REACCI ONES ADVERSAS I NMEDI ATAS AL CONTRASTE YODADO I NTRAVENOSO EN
TOMOGRAFÍ A COMPUTARI ZADA
1Beat r iz Cav alcant i Juchem2 Clar ice Mar ia Dall’Agnol3
I n v est igación cu an t it at iv a del t ipo ex plor at or io- descr ipt iv o, de car áct er n o ex per im en t al. El obj et iv o consist ía en conocer las reacciones adversas inm ediat as al cont rast e yodado int ravenoso en pacient es int ernados, som et idos a t om ografía com put arizada en un hospit al escuela del sur de Brasil. Durant e el período del est udio, t odas las reacciones adversas t uvieron int ensidad leve y una frecuencia del 12,5% con la ut ilización del cont rast e yodado iónico, y 1% con cont rast e no iónico. La ext ravasación del cont rast e ocurrió en un 2,2% de las inyecciones en v en a per ifér ica, n o ocasion an do com plicacion es en n in gu n o de los casos. Los ín dices ev iden ciados en el pr esen t e est u dio se m an t u v ier on den t r o de los lím it es qu e con st an en la r ev isión de lit er at u r a y , en t r e las r ecom en d acion es, se su g ier e q u e los ser v icios d e t om og r af ía con ozcan los p r op ios ín d ices d e r eaccion es adv er sas al cont r ast e y odado y las condiciones en que ocur r en, con la finalidad de obt ener ev idencias par a ev alu ación de los r espect iv os pr ocesos asist en ciales.
DESCRI PTORES: m edios de cont rast e/ efect os adversos; ext ravasación de m at eriales t erapéut icos y diagnóst icos/ en fer m er ía; t om ogr afía com pu t ar izada espir al; m on it or eo de dr ogas
I MMEDI ATE ADVERSE REACTI ONS TO I NTRAVENOUS I ODI NATED CONTRAST MEDI A I N
COMPUTED TOMOGRAPHY
This ex plor at or y - descr ipt iv e, non- ex per im ent al quant it at iv e r esear ch aim ed t o lear n about im m ediat e ad v er se r eact ion s t o in t r av en ou s iod in at ed con t r ast m ed ia in h osp it alized p at ien t s su b m it t ed t o com p u t ed t om ography at a t eaching hospit al in t he Sout h of Brazil. During t he st udy period, all adverse react ions showed m ild int ensit y , at a fr equency of 12. 5% w it h ionic iodinat ed cont r ast m edia, and 1% w it h non- ionic cont r ast agent . The ext ravasat ion of cont rast occurred in 2.2% of t he inj ect ions in a peripheral vein wit hout com plicat ions in any of t he cases. The result s are wit hin t he lim it s cit ed in int ernat ional lit erat ure and suggest t hat t om ography ser vice pr ofessionals should know t heir ow n r at es of adver se r eact ions t o iodinat ed cont r ast agent , as w ell as t he condit ions in which t hey occur, in order t o obt ain evidence t o evaluat e t he respect ive care delivery processes.
DESCRI PTORS: cont r ast m edia/ adv er se effect s; ex t r av asat ion of diagnost ic and t her apeut ic m at er ials/ nur sing; t om ogr aphy spir al com put ed; dr ug m onit or ing
REAÇÕES ADVERSAS I MEDI ATAS AO CONTRASTE I ODADO I NTRAVENOSO EM
TOMOGRAFI A COMPUTADORI ZADA
Pesquisa quant it at iva, explorat ório- descrit iva, de carát er não experim ent al, com o obj et ivo de conhecer as r eações adv er sas im ediat as ao con t r ast e iodado in t r av en oso em pacien t es h ospit alizados, su bm et idos a t om ogr af ia com pu t ador izada n u m h ospit al- escola n o Su l do Br asil. Du r an t e o per íodo de est u do, t odas as r eações adv er sas m an if est ar am - se n a in t en sidade lev e, com f r eqü ên cia de 1 2 , 5 % com o u so de con t r ast e iod ad o iôn ico e 1 % com con t r ast e n ão iôn ico. Ex t r av asam en t o d o m eio r ad iop aco ocor r eu em 2 , 2 % d as in j eções em v eia per ifér ica, n ão h av en do com plicações em n en h u m dos casos. Os r esu lt ados en con t r am - se dent r o dos lim it es cit ados na lit er at ur a int er nacional e suger e- se que os ser v iços de t om ogr afia conheçam as pr ópr ias t ax as de r eações adv er sas ao cont r ast e iodado e as condições em que elas ocor r em , a fim de obt er ev idên cias par a a av aliação dos r espect iv os pr ocessos assist en ciais.
DESCRI TORES: m eios de cont r ast e/ efeit os adver sos; ext r avasam ent o de m at er iais t er apêut icos e diagnóst icos; en f er m agem ; t om ogr af ia com pu t ador izada espir al; m on it or am en t o de m edicam en t os
1
I NTRODUCCI ÓN
L
a s r e a c c i o n e s a d v e r s a s a l m e d i o d econt r ast e y odado son sit uaciones poco fr ecuent es en
los ser v icios de im ágen es, pr esen t án dose desde las
f o r m a s l e v e s h a s t a c u a d r o s d o n d e l a v i d a d e l
p aci en t es es am en azad a. Est u d i os i n t er n aci on al es
m u est r an qu e est as sit u acion es se dan en t r e 0 , 2 y
1 2 , 7 % , dependiendo del t ipo y car act er íst icas de la
s u s t a n c i a r a d i o p a c a e m p l e a d a ( 1 - 2 ). N o e x i s t e n
publicaciones nacionales que dem uest ren la frecuencia
d e est as r eaccion es en los ser v icios d e r ad iolog ía
br asileños. De est a for m a, la pr esent e inv est igación
s e p r o p u s o c o n o c e r l a s r e a c c i o n e s a d v e r s a s
inm ediat as m anifest adas por pacient es hospit alizados,
som et id os a t om og r af ía com p u t ar izad a con u so d e
cont r ast e y odado int r av enoso en un hospit al escuela
al su r d el Br asi l . Si en d o el o b j et i v o i d en t i f i car l a
f r ecu en cia en q u e ocu r r en est os h ech os y d e est a
form a, est ablecer un paralelo ent re los result ados del
est udio y las r efer encias int er nacionales.
REVI SI ÓN DE LA LI TERATURA
El c o n t r a s t e y o d a d o e s u n a s u s t a n c i a
r adiopaca em pleada en ex ám enes r adiológicos, com o
la t om ogr afía com pu t ar izada, am pliam en t e u t ilizada
p ar a f in es d iag n óst icos. Est a su st an cia a p esar d e
m ej orar la visualización de las est ruct uras anat óm icas
d u r a n t e e l e x a m e n , p u e d e p r o v o c a r r e a c c i o n e s
a d v e r s a s i n d e s e a b l e s l a s c u a l e s s e d e b e n
pr in cipalm en t e, a la alt a osm olar idad en r elación al
fluido sanguíneo( 3). El cont rast e yodado de t ipo iónico
se separa en iones cuando es disuelt a en una solución
y t i e n e m a y o r o sm o l a r i d a d q u e l o s co m p u e st o s
l l am ad o s n o i ó n i co s, l o s cu al es n o se sep ar an en
part ículas de carga eléct rica. Por est e m ot ivo, el m edio
no iónico es m as segur o y de m ay or t oler ancia, sin
e m b a r g o e l a l t o co st o e s u n o b st á cu l o p a r a se r
ut ilizado de for m a indiscr im inada( 4- 5).
Re a c c i o n e s a d v e r s a s ( RA ) o e f e c t o s
indeseados product o de la adm inist ración de cont rast e
yodado son generalm ent e clasificados de acuerdo con
l a e t i o l o g ía e n : r e a cci o n e s d e t i p o a n a f i l á ct i ca y
r eacciones quim iot óxicas. Las r eacciones anafiláct icas
o idiosincrásicas no depende de la dosis del cont rast e
a d m i n i s t r a d o y s o n s i m i l a r e s a l a s r e a c c i o n e s
alér gicas, las cu ales se m an if iest an com o u r t icar ia,
c o r i z a n a s a l , h i p o t e n s i ó n c o n t a q u i c a r d i a ,
b r on coesp asm o, ed em a lar ín g eo y m an if est acion es
m ás int ensas com o shock e insuficiencia r espir at or ia
sever a. Reacciones quim iot óxicas o no idiosincr ásicas
so n d o si s- d e p e n d i e n t e s y se r e l a ci o n a n co n l a s
car act er íst icas físico- quím icas del cont r ast e, com o la
osm olaridad y ionicidad. Los signos y sínt om as pueden
incluir sensación de calor, nauseas y vóm it os, arrit m ia
c a r d i a c a , h i p e r t e n s i ó n , i n s u f i c i e n c i a r e n a l ,
convulsiones, ent re ot ros( 4). En relación a la gravedad,
las r eaccion es son clasif icad as com o lev es, cu an d o
n in g u n a in t er v en ción es n ecesar ia, d esap ar ecien d o
d e f o r m a e s p o n t á n e a ; m o d e r a d a s , c u a n d o l a s
r eacciones v an dism inuy endo con la int er v ención de
dr ogas, no necesit ando de hospit alización; y gr av es,
cuando se r equier e de m edidas de sopor t e a la v ida
y h osp it alización( 2 , 4 ). Las r eacci on es ad v er sas son
den om in adas agu das cu an do ocu r r en den t r o de los
3 0 m i n u t o s p o s t e r i o r e s a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l
cont r ast e y t ar días post er ior a los 30 m inut os hast a
l o s 7 d ía s ( 5 ). Fa ct o r e s d e r i e sg o a so ci a d o s a l a
i d en t i f i caci ó n d e r eacci o n es ad v er sas al co n t r ast e
y odado son, ant ecedent es de r eacciones adv er sas al
m ed io r ad iop aco, an t eced en t es d e asm a o aler g ia,
ar r it m ias car diacas, car diopat ía isquem ica, debilidad
g e n e r a l , c o m u n i c a c i ó n p e r j u d i c a d a , a n s i e d a d ,
i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e d a d e s e x t r e m o s y u s o
concom it ant e de algunos fár m acos, t ales com o bet
a-bloqueador es, m et am or finas y agent es nefr ot óxicos(
4-9 )
. Las r eaccion es ad v er sas asociad as al con t r ast e
y odado pr esent an una fr ecuencia que v ar ia de 2,2 y
12,7% con el uso de m edio iónico y ent re 0,2 y 3,1%
con el uso de cont rast e no iónico( 1- 2,7).
La i n f i l t r a c i ó n d e l c o n t r a s t e y o d a d o e s
c o n s i d e r a d o u n a r e a c c i ó n a d v e r s a l o c a l d e l a
adm in ist r ación en dov en osa. La gr an m ay or ía de las
i n f i l t r a ci o n e s co n v o l ú m e n e s m e n o r e s d e 1 0 m l
e v o l u c i o n a r o n s i n m a y o r e s c o m p l i c a c i o n e s ; s i n
em b a r g o v o l ú m en es m a y o r es co m o 5 0 m l o m a s
pueden ocasionar daño a nivel del t ej ido, en especial
al r ed ed o r d el l u g ar d e l a p u n ci ó n , si en d o r ar o el
sín d r o m e p o r co m p a r t i ci ó n( 6 ). Seg ú n l a l i t er a t u r a
int ernacional ( 2,8- 10), la infilt ración del m edio radiopaco
ocurren con una frecuencia de 0,3% y 3,6% . Algunos
fact or es de r iesgo de in filt r ación de la su st an cia de
co n t r ast e o cu r r e p o r f r ag i l i d ad v en o sa, p u n ci o n es
v en osas con ag u j as m et álicas en v ez d e cat ét er es
p lást icos, v en as p r ev iam en t e cat et er izad as, v ar ios
int ent os de punción, com unicación perj udicada, edades
ex t r em as, t r at am ient o quim iot er ápico o r adiot er ápico
El equ ipo de en fer m er ía qu e t r abaj a en los
ser v icios de t om ogr afía com put ar izada desar r olla un
r o l i m p o r t a n t e e n l a p r e v e n c i ó n , d e t e c c i ó n y
t r at am ient o de r eacciones adv er sas causadas por el
u so d e m ed io d e con t r ast e y od ad o. En el h osp it al
d o n d e f u e r e a l i z a d a l a p r e s e n t e i n v e s t i g a c i ó n ,
enferm ería invest iga la presencia de fact ores de riesgo
ca u sa n t e s d e e st a s r e a cci o n e s, co l o ca e l a cce so
v enoso e iny ect a el cont r ast e. Así m ism o, ident ifica
señales de r eacciones adv er sas sist ém icas o locales,
im p lem en t an d o el t r at am ien t o n ecesar io p ar a cad a
c a s o . D e e s t a f o r m a , s e c o n s i d e r a q u e l a
m onit orización de reacciones adversas por el exam en
d e t om og r af ía es u n a h er r am ien t a p ar a ev alu ar la
asist encia br indada en est e Ser vicio, const it uyéndose
en un im por t ant e indicador de la calidad asist encial.
MÉTODO
El p r e s e n t e e s t u d i o e s c u a n t i t a t i v o ,
ex p lor at or io- d escr ip t iv o, p r osp ect iv o. Fu e r ealizad o
en el Ser v icio de Radiología del Hospit al de Clínicas
d e Po r t o Al e g r e ( HCPA) , si e n d o e st e u n h o sp i t a l
general, público, que pert enece a la red de hospit ales
d e l Mi n i s t e r i o d e Ed u c a c i ó n , v i n c u l a d o
a ca d ém i ca m en t e a l a Un i v er si d a d Fed er a l d e Río
Gr a n d e d o S u l ( U FRGS ) . El H CPA c u e n t a c o n
apr ox im adam ent e 830 cam as, siendo que el Ser v icio
d e Tom og r af ía r ealiza m en su alm en t e alr ed ed or d e
900 ex ám enes. Por t r at ar se de una inv est igación no
ex p er im en t al, se ob t u v o au t or ización f av or ab le d el
Gr u p o d e I n v e st i g a ci ó n y Po s- Gr a d u a ci ó n d e l a
in st it u ción a t r av és d e la alt er ación n ú m er o 1 d el
Proyect o GPPG 02- 342. Los dat os fueron recolect ados
a t r a v é s d e u n a p l a n i l l a d e r e g i s t r o s , l l e n a d a
m an u alm en t e p or el eq u ip o d e en f er m er ía d u r an t e
l a s 2 4 h o r a s d e l f u n c i o n a m i e n t o d e l s e r v i c i o ,
i n cl u y en d o t od os l os p aci en t es h osp i t al i zad os q u e
r ealizar on TC con cont r ast e desde el 1 oct ubr e al 10
d e d i ci e m b r e d e 2 0 0 4 . Po st e r i o r a l e x a m e n , l o s
pacient es fueron evaluados en relación a la frecuencia
d e r e a c c i o n e s a d v e r s a s i n m e d i a t a s p o r u s o d e l
co n t r a st e y o d a d o e n d o v e n o so e n l o s 3 0 m i n u t o s
siguient es a la adm inist ración del m edio de cont rast e.
Al final del periodo de recolección de dat os se obt uvo
una m uest r a const it uida por 351 suj et os, siendo 161
pacient es quienes r ecibier on cont r ast e y odado iónico
( diat rizoat o de m eglum ina) y 190 recibieron cont rast e
no iónico ( y ov er sol) . Par a el est udio fuer on incluidos
solam ent e los suj et os que r ecibier on la iny ección del
co n t r a st e a t r a v é s d e a cce so v e n o so p e r i f é r i co ,
t ot alizando 317 pacient es.
El análisis de los dat os fue realizado a t ravés
d e e s t a d ís t i c a s d e s c r i p t i v a y a n a l ít i c a , s i e n d o
ut ilizados los soft wares SPSS v. 12.0, EPI I NFO v. 6 y PEPI v. 3. Los t est de Chi- cuadrado y el Test Ex act o
d e Fi s h e r, f u e r o n u t i l i z a d o s p a r a v e r i f i c a r l a s
a so ci a ci o n e s p o si b l e s e n t r e l a s v a r i a b l e s, si e n d o
consider ados significat ivos los valor es de p< 0,05 con
un int er v alo de confianza ( I C) de 95% .
A cont inuación se pr esent ar an los r esult ados
con relación a la infilt ración del m edio radiopaco, por
t r at ar se de una r eacción adv er sa local con div er sos
crit erios de inclusión y exclusión, fueron descrit os por
sep ar ad o .
REACCI ONES ADVERSAS I NMEDI ATAS
En el gr upo de 160 pacient es que r ecibier on
co n t r a st e y o d a d o i ó n i co se o b se r v ó 2 0 ca so s d e
r eaccion es adv er sas in m ediat as con u n a f r ecu en cia
igu al a 1 2 , 5 % ( I C95%: 8 , 0 % ; 1 8 , 3 % ) . Las r eaccion es
d e t i p o a n a f i l á c t i c o f u e r o n 8 5 % d e l t o t a l ,
ca r a ct e r i zá n d o se p r i n ci p a l m e n t e p o r p á p u l a s co n
p r u r i t o y, con h i p er em i a en car a y est r ép i t os con
m e n o r f r e c u e n c i a . Re a c c i o n e s d e e t i o l o g ía
quim iot óx ina se m anifest ar on en for m a de v óm it os.
En t r e l o s 1 9 1 p a ci en t es a q u i en es se l es
a d m i n i s t r ó e l m e d i o n o i ó n i c o , a p e n a s 2 c a s o s
p r e s e n t a r o n r e a c c i o n e s a d v e r s a s i n m e d i a t a s ,
caract erizándose exclusivam ent e por vóm it os, con un
índice de r eacción igual a 1, 0% ( I C95%: 0, 2% ; 3, 4% ) .
Est e ín dice es sign if icat iv am en t e m en or en r elación
al uso de cont r ast e iónico ( p= 0,000) , confir m ándose
q u e e l m e d i o n o i ó n i co co n m e n o r o sm o l a r i d a d ,
r edu ce dr ást icam en t e los r iesgos par a qu e ocu r r an
r e a c c i o n e s a d v e r s a s( 4 ). To d a s l a s r e a c c i o n e s s e
p r e se n t a n co n i n t e n si d a d l e v e , d i sm i n u y e n d o l o s
signos y sínt om as de for m a espont ánea y 54,6% de
las r eaccion es in iciar on d en t r o d e los p r im er os 1 0
m inut os post eriores a la adm inist ración del cont rast e.
La com paración ent re los índices encont rados
en el pr esent e est udios y r efer encias int er nacionales
const an en la Tabla 1, en la cual se obser va que no
h u b o d i f e r e n ci a si g n i f i ca t i v a e n t r e l o s r e su l t a d o s
obt enidos y una inv est igación Japonesa( 1), en la cual
f u e i n cl u i d a l a sen sa ci ó n d e ca l o r co m o r ea cci ó n
m edio ión ico y 0 . 9 2 % , con el n o ión ico, n o sien do
considerado est e sínt om a en la present e invest igación.
Ot ros aut ores( 7) adem ás de no considerar la sensación
d e c a l o r, d e s c a r t a r o n t a m b i é n l a p r e s e n c i a d e
v óm it os. Por est a r azón, cuando se com par ar on con
los r esult ados de est a r efer encia, no fuer on incluidas
las m an if est acion es de v óm it o. La dif er en cia de los
r esult ados solam ent e fue significat iv a con el uso de
cont r ast e y odado iónico; sin em bar go, es im por t ant e
r esalt ar que est os invest igador es no dist inguen ent r e
l a s r e a c c i o n e s d e i n t e n s i d a d l e v e y m o d e r a d a ,
consider ándolas en una sola cat egor ía. A pesar que
en el p r esen t e est u d io se d em ost r ó q u e el m ay or
ín d ice d e r eaccion es ad v er sas se en cu en t r a al ser
usado el cont rast e iónico, est as reacciones ocurrieron
c o n m e n o r g r a v e d a d , p u e s s o l o s e r e f i e r e n a
r eacciones de int ensidad lev e.
Ta b l a 1 – Co m p a r a ci ó n e n t r e l o s ín d i ce s d e RA
encont r adas en publicaciones int er nacionales y en el
pr esen t e est u dio.
e d o ñ a , s e r o t u A n ó i c a c il b u p a l e d A R e d e c i d n Í n ó i c a c il b u p l e n e A R e d e c i d n Í o i d u t s e e t n e s e r p e d o t c a x E t s e T r e h s i F ,i h c u g a m a Y , a m a y a t a K , a m i h s a k a T , a k u z o K , a r u u s t a M , z e e S ) 1 ( 0 9 9 1 % 6 6 , 2 1 = o c i n ó i * I C
M MCIiónico=12,5% p=0,951
% 3 1 , 3 = o c i n ó i o n I C
M MCInoiónico=1,0% p=0,098
, z e h c n á S , a í d n A , s ll a V ) 7 ( 3 0 0 2 , o n e r o M % 2 , 2 = o c i n ó i I C
M MCIiónico=10,6% p<0,001
% 8 0 , 0 = o c i n ó i o n I C
M MCInoiónico=0,0% p=0,62
* MCI = Medio de Cont rast e Yodado
En relación al volum en del cont rast e ut ilizado
para cada exam en, fue posible observar que la dosis d e su st an cia r ad iop aca, m ed id a en m l/ k g d e p eso,
en general no const it uye un fact or det erm inant e para
que ocurra la reacción adversa, sea para el cont rast e y odado iónico com o par a el no iónico.
Al g u n o s e st u d i o s( 1 - 2 , 8 ) h a n co n si d e r a d o l a
influencia de la t écnica de iny ección o v elocidad de
a d m i n i s t r a c i ó n d e l c o n t r a s t e c o m o f a c t o r e s d e ocu r r en cia de r eaccion es adv er sas, n o obst an t e los
r esu lt ad os d e est as in v est ig acion es in t er n acion ales
son cont roversiales. En el present e est udio, se observó qu e la in y ección del con t r ast e de for m a au t om át ica
a u m e n t ó s i g n i f i c a t i v a m e n t e l a p r e s e n c i a d e
r eacciones adv er sas, no obst ant e en el gr upo en el cu al f u e adm in ist r ado el m edio ión ico: la in y ección
m anual provocó RA en 3,6% de los casos, sin em bargo
l a i n y e c c i ó n p o r b o m b a i n y e c t o r f u e d e 1 7 , 1 %
( p= 0 , 0 1 3 ) .
A l c o n s i d e r a r l a i n f l u e n c i a d e a l g u n a s
v ar iables en r elación a los client es, fue v er ificado en
l a l i t e r a t u r a( 1 ) m a y o r p r e v a l e n c i a d e t o d a s l a s
r eaccion es adv er sas con los dos t ipos de con t r ast e
en un rango de 20 a 29 años, siendo que la frecuencia
de r eacciones adv er sas dism inuy ó significat iv am ent e
a cada año con el aum ent o de la edad del pacient e.
Así, cu a n t o m a s j o v en , m a y o r l a p r o b a b i l i d a d d e
d esar r ollar r eacción ad v er sa in m ed iat a o t ar d ía al
cont r ast e y odado( 12). Obser v ándose una dism inución
en la fr ecuencia de r eacciones con el uso de m edio
iónico a part ir de los 30 años. Sin em bargo, no exist ió
dif er en cia sign if icat iv a en los ín dices de r eaccion es
a d v e r sa s d e f o r m a g e n e r a l f r e n t e a l o s d i v e r so s
gr upos et ár eos ( p= 0 , 6 8 4 ) .
Ot ra caract eríst ica im port ant e fue que 76,6%
de los suj et os de la m uest r a pr esent ar on uno o m as
f a ct o r es d e r i esg o p a r a el d esa r r o l l o d e r ea cci ó n
a d v e r s a a l a s u s t a n c i a r a d i o p a c a , s i e n d o m a s
frecuent e la presencia en edades superiores a 70 años
( 2 5 , 6 % ) , ca r d i o p a t ía s ( 1 6 , 0 % ) , d i a b et es m el l i t u s
( 11,1% ) y aler gias de div er sos t ipos ( 10,0% ) . Ot r as
invest igaciones( 1,12) m uest ran que el índice de reacción
adversa aum ent a cerca de t res a cinco veces cuando
exist e hist oria de reacción previa al cont rast e yodado,
aler g ias d e d iv er sos t ip os y asm a. En el p r esen t e
e st u d i o , l a t a sa d e r e a cci o n e s a d v e r sa s d e t i p o
anafiláct ico fr ent e al uso de cont r ast e y odado iónico
n o f u e est adíst icam en t e sign if icat iv o en t r e el gr u po
con ant ecedent e y el gr upo sin ant ecedent e alér gico
siendo 15,4% y 10,2% , con p= 0,911.
I N F I LT R A CI Ó N D E LA S U S T A N CI A
RADI OPACA
La infilt r ación del cont r ast e ocur r ió en 7 de
los 3 1 7 pacien t es qu ien es r ecibier on la in y ección a
t r av és de u n acceso v en osos per if ér ico, m ost r an do
una t asa de 2,2% ( I C95%: 1,0% ; 4,1% ) , no ex ist iendo
relación con el t ipo de cont rast e ut ilizado. El volum en
del con t r ast e qu e in f ilt r ó v ar ió en t r e 1 y 1 0 m l en
85,7% de los casos, siendo ident ificado un único caso
de v olum en igual a 1 5 m l, lo que r epr esent a 1 4 , 3 %
de los casos. Todas las r eacciones t uvier on evolución
favorable no exist iendo ninguna com plicación product o
de est e hecho.
Un f a ct o r d e e v i d e n t e a so ci a ci ó n co n l a
p r esen cia d e in f ilt r ación , f u e el m at er ial em p lead o
p ar a la p u n ción v en osa p er if ér ica. Usu alm en t e, es
inst alado el acceso venoso inm ediat am ent e ant es del
ex am en , u t ilizán d ose p ar a ello u n a ag u j a m et álica
del cont rast e es m anual; y de cat ét er plást ico calibre
22 para los casos en los cuales el m edio radiopaco es
iny ect ado de for m a aut om át ica, es decir, a t ravés de
u n i n y e c t o r d e b o m b a . Ca t é t e r e s p r e v i a m e n t e
inst alados son ut ilizados solo en buenas condiciones;
v er ificándose, si se encuent r an inst alados m enos de
24 a 48 horas, con buen fluj o de solución salina 0,9% ,
iny ect ada en bolus par a el t est de acceso, adecuado r efluj o de sangr e, y si no pr esent a ninguna señal de
flebit is, com o dolor, edem a o hiper em ia local. Con la
f i n a l i d a d d e e v i t a r p o s i b l e s p e r f o r a c i o n e s , f u e
r ealizad o el calcu lo d e la f r ecu en cia d e in f ilt r ación
seg ú n el t ip o d e acceso v en oso m an t en ien d o p ar a
ello la t écnica de inyección m anual, considerando que
la infilt ración puede ocurrir t ant o con el uso de aguj a
m et álica com o con el uso de cat ét er plást ico. Fueron
id en t if icad os ín d ices d e in f ilt r ación eq u iv alen t es a
10,0% en el grupo con cat ét er m et álico y 1,2% en el
g r u p o co n ca t é t e r p l á st i co , e x i st i e n d o d i f e r e n ci a
significat iva en los índices de infilt ración ent re los dos
t ipos de disposit iv os endov enosos ( p= 0, 041) .
Es de igual im port ancia com parar las t asas de
infiltración de acuerdo con la técnica de inyección de la
sust ancia de cont r ast e, pues en los últ im os años, de
acuerdo con la literatura internacional, el uso del inyector
bom ba ha sido relacionado con el aum ent o de índices
para la presencia de reacciones adversas. Est a relación
se fundam enta al considerar que el inyector autom ático
adm inistra el contraste con flujos constantes y superiores
a la adm inistración m anual(8-9).
Par a analizar la fr ecuencia de infilt r ación de
acuerdo con la t écnica de adm inist ración, se m ant uvo
el t ipo de acceso venoso plást ico, verificándose que la
infilt ración ocurrió en 1,2% de los casos con inyección
m an u al y 1 , 0 % con in y ect or b om b a, n o ex ist ien d o
diferencia est adíst ica relevant e ent re las dos t écnicas
( p= 1,000) . Sin em bargo, se resalt a que los pacient es
que recibieron la adm inist ración aut om át ica fueron
pre-evaluados por el equipo de enferm ería y considerados
con una red venosa apt a para recibir el cont rast e por
bom ba, en relación a aquellos pacient es considerados
d e m ay o r r i esg o p ar a i n f i l t r aci ó n , en q u i en es f u e
r ealizad a la ad m in ist r ación d el con t r ast e d e f or m a
m anual, lo que pudo haber pr ov ocado un desv ío de
los casos de riesgo para el grupo de inyección m anual.
La f r e cu e n ci a d e i n f i l t r a ci ó n n o p r e se n t ó
difer encia significat iv a por cent ual ent r e sex o o ent r e
l o s d i f e r e n t e s g r u p o s e t á r e o s d e l o s s u j e t o s
invest igados. La ident ificación de la fr agilidad venosa
f u e 1 0 0 de los 3 1 7 pacien t es par t e de la m u est r a,
s i e n d o q u e 5 d e e l l o s p r e s e n t a r o n i n f i l t r a c i ó n ,
ocasionando una t asa de infilt ración igual a 5,0% ent re los p or t ad or es d e est a con d ición . Por ot r o lad o, la
d if er en cia n o f u e sig n if icat iv a en r elación al g r u p o
que no pr esent ó ningún fact or de r iesgo ( p= 0,101) .
Referencial bibliográficas( 2,8- 10) que t rat an sobre la f r ecu en cia de in f ilt r ación r ef ier en in v est igacion es
que ut ilizan algunos cr it er ios difer ent es del pr esent e
est udio, t ales com o uso excesivo del cat ét er plást ico, u so e x cl u si v o d e i n y e ct o r p o r b o m b a y d i v e r so s
crit erios para selección de los suj et os de invest igación.
Al est ablecer com paración ent re los result ados de est e est udio con las referencias int ernacionales, se int ent ó
ad ap t ar l o s r esu l t ad o s d el HCPA co n l o s cr i t er i o s
u t ilizad os en d iv er sas in v est ig acion es, d e acu er d o
com o se dem uest ra en la Tabla 2.
Es d e m e n c i o n a r q u e u n a d e l a s
i n v e s t i g a c i o n e s i n t e r n a c i o n a l e s( 8 ) p r e s e n t ó u n
por cent aj e significat iv o m enor que los r esult ados del HCPA, no obst ant e con un v olum en de cont r ast e de
infilt ración ent re 33 y 144 m l, y con m edia equivalent e
a 41m l. De est a form a, a pesar de que los índices de est e est udio son m ayores, los volúm enes de infilt ración
f u e r o n s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o r e s , u n p u n t o
i m p o r t a n t e y d e f i n i t i v o p a r a q u e n o e x i s t a n
con secu en cias gr av es par a los pacien t es ex pu est os. Es d e r e sa l t a r q u e e n o t r a s r e f e r e n ci a s se ci t a n
v o l ú m e n e s d e i n f i l t r a ci ó n i g u a l m e n t e su p e r i o r e s,
variando ent re 3 y 120 m l( 9), o no especifican la cant idad d e v olu m en in f ilt r ación( 2 ). El m ot iv o p or el cu al la
cant idad de volúm enes infilt rados sean m enores a 10m l
en el present e est udio, es debido a la perm anencia de un profesional de enferm ería durant e la adm inist ración,
id en t if ican d o p r ecozm en t e señ ales d e in f ilt r ación e
int errum piendo el fluj o del cont rast e a t iem po, de t al
f or m a q u e los v olú m en es in f ilt r ad os n o p r esen t en com plicaciones m ay or es a los pacient es ex puest os.
Tabla 2 – Com paración ent re los índices de infilt ración en co n t r ad o s en p u b l i caci o n es i n t er n aci o n al es y el
pr esen t e est u dio
e d o ñ a , s e r o t u A n ó i c a c il b u p n e s o d a z il it u s o i r e ti r C a i c n e r e f e r a l l a n o i c a n r e t n i n e n ó i c a r tl if n I a i c n e r e f e r a l ) % ( n n ó i c a r tl if n I A P C H l e n e ) % ( n t s e T o t c a x E r e h s i F e d , g n a h C , e lr e d e F , n u g z O ,r e f n o C 8 9 9 1 (9)
r e t é t a c e d o v i s u l c x e o s U r o p r o t c e y n i y o c it s á l p . a b m o b ) 9 , 0 ( 6 0 1 5 : 8
4 2:195(1,0) p=0,707
, m u a b n r i B , s b o c a J 8 9 9 1 , z t o l g n a
L (8)
e d o p it l e a c if i c e p s e o N .r e t é t a
c 41:6660(0,6) 7:317(2,2) p=0,005
, n o s l e N , m u a b n r i B , k c il G ,r a m z e h C 9 9 9 1 (10)
n i s a r t s e u m a l e d s o t e j u S a r a p o g s e ir e d s e r o t c a f o v i s u l c x e o s U . n ó i c a r tl if n i . o c it s á l p r e t é t a c e d ) 6 , 3 ( 0 0 5 : 8
1 0:66(0,0) p=0,250
, a e y m o B , n a r h c o C 1 0 0 2 , e r y a
S (2)
r e t é t a c e d o v i s u l c x e o s U r o p o t c e y n i y o c it s á l p . a b m o b ) 3 , 0 ( 1 7 3 5 5 : 7 5
Ot r o est u d io( 1 0 ) m en ci on ad o en l a Tab l a 2
e v a l u ó l a e f i ca ci a e n l a f o r m a d e a d m i n i st r a ci ó n aut om át ica, siendo colocado un disposit ivo al lado del
lugar de la inyección de cont rast e, el cual al det ect ar la in f ilt r ación local in t er r u m pía au t om át icam en t e la
adm in ist r ación , sien do n o n ecesar ia la per m an en cia del profesional de salud j unt o al pacient e durant e t odo
el p r oced i m i en t o. Est a i n v est i g aci ón , r eal i zad a en Filadelfia, EUA, present ó el m ayor índice de infilt ración
c o m o s e e v i d e n c i a e n l a l i t e r a t u r a , s i e n d o l o s volúm enes de infilt ración ent re 13 y 18 m l. Así m ism o,
en est e est udio se evidenciaron casos falsos- posit ivos
en 2 , 4 % de las in y eccion es, lo qu e pr obablem en t e provocó int errupción durant e el exam en sin necesidad.
CONSI DERACI ONES FI NALES
A l e s t a b l e c e r l a a s o c i a c i ó n e n t r e l o s r esu l t ad o s d e est a i n v est i g aci ó n y l as r ef er en ci as
in t er n acion ales d isp on ib les, se m ost r ó q u e ex ist en a l g u n a s d i f e r e n c i a s e n r e l a c i ó n a l o s c r i t e r i o s
ut ilizados par a el est udio de las r eacciones adv er sas
al cont r ast e y odado, siendo las pr incipales, selección de los suj et os que com ponen la m uest ra y los signos
y s ín t o m a s q u e f u e r o n c o n s i d e r a d o s p o r e l in v est ig ad or.
En relación a los suj et os del est udio, por ser la m uest r a const it uida ex clusiv am ent e por pacient es
i n t e r n a d o s se e v i d e n ci ó u n a t a sa d e r e a cci o n e s adv er sas super ior es a los índices de inv est igaciones
en las cuales son incluidos pacient es de am bulat orio.
A l g u n a s c o n d i c i o n e s c o m u n e s e n t r e p a c i e n t e s h osp it alizad os q u e in cr em en t ab an d e d os a cu at r o
veces la posibilidad de que ocurra la reacción adversa al m edio de cont rast e fueron, la exposición a cirugías,
p r o c e d i m i e n t o s i n v a s i v o s o u s o r e g u l a r d e m edicam ent os por cinco días ant eriores al exam en( 12).
En r elación a la p r esen cia d e r eaccion es ad v er sas inm ediat as fue consider ada la pr esencia de v óm it os,
sin em bar go est udio int er nacionales( 1, 7) ex cluy en los vóm it os e incluyen ot ros sínt om as com o la sensación
de calor y dolor en el local de la in y ección . Por lo
t an t o, se con sider a qu e solo est u dios con m u est r as en condiciones sim ilar es de salud y con los m ism os
c r i t e r i o s d e i n c l u s i ó n y e x c l u s i ó n p o d r ía s e r com parados ent re sí, para obt ener result ados válidos.
No o b st a n t e, d eb i d o a l a esca sez d e est u d i o s en co n t ex t o s si m i l ar es a l o s d e est e est u d i o , f u er o n
u t i l i z a d a s d i v e r s a s i n v e s t i g a c i o n e s , p a r a p o d e r est ab lecer p ar ám et r os q u e p u ed an colab or ar en la
a d e c u a c i ó n e i n a d e c u a c i ó n d e l o s r e s u l t a d o s ob t en id os.
En l a p r e se n t a i n v e st i g a ci ó n , r e a cci o n e s
a d v e r s a s i n m e d i a t a s a l c o n t r a s t e y o d a d o s e m anifest ar on con una fr ecuencia de 12,5% ent r e los
pacient es que r ecibier on el m edio iónico y 1 , 0 % de los que recibieron el cont rast e no iónico. Todas est as
r eacciones fuer on de int ensidad lev e y de ev olución f a v o r a b l e y e s p o n t á n e a . Es t o s r e s u l t a d o s s e
e n c u e n t r a n d e n t r o d e l o s l ím i t e s c i t a d o s e n l a lit erat ura( 1,4,7), reflej ando índices acept ables y seguros.
Por consecuencia, la est r at egia de uso select iv o del con t r ast e n o ión ico em p lead a en el Ser v icio d on d e
f u e r ealizad a est a in v est ig ación , b r in d a ad ecu ad os pat r ones de segur idad par a los client es, r espet ando
l a s r e s t r i c c i o n e s e c o n ó m i c o - f i n a n c i e r a s d e l a
inst it ución y r eflej ando una adecuada ev aluación de los casos en riesgo, lo que dem uest ra que enferm ería
cont r ibuy e sat isfact or iam ent e con est os r esult ados a m ed id a q u e p ar t icip a act iv am en t e d e est e p r oceso
d ecisor io.
En r elación a la infilt r ación del cont r ast e, el
ín d i ce p er m an eci ó en 2 , 2 % al ser ad m i n i st r ad o a
t r a v é s d e l a c c e s o v e n o s o p e r i f é r i c o , l o q u e s e en cu en t r a d en t r o d e los p ar ám et r os cit ad os en la
lit er at ur a( 2,8- 10). En la gr an m ay or ía de los casos, los v olú m en es de in f ilt r ación f u er on m en or es a 1 0 m l,
n o ex ist ien d o n in g u n a com p licación p r od u ct o d e la adm inist ración del cont rast e en espacio ext ravascular.
En relación al m at erial, el uso de cat ét er plást ico fue sign if icat iv am en t e m as segu r o qu e el em pleo de la
aguj a m et álica Al r espect o, la lit er at ur a int er nacional m enciona que, el m at er ial del cat ét er pr edispone al
r iesgo de in f ilt r ación , así m ism o n o f u e en con t r ada
ninguna ot ra invest igación que ut ilice aguj a m et álica. Se r ecom ienda, que el uso de la aguj a m et álica sea
r eev alu ado, con sider an do qu e el cat ét er de plást ico e s d e u so u n i v e r sa l ; a sí co m o a r e a l i za r n u e v o s
est udios para probar los diversos m at eriales, t eniendo e n c o n s i d e r a c i ó n e l c o s t o - b e n e f i c i o d e e m p l e a r
disposit iv os alt er n at iv os.
Est as recom endaciones, basadas en dat os de
la inv est igación r ealizada, así com o la ev aluación de las int er v enciones nos per m it en ev idenciar ciclos de
m ej or a y gest ión de calidad en el cam po de t r abaj o.
La gest ión de calidad es de im por t ancia fundam ent al du r an t e la ger en cia de los ser v icios de salu d en la
m edida que se enfat ice la m ej or a cont inua a t r av és
de la ut ilización del m ét odo cient ífico y del m onit oreo d e d a t o s q u e a y u d e n e n l a t o m a d e d e ci si o n e s,
m a y o r sa t i sf a cci ó n co n e l m ín i m o d e r i e sg o q u e
puedan com prom et er la calidad y seguridad( 13- 14). Por
lo t ant o, se sugier e que los ser v icios de t om ogr afía
conozcan sus índices de reacciones adversas al m edio
de cont rast e y las condiciones en las cuales ocurren,
con la f in alidad de obt en er ev iden cias par a ev alu ar
los pr ocesos asist en ciales.
El q u e l a s r e a cci o n e s a d v e r sa s se h a y a n
present ado en int ensidad leve y con buena evolución,
no excluye de la necesidad de m ant ener al equipo de
t r a b a j o ca p a ci t a d o p a r a l a a t en ci ó n d e u r g en ci a .
Sit uaciones gr av es son im pr ev isibles y puede ocur r ir
i n cl u si v e co n e l u so d e co n t r a st e n o i ó n i co , e n
pacient es de baj o r iesgo, y, en est udios alt er nat ivos
de im ágenes que br inden igual o m ej or infor m ación
diagnóst ica, por lo cual, deben ser considerados t odos
est os cuidados ant es de la adm inist ración del cont rast e
y o d ad o .
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