MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA 2011-2017

R

_ELATÓRIO

F

_INAL

UC Estágio Profissionalizante 2016-17

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

2011-2017

Emanuel David Carção

Número de Aluno

2011491

Í

NDICE

Siglas e Acrónimos ______________________________________________________3 Introdução _____________________________________________________________4 EstágiosParcelares

1) Medicina Interna ____________________________________________________5 2) Cirurgia Geral ______________________________________________________6 3) Pediatria __________________________________________________________7 4) Ginecologia e Obstetrícia _____________________________________________7 5) Saúde Mental ______________________________________________________8 6) Medicina Geral e Familiar _____________________________________________9

Atividades Extra-Curriculares _____________________________________________9 Posição Crítica _________________________________________________________9 Anexos

S

A

ECD _– Exame Complementar de Diagnóstico;

CE – Consulta Externa;

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos;

UCIP – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes;

EDA – Endoscopia Digestiva Alta;

ETE _– Ecocardiograma Transesofágico;

ECG – Electrocardiograma

EEG – Electroencefalograma;

OT – Orotraqueal;

CVC – Cateter Venoso Central

SNG _– Sonda Naso-gástrica;

SU – Serviço de Urgência;

SO – Serviço de Observação;

CCB – Centro Cultural de Belém;

HCD – Hospital CUF Descobertas;

HBA _– Hospital Beatriz Ângelo;

CHPL – Centro Hospital Psiquiátrico de Lisboa;

EO _– Exame Objetivo;

DEO – Diário de Exercício Orientado;

CSS – Cuidados de Saúde Secundários;

DIU – Dispositivo Intrauterino;

CHLC – Centro Hospitalar de Lisboa Central;

UMAD _– Unidade Móvel de Atendimento ao Domicílio;

I

O ciclo de estudos conducente ao grau de Mestre em Medicina na Nova Medical

School|Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (NMS|FCM-UNL)

compreende um último ano profissionalizante (Estágio Profissionalizante do 6º Ano), cujos

objetivos gerais incidem na aquisição e desenvolvimento de competências essenciais ao exercício

profissional da Medicina, simultaneamente nas vertentes da investigação e prática clínicas. Neste

âmbito, o ensino é ministrado através de um sistema de rotação entre seis estágios parcelares,

contabilizando um total de 54 ECTS: quatro estágios em especialidades médicas (Medicina

Interna, Medicina Geral e Familiar, Pediatria e Saúde Mental) e dois estágios em especialidades

cirúrgicas/médico-cirúrgicas (Cirurgia Geral e Ginecologia-Obstetrícia). Paralelamente, o aluno

poderá cumprir e participar em atividades que considere valorativas e relevantes para o exercício

futuro da profissão.

Assim, e após a presente introdução, pretende este relatório fazer, em primeiro lugar, uma

descrição sucinta e contextualizada das atividades desenvolvidas em cada período de estágio

curricular. Apresentar-se-á também uma enumeração das participações em atividades extra-

-curriculares.

Na última secção, pretende este relatório ser uma ferramenta de crítica e de auto-avaliação de

todo o trabalho desenvolvido, realçando o impacto deste ano na minha formação e avaliando o

atingimento pessoal dos objetivos dos estágios. Utilizando sempre a minha perspetiva, serão

destacados aspetos que aceito como positivos e enumeradas também vertentes que considero

poderem ser melhoradas, tentando, neste último caso, utilizar este documento como um meio de

comunicação de propostas para eventuais restruturações nos programas curriculares futuros.

<<A finalidade da educação médica pré-graduada é ajudar o estudante médico a adquirir uma base de conhecimentos sólida e coerente, associada a um adequado conjunto de valores, atitudes e aptidões que lhe permita tornar-se um médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da Medicina, nos princípios éticos, na abordagem humanista que constituiu o fundamento da prática médica e no aperfeiçoamento ao longo da vida das suas próprias

capacidades de modo a promover a saúde e o bem-estar das comunidades que servem.>>

Este documento engloba também uma secção de Anexos, sendo feita a sua referência ao longo

do decorrer do mesmo.

E

P

1. Medicina Interna (MI)

O estágio de MI (12/09/16-04/11/15), sob regência do Prof. Dr. Fernando Nolasco, decorreu na

Unidade de Medicina do HCD, sob orientação da Dra. Nataliya Polishchuk.

Sob supervisão tutorial, integrei de forma ativa o trabalho desenvolvido na enfermaria da Unidade

de Medicina, onde me foram atribuídos doentes para observação diária de forma autónoma, com

realização dos respetivos diários clínicos, notas de entrada, notas de alta, análise e pedido de

ECDs, prescrição de medicamentos e outros tratamentos, comunicação com as equipas de

enfermagem e pedidos de observação por outras especialidades (sempre de forma tutorada).

Pude acompanhar a realização de ECDs de outras especialidades, nomeadamente

broncofibroscopias, toracocenteses diagnósticas, EDAs, Colonoscopias Total e ETEs. Frequentei

a CE de Medicina Interna e de Pneumologia, tendo tido oportunidade de dirigir consultas

autonomamente, sempre seguidas de discussão do caso com a minha tutora. Pude estagiar

durante 1 semana na UCI onde observei e auxiliei na realização de variados ECDs

(ecocardiogramas, ECG, EEG, ecografias) e de procedimentos invasivos (intubação OT,

assistência na colocação de CVCs e de linhas arteriais). Integrei semanalmente o SU, tendo

participado ativamente no Balcão de Atendimento, SO e Triagem. Participei ativamente em varias

atividades clínicas do serviço, nomeadamente, reuniões de serviço, reuniões multidisciplinares,

sessões clínicas e journal clubs. Pude colher várias histórias clínicas, tendo apresentado uma

delas formalmente à minha orientadora, com posterior discussão. O estágio terminou com a

realização e apresentação de uma exposição oral para todo o serviço denominada ‘’O Pé de

2. Cirurgia Geral (CG)

O estágio de CG (07/11/16-13/01/17), sob regência do Prof. Dr Rui Maio, decorreu na UCIP, no

SU e no Serviço de Cirurgia do HBA, sob orientação do Dr Gonçalo Luz.

Na primeira semana de estágio, pude assistir a aulas teóricas lecionadas neste hospital. Nas

duas semanas seguintes, o estágio decorreu na UCIP, onde participei ativamente na

monitorização diária de doentes que me iam sendo atribuídos, com realização de EO, supervisão

de parâmetros de ventilação invasiva, de diálise contínua, de alimentação entérica e parentérica

e de perfusão de fármacos. Pude escrever diários clínicos, notas de alta/transferência, pedir e

analisar ECDs e participar na transmissão da situação clínica dos doentes aos familiares. Ainda

nesta unidade pude observar a colocação de linhas arteriais, auxiliar na substituição de uma

cânula de traqueostomia e observar entubações OT, colocações de CVC femorais bem como a

realização de ecocardiografias transtorácicas. Nesta mesma unidade, assisti ainda às visitas

clíncias diárias e a seminários teóricos sobre temas de medicina intensiva.

Na semana seguinte, o estágio decorreu no SU do HBA, tendo tido oportunidade de participar

na observação de doentes em todas as áreas deste serviço, incluindo a triagem, o SO, a pequena

cirurgia (onde pude suturar feridas, drenar abcessos, desbridar úlceras e participar na avaliação

primária de politraumatizados), tendo também participado na realização de cirurgias urgentes.

As restantes semanas decorreram no serviço de Cirurgia, onde tive oportunidade de observar

doentes em pré e pós-operatório, realizar a sua observação diária, diário clínico, discussão de

ECDs e de terapêutica médica. Na enfermaria, pude ainda realizar pensos de ferida operatória,

colocar SNGs e assistir na colocação de um CVC. No BO, tive oportunidade de observar e

participar como ajudante em cirurgias eletivas e acompanhar os doentes no recobro imediato.

Semanalmente, pude ainda assistir à consulta externa de CG, onde participei ativamente na

colheita da anamnese, realização de EO, substituição de pensos e reavaliação de feridas

operatórias bem como na discussão das eventuais indicações cirúrgicas de cada um dos casos.

O estágio terminou com a realização do Mini-Congresso, onde cada grupo de alunos apresentou

um caso clínico e uma breve exposição teórica concordante com o mesmo, tendo no meu caso a

3. Pediatria

O Estágio de Pediatria (23/01/2017-17/02/17), sob regência do Prof. Dr. Luís Varandas, decorreu

no Serviço de Pediatria Médica 5.1 do Hospital Dona Estefânia CHLC, sob orientação da Dra

Mafalda Paiva.

A maior parte do tempo de estágio decorreu na enfermaria, onde pude observar doentes

diariamente com posterior escrita de diários clínicos, para além de notas de entrada e de alta,

análise e pedido de ECDs, prescrição de medicamentos e outros tratamentos, comunicação com

as equipas de enfermagem e pedidos de observação por outras especialidades. Tive oportunidade

de assistir e participar ativamente em consultas de Pediatria Médica mas também de Hematologia,

de Gastrenterologia, de Neurologia e de Cardiologia pediátricas. Em 2 dos dias de estágio, pude

assistir à realização de EDAs e colonoscopias no Bloco de Exames de Gastrenterologia.

Semanalmente cumpri um dia completo de SU, onde pude colher anamneses autonomamente,

apresentar um plano de tratamento, pedir e analisar ECDs e transmitir informações clínicas aos

pais, sempre após discussão com a minha tutora. Participei ainda num dia de UMAD, onde

acompanhei uma equipa médica na prestação de cuidados domiciliários a três crianças acamadas.

Durante este período, realizei colheita de várias histórias clínicas, tendo escrito e apresentado

uma delas formalmente à minha tutora. Assisti às visitas clínicas do serviço, bem como a inúmeras

sessões clínicas decorridas no hospital. O estágio terminou com a apresentação de vários

seminários por parte dos alunos, tendo o tema do meu grupo sido ‘’Doença Hemolítica Perinatal:

Isoimunização Rh’’.

4. Ginecologia e Obstetrícia (GO)

O estágio de GO (20/02/17-17/03/17), sob a regência da Prof. Dra Teresa Ventura, decorreu no

serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCD, sob orientação da Dra Cristina Horgan.

Durante este estágio pude participar e realizar inúmeras consultas, nomeadamente de

Ginecologia, de Obstetrícia, de Patologia Tromboembólica e de Senologia. Pude acompanhar

diariamente doentes internadas, com realização dos respetivos diários clínicos e levantamento de

Durante um dia completo em cada semana, participei no SU/Bloco de Partos onde, para além de

ter observado e participado na colheita de anamnese, realizado EO dirigido e participado no

planeamento terapêutico de urgências ginecológicas e obstétricas, pude seguir toda a evolução

do trabalho de parto de várias grávidas, participar no auxílio de partos por via vaginal, auxiliar

como 2º ou 3º ajudante em várias CSTs e monitorizar puérperas no recobro.

Pude participar como ajudante em várias cirurgias eletivas, assistir à realização de ECDs no

bloco de exames (exérese de lesões com Laser CO2, Histeroscopias, Biópsias do colo uterino e

endométrio, Colposcopias e conizações) e de ecografias eletivas tanto para diagnóstico de

patologia ginecológica como para seguimento pré-natal.

Assisti às visitas clínicas e discussões multidisciplinares, bem como a sessões clínicas deste

serviço. No final do estágio, apresentei uma história clínica escrita formalmente à minha tutora,

um seminário com o tema ‘’Isoimunização Rh: da Fisiopatologia à Monitorização e Profilaxia’’ a

todo o serviço e fui submetido a um exame oral com intuito avaliativo.

5. Saúde Mental (SM)

O estágio de SM (20/03/17-21/04/17), sob regência do Prof. Dr Miguel Xavier, decorreu no

serviço de Psiquiatria Geral e Transcultural do CHPL, sob orientação da Dra Inês Cargaleiro.

A maior parte do estágio decorreu na enfermaria do serviço, onde pude assistir a visitas clínicas

bem como a todas as consultas diárias dos doentes internados e conduzir algumas delas

autonomamente, com participação no pedido/análise de ECDs, ajustamento e instituição de

tratamento farmacológico, realização de EO e escrita de diários clínicos, notas de entrada e de

alta. Pude assistir à CE de Psiquiatria Geral, com oportunidade de dirigir algumas delas de forma

autónoma. Em dois dias, tive oportunidade de participar no atendimento de doentes no SU. Pude

ainda participar no Grupo Psicoterapêutico Aberto e Consultas Abertas ao Mundo, orientado pelo

Dr. António Bento.

Participei e assisti ainda às visitas clínicas do serviço bem como a sessões clínicas e seminários

6. Medicina Geral e Familiar (MGF)

O estágio de MGF (24/04/17-19/04/17), sob regência Prof. Dra Maria Isabel Santos, decorreu na

USF Oriente, sob orientação da Dra Ana Isabel Esteves.

Durante este estágio observei e participei sempre de forma ativa em vários tipos de consulta,

nomeadamente consultas de adulto, urgência, diabetes, saúde infantil, saúde materna e consultas

domiciliárias (tanto de enfermagem como de avaliação médica). Tive oportunidade de conduzir

consultas autonomamente e de forma tutorada, aprendendo mais sobre registo médico orientado

por problemas, pedidos de referenciação a CSS, preenchimento de documentos com efeitos

médico-legais e prescrição medicamentosa. Pude ainda realizar procedimentos práticos como

extração de implantes subcutâneos, colocação de DIU, colheita de colpocitologia, realização de

pensos de feridas crónicas e administração de injeções subcutâneas e intramusculares.

O estágio terminou com a realização do respetivo DEO e com uma prova oral.

A

E

-

C

Durante o presente ano letivo participei nas seguintes atividades extra-curriculares:

- Imed Conference 8.0, decorrido no CCB (incluiu a participação no evento Clinical Mind e num

workshop de Ecocardiografia; ver Anexos I, II e II);

- IV Jornadas de Cirurgia Vascular dos Hospitais CUF, decorridas no HCD (Ver Anexo IV);

- Grupo Multidisciplinar de Disfagia do HBA, decorrido no HBA (ver Anexo V);

- 5º Curso de Abordagem ao Doente Urgente – Introdução à Abordagem do Trauma, decorrido

no HBA (Anexo VI);

P

C

O 6º ano visa, enquanto ano profissionalizante, assegurar a transição para uma área laboral onde

a autonomia, a responsabilidade e o conhecimento científico são basilares. Assim, apresento

como principais objetivos pessoais: adquirir autonomia na abordagem ao doente; adaptar e

integrar-me em equipas com dinâmicas distintas; adquirir conhecimento técnico prático e

reconhecer e ser testado quanto aos limites do meu conhecimento; lidar com população doente o

mais diversa possível a nível sócio-económico, cultural, etário e educacional.

Assim sendo, no final deste ano e tendo em conta a abrangência do mesmo, considero ter

atingido os objetivos a que me propus. Vivenciei de forma tendencialmente prática os âmbitos de

atuação das diferentes áreas médico-cirúrgicas, integrando cabalmente o trabalho desenvolvido

pelos meus tutores e respetivas equipas. Decorrente da crescente autonomia tutelada que me foi

sendo atribuída, saliento positivamente o sentido de responsabilidade que me manteve

permanentemente motivado para a consolidação, aquisição e integração de conhecimentos e

aptidões. Destes, destaco o treino de raciocínio clínico (consistentemente apoiado pelos tutores a

quem fui sendo atribuído) na discussão de hipóteses diagnósticas, na estruturação de planos

terapêuticos e na aquisição de competências de investigação clínica essenciais à concretização

profissional da Medicina atual. Ainda neste sentido, parabenizo a organização global deste ano,

nomeadamente no sentido de ser visível a intenção, por parte dos regentes e docentes, de incluir

nas várias programações curriculares eventos que promovam a aprendizagem através da

discussão, da pesquisa e da exposição com rigor científico, tais como mini-congressos e

seminários, assim como a grande componente de ensino que é intrínseca à maioria senão a todos

os hospitais onde estagiei, onde estes eventos existem também com enorme frequência, os quais

tentei frequentar tanto quanto me foi possível.

Concomitantemente, e de forma quase transversal a todos os estágios parcelares, aprendi mais

sobre relações interpessoais e sobre a importância da diversidade das populações, adquirindo

aptidões de comunicação e de gestão essenciais ao exercício médico, quer no âmbito da relação

médico-doente (tendo em conta os variados contextos clínicos, etários, sociais e culturais com que

contactei), quer na concretização da atividade multidisciplinar e de comunicação médico-médico,

atualmente incontornáveis para o pleno sucesso terapêutico do doente.

A nível do ganho de competências humanas, destaco a importância de experiências como o

contacto com a realidade dos doentes nos seus domicílios, mas também o facto de me ter sido

situações de precariedade social, burnout dos cuidadores, suspeitas de maus tratos infantis,

doença psiquiátrica grave ou a ‘’simples’’ transmissão de más notícias a doentes e seus familiares. Como um ponto menos positivo destaco a eventual heterogeneidade no que toca ao grau de

exigência entre diferentes locais de estágio; apesar de considerar que esta há de sempre ser

intrínseca a um sistema de avaliação onde são pessoas que avaliam pessoas, proponho que

sejam feitos esforços no sentido de atenuar diferenças através da rígida estandardização de

objetivos curriculares, momentos avaliativos e grau de exigência entre tutores e locais de ensino.

Outro dos pontos que considero negativos prende-se com a grande quantidade de alunos e

internos coexistentes nos locais de estágio; ambos têm grande necessidade de aprendizagem,

acabando por haver sobreposição de interesses. Pela minha vivência, que é obviamente a única

que posso ter, os hospitais onde havia menos alunos/internos foram aqueles onde considero ter

tido maior tempo útil de aprendizagem e onde me foi permitido treinar maior quantidade de

competências; assim, e pelo facto de considerar que estas instituições podem ainda acarretar

mais alunos sem que a qualidade da aprendizagem diminua (nomeadamente o Hospital CUF

Descobertas), proponho que se tente maximizar o número de estagiários nestes locais.

A posição charneira em que o aluno de 6º ano se encontra, no limiar da profissão de médico sem

ainda o ser, é, a meu ver, para ser tomada com toda a importância; além das avaliações às quais

o aluno é submetido, esta é também uma fulcral fase de auto-crítica e de obtenção de confiança

e garantia para que possa seguir para a verdadeira prática da Medicina. Neste sentido, sinto-me

ordenado a prosseguir a minha formação com a certeza de que me foi oferecida uma exímia

formação.

Em jeito de termo, partilho um texto da minha autoria (ver Anexo VII), redigido a partir de um

pedido feito pelo Dr. António Bento aos alunos estagiários do serviço de Psiquiatria Geral e

Transcultural do CHPL, para que escrevessem sobre a frase de Carl Gustav Jung que diz “Não é

A

NEXOS

ANEXO V

27 05 1993

Portuguesa _14156284

ANEXO VI

27 05 1993 14156284 Portuguesa

ANEXO VII

Aqui e agora, só uma coisa me é certa: é isto que quero ser. Mas e a miséria dos turnos infinitos, da luta contra o sono, da vida solitária e das refeições de 10 minutos nos vãos de escadas? Pois, espero que valha a pena. E o tempo que perco com os

meus? Aquele tempo que nunca mais se recupera?

E se amanhã entrar na enfermaria, às 8h30, com vinte anos e sair, às 19h00, com setenta e cinco? Há de valer a pena.

Abdicar. Desde há uns tempos que não me sai do firmamento esta maldita palavra. Quando se pede a alguém que escreva sobre este nobre encargo (nunca profissão!) é fácil que se caia na banalidade de dizer isto mesmo. De dizer o quão ilustre e honrosa é a prática de medicina, fazendo com que o que o que muitas vezes se retenha, de entre os

blá-blás, é que são tudo flores e favos de mel.

Recuso-me a pensar assim. Interpretem isto, se assim vos aprouver, como um mecanismo de defesa para a possível indignação que, a meu ver,

é sempre inerente ao ‘’ser médico’’. Porquê?

Porque sê-Lo é um compromisso. Uma entrega tão severa que é impossível que não tenhamos de

abdicar de algo (ou de algos. E muitos!). E se nos

recusarmos a abdicar, ou bem que aceitamos que não fomos talhados para o serviço ou insistimos,

reprimimos, teimamos e, eventualmente,

frustramos.

E pode-vos parecer que isto até que nem é assim uma grande coisa, mas um médico frustrado vai estar sempre a comprometer a sua função e, consequentemente, aqueles que trata, o mundo.

Mas então – e isto cá para nós que estamos

habituados a atribuir um tratamento a todos os

problemas – qual é a solução?

Dizia o Pessoa que ‘’Tudo vale a pena / Se a alma

não é pequena. / Quem quer passar além do

Bojador / Tem que passar além da dor.’’ É isso

mesmo! Tem que haver em nós uma espécie de

Sarça Ardente que seja fonte inesgotável de

espírito de ajuda, daquele que roça o mais puro altruísmo. É este o tipo de médico que me aflijo por querer vir a ser porque, e enquanto levar isto na algibeira, estarei protegido da frustração e da indiferença. Sei que me depararei com a doença intravável e que inevitavelmente hei de cometer erros, mas se a minha intenção tiver sido o benefício do outro, então, ali e naquele tempo, a minha consciência há de permitir que me volte a erguer.

Mas o doente chega sempre mais enfermo que o anterior e mais chato, e mais imbecil, e mais pessoa. Sim. As pessoas são imbecis, idiotas,

ignorantes; rebaixam, gritam, atacam, não agradecem. Mas o médico não; o médico quase não é uma pessoa. É o protótipo máximo do correto, do perfeito. Não come, não dorme, sabe tudo, não erra. Pobre do médico que faça sua a

meia hora do almoço. Onde já se viu? Gente para

ver e foi almoçar…

Por isso tratar pessoas é uma merda. Dão

trabalho. Não se conformam. Discutem. Opinam. Criticam. Não se calam, como se cala o motor do mecânico, o cão do veterinário, as alfaces do campino.

São vivas, e as deste século, mais vivas que as do anterior. Com isto se justifica a mudança do

paradigma da relação entre o médico e o doente –

este último agora está no centro, e isto é bom mas torna o trabalho mais difícil. É fácil paternalizar, difícil discutir e chegar a acordos mútuos. Com graus diferentes de conhecimento sobre o assunto, ocorrem inevitavelmente crenças e prioridades diferentes no que toca à experiência da doença, entre o tratador e o tratado. É preciso explicar, esclarecer, justificar, desmistificar. E explicar é uma

merda. As pessoas não se conformam. Discutem.

Opinam. Criticam. Não se calam.

Coitado do médico que saia de casa de manhã com o espírito ligeiro, com vontade de não fazer muito no dia de trabalho que o espera. Terá, com certeza, um mau desempenho. Tratar pessoas nunca poderá ser feito de forma ligeira; dá trabalho, daquele de alma; cansa o espírito; implica muito esforço mental, sempre. O senhor das novas metástases no fígado, ainda por cima daquele

cancro antigo, que já estava curado _– Dr, você

disse-me que já não havia tumor, eu já estava

curado… A senhora da simples hérnia inguinal cuja marcha já se vê inteiramente impedida pela dor, mas que que se recusa ser operada por não ter ninguém para lhe cuidar do marido dependente, na semana da sua recuperação. A rapariga que vem à urgência, a cada dois dias, pela dor na cabeça, dor na perna, pela entorse, mancha na pele, pela falta

de menstruação, menstruação abundante… Uma

canseira.

Tratar os outros, ter capacidade de decidir o fado

daquilo que mais importante possuem. É tê-los na mão. É um poder único, um poder que eles nos confiam. Um médico alienado pela maleficência ou cuja beneficência deixe de ser um padrão do seu

comportamento – prendei-o! Tirai-lhe este poder de

que falamos, pois não é seu merecedor. Prendei-me a mim, se assim for o caso.