CLASSIFICAÇÃO DE ROBSON NAS MATERNIDADES BRASILEIRAS:
ESTATÍSTICAS, PRÓS E CONTRAS
--- Resumo: Classificação de Robson é uma ferramenta de avaliação, monitorização e comparação do parto cesárea, instituída pela Organização Mundial de Saúde em 2014. Consiste em 10 grupos definidos por características obstétricas rotineiras. Comparar os resultados de estudos brasileiros fundamentados na implantação da Classificação. Trata-se de revisão integrativa, cujas bases foram PubMED, Scielo, EBSCO, LILACS. As palavras-chaves foram: Classificação de Robson, cesariana, parto. Foram selecionados 6 artigos originais que fundamentaram sua pesquisa no emprego da Classificação em seus serviços. Os grupos mais numerosos encontrados no Brasil foram 1 e 3, embora tenham sido os que menos contribuíram para a elevação da taxa de cesariana. As maiores taxas absolutas de cesarianas foram vistas nos grupos 6 e 9, enquanto as relativas predominaram no 2 e no 5. Classificação de Robson evidencia o panorama de partos nos serviços, sinaliza os problemas e permite melhor atuação da gestão, na tentativa de solucionar conflitos.
Descritores: Classificação de Robson, Cesariana, Parto.
Robson classification in brazilian maternities: statistics, pros and cons Abstract: Robson's classification is a tool for evaluation, monitoring, comparison of cesarean section, established by WHO in 2014. It consists of 10 groups defined by obstetric characteristics. To compare the results of Brazilian studies based on the implementation of the Classification. This is an integrative review, based on PubMED, Scielo, EBSCO, LILACS. The keywords: Robson classification, cesarean, labor. We selected 6 original articles that supported their research on the use of Classification in their services. The most numerous groups found in Brazil were 1 and 3, although they were the ones that contributed least to the increase in cesarean section rate. The highest absolute cesarean section rates were seen in groups 6 and 9, while relative ones predominated in groups 2 and 5. Robson's classification highlights the panorama of deliveries in services, signals the problems and allows better management performance in an attempt to resolve conflicts.
Descriptors: Robson Classification, Cesarean Section, Childbirth.
Clasificación de Robson en las maternidades brasileñas: estadísticas, pros y contra
Resumen: Clasificación de Robson es una herramienta para evaluación, monitoreo y comparación de cesáreas, establecida por Organización Mundial de la Salud en 2014. Consta de 10 grupos definidos por características obstétricas. Comparar resultados de estudios brasileños basados en la implementación de la Clasificación. Revisión integradora, basada en PubMED, Scielo, EBSCO, LILACS. Palabras clave: clasificación de Robson, cesárea, parto. Seleccionamos 6 artículos que respaldaron su investigación sobre el uso de la Clasificación. Los grupos más numerosos encontrados en Brasil fueron 1 y 3, aunque fueron los que menos contribuyeron al aumento en la tasa de cesáreas. Las tasas de cesáreas absolutas más altas se observaron en los grupos 6 y 9, mientras que las tasas relativas predominaron en los grupos 2 y en el 5. La clasificación de Robson destaca el panorama de los partos en los servicios, señala los problemas y permite un mejor desempeño de la gestión en un intento de resolver conflitos.
Descriptores: Clasificación de Robson, Cesárea, Parto.
Larissa Figueiredo Bezerra
Acadêmica de medicina do Centro Universitário de Brasília. E-mail: larifig091@gmail.com
Letícia Figueiredo Bezerra
Acadêmica de medicina da Universidade Católica de Brasília. E-mail: leticiafigueiredo1998@gmail.com
Alessandro de Oliveira Silva
Doutor, professor titular de medicina do Centro Universitário de Brasília. E-mail: alessandro.silva@ceub.edu.br
Marcelo Costa Cronemberger Marques
Mestre, médico ginecologista e obstetra, professor titular do Centro Universitário de Brasília. E-mail: mapgrocha@uol.com.br Submissão: 17/08/2019 Aprovação: 08/11/2019
I n t r o d u ç ã o
Em 1985, um grupo de especialistas pertencentes à Organização Mundial de Saúde (OMS) se reuniu no Brasil para discussão acerca da saúde mundial. Nessa reunião, um dos quesitos definidos foi que a taxa de cesariana ideal, para todos os países, deveria variar entre 10 a 15% do total de partos realizados em cada país. Neste período, a porcentagem do parto cesárea encontrava-se muito acima do preconizado em diversos locais do mundo. Desde então, os números não decresceram, pelo contrário, aumentaram tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento1,2.
No Brasil, na década de 70, a taxa de parto cesárea situava-se em torno de 15%. Desde essa época, esse valor cresceu exponencialmente até que, em 2009, quando atingiu 50,1%, ultrapassou pela primeira vez o número de partos vaginais3. Em 2017, foram constatados 2.923.535 partos no Brasil, dos quais 1.627.302 (55,6%) foram cesarianos. No levantamento feito por regiões brasileiras, a que mais se destaca é a sudeste com 675.487 cesarianas, seguida pela região nordeste com 409.362 partos cesáreas4.
Tendo em vista a elevação das taxas no mundo, um novo encontro foi realizado na Suíça em 2014 com os objetivos de estabelecer um posicionamento atualizado da OMS em relação à taxa de cesariana ideal em nível populacional, e de acordar com uma proposta de ferramenta que fiscalizasse as taxas de cesarianas também a nível populacional1. Foi nessa reunião que a OMS indicou a Classificação de Robson como ferramenta global de avaliação, monitoramento e comparação das taxas de cesarianas ao longo do
tempo e entre instalações de saúde, tanto a nível local, como regional, nacional ou internacional5.
A Classificação de Robson, proposta por Michael Robson em 2001, tem como objetivos fundamentais contabilizar as taxas de cesarianas e de partos vaginais em determinado serviço, comparar esses valores entre as diversas instituições de saúde e sinalizar os grupos que evidenciam taxas com valores discrepantes dos preconizados pela OMS, permitindo assim ao gestor adotar medidas necessárias para solucionar os conflitos identificados6,7.
A classificação é constituída basicamente por 10 grupos fundamentados em características obstétricas colhidas rotineiramente em maternidades. São elas: paridade, início do parto, apresentação fetal, idade gestacional e número de fetos. Por ser baseada em tais informações rotineiras, a Classificação permite a imediata divisão de todas as gestantes internadas em um dos grupos dentre os dez, que são mutualmente exclusivos e totalmente inclusivos8,9.
Em 2014, nessa reunião realizada na Suíça, a OMS definiu ainda que cesáreas são efetivas em salvar vidas maternas e infantis, porém somente quando têm indicação médica5. As indicações do parto cesárea mais citadas em estudos são distócia mecânica, desproporção céfalo-pélvica, más apresentações fetais, sofrimento fetal, hipertensão arterial na gestação, infecção de gestantes pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), entre outras10,11.
Em contrapartida, quando realizada de forma eletiva, a cesariana pode causar danos significativos e permanentes tanto para a mãe quanto para o recém-nascido (RN)3,5. No que tange à saúde materna, ela está relacionada a placenta prévia e ruptura uterina em gestações futuras, febre pós-parto, infecções,
transfusões sanguíneas, histerectomia e aumento da mortalidade materna. Já no RN, ela é fator de risco para aumento da mortalidade neonatal, prematuridade e uso de ventilador mecânico em RN termo de gestação de baixo risco3,11.
O b j e t i v o
Frente ao exposto, o objetivo deste estudo é comparar os resultados de estudos brasileiros fundamentados na implantação da Classificação de Robson no país.
M a t e r i a l e M é t o d o
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Esta metodologia sintetiza e analisa as publicações de um tema, tendo como intenção solucionar um problema e direcionar pesquisas futuras12.
Para a elaboração deste estudo, foram seguidas as etapas sugeridas por Mendes et. al. (2008), aonde foi identificado o tema e a seleção da questão de pesquisa. Após, foram estabelecidos os critérios de inclusão e de exclusão do estudo, desta forma definindo as informações a serem coletadas. Finalizando estas etapas, passou-se para a categorização e avaliação dos estudos previamente selecionados e incluídos na pesquisa. Depois, foram realizadas a interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento13.
Para a busca dos trabalhos, foram utilizadas as seguintes bases de dados: PubMed, EBSCO, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Nessas bases, a fim de selecionar os artigos, foram utilizadas as seguintes palavras-chaves e suas combinações nas línguas inglesa e portuguesa: Classificação de Robson (Robson Classification), cesariana (caesarean) e parto (labor).
Os critérios de inclusão adotados foram: 1) textos do tipo artigos originais; 2) estudos que descreveram a experiência da aplicação da Classificação de Robson nos serviços de saúde brasileiro, independentemente do objetivo, do número de pacientes, do intervalo de tempo estudado, do(s) grupo(s) de Robson analisado(s) e da instituição onde o estudo foi desenvolvido; 3) textos que incluíram gestantes, independente de sua história patológica pregressa e/ou atual, bem como de suas condições sociais, econômicas ou educacionais; 4) textos escritos em português ou inglês.
Os critérios de exclusão aplicados, por sua vez, foram: 1) textos do tipo revisões de literatura, revisões sistemáticas, monografias, teses, dissertações, artigos de opinião; 2) artigos originais que abordaram estudos somente em outros países que não o Brasil; 3) estudos escritos em outras línguas que não as delimitadas anteriormente.
Durante a busca de dados, foram encontrados 954 artigos. Desse total, foram excluídos 540 artigos por não tratarem da Classificação de Robson em questão, restando 414 textos. Desse novo total, somente 16 estudos haviam sido realizados no Brasil, sendo excluídos, portanto, 398 artigos. Dos 16 textos obtidos, 9 foram excluídos por repetição. Logo, restaram 7 artigos para análise textual. Ao término da análise, sobraram 6 artigos. Um artigo foi excluído por não conter resultado ao longo do texto.
Depois de estabelecidas as fontes de estudo, foi realizada a coleta das seguintes informações: 1) ano do estudo, tipo de instituição estudada, fonte de dados da pesquisa, amostra do estudo, intervalo de tempo estudado, tipo de estudo desenvolvido; 2) percentual de cesariana no total e em cada grupo
estudado na instituição; 3) benefícios e malefícios quanto ao uso da classificação; 4) obstáculos à implantação da classificação no serviço; 5) propostas de melhoria da classificação para adequação desta à realidade da saúde brasileira.
Nos resultados dessa revisão, constam duas taxas de cesariana: relativa e absoluta. Entende-se por taxa relativa a razão entre o número de cesarianas em cada grupo da Classificação de Robson sob o total de cesáreas realizada na pesquisa. Já taxa absoluta consiste na razão entre o número de cesáreas em cada grupo sob o total de partos realizados na pesquisa, incluindo os partos vaginais.
R e s u l t a d o s e D i s c u s s ã o
A análise dos artigos selecionados no final do processo descrito na metodologia expôs as principais características dos estudos desenvolvidos no Brasil, como pode ser observado na Tabela 1. Nota-se que a maioria deles é do tipo transversal e fundamentado na verificação de prontuários. Somente um dos artigos desenvolveu um estudo intervencionista com aplicação de testes em campo associado à pesquisa de prontuário.
Outras variáveis que não apresentaram acentuada discordância entre os artigos foram o intervalo de tempo analisado e o tipo de hospital onde o estudo foi realizado. O tempo médio na maioria dos textos foi de 1 a 5 anos, enquanto o tipo de hospital preferencialmente averiguado foi o público. Somente um dos artigos não detalhou as características do hospital analisado.
No que tange à amostra estudada, também houve consenso entre a maior parte dos textos, já que 5 dos artigos tiveram uma amostra maior que 5 000 mulheres, sendo que em 3 deles a população alvo foi
maior que 10 000, totalizando 66 245 partos. Já em relação à região do país em que o estudo foi desenvolvido, 2 foram realizados na região Sudeste, 1 na região Centro-oeste e 3 abordaram todas as cinco regiões do país.
Tabela 1. Características dos estudos. Tipo de
estudo
Transversal: 4 (17,14,18,19,15)
Intervencionista: 1 (20) Região do país Sudeste: 2 (18,20)
Centro-oeste: 1 (17) Todas: 3 (14,15,19) Ano do artigo 2009: 1 (15) 2010: 1 (20) 2015: 2 (14,18) 2016: 1 (19) 2018: 1 (17) Tipos de hospital Hospitais públicos: 3 (17,18,20)
Hospitais públicos + privados: 1 (19)
Não informou: 2 (14,15) Fonte de dados Prontuários: 5 (14,15,17,18,19) Prontuários + pesquisa: 1 (20) Número de participantes na pesquisa 1000-5000: 1 (20) 5000-10000: 2 (14,17) >10000: 3 (15,18,19) Tempo de estudo < 1 ano: 2 (15,20) 1-5 anos: 4 (14,17,18,19)
Na tabela 2, estão descritos os números encontrados nos estudos. Observa-se que a porcentagem de cesariana e de parto vaginal não apresentou grandes diferenças na maioria dos textos. Somente nos artigos Robson ten group classification system applied to women with severe maternal morbidity e WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America: classifying caesarean sections, houve discrepância acentuada entre esses valores, onde se verifica uma porcentagem de 26,8% e 70,4%, respectivamente, para o parto vaginal e de 73,2% e 29,6%, respectivamente, para o parto cesárea14,15. No geral, a taxa de cesariana variou entre 44-50%, enquanto a de parto vaginal oscilou em torno de 48-55%.
Tabela 2. Total de partos computados.
Artigo Total de partos Parto vaginal Parto cesárea
Robson ten groups classification system to access C-section in two public hospitals of the federal district
6579 3398 (51,6%) 3181 (48,4%)
Robson ten groups classification system applied to women with severe maternal morbity
7247 1939 (26,8%) 5308 (73,2%)
The Robson ten group classification system for appraising deliveries at a tertiary referral hospital in Brazil
12771 6814 (53,4%) 5957 (46,6%)
Uso of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth
23894 11499 (48,1%) 12395 (51,9%)
Using a caesarean section classification system based on characteristics of the populations as a way for monitoring obstetric practice
1292 718 (55,6%) 574 (44,4%)
WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health in Latin America: classifying caesarean sections
14462 10177 (70,4%) 4285 (29,6%)
Dentre os grupos da Classificação de Robson, em cinco dos artigos, os grupos 1 e 3 foram os mais numerosos. As porcentagens encontradas variaram de 18,1% a 29,1% para o grupo 1 e de 16,5% a 30,9% para o grupo 3. Embora o número de mulheres classificadas nesses grupos tenha sido elevado, eles pouco contribuíram para a elevação da taxa de cesariana. A imensa maioria dos partos realizados em ambos os grupos foi vaginal. As taxas de cesarianas oscilaram entre 5,2% e 23,3% para o grupo 3, e entre 13,9% e 41,4% para o grupo 1, como visto no gráfico 1.
Em todos os artigos, as maiores taxas absolutas de cesarianas foram observadas nos grupos 6 e 9, conforme demonstrado na tabela 3. No grupo 6, as taxas variaram entre 87% e 100%, enquanto no grupo 9 elas ficaram entre 77% e 100%. Já no que tange as taxas relativas de cesariana, os grupos 2 e 5 foram os que mais se destacaram em todos os artigos, como se observa também na tabela 3. Para o grupo 2, as taxas oscilaram entre 15,7% e 33,6%, enquanto para o grupo 5, elas permaneceram entre 13,9% e 35,5%. Tabela 3. Maiores taxas de cesarianas por artigo analisado. Artigos analisados Maiores taxas absolutas Maiores taxas relativas Artigo 17 Grupo 6: 100% Grupo 9: 100% Grupo 2: 15,7% Grupo 5: 33,9% Artigo 14 Grupo 6: 88,2% Grupo 9: 93,7% Grupo 2: 19,4% Grupo 5: 13,9% Artigo 18 Grupo 6: 87% Grupo 9: 100% Grupo 2: 17,6% Grupo 5: 27,3% Artigo 19 Grupo 6: 96,2% Grupo 9: 100% Grupo 2: 33,6% Grupo 5: 30,8% Artigo 20 Grupo 6: 100% Grupo 9: 100% Grupo 2: 10% Grupo 5: 35,5% Artigo 15 Grupo 6: 87,6% Grupo 9: 77,6% Grupo 2: 22% Grupo 5: 28,7% A Classificação de Robson é constituída por 10 grupos, como mostra a tabela 4, definidos com base em 5 características obstétricas, que usualmente são coletadas nas maternidades durante o atendimento às gestantes. São elas: paridade, tipo de parto, idade gestacional, apresentação fetal e número de fetos. Essa Classificação tem a particularidade de distribuir todas as mulheres em algum grupo, uma vez que as categorias são mutualmente exclusivas e totalmente inclusivas2,5,16.
Tabela 4. Classificação de Robson.
Grupos Características
1 Nulípara, termo, feto único, cefálico, trabalho de parto espontâneo
2 Nulípara, termo, feto único, cefálico, parto induzido ou cesariana programada
3 Multípara (sem cesárea prévia), termo, feto único, cefálico, trabalho de parto espontâneo 4 Multípara (sem cesárea prévia), termo, feto único, cefálico, parto induzido ou cesárea programada
5 Multípara, termo, feto único, cefálico, cesariana anterior
6 Nulípara, feto em apresentação pélvica, qualquer idade gestacional
7 Multípara, feto em apresentação pélvica, qualquer idade gestacional
8 Gestação múltipla (qualquer paridade, qualquer idade gestacional, inclui cesariana prévia)
9 Feto em apresentação transversa / oblíqua (qualquer paridade, qualquer idade gestacional, inclui cesariana prévia)
10 Prematuridade, feto único, cefálico (qualquer paridade, inclui cesariana anterior)
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados de estudos brasileiros fundamentados na implantação da Classificação de Robson. Essa revisão foi fundamentada em seis estudos que se passaram no Brasil ou tiveram ele como um dos locais analisados. Todos os textos descreveram a categorização da população estudada nos grupos de Robson, destacando aqueles que obtiveram maior representatividade absoluta e relativa, bem como aqueles que menos contribuíram para a elevação da taxa final de cesariana no contexto do serviço. Foi consenso entre a maioria dos estudos que os grupos mais populosos foram 1 e 315,17,18,19,20, apesar de terem sido os que menos favoreceram o aumento da taxa de parto cesárea14,15,17,18,19,20.
A ênfase nos grupos 2 e 4 foi observada na maioria dos estudos brasileiros em decorrência do aumento do número de mulheres classificadas nesses grupos. Esse incremento foi correlacionado com a possível má condução na indução do parto e/ou com a realização de cesarianas programadas, mesmo antes de iniciada a fase de trabalho de parto ativa18,20. Sabe-se que 84,2% de todas as cesáreas realizadas no Brasil ocorrem antes da fase ativa do parto começar. Esses dados salientam a premência de revisar os atuais métodos e indicações de indução de parto, assim como as indicações de cesarianas eletivas18,19.
No Brasil, o grupo 5 tem se destacado como grupo ampliador progressivo atual da taxa de cesariana no país. Esse aumento tem sido correlacionado com a presença de cicatriz uterina prévia, como fator de grande influência nas decisões de partos futuros14,17. Ainda persiste o temor quanto à ruptura uterina durante o parto vaginal em mulheres que possuem parto cesárea prévio por fragilidade da parede do órgão no local da cicatriz, apesar de estudos indicarem um sucesso em torno de 70% para prática de parto vaginal após cesárea19.
Tendo em vista esse aumento do grupo 5, estudos sugerem que políticas públicas sejam realizadas com foco nessa subpopulação, uma vez que a mudança é possível e alteraria significativamente os indicadores do país. Muitos autores recomendam, como primeira medida a ser adotada, evitar a primeira cesariana em nulíparas e a segunda em gestantes com somente uma cesárea anterior, de modo a não perpetuar e quebrar o ciclo estabelecido de uma vez cesárea, sempre cesárea14,17,20.
Outras posturas aconselhadas em estudos brasileiros são adotar um sistema de triagem das
gestantes com cicatriz uterina prévia, instituir o uso rotineiro do partograma, otimizar o acesso ao parto vaginal após cesárea e avaliar adequadamente as condições favoráveis à indução do parto vaginal17. Nenhum meio de efetivar essas medidas foi sugerido nos estudos, sendo imposta portanto a necessidade de produção de mais estudos em ocasiões futuras com esse objetivo.
O grupo 10 (pré-termo, feto único, cefálico - qualquer paridade, inclui cesariana anterior) também tem crescido no Brasil. Dois dos estudos analisados nessa revisão evidenciam esse aumento14. Contudo, os autores advertem quanto à exploração desse dado, haja vista que, apesar de estar em congruência com estudos mundiais, há uma heterogeneidade nas mulheres que compõem esse grupo18. Ademais, a amostra analisada em um deles está enviesada por selecionar apenas gestantes com fatores de alto risco14.
A Classificação de Robson foi descrita por usuários brasileiros como uma ferramenta de grande auxílio e de fácil implantação. Essa classificação viabiliza o levantamento das taxas de partos nos serviços, definindo a porcentagem de partos vaginais e de cesarianos, bem como a porcentagem de cesarianas em cada grupo correspondente da classificação20. Essa análise facilita o entendimento das características locais, evidenciando os grupos em que predominam os partos cesarianos e os grupos em que predominam os partos vaginais14,18,19.
Outra vantagem da Classificação de Robson indicada por estudos brasileiros é a utilidade da mesma para gestores e médicos em suas práticas18,19. Com base nas taxas obtidas em cada grupo, a Classificação de Robson permite uma comparação
entre populações obstétricas semelhantes, tanto a nível local quanto entre diferentes serviços. Isso possibilita um monitoramento das tendências nas taxas de cesáreas, o que é útil para indicar propostas de intervenção para grupos específicos e para acompanhar a eficácia de tais medidas ao longo do tempo18,19,20.
Por fim, a utilização da Classificação de Robson como ferramenta de análise das taxas de cesariana nos hospitais padroniza a forma de avaliação e otimiza a comparação entre os serviços. Isso minimiza os vieses das pesquisas realizadas com base em dados de rotinas específicas de cada serviço, o que pode não ser preciso, e facilita a atuação dos gestores na implantação de novas medidas nos hospitais20.
A única desvantagem da Classificação apontada por estudos brasileiros é a grande quantidade de informações necessárias para uma correta classificação, o que pode dificultar a execução de tal medida no cotidiano dos serviços14.Dois dos estudos relataram uma redução pequena da amostra estudada por falta de informação ou informações incompletas nas fontes verificadas, o que impossibilitou a classificação das gestantes em dos grupos da Classificação de Robson14,19.
Um dos estudos brasileiros analisado sugere o uso de definições concretas dos critérios observados na Classificação de Robson, a fim de padronizar a aplicação dessa ferramenta nos serviços em geral. O mesmo estudo recomenda ainda o emprego da ultrassonografia gestacional como método definidor da idade gestacional, tendo em vista que o uso da data da última menstruação superestima uma taxa de prematuridade na população brasileira19.
Uma das limitações encontradas nesse texto é a fundamentação em artigos com diferentes objetivos de estudo. Na tentativa de minimizar esse viés de análise, uma metodologia rigorosa foi instituída e obedecida. Além disso, outra limitação foi a falta de investigação, nos estudos brasileiros, acerca das indicações das cesarianas nos diferentes grupos da classificação, o que restringiu o conhecimento a respeito dos antecedentes patológicos da gestante e das intercorrências durante o trabalho de parto. Essa informação não é obtida somente com o emprego da Classificação de Robson, porém é essencial para a identificação do contexto geral.
C o n c l u s ã o
A Classificação de Robson mostrou-se bastante eficaz quando inserida no contexto brasileiro, sendo um instrumento de fácil aplicação e de grande auxílio. Conforme disposto nos estudos selecionados, a Classificação de Robson atingiu seus objetivos ao permitir a computação das taxas de partos vaginais e cesarianos nas instituições, além de favorecer a compreensão das características do serviço local, facilitando a atuação de gestores e médicos no que tange à formulação de propostas de mudanças no trabalho e ao acompanhamento da efetividade de tais medidas. Somente uma desvantagem foi elencada por autores brasileiros: a grande quantidade de informações requisitadas para a adequada categorização das gestantes nos grupos, o que ratifica a facilidade do emprego da mesma nos serviços nacionais.
A Classificação de Robson, ao considerar as características obstétricas descritas, não permite avaliar os motivos que levaram ao aumento da taxa de cesariana em determinado grupo. Ela somente sinaliza
a existência de um problema. Logo, são necessários mais estudos com foco na obtenção dessas informações, a fim de contextualizar e correlacionar fatores pregressos e intercorrências durante o trabalho de parto, que possam justificar a opção por essa via de parto.
R e f e r ê n c i a s
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