SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
de
Revisão
O
uso
de
proteínas
morfogenéticas
ósseas
(BMP)
e
pseudoartroses,
uma
revisão
de
literatura
夽
Oberdan
Ribeiro
Gonc¸alves
de
Oliveira,
Saul
Pinheiro
Rebouc¸as
Martins
∗
,
Wyvison
Gomes
de
Lima
e
Marília
Maia
Gomes
Hospital
Dom
Hélder
Câmara,
Departamento
de
Cirurgia
Ortopédica,
Recife,
PE,
Brasil
informações
sobre
o
artigo
Histórico
do
artigo:
Recebido
em
5
de
fevereiro
de
2016
Aceito
em
7
de
março
de
2016
On-line
em
28
de
fevereiro
de
2017
Palavras-chave:
Proteínas
morfogenéticas
ósseas
2
Proteína
morfogenética
óssea
7
Pseudoartrose
r
e
s
u
m
o
Proteínas
morfogenéticas
do
osso
(
Bone
morphogenetic
proteins
[BMP])
são
fatores
de
cresci-mento
multifuncionais
que
promovem
cicatrizac¸ão
óssea,
propõem
menos
comorbidades
comparada
com
os
métodos
usuais
de
colheita
de
enxerto
ósseo.
Pseudoartroses
ocorrem
quando
a
tentativa
de
fusão
óssea
falha,
uma
fusão
sólida
não
é
atingida
ou
quando
há
movimentac¸ão
do
segmento
que
leva
à
pseudoartrose,
que
pode
ser
clinicamente
sintomá-tica
com
dor,
deformidade,
neurocompressão
ou
falha
na
colocac¸ão
de
material
de
síntese.
As
BMPs
são
usadas
em
fusão
colunar
como
ferramenta
para
o
tratamento
de
trauma
degenerativo,
condic¸ões
neoplásicas
e
infecciosas
da
coluna.
A
presente
revisão
da
lite-ratura
mostra
que
o
uso
de
BMPs
é
efetivo
e
seguro
quando
comparado
com
enxerto
ósseo
ilíaco.
No
entanto,
a
depender
do
local
de
uso
(coluna
cervical
ou
lombar
ou
sacro)
e
do
estado
médico
do
paciente
(presenc¸a
de
comorbidades,
tabagismo),
é
mais
propício
o
apa-recimento
de
complicac¸ões.
Portanto,
o
uso
dessas
proteínas
deve
ser
efetivado
após
uma
decisão
conjunta
de
preferências
médicas
e
do
paciente.
©
2016
Sociedade
Brasileira
de
Ortopedia
e
Traumatologia.
Publicado
por
Elsevier
Editora
Ltda.
Este ´e
um
artigo
Open
Access
sob
uma
licenc¸a
CC
BY-NC-ND
(
http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
).
The
use
of
bone
morphogenetic
proteins
(BMP)
and
pseudarthrosis,
a
literature
review
Keywords:
Bone
morphogenetic
protein
2
Bone
morphogenetic
proteins
7
Pseudarthrosis
a
b
s
t
r
a
c
t
Bone
morphogenetic
proteins
(BMP)
are
multi-functional
growth
factors
to
promote
bone
healing
with
the
proposal
of
less
morbidity
compared
to
the
usual
methods
of
bone
graft
harvest.
Pseudoarthrosis
occur
when
the
fusion
attempt
fails,
a
solid
fusion
is
not
achieved,
or
there
is
motion
across
the
segment
leading
to
it,
and
it
can
be
clinically
symptomatic
as
pain,
deformity,
neurocompression,
or
hardware
failure.
BMPs
are
used
at
spinal
fusion
as
DOI
se
refere
ao
artigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.03.005
.
夽
Trabalho
desenvolvido
no
Hospital
Dom
Hélder
Câmara,
Departamento
de
Cirurgia
Ortopédica,
Recife,
PE,
Brasil.
∗
Autor
para
correspondência
.
E-mail:
larycruz
@hotmail.com
(S.P.
Martins).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.017
r
e
v
b
r
a
s
o
r
t
o
p
.
2
0
1
7;
5
2(2)
:124–140
125
a
tool
for
the
treatment
of
degenerative,
traumatic,
neoplastic
and
infectious
conditions
of
the
spine.
This
review
shows
that
the
use
of
BMPS
is
effective
and
secure
when
compared
with
iliac
crest
bone
graft
(ICGB);
however,
depending
of
the
location
of
usage
(cervical
spine,
lumbar
spine
or
sacrum)
and
the
medical
status
of
the
patient
(presence
of
comorbidities,
tobacco
usage),
it
is
more
likely
to
exhibit
complications.
Therefore,
the
use
of
these
proteins
must
be
an
informed
decision
of
patient
and
physician
preferences.
©
2016
Sociedade
Brasileira
de
Ortopedia
e
Traumatologia.
Published
by
Elsevier
Editora
Ltda.
This
is
an
open
access
article
under
the
CC
BY-NC-ND
license
(
http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
).
Introduc¸ão
As
proteínas
morfogenéticas
ósseas
(
bone
morphogenetic
pro-teins
[BMP])
são
fatores
de
crescimento
multifuncionais
que
pertencem
à
superfamília
do
fator
de
crescimento
transforma-dor
beta
(t
ransforming
growth
factor
beta
[TGF-beta]).
Elas
foram
introduzidas
no
cenário
médico
para
promover
a
consolidac¸ão
óssea,
com
a
proposta
de
menor
morbidade
em
relac¸ão
aos
métodos
usuais
de
colheita
de
enxerto
ósseo,
são
o
único
indu-tor
ósseo
com
nível
I
de
evidência
clínica.
A
Agência
Federal
de
Alimentos
e
Medicamentos
dos
Estados
Unidos
(
Food
and
Drug
Administration
[FDA])
aprovou
seu
uso
em
julho
de
2002
para
artrodese
de
coluna
lombar
por
via
anterior.
A
artrodese
da
coluna
é
uma
ferramenta
para
o
trata-mento
de
doenc¸as
degenerativas,
traumáticas,
neoplásicas
e
infecciosas
da
coluna
vertebral,
pode
ser
feita
com
fusão
intersomática,
fusão
posterior
ou
posterolateral
e
fusão
cir-cunferencial.
Os
exemplos
mais
usados
de
BMP
são
a
BMP-2
humana
recombinante
(a
rhBMP-2
é
aprovada
para
artrodeses
intersomáticas
lombares
anteriores
[
anterior
lumbar
interbody
fusion
–
Alif])
e
a
BMP-7
humana
recombinante
(a
rhBMP-7
recebeu
o
status
de
dispositivo
com
liberac¸ão
humanitária
para
revisões
de
artrodeses
lombares
posterolaterais).
Implantes
com
BMPs
apresentam
resultados
promissores
em
termos
de
seguranc¸a
e
são
tão
efetivos
quanto
enxer-tos
ósseos
ilíacos
(EOI).
Sua
adoc¸ão
acarreta
altos
custos
e
preocupac¸ões
de
seguranc¸a;
existem
relatos
de
complicac¸ões
específicas
ao
seu
uso,
inclusive
osteólise,
ossificac¸ão
hete-rotópica,
radiculite,
edema
de
partes
moles
cervicais
e
pseudoartrose.
Atualmente,
a
BMP
é
principalmente
usada
em
trata-mentos
não
aprovados
(
off-label
)
como
um
adjuvante
de
aloenxertos
ou
autoenxertos
ósseos,
muitas
vezes
substitui
o
uso
de
EOI
nas
reconstruc¸ões
mandibulares,
cirurgias
orais
e
maxilofaciais
inespecíficas,
artrodeses
da
coluna
cervical
e
consolidac¸ões
em
pseudoartrose.
Entretanto,
mais
pesquisas
sobre
seus
efeitos
colaterais
são
necessárias.
A
pseudoartrose
ocorre
quando
a
tentativa
de
consolidac¸ão
falha,
uma
fusão
sólida
não
é
alcanc¸ada
ou
ainda
quando
há
movimento
através
do
segmento
que
leva
à
falha;
ela
pode
apresentar
sintomas
clínicos
como
dor,
deformidade,
compressão
neurológica
ou
falência
do
material.
Existem
dois
tipos
de
pseudoartrose:
hipertrófica/hipervascular
e
atró-fica/avascular;
nessa
última,
um
tratamento
osteoindutor
com
BMP
pode
ser
aplicado.
Este
estudo
de
revisão
pretende
cor-relacionar
e
esclarecer
o
uso
de
BMPs
e
suas
complicac¸ões
Métodos
Uma
revisão
sistemática
qualitativa
de
artigos
sobre
o
uso
de
BMPs
em
pseudoartrose
foi
desenvolvida
com
base
em
dados
pré-selecionados.
Foi
feita
uma
pesquisa
bibliográfica
a
partir
das
bases
de
dados
on-line
BVS
e
Scopus
de
janeiro
de
2006
a
novembro
de
2015.
A
pesquisa
teve
como
foco
os
seguintes
ter-mos:
(1)
Pseudarthrosis
(
Medical
Subject
Headings
)
[MeSH
term
];
e
(2)
Bone
Morphogenetic
Proteins
(
Medical
Subject
Headings
)
[MeSH
term
].
Esses
termos
foram
escolhidos
para
definir
o
tema
cen-tral
do
artigo
e
todos
os
artigos
foram
rigorosamente
avaliados
para
garantir
amostragem
adequada.
A
análise
dos
artigos
seguiu
critérios
de
elegibilidade
pré--definidos.
Os
seguintes
critérios
de
inclusão
foram
adotados:
(1)
artigos
originais
com
acesso
on-line
ao
texto
integral;
(2)
artigos
publicados
nas
seguintes
fontes
relevantes:
Spine,
Injury,
Spine
Journal,
Journal
of
Bone
and
Joint
Surgery
Series
A,
Journal
of
Neurosurgery
Spine
e
Journal
of
Orthopaedic
Research;
(3)
estudos
observacionais,
experimentais
ou
quase--experimentais;
(4)
artigos
escritos
somente
em
inglês;
(5)
artigos
com
foco
no
uso
de
BMP
em
pseudoartrose.
Os
critérios
de
exclusão
foram:
(1)
outros
tipos
de
artigo,
tais
como
relatos
de
casos,
séries
de
casos,
revisão
de
literatura
e
comentários;
(2)
estudos
não
originais,
inclusive
editoriais,
comentários,
prefácios,
comentários
breves
e
cartas
ao
editor;
(3)
artigos
que
não
abordaram
o
tema
proposto;
e
(4)
artigos
em
que
o
objetivo
do
estudo
não
correspondeu
ao
tema
proposto
pela
presente
revisão
sistemática.
Foram
encontrados
85
artigos;
após
análise,
24
preenche-ram
os
critérios
de
evidência
e
foram
incluídos
nesta
revisão
(
tabela
1
).
Discussão
As
BMPs
foram
desenvolvidas
com
o
objetivo
de
melhorar
os
resultados
clínicos
através
da
promoc¸ão
da
cicatrizac¸ão
óssea
e
da
reduc¸ão
da
morbidade
dos
EOIs,
ainda
considera-dos
como
“padrão-ouro”
na
artrodese
multinível
da
coluna.
1,2A
artrodese
da
coluna
é
indicada
para
o
tratamento
de
várias
patologias,
inclusive
instabilidade
da
coluna
secundária
ao
trauma,
infecc¸ão
ou
neoplasia,
bem
como
dor
axial
intratá-vel
causada
por
perturbac¸ões
degenerativas.
3A
fusão
é
difícil
r
e
v
b
r
a
s
o
r
t
o
p
.
2
0
1
7;
5
2(2)
:124–140
Tabela
1
–
Revisão
do
uso
de
proteínas
morfogenéticas
ósseas
e
pseudoartroses
N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
1 DagostinoPR, WhitmoreRG, SmithGA, MaltenfortMG, RatliffJK.2014
Impactofbone morphogeneticproteins onfrequencyofrevision surgery,useofautograft bone,andtotalhospital chargesinsurgeryfor lumbardegenerative disease:reviewofthe NationwideInpatient Samplefrom2002to2008.
SpineJ Desenhodoestudo:avaliac¸ãodecoorte retrospectivade46.452pacientesda AmostraNacionaldePacientesInternados dosEUA(NIS)noperíodode2002a2008. Amostradepacientes:todosospacientes foramsubmetidosaprocedimentosde artrodeselombarparaadoenc¸a
degenerativaespinhal.Medidasdedesfecho: usodeBMP,statusdecirurgiaderevisão comoumaporcentagemdeprocedimentos totaisecolheitadeautoenxertoem procedimentosdeartrodeselombarpara diagnósticodequadrosdegenerativos. Métodos:dadosdemográficose
geográficos/prática,despesashospitalarese durac¸ãodainternac¸ãodetodosospacientes daNIScomcódigosdeprocedimentos toracolombareselombossacraisparacasos diagnosticadoscomodoenc¸asdegenerativas dacolunavertebralforamregistrados.Os códigosparacolheitadeautoenxerto,usode BMPecirurgiaderevisãoforamincluídosna análisederegressãomultivariada.
Aavaliac¸ãoencontrou46.452pacientes submetidosaprocedimentosdeartrodese toracolombaroulombarparadoenc¸a degenerativaentre2002e2008.Assumindo umaamostrarepresentativa,estacoorte representamaisde200.000pacientesdos EstadosUnidos.Observou-seum crescimentoconstantenasartrodesesda colunalombarenousodeBMP.De2002a 2008,ousodeBMPaumentou(oddsratio
[OR],1,50;intervalodeconfianc¸ade95%[IC], 1,48-1,52).Osprocedimentosderevisão diminuíramaolongodoperíododeestudo (OR,0,94;IC95%,0,91-0,96).Ousode autoenxertodiminuiusubstancialmente apósaintroduc¸ãodeBMP,masdepois retornouaosníveisbasais;nãohouve mudanc¸alíquidanousodeautoenxertode 2002a2008.OusodeBMPestá
correlacionadoaaumentossignificativosnas despesashospitalares(US$13.362,39; desvio-padrão[DP]±596,28,p<0,00001).O usodeBMPemprocedimentos toracolombaresdegenerativos potencialmentecustoumaisdeUS$900 milhõesemdespesashospitalaresde2002a 2008.
Houveumadiminuic¸ãogeral nastaxasdeprocedimentosde revisãodaartrodeseentre2002e 2008.Aintroduc¸ãodousode BMPnãosecorrelacionouà diminuic¸ãodacolheitade autoenxertoósseo.Ousode BMPfoicorrelacionadoaum aumentosubstancialnas cobranc¸ashospitalares.A pequenadiminuic¸ãonas cirurgiasderevisãoregistradas, combinadacomaausênciade mudanc¸asignificativanastaxas decolheitadeautoenxerto,pode levantarquestionamentos quantoàjustificativafinanceira paraousodeBMP.
Incluído PubMed/ BVS
2 CrandallDG,Revella J,PattersonJ,Huish E,ChangM, McLemoreR.2013
Transforaminallumbar interbodyfusionwith rhBMP-2inspinal deformity,
spondylolisthesis,and degenerativedisease–part 2:BMPdosage-related complicationsand long-termoutcomesin 509patients.
Spine(Phila Pa1976)
ATLIFcomrhBMP-2foifeitaem 872segmentosde509adultosconsecutivos queforamsubmetidosaartrodese instrumentadaabertaposterioretiveram umseguimentomínimodedoisanos.Os diagnósticosincluíamdoenc¸adegenerativa (179),espondilolistese(207)edeformidade (123).Aidademédiadospacienteserade61 anos:12%eramfumantese41%tinham passadoporcirurgiaderevisão.OTLIFfoi feitoem1,7níveis:nívelúnico,229;dois níveis,201;trêsníveis,74;quatroníveis,5.O autoenxertolocalfoiusadoparao preenchimentoaoredoreatrásdecadacage
retangular.AdosedeBMPintersomática usadafoivariável,emumamédiade7,3mg porsegmento(intervalo:2-12mgpor segmento).
Aoscincoanosdeseguimentomédio,oito pacientesdesenvolverampseudoartroseem níveisdeTLIF(8/872discos,0,92%).Seroma (0,4%)ecrescimentoósseoectópico(0,6%) foramobservadosdeformamuitorara,não sendopossívelestabelecerumaassociac¸ão comadosedeBMPespecífica.Ataxade infecc¸ãoprofundafoide2,6%nogeral(1,7% dogrupodegenerativo).Nãoocorreu osteólisesintomáticaoufalhadocage. Observou-seumamelhoradelongoprazo significativanosresultadosclínicose funcionaisemcomparac¸ãocomosdados pré-operatórios.
Oseguimentodecincoanos apósTLIFcomBMP, independentedofabricante, confirmaaartrodeseeficazem fusõescurtaselongas,tanto primáriascomoderevisão.A maioriadascomplicac¸ões ocorreuempacientescom deformidade.Ascomplicac¸ões relacionadasàBMP(seroma, ossoectópico)foramraras.Nível deevidência3.
r
e
v
b
r
a
s
o
r
t
o
p
.
2
0
1
7;
5
2(2)
:124–140
Tabela
1
–
(
Continuac¸ão
)
N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
3 CrandallDG,Revella J,PattersonJ,Huish E,ChangM, McLemoreR.2013
Transforaminallumbar interbodyfusionwith rhBMP-2inspinal deformity,
spondylolisthesis,and degenerativedisease–part 1:Largeseriesdiagnosis relatedoutcomesand complicationswith2-to 9-yearfollow-up.
Spine(Phila Pa1976)
Umtotalde509adultosfoisubmetido consecutivamenteafusãoinstrumentada abertaposterior,aumentadacomTLIFem 872segmentosutilizandocageerhBMP-2, comummínimodedoisanosde seguimento.Osdiagnósticosdacoorte incluíram179pacientescomdoenc¸as degenerativas,207pacientescom espondilolistesee123pacientescom deformidade.Aidademédiadospacientes erade61anos;207tinhamsidopreviamente submetidosacirurgiadedescompressãoou artrodese.Todosospacientesforam submetidosafusãoinstrumentadaposterior einstrumentac¸ãocomparafusopedicular, comumamédiade3,6níveis(intervalo, 1-16).Ospacientesapresentaramemmédia 1,7níveisdeTLIF(intervalo,1-4níveis)com BMPeautoenxerto,estabilizadocomum
cageintersomático.
Oseguimentomédiofoide59meses;12 pacientesdesenvolverampseudoartrose,dos quaisoitonosníveisdeTLIF(8/872discos, 0,92%)maiscomumenteemL5-S1(6/8). Observou-seumamelhoriaclínica significativaempacientescomdeformidade, espondilolisteseedoenc¸adegenerativa, tantoemcirurgiasprimáriasquantode revisão.Nogeral,apontuac¸ãopré-operatória naescalavisualanalógicafoide6,6;no primeiroanodeacompanhamento,de3,8;e nosegundoano,3,5(p<0,001).OODI pré-operatóriofoide50,9;noprimeiroano, de36,1enosegundoano,35,0(p<0,001).A necessidadedemedicac¸ãoparadortambém diminuiu.
AeficáciadaTLIFcomBMPé corroboradaporestasérie grandecomseguimentoem longoprazo,independenteda indústria.Fusãosegurae resultadosmelhorespodemser esperadosemadultos submetidosTLIFpara tratamentodedeformidade, espondilolisteseedoenc¸a degenerativa.Amaioriadas complicac¸õesocorreuem pacientescomdeformidade. Níveldeevidência3.
Incluído PubMed
4 ShimerAL,OnerFC, VaccaroAR.2009
Spinalreconstructionand bonemorphogenetic proteins:openquestions.
Injury Incluído PubMed
5 KlimoP,PeelleMW. 2009
Useof
polyetheretherketone spacerandrecombinant humanbone
morphogeneticprotein-2 inthecervicalspine:a radiographicanalysis.
SpineJ Todosospacientesforamsubmetidosa análiseradiológicapós-operatóriadetalhada utilizando-setomografiacomputadorizada (TC)obtidapelomenosseismesesapósa cirurgiaeradiografiassimplesobtidasem intervalosregulares.
Oestudoincluiu22pacientescom38níveis defusãoutilizandopoli-éter-éter-cetona (PEEK)edosesvariáveisderhBMP-2.Nãofoi observadonenhumedemaanteriordo cervicalquenecessitasseprocedimentos adicionaisouinternac¸õesmaislongasdo queprevistas.Apseudoartrose,identificada comoumafissuraradiolúcidahorizontal atravésdaporc¸ãomédiadocageemPEEKna TC,ocorreuemquatropacientes.Um excessodecrescimentoósseonocanal vertebralounoforamefoiobservadoem26 (68%)pacientes,masnãoresultouem sequelasneurológicas.Regiõescísticasno núcleodoespac¸adoremPEEKforam observadasnamaiorpartedospacientes;15 níveis(39%)apresentaramcistosmedindo 3mmoumais.Aosteólisemoderadaou severadasplacasterminaisocorreuem57% dosníveis,oquelevouaoafundamentodo implanteeàperdadepartedoalinhamento sagitalsegmentar(p.ex.,lordose)alcanc¸ado comacirurgia.
Aofertailimitadade
espac¸adoresemPEEKerhBMP-2 eafacilidadedeseuusoos tornamplataformasatraentes paraatingirafusão.Esteestudo demonstrouqueoprocessode fusãousandorhBMP-2é dinâmico;aosteólisedominaa faseinicial,levandoà reabsorc¸ãodaplacaterminale consequentementeaumaperda departedaalturaoespac¸ode discoedoalinhamentosagital quefoiatingidocomacirurgia. Aincidênciadecrescimento ósseoparaalémdonúcleodo espac¸adoremPEEKeregiões císticasdentrodacageéelevada. Dadaaexperiência,esses autoresreservamousodePEEK erhBMP-2parapacientesque estãoemmaiorriscode pseudoartrose.
r
e
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b
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r
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p
.
2
0
1
7;
5
2(2)
:124–140
Tabela
1
–
(
Continuac¸ão
)
N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
6 AnnisP,BrodkeDS, SpikerWR,Daubs MD,LawrenceBD. 2015
ThefateofL5-S1with low-doseBMP-2and pelvicfixation,withor withoutinterbodyfusion, inadultdeformitysurgery
Spine Revisãoretrospectivade61pacientes consecutivos,comseguimentomínimo dedoisanos,emumaúnicainstituic¸ão. Emtodosospacientes,foifeitauma abordagemposteriorisolada;cincoou maisníveisforamfundidos,incluindo L5-S1,fixac¸ãopréviafoiutilizadaem todosospacientes,enenhumdeles apresentavaprocedimentopréviono nívelL5-S1.Ospacientesforamdivididos emdoisgruposparacomparac¸ãocom basenousodeumcage/fusão intersomáticanonívelL5-S1.Astaxasde revisãoeascomplicac¸õesrelacionadas aoimplantetambémforamrelatadas.
AtaxadefusãoemL5-S1foide97% (59/61),nãohavendodiferenc¸aentreos gruposcomesemfusãointersomática (97%vs.96%,p=1.0).Nãoforam observadasdiferenc¸assignificativasnos parâmetrosradiográficosounacorrec¸ão dedeformidadeentreosgrupos.A quantidademédiadeBMP-2utilizadano grupointersomáticofoide4,1mg(2-10), 2,5mg(0-8)noespac¸odediscoe1,6mg (0-4)nacageintersomática;entretanto, nãohouvediferenc¸anaquantidadede rhBMP-2usadaposterolateralmenteentre osdoisgrupos(fusãointersomática=1,6
vs.semfusãointersomática=2,0mg, p=0,08),juntamentecomautoenxertoe alo-enxerto.Ataxaglobalderevisãoda não-uniãoL5-S1foide1,6%.
Ousodebaixasdoses deBMP-2nonívelL5-S1 emcombinac¸ãocoma fixac¸ãosacropélvica apresentoutaxasde fusãosatisfatóriasna cirurgiadedeformidade deadultos.Ousode
cageintersomáticonão apresentoubenefícios adicionais.
Incluído SCOPUS
7 TheologisAA, TabaraeeE,LinT, LubickyJ,DiabM. 2015
Typeofbonegraftor substitutedoesnotaffect outcomeofspinefusion withinstrumentationfor adolescentidiopathic scoliosis
Spine Crianc¸as(10-18anos)comAISque sofreramcorrec¸ãodedeformidadepor viaposteriorforamidentificadasnabase dedadosdoSpinalDeformityStudy Group.Todasforamacompanhadaspor nomínimodoisanos.Ospacientes foramsubdivididosemtrêsgrupos, baseadosnotipodeenxertoósseo utilizado:AIC,aloenxertoesubstituto ósseo(BS).Osdadosclínicosincluíram dadosdemográficosdospacientes, detalhesoperatórios,usodeanalgésico noperíodopós-operatórioe
complicac¸õesperioperatórias.Otipoda curvadeLenke,bemcomoasalterac¸ões emsuamagnitude,foianalisado radiograficamente.Oquestionário
ScoliosisResearchSociety-30foiusadopara avaliarosdesfechosclínicos.
461pacientespreencheramoscritériosde inclusão(meninas:381,meninos:80;idade médiade14,7±1,7)econsistiude152 pacientescomAIC(124mulheres,28 meninos),199pacientescomaloenxerto (167meninas,32meninos),e110pacientes comBS(90meninas,20meninos).Não houvediferenc¸aemrelac¸ãoàidade
(p=0,41)ouaosexo(p=0,82).OgrupoBS apresentoucurvaspré-operatórias significativamentemenoresetempos operatóriosmaiscurtos.No pós-operatório,ospacientesque receberamBSforamhospitalizadospor umperíododetemposignificativamente maior,usaramquantidadesmaioresde analgesiaintravenosacontroladapelo pacienteeusaramepiduraispormais tempo.OgrupoAICusouanalgesia intravenosacontroladapelodoentepor umtemposignificativamentemaior.Não foramobservadasdiferenc¸asentreos gruposquantoaotipodecurvatura, númerodeníveisfundidos,infecc¸ões pós-operatórias,pseudoartrose, reoperac¸õesparaqualquerindicac¸ão,e resultadosdoScoliosisResearchSociety-30
naúltimaconsultadeacompanhamento.
Osresultadosapós artrodesesprimária posteriorcom instrumentac¸ãonãosão influenciadospelotipo deenxertoósseoou substituto.
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da inclu-são/exclusão
Banco dedados
8 LinaIA, PuvanesarajahV, LiauwJA,LoSF, Santiago-Dieppa DR,HwangL,Mao A,BydonA, WolinskyJP,Sciubba DM,GokaslanZ, HolmesC,Witham TF.2014
Quantitativestudyof parathyroidhormone (1-34)andbone morphogeneticprotein-2 onspinalfusionoutcomes inarabbitmodelof lumbardorsolateral intertransverseprocess arthrodesis
Spine Quarentaeoitocoelhosbrancosmachos daNovaZelândiaforamsubmetidosa cirurgiabilateraldeartrodesedo processointertransversoposterolateral nonívelL5-L6.Osanimaisforam divididosemseisgrupos.Doisgrupos foramtratadoscomautoenxerto isoladamenteouautoenxertoePTH (1-34),aopassoqueosoutrosquatro gruposforamtratadoscombaixasdoses derhBMP-2isoladamente,altasdosesde rhBMP-2isoladamenteouqualquerdas dosescombinadacomPTH(1-34).Todos osanimaisforamsacrificadosseis semanasapósacirurgia.Osegmento L4-L7foiremovidoeavaliadoutilizando palpac¸ãomanual,tomografia computadorizada(TC)eteste biomecânico.
ATCreveloufusãoem50%doscontroles semautoenxerto,75%dosanimaiscom autoenxertoPTH(1-34),87,5%nosdois grupostratadoscombaixadosede rhBMP-2eem100%dosdoisgrupos tratadoscomdoseselevadasderhBMP-2. AanálisevolumétricaporTCdemonstrou quetodososgrupostratadoscom produtosbiológicosapresentarammassas defusãoqueeram,emmédia,
significativamentemaioresqueas observadasnogrupocontrole(p<0,0001). Dadosbiomecânicosdemonstraramnão haverdiferenc¸aestatísticaentreos controles,PTH(1-34)eumadosebaixade rhBMP-2emqualquerdirec¸ãodeteste.O PTH(1-34)nãoaumentouarigidezàflexão quandoutilizadoemconjuntocomdoses baixasoualtasderhBMP-2.
Emboraaadministrac¸ão intermitentede teriparatidaresulteem ummaiorvolumede massadefusão,elanão melhoraarigidez biomecânicaemrelac¸ão aousodeautoenxerto isoladamente.Quando administrada concomitantemente comrhBMP-2emdoses altasebaixas,a teriparatidanão proporcionounenhuma melhoria
estatisticamente significantenarigidez biomecânica.Nívelde evidência:N/D.
Incluído SCOPUS
9 NandyalaSV, Marquez-LaraA, FinebergSJ,Pelton M,SinghK.2014
Prospective,randomized, controlledtrialof silicate-substituted calciumphosphateversus rhBMP-2inaminimally invasivetransforaminal lumbarinterbodyfusion
Spine Cinquentaedoispacientessubmetidos aMIS-TLIFunilateraledenívelúnico foramuniformementedistribuídos aleatoriamenteemdoisgrupos,aseguir: ogrupoActifuserecebeuActifuse combinadocom5mLdeaspiradode medulaóssea(n=26;50%),aopassoque ogruporhBMPrecebeu4,2mgde rhBMP-2(n=26;50%).Umaanálise G*Powerpre-hocindicouumtamanhode amostraden=26,quefoideterminado atravésdeumcálculodedistribuic¸ão bicaudal.Tomografias
computadorizadasforamfeitasaosseis meseseumanopós-operatório.Os escoresdaescalavisualanalógicaforam obtidosnosperíodospré-e
pós-operatórioparaavaliarosresultados clínicos.Aartrodesefoideterminadapor doiscirurgiõesortopédicos,cegos quantoàdistribuic¸ãoeavaliandode formaseparada,eporumradiologista certificado.
Emumanodeacompanhamento,65% (17/26)dospacientesdogrupoActifusee 92%(24/26)dospacientesdogrupo rhBMP-2apresentaramartrodese radiográfica(p=0,01).Emambosos grupos,aspontuac¸õesnaescalaanalógica visualmelhoraramsignificativamenteum anoapósacirurgia(p<0,001).Emumano, astaxasdepseudoartroseforamde35,0% (9/26)e7,7%(2/26)paraosgruposActifuse erhBMP-2,respectivamente(p=0,01, OR=6,35,IC95%=1,22-33,1).Umataxade reoperac¸ãomaiorfoiobservadanogrupo Actifuse(35,0%,9/26),emcomparac¸ãocom ogrupoderhBMP-2(7,7%,2/26;p=0,01). UmpacientedogruporhBMP-2também experimentoucrescimentoósseo neuroforaminalsintomático(3,8%,
n=1/26).
Ocompostode cálcio-fosfatocom substituic¸ãodesilicato foiassociadoauma taxadeartrodese significativamentemais baixadoquearhBMP-2 naMIS-TLIF.Emambos osgrupos,todos pacientescom pseudartroseforam clinicamente sintomáticos,sem melhoriasnapontuac¸ão daescalaanalógica visual.Estudos adicionaissobreo Actifuseeoutros inten-sificadores/extensores deenxertosão necessáriosantesde suautilizac¸ãoem MIS-TLIF
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N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
10 HoffmannMF,Jones CB,SietsemaDL. 2013
ComplicationsofrhBMP-2 utilizationfor
posterolaterallumbar fusionsrequiring reoperation:Asingle practice,retrospective caseseriesreport
Spine Journal
Oscritériosdeinclusãoforamfusão posterolateralcomimplantederhBMP-2 eidadeigualousuperiora18anos.As indicac¸õescirúrgicaseotratamento foramfeitosdeacordocomo conhecimento,discric¸ãoeexperiência docirurgião.Osprocedimentosde descompressãolombareartrodese usandorhBMP-2foramexecutadosapós consentimentodospacientes.Todosos pacientesreceberaminformac¸õese explicac¸õessobreousoderhBMP-2
off-labelo.Ospacientesforam acompanhadosemintervalosregulares àsduassemanas,seissemanas,12 semanas,seismeses,umanoemais tarde,senecessárioouindicado.
Amédiadeidadefoide59,2anoseíndice demassacorporalfoide30,7kg/m2Os
númerosdeníveisfundidosforamum (414;35,8%),dois(469;40,5%),três(162; 14,0%),quatro(70;6,0%),cinco(19;1,6%), seis(11;0,9%),sete(7;0,6%),oito(4;0,3%)e nove(2;0,2%).Dos1.158pacientes,117 (10,1%)apresentaramcomplicac¸õesque necessitaramreoperac¸ão:pseudartrose sintomáticarequerendoreoperac¸ãoe instrumentac¸ão,41(3,5%);seromacom compressãoneuralaguda,32(2,8%); excessodeformac¸ãoósseacom compressãoneuraltardia,quatro(0,3%),e infecc¸ãorequerendodesbridamento,26 (2,2%).Apseudartrosefoirelacionadaao sexomasculinoeàexposic¸ãopréviaà BMP.Apresenc¸adeseromafoi significativamentemaiorempacientes quereceberamdosesmaiselevadasde rhBMP-2(p=0,050)emaisdoque12mgde rhBMP-2(2=0.025).Formac¸ãoósseae compressãoneuralnoslocaisde laminectomiaeforaminotomiaocorreram deformatardia.Asinfecc¸õesforam associadasaobesidadeedoenc¸as respiratórias.Asinfecc¸õesforam observadasempacientesquereceberam umadosemaiordeBMP(p<0,001),mais doque12mg(2<0,001),nosquaisfoi feitafusãodemaisdetrêsníveis (2<0,001)enaquelesexpostos novamenteaBMP(2<0,023).
Autilizac¸ãoderhBMP-2 parafusõeslombares posterolateraistemuma taxadepseudartrose sintomáticabaixa.A exposic¸ãopréviaa rhBMP-2eosexo masculino
relacionaram-secoma formac¸ãode pseudartrose sintomática.A compressãoneural associadaarhBMP-2de formaagudacom formac¸ãodeseromae deformadiferidacom formac¸ãodeosso foraminalé
preocupanteeassociada aconcentrac¸õesmais elevadasderhBMP-2.
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N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
11 SinghK,Nandyala SV,Marquez-LaraA, ChaTD,KhanSN, FinebergSJ,Pelton MA.2013
Clinicalsequelaeafter rhBMP-2useina minimallyinvasive transforaminallumbar interbodyfusion
Spine Journal
Realizou-seumarevisãoretrospectivade 610pacientesconsecutivossubmetidos aMIS-TLIF(2007-2010)porumúnico cirurgiãodestainstituic¸ão(idademédia 48,7anos,intervalo26-82anos).Todos ospacientesforamsubmetidosa laminectomiaMIScomfacetectomia bilateral,cageTLIFúnica,fixac¸ão unilateralcomparafusopediculare receberam12mg(kitgrande)ou4,2mg (kitpequeno)derhBMP-2.Aesponja embebidaemcolágenocomBMP-2foi colocadaanteriormentenoespac¸odo disco,seguidaporenxertoósseolocal. Emseguida,ocagefoipreenchida apenascomossolocal,semBMP-2.Os pacientesforamavaliadosaosseis meseseumanocomtomografia computadorizada(CT).Pacientesnos quaisseobservoucrescimentoósseo neuroforaminal,osteólise/migrac¸ãodo
cageoupseudartroseforamavaliados, coletando-sedadosdecusto,incluindo custodireto/procedimentotantopara cirurgiasiniciaisquantoderevisão.
Dos573pacientes,dez(1,7%)foram submetidosa15procedimentosadicionais baseadosemradiculopatiarecalcitrantee CTindicandocrescimentoósseo neuroforaminal,osteólisedocorpo vertebrale/oumigrac¸ãodocage.Trintae novepacientes(6,8%)foramsubmetidosà reoperac¸ãoparapseudartrose
clinicamentesintomática.Crescimento ósseoexcessivofoiassociadoa compressãodenervoeradiculopatiaem todososdezpacientes(kitpequeno,n=9; kitgrande,n=1).Osteóliseemigrac¸ãodo
cageocorreramemdois(20%)desses mesmosdezpacientes.Oscustostotais médiosforamcalculadospor
procedimento(US$19.224)eoscustosde reoperac¸ãoforamdeUS$14.785por ocorrênciaparaocrescimentoósseo neuroforaminaleUS$20.267para pseudartrose.
Formac¸ãoóssea ectópicasintomática, osteólisevertebrale pseudartrosesão complicac¸ões reconhecidasdousode rhBMP-2emMIS-TLIFs. Ascausaspotenciais incluemadosagem imprópriaeumespac¸o fechadoqueimpec¸aa saídadacolec¸ãode fluidodeBMP-2 pós-operatória.O tratamentodestas complicac¸õestemum custosubstancialparao pacienteeparao hospital,devendoser consideradonadecisão sobreousoderhBMP-2
off-label.
Incluído SCOPUS
12 KimHJ,Buchowski JM,ZebalaLP, DicksonDD,Koester L,BridwellKH.2013
RhBMP-2Issuperiorto iliaccrestbonegraftfor longfusionstothesacrum inadultspinaldeformity
Spine Esteestudoanalisouumtotalde63 pacientesconsecutivos,de1997a2006, divididosem31pacientesnogrupoBMP e32pacientesnogrupoEOI,operados emumaúnicainstituic¸ãocomum seguimentomínimodequatroanos (4-14anos).Oscritériosdeinclusão forampacientesambulatoriais candidatosafusõeslongas(torácicas comonívelsuperior)atéosacro.Os critériosdeexclusãoforamrevisões, escolioseneuromuscular,espondilite anquilosanteepacientesnosquaisBMP eEOIforamutilizadosparaafusão.O
OswestryDisabilityIndexetrêscamposdo escoredaScoliosisResearchSocietyforam usadosparaavaliarosresultados.
Osdoisgruposforamsemelhantesquanto àidade,sexo,históriadetabagismo, comorbidades,IMC,númerodeníveisde fusãoeângulosdeCobb.Oitopacientesno grupoBMPforamsubmetidosapenasa cirurgiaposterior,enquanto23foram submetidosacirurgiacombinadaanterior eposterior(A/P).AfusãoA/Pfoifeitaem todosos32pacientesdogrupoEOI.Adose médiadeBMPfoide11,1mg(3–36mg).A taxadepseudoartrosefoide6,4%(2/31)no grupoBMPe28,1%(9/32)nogrupoEOI
(p=0,04)pormeiodotesteexatodeFisher (oddsratio=5.67).Astaxasdefusãoforam de93,5%nogrupoBMPe71,9%nogrupo EOI.OsescoresnoOswestryDisabilityIndex
foramsemelhantesentreosgrupos.No entanto,ogrupoBMPapresentoumaior somacompostanoescoredaScoliosis ResearchSocietynoscamposdor, autoimagemefunc¸ão(p=0,02).
ABMPésuperioraoEOI naobtenc¸ãodefusão emconstruc¸õeslongas nacirurgiadecorrec¸ão dedeformidadeem adultos.Ataxade pseudoartrosefoi significativamente maiornogrupoEOIdo quenogrupoBMP.A concentrac¸ãoe dosagemderhBMP-2 usadapareceterum efeitosobreataxade fusãoepseudoartrose, umavezquenenhum pacientequerecebeu maisde5mgpornível tevepseudoartrose aparenteoudetectada (n=20/20).
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N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
13 FrenkelMB,Cahill KS,JavaharyRJ, ZacurG,GreenBA, LeviAD.2013
Fusionratesinmultilevel, instrumentedanterior cervicalfusionfor degenerativediseasewith andwithouttheuseof bonemorphogenetic protein
Journalof Neurosur-gery: Spine
Osautoresrealizaramumestudode coorteretrospectivodepacientes submetidosafusõescervicaisanteriores multinível(maisdedoisníveis)entre 1997e2012paratratamentodedoenc¸a degenerativadodiscocomousemouso concomitantedeBMP-2.Adosagemao longodoestudovariouentre 2,1-0,26mg/nível(médiade
1,0mg/nível).Todosospacientesforam avaliadosnoperíodopós-operatóriopor meioderadiografiasetomografiaspara determinaroestadodefusão.
Ataxadefusãototalparaospacientes tratadossemBMP((n=23)foide82,6%em comparac¸ãoàtaxadefusãode100%no grupotratadocomBMP(n=22;p=0,04).As taxasdepseudoartroseaumentaramcom onúmerodeníveisdefusãoempacientes quenãoreceberamBMP;poroutrolado, todosospacientesnogrupotratadocom BMPapresentaramartrodesesólida.Além disso,duasfalhasdeinstrumentac¸ão foramobservadasnogrupoquenão recebeuBMP.Houveumacorrelac¸ãodireta entreaincidênciadecomplicac¸õesea dosagemdeBMPusadaspornível;não foramrelatadascomplicac¸õesemdoses iguaisouinferioresa1,1mg/nível.
Ataxageralde artrodeseóssea aumentouapósousode BMPnafusãocervical anteriormultinível. Métodostradicionais semBMPapresentaram altataxade
pseudoartrose.As complicac¸ões associadasàutilizac¸ão deBMPparecemestar relacionadasàdose, apresentandobaixa incidênciaquandoBMP éusadoemdosesiguais ouinferioresa 1,1mg/nível.
Incluído SCOPUS
14 LuDC,Tumialán LM,ChouD.2013
Multilevelanterior cervicaldiscectomyand fusionwithandwithout rhBMP-2:Acomparisonof dysphagiaratesand outcomesin150patients -Clinicalarticle
Journalof Neurosur-gery: Spine
Osautoresrevisaram
retrospectivamente150registrosde pacientes.Ogrupo1(grupoBMP) consistiuem100pacientessubmetidosa ACDFmultinívelcomcagesemPEEK preenchidascomrhBMP-2e instrumentadascomplacacervical.O grupo2(grupodealoenxertos)incluiu umacoortedecontrolecom50pacientes submetidosaACDFmultinívelcom espac¸adoresdealoenxertoefixac¸ãode placaanterior(semrhBMP-2).Osdados demográficosdospacientesnãoforam significativamentediferentesentreos grupos.Afusãofoiavaliadapormeiode radiografiasdinâmicase/ouTCem intervalosrotineiros.Foramavaliadas complicac¸ões,incidênciadedisfagia, pontuac¸ãodedisfagiapadronizada, grausNuricketaxasdefusão.
OseguimentomédioparaogrupodeBMP (grupo1)foide35meses,enquantoo seguimentomédioparaogrupode aloenxertos(grupo2)foide25meses. Observou-setaxadecomplicac¸ãode13% nogrupodeBMPemcomparac¸ãoa8%no grupodealoenxertos(p<0,005).Nãohouve diferenc¸asignificativanaincidênciaglobal dedisfagiaentreogrupoBMPeogrupode aloenxerto(40%vs.44%,respectivamente;
p>0,05).Noentanto,umadiferenc¸a significativafoiobservadanagravidadeda disfagia(usandoosistemadepontuac¸ão dedisfagiaSWAL-QOL)entreosdois grupos:0,757paraogrupoBMPcontra 0,596paraogrupodealoenxerto(p<0,005). Naanálisedesubgrupos,ousoderhBMP-2 aumentousignificativamenteagravidade dadisfagiaempacientessubmetidosa ACDFemdoisníveis(p<0,005).No entanto,agravidadedadisfagianão diferiusignificativamenteentreosgrupos nacomparac¸ãoentrecasosdeACDFem trêsouquatroníveis.Pseudoartrosenão foiobservadanogrupo1(grupoBMP),em comparac¸ãocomumataxade
pseudoartrosede16%nogrupo2(grupode aloenxerto)(p<0,05).Houveumafraca correlac¸ãoentreadosetotalderhBMP-2e oescorededisfagia(coeficientede correlac¸ãotaudeKendall0,166,p=0,046).
OusoderhBMP-2em pacientessubmetidosa ACDFemníveis aumenta significativamentea gravidadedadisfagia (escorededisfagia)sem afetaraincidência globaldacondic¸ão.No entanto,nãohá diferenc¸a estatisticamente significativana incidênciaougravidade dadisfagiaentre pacientessubmetidosa ACDFdetrêsouquatro níveistratadoscom PEEK/rhBMP-2eaqueles tratadosapenascom aloenxerto.Ousode rhBMP-2parecereduzir oriscode
pseudoartrose.Este benefícioémais pronunciadoem pacientessubmetidosa ACDFemquatroníveis equesãofumantes.
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N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
15 HsuWK,Polavarapu M,RiazR,RocGC, StockSR,Glicksman ZS,GhodasraJH, HsuEL.2011
Nanocompositetherapy asamoreefficaciousand lessinflammatory alternativetobone morphogeneticprotein-2 inarodentarthrodesis model
Sourceof the Document Journalof Orthopedic Research
Esteestudoavaliouumaassociac¸ão terapêutica(TrioMatrix®;Pioneer Surgical,Inc.,Marquette,MI,Estados Unidos),consisteemmatrizóssea desmineralizada(MOD),hidroxiapatitae umaestruturadesuporteàbasede nanofibrasdecolágenoemummodelo deartrodesedacolunaemroedores. Trintaeseisratosatímicossubmetidosa umaartrodeseposterolateral
intertransversadacolunaforam aleatoriamentedesignadosaumdos cincogruposdetratamento:esponja absorvíveldecolágenoisoladamente (ACS,controlenegativo),10gde rhBMP-2emACS(controlepositivo), TrioMatrix®,Grafton®(Osteotech,Inc., Eatontown,NJ,EstadosUnidos)eDBX® (Synthes,Inc.,WestChester,PA,Estados Unidos).
OsgrupostratadoscomTrioMatrix®e rhBMP-2apresentaramtaxasdefusãode 100%,classificadaporescoresdepalpac¸ão manualoitosemanasapósaimplantac¸ão. Essataxafoisignificativamentemaiordo queaobservadanosgrupostratadoscom ACS,Grafton®eDBX®.Particularmente, conformeavaliadopormicroTC,ousode TrioMatrix®levouaummaiorvolumede massadefusãoquandocomparadoa todososoutrosgrupos,incluindoogrupo derhBMP-2.Asimagensderessonância magnéticaaxialponderadasemT2doleito defusãodemonstraramumarespostade hospedeirosignificativaassociadaauma grandecoletadefluidocomousode rhBMP-2;estarespostafoi
significativamentereduzidacomousode TrioMatrix®
Estesresultados demonstramqueuma terapiananocomposta representaum substitutoósseo promissoreeconômico quepoderiaserútilem fusõesdacolunaondeo usodeBMP-2está contraindicado.
Incluído SCOPUS
16 AdogwaO,Parker SL,ShauD, MendelhallSK, ChengJ,Aaronson O,DevinCJ,McGirt MJ.2011
Long-termoutcomesof revisionfusionforlumbar pseudarthrosis:Artigo clínico
Journalof Neurosur-gery: Spine
Estudoretrospectivode47pacientes submetidosàartrodeselombarde revisãoparadorlombarassociadaà pseudoartrose.Osresultadoscom mínimodedoisanosforamavaliados comosseguintesescores:escala analógicavisual(EVA)paradorlombar,
OswestryDisabilityIndex(ODI),Zung Self-RatingDepressionScale,tempopara independênciadenarcóticos,tempode retornoaotrabalho,estadodesaúde EuroQolequalidadedevidafísicae mental(ShortForm[SF]-12Physicaland MentalComponentSummary).
Ointervalomédioentreaartrodese anterioreodesenvolvimentode pseudoartrosesintomáticafoide2,69 anos.ABMPfoiutilizadaemquatrocasos (8,5%)deartrodesederevisão.Melhora significativanosescoresdedorlombar avaliadapelaEVA7,31±0,81vs.5,06±2,64,
p=0,001),ODI(29,74±5,35vs.25,42±6,0,
p=0,001)esaúdefísicaavaliadapelo SF-1(23,83±6,89vs.27,85±8,90,p=0,001) foiobservadanacomparac¸ãoentreos resultadoscommínimodedoisanosapós arevisãodeartrodese,respectivamente, comganhoacumuladomédiode0,35anos devidaajustadospelaqualidadeemdois anos.Otempomedianoparaa independênciadenarcóticosfoide12,16 meses(intervalointerquartilde1,5a24,0) eotempomédiopararetornaraotrabalho foide4meses(intervalointerquartil3-5 meses).Doisanosapósacirurgiade revisão,nenhumpacienteapresentou pseudoartrose.Nãoforamobservadas melhoriassignificativasnoSF-12Mental ComponentSummary(44,72±7,90vs. 43,46±7,51,p=0,43)enaZungSelf-Rating DepressionScale(39,36±7,48vs. 41,39±10,72,p=0,37)doisanosapósa
Oestudosugerequea revisãodaartrodese lombarpara pseudoartrose sintomática
proporcionamelhorana dorlombar,na deficiênciaena qualidadedevida.A artrodeselombarde revisãodeveser consideradaumaopc¸ão detratamentoviável parapacientescomdor lombarrelacionadaà pseudoartrose.Os sintomasdesaúde mentaldecorrentesda dornascostasassociada àpseudoartrosepodem sermaisrefratáriosà cirurgiaderevisão.
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N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
17 MannionRJ, NowitzkeAM,Wood MJ.2011
Promotingfusionin minimallyinvasive lumbarinterbody stabilizationwith low-dosebone morphogenicprotein-2 -Butwhatisthecost?
Spine Journal
Desenhodoestudo:Estudo
observacionalprospectivodepacientes consecutivossubmetidosaartrodese intersomáticalombarminimamente invasivacomparafusospediculares percutâneos.Pacientes:Trintapacientes comidadeentre22e78anos(médiade 53anos).Medidasdedesfecho: Tomografiacomputadorizadalombarde cortefinocomreconstruc¸ãomultiplanar aos6e12mesespós-operatório. Métodos:Umtotalde36níveisfoi instrumentado,dosquaisquatroforam submetidosaartrodeseintersomática lombarposteriore32foramsubmetidos aartrodeseintersomáticalombar transforaminal.Enxertoósseocolhido localmentefoicolocadonoespac¸odo discocomumadosebaixadeBMP-2 (1,4mgpornível).
Dos36níveisespinais,33apresentaram fusãocompleta,comumtempomédiode examepós-operatóriode7,1meses.Dois níveisdemonstraramfusãoparcialaos seismeses,quefoicompletaaos12meses. Houveumcasodepseudartroseaos12 meses,quetambémdemonstrouosteólise docorpovertebral.Apesardousodeuma dosemuitobaixadeBMP-2,observaram-se doiscasosdeossificac¸ãoheterotópica assintomáticaedoiscasosdeformac¸ãode cistoperineural,sendoqueumdeles necessitouderevisãodocage
intersomático.
OusodeBMPcom autoenxertonoespac¸o emdiscodurantea fusãolombar intersomática minimamenteinvasiva estáassociadoauma altataxadefusão precoce.Mesmocom usodeumadosemuito baixadeBMPneste estudo,ascomplicac¸ões relacionadascomouso deBMPnãoforam completamente evitadas.
Incluído SCOPUS
18 MulconreyDS, BridwellKH,FlynnJ, CronenGA,RosePS. 2008
BoneMorphogenetic Protein(RhBMP-2)asa substituteforiliaccrest bonegraftinmultilevel adultspinaldeformity surgery:Minimum two-yearevaluationof fusion
Spine Umaanáliseprospectivafoifeitaem98 pacientes(308,commédiadeidadede 51,4anos)submetidosàartrodese anteriorouposteriormultinívelda colunacomseguimentomínimodedois anos(médiade2,6anos).Ogrupo1 (10mg/nível)incluiu47pacientes(109 níveis;2,33níveis/paciente)queforam submetidosaartrodeseanteriorda coluna(AAC):BMPemumaesponjade colágenoabsorvível(ACS)comumcage
demalhadetitânio.Ogrupo2 (20mg/nível)incluiu43pacientes(156 níveis;3,63níveis/paciente)queforam submetidosaartrodeseposteriorda coluna(APC):BMPemumaACScom enxertoósseolocal(ELO)eagentede volume(fosfatotricálcico/hidroxiapatite [TCP-HA]).Ogrupo3(40mg/nível) continhaoitopacientes(43níveis;5,38 níveis/paciente)comAPC:rhBMP-2e TCP-HAsemenxertoósseoautólogo.Os seguintesfatoresnegativosdeconfusão foramobservadosnapopulac¸ão estudada:comorbidadesmédicas(26%), tabagismo(17%),cirurgiaderevisão (34%),laminectomiaanterior(51%)e pseudartrosepré-operatória(27%).As imagenspós-operatórias(AP,lateral, oblíqua)foramavaliadaspor observadoresindependentes.Ograude fusãomédiofoibaseadoemumaescala publicada.
Ataxadefusãoglobalfoide95%(grupo1, 91%;grupo2,97%;grupo3,100%).Nenhum fatordeconfusãodemonstrouuma significânciaestatísticaprejudicialàfusão.
EmAACmultinível,a BMP(10mg/nível)levou àfusãosemusodeosso autógeno.EmAPC multinível,aBMP (20mg/nível)comELOe TCP-HAlevouàfusão. BMP(40mg/nível)e TCP-HAsemELO levaramàfusão.Na artrodesemultinívelda coluna,arhBMP-2 eliminouanecessidade deEOIeproduziuuma excelentetaxadefusão.
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Tabela
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N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
19 ButtermannGR. 2007
Prospective nonrandomized comparisonofanallograft withbonemorphogenic proteinversusan iliac-crestautograftin anteriorcervical discectomyandfusion
Spine Journal
Objetivo:Oobjetivodesteestudo-piloto foicompararosucessodoBMP combinadocomoenxertoósseocom auto-EOIempacientescomACDF. Desenho/configurac¸ãodoestudo:O conselhoderevisãoinstitucional aprovouumestudoprospectivo,mas nãorandomizado,de66pacientes consecutivosqueforamsubmetidosa ACDFdeumatrêsníveis,tantocom auto-EOIoualoenxertocomBMP(0,9mg deBMPpornível)acompanhados prospectivamentepeloperíododedoisa trêsanos.Pacientes:Pacientes consecutivosqueforamsubmetidosa ACDFdeumatrêsníveis,tantocom auto-EOI(n=36)oucomaloenxertocom BMP(n=30).Osgrauspré-operatóriosde doreincapacidadedospacientesdos gruposdeEOIealoenxertocomBMP foramcomparáveis.Medidasde desfecho:Dormedidapelaescalavisual analógica,desenhodedor,índicede Oswestry,usodeanalgésicos,opinião quantoaosucessodotratamentoe recuperac¸ãoneurológica.
Dadaanaturezanãorandomizadado estudo,osgruposdeestudonãoforam pareados.Considerandoessalimitac¸ão,os doisgruposdepacientesapresentaram melhorasemelhanteemtodasasmedidas dedesfecho(dormedidapelaescalavisual analógica,desenhodedor,índicede Oswestry,usodeanalgésicoseopinião quantoaosucessodotratamento)e recuperac¸ãoneurológicaduranteo acompanhamentodedoisatrêsanos. DentreospacientesdogrupoEOI,foram observadasduaspseudoartroseseduas complicac¸õesdolocaldoadordacrista ilíaca.NogrupoaloenxertocomBMP,um pacientetevepseudoartrose,masem50% dospacientesfoiverificadoedemacervical apresentando-secomodisfagia, substancialmentemaisfrequentedoquea taxade14%observadanogrupodeEOI.Os pacientesdogrupoaloenxertocomBMP apresentaramtempodecirurgia ligeiramentemenor,masoscustosde implantesedehospitalizac¸ãoforam maiores.
ACDFfeitacom aloenxertocomBMP (0,9mgdeBMPpor nível)étãoeficaz quantocomEOIem termosderesultados paraopacienteetaxas defusão.Preocupac¸ões deseguranc¸a relacionadasaoedema cervicalecustosiniciais maisaltosforam associadasaogrupo aloenxertocomBMP.
Incluído SCOPUS
20 AllenRT,LeeYP, StimsonE,Garfin SR.2007
Bonemorphogenetic protein-2(BMP-2)inthe treatmentofpyogenic vertebralosteomyelitis
Spine Entre2003e2005,14pacientes submetidosaartrodesecircunferencial paraosteomielitevertebralpiogênica (OVP)foramincluídosnesteestudo.A idademédiafoide54anos(variac¸ão: 27-77anos).Oito(57%)pacientes apresentavamenvolvimentodetrêsou maiscorposvertebrais.Osestudosde diagnósticoincluíramradiografias,CT, RMemarcadoresdeinfecc¸ão(proteína C-reativa,velocidadede
hemossedimentac¸ãoecontagemde leucócitos).Todosospacientesforam submetidosaartrodeseanteriorcom rhBMP-2inseridanoautoenxerto estrutural(11pacientes)oucages
cilíndricosdetitânio(trêspacientes), seguidoporartrodeseposterior instrumentadacomauto-EOI(oitodas quaisforamfeitasnomesmodia).O tempomédiodeacompanhamentofoi de22meses(variac¸ão:11-30meses). Todosospacientesforamestudados comradiografiassimples,incluindo radiografiasemflexão-extensãolaterais, etomografiascomputadorizadasem cortesfinoscomreconstruc¸ão.A classificac¸ãodadorfoiregistradapela
Noúltimoacompanhamento,observou-se emtodosospacientesaresoluc¸ãoclínica dasinfecc¸ões,anormalizac¸ãodosexames laboratoriaiseafusãoósseacombaseem radiografiasdinâmicasetomografia computadorizada.Staphylococcusaureusfoi oorganismomaisfrequentemente identificado(oitopacientes).Quatro(29%) pacientesapresentaramhemoculturas positivas(todosMRSA).Comorbidades predisponentesforamobservadasem12 pacientes.Seispacientestiveramabscesso epidural.Oito(57%)pacientes
apresentaramdéficitsneurológicos,de paraparesiaatetraplegia.Arecuperac¸ão completafoiobservadaemsetepacientes (quadriplegiainalterada).Emumano,a pontuac¸ãomédiadadornaEVAmelhorou significativamente(p<0,05)de7,9 (variac¸ão:3-10)para2,8(variac¸ão:0-6). Complicac¸õesperioperatórias(não relacionadasàBMP)foramobservadasem doispacientes.Nenhumcasodeóbito relacionadoàcirurgiafoiregistrado.
OusoderhBMP-2em combinac¸ãocom antibióticoseartrodese instrumentada circunferencial proporcionaum tratamentocirúrgico seguroebem-sucedido deOVPrefratáriaa medicac¸ão,comfusões sólidas,bonsresultados clínicosesemefeitos adversosaoBMP.
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N.◦ Autoreseano Título Periódico Amostra Achadosprincipais Conclusão Motivo
da inclu-são/exclusão
Banco dedados
21 FurlanJC,PerrinRG, GovenderPV, PetrenkoY, MassicotteEM, RampersaudYR, LewisS,Fehlings MG.2007
Useofosteogenic protein-1inpatientsat highriskforspinal pseudarthrosis:A prospectivecohortstudy assessingsafety, health-relatedqualityof life,andradiographic fusion
Journalof Neurosur-gery: Spine
Asmedidasdedesfechoincluíram documentac¸ãodeeventosadversos, avaliac¸ãoradiográficadafusãoporum radiologistamúsculoesquelético independenteecegoaotratamento,
OswestryDisabilityIndex(ODI)e36-Item ShortFormHealthSurvey(SF-36).As avaliac¸õesdequalidadedevida(QOV) relacionadaàsaúde(ODIeSF-36)foram aplicadasnoiníciodoestudoeaostrês, seis,12,18e24mesesapósoimplante cirúrgicodeOP-1.
Oestudoincluiu17pacientesdosexo masculinoe13dosexofeminino,com idademédiade53anos(intervalo20-77 anos).Catorzepacientesforam submetidosacirurgiasparaadoenc¸a cervicale16paraadoenc¸alombar,com umamedianadeseguimento pós-operatóriode24meses(variac¸ãode 13-46meses).Foramobservadasmelhoras significativasnoSF-36parasaúdefísica (de28,7±1,5para34,2±3;p=0,025)e saúdemental(de43,7±2para47,5±3,1;
p=0,015).OODImédiopós-operatórioa seis,9,12e18mesesfoi
significativamentemenordoqueoODIde base,considerando-seumerrodemedic¸ão de10pontos(p=0,0003,p=0,003,p=0,004 ep=0,032,respectivamente).Aos24 meses,noentanto,asdiferenc¸asnas pontuac¸õesODIjánãoeramsignificativas. Dos30pacientes,24(80%)foram consideradoscomoapresentandofusão sólida.Nãoforamobservadasreac¸ões alérgicasaoOP-1enemhematomas pós-operatóriossintomáticos.
Osresultadossugerem queautilizac¸ãodeOP-1 éseguraepode contribuirparataxasde fusãoelevadas,como demonstradopor radiografia,níveis reduzidosdedeficiência emelhoranaQOV relacionadaàsaúdeem pacientesconsiderados dealtoriscoparao desenvolvimentode pseudartroseapós cirurgiareconstrutora dacoluna.
Incluído SCOPUS
22 LawrenceJP,Waked W,GillonTJ,White AP,SpockCR, BiswasD, RosenbergerP, TroianoN,AlbertTJ, GrauerJN.2007
rhBMP-2(ACSandCRM formulations)overcomes pseudarthrosisinaNew Zealandwhiterabbit posterolateralfusion model
Spine SetentaedoiscoelhosNovaZelândia brancosforamsubmetidosaartrodese lombarposterolateralcomtransplante autólogodeEOI.Paraestabelecer pseudoartrose,nicotinafoiadministrada atodososanimais.Emcincosemanas, ascolunasforamexploradasetodasas pseudoartrosesforamredecorticalizadas eimplantadas:semenxerto,com autoenxerto,comrhBMP-2/ACSoucom rhBMP-2/CRM.Àsdezsemanas,as fusõesforamavaliadasporpalpac¸ão manualehistologia.
Oitocoelhos(11%)foramperdidosdevidoa complicac¸ões.Aofimdecincosemanas,66 (97%)apresentarampseudoartrose.Àsdez semanas,astentativasdereparodas pseudoartrosesapresentaramfusãoem umdos16coelhosquenãoreceberam enxerto(6%),emcincodos17coelhosque receberamautoenxerto(29%)em31dos31 coelhosquereceberamrhBMP-2(comSCA ouCRM;100%).Aanálisehistológica demonstrouaformac¸ãodeossomais maduronosgruposderhBMP-2.
Asduasformulac¸õesde rhBMP-2levarama taxasdefusãoe formac¸ãoóssea histológica
significativamentemais elevadasdoqueos controlessemenxertoe comautoenxertoneste modelodereparac¸ãode pseudoartrose.
Incluído SCOPUS
23 WhiteAP,MaakTG, PrinceD,Vaccaro AR,AlbertTJ, HilibrandAS, GrauerJN.2006
Osteogenicprotein-1 inducedgeneexpression: Evaluationina posterolateralspinal pseudarthrosismodel
Spine Acidoribonucleicomensageirofoi isoladoapartirdecoelhosNovaZelândia brancosexpostosànicotinacom pseudoartroselombarapóstentativasde reparosdapseudoartrosesemenxerto, autoenxerto,ecomproteína osteogênica-1.Reac¸ãoemcadeiade polimeraseviatranscriptasereversafoi usadaparaavaliaraexpressãoda angiogenina,angiopoietina,moléculade adesãointercelular,fatordecrescimento derivadodeplaquetas-,fatorde crescimentoendotelialvascular,BMP-2e BMP-7,colágenotipoIeosteonectina.A gliceraldeído-3-fosfatodesidrogenasefoi usadacomoumcontrole
constitutivamenteexpresso.
Osníveisdeexpressãodegenesnogrupo proteínaosteogênica-1forammais elevadosdoqueaquelesnogrupode autoenxerto,queporsuavezforammais elevadosdoquenogruposemenxerto paraamaioriadosgenesestudados.
Nomodelode pseudoartroseem coelhos,osdadosde expressãogenética sustentamahipótesede queosucessona reparac¸ãoda pseudoartroseestá relacionadoàinduc¸ão decitocinas osteogênicase angiogênicaspormeio daproteína-1 osteogênica.
