UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIENCIAS SOCIAIS APLICADAS
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
NAIARA ESTEFÂNIA ALVES CARNEIRO
O TRABALHO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NO NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA:
UM ESTUDO A PARTIR DO MUNICÍPIO DE NATAL/RN
NATAL/RN 2019
NAIARA ESTEFÂNIA ALVES CARNEIRO
O TRABALHO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NO NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA:
UM ESTUDO A PARTIR DO MUNICÍPIO DE NATAL/RN
Dissertação de Mestrado apresentada pela aluna supracitada ao Programa de Pós-graduação em Serviço Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com vistas à obtenção do título de Mestre/a em Serviço Social.
Orientadora: Profa. Dra. Eliana Andrade da Silva
Aprovada em 26/08/2019
Banca Examinadora
_____________________________________ Profa. Dra. Eliana Andrade da Silva
Orientadora – UFRN
_______________________________________ Profa. Dra. Eliana Costa Guerra
Membro Externo ao Programa – UFRN
________________________________________ Profa. Dra. Kathleen Elane Leal Vasconcelos
Membro Externo à Instituição – UEPB
_______________________________________ Profa. Dra. Maria Dalva Horário da Costa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências Sociais Aplicadas - CCSA
Carneiro, Naiara Estefânia Alves.
O Trabalho do/a Assistente Social no Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica: um estudo a partir do município de Natal/RN / Naiara Estefânia Alves Carneiro. - 2019.
96f.: il.
Dissertação (Mestrado em Serviço Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. Natal, RN, 2019. Orientadora: Profa. Dra. Eliana Andrade da Silva.
1. Serviço Social - Saúde - Dissertação. 2. Atenção Básica a Saúde - Dissertação. 3. Trabalho - Assistente Social -
Dissertação. I. Silva, Eliana Andrade da. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
RN/UF/Biblioteca do CCSA CDU 364.47:61 Elaborado por Eliane Leal Duarte - CRB-15/355
Às assistentes sociais do NASF AB em Natal/RN, que dedicaram horas do seu tempo para tornar esse estudo uma realidade.
AGRADECIMENTOS
Talvez seja um dos momentos mais prazerosos deste intenso momento que vivenciei por mais de dois anos seja este: agradecer! Sabemos que a gratidão é um sentimento que nos enche de leveza e plenitude. E é assim que me sinto ao final desta jornada que teve inúmeros percalços, mas alguns anjos me alicerçaram até aqui. Começo agradecendo a Deus, que tal como na canção do Pe. Antônio Maria (Pegadas na Areia) me levou nos braços em tantas vezes nesta vida e neste tempo. A cada lágrima derramada, a cada incerteza, a cada pensamento negativo ou má experiência vivenciada, jamais me abandonou, pelo contrário, me deu forças para continuar. Certamente, as pegadas neste caminho são as suas, meu Senhor! Do mesmo modo, agradeço à minha Mãe Santíssima, Nossa Senhora da Apresentação, por passar a frente nas dificuldades e interceder ao meu favor junto ao seu filho. Aos meus pais, Isabel e Sebastião, por todo amor e apoio dado a mim todos esses anos, principalmente, à minha mãe, pelo zelo e companheirismo diário e constante. Saibam que este título não seria possível sem vocês e me enche de orgulho tê-los como principais incentivadores do estudo e crescimento acadêmico. Agradeço também a Keila, por se dispor a me ajudar em diversos momentos que solicitei. E por fim, ao meu irmãozinho, Emir.
Ao meu companheiro, Guilherme, que me explicou uma forma de amor que jamais havia vivenciado em minha vida, repleta de respeito, compreensão, admiração e crescimento mútuo. O amor é mais bonito ao seu lado e sou alguém melhor a cada dia graças a você. Te amo!
Às minhas colegas de mestrado pela boa vivência que partilhamos nestes dois anos. Meu imenso agradecimento a todas, sem exceção. Obrigada!!! Sei o quanto essa etapa foi árdua para nós, mas, com a graça de Deus, vencemos!
Aos meus colegas do CRAS Oeste III – espaço de trabalho profissional que atualmente estou inserida por todo apoio. É um prazer estar envolta de pessoas tão especiais e que tornam o árduo trabalho na política de assistência social no município de Natal mais palatável.
À UFRN e especialmente, ao Departamento de Serviço Social, que desde 2010 me inseri como discente de graduação e pós-graduação (residência multiprofissional e mestrado acadêmico). São quase 10 anos de contribuições à minha formação profissional e humana. Tenho orgulho de dizer que fiz/sou parte desta instituição de
notório prestígio e que, apesar de vivenciarmos tempos difíceis, quero reiterar que o espaço acadêmico merece respeito! Portanto, aqui não se faz “balbúrdias”, se faz ciência/conhecimento com muita responsabilidade com e para a sociedade.
À minha orientadora, Profa. Dra. Eliana Andrade, por todo ensinamento, aprendizado, indicações de leitura e cobranças necessárias. Ainda que nosso vínculo não tenha começado desde o início, muito obrigada por me acolher como orientanda e pela sua sutileza nesta relação aluno-orientador, que por vezes, é complicada, mas com você foi extremamente prazerosa e mais leve.
À Profa. Dra. Eliana Costa por, novamente, aceitar ao meu convite e me conceder a honra de compor minha banca, desta vez, de defesa. Na qualificação, suas contribuições foram de grande valia para o amadurecimento do meu projeto que hoje se apresenta enquanto dissertação.
À Profa. Dra Kathleen Vasconcelos por ter aceitado ao meu convite em participar da banca de mestrado. É motivo de muita alegria partilhar este momento com uma autora que me debrucei em muitos momentos neste estudo.
À Profa. Dra. Dalva que na qualificação esteve comigo, contribuindo de forma significativa no meu processo científico. Foi extremamente gratificante tê-la na minha banca, pela sua trajetória na saúde coletiva/pública como profissional/professora/ativista em defesa do SUS e da política de saúde pública e universal.
Por fim, agradeço a todos/as que não pude nominar, mas que contribuíram diretamente ou indiretamente para a construção desse estudo que certamente não acabará aqui. MUITO OBRIGADA!
RESUMO
Esta dissertação versa sobre o trabalho do assistente social na atenção básica, na particularidade do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF AB). Parte-se do pressuposto de que, enquanto trabalhador assalariado, o/a profissional de Serviço Social também sofre de modo visceral as transformações societárias e de suas implicações sobre a classe trabalhadora. Tomando como lócus de pesquisa os NASF AB do município de Natal/RN, tem por objetivo analisar o trabalho do/a assistente social do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF AB) destacando as particularidades e desafios da profissão no âmbito da atenção básica no município de Natal – RN. Pautando-se no método crítico dialético, buscamos problematizar, os caminhos trilhados em direção à renovação da Atenção Primária no Brasil no Brasil, amparando-se no processo de institucionalização da saúde como política pública e direito universal, bem como a inserção recente do Serviço Social neste espaço e as condições sob as quais essa inserção tem sido materializada. Como forma de subsidiar as análises teórico-metodológicas, foram realizadas as seguintes técnicas de coleta de dados: a pesquisa de campo, por meio de entrevistas semiestruturadas com assistentes sociais inseridas nos NASF AB, a revisão bibliográfica, que acompanhou todo o processo de realização deste estudo, e a pesquisa documental que envolveu a análise de documentos normativos relativos à questão pesquisada. Após análises, é possível apreender que o trabalho do assistente social no NASF AB é atravessado pela precarização, que se torna estrutural no capitalismo contemporâneo, expressando-se nesses espaços, dentre outras formas, no salário, na sobrecarga e excesso de demandas, além da falta de apoio institucional às equipes e dificuldades de construção de espaços para discussão dos casos. Sofre ainda as contrarreformas na política de saúde, que embora pública, tem-se configurado enquanto como política seletiva e focalizada, sobretudo, a atenção básica, que vem se apresentando enquanto “pacote de medidas aos pobres” que não acessam a saúde por meio do mercado. Nos espaços pesquisados, identificamos o/a assistente social enquanto especialista apoiador “diferenciado”, uma vez que, através da sua formação ancorada nos princípios do Movimento Brasileiro de Reforma Sanitária e Projeto Ético-Político, lhe permite compreender os determinantes sociais da saúde que incidem no processo saúde-doença das demandas das equipes de Saúde da Família. Desta forma, o Serviço Social, contribui, de forma significativa, na composição das equipes, além de constituir-se enquanto área estratégica no NASF AB
ABSTRACT
This dissertation deals with the work of the social worker in primary care, particularly the Extended Family Health and Primary Care Center (NASF AB). It is assumed that, as a salaried worker, the social work professional also viscerally suffers from societal transformations and their implications for the working class. Taking as its research locus the NASF AB from the city of Natal / RN, its objective is to analyze the work of the social worker of the Extended Family Health and Primary Care Center (NASF AB) highlighting the particularities and challenges of the profession within primary care in the municipality of Natal - RN. Based on the critical dialectical method, we seek to problematize the paths taken towards the renewal of Primary Care in Brazil in Brazil, based on the process of institutionalization of health as a public policy and universal law, as well as the recent insertion of Social Work. in this space and the conditions under which this insertion has been materialized. In order to support the theoretical and methodological analyzes, the following data collection techniques were performed: the field research, through semi-structured interviews with social workers inserted in NASF AB, the bibliographic review, which followed the whole process of conducting this study, and the documentary research that involved the analysis of normative documents related to the researched question. After analysis, it is possible to apprehend that the work of the social worker at NASF AB is crossed by precariousness, which becomes structural in contemporary capitalism, expressing itself in these spaces, among other ways, in salary, overload and excess demands, besides lack of institutional support to the teams and difficulties in building spaces for case discussion. It also suffers counter-reforms in health policy, which although public, has been configured as a selective and focused policy, especially primary care, which has been presented as a “package of measures for the poor” who do not access health through Marketplace. In the researched spaces, we identified the social worker as a “differentiated” supporter specialist, since, through his formation anchored in the Brazilian Movement of Sanitary Reform and the Ethical-Political Project, it allows him to understand the social determinants of health that affect the process. health-disease of the demands of the Family Health teams. Thus, Social Work contributes significantly to the composition of teams, as well as being a strategic area in NASF AB.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AD – (Atenção Domiciliar) AB – (Atenção Básica) AM – (Apoio Matricial)
ABEPSS – (Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social) APS – (Atenção Primária à Saúde)
CNS – (Conselho Nacional de Saúde)
CFESS – (Conselho Federal de Serviço Social) ESF – (Estratégia Saúde da Família)
eSF – (Equipes de Saúde da Família) eAB – (Equipes de Atenção Básica) eCR – (Equipe de Consultório na Rua)
HUOL – (Hospital Universitário Onofre Lopes) FIOCRUZ – (Fundação Oswaldo Cruz)
IBGE – (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) MRSB – (Movimento de Reforma Sanitária Brasileira) MS – (Ministério da Saúde)
NASF AB – (Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica) NOB SUS– (Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde) OMS – (Organização Mundial da Saúde)
ONU – (Organização das Nações Unidas)
OPAS – (Organização Pan-Americana de Saúde) SMS – (Secretaria Municipal de Saúde)
PNAB – (Política Nacional de Atenção Básica)
PEPSS – (Projeto Ético-Político Profissional do Serviço Social) PET-SAÚDE– (Programa de Educação para o Trabalho em Saúde)
PIASS – (Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento) PPGSS – (Programa de Pós-Graduação em Serviço Social)
PSF – (Programa Saúde da Família) SACI – (Saúde e Cidadania)
SAD – (Serviço de Atenção Domiciliar) SAS – (Secretaria de Atenção à Saúde) SUS – (Sistema Único de Saúde)
TCC – (Trabalho de Conclusão de Curso) UBA – (Unidade Básica Ampliada)
UBS – (Unidade Básica de Saúde)
UFRN – (Universidade Federal do Rio Grande do Norte) UNICEF – (Fundo das Nações Unidas para a Infância) USF – (Unidade de Saúde da Família)
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tabela 01 – Objetivos e Ações do Serviço Social no NASF AB ...53 Tabela 02 – Serviços AB em Natal/RN ...67 Tabela 03 – Obstáculos ao Modelo de Apoio Matricial na Saúde...74
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 12
2. O DEBATE DA CATEGORIA TRABALHO NO SERVIÇO SOCIAL: CONTRIBUIÇÕES DO LEGADO MARXISTA AOS FUNDAMENTOS DA PROFISSÃO ... 19
2.1. O ASSISTENTE SOCIAL COMO TRABALHADOR ASSALARIADO: CONTRADIÇÕES E TENSIONAMENTOS EXISTENTES ... 25
3. CAMINHOS E DESCAMINHOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL E NO MUNDO ... 29
3.1. A ATENÇÃO PRIMÁRIA COMO COORDENADORA DA ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL E SUA ORGANIZAÇÃO EM NATAL/RN ... 33
3.2. DESVENDANDO A METODOLOGIA DE MATRICIAMENTO E O NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA (NASF AB) ... 39
4. POR QUE NO NASF E NÃO NA ESF? REFLEXÕES SOBRE A ATUAÇÃO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NA ATENÇÃO BÁSICA ... 54
4.1. A INSERÇÃO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE E NA ATENÇÃO BÁSICA NO BRASIL ... 55
4.2. AS CONFIGURAÇÕES DO TRABALHO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NO NASF AB EM NATAL/RN: AS POSSIBILIDADES E OS LIMITES DO TRABALHO PROFISSIONAL ... 59
4.3. AS AÇÕES DE NÚCLEO E CAMPO DA PROFISSÃO NO NASF AB E SUAS CORRELAÇÕES COM AS ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS (LEI 8.662/93) E OS PARÂMETROS PARA ATUAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL NA POLÍTICA DE SAÚDE (CFESS) ... 69
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 82
6. REFERÊNCIAS ... 84
APÊNDICE A – ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMIESTRUTURADO ... 88
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO... 90
1. INTRODUÇÃO
Este estudo tem como foco de análise o trabalho do/a assistente social inserido nos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica no município de Natal/RN, considerando as particularidades deste, até então, “novo” espaço de inserção profissional e analisando o processo de trabalho do/a assistente social na atenção básica à saúde, de maneira específica nos Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF AB), cuja inserção do profissional de Serviço Social data-se a pouco mais de 10 anos1, atuando em defesa ao direito à saúde e das suas condições indispensáveis à sua concretização.
Atualmente, a atenção básica comporta as ações de atenção primária no Brasil, orientando sua atuação a partir da ‘saúde da família’. Compreende-se enquanto “porta de entrada” preferencial do SUS, com vistas à prevenção e promoção à saúde. Suas ações – devendo ser de atenção integral - visam impactar na situação de saúde e autonomia dos sujeitos, bem como nos determinantes e condicionantes do processo de saúde-doença das coletividades.
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a AB deve ser desenvolvida “no mais alto grau de capilaridade”, ofertando um serviço próximo às pessoas, sob a forma de trabalho em equipe, ancorado na lógica de responsabilidade sanitária por um dado território definido; cujos princípios são: “universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, humanização, equidade e participação social” (PNAB, 2012, p. 20). Por sua vez, a Estratégia Saúde da Família (ESF), criada em 2006, tem intenção de reordenar o processo de trabalho em saúde, com ênfase nos “princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica” potencializando os resultados e seus respectivos impactos nas situações de saúde de indivíduos e populações (PNAB, 2012, p. 54). Ao ser incorporada a política de saúde, a ESF representa uma considerável conquista, uma vez que o PSF, como todo e qualquer programa, pressupunha um início, meio e fim.
1 O Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF AB) possui origem recente,
precisamente há pouco mais de 10 anos, após a vigência da portaria GM nº 154 de 24 de janeiro de 2008, republicada em 04 de março de 2008.
Para ampliar o cuidado e aumentar a resolutividade das equipes ESF, surge o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)2 em 2008. Ressalta-se que o mecanismo que orienta a gestão do trabalho do NASF é o Apoio Matricial, oferecendo respaldo às equipes de referência sob sua responsabilidade, com a criação de espaços coletivos de discussões e planejamento. O apoio matricial deve ser operacionalizado “por intermédio de diversas ações, por exemplo: atendimento compartilhado, estudos de casos, projetos terapêuticos singulares, atendimento em conjunto, ações no território, além de ações educativas.” (BRASIL, 2010, p. 75).
No entanto, em 2017, a chamada “nova PNAB” foi aprovada por meio da portaria GM N. 2436 no Diário Oficial da União. A reformulação consistiu em mudanças questionáveis, tais como inserção de agentes de endemias, estes últimos, até então não eram obrigatórios na equipe de Saúde da Família. Além do mais, passa a não quantificar o número de ACS por equipe, sendo opcional. O cirurgião dentista e o auxiliar de saúde bucal deixam de compor as equipes.
É a partir deste contexto de contradições que esta pesquisa se insere. O interesse por essa temática advém desde a graduação, quando na condição de bolsista, participei do Programa de Educação para o Trabalho em Saúde (PET-Saúde), atuando em 02 (duas) Unidades de Saúde do município de Natal/RN, o que me aproximou das equipes de Saúde da Família, dentre as quais, o NASF AB se insere e, também fui integrante na condição de voluntária do Projeto de Pesquisa intitulado “A Atenção Primária e o Direito à Saúde em Natal/RN” o que ensejou aliar a vivência aos aspectos teóricos tão importantes para análise e formação crítica.
Além disso, no trabalho de conclusão de curso (TCC) discutiu-se a perspectiva de apoio matricial – metodologia de gestão do trabalho do NASF AB, além das particulares do exercício profissional do/a assistente social em um determinado NASF AB – neste caso, discutimos apenas 01 dos 03 espaços sócios ocupacionais existentes no município. O que revelou que o estudo não estava concluso e necessitava englobar os demais NASF AB.
A vivência no ‘coração’ de uma das equipes do NASF AB, em Natal/RN, de uma forma tão próxima, não só reafirmou o desejo em permanecer pesquisando tal objeto, desta vez, com mais familiaridade, como revelou inúmeras problemáticas não apenas conjunturais – no que concerne à precarização dos serviços de saúde, falta
2 Em 2018, a nomenclatura foi modificada por Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica
de infraestrutura, demanda reprimida, insuficiência de profissionais; como também problemáticas endógenas às equipes multiprofissionais que compõem o NASF AB – dificuldade na apreensão do que é e como executar o apoio matricial junto às equipes de ESF, fragmentação de atividades, desconhecimento das reais atribuições/competências do/a assistente social na equipe, dentre outras questões.
Com relação ao desconhecimento das reais atribuições/competências do/a assistente social, durante a pesquisa do TCC em um determinado NASF AB do município, desvelou-se uma problemática já assinalada por Matos (2013), ao questionar se seria o/a assistente social um “profissional da assistência social na saúde”. Tal assertiva logo refutada pelo próprio autor expõe um pensamento equivocado ao confundir Serviço Social com Assistência Social – a política pública, que é uma das áreas de inserção da profissão, mas não única.
Conforme publicação de Cadernos de Atenção Básica, 2010, n. 27: Diretrizes do NASF – no item “Intersetorialidade, Redes Sociais e Participação Cidadã” e, particularmente, desde a atuação da pesquisadora no PET-Saúde, a atenção básica é encarada como um ambiente profícuo em estratégias e possibilidades para atuação do/a assistente social, principalmente, pela maneira em que se está organizado o nível primário da saúde.
No entanto, este espaço sócio-ocupacional para o/a assistente social ainda requer ser decifrado em suas contradições, potencialidades, particularidades e processos de trabalho nas quais se inscreve. Do mesmo modo, a ausência de orientações no que concerne às práticas exercidas na lógica de matriciamento nos Parâmetros de Atuação do Assistente Social na Política de Saúde (2010) elaborado pelo Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) aponta a necessidade de analisar de forma crítica este espaço, que embora novo, vem se apresentando enquanto espaço profícuo de inserção profissional. Além disso, as poucas produções acadêmicas/científicas fragilizam não apenas o trabalho dos profissionais, mas também os dos gestores que tem como papel a proposição e definição das equipes que irão compor os NASFs AB (SANTOS; LANZA, 2014).
A requisição por profissionais como o assistente social no âmbito atenção básica e, mais precisamente, no NASF AB, revela não apenas da presença das expressões da Questão Social nos seus diferentes espaços, mas também de um contexto em que apenas os profissionais generalistas que compõem a ESF não conseguem dar conta da complexidade de questões que envolvem o processo
saúde-doença e dos seus determinantes. Do mesmo modo, salienta que o enfrentamento dessa complexa realidade não é competência exclusiva de nenhum profissional, muito embora algumas ações sejam demandas sejam encaradas como demandas exclusivas ao Serviço Social.3
Por não constituir competência exclusiva de uma categoria profissional, o enfrentamento das expressões da questão social manifestadas na atenção básica à saúde tem demandado a presença de equipes interprofissionais, tais como NASF AB, nas quais se inserem os/as assistentes sociais. Como parte desse processo coletivo de trabalho, cujo produto é resultado de um trabalho cooperativo4, os profissionais de Serviço Social, conforme Iamamoto (2002), mesmo desenvolvendo atividades partilhadas com outras profissões, dispõem de seus próprios ângulos de observação na interpretação dos mesmos processos sociais e de competência também distinta no encaminhamento das ações.
As diferentes habilidades e olhares acerca da leitura e interpretação da Questão Social são requisitos para que a equipe desenvolva competências para enfrentá-la em sua totalidade. Nesse sentido, o trabalho em equipe não dilui as especificidades de cada profissão, mas, de forma distinta, abre possibilidade para que, fazendo uso de suas competências teórico-metodológicas na leitura e interpretação da realidade, os profissionais possam responder de forma resolutiva às demandas que lhes são postas no cotidiano.
Além disso, as demandas cotidianas postas ao Serviço Social, nesta perspectiva de matriciamento à saúde, uma categoria de análise muito difundida na saúde coletiva, mas pouco aprofundada no âmbito da profissão, requer conhecimento das atribuições e competências do/a assistente social na área da Saúde, uma vez que, na condição de profissional do NASF AB, requisitam-se as chamadas ações de
núcleo (específico da profissão) e campo (generalista), mas existe, de fato, uma
3 Matos (2013) chama atenção ao ponderar que, embora muitos serviços de saúde ainda estejam
condicionados à lógica curativa – isto é, com foco na doença do indivíduo, a condição cada vez mais indigna a qual a classe trabalhadora vem sendo submetida traz rebatimentos à saúde, o que imputa ao/a assistente social inúmeros elementos para sua intervenção profissional. Tais “problemas”, segundo o autor, não devem ser visualizados como algo de ação exclusiva do Serviço Social, no entanto, no cotidiano de muitos serviços, “crianças, adolescentes, idosos sem acompanhante, usuários com nenhuma ou baixa renda, pacientes psiquiátricos, população em situação de rua e etc.” (p. 65) e suas respectivas demandas e inquietudes, são encarados como os ‘alvos’ – só e somente só do/a assistente social.
4 De acordo com Marx (1985, p.374), a cooperação constitui “a forma de trabalho em que muitos
trabalham juntos, de acordo com um plano, no mesmo processo de produção ou em processos de produção diferentes, mas conexos”.
espécie de delineamento destas ações, uma vez que, o que separa as chamadas “ações” e o que são considerados “objetivos” do Serviço Social no NASF AB são muito tênues e confusos.
No que concerne ao universo da investigação, este remontou às assistentes sociais que atuam no NASF AB no município de Natal/RN que, desde 2011, data de implantação do NASF AB na cidade, conta com apenas 03 profissionais. Deste universo, todas são servidoras públicas municipais do quadro efetivo da Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Assim, no que tange à amostra, esta representou 100% do universo, dado o número reduzido de sujeitos. Dentre estas, apenas 02 (duas) atuam, de fato, compondo equipes. 01 (uma) atua em nível de gestão das equipes, no entanto, não há outro profissional da mesma área para suprir sua ausência na equipe, portanto, dos 03 NASF AB, apenas 02 contam com o/a assistente social em sua composição.
Nesse sentido, para trabalhar com a devida temática foram utilizados entrevistas semi-estruturadas, revisão bibliográfica e pesquisa documental enquanto técnicas de pesquisa. A escolha da entrevista compreendida aqui como “técnica privilegiada de comunicação”5 visto que se objetiva, através de uma conversa entre dois ou vários interlocutores, a construção de informações pertinentes ao projeto de pesquisa. No caso da opção semi-estruturada, se deu pela possibilidade de abordagem do tema desprendendo-se das perguntas meramente formais (Minayo, 2014).
A utilização da revisão bibliográfica é condição indispensável para todo processo investigativo, por permitir uma melhor apreensão e ordenamento do objeto em questão. Por fim, na pesquisa documental nos debruçamos nas legislações e portarias, tais como: Cadernos de Diretrizes das Ações do NASF, Cadernos de Atenção Básica: Núcleo de Apoio à Saúde da Família – Volume 1: ferramentas para gestão e para o trabalho cotidiano, nº 39 e Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).
O projeto de pesquisa que alicerçou esta dissertação foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa CEP/HUOL, com regulamentação pela resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 e obedecendo rigorosamente os requisitos éticos da pesquisa em
seres humanos. Foi aprovado em 31 de maio de 2019, conforme o parecer nº 3.361.069.
Assim, a dissertação encontra-se estruturada em 04 (quatro) capítulos, sendo o primeiro deles, a introdução. No segundo, intitulado “O debate da categoria Trabalho no Serviço Social: contribuições do legado marxista aos fundamentos da profissão” discutimos o trabalho em sua perspectiva ontológica, destacando sua importância para o ser social e sua mistificação no Modo de Produção Capitalista. Ressaltamos os entraves endógenos na afirmativa ou negativa de que o Serviço Social é ou não é trabalho, além de ressaltar o salto qualitativo e intelectual da profissão em sua aproximação das categorias marxianas, o que representou um novo redimensionamento do profissional e do seus ethos. Além disso, discutiu-se a condição assalariada do/a assistente social, suas determinações e tensionamentos existentes, importantes para elucidar esta profissão na contemporaneidade.
O terceiro capítulo “Caminhos e Descaminhos da Atenção Básica” fez-se um estudo qualitativo no tocante a conformação da ora chamada Atenção Primária, ora Atenção Básica (nomenclatura adotada no Brasil) remontando aos seus primeiros passos até ao que hoje nós conhecemos como modelo organizador e coordenador da política de saúde do Brasil. Assinalamos também o que é a perspectiva de Apoio Matricial, metodologia que norteia os processos de trabalho no NASF AB, bem como se organiza esses serviços no país e no município de Natal, de forma particularizada. No quarto, intitulado, “Por no NASF e não na ESF: reflexões sobre a atuação do/a Assistente Social na Atenção Básica” traz uma provocação atual acerca da inclusão do Serviço Social, bem como outras profissões às chamadas equipes mínimas da ESF, uma vez que as mesmas não abarcam as necessidades de saúde das demandas. Ademais, refletimos a inserção do/a assistente social na saúde e posteriormente na atenção básica, particularizando sua atuação – limites e possibilidades – no NASF AB. Por meio de pesquisa documental e com base na pesquisa de campo, discutimos as atribuições e competências neste espaço, com base nos principais documentos e normativas da profissão, a saber: Lei de Regulamentação da Profissão (8662/93) e Parâmetros para atuação do/a Assistente Social na Política de Saúde (CFESS).
Nas considerações finais, trazemos uma síntese do trabalho dissertativo, debatendo as principais análises e reflexões realizadas, sobretudo, que o/a assistente social se apresenta enquanto um especialista apoiador “diferenciado”, uma vez que
sua formação lhe permite compreender as determinações sociais de saúde que incidem no processo saúde-doença das demandas que chegam às equipes de atenção básica.
2. O DEBATE DA CATEGORIA TRABALHO NO SERVIÇO SOCIAL: CONTRIBUIÇÕES DO LEGADO MARXISTA AOS FUNDAMENTOS DA PROFISSÃO
A profissão de Serviço Social na realidade concreta se apresenta envolvida em uma série de determinações geradoras de tendências que se expressam nas concepções adotadas pela categoria, nas caraterísticas constituintes da atividade profissional e também diversas situações que demandam sua atuação profissional. Assim, esta pesquisa parte da análise dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica.
Desde as primeiras sistematizações dos dados obtidos pela pesquisa em questão, constatou-se o surgimento de um novo nicho de inserção do/a assistente social no âmbito da Saúde, precisamente, na Atenção Básica, com o advento da portaria MS nº 154, de 24 de janeiro de 2008, que institui o NASF AB no Brasil. Desde forma, por representar um espaço “novo”, colocou-se o desafio em aprofundar esse recente espaço sócio-ocupacional, particularizando o município de Natal/RN, capital do Estado do Rio Grande do Norte.
Partindo da premissa de que do Serviço Social e sobretudo, da categoria trabalho, pressupõe uma remissão aos processos econômicos e sociais mais amplos e as suas respectivas relações junto ao Estado e a sociedade, nosso estudo do trabalho do/a assistente social no NASF AB, contempla uma investigação sobre suas atribuições e competências, bem como limites e possibilidades de atuação.
A profissão do Serviço Social é constitutiva do Modo de Produção Capitalista6, inserindo-se a partir da intervenção e sistematização das ações do Estado referentes
6 No advento da fase monopolista do modo de produção capitalista, o fenômeno do pauperismo que
não era novo, passou a ser visto de outra maneira. De acordo com (NETTO 2011 apud SOUSA, 2016) a desigualdade social embora não inédita, apresentou nuances até então nunca apresentadas, isto porque, se antes derivava da escassez de mercadorias, pois a sociedade não produzia conforme suas necessidades, no final do século XVIII, a pobreza crescia na medida em que se aumentava a capacidade de produção de riqueza. Ora, se a sociedade se revelava capaz de produzir além do necessário, não coincidia com o enorme contingente de pessoas sem acesso a bens e serviços. A partir disso, emerge a chamada Questão Social, que sinaliza o ingresso da classe trabalhadora no cenário político da sociedade e passa a requisitar ao Estado e empresariado, intervenções mediante políticas sociais. É justamente nesse contexto em que surge a necessidade de profissionais especializados na oferta de serviços ao proletariado. Desta forma, as demandas desta classe são apropriadas pelo patronato e Estado, sendo devolvidas sob a forma de benefícios. Aqui se destaca a passagem do caritativismo filantrópico para exigência de uma intervenção profissional institucionalizada, dada à ampliação do contingente da classe trabalhadora e de suas reivindicações.
ao reconhecimento da Questão Social e frente as repercussões nas condições de vida da classe trabalhadora.
Assim, apesar da aparência de mera atividade, de um mero conjunto de providências e encaminhamentos, a atuação do assistente social é marcada e marca diversos processos sociais participantes da produção e da reprodução das relações sociais. Ou seja, a efetivação das ações profissionais – nas suas dimensões técnica, ética e teórica - tem consequências reais na realidade que produz a necessidade de sua intervenção profissional, a qual só pode ser compreendida se vista como parte de iniciativas mais amplas de enfrentamento da questão social, mediada por políticas sociais e por instituições. (PRÉDES; PEREIRA, 2005, p. 02).
A compreensão do significado historicamente determinado da profissão foi possível a partir do amadurecimento crítico-reflexivo alicerçado na tradição marxista, distanciando-se da visão endógena e situando-se enquanto partícipe do processo de produção e reprodução das relações sociais entre classes de interesses inconciliáveis. Portanto, a análise das relações contraditórias provenientes do capital e seus desdobramentos para o/a assistente social, exige investigar a dialética do trabalho como categoria fundante sob a ótica materialista, tendo em vista que tal aproximação qualificou o debate profissional nos últimos anos.
Nosso estudo acompanha o legado deste período entre avanços fundamentados sob o ponto de vista ontológico de compreensão do trabalho e ser social vivido pelo Serviço Social nos últimos anos. Nesse sentido, para travar o debate proposto é necessário recuperar a literatura dos clássicos e contemporâneos que respaldam as nossas diretrizes de estudo orientadas pela perspectiva de totalidade.
Para Marx e Engels (1845-1846 apud LARA, 2016, p. 213), o mundo “é o palco da ação humana pelo trabalho, o sujeito é o homem que labora e o objeto é a natureza que sofre a ação laboriosa”. No entanto, ao passo em que o trabalho passa a ser percebido como principal fonte de valor que alimenta o modo de produção capitalista, o mundo das coisas passa a ser relevante e mundo dos homens é desvalorizado.
Há que se diferenciar aqui o trabalho, em sua qualidade de intercâmbio necessário entre a humanidade e a natureza para a obtenção da subsistência, e o trabalho enquanto categoria oposta ao capital na sociabilidade capitalista. Essa segunda categoria, diferentemente da primeira, corresponde à singularidade da ordem social capitalista, contendo em si todas as suas determinações: a “divisão” entre trabalho abstrato e trabalho concreto, a prevalência do elemento abstrato, a contradição determinada em face do capital, o caráter mercantil assumido pela força de trabalho etc (BIONDI, 2017, p. 100).
O trabalho humano torna-se, por um lado, trabalho específico, cuja finalidade é gerar um produto final a partir desta atividade e, ao mesmo tempo, trabalho genérico,
que passa a incorporar valor à mercadoria. Portanto, conforme Coggiola (2002, p. 177), essa relação contraditória se expressa por meio do chamado fetichismo da
mercadoria, uma vez que “os produtores têm a ilusão de que as relações de troca
entre as mercadorias se realizam por características intrínsecas às próprias mercadorias”. Sob esse ângulo, o trabalho se dissocia de seu caráter revolucionário em potencial para tornar-se trabalho abstrato coisificado em valor.
Lukács (2013) afirma que o trabalho implica em mais que uma mera relação entre sociedade/natureza, implica, principalmente, uma alteração na própria sociedade, afetando diretamente seus sujeitos e suas relações estabelecidas. Nesse sentido, o trabalho consiste em uma condição de existência, “eterna necessidade natural de mediação do metabolismo entre homem e natureza e, portanto, da vida humana”. (MARX, 2013, p. 120). Desta forma, o trabalho apresenta as determinações que forjam o homem enquanto ser social.
[…] o trabalho é um processo entre o homem e a natureza, um processo em que o homem, por sua própria ação, media, regula e controla seu metabolismo com a Natureza. Ele mesmo se defronta com a matéria natural como uma força natural. Ele põe em movimento as forças naturais pertencentes à sua corporalidade, braços, pernas cabeça e mão, a fim de apropriar-se da matéria natural de uma forma útil para sua própria vida (MARX, 1987, p. 149).
Para Marx, o trabalho necessariamente consiste em um processo histórico “que ‘afasta as barreiras naturais’ e leva os homens, (...), a se distanciar da natureza em um autêntico ser social, com leis de desenvolvimento históricas completamente distintas das leis naturais” (LESSA, 2016, p. 37).
A compreensão da categoria ontológica do trabalho revela-se necessária ao concebê-lo como um pôr teológico realizado de forma consciente. Desta forma, “através dele realiza-se, no âmbito do ser material, um pôr teleológico enquanto surgimento de uma nova práxis social (...)” (LUKÁCS, 2013, p. 47). Além de premissa essencial do agir humano, o autor húngaro pondera que todos os atos humanos não devem ser atribuídos unicamente a trabalho, uma vez que a reprodução social pode e deve comportar inúmeras ações não atreladas ao trabalho, porém, sem o trabalho, diversas formas de atividades do homem não existiriam (LESSA, 2016, p. 28).
[...] a estrutura originária do trabalho está submetida a mudanças essenciais, enquanto o pôr teleológico não está mais dirigido exclusivamente à transformação dos objetos naturais, à aplicação de processos naturais, mas quer induzir outros homens a realizar por si mesmos determinados pores desse gênero. Tal mudança se torna qualitativamente mais decisiva quando o desenvolvimento conduz a que, para o homem, o próprio modo de comportamento e a própria interioridade passam a ser objeto do por teleológico (LUKÁCS, 2013, p. 150).
O trabalho, além dos aspectos ontológicos que lhes são inerentes – ação projetada antes da execução; capacidade de idealizar para em seguida objetivar e possibilita fazer escolhas; a possibilidade de transformação da realidade (LESSA, 2016), também transforma o indivíduo. Sendo assim, na construção de uma nova realidade objetiva, o homem também se reinventa. Surgem novas habilidades e, por seguinte, novas necessidades que impulsionam a humanidade a cada vez mais buscar responder às suas expectativas. De acordo com Lessa (2016, p. 52) “o que torna o trabalho a categoria fundante – e todas as outras práxis fundadas – é sua função social”.
[...] o trabalho enquanto categoria fundante do ser social que se consubstancia em processo de intercâmbio entre homem e a natureza, tendo como função atender as necessidades humanas; e, em segundo, enfatiza-se uma forma social específica – o modo de produção capitalista – que tem o trabalho abstrato, a produção de mais-valia, como sua categoria constitutiva, tendo por função atender as necessidades do capital (SILVA, 2015, p. 22).
Para compreensão do entendimento aqui proposto, deve-se partir do pressuposto que na sociedade capitalista a força de trabalho é convertida em mercadoria. Nesse sentido, o que torna o capitalismo peculiar aos demais modos de produção anteriores é a separação dos meios de produção e o trabalho livre, condição que exige ao proprietário da força de trabalho à venda desta para os donos dos meios de produção.
Se na perspectiva concreta, o trabalho é uma forma de realização humana, na sociedade capitalista, torna-se degradante ao homem, uma vez que exige a venda da força de trabalho para a sobrevivência. O capital, por sua vez, rege-se pelo trabalho abstrato. Sendo assim, a exploração do trabalho não se dá somente na produção de mercadorias – trabalho concreto, mas também em suas posições teleológicas secundárias (LESSA, 2007).
O trabalho abstrato condensa além do “intercâmbio orgânico entre o homem e a natureza”, inclui uma série de atividades que não realizam este processo. Desta forma, “não há nenhuma identidade possível entre o trabalho – concreto e o trabalho abstrato porque são relações sociais que atendem a funções sociais inteiramente distintas” (LESSA, 2009, p. 06).
Marx (1987) distingue o trabalho produtivo e improdutivo, sendo o primeiro produtor de mais-valia e o segundo não produz. Desta forma, o trabalho produtivo seria o trabalho que, embora remunerado ao trabalhador (assalariamento), gera um acréscimo de valor ao proprietário dos meios de produção. Com efeito, a
determinação da sua denominação como produtivo se deve, tão somente, por sua função – gerar valor excedente.
É importante destacar que tanto o trabalhador considerado produtivo, quanto o considerado improdutivo vendem sua força de trabalho em troca de um salário e ambos fazem parte do processo de reprodução do capital, embora seja de formas distintas. Para Lessa (2009, p, 07) existe uma diferenciação entre os trabalhadores assalariados:
Uma parte do trabalho abstrato produz a mais-valia, uma outra parte realiza a transformação dessa mais-valia em dinheiro (mediação imprescindível para que possa retornar à produção como capital) e, uma terceira, como os funcionários públicos, apenas prestam serviços imprescindíveis (com as devidas mediações) à dominação de classe e, portanto, à continuidade da valorização do capital.
A partir dos pressupostos ontológicos que regem a sociedade burguesa, incluindo as relações entre os produtores e a condição dos trabalhadores face o assalariamento podemos trazer alguns elementos da discussão que nos propomos – o trabalho do/a assistente social. Conforme literatura especializada, a concepção de Serviço Social como trabalho tem suas bases estruturadas a partir da década de 1960 quando ocorreu aproximações com as bases teóricas marxistas, ainda que de forma tímida ou enviesadas.
Os primeiros autores a estabelecer tal relação foram Iamamoto e Carvalho (1982) ao expressarem que o Serviço Social se trata de uma “especialização do trabalho coletivo, dentro da divisão social e técnica do trabalho, partícipe do processo de produção e reprodução das relações sociais” (IAMAMOTO, 2008, p. 213). O debate em questão, atravessou várias fases do movimento de reconceituação da profissão, até os dias atuais, configurando-se enquanto uma das maiores divergências no interior da profissão.
A ABEPSS (Associação Brasileira de Pesquisa e Ensino em Serviço Social), a partir de 1996, incorporou a contribuição deste debate ao estabelecer no currículo mínimo dos cursos de graduação na área, o reconhecimento da profissão como uma especialização do trabalho, cuja matéria prima seria “as múltiplas expressões da Questão Social”.
Os documentos de 1996 e 1999, efetivamente apontaram a Questão Social como o elemento que dá concretude à profissão, ou seja, que é “sua base de fundação histórico-social na realidade” e que, nessa qualidade, portanto, deve constituir o eixo ordenador do currículo, diga-se, da formação profissional. Assim, a questão social adquire um “novo” estatuto no projeto de formação profissional engendrado pelo serviço social brasileiro da década de 1990. (BEHRING; SANTOS, 2009, p. 2)
Em se tratando da relação trabalho e Serviço Social abre-se uma polêmica acerca da definição do/a assistente social como trabalho. Nesse contexto duas posições se apresentam: de uma lado – orientada na análise de Iamamoto – um segmento defende que o assistente social seria um trabalhador assalariado e que seria inserido processos de trabalho; de outro lado – respaldados na análise de Lessa – se consideraria que o Serviço Social não é trabalho e que seria, portanto, um tipo de ideologia.
Para Iamamoto (2015), ainda que o trabalho do/a assistente social não se dedique à transformação da natureza, caracteriza-se como trabalho improdutivo, que aliada às demais especializações, contribui para as condições necessárias para o processo de reprodução social. Portanto, o Serviço Social deve ser compreendido como trabalho, improdutivo e abstrato.
[...] o efeito útil do trabalho do assistente social incide sobre as condições
materiais e sociais daqueles que são objeto de sua ação, “cuja sobrevivência
depende do trabalho”. E reconhece que o assistente social é um desses profissionais que atua “na criação de consensos”. Sua intervenção é polarizada pelos interesses de classes sociais antagônicas (CARVALHO, 2016, p. 06).
No entanto, trata-se de uma profissão historicamente situada, no âmbito das relações de classes e nas suas contradições, a análise da autora torna-se um marco no debate ao caracterizar a profissão na divisão de trabalho característica do modo de produção capitalista. Além disso, implicou o pensar da profissão para além da sua circunscrição e localizando-a na totalidade das relações sociais.
É somente na ordem societária comandada pelo monopólio que se gestam as condições histórico-sociais para que, na divisão social (e técnica) do trabalho, constitua-se um espaço em que se possam mover práticas profissionais como as do assistente social. A profissionalização do Serviço Social não se relaciona decisivamente com a “evolução da ajuda”, a “racionalização da filantropia” nem a “organização da caridade”, vincula-se, com a dinâmica da ordem monopólica (NETTO, 2006, p.73 apud SOUSA, 2016, p. 199).
Com base nesta compreensão, o/a assistente social tem a atuação polarizada e responde a demandas completamente antagônicas. Assim como o proletário, vende sua força de trabalho aos empregadores, que por sua vez, definem as atividades e funções que deve desenvolver no âmbito profissional. Nesse sentido, ainda que seja considerado um trabalhador liberal, na verdade, está condicionado ao processo de degradação do trabalho e à sua exploração, tendo em vista a sua condição de assalariamento.
O exercício da profissão realiza-se pela mediação do trabalho assalariado, que tem no Estado e nos organismos privados –, empresariais ou não –, os pilares de maior sustentação dos espaços ocupacionais desse profissional, perfilando o seu mercado de trabalho, componente essencial da profissionalização do Serviço Social (IAMAMOTO, 2015, p. 415).
Portanto, elucidar o trabalho do/a assistente social é concebê-lo de forma indissociável das contradições e dilemas vivenciados pela classe trabalhadora. Sendo assim, é pertinente discutir o exercício profissional nos mais diversos espaços em que se desenvolve, observando suas características enquanto trabalho – “avançando nas leituras das competências e atribuições privativas do assistente social” (IAMAMOTO, 2015, p. 431).
Portanto, a imersão na temática do trabalho do/a assistente social no âmbito do NASF AB é fundamental, uma vez que precisamos debater os mais diversos espaços ocupacionais que requisitam o Serviço Social, sobretudo, os mais recentes, a partir de referências já consolidadas que se constituem como guias orientadores da nossa pesquisa.
2.1. O ASSISTENTE SOCIAL COMO TRABALHADOR ASSALARIADO: CONTRADIÇÕES E TENSIONAMENTOS EXISTENTES
Conforme dito anteriormente, o Serviço Social não é uma profissão se insere, de forma marcante, entre as atividades diretamente relacionadas ao processo de criação de mercadorias, o que não significa que está desvinculado da produção social e reprodução social, em seu sentido ampliado, nos quais se incluem os processos de produção, distribuição, troca e consumo. Nesse sentido, discutiremos uma das mediações que também envolvem o trabalho do/a assistente social e sua inserção na divisão social do trabalho na sociedade: o assalariamento.
Somente na sociedade capitalista, a força de trabalho converte-se em mercadoria. Não é de todo sempre que o trabalho foi, isto é, livre. Com o advento do capital, passou-se a ser comprada de forma mediante ao um salário. O trabalhador “livre”, mas despossuído dos meios de produção, para sobreviver não encontra uma alternativa senão vender sua força de trabalho. A partir de então, surge uma relação indissociável (capital e trabalho assalariado).7
7 Logo, o capital pressupõe, portanto, o trabalho assalariado, o trabalho assalariado pressupõe o
O profissional de Serviço Social se insere nas instituições na condição de trabalhador assalariado, resultante da institucionalização desta profissão nos marcos do capitalismo monopolista. Conforme Raichelis (2011, p. 423)
Afirmar que o Serviço Social é uma profissão inscrita na divisão social e técnica do trabalho como uma especialização do trabalho coletivo, e identificar o seu sujeito vivo como trabalhador assalariado, implica problematizar como se dá a relação de compra e venda dessa força de trabalho a empregadores diversos, como o Estado, as organizações privadas empresariais, não governamentais ou patronais. Trata-se de uma interpretação da profissão que pretende desvendar suas particularidades como parte do trabalho coletivo, uma vez que o trabalho não é a ação isolada de um indivíduo, mas é sempre atividade coletiva de caráter eminentemente social.
O desenvolvimento desta ordem societária cria um espaço de inserção para o Serviço Social e mais um conjunto de profissões, que serão demandadas e legitimadas para exercerem papéis estratégicos e na execução de um leque de atribuições profissionais, no âmbito das diversas políticas setoriais. E é neste mesmo processo, que circunscreve as condições concretas para que o trabalho do assistente social ingresse no processo de mercantilização e no universo do valor e da valorização do capital, móvel principal da sociedade capitalista (RAICHELIS, 2011, p. 424).
Nesse sentido, Iamamoto (2011), discorre acerca da duplicidade das dimensões em que o trabalho do/a assistente social assume, a partir de então. Uma enquanto trabalho útil, isto é, que atende as necessidades sociais e – exatamente por isto, se legitima enquanto especialização exigida socialmente e, a segunda, compreendido enquanto trabalho humano genérico, igualando-se a qualquer um outro trabalho abstrato.
Como afirma Iamamoto (2015, p. 214), “a identificação da particularidade dessa atividade profissional na divisão socia e técnica do trabalho não se esgota na indicação do valor de uso dos serviços prestados, da qualidade do trabalho realizado”. Uma vez que também é detentora de “trabalho humano indiferenciado, trabalho humano abstrato (...) que participa na produção e/ou distribuição de mais-valia socialmente produzida”.
Regulamentado como uma profissão liberal e dispondo de “relativa autonomia”8 na condução do seu exercício profissional, o Serviço Social dispõe de um aparato legal e técnico para regulamentar sua atividade socialmente. Iamamoto (2015, p.215)
8 No entanto, essa autonomia é tensionada pela compra e venda dessa força de trabalho especializada
a diferentes empregadores: o Estado, o empresariado, as organizações de trabalhadores e de outros segmentos organizados da sociedade civil (IAMAMOTO, 2015).
analisa que embora a natureza desta especialização se preserve, o seu significado social não é idêntico nas diferenciadas condições em que se realiza este trabalho porquanto envolvido em relações sociais distintas.
Embora apontado como liberal, o/a assistente social só exerce sua função quando inserido em instituições públicas ou privadas, “onde também está inserido numa relação de assalariamento. Estas instituições servirão de mediação organizacionais ao seu exercício profissional” (COSTA, 2011, p. 111).
São os empregadores que determinam as necessidades sociais a serem respondidas; a matéria e/ou objeto de trabalho a ser delimitado; interferem nas condições éticas e técnicas em que se operam a intervenção do assistente social; ainda, impõe exigências trabalhistas e institucionais aos seus empregados e mediam as relações com o trabalho coletivo por eles articulados. “É nesta condição de trabalhador assalariado que o assistente social se integra na organização do conjunto de trabalhadores afins (...)” (Iamamoto, 2015, p. 215).
Nesse sentido, a relação de assalariamento do/a assistente social, com regulação por meio de um contrato de trabalho, conforme Iamamoto (2015, p. 215)
“impregna o trabalho profissional de dilemas da alienação e de determinações sociais que afetam a coletividade dos trabalhadores, ainda que sem expressem de modo particular no âmbito desse trabalho qualificado e complexo”
Desta forma, os/as assistentes sociais terão a execução da sua prática profissional condicionada à compra e venda da sua força de trabalho, em troca de um salário, atuando nas mais diversas instituições as quais exigem sua especialização, seja pública, privada ou filantrópica.
Portanto, as contradições existentes de toda mercadoria entre trabalho concreto e abstrato estão contidas nas relações de trabalho do/a assistente social. No entanto, segundo Iamamoto (2015, p. 215) “só se apresenta como questão a ser elucidada na órbita da crítica marxista da economia política”.
De acordo com Vasconcelos (2015) no tocante ao projeto profissional, o Serviço Social só tem sentido como práxis, isto é, o trabalho criador de valores de uso, “é o ato ontológico fundamental do ser social” (p. 128). No modo de produção capitalista em questão, o trabalho é estranhado, alienado e destituído de suas formas de emancipar o ser social, falamos do trabalho compreendido enquanto criador de valores de troca.
Ora, a relevância da apreensão do trabalho, criador de valores-de-uso, como ato fundante do ser social e modelo de práxis, para os assistentes sociais ou
para qualquer outro profissional, não está em justificar a apreensão do Serviço Social/profissão como trabalho, mas para estruturar e fortalecer o ponto de vista de classe que dá a direção das nossas ações.
(VASCONCELOS, A. M, 2015, p. 128)
Do mesmo modo, Lessa (2016) qualifica a atividade exercida pelo/a assistente social de práxis e não de trabalho. Inclusive, preceituando que são distintas uma vez que “a matéria que devem transformar são qualitativamente (ontologicamente) distintas” (p. 79).
Costa (2011) explicita que nem toda profissão que resulta da divisão do trabalho desenvolve atividades inerentes à produção. Portanto, “o fato de o Serviço Social gesta-se no interior da divisão do trabalho não significa equalizar a profissão como trabalho” (p. 111). No entanto, Iamamoto (2015) rebate tais assertivas,
Ora, a divisão do trabalho não é apenas a divisão de trabalhos úteis de determinadas qualidades, mas uma divisão que supõe relações capitalistas de propriedade – posse ou não de meios de produção – e, portanto, a existência de classes sociais. Os produtores mercantis capitalistas independentes se relacionam por meio do mercado (da compra e venda de mercadorias). É através dele que se processa o intercâmbio entre as atividades e produtos de seus trabalhos necessários à satisfação de suas necessidades sociais, materiais e espirituais, ante a crescente divisão do trabalho no cenário nacional e mundial. Ao negligenciar as relações sociais por meio das quais se dá a realização da atividade profissional, considerando apenas a qualidade do trabalho, corre-se o risco de resvalar a explicação para uma análise a-histórica, ainda que em nome da tradição marxista (p. 216)
Quanto ao debate se serviço social é ideologia, práxis ou trabalho, Iamamoto (2015) pondera que ainda que seja pertinente, não é capaz de “elucidar a natureza do exercício profissional na sociedade capitalista, nas relações sociais em que se inscreva esta atividade de qualidade determinada no âmbito da divisão social e técnica” (p. 216).
No entanto, embora o trabalho profissional não possa fugir destas determinações sociais impostas pelo Modo de Produção Capitalista, a sua relativa autonomia lhe atribui uma possibilidade de imprimir um direcionamento social ao seu exercício profissional, uma vez que dispomos de um arcabouço teórico, jurídico-legal que nos respalda neste sentido. E é justamente na dinâmica das relações entre as classes sociais e delas com o Estado que estão as perguntas e respostas destas problemáticas (IAMAMOTO, 2015).
Diante das questões levantadas neste capitulo podemos indicar alguns elementos sintetizadores relevantes para nossa análise. Inicialmente a concepção de que o Serviço Social é uma profissão cujo lugar na divisão do trabalho é gerado pelas demandas das classes sociais. É caracterizado como uma especialização do trabalho
coletivo, possui como determinação estrutural o assalariamento e que se insere na totalidade da reprodução social em condições particulares. Essa perspectiva de análise se expressa na trajetória intelectual ao longo de das últimas quatro décadas como parte de uma cultura profissional legatária da apropriação da perspectiva ontológica seja para conhecer a realidade social seja para explicar a inserção da profissão na realidade – no nível da universalidade e das particularidades. No capítulo seguinte avançaremos na analises da inserção do/a assistente social na particularidade do NASF AB.
3. CAMINHOS E DESCAMINHOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL E NO MUNDO
Discutir a temática de Atenção Primária em Saúde (APS) pressupõe debruçar-se sobre inúmeras concepções e tendências que, pouco a pouco, dedebruçar-senvolveram e fundamentaram o debate acerca de cuidados primários à saúde. Segundo (FAUSTO; MATTA, 2007), desde 1960, a perspectiva de APS passou a empregada e incorporada em muitos países, como uma alternativa com resultados mais favoráveis que o enfoque curativo, individual e hospitalar.
No entanto, tal difusão não significou uma homogeneidade no conceito, isso porque, por vezes, a APS é descrita como uma proposta seletiva e focalizada9 ou vista de uma forma ampliada10. Segundo (STARFIELD, 2002), algumas concepções não são necessariamente excludentes, podendo até mesmo coexistir em um mesmo modelo de assistência à saúde.
Portanto, não existe um conceito uniforme, mas diferentes posicionamentos que devem ser devidamente contextualizados para sua compreensão de uma forma ‘política’. Portanto, é preciso entender que o debate acerca da ‘real’ definição de APS expressa embates entre projetos políticos, econômicos e ideológicos, o que produz “distintas interpretações e abordagens sobre APS nos diferentes modelos de saúde” (FAUSTO; MATTA, 2007, p.47).
9 “(...) cesta restrita de serviços, denominada em inglês selective primary care” (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012, p. 11). Em países em desenvolvimento, este modelo de APS é praticamente hegemônico, apresentando de forma pouco resolutivas as iniquidades em saúde.
10“(...) abrangente ou integral, como uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde conforme proposto em Alma-Ata para enfrentar necessidades individuais e coletivas; denominada em inglês comprehensive primary health care” (GIOVANELLA & MENDONÇA, 2012, p.11).
Sendo assim, o pioneirismo acerca da utilização de ideias equivalentes na organização dos serviços de saúde, a partir dos serviços primários, teve origem na Inglaterra, em 1920, por meio do chamado “Relatório de Dawson”11. Neste momento, a busca por formas de superação do modelo flexineriano12 norte-americano revelou-se, uma vez que não mais apresentava resultados satisfatórios e demandava elevados custos. A partir disso, a experiência serviu de influência para diversos países, enfatizando elementos importantes como: serviços regionalizados; hierarquização dos níveis de complexidade e integralidade.
Diante da baixa resolutividade e da alta densidade tecnológica do modelo de atenção inspirado em Flexner, a medicina preventiva – perspectiva que surgia na época, fomentava a discussão acerca da prática médica levando em consideração as condições socioculturais do indivíduo; aspectos que passariam a contribuir com a prevenção e controle das principais morbidades individuais e coletivas (FAUSTO; MATTA, 2007).
A partir das “concepções ampliadas” cada vez mais emergentes no trabalho profissional médico, a medicina comunitária ganhou espaço nas escolas médicas, adensando o leque de proposições e propostas cada vez mais próximas do indivíduo e de seu ambiente familiar e comunitário. Ainda, de acordo com (FAUSTO; MATTA, 2007, p.45), a medicina comunitária expandiu-se, sobretudo, nos países mais pobres, com o intuito em ‘promover o desenvolvimento econômico e social’.
Em 1978, ocorre a Conferência de Alma-Ata, promovida pela Organização das Nações Unidades (ONU) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Este momento representou um marco diante das discussões de intervenções verticais em saúde, na crítica às ações/práticas médicas cada vez mais fragmentadas e focadas na doença do indivíduo, afirmando a atenção primária como um modelo de
11 O relatório concebia o modelo de atenção em centros de saúde primários e secundários, serviços domiciliares, serviços suplementares e hospitais de ensino. Os centros de saúde primários e os serviços domiciliares deveriam estar organizados de forma regionalizada, onde a maior parte dos problemas de saúde deveriam ser resolvidos por médicos com formação generalista. Os casos que o médico não tivesse condições de solucionar com os recursos disponíveis nesse âmbito da atenção deveriam ser encaminhados para os centros de atenção secundária, onde haveria especialistas das mais diversas áreas, ou então para os hospitais, quando existisse indicação de internação ou cirurgia. Essa organização caracteriza-se pelahierarquização dos níveis de atenção à saúde (FAUSTO; MATTA, 2007, p. 44).
12 Fundado por Flexner (1910), por meio do seu relatório, com vistas a difundir o aspecto científico da medicina, caracteriza-se por uma perspectiva tecnicista do processo saúde-doença, centrada na doença e no indivíduo.
atenção responsável por mudanças significativas nos índices epidemiológicos e sociais das nações. Como propostas de encaminhamento, a então conferência estabelece a chamada “Estratégia de Saúde para Todos no Ano 2000”.
Os desdobramentos de Alma-Ata não só reafirmaram a responsabilidade dos países diante da saúde dos seus habitantes, como evidenciaram as desigualdades sociais (e sua relação com os índices epidemiológicos) de muitos povos. A concepção de APS da Conferência de Alma-Ata é ampla, concebendo-a enquanto ‘função central do sistema de saúde e como parte do processo mais geral de desenvolvimento social e econômico das comunidades’ (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012, p. 17).
Na Declaração de Alma-Ata, a APS é concebida como a atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, cujo acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação. Pressupõe assim a participação comunitária e a democratização dos conhecimentos, incluindo ‘praticantes tradicionais’ (curandeiros, parteiras) e agentes de saúde da comunidade treinados para tarefas específicas, contrapondo-se ao elitismo médico. Nessa concepção, a APS representa o primeiro nível de contato com o sistema de saúde (...) (GIOVANELLA; MENDONÇA, p. 17).
Devido às duras críticas a OMS, a assistência médica curativa hegemônica e aos modelos de atenção à saúde vigente em muitos países, o documento de Alma-Ata não foi recebido de forma positiva pelas agências e fundos internacionais. Considerada ‘muito ampla e pouco propositiva’, os críticos defendiam ações segmentadas a partir da proposta de APS mais restrita.
A APS seletiva, portanto, foi utilizada em muitos países, sobretudo, nos mais pobres com a anuência de diversas agências internacionais, dentre elas o Banco Mundial. Caracterizava-se enquanto “política pobre para os pobres”, com a presença de ações/práticas em saúde que pouco influenciava na promoção a saúde e tendo como ‘público-alvo’ os despossuídos, cujas necessidades não puderam ser consumidas via mercado.
Por propagar uma nova forma de fazer/pensar saúde, a proposta debatida em Alma-Ata entrou em conflito com o interesse elementar da lógica da sociabilidade capitalista, o lucro, o que não a tornou uma opção interessante em muitos países. Por defender a importância do aleitamento materno e a distribuição gratuita de alguns medicamentos básicos, enfrentou resistência das indústrias (do leite e farmacêutica) (MATTA, 2005).
No entanto, a discussão em torno desta ampliação de conceitos e termos subsidiaram a emergência de movimentos sociais que incorporam a compreensão da
