Revista
da
ASSOCIAÇÃO
MÉDICA
BRASILEIRA
w w w . r a m b . o r g . b r
Diretrizes
em
foco
Degenerac¸ão
macular
relacionada
à
idade
Age-related
macular
degeneration
Conselho
Brasileiro
de
Oftalmologia
∗ProjetoDiretrizesdaAssociac¸ãoMédicaBrasileira,SãoPaulo,SP,Brasil
Participantes
ParanhosFRL,CostaRA,MeirellesR,SimõesR
Elaborac¸ãofinal
12deagostode2011
Descric¸ãodométododecoletadeevidência
Arevisãobibliográficadeartigoscientíficosdestadiretrizfoi realizadanabasededadosMEDLINE,CochraneeSciELO. A buscadeevidênciaspartiudecenáriosclínicosreais,e uti-lizoupalavras-chaves(MeSHterms)agrupadasemsintaxes. Macular Degeneration OR Age-Related Maculopathies AND OphthalmoscopyANDFluoresceinAngiographyAND Tomo-graphy, Optical Coherence AND Antioxidants OR Vitamin EAND PhotosensitizingAgentsAND Angiogenesis Modula-tingAgentsANDAntibodies,MonoclonalANDAnti-Bacterial Agents.
Grauderecomendac¸ãoeforc¸adeevidência
A: Estudosexperimentaisouobservacionaisdemelhor con-sistência.
B: Estudosexperimentaisouobservacionaisdemenor con-sistência.
C: Relatosdecasos(estudosnãocontrolados).
D: Opiniãodesprovidadeavaliac¸ãocrítica,baseadaem con-sensos,estudosfisiológicosoumodelosanimais.
Objetivo
Avaliar questões pontuais nos métodos de exame, diag-nóstico e tratamento da degenerac¸ão macular relacionada à idade, decorrentes da prática clínica, baseadas em evidências.
∗ Autorparacorrespondência:Tel.:+551131786804.
E-mail:diretrizes@amb.org.br
Introduc¸ão
Adegenerac¸ãomacularrelacionadaàidade(DMRI),ou macu-lopatiarelacionadaàidade,éumadoenc¸adegenerativaque afeta a porc¸ão central da retina (mácula). É a causamais comumdedeficiênciavisual,podendolevaràperdadevisão central ou cegueira, acometendo indivíduos com mais de 50anos1(A).Nosestágiosiniciaisdamaculopatiarelacionada àidade,ospacientespodemserassintomáticos,entretanto, nasformas avanc¸adaspodemapresentargraves disfunc¸ões navisãocentral.
Embora histologicamente a retina seja uma estrutura complexa, multifacetada, uma abordagem mais simples é considerá-lafuncionalmenteemduaspartes:umaentidade funcionalcompostaporumacamadafotossensíveldecones ebastonetesesuasconexõesneuraisquerecolhemaluzea convertememimpulsoselétricosnervosos,transmitidospor meiodonervoóptico;aoutraparteéoepitéliopigmentarda retinasubjacenteesualâminabasal,chamadamembranade Bruch,que,juntos,mantêmaintegridadedabarreiraentre a coroide earetina. A coroide, queé principalmenteuma túnicavascular,éimprensadaentrearetinaeaesclerae cons-tituiaprincipalfontedesuprimentosanguíneoparaametade externadaretina.
A patofisiologia da maculopatia relacionada à idade é caracterizada por alterac¸ões degenerativas envolvendo a parteexternada retina,epitéliopigmentaremembranade Bruch2(D). Com o avanc¸ar da idade, as células do epitélio pigmentar tornam-se menos eficientes no desempenho de suas func¸ões, sendo assim, a retina não pode mais rece-beralimentac¸ãoadequadaeacumularesíduos,oquelevaa depósitosdenominadosdrusasamorfas.Dessaforma,as célu-lasdamembranapigmentardaretinalentamentedegeneram,
0104-4230 ©2013ElsevierEditoraLtda. http://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2012.08.002
culminando com a perda da visão central. Essa forma da doenc¸adeprogressãolentaéchamadadetiposecodeDMRI. Alternativamente,seaintegridadedamembranadeBruch éperdida,complexosneovascularesdacoroidecrescemnos espac¸osepiteliaisesubrretinianos,emumprocessochamado neovascularizac¸ãocoroidal3(D). Os novosvasos sanguíneos sãofrágeiseincompetentes,permitindovazamentose hemor-ragias,levando,porconseguinte,aoedema,quecomprometea integridadedaretina,máculaefóveaeque,progressivamente, prejudicaafunc¸ãovisual.Oresultadofinaléumacicatriz fibro-vasculardensa,quepodeenvolvertodaaáreamacular4(C). Essaformadedoenc¸aéchamadaexsudativaoutipomolhado deDMRI,sendoresponsávelpor90%doscasosdeperdavisual graveempessoasidosas.
ADMRIé umadoenc¸amultifatorial, deetiologia desco-nhecida.Inúmerosfatoresderiscosãoreconhecidos,dentre osquais aidade éo maisforte5,6(A).Fatores de risco ocu-larincluemapresenc¸adedrusasmoles,alterac¸ãopigmentar maculareneovascularizac¸ãodecoroidenooutroolho.Fatores deriscosistêmicosincluemhipertensão,tabagismoehistória familiarpositiva7,8(A)9(D).
Os sintomas mais comuns de DMRI são embac¸amento da visão central, metamorfopsia (distorc¸ão da imagem) e visão reduzida, podendo levar a um escotoma central e importanteperdadevisão.Exameoftalmoscópicodofundo de olho demonstraatrofia coriorretiniana irregular dotipo secoeedemamacularnavariedadeexsudativa,muitasvezes associada a hemorragia retiniana e exsudato lipídico em tornodamácula.
1.
Qual
é
o
exame
necessário
para
o
diagnóstico
inicial
da
DMRI?
Oexamedefundodeolhocompupilasdilatadas (fundosco-pia, mapeamentode retinaoubiomicroscopia defundode olho)éaabordageminicialrecomendadaparaodiagnóstico daDMRI.Condic¸ãofrequenterelacionadaaoenvelhecimento e de causa desconhecida apresenta sintomatologia variá-vel, podendo não produzir sintomas nos estágios iniciais. Eventualmente,apenasumolhopodeapresentarreduc¸ãona acuidadevisual,enquantoooutropodemanterboavisãopor muitosanos.Quandoambososolhossãoafetados,aperda de visão central é percebida precocemente. Recomenda-se realizá-loemtodosospacientescom55anosoumais,para determinaroriscodedesenvolverasformasmaisgravesda doenc¸a10(A).
Recomendac¸ão
É recomendada, para o diagnóstico inicial da DMRI, a realizac¸ãodoexamedefundodeolhocompupilasdilatadas.
2.
Para
diagnóstico
e
seguimento
da
DMRI
exsudativa
deve-se
realizar
apenas
a
angiografia
fluoresceínica,
ou
também
a
tomografia
de
coerência
óptica
(OCT)?
A angiografia fluoresceínica é um exame que consiste na administrac¸ão endovenosa de contraste, a fluoresceína (molécula não-tóxica e altamente fluorescente). Permite
estudaras característicasdofluxosanguíneonosvasos da retinaecoroideia,registrardetalhesdoepitéliopigmentare da circulac¸ão retiniana, bem como proporcionar avaliac¸ão desuaintegridadefuncional.AOCT,dasiniciaiseminglêsde OpticalCoherenceTomography,éumprocedimentodiagnóstico queutilizaumaluzparaobterecriarumaimagemdaretinae dodiscoóptico.Utilizandoumatécnicaconhecidacomo inter-ferometriade baixacoerência paramedidasópticas, oOCT temprincípiodefuncionamentosemelhanteaodoultrassom, utilizandoaluznolugardosom.Aluzdoscanéfocalizada na retina e o computador analisa a quantidade de luz refletida, criandoassim umaimagem do tecido analisado, antessópossívelnosestudoshistológicos.
DiantedasuspeitadeDMRIformaexsudativa, recomenda-se realizar, pelo menos, a angiografia fluoresceínica e, sempre que possível, a OCT. A sensibilidade de cada um dessesexamesparadetecc¸ãodeedemademácula de dife-rentesetiologiaséalta,assimcomoéboaacorrelac¸ãoentre eles (sensibilidade de 96,1% e98,7% para OCT e angiogra-fia fluoresceínica, respectivamente)11(B). Entretanto, certa discrepância é encontrada entre os métodos, na medida em que edemas mais sutis são identificados apenas pela angiografiafluoresceínica,semcorrespondênciadealterac¸ão detectadanaespessurada retinapelaOCT (3,86%decasos de doenc¸a macular são observados apenas na angiografia fluoresceínica)11(B).
Recomendac¸ão
Tanto aangiografia fluoresceínicacomoaOCT apresentam elevada sensibilidade, com boa correlac¸ão na detecc¸ão de doenc¸asdamácula.Todavia,pequenachanceexistedeque, quandoutilizadasisoladamente,nãodetectemcasossutisde doenc¸amacular.
3.
Todo
paciente
com
mais
de
65
anos,
presenc¸a
de
drusas
e
alterac¸ões
pigmentárias
na
região
macular
deve
ser
tratado
com
antioxidantes
e
minerais
para
evitar
a
progressão
da
maculopatia
para
as
formas
exsudativas
e
evitar
a
perda
maior
do
que
15
letras
na
tabela
de
visão
ETDRS?
Já foi sugeridoque a progressãoda doenc¸a pode diminuir empessoasquesealimentamdeumadietaricaem vitami-nasantioxidantes(carotenoides, vitaminaCeE)eminerais (selênioezinco).Odanooxidativoparaaretinapodeestar relacionadoàpatogênesedaDMRI,namedidaemquearetina, pelasuaelevadaconcentrac¸ãodeoxigênioeintensaexposic¸ão à luz, é suscetível a danos pelo estresse oxidativo12(D). Os pacientescom maculopatia relacionadaàidade dotipo não-exsudativoapresentamdiferentesprobabilidadesde pro-grediremparaasformasexsudativasouapresentaremperda daacuidadevisualrelacionadacomamaculopatia.
Ensaio clínico randomizado multicêntrico, projetado para avaliar o efeito de altas doses de zinco, vitaminas antioxidantes selecionadas (dentre as quais vitaminas E, C e betacaroteno administradas de 5 a 15 vezes – a dose diária recomendada) esuplementos de zinco no desenvol-vimentodas formasavanc¸adas demaculopatiarelacionada à idade em pacientes idosos (55 aos 80 anos de idade),
demonstrouquepacientesnacategoria2(drusaspequenas extensas, alterac¸ões pigmentárias, drusas intermediárias não-extensas)apresentavamsomente1,3%deprobabilidade deprogredirparaasformasavanc¸adasdadoenc¸a,apóscinco anos de acompanhamento. Em pacientes na categoria 3 (drusas intermediáriasextensas, drusas grandes ouatrofia geográficanão-central), tiveram probabilidade estimada de 18%(variandode6%naquelespacientesqueapresentavam drusasintermediáriasextensas,até27%naquelescomdrusas grandese/ouatrofiageográficaextrafoveal).Jánaqueles paci-entesnacategoria4(pacientescommaculopatiarelacionada à idade avanc¸adaem umolho ou com perda da acuidade visualemumolhorelacionadacommaculopatiadotipo não-exsudativo),tiveramaprobabilidadedeprogressãoemcinco anosemtornode43%.Portanto,categorizaropacientedentre osgruposéimportanteparadeterminaroriscodeprogressão damaculopatiaededeteriorac¸ãodaacuidadevisual10,13(A).
Nospacientesclassificadosnascategorias3e4,ousode vitaminaseminerais(vitaminaC500mg,vitaminaE400UI, betacaroteno 15mg, zinco 80mg e cobre 2,0mg) evitou a perda de visão(15 letras da tabelaETDRS), demonstrando RRR = 21% com IC95%: 3%a 38% e NNT = 17 (IC95%: 9 a 17). Observou-se, também, reduc¸ão no risco de progressão paraasformasmaisavanc¸adasdamaculopatiarelacionada à idade (RRR = 29% com IC95%: 11% a 46% e NNT = 12 (IC95%:8a33)10(A).
Recomendac¸ão
Somentepacientes classificadoscomopertencentesà cate-goria 3(drusasintermediáriasextensas,drusas grandesou atrofiageográfica nãocentral), principalmente aqueles que apresentam ao menos três fatores na escala simplificada de gravidade (presenc¸ade drusa grandeoualterac¸ões pig-mentáriasoudrusasintermediáriasextensasemambosos olhos),ecategoria4(pacientescommaculopatiarelacionada à idade avanc¸ada em um olho ou com perda da acui-dade visual emum olho relacionada com maculopatia do tipo nãoexsudativo) devem sertratados com antioxidante ezinco. Aquelespacientes nascategorias inferioresdevem seracompanhadosetratadoscasoprogridamparaasescalas superiores.
4.
Quais
são
os
efeitos
colaterais
da
utilizac¸ão
de
antioxidantes
e
zinco
no
tratamento
da
maculopatia
relacionada
à
idade
e
quais
são
as
contraindicac¸ões?
Osprincipais efeitos colaterais potenciais sãoformac¸ãode cálculos renais associados a vitamina C, fadiga, fraqueza muscular, diminuic¸ão da func¸ão tireoideana, aumento do riscodeacidentevascularcerebralhemorrágicorelacionado comvitaminaE,aumentodoriscodedesenvolvercâncerde pulmão empacientes tabagistas ecolorac¸ão amarelada da pele,relacionadoscom obetacaroteno,anemia,diminuic¸ão do HDL, desconforto gástrico pelo zinco dentre pacientes que fizeram uso de antioxidantes. Foram observadas mai-ores queixasde peleamarelada em comparac¸ãoao grupo controle (8,3% versus 6%, respectivamente)10(A). Houve
aumento significativo das internac¸ões hospitalares causa-das por doenc¸as do trato genitourinário em pessoas que receberamozincocomsuplemento(11,1%versus7,6%,com p=0,0003)14(A).
Recomendac¸ão
Aolidarcomospacientesédaresponsabilidadedomédico explicara naturezada suplementac¸ãoeospotenciais efei-tos colaterais pelo uso prolongado e, especialmente, a contraindicac¸ãodousodobetacaroteno,nostabagistas,e vita-minaE,nosdiabéticosvasculopatas15(A).
5.
Qual
é
o
benefício
do
uso
do
ranibizumabe
intravítreo
no
tratamento
da
DMRI
forma
neovascular?
Apesar de o mecanismo fisiopatológico não estar comple-tamente estabelecido, evidências sugerem que o fator de crescimento endotelialvascular-VEGF-A (vascular endothelial growthfactorA)sejaummediador importanteenvolvidona angiogêneseealterac¸ãodapermeabilidadevascularnaDMRI forma neovascular (exsudativa ou úmida)16,17(C). Inúmeras moléculas anti-VEGF,dentre elaso ranibizumabe,têm sido desenvolvidascom ointuitodelimitarosefeitosdeletérios daformac¸ãoneovascularcoroídeaassociadaàDMRI, princi-palmentepormeiodereduc¸ãodapermeabilidadedosnovos vasos anormais, bem como da taxa de progressão (cresci-mento)neovascular,quegeralmentelevamàperdadavisão centraldoolhoacometido.Oranibizumabe,umfragmentode anticorpo monoclonalrecombinantehumanizado anti-fator de crescimento endotelial vascular de uso intravítreo, tem sidoextensivamenteestudadoemdiversosensaiosclínicos, sendoaseguranc¸aebenefícioavaliados,utilizando-se,para tanto,diferentesdosagenseesquemasdetratamento18–21(A). Em outro ensaio clínico, incluindo vários centros com durac¸ãode24meses,pacientescomDMRIformaneovascular elesõesminimamenteclássicasoucomalgumcomponente de neovascularizac¸ãocoroídea (NVC)oculta,semevidência angiográficadeNVCclássica,foramrandomizadospara tra-tamentocomranibizumabeintravítreo,nasdosesmensaisde 0,3mgou0,5mg,emcomparac¸ãoainjec¸õessimuladas(sham) mensais.Transcorridos12mesesdetratamento,ospacientes tratadosmensalmentecomranibizumabeintravítreo(0,3mg e 0,5mg) apresentaram menor perda da acuidade visual em comparac¸ãoàqueles submetidos àsinjec¸ões simuladas (94,5%dospacientesquereceberam0,3mgderanibizumabe e94,6%dosquereceberam0,5mgapresentaramperdadeaté 15 letras, pormeio daavaliac¸ão databela devisãoETDRS, de acuidade visual basalem detrimento a 62,2% daqueles submetidosàinjec¸ãosimulada(p<0,001))18(A).Osresultados benéficosobservadosnaacuidadevisualaos12mesesforam mantidoscom acontinuidadedotratamentoaos24 meses (92% dospacientes quereceberam 0,3mgde ranibizumabe e90%dosquereceberam0,5mgapresentaramperdadeaté 15letras(tabeladevisãoETDRS)deacuidadevisualbasalem detrimentoa52,9%daquelessubmetidosàinjec¸ãosimulada (p <0,001)18(A).Comrelac¸ão aoseventosadversosoculares dospacientessubmetidosaoranibizumabeintravítreomensal noperíodoanalisadode24meses,uveítefoirelatadaem1,3%,
endoftalmitepresumida(culturanegativaemquatrodoscinco casos)em1,0%,rasgadurasretinianasem0,4%,hemorragia vítreaem0,4%,hemorragiavítreafoiobservadaem0,8%dos pacientessubmetidosaoprocedimentosimuladodeinjec¸ão intravítreo e descolamento regmatogênico de retina em 0,4%18(A).Emumensaioclínicoincluindovárioscentroscom durac¸ãode24meses,pacientescomDMRIformaneovascular elesõespredominantementeclássicasforamrandomizados paratratamentocominjec¸õesintravítreasmensaisde rani-bizumabe,nasdosesde0,3mgou0,5mg(ambasassociadas a procedimento simulado de terapia fotodinâmica com verteporfina), ou tratamento com terapia fotodinâmica com verteporfina ativa (associada a injec¸ões intravítreas simuladas).
Transcorrido período de 12 meses, os pacientes trata-dos mensalmente com ranibizumabe intravítreo (0,3mg e 0,5mg) apresentaram menor perda da acuidade visual em comparac¸ão àqueles submetidos à terapia fotodinâmica comverteporfina(94,3%dospacientesquereceberam0,3mg de ranibizumabe e 96,4% dos que receberam 0,5mg de ranibizumabe apresentaram perda de até 15 letras (tabela de visão ETDRS) de acuidade visual basal em detrimento a 64,3% daqueles submetidos à terapia fotodinâmica com verteporfina (p < 0,001))19,20(A). Com relac¸ão aos eventos adversos oculares no mesmo período, foram identificados nospacientessubmetidosàranibizumabeintravítreo,uveíte em0,4%,descolamento regmatogênicoderetinaem0,4%e hemorragia vítrea em 0,4%. Descolamento regmatogênico deretina foiobservado em0,7%dospacientes submetidos àterapiafotodinâmicacom verteporfina19(A).Emambosos ensaiosclínicos19,20(A),todososparticipantes completaram oquestionáriode25itensNEI VFQ-25(NationalEyeInstitute VisualFunction)noiníciodoestudo,eváriasvezesaté com-pletar24meses.Noensaio clínicoincluindopacientescom DMRI forma neovascular e lesões minimamente clássicas oucom algumcomponente de NVC oculta, semevidência angiográficadeNVCclássica,aquelestratadoscomasdoses de 0,3mg e 0,5mg de ranibizumabe intravítreo apresen-taram escore médio de melhora no questionário sobre a func¸ãovisualde+5,2(IC95%:+3,5a+6,9)e+5,6(IC95%: +3,9a+7,4)pontos,respectivamente,aofinaldoprimeiroano detratamento.Emcontraste,pacientessubmetidosao proce-dimentosimuladodeinjec¸ãointravítreoapresentaramescore médiode2,8(IC95%:−4,6a−1,1)pontosnomesmoperíodo, sendo essa diferenc¸a significativa, favorecendo o rani-bizumabe intravítreo22(A). Em ensaio clínico incluindo pacientescomDMRIformaneovascularelesões predominan-tementeclássicas,tratadoscomasdosesde0,3mge0,5mg de ranibizumabe intravítreoassociadas a procedimento de terapia fotodinâmica com verteporfina, verificou-se escore médiodemelhoranoquestionáriosobreafunc¸ãovisualde+ 5,9(IC95%:+3,6a+8,3)e+8,1(IC95%:+5,3a+10,8)pontos, respectivamente,aofinaldoprimeiroanodetratamento.Em contraste,pacientestratadoscomterapiafotodinâmicacom verteporfinaapresentaramescoremédiode+2,2(IC95%:− 0,3a+4,7)pontosnomesmoperíodo,sendoessadiferenc¸a significativa, favorecendo o ranibizumabe intravítreo23(A). Em cada visita até 24 meses, os pacientes tratados com ranibizumabe intravítreo apresentaram maiores chances de melhora na maioria das subescalas, incluindo aquelas
pré-especificadas(atividadesdeperto,atividadesdelongee dependênciaespecíficadavisão).
Recomendac¸ão
Baseado nos resultados obtidos em ensaios clínicos mul-ticêntricos controlados aleatorizados, a farmacomodulac¸ão angiogênica(outerapiaantiangiogênicaouterapiaantifator decrescimentoendotelialvascular)comomedicamento rani-bizumabe,por meio de aplicac¸õesintravítreo, peloperíodo de doisanosempacientesportadores deDMRI,demonstra melhorasignificativanaacuidadevisual,comreduzidastaxas deeventosadversos.
6.
Quando
iniciar
o
tratamento
da
DMRI
forma
neovascular
com
ranibizumabe
intravítreo?
Objetivandoaobtenc¸ãoderesultadosfavoráveis concernen-tes àacuidadevisual,esforc¸osdevemserrealizadoscomo intuitodeabreviarointervalodetempoda confirmac¸ãodo diagnóstico até ainiciac¸ão da farmacomodulac¸ão angiogê-nicacomranibizumabeintravítreo,namedidaemquelesões coroídeasneovasculares(subfoveal)podemprogredir rapida-mente,aumataxamédiaaproximadade10micrômetrospor dia24,25(C).
Emensaioclínicomulticêntricocomdurac¸ãode24meses, pacientes com DMRI forma neovascular e lesões minima-menteclássicasoucomalgumcomponentedeNVCoculta, sem evidência angiográfica de NVC clássica, foram ran-domizados para tratamento com ranibizumabe intravítreo, nas doses mensais de 0,3mg ou0,5mg,em comparac¸ãoa injec¸õessimuladas(sham)mensais.Aos12e24meses, apro-ximadamente1/4dospacientestratadoscomranibizumabe 0,3mge1/3dospacientestratadoscom0,5mgapresentaram ganhode 15 oumaisletras(tabela doETDRS)de acuidade visual,comparadocom5%oumenosdospacientes subme-tidosaoprocedimentode injec¸ãosimulada(p< 0,001)18(A). Aadministrac¸ãodoranibizumabe(0,3mge0,5mg)promoveu melhoranaacuidadevisualjánosprimeirossetediasapósa aplicac¸ão,enquantoqueaacuidadevisualmédianos pacien-tessubmetidosàsinjec¸õessimuladasdemonstroudeclínioao longodotempodeacompanhamento18(A).
Outroensaioclínicomulticêntricorandomizadoobservou, logoapósoprimeiromêsdeseguimento,pioranaacuidade visual nospacientes submetidos àsinjec¸ões simuladasem comparac¸ão àqueles que receberam o ranibizumabe nas dosesde0,3mge0,5mg26(A).
Recomendac¸ão
Respeitandolimitac¸õesóbviasinerentesaoprocessode tra-tamentoemquestão,tais como obtenc¸ãodomedicamento derelativoaltocusto,afarmacomodulac¸ãoangiogênicacom ranibizumabeintravítreoparaotratamentodaDMRI neovas-culardeveseriniciadaassimquepossível,preferencialmente dentrodeumperíododeummêsdaconfirmac¸ãodo diagnós-tico,respeitandolimitac¸õesóbviasinerentesaoprocessode tratamentoemquestão,taiscomoobtenc¸ãodomedicamento derelativoaltocusto.
7.
O
uso
de
antibióticos
tópicos
antes
de
cada
sessão
de
tratamento
(aplicac¸ão
intravítreo)
é
obrigatório?
Osavanc¸osrecentesnotratamentodasdoenc¸asdaretina tor-naramasinjec¸õesintravítreasumarotacadavezmaiscomum de administrac¸ão de medicamentos. Todavia, tal procedi-mentonãoéisentoderiscos,dentreosquaisaendoftalmite perfazumadas maissériascomplicac¸ões,com incidências relatadas que variam de 0,02% a 1,9% por injec¸ão27,28(C). Outras complicac¸ões descritas incluem o descolamento de retinaecatarataaguda29(A).Porserumacomplicac¸ão devasta-dora,opreparodasuperfícieocularpreviamenteàrealizac¸ão do procedimento permanece assunto controverso, sendo reconhecidoemestudoprospectivoqueousotópicode iodo-povidona5%nopré-operatórioreduzoriscodeendoftalmite apósprocedimentointraocular30(B).
Ensaioclínicoreportouaincidênciadeendoftalmiteapós aaplicac¸ãointravítreodesubstâncias utilizandoum proto-colopadronizado querequeria usotópico de iodopovidona eblefarostato estéril, masnão requeria o uso de luvas ou drapeestéreis nemusodeantibióticotópico (antes,nodia ouapósoprocedimentodeinjec¸ãointravítreo).Antibióticos tópicos foram utilizadosno dia da aplicac¸ão em9,4% das 3.838injec¸õesintravítreas,porváriosdiasapósaaplicac¸ão em21,2%enodiadaaplicac¸ão,bemcomoapósem36,2%. Nas1.276injec¸õesintravítreasrestantes(33,3%),antibióticos tópicos não foram utilizados.Foram observados três casos de endoftalmite confirmados por cultura após aplicac¸ão intravítreo de ranibizumabe (0,09%), sendo que em todos havia sido feitouso de antibióticospor váriosdias após o procedimentodeaplicac¸ãointravítreo31(A).
Recomendac¸ão
Os resultados observadossugerem queuma baixataxa de endoftalmitepodeseralcanc¸adapormeiodeumprotocolo deaplicac¸ãoqueincluiautilizac¸ãotópicadeiodopovidona, blefarostatoestérileanestesiatópica,semanecessidadede antibióticostópicos,luvasedrapeestéreis.
Conflito
de
interesses
Costa RA recebeu honorários por ministrar palestras em programade atividade científicapatrocinada pela empresa Novartis.MeirellesRrecebeureembolsoporcomparecimento aSimpósiopatrocinadopelaempresaNovartis.
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