Teoría y práctica de las reformas en los
sistemas de salud: los casos de Brasil y M éxico
The o ry and p ractice in he alth syste ms
re fo rm in Brazil and Me xico
1 Cen tro d e In vestigación d e Sist em a s d e Sa lu d , In st it u t o N a cion a l d e Sa lu d Pú b lica . Av. Un iv ersid a d 655, Cu ern a v a ca , M orelos 62508, M éx ico. rp [email protected] sp .m x 2 Dep artam en to d e Ad m in istração e Plan ejam en to em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. ca lm eid a @en sp .fiocru z .b r Ra q u el Ab ra n t es Pêgo 1 Celia Alm eid a 2
Abstract Th is st u d y focu ses on t h e role of p u blic h ealt h ex p ert s in t h e con t em p orary h ealt h sec-t or reform p rocess. Th e a u sec-t h ors d iscu ss sec-t h e issu e ba sed on sec-t h e ca se of Bra z il a n d M ex ico, w h ere a grou p of p u blic h ealt h sp ecialist s h ave orien t ed t h eir p art icip at ion t o in flu en ce t h e con flict con -cern i n g h ea lt h p oli cy reform i n t h e resp ect i v e cou n t ri es. On e a p p roa ch h a s b een t o d ev elop a n ew cogn it iv e fra m ew ork for t ech n ica l h ea lt h sect or reform p roject s v iew ed a s p olicy p rop osa ls w it h t ech n ical con t en t . Th e p u rp ose is t o d em on st rat e h ow t h ese sp ecialist s h ave m an aged t o in -flu en ce t h e n a t ion a l d eb a t e ov er h ea lt h sect or reform w h en t h e t ech n ica l a n d scien t ific d iscu s-sion lea ves t h e a ca d em ic sp h ere a n d rea ch es t h e socia l a n d p olit ica l rea lm . Th e a u t h ors con t en d t h a t t h is occu rs b eca u se su ch t ech n ica l a n d scien t ific k n ow led ge h a s b een p ost u la t ed (in d ep en -d en t ly of it s in t rin sic v a lu e) a s a p olit ica l a n -d i-d eologica l a lt ern a t iv e p la t form for su st a in in g a h ealt h sect or reform p rop osal w h ich , on ce t ran sform ed in t o a p olicy p roject , h as served t o aggre-gat e cert ain p olit ical an d social forces.
Key words Equ it y; Healt h Sect or Reform ; Healt h Syst em ; Healt h Care Reform
Resumen Est e t rabajo se p rop on e reflex ion ar sobre el lu gar qu e la com u n id ad d e los esp ecialis-t a s en sa lu d p ú b lica esecialis-t á ocu p a n d o en la s reform a s con ecialis-t em p orá n ea s d e los sisecialis-t em a s d e sa lu d . D iscu t im os la cu est ión a p a rt ir d e los ca sos d e Bra sil y d e M éx ico p orq u e, en a m b os p a íses, u n gru p o d e esp ecia list a s en sa lu d p ú b lica p royect ó su p a rt icip a ción m á s a llá d el á m b it o t écn ico-cien t ífico y logró in flu ir en el con flict o en t orn o a la reorien t ación d e las p olít icas d e salu d d e su s p a íses. Un a d e su s a ccion es con sist ió en ela b ora r u n m a rco cogn oscit iv o en el cu a l se a lim en t a n p royect os t écn ico- a sist en cia les d e reform a en t en d id os com o p rop u est a s p olít ica s con con t en id o t écn ico. N u est ro p rop ósit o es d em on st ra r q u e est os p rofesion a les logra n in flu ir en el d eb a t e n a -cion a l en el m om en t o en qu e la d iscu sión t écn ico-cien t ífica reba sa el á m bit o d e los esp ecia list a s p a ra in st a la rse en el p a lco d el d eb a t e socio- p olít ico. En n u est ra op in ión , est o su ced e p orq u e el con ocim ien t o t écn ico- cien t ífico p rod u cid o p or esos gru p os fu e p ost u la d o, in d ep en d en d ien t e d e su valor in t rín seco, com o p lat aform a id eológica alt ern at iva, cap az d e d ar su st en t o a u n p royect o t écn ico-a sist en cia l d e referen cia qu e, con vert id o en p royect o p olít ico, sirv ió p a ra a glu t in a r a d e-t erm in ad os sece-t ores sociales.
Introducción
Este trab ajo se p rop on e reflexion ar sob re el lu -gar q u e la com u n id ad d e los esp ecialistas está ocu p an d o en las reform as con tem p orán eas d e los sistem as d e salu d . Discu tim os la cu estión a p artir d e los caso d e Brasil y d e México p orqu e, en a m b o s p a íses, lo s in vestiga d o res en sa lu d p ú b lica , co m o esp ecia lista s, p royecta ro n su p articip ación p ara allá del ám bito técn icocien -tífico, logran d o in flu ir en el con flicto en torn o a la reorien tación de las p olíticas de salud de su s resp ectivos p aíses. Un a d e su s accion es con sis-tió en elaborar un m arco cogn oscitivo con el cu al a lim en ta r p royecto s técn ico -a sisten cia les d e reform a q u e servieron d e p lataform a p olítico-id eológica p ara d eterm in ad os gru p os sociales. En el caso d e Brasil, a p artir d e los añ os 70, u n gru p o d e m éd icos-san itaristas, en su m ayo-ría sim p a tiza n tes d e la izq u ierd a co m u n ista y so cia lista , a lgu n o s co n vin cu la ció n p o lítico -p artid aria, con stru yó su id en tid ad en torn o d el co n cep to d e sa lu d co lectiva . Su s in tegra n tes fu ero n p ro ta go n ista s p rin cip a les d el “Movi-m ien to d e la Refo r“Movi-m a Sa n ita ria” en la d éca d a sigu ien te (p ari p assua la tran sición d em
ocráti-ca) y se organ izaron en el Cen tro Brasileñ o d e Estu d ios d e la Salu d (CEBES – cread o en 1976) y en la Aso cia ció n Bra sileñ a d e Po stgra d o en Sa lu d Co lectiva (ABRASCO – crea d a en 1979). Com o gru p o técn ico-cien tífico, se op on ían a la sa lu d p ú b lica tra d icio n a l y lu ch a ro n p o r el co n tro l d e su s esp a cio s in stitu cio n a les d e re-p rod u cción y d e form ación d e recu rsos h u m a-n os. Ese gru p o fu e u a-n firm e op ositor d e la p olí-tica d e salu d d el régim en m ilitar y, con la llegad a llegad e la Nu eva Rep ú b lica (en 1985), su s m iem -b ro s o cu p a ro n im p o rta n tes ca rgo s en lo s d is-tin tos n iveles d el p od er ejecu tivo (fed eral, es-tatal y m u n icip al), d esd e d on d e lograron in sti-tu cion alizar u n Sistem a Ún ico d e Salu d (SUS).
En el ca so d e México, en resp u esta a l co n -texto d e cam b io econ óm ico-p olítico qu e em er-gió con el gob iern o De la Mad rid (1982-1988), u n gru p o d e m éd icossan itaristas, algu n os vin -cu lad os al Partid o Revolu cion ario In stitu cion al (PRI) y o tro s in d ep en d ien tes, p ro p u so u n a Nu eva Sa lu d Pú b lica en o p o sició n a la s co n -cep cio n es existen tes en p rá ctica ta n to en la s in stitu cion es form ad oras d e recu rsos h u m an os p ara el sector com o en las d e asisten cia. Dich o gru p o en cab ezó sim u ltán eam en te la creación d e u n a organ ización estratégica, la Fu n d ación Mexica n a p a ra la Sa lu d (FUNSALUD – crea d a en 1985) y em p ren d ió u n a lu ch a p or con trolar tan to las in stitu cion es form ad oras d e recu rsos h u m an os en salu d p ú b lica, crean d o el In stitu to Nacion al d e Salu d Pú b lica (INSP), vin cu lad o a
la Secretaría d e Salu d , cu an to las in stitu cion es p ú b licas d e salu d y ocu p an d o cargos d e d irec-ción en el área.
Algu n as cu estion es estab an en el n ú cleo d el esfu erzo d e m ovilización d e am b os gru p os. En el caso d e Brasil, estos esp ecialistas con sid era-b a n q u e la p o lítica d e sa lu d p ro m ovid a p o r el régim en m ilitar, al lad o d e u n a gestión tecn o-crá tico-a u torita ria , b u sca b a p rivilegia r la p ri-va tiza ció n y la m ed ica liza ció n d e lo s p ro b le-m a s socia les, le-m en osp recia n d o la sa lu d p ú b li-ca. Para eso, segú n esa visión , d u ran te el régim en régim ilita r se h a b ía irégim p lerégim en ta d o la exten -sión d e la cob ertu ra d e la aten ción m éd ica sin exp an d ir la red p ú b lica, p rom ovien d o la orga-n iza ció orga-n d e la s em p resa s m éd ica s p riva d a s, y su b sid ian d o el crecim ien to d el sector m éd ico-h o sp ita la r p riva d o, co n tra ta d o co m o p rovee-d o r p o r el Esta rovee-d o. La a sisten cia m érovee-d ica rovee-d e la Previd en cia Social era au tón om a, sep arad a d el Min isterio d e Salu d (MS), y d om in ab a el sector. Este m od elo h ab ía p rofu n d izad o las d esigu al-d aal-d es y fortalecial-d o u n sistem a al-d e salu al-d al-d u al y fragm en tad o, con u n a estru ctu ra cen tralizad a. Ad em ás, la escasa p articip ación d e los sectores so cia les o rga n iza d o s en la d eterm in a ció n d e las p olíticas sectoriales y en el con trol d el u so d e los recu rsos agravab a esas ten d en cias. Tam -b ién d en u n cia-b an qu e h a-b ía au m en tad o la d e-m an d a n o satisfech a p or servicios d e salu d , p a -ri p assual em p eoram ien to d e las con d icion es d e vid a d e las p ob lacion es, las ep id em ias su ce-d ía n y resu rgía n a lgu n a s ce-d e la s en ferm ece-d a ce-d es in fecciosas an teriorm en te con trolad as.
En con tra d e eso, y d e los in terven tores d el régim en m ilitar, en su s locales d e trab ajo y en asociacion es d e rep resen tación , estos m éd icos y otros p rofesion ales vin cu lad os a la salu d p ú -b lica se o rga n iza ro n en to rn o a l co m p ro m iso d e p rod u cir u n n u evo con ocim ien to qu e sirvie-ra a las cau sas p op u lares y fu esirvie-ra cap az d e m a-terializar u n a p rop u esta altern ativa d e p olítica d e salu d , b asad a en el p rin cip io d e la salu d co-m o u n d erech o d e ciu d ad an ía. Ese gru p o logró tran sform ar su s id eas en u n p royecto técn ico-a sisten ciico-a l, d esico-a rro llico-a r estrico-a tegiico-a s q u e ico-a glu ti-n arati-n fu erzas p olíticas alred ed or d e u ti-n id eario d e reform a y con form ar u n b loq u e d e p resión en el ám bito de la Asam blea Nacion al Con stitu -yen te (1987-1988) (Brasil, 1998). Eso p erm itió la in scrip ción d e ese d erech o en la n u eva con sti-tu ción , red actad a en 1988, p articu larm en te en el artícu lo 196, d on d e se lee qu e “la salu d es d e-rech o d e t od os y d eb er d el Est a d o, ga ra n t iz a d o m ed ian te (...) el acceso u n iversal e igu alitario a los servicios d e salu d”.
n ecesitab a u n sistem a d e salu d m od ern o, ágil, m en os p olitizad o y estatizad o, con u n a ciu d a-d an ía m ás resp on sab le con relación a su salu a-d y co n u n a m a yo r p a rticip a ció n d el secto r p ri-va d o. Dich o sistem a d eb ería ser ca p a z d e res-p on d er al com res-p lejo cu ad ro eres-p id em iológico ca-racterizad o p or la fu erte p resen cia d e en ferm e-d a e-d es cró n ico -e-d egen era tiva s, a co m p a ñ a e-d a s p o r p a d ecim ien to s p ro p io s d e u n cu a d ro d e p o b reza exten d id a . To d o esto en u n co n texto m arcad o, segú n ellos, p or la escasez d e recu r-so s y p o r u n a crecien te d em a n d a , n o sa tisfe-ch a, p or servicios d e salu d en el p aís, y p or u n sistem a d e aten ción a la salu d , con solid ad o en -tre 1940-1970 en u n a estru ctu ra cen tralizad a y d u al – segu rid ad social y salu b rid ad y asisten -cia –, p erm ead o p or in tereses corp orativos y d e clien telas, q u e ya n o resp on d ía a las n ecesid a-d es a-d e u n a eco n o m ía glo b a liza a-d a . Al m ism o tiem p o, et p ou r cau se, su d esem p eñ o fu e caracterizad o p or siete “in s”: in eq u id ad , in su ficien -cia d e recu rsos, in eficien -cia, in ad ecu ad a cali-d acali-d , in satisfacción cali-d e los u su arios, in flación , e in segu rid a d . Esto s m éd ico s sa n ita rista s, co n -gregad os en torn o d el d octor Gu illerm o Sob e-ró n , esta b a n co n ven cid o s d e la n ecesid a d d e in iciar u n d iálogo sob re las p riorid ad es d el sis-tem a d e salu d en México. De acu erd o con ellos, era u rgen te in tro d u cir ca m b io s en el p ro ceso d e d ecisio n es p a ra in crem en ta r la ca lid a d , el acceso, la eq u id ad , y la lib re elección d e servi-cio s p o r p a rte d el co n su m id o r. Ello s esta b a n d isp u estos a revertir la ten d en cia qu e favorecía lo s in tereses co rp o ra tivo s en n o m b re d e la li-b re com p eten cia d e form a a garan tizar u n u so m ás racion al y efectivo d e los recu rsos.
Este ú ltim o p u n to lleva a la segu n d a cu es-tión q u e m ovilizab a al gru p o. Desd e la d écad a d e los seten ta, algu n os segm en tos d e la socie-d asocie-d m exican a ven ían p on ien socie-d o en tela socie-d e ju i-cio el sistem a d e p artid o ú n ico, y el corp orativism o co m o la fo rm a legítim a d e in term ed ia -ción d e los in tereses, y p lan tean d o la n ecesid ad d e u n a socied ad civil m ás actu an te e in d ep en -d en te -d el Esta-d o, com o tam b ién fu e p lan tea-d a u n a m ayor p articip ación d el sector p rivad o en la con d u ción d e los ru m b os d e la socied ad . Fu e en co n so n a n cia co n esa visió n q u e el gru p o creó FUNSALUD en 1985, u n a in stitu ción q u e d esd e en ton ces h a ten id o u n p ap el im p ortan te en el secto r sa lu d , y q u e lo gró , en tre o tra s co -sa s, p la sm a r su p ro p u esta en el p ro gra m a d e refo rm a d el go b iern o d el p resid en te Ern esto Zed illo (1994-2000).
¿Po r q u é la sa lu d p ú b lica tra d icio n a l fu e atacad a p or am b os gru p os? ¿Cu áles eran las ca-racterísticas fu n d am en tales d e la salu d colecti-va y de la n uecolecti-va salud pública, form uladas com o
ca m p o s técn ico -cien tífico s in ova d o res? ¿Qu é les p erm itió crecer y ca m b ia r el d eb a te secto-ria l? ¿Cu á les h a n sid o la s estra tegia s d e eso s d os gru p os p ara in flu ir en las agen d as d e la re-form a d el sector sa lu d en su s resp ectivos p a í-ses? Y, p o r ú ltim o, ¿q u é leccio n es se p u ed en ap ren d er d e la actu ación y con trib u ción d e es-to s d o s gru p o s d e esp ecia lista s p a ra la s refo r-m as en p roceso en ar-m b os p aíses?
Este a rtícu lo tra ta rá d e resp o n d er a esa s p regu n tas, exam in an d o algu n os d e los factores q u e, a n u estro ju icio, con flu yeron p ara d otar a eso s gru p o s d e la fu erza n ecesa ria p a ra in ter-ven ir con éxito en el d eb ate n acion al. Para eso, exp o n d rem o s ca d a ca so p o r sep a ra d o, m o s-tran d o en p rim er térm in o el su rgim ien to d e las resp ectiva s co rrien tes d e p en sa m ien to en el cam p o d e la Salu d Pú b lica, en torn o a las cu a-les se organ izan y con solid an n u evas p ersp ec-tivas técn ico-cien tíficas. En segu id a d em ostra-rem os su s articu lacion es con fu erzas p olíticas y sociales, y an alizarem os la con versión en ver-tien tes d e lu ch a al in terior d e las in stitu cion es d e salu d p ara im p u lsar cam b ios y con trolar el fu tu ro del sector. Nu estro p rop ósito es dem on s-trar q u e estos esp ecialistas lograron in flu ir en el d eb a te n a cio n a l en el m o m en to en q u e la d iscu sió n técn ico -cien tífica reb a sa el á m b ito p rofesion a l p a ra in sta la rse en el p a lco d el d e-b a te so cio -p o lítico. En n u estra o p in ió n , esto su ced e p orqu e el con ocim ien to técn ico-cien tí-fico p rod u cid o p or esos gru p os fu e p ostu lad o, in d ep en d ien te d e su va lo r in trín seco, co m o u n a p la ta fo rm a id eo ló gica a ltern a tiva , ca p a z d e d ar su sten to a u n p royecto técn icoasisten -cial d e referen cia q u e, con vertid o en p royecto p o lítico, sirvió p a ra a glu tin a r a d eterm in a d o s sectores sociales y n o a otros.
El concepto de salud colectiva y el movimiento de reforma sanitaria en Brasil
La con stru cción d e u n p royecto altern ativo d e reform a d el sistem a d e salu d en Brasil tien e an -teced en tes en los añ os seten ta, aú n en la ép oca d e la d ictad u ra m ilitar, y está articu lad a a la in -ten sa tran sform ación d e la socied ad b rasileñ a, p rin cip alm en te duran te los añ os ochen ta, cu an -d o el m o-d elo -d e relacion es en tre el Esta-d o y la socied a d com en zó a ser d u ra m en te critica d o, sobre todo en el área social. Son los añ os en qu e la en orm e d eu d a social acu m u lad a d u ran te el régim en m ilitar p asó a ser cob rad a.
través d e u n sistem a d e segu rid ad social orga-n izad o p or categorías p rofesioorga-n ales eorga-n los Iorga-n s-titu tos d e Ju b ilación y Pen sion es q u e ofrecían asisten cia m éd ica d iferen ciad a con cob ertu ras d esigu ales. La aten ción a los gru p os exclu id os d el p roceso d e d esa rrollo econ óm ico y la s a c-cion es d e san eam ien to fu eron resp on d id as p or el MS. El golp e m ilitar d e 1964 n o sólo im p licó la exclu sión d e la p articip ación d e los sin d ica-tos d el p roceso d e tom a d e d ecisión sectoria l, reforza n d o u n a visión tecn ócra ta , com o, a d e-m ás, d esen cad en ó u n a refore-m a in stitu cion al y a d m in istra tiva d e gra n d es p rop orcion es: u n i-ficó lo s In stitu to s d e Ju b ila ció n y Pen sio n es (1966) y, en la d éca d a segu ien te, creó el Sistem a Nacion al d e Previd en cia Social (1977), d on -d e se in sertab a la p rin cip al in stitu ción -d e servicios m édicos, el In stitu to Nacion al de Asisten -cia Méd ica d e la Previd en -cia So-cial (INAMPS). A p artir d e en ton ces, se retiró d e facto d el MS el p od er d e form u lación d e la p olítica d e salu d . El resu ltad o fu e el p red om in io d e la aten ción m é-d ica com o m oé-d elo asisten cial y com o volu m en d e recu rso s. Pa ra eso, lo s go b iern o s m ilita res com b in aron u n a fu erte in terven ción d el Esta-d o com o fin an ciaEsta-d or y com p raEsta-d or Esta-d e servicios al sector p rivad o y el favoritism o d e la asisten -cia h o sp ita la ria en d etrim en to d e la a ten ció n b ásica, d e la p reven tiva y d e la salu d p ú b lica.
Fu e en con tra d e esa p olítica q u e a m ed ia-d o s ia-d e lo s a n õ s seten ta co m en zó a ia-d elin ea rse u n gru p o, com p u esto en su m a yoría d e m éd i-cos-sa n ita rista s m ilita n tes en la izq u ierd a co-m u n ista y socialista, algu n os filiad os al Partid o Com u n ista Brasileiro. Ese gru p o ten ía su sed e en a lgu n o s d ep a rta m en to s d e m ed icin a p re-ven tiva , in stitu to s u n iversita rio s o d e in vesti-gación , e in stitu cion es d e servicios. Desd e allí, co n b a se en u n a p ersp ectiva m éd ico -so cia l y con el ap oyo d e sectores d e la Organ ización Pa-n a m erica Pa-n a d e la Sa lu d (OPS), iPa-n ició la lu ch a p o r la h egem o n ía a l in terio r d el p ro p io “p re-ven tivism o”, op on ién d ose tan to a los san itaris-tas trad icion ales, u b icad os en algu n os gru p os d e la acad em ia y en sectores d e la tecn o-b u ro-cracia d e las in stitu cion es p ú b licas d el área d e la salu d , com o a los “racion alizad ores”, p resen -tes en el MS, y a lo s p riva tista s q u e esta b a n p rin cip alm en te en las in stitu cion es d e segu ri-d a ri-d so cia l. Eso s p ro fesio n a les se o p o n ía n a la salu d p ú b lica trad icion al y a las p rop u estas d e cam b io elab orad as exclu sivam en te a p artir d el m arco b iom éd ico, b ien com o d iscu tían d e for-m a crítica las orien tacion es d ifu n d id as p or los o rga n ism o s in tern a cio n a les, co m o la Orga n i-zación Mu n d ial d e la Salu d (OMS).
Esa op osición p lan teó d esd e el in icio la n ecesid ad d e “u n id ad” n o sólo teórica, sin o fu n
-d a m en ta lm en te p o lítico -i-d eo ló gica , y to m ó cu erp o a tra vés d e la p ro p u esta d e co n stru c-ción d e u n p royecto qu e se en fren tab a a la d ic-tad u ra d esd e el área d e la salu d . El con cep to d e Salu d Colectiva fu e en ton ces form u lad o con el p rop ósito d e in stitu cion alizar u n cam p o d e co-n o cim ieco-n to esp ecífico y u co-n a co-n u eva vertieco-n te a n a lítica . Se co n stitu yó d e la n ega ció n d e la p ráctica m éd ica h egem ón ica, id en tificad a co-m o o p era d o ra d e u n co-m o d elo in d esea b le d e aten ción a la salu d , y d e la op osición a la p ráctica trad icion al d e la salu d p ú b lica, p or su s in -su ficien cias y -su -su b ord in ación a la p ersp ecti-va m éd ica (Birm an , 1991). Al m ism o tiem p o, la p ráctica p olítica d e ese gru p o p ostu lan te d e la Sa lu d Co lectiva (q u e lla m a rem o s a p a rtir d e ah ora d e san itaristas-colectivistas) reclam ab a la “tran sform ación social” y, p ara eso, ab ogab a p o r la co n stitu ció n d e u n su jeto d o ta d o d e “con cien cia social”, con q u istad a a través d e su “con cien cia san itaria” (Escorel, 1987, 1998; Tei-xeira, 1987).
En ese sen tid o, esa vertien te d e a n á lisis b u scará “d ist in gu irse d e las an t eriores (p or) su p rod u cción t eórica cen t ra d a en lo socia l com o d eterm in an te d e las con d icion es d e salu d , com o tam bién p or ap u n tar h acia la n ecesid ad p rácti-ca d el sa n it a rist a com o su jet o p olít ico d e la t ran sform ación p ret en d id a”(Escorel,
1987:95-96). El ad jetivo “colectivo” fu e in trod u cid o p ara d efin ir el ob jeto qu e se p rocu rab a com p ren d er y sob re el cu al se q u ería in terven ir – la d im en -sión socia l d e la en ferm ed a d (p or op osición a la in d ivid u a l), y el m éto d o d e a p roxim a ció n elegid o fu e el “h istóricestru ctu ral” (p or op o-sición a los ab ord ajes fu n cion alistas y fen om en ológicos u tilizad os een las d écad as p reced een -tes) (Nu n es, 1985). La p ro d u cció n d e co n o ci-m ien to a q u e n os referici-m os n ació, p u es, coci-m o u n “sa b er m ilit a n t e”(Co h n , 1989:124), co m o u n a esp ecie d e b ase id eológica p ara u n a m ili-tan cia p olítica tran sferid a al área p rofesion al. En un p rim er m om en to, esa m ilitan cia se orien -tó p or el p rim ad o d e lo social sob re lo b iológi-co, com o eje d eterm in an te d e la p rob lem ática vin cu la d a a la cu estión d e la sa lu d ; p osterior-m en te, p red o osterior-m in ó la su b o rd in a ció n d e to d o s los ám b itos d e la reflexión a lo p olítico.
i-n a i-n tes ei-n el ca m p o d e la sa lu d . Po r o tro la d o, p rom u eve la reestru ctu ración d el p rop io cam -p o d e la salu d -p ú b lica, d ad o el én fasis qu e atri-b u ye a la d im en sió n h istó rica d e la en ferm e-dad, y a la p ráctica p olítica com o tran sform adora d e lo social. Con la n oción alu d id a se rep lan -tea tam b ién el lu gar d el p ú b lico, qu e n o es m ás visto com o “estatal”, op u esto a lo “p rivado”, sin o en térm in os d el esp acio d e exp resión , en fren -tam ien to y n egociación d e d em an d as, ya sean ellas in d ivid u ales o colectivas (Birm an , 1991).
Pa ra lleva r a d ela n te su lu ch a p o lítica y en con son an cia con la gran m ovilización d e la so-cied a d civil en co n tra d el régim en m ilita r, se creó, en 1976, el CEBES. Deb id o a su acción or-ga n iza tiva y d e m oviliza ció n , lo gró co n greor-ga r m éd icos, salu b ristas, líd eres sin d icales d el área d e sa lu d , m u jeres fem in ista s y otros p rofesion ales irofesion volu crad os erofesion los d iversos m ovim ierofesion -tos d e op osición sectorial. Fu n d aron la revista
Saú d e em Debate, y p rom ovieron d eb ates, d
is-cu sion es, ap oyos a las d em an d as d e los m ovi-m ien tos p op u lares y p articip aron d e las d iver-sas m an ifestacion es en con tra d e los m ilitares y d e su s p o lítica s d e sa lu d . El CEBES d io gra n im p o rta n cia a la gestió n d e p ro p u esta s a ltern a t iva s d e p o lít ica s d e sa lu d y a la fo r m u la -ció n d e estrategias p ara su p u esta en p ráctica. Tam b ién fu e cread o en el ám b ito acad ém ico la ABRASCO, en 1979, p ara el d iseñ o d e p olíticas ten d ien tes a la fo rm a ció n d e recu rso s h u m a -n os, y d e a-n álisis crítico d el m od elo vige-n te d e asisten cia a la salu d , así com o d e gen eración y d ifu sión d e las p rop u estas d e reform a (Teixeira & Men d on ça, 1989).
En in icio s d e la d éca d a d e lo s o ch en ta , la salu d colectiva com o u n a p rop u esta d e ám b ito acad ém ico h ab ía con solid ad o ju n to a los orga-n ism o s p ú b lico s d e co orga-n d u cció orga-n d e la p o lítica cien tífica y ed u ca tiva , co n fin a n cia m ien to s p rop ios, d iferen te tan to d e las d iscip lin as m é-d icas correlativas com o é-d e la salu é-d p ú b lica tra-d icion al.Se reestru ctu raron y organ izaron p os-tgrad os d e acu erd o con la p ersp ectiva d e la sa-lu d colectiva,com o tam b ién in n u m eras in
ves-tigacion es fu eron fin an ciad as con ap oyo d e los o rga n ism o s cien tífico s n a cio n a les e in tern a -cion ales. Tam b ién forn eció cu ad ros a los orga-n ism os iorga-n terorga-n acioorga-n ales sectoriales y p rom ovió u n in tercam b io d e exp erien cias e id eas con los p a íses la tin o a m erica n o s y co n el co n tin en te eu rop eo, en p articu lar con Italia y Esp añ a, d e-b id o a qu e ten ían p rop u estas sem ejan tes d e reform a san itaria y en p articu lar con el rep resen -tan te d el en ton ces Partid o Com u n ista Italian o, Giovan n i Berlin gu er.
Otro resu ltad o d e esa d in ám ica fu e el su rgim ien to d e u n a p ro p u esta a ltern a tiva d e o rga
-n iza ció -n d e lo s ser vicio s d e sa lu d . U-n a p a rte im p ortan te d e esas p rop u estas cen tró su aten -ción en los p lan os ju ríd ico-legal y ad m in istra-tivo-organ izacion al d e la organ ización m éd ica. En ella, la p ráctica clín ica h egem ón ica, o su ex-p resió n o rga n iza cio n a l – la a sisten cia m éd ica –, fu e a n a liza d a m a yo rita ria m en te d en tro d e este ú ltim o p la n o. De fo rm a sim u ltá n ea , gru -p os es-p ecíficos d en tro d e esta corrien te b u scron d escu b rir las vered as tortu osas p or las cu a-les p od ría d arse la tran sform ación d e las n ece-sid a d es sen tid a s en d em a n d a so cia l, in vestiga n d o lo s lla m a d o s “n u evo s m ovim ien to s so -cia les en sa lu d ” y su s p a u ta s d e d em a n d a . La p articip ación d e los ciu d ad an os fu e in corp orad a co m o elem en to im p o rta n te p a ra la orad em o -cra tiza ció n d e la sa lu d . Au n n ega b a n q u e la s n ecesid ad es d e salu d en con traran en el cam p o m éd ico su á rea p rivilegia d a d e exp resió n . El p u n to d e referen cia p rin cip al p ara la d elim ita-ción d el p royecto técn ico-asisten cial d e los sa-n itaristas-colectivistas fu e el h ech o d e q u e “la gen eraliz ación d el con su m o m éd ico n o se h aya p u esto al alcan ce d e tod os los gru p os sociales, y d e q u e p ersist iera n m od a lid a d es a ú n rela t iv a -m en te exclu yen tes d e p rod u cción d e servicios d e salu d ”(Don n an gelo, 1975:76). En resu m en , los p ostu lad os b ásicos q u e con stitu yeron la salu d colectiva se fu eron p erfilan d o en op osición a la d ictad u ra m ilitar y se afirm aron a la som b ra d el p roceso d e tran sición p olítica, com o u n a m o-d alio-d ao-d esp ecífica o-d el o-d iscu rso san itarista, con fu n d am en to ep istem ológico y registro h istóri-co y istóri-co n cep tu a l p ro p io s, a l m ism o tiem p o en q u e se p lan teab a u n p royecto p olítico-id eoló-gico p rofesion al m ilitan te d e reform a san itaria, veh icu la d o p o r el lla m a d o “Movim ien to Sa n i-tario”, qu e an alizarem os en segu id a.
La salud colectiva, el proyecto político de la reforma sanitaria y la actuación de los salubristas-colectivistas
salu d p u esta en p ráctica p or el gob iern o au to-rita rio. El m ovim ien to a lca n zó m a yor visib ili-d a ili-d en la s p o strim ería s ili-d el régim en m ilita r, cu an d o los san itaristas qu e com p on ían su lid e-razgo p asaron a ocu p ar la d irección d e im p or-tan tes in stitu cion es sectoriales.
Ta m b ién fu eron d eterm in a n tes p a ra la ex-p a n sió n d el m ovim ien to d e refo rm a sa n ita ria las d iversas m an ifestacion es d e in satisfacción con la p olítica d e asisten cia m éd ica qu e se p ro-d u jeron en ro-d iferen tes m om en tos a p artir ro-d e la segu n d a m itad d e la d écad a d e los seten ta. Di-ch a in satisfacción se m aterializó en la d estru c-ción d e am b u latorios m éd icos y en el estallid o d e p rotestas esp on tán eas d e d erech oh ab ien tes y d e la p ob lación n o asegu rad a en las largas co-las d e los servicios m éd icos, en el su rgim ien to de asociacion es p op u lares com u n itarias, de vecin os y d e m u jeres en torn o a cu estion es con -cretas d e salu d d e estos con ju n tos sociales; en organ izacion es d e en ferm os “m argin alizad os” (com o los h a n sen ia n os), en h u elga s d e p rofsion ales d e salu d . De form a sim u ltán ea, se d e-sen cad en ó u n p roceso en el q u e varias organ i-zacion es (com o la Iglesia Católica, los sin d ica-tos y otra s a socia cion es d e la socied a d civil) y p artid os p olíticos p rogresistas d en u n ciab an la situ ación caótica d e la aten ción a la salu d d e la p ob lación (Lu z, 1991).
En el p lan o d el d esarrollo socio-p olítico d el m ovim ien to, se d elin eó u n em b a te p o lítico -id eológico d en tro d el p rop io cam p o d e la salu d colectiva, qu e reflejab a n o sólo los cam b ios ge-n era les q u e se ege-n co ge-n tra b a ge-n ege-n p ro ceso ege-n la socied a d , sin o ta m b ién los d iferen tes p royecto s p o lítico s en gesta ció n . Así, p a ra lo s sa lu -b ristas-colectivistas, la reform u lación d el siste-m a d e sa lu d , vista en el co n texto d el cu a d ro p olítico qu e se d iseñ ab a, h acía p arte d el p roceso d e co n stru cció n d e la d em o cra cia . Sin em -b a rgo, d ivergía n en tre ellos so-b re la m ejor estrategia p ara alcan zar esa reform u lación . Algu -n os, e-n p articu lar el gru p o m ás p róxim o al p ar-tid o com u n ista , p rivilegia b a n el á m b ito in sti-tu cio n a l, d efen d ien d o el “co n tro l d el a p a ra to b u rocrático estatal” en su s d iversos n iveles gu -b ern am en tales. Otros, en p articu lar la izq u ier-d a n o com u n ista, ier-d ab an p referen cia al ám b ito societario, d efen d ien d o el refu erzo d e la socie-d a socie-d civil. Pa ra a m b a s p ersp ectiva s era im p or-tan te d en u n ciar el com p rom iso h istórico d e la b u ro cra cia d e la s in stitu cio n es d e segu rid a d so cia l co n lo s in tereses d el secto r p riva d o, la corru p ción rein a n te, la s p ésim a s con d icion es d e las in stitu cion es p ú b licas d e salu d y el d esp recio esp o r la sa lu d esp ú b lica . En térm in o s co n -cretos, las distin tas vision es en torn o de la con s-tru cción d e u n sistem a d em ocrático y ciu d ad
an o sigan ificaroan dos estrategias p rian cip ales de lu -cha y alian zas diversas, pero sí com plem en tarias.
Los ad ep tos al refu erzo d e la socied ad civil in clin aron al ap oyo y a la colab oración con los m ovim ien tos reivin d icatorios en p ro d e m ejores co n d icio n es d e vid a y sa lu d , p ro ta go n iza d os p or m ora d ores d e la p eriferia d e la s gra n -d es ciu -d a-d es, así com o con los m ovim ien tos -d e m u jeres. Pro m oviero n exp erien cia s a ltern a ti-vas en áreas u rb an as y ru rales con el ap oyo d e o tro s secto res d e la so cied a d , co m o la Iglesia Ca tólica o los gob iern os loca les d e op osición , en p articu lar aqu ellos vin cu lad os al Partid o d el Movim ien to Dem o crá tico Bra sileñ o (PMDB). Los “in stitu cion alistas”, tod a vez q u e se p ostu -lab a qu e era a través d el Estad o qu e se p od rían crear las con d icion es p ara el ejercicio d e la ciu -d a-d an ía, -d esp lazaron su lu ch a h acia -d en tro -d el a p a ra to d e Esta d o – a ctu a n d o co m o si fu ero n u n p a rtid o p o lítico (el “p a rtid o sa n ita rio”) –, p u esto q u e sería éste “el gran cataliz ad or y ar-t icu la d or d e los a n h elos d e ca m b io d e los d ife-ren t es gru p os sociales”(Cam p os, 1988:183). La d ecisión d e “ocu p ar esp acios d e p od er” (Escorel, 1987, 1998) fu e in stru m en talizad a m ed ian -te la ocu p ación d e cargos técn icos en las in sti-tu cion es d el sector cap aces d e in flu en ciar en la p olítica d e salu d en los d istin tos n iveles d el go-b iern o. Eso fu e p o sigo-b ilita d o p o r u n a serie d e alian zas con segm en tos “p u b licistas” d e la tec-n o-b u rocracia p róxim os al p artid o d e la op osi-ción (PMDB).
-d a ció n Kello gg, y el -d e Mo n tes Cla ro s, en Mi-n as Gerais, q u e origiMi-n alm eMi-n te era u Mi-n p royecto p iloto d e p lan ificación fam iliar, en u n a articu -la ció n d e -la Un iversid a d d e Tu -la n e (Esta d o s Un id o s) y la Un iversid a d d el No rte d e Min a s Gerais, cu yos d esd ob lam ien tos lo tran sform a-ron en u n p royecto d e reorgan ización d e servi-cios, q u e fu e in corp orad o p or la Secretaría Es-tatal d e Salu d , y en u n m arco d e referen cia p a-ra otros p royectos d e m u d an zas in stitu cion ales en los n iveles estatal y fed eral, ad em ás d e p ro-vo ca r u n a serie d e en fren ta m ien to s co n lo s cu a d ro s tra d icio n a les d e la sa lu d p ú b lica , en to d o s lo s n iveles (Esco rel, 1987, 1998; Mu ller Neto, 1989, 1991a, 1991b ).
Con esas exp erien cias, los san itaristas-co-lectivistas m arcaron su p resen cia en el sector y a m p lia ro n el ca m p o d e a ctu a ció n d el m ovi-m ien to refo rovi-m ista , a rticu lá n d o lo co n fu erza s p olíticas m u n icip ales en las region es d on d e la o p o sició n ten ía m a yo r p resen cia (Ma ch a d o, 1988; Mu ller Neto, 1991a , 1991b ; va n Stra len , 1998). Pa ra esto fu e d ecisiva la victo ria d e lo s ca n d id a to s d el ú n ico p a rtid o lega l d e o p o si-ción (el PMDB) en la s eleccion es m u n icip a les d e 1976, p u es su s gob iern os in corp oraron ele-m en tos d e las exp erien cias “altern ativas” an te-riores, y u n retiro d e los salu b ristascolectivistas h acia activid ad es ad m in istrativas d e alcan -ce region al. La salu d p asó a in tegrar la agen d a p olítica local. Estos even tos traslad aron la “lu -ch a p or la reform a” y los con flictos a ella in h e-ren tes a los n iveles estatales y m u n icip ales. Las a rticu la cio n es en tre la s exp erien cia s m u n ici-p a les d e ca m b io co m en za ro n a o cu rrir co n la rea liza ció n d e lo s En cu en tro s d e Secreta rio s Mu n icip a les d e Sa lu d , en 1979; y, en 1980, fu e crea d o el Co n sejo Na cio n a l d e Secreta rio s d e Salu d (CONASS), com o in stan cia d e rep resen -ta ció n secto ria l en lo s d iverso s n iveles d e n e-gociación d e la p olítica d e salu d .
Tam b ién d eb id o al ap oyo d el PMDB, los sa-n ita rista s-co lectivista s rea ctiva ro sa-n lo s fo ro s sectoriales d e d iscu sión , y se am p lió el ab an ico d e alian zas en d irección al sector m éd ico-lib e-ra l rep resen ta d o en la Segu rid a d So cia l. En 1979 se rea lizó el 1oSim p o sio so b re Po lítica Nacion al d e Salu d en la Cám ara Fed eral d e Di-p u tad os y se b u scó in crem en tar y Di-p olitizar las Con feren cia s Na cion a les d e Sa lu d (CNS), in s-ta n cia tecn o -b u ro crá tica secto ria l q u e d esd e 1967 n o era co n vo ca d a . Po r co n tra ste, en tre 1975 y 1980 fu eron realizad as tres con feren cias y, en la ú ltim a, se p u so d e m an ifiesto el em b ate q u e ya se ven ía p ro cesa n d o en lo s b a stid o res d el ám b ito b u rocrático sectorial en tre el MS y la Segu rid ad Social en torn o a cóm o lograr am -p liar el acceso a los servicios d e salu d .
Tod o ese p roceso coin cid e con el d escen so d el régim en m ilitar a in icios d e los añ os och en -ta y con el agravam ien to d e la crisis fin an ciera d e la Segu rid ad Social. El ú ltim o gob iern o m ili-tar resp on d e a la crisis crean d o u n Con sejo Na-cion al d e Ad m in istración d e la Salu d d e la Se-gu rid ad Social (CONASP), en el cu al, d eb id o a las alian zas con el sector m éd ico-lib eral, los sa-lu b rista s-colectivista s p a rticip a n y logra n n e-go cia r la p ro p u esta refo rm ista d e in tegra ció n in stitu cio n a l. El “n u evo m o d elo a sisten cia l” p ro p u esto p o r el Pla n CONASP ten d ría co m o b a se lega l lo s co n ven io s trila tera les en tre lo s Min isterios d e Segu rid ad Social (Min istério d a Previd ên cia e Assistên cia So cia l – MPAS), d e Salu d y las Secretarías Estatales d e Salu d . A trvés d e ellos se p reten d ía u tilizar m ejor la cap a-cid ad in stalad a d e servicios y cortar gastos, en u n a p ersp ectiva racion alizad ora, in tegran d o en la p ráctica cotid ian a d e los servicios in stitu cio-n es h istóricam ecio-n te d isticio-n tas y qu e siem p re h a-b ían traa-b ajad o sep arad as. Esta p rop u esta está en el origen de la form ulación p osterior del Pro-gram a de las Accion es In tegradas de Salud (AIS), in iciado en 1983, y que con stituye un im p ortan -te an -teceden -te de la descen tralización en el sec-tor salu d al p osibilitar la tran sferen cia de recu r-sos a los m u n icip ios y la recu p eración , p or u n lad o, d e la red b ásica d e servicios y, p or ou tro, d e la gestió n co legia d a , ta n to en n ivel fed era l com o local, tran sform an d o ese tip o d e p roceso de decisión en un o de los ejes fun dam en tales de la p olítica d e salu d , sob re tod o a p artir d e 1985.
1988, d e los Co n sejo s Esta ta les d e Secreta rio s Mu n icip ales d e Salu d (COSEMS) y d el Con sejo Na cio n a l d e Secretarios Mu n icip ales d e Salu d (CONASEMS). Esto s Co n sejo s cu m p liero n en n ivel lo ca l la m ism a fu n ció n q u e el CONASS cu m p lía en n ivel estatal: p articip ar en d iversos ám b itos d e d iscu sión d e la p olítica d e salu d .
Los salu bristascolectivistas tam bien se em -p eñ aron en revivir las Con feren cias Nacion ales d e Salu d , realizan d o la 8aCon feren cia, en m ar-zo d e 1986, en Brasília, con m asiva asisten cia y p articip ación social. Esa Con feren cia fu e p re-ced id a p or Con feren cias Mu n icip ales y Estata-les q u e ap rob arían la p rop u esta d e reform a en asam bleas de com p osición am p lia. La p rop u es-ta d e refo rm a fu e d a d a a co n o cer p rin cip a l-m en te a tra vés d e la revista Sa ú d e em Deb a t e,
d el CEBES, d e la s p u b lica cio n es d e la ABRAS-CO y d el p royecto in titu lad o Reu n ião, An álise e Difu são d e In form ação em Saú d e (RADIS), q u e ven ía sien d o d esa rro lla d o p o r la Escu ela Na -cio n a l d e Sa lu d Pú b lica d e la FIOCRUZ d esd e la d éca d a d e lo s seten ta . El RADISh a b ía sid o con cebido p ara la cap tura y la difusión de in for-m acion es referen tes a la salud, y fue restructura-d o en el con texto restructura-d e la 8aCon feren cia, cu an d o, al lado de su s p u blicacion es regu lares, se fu n dó el Jorn al d a Reform a San itária, q u e circu ló n a-cion alm en te d esd e 1985 – d esd e la p rep aración d e la Co n feren cia –, h a sta lo s d ía s d e la a p ro -b ación d e la n u eva Con stitu ción (Brasil, 1988).
El d eb ate realizad o d u ran te la 8aCon feren -cia, h asta en ton ces in éd ito en el p aís, legitim ó la victoria d el id eario p olítico-id eológico d e re-form a d e la p olítica d e salu d . En p arte p orq u e h izo p osib le q u e, a lo largo d e tod a u n a sem an a , lo s p rian cip a les p erió d ico s d el p a ís d ifu an -d ieran en su s p rim eras p lan as la reu n ión y su s d eb ates, m ien tras q u e las m ayores cad en as d e televisió n exh ib ía n en trevista s co n lo s líd eres d el m ovim ien to. Así, la p ro p u esta d e refo rm a d e la sa lu d se to rn ó d e d o m in io p ú b lico. Po r otro lad o, el d eb ate en torn o d e la estatización
versu s la p rivatización , p olarizad o, estu vo en el cen tro d e lo s en fren ta m ien to s d en tro y fu era d e la con feren cia. El sector p rivad o se ab stu vo d e p articip ar en la con feren cia, en u n a clara es-trategia d e n o-recon ocim ien to d e ese foro y d e las tem áticas q u e le d ieron cu erp o. Su p artici-p a ción se d io, d e h ech o, a tra vés d e la artici-p ren sa , qu e d ivu lgó su s críticas, p rotestas, op in ion es y p ro p u esta s co n tra ria s a la refo rm u la ció n q u e esta b a sien d o d iscu tid a , co n ju n ta m en te co n las n oticias d el even to, alen tan d o a los gru p os m á s ra d ica les d e la co n feren cia en su s p ro -p u estas d e estatización .
La p ro p u esta tecn ico -a sisten cia l d e refo m a sa n ita ria a p ro b a d a en la Co n feren cia fo
r-m alizó u n con cep to ar-m p liad o d e salu d – corre-lacion án d ola con con d icion es d e vid a, trab ajo y recreación – y in stitu cion alizó la salu d com o d erech o so cia l. Pro p o n ía ta m b ién la in stitu -ción d e u n SUS, con acceso u n iversal e igu ali-ta rio, a ten ció n in tegra l en to d o s lo s n iveles, p reem in en cia d el secto r p ú b lico y regu la ció n efectiva sob re el sector p rivad o, ad em ás d e m e-ca n ism o s d e p a rticip a ció n y co n tro l so cia l. Presu p on ía, p ara su op eracion alización , la re-visión d e los m ecan ism os d e com p ra d e servi-cio s, d e la s rela servi-cio n es co n lo s p ro d u cto res d e in su m os y equ ip am ien tos; revisión d e las fu en -tes y m ecan ism os d e fin an ciam ien to (in clu sive trib u ta ció n ); recu p era ció n y a m p lia ció n d el sistem a d e servicios d e sa lu d segú n b a se geo-gráfica-territorial, ad em ás d e la d escen traliza-ción y d el fortalecim ien to d el p od er local.
Un o d e los efectos m ás im p ortan tes d e la 8a Con feren cia , y q u e con stitu yó u n n u evo a gre-gad o al ed ificio d e la reform a, fu e la creación , a t ra vé s d e la Se gu rid a d So cia l (INAMPS), d e l Sistem a Un ificad o y Descen tralizad o d e Salu d (SUDS), en 1987, con ceb id o com o u n a estrate-gia d e tra n sició n p a ra el SUS, a so cia d o a la creación d e “Con sejos d e Salu d” com o in stan -cia d e p articip ación , d e carácter d elib erativo o n o. Ta m b ién ser vió co m o term ó m etro, ju n to con la Com isión Nacion al d e la Reform a San i-tária (CNRS), d e com p osición am p lia en la cu al la corrien te reform ista fu e d errotad a, p ara m e-d ir la fu erza e-d e los con flictos y el tam añ o e-d e las resisten cias, p roven ien tes tan to d el sector p ri-vad o com o, m u ch as veces, d e los p rop ios alia-d o s en la lu ch a alia-d em o crá tica y q u e co n vergie-ron in evita b lem en te en la Asa m b lea Na cion a l Co n stitu yen te (1987-1988). Co n scien tes d e la o p o sició n , y co n el p ro p ó sito d e ga ra n tiza r la a d h esió n d e lo s Co n stitu yen tes, lo s sa n ita ris-tas-colectivistas organ izaron la Plen aria d e las En tid ad es d e la Salu d en la Con stitu yen te q u e a ctu ó com o fu erza d e p resión en el Con greso. Mo n ta d a co m o “u n a a rticu la ció n su p ra p a rti-d aria”, la Plen aria con gregó cerca rti-d e rti-d os cen te-n a s d e ete-n tid a d es y co te-n sigu ió co te-n stru ir “u te-n p acto p rogresista” – la En m ien d a Pop u lar –qu e
sec-torial, a ser realizad as cad a cu atro añ os, lo qu e vien e ocu rrien d o con regu larid ad .
La n u eva Con stitu ción b rasileñ a ap rob ó u n
W elfa re St a t een los m old es eu rop eos. Los b en eficios se toren aroen u en iversales, ien d ep een d ieen -te d el vín cu lo co n trib u tivo d el ciu d a d a n o. Se u n ificaron y am p liaron las fu en tes d e recu rsos fed erales, y se creó el Presu p u esto d e la Segu ri-d ari-d Social (OSS), ri-d irigiri-d o al fin an ciam ien to ri-d e la salu d , segu rid ad y asisten cia social. Ad em ás, se in scrib ió el d erech o d e a cceso u n iversa l a cu a lq u ier servicio d e sa lu d fin a n cia d o p or los cofres p ú b licos. De h ech o, era u n avan ce en lo referen te a la n oción d el d erech o social u n iver-sal. En tretan to, com o ob servó Fiori (1991), p o-co se d iscu tió en el Con greso Con stitu yen te so-b re la fo rm a d e fin a n cia m ien to rela cio n a d a a la in corp oración d e estos n u evos d erech os y, al m ism o tiem p o, se ap rob aron m ed id as red istri-b u tiva s sin ga ra n tiza r lo s recu rso s n ecesa rio s p a ra su im p lem en ta ció n . El p ro ceso d e n ego -cia ción q u e p reced ió a la s eta p a s fin a les d e la Co n stitu yen te y lo s a cu erd o s efectu a d o s a ca -b a ro n p o r in tro d u cir in n u m era -b les in co n sisten cias y am b igü ed ad es en la n u eva Con stitu -ción , q u e fu eron rem itid as a las su b secu en tes eta p a s d e regla m en ta ció n ju ríd ica . El d eb a te sigu ió en el cam p o legislativo, tan to en n ivel fe-d era l, fe-d o n fe-d e se fe-d io la regla m en ta ció n fe-d e la s Leyes Orgá n ica s d e la Sa lu d , a p ro b a d a s en 1990, com o en n ivel estatal y m u n icip al, con la p rom u lgación d e las con stitu cion es estatales y las Leyes Orgán icas d e Mu n icip alid ad es.
Paralelam en te, y d e m an era in d ep en d ien te d e la d iscu sión d e la Con stitu yen te, se verificó u n m ovim ien to real d e p rivatización d el siste-m a d e a sisten cia y fin a n cia siste-m ien to secto ria l, co m o co ro la rio d e la crisis fin a n ciera d e lo s añ os och en ta (Faveret & Oliveira, 1989; Méd ici, 1990; Via n a et a l., 1990). Si b ien lo s go b iern o s d e la “Nu eva Rep ú b lica” n o lo p rom ovieron d i-rectam en te, con trib u yeron con su p asivid ad al crecim ien to d el m erca d o p riva d o d e servicios d e sa lu d , to ta lm en te d esregu la d o, co m o u n a altern ativa a la crisis y a su p rop ia b an carrota. Esa d in á m ica n o fu e id en tifica d a o p o rtu n a -m en te p or los san itaristas-colectivistas, q u izá p o rq u e m en o sp recia ro n su im p o rta n cia p a ra reorgan ización d el sistem a d e salu d .
Sien d o a sí, en el p roceso d e h a cer efectivo lo s id ea les Co n stitu cio n a les, se en trela za ro n d in á m ica s co n tra d icto ria s q u e rep ercu tiero n en el sector salu d d e form a p articu lar. Mien tras q u e la s m ed id a s d e a p lica ció n d e la refo rm a p rivilegia b a n la d escen tra liza ció n y p rego n a -b a n el fo rta lecim ien to d el secto r p ú -b lico, el OSS n o fu e resp etad o. Los recu rsos p ara la sa-lu d d ism in u yeron d e m an era im p ortan te en el
p eríod o im ed iato d e su im p lem en tación , p a ri p assu a la h om ogen eización d el con sen so p
olí-tico n eo lib era l d u ra n te el go b iern o Co llo r d e Mello (19901992), recu p erán d ose p arcialm en -te d e form a m u y in estab le en los d os p eríod os d e Fern a n d o Hen riq u e Ca rd o so (in icia d o s en 1994), cu an d o el p aís p asó a acep tar claram en -te los con d icion an -tes d efin id os p or la com u n i-d ai-d fin an ciera in tern acion al y la actu ación i-d el Estad o y los in stru m en tos d e p olítica sectorial h a n sid o su b o rd in a d o s a l o b jetivo p rim o rd ia l d e m a n ten er el eq u ilib rio m a cro eco n ó m ico. De tal form a, a p artir d e ese m om en to, la lógi-ca d e la racion alid ad econ óm ilógi-ca p asó a n ortear la reform a, lo qu e h a p rovocad o fu ertes ten sio-n es esio-n tre el ejecu tivo y los ad ep tos d e la “refor-m a san itaria ciu d ad an a”, “refor-m u ch os d e ellos p er-ten ecien tes al “Movim ien to d e reform a san ita-ria”, p ero en to n ces d ip u ta d o s y sen a d o res, o asesores en el Con greso y secretarios d e salu d estatales y m u n icip ales d e los p rin cip ales p ar-tid os d e op osición . La ad op ción d e p rop u estas d e reform a ad m in istrativa d el Estad o, volcad as h acia el qu ieb re d el “ m on op olio” d el Estad o en el secto r co m p letó el cu a d ro d e co n tra d iccio -n es d el p roceso d e reform a sectorial.
go-b iern o y el Con greso en traron en u n ard u o p ro-ceso d e regu la ció n d e ese secto r, q u e cu en ta co n ca b ild eo s p o d ero so s, b ien o rga n iza d o s y fu ertem en te arraigad os en la p olítica sectorial. El SUS m u n icip alizad o trop ieza en las p ro-fu n d as d isp arid ad es region ales, en los cu ellos d e b otella colocad os p or la situ ación econ óm i-ca y en la fa lta d e coord in a ción y d e m ei-ca n is-m os red istrib u tivos is-m ás efectivos. Algu n as in o-vacion es, com o la creación d e agen cias regu la-d o ra s a u tó n o m a s (co m o la la-d e vigila n cia sa n i-taria, la d e regu lación d el sector d e segu ros p ri-va d o s), la p ro p u esta d el ejecu tivo fed era l d e p rivilegiar la aten ción b ásica en el ám b ito m u -n icip al a través d el p ago p er cap ita, d e fom en -tar con in cen tivos p rogram as esp eciales com o el d e Salu d d e la Fam ilia y el d e los Agen tes Co-m u n itarios, sin u n a ad ecu ad a restru ctu ración d e la red d e servicios, traen el riesgo d e au m en -tar o p rofu n d izar la fragm en tación d el sistem a y p rom over la focalización en d eterm in ad os ti-p o s d e a ten ció n ti-p a ra gru ti-p o s esti-p ecífico s. A su vez, los m u n icip a lista s b en eficia d os con n u e-va s cu o ta s d e p o d er a ca b a ro n p o r in co rp o ra r a lgu n a s d e la s “in ova cio n es” geren cia les q u e resu lta ro n ta n to d e su s exp erien cia s en la a d -m in istra ció n d el secto r, co -m o d e la d ifu sió n m asiva de los “n uevos m odelos de reform a” (terceriza ción , in trod u ción d e m eca n ism os com -p etitivos, geren cialism o) (Alm eid a, 1995, 1996, 1999, 2001) a cargo, sob re tod o, d e los organ is-m os in tern acion ales. El SUS está in is-m erzo en la etap a d e con trarrestar p rocesos d e n atu raleza m a cro, q u e fija n n u eva s p a u ta s p a ra viejo s a to lla d ero s d el secto r, co m o es la in co rp o ra -ción d e in ovacion es, la regu la-ción y la cu estión fin a n ciera . Po r o tro la d o, recien fu e a p rova d o un p orcen taje defin itivo de recursos del OSS p a-ra la salu d , im p ortan te p u n to en la agen d a u n i-versalista d e reform a d esd e la Con stitu yen te.
Por lo tan to, es en el in terior d e las d in ám icas racion alizad ora y u n iversalista, in stru m en -talizad as p or las d iversas fu erzas sociales y p o-lítica s en d isp u ta p o r el co n tro l d e m o d elo d e d esarrollo, q u e se va d esarrollan d o el p roceso d e reform a sectorial. Evid en tem en te, u n n u evo sistem a d e sa lu d vien e sien d o gesta d o, cu ya m ayor característica es con stitu irse en u n sis-tem a a b ierto a lo s d iverso s gru p o s so cia les y q u e logró ca m b ia r su eje d e d ecisión , exclu si-vam en te cen trad o en Brasília p ara la in corp o-ración d e actores d e los estad os y m u n icip ios, a u n q u e la im p le m e n t a ció n d e la re fo rm a n o ga ra n t ice t o d a vía e l lo gro d e m e jo re s n ive le s d e eq u id ad , p articu larm en te en u n a coyu n tu -ra d e la rga d u -ra ció n q u e co n tin ú a gen e-ra n d o p ob reza y a la cu al n o se le ve fin en u n fu tu ro cercan o.
La nueva salud pública en M éxico: los especialistas en lucha por el control de la salud pública
El p roceso de reform a de la salu d en México tien e su s atien teced etien tes etien los añ os setetien ta cu atien -d o se em p ieza a -d iscu tir, en tre otros tem a s, la rela ción en tre los resu lta d os d e la in d u stria li-zación y la com p lejid ad d el cu ad ro ep id em io-ló gico ca ra cteriza d o p o r la su p erp o sició n d e las en ferm ed ad es d e la p ob reza con las d el d e-sa rro llo (Ló p ez-Acu ñ a , 1980). Es en 1983 q u e a rra n ca u n p ro ceso d e reco n figu ra ció n d e la b ase in stitu cion al d el sector salu d q u e tod avía está en cu rso. Esa reco n figu ra ció n h a cia u n n u evo m od elo in stitu cion al-organ izacion al fu e con com itan te a la acep tación , p or el gob iern o m exica n o, d e la a gen d a d e a ju ste estru ctu ra l cap itan ead a p or los organ ism os fin an cieros in -tern acion ales qu e, en tre otras cosas, p reten d ía d ism in u ir el p ap el d el Estad o en la con d u ción d el d esarrollo econ óm ico y social.
La reform a en cu estión está sien d o llevad a a cab o en u n a situ ación p olítico-in stitu cion al y so cio -sa n ita ria q u e se co n so lid ó y exp a n d ió b ajo la h egem on ía id eológica d e u n Estad o in -terven cion ista. Por u n lad o, la Secretaría d e Sa-lu b rid ad y Asisten cia (SSA), qu e actú a sob re las con d icion es d e salu d d e la p ob lación en gen e-ral y p rom u eve p olíticas m éd ico-san itarias. Por o tro, la s in stitu cio n es d e Segu rid a d So cia l es-p ecíficam en te d iseñ ad as es-p ara algu n as catego-rías p rofesion ales, d irigid as a restau rar la salu d in d ivid u al d e los trab ajad ores vin cu lad os a los sectores m ás d in ám icos d e la econ om ía y a res-p o n d er a la s d em a n d a s d e la s o rga n iza cio n es co rp o ra tiva s d el secto r o b rero y d e ser vicio s. Ese com p lejo in stitu cion al op eró sob re el p ro-ceso sa lu d -en ferm ed a d a p a rtir d e u n a visió n clín ica, crean d o u n m ercad o d e trab ajo cau tivo p ara los m éd icos en las in stitu cion es d e salu d , y con tó, ad em ás, con u n gru p o d e p rofesion a-les form ad os p ara aten d er la d im en sión colec-tiva d e la en ferm ed a d en la Escu ela Na cio n a l d e Sa lu d Pú b lica , fu n d a d a en 1922, co m o u n o rga n ism o d e la Secreta ría d e Sa lu d y, p o ste-riorm en te, en los p rop ios cu rsos d e la SSA.
la ciu d ad d e México, p resen tes tan to en tre los trab ajad ores d e la SSA com o d el In stitu to Me-xican o d el Segu ro Social (IMSS – 1942), d on d e h a b ía ex-a ctivista s d el 1964 y d el m ovim ien to estu d ian til d e 1968. Tam b ién se op on ía al st a -tu s qu ou n gru p o acad ém ico, m in oritario en la
Facu ltad d e Med icin a d e la Un iversid ad Nacio-n al Au tóNacio-n om a d e México (UNAM), y p osterior-m en te con solid ad o en la Un iversid ad Au tón o-m a Metrop olitan a – Xoch io-m ilco, a p artir d e su fu n d ación en 1970, en el d ep artam en to d e Me-d icin a So cia l. Dich o gru p o, a lgu n o s Me-d e cu yo s m iem b ros estab an vin cu lad os a sectores d e iz-q u ierd a , se a rticu la b a en to rn o a la d iscu sió n d e la Sa lu d Co lectiva fo rm u la d a en Bra sil, d e los d eterm in an tes d e clase sob re el p roceso d e sa lu d -en ferm ed a d , y d e la crítica d el m o d elo m éd ico-cu rativo p resen te en las in stitu cion es oficiales d e Segu rid ad Social.
El d elin ia m en to d e co n flicto s p o lítico s en el in terio r d e la estru ctu ra d e p o d er secto ria l fu e en p arte en cau zad o p or los resu ltad os con -trad ictorios d el crecim ien to econ óm ico y p rod u jo rod ivisio n es rod en tro rod el sa n ita rism o co m -p ro m etid o co n el régim en . Dich o s co n flicto s alim en taron , en el sen o d e algu n os gru p os vin -cu lad os al PRI, la n ecesid ad d e ren ovar las éli-tes técn ico -p o lítica s d el ca m p o d e la sa lu d id en tificad as con las p rácticas clien telares-cor-p orativas, su stitu yén d olas telares-cor-p or otras m ás sen si-b les a u n cu a d ro d e d em a n d a s p ro p io d e u n a socied ad com p leja d on d e con figu ra, al lad o d e los reclam os de servicios p ú blicos de salu d, u n a n a cien te cla se m éd ia u rb a n a q u e p resio n a la exp a n sió n d e la a ten ció n m éd ica cu ra tiva . En ese p ro ceso, se d esta có u n gru p o d e m éd ico s oriu n d os d e la UNAM qu e reclam ab a la n ecesi-d aecesi-d ecesi-d e in troecesi-d u cir elem en tos ecesi-d e p lan ificación y m ejorar la form ación d e recu rsos h u m an os p a-ra m od ern izar el d esem p eñ o d e las in stitu cio-n es p ú b licas. Ecio-n el cecio-n tro d e su s p reocu p acio-n es estab aacio-n los altos costos d e la ateacio-n cióacio-n m d ica , la m a la d istrib u ción d e los recu rsos m é-d ico-san itarios, los lim itaé-d os resu ltaé-d os é-d e las in ter ven cio n es so b re la s en ferm ed a d es d e la p ob reza, y la p resión d e los m éd icos recién for-m a d os sob re el for-m erca d o d e tra b a jo. Cofor-m o resu lta d o d e esta s p reo cu p a cio n es y d e lo s vín -cu los p olíticos d e ese gru p o con el Estad o, fu e d esign a d o p a ra la Secreta ría d e Sa lu b rid a d y Asisten cia, en el gob iern o d e Migu el d e la Ma-d riMa-d (1982-1988), u n b io q u ím ico p roven ien te d e la in vestiga ció n b á sica , ex-recto r d e la UNAM, y con ocid o com o “m an o d e h ierro” p or lo s sin d ica to s y estu d ia n tes u n iversita rio s, el d octor Gu illerm o Sob erón . Su d esign ación re-p resen tó u n a ru re-p tu ra con la trad ición re-p revale-cien te en el sector, qu e m an d ab a n om b rar p ara
ese tip o d e cargos a exp ertos en salu d p ú b lica, o b ien a fu n cion arios con trayectoria en la ges-tió n esta ta l d e lo s ser vicio s d e sa lu d (Mercer, 1984).
El resu ltad o fu e la p u esta en p ráctica d e la p rop u esta con ocid a com o “Reform a Estru ctu -ral” (Sob erón , 1983). Dich a p rop u esta b u scab a m ejorar el acceso a los servicios d e salu d y ra-cion alizar recu rsos a través d e la in tegración d e las in stitu cion es d e Segu rid ad Social con las d e la SSA, b a jo la co o rd in a ció n d e esta ú ltim a , co n stitu yen d o u n Sistem a Na cio n a l d e Sa lu d d escen tralizad o, ágil, y qu e con tara con la p ar-ticip ación d e los d iferen tes n iveles d e gob iern o y d e p restad ores d e servicios d e salu d p ú b licos, p riva d o s y so cia les. La p u esta en p rá ctica d e ese p royecto, p a ra el cu a l fu ero n n ecesa ria s n u eva b ase ju ríd ica y m od ificacion es en la Se-creta ría d e Sa lu d b a sa d a s en u n a co n cep ció n cen tra liza d ora d el p od er en la s m a n os d el Se-cretario, rep resen tó u n a am en aza a los in tere-ses d e d eterm in a d o s segm en to s so cia les y d e p od er d el sector salu d . Tan to la b u rocracia d el IMSS – a lia d a a l sin d ica lism o o ficia l – co m o tam b ién gob iern ad ores y sin d icatos en con tra d e la d escen tra liza ció n y segm en to s d e la b u ro cra cia d e sa lu b rid a d co n tra rio s a lo s ru m -b ro s q u e esta -b a to m a n d o la p o lítica d e sa lu d m ovilizaron su s recu rsos p olíticos p ara ob sta-cu lizar la acción d el Secretario d e Salu d . Por si fu era p oco, los cam b ios fu eron ejecu tad os p or u n n u evo gru p o técn ico-p rofesion ista y p olíti-co, co m p u esto d e ju rista s, a d m in istra d o res y m éd icos oriu n d os d e la UNAM, m u ch os d e los cu ales acom p añ ab an a Sob erón d esd e los añ os d e su ejercicio com o rector. La en trad a d e esos p ro fesio n ista s p rovo có el d esp la za m ien to d e m éd icos y en ferm eras salu b ristas trad icion ales y fu e m a l vista p o rq u e ello s ven ía n d e á rea s a jen a s a l sector sa lu d o h a b ía n sid o form a d os en el exterior, sin viven cia, sen sib ilid ad y con cim ien tos su ficien tes p ara actu ar ju n to a la p o-b lación caren te d e México (Loewe, 1988).
te-rio rm en te co n tro la d a s, co m o el sa ra m p ió n , y u n n u evo recorte d e p resu p u esto en 1985, ad e-m ás d el sise-m o d e ese e-m ise-m o añ o, qu e d estru yó gra n p a rte d e la s in sta la cio n es m éd ica s d e la ciu d ad d e México.
Au n el p royecto d e “Refo rm a Estru ctu ra l” term in ó p or ser b loq u ead o tem p orariam en te, asen tó las b ases ju ríd icas d e los cam b ios fu tu ro s y co m en zó a d eb ilita r la estru ctu ra d e p o d er a n terio r. Al igu a l q u e en o tra s d ep en d en -cias fed erales d e fin ales d el p eríod o d el p resid en te De la Maresid riresid , la situ ación en las in stitu -cion es d e salu d h ab ía cam b iad o. No sólo los re-cu rsos fu eron red u cid os y con ellos la ca p a ci-d a ci-d p a ra gen era r ser vicio s y em p leo s, co m o ta m b ién fu ero n a fecta d o s el p restigio y el a l-can ce d el p od er d e la tecn o-b u rocracia, la cu al, al igu al qu e el corp orativism o y su s aliad os p o-líticos, estab a sien d o som etid a a u n a fu erte crí-tica p or p arte d e gru p os d e la socied ad civil, en p articu lar d el sector em p resarial. Com o p arte d e esos cam b ios, n u evos técn icos, con u n d is-cu rso racion alizad or y, en cierta m ed id a, d e es-p a ld a s a la retó rica revo lu cio n a ria , o cu es-p a ro n p osicion es im p ortan tes en las in stitu cion es d e sa lu d . En la Secreta ría d el ra m o, p o r ejem p lo, fu e cread o, en 1984, el Cen tro d e In vestigación en Salu d Pú b lica (CISP), p ara asesorar al secre-ta rio en la to m a d e d ecisio n es a tra vés d e la
“p ro d u cci ó n d e i n f o rm a ci ó n n o sesga d a y li -b re d e p resión p olít ica”(Secreta ria d e Sa lu d , 1987:19).
El Cen tro a lb ergó jó ven es m éd ico s ex-alu m n os d e la UNAM qu e, b ajo el lid erazgo d el d o cto r Ju lio Fren k, em p eza ro n a fo rm u la r u n n u evo co n cep to p a ra la sa lu d p ú b lica , lo q u e fu e llam ad o la Nu eva Salu d Pú b lica. Se tratab a d e u n a n ovel esp ecialización d el cam p o m éd i-co referid a a la “salu d d e las p ob lacion es”, cu yo ob jetivo era d ar a con ocer las n ecesid ad es d e la p ob lación , y solu cion ar la d em an d a d e form a a estab lecer u n equ ilib rio en tre esas n ecesid ad es y los recu rsos, d efin id os p or ellos m ism os com o escasos. En ese sen tid o, la Nu eva Salu d Pú b lica d eb ería p rod u cir in form ación , n u evos in -d ica -d o res y p rá ctica s -d e geren cia -d irigi-d o s a fortalecer la cap acid ad d e gestión d e los siste-m as d e salu d y orien tar la tosiste-m a d e d ecision es, in terp on ien d o esas in form acion es en tre el m é-d ico y su p ráctica y en tre el servicio y la socie-d asocie-d (Fren k, 1994).
De ah í el ad jetivo “n u eva”: segú n u n o d e su s id ealizad ores, el térm in o fu e in trod u cid o p ara d efin ir el ob jeto qu e se p rocu rab a com p ren d er y sob re el cu al se q u ería in terven ir – la d im en -sión en p ob lación d e la en ferm ed ad – p or op o-sición a la m ed icin a, qu e cu id a d el in d ivid u o, y d e la b iom ed icin a, q u e in vestiga a n ivel in
tracelu lar, y así in clu ir la salu d p ú b lica en el cam -p o d e las cien cias d e la salu d . Tam b ién se b u s-cab a d iferen ciar la d efin ición trad icion al d e sa-lu d p ú b lica q u e h a sta en to n ces a lim en ta b a la p ráctica d e las in stitu cion es d e salu d d el Esta-d o, en las cu ales lo p ú b lico se refería al ám b ito d el Estad o, y tam b ién d e otras d efin icion es en u so, com o, p or ejem p lo, la d e la Salu d Colecti-va q u e se d iscu tía en Brasil y en la m aestría d e Med icin a Social d e la UAM – Xoch im ilco, foca-liza d a en el so cia l. Al d efin ir la sa lu d p ú b lica co m o u n a cien cia en o p o sició n a su p rá ctica p ú b lica, d em arcab a u n cam p o d e trab ajo y u n a fron tera con relación al rol q u e ocu p ab a com o á m b ito d el Esta d o : d eja d e ser u n a in sta n cia qu e resp on d e p or los p rob lem as sociales d e las en ferm ed ad es p ara tom ar el lu gar d e in teligen -cia d el m od elo técn ico-asisten -cial. El p ap el d e la salu d p ú b lica – d efin id a com o cien cia – p asa a ser el d e garan tizar el aceso a los recu rsos téc-n ico-cietéc-n tíficos getéc-n erad os p or las itéc-n vestigacio-n es b iom éd icas y m éd icas, ap oyad o evestigacio-n u vestigacio-n a fir-m e b a se d e in vestiga ció n q u e h iciera p o sib le con ocer con p recisión las n ecesid ad es en salu d y su d istrib u ción en la p ob lación , así com o las m o d a lid a d es id ó n ea s d e o rga n iza ció n d e la aten ción .
La n u eva co rrien te técn ico -cien tífica , q u e d e a h ora en a d ela n te lla m a rem os d e n eosa lu -b rista, asu m ió u n a d im en sión m ás in stitu cio-n alizad a cu acio-n d o el d octor Sob erócio-n creó el Icio-n s-titu to Nacion al d e Salu d Pú b lica, en 1987, d es-p lazan d o la an tigu a Escu ela Nacion al d e Salu d Pú b lica d e las tareas d e form ación d e recu rsos h u m a n o s, p ro d u cció n y rep ro d u cció n d el co -n o cim ie-n to. El -n u evo n stitu to te-n d ría la m i-sión d e ser la van gu ard ia d e la reform a d el sec-tor salu d , y con ferir ran go acad ém ico a la Nu e-va Salu d Pú b lica, al tiem p o en qu e d iseñ aría las altern ativas d e p olíticas sectoriales y form aría recu rsos h u m an os p ara la salu d . Sob erón tam -b ién ga ra n tizó la in flu en cia d e la n u eva co r-rien te al exterior d el ám b ito técn ico-cien tífico. Co n vo có a u n gru p o selecto d e em p resa rio s a crear la FUNSALUD p ara “aten u ar p osibles fal-tas d e con tin u id ad con secu en tes a la cron ología
sexen al”(FUNSALUD, 1987:10), o sea d eb id o a
los cam b ios d e p resid en te d e seis en seis añ os. De acu erd o con Sob erón , la creación d e FUN-SALUD era p arte d el esfu erzo d el gob iern o p or p rom over la p articip ación com u n itaria qu e, en su s p a la b ra s, p o d ía “n u t rirse d el t ra b a jo con ju n t o, sea d e u n cen t en a r d e p rom in en t es em -p resa rios, sea d e u n com it é d e sa lu d in t egra d o p or u n p u ñ ad o d e cam p esin os en u n a p equ eñ a
ald ea”(FUNSALUD, 1987:11). En ese con texto,
FUNSA-LUD ten ía com o p rop ósito garan tizar el en lace y la com u n icación en tre los d irigen tes d el sec-tor p rivad o y los fu n cion arios gu b ern am en ta-les p ara el con ocim ien to d e la situ ación d e sa-lu d , d e los p rogram as vigen tes y d e la p ersp ec-tiva b ajo la cu al op erab a la au torid ad san itaria. En d ocu m en tos p osteriores d e FUNSALUD, su crea ció n p a sa a ser p resen ta d a co m o u n a in i-cia tiva d e u n gru p o d e em p resa rio s y n o m á s com o d el d octor Sob erón (FUNSALUD, 1993).
La Fu n d ación su rgió así com o u n a in stitu ción n ocorp ora tiva , con u n a exclu siva m em -b resía com p u esta p or cu ad ros d el sector m éd i-co, m iem b ro s d esta ca d o s d el PRI y d el secto r em p resarial, algu n os d e los cu ales con in tere-ses eco n ó m ico s d irecto s en el secto r sa lu d en p articu lar, en el m ercad o d e vid rio, en m ateria-les p lá stico s y o tro s in su m o s d e la in d u stria q u ím ico fa rm a céu tica . Algu n o s d e esto s em -p resarios eran -p róxim os al gob iern o y a su -p ar-tid o y otros m ás cercan os al Parar-tid o Acción Na-cion a l (PAN). Pa ra su d esa rrollo in stitu Na-cion a l, FUNSALUD con tó tam b ién d esd e el in icio con el a p oyo fin a n ciero d e gra n d es fu n d a cio n es p rivad as d e Estad os Un id os, cen tros d e p od er eco n ó m ico y p o lítico, en tre ella s, la Co rp o ra -ció n Ca rn egie d e Nu eva Yo rk. Su p a trim o n io in icial fu e con stitu id o p or las ap ortacion es d e lo s so cio s y p o r d o n a tivo s en igu a l m o n to d el gob iern o fed eral, d u ran te la gestión d el d octor Sob erón com o secretario d e Salu d .
Así, a l d a rse el “d esta p e” d e Ca rlo s Sa lin a s d e Gortari com o can d id ato d el PRI p ara el n u e-vo p eríod o d e gob iern o, los n eosalu b ristas es-tab an en con d icion es d e con tin u ar a in flu ir en la p u gn a p or el con trol d e las orien tacion es d e d esarrollo d el m od elo m éd ico d e aten ción . Pa-ra lo s n eo sa lu b rista s, el ca n d id a to a n u n cia d o rep resen ta b a la co n tin u id a d d e la p o lítica d e ap ertu ra econ óm ica p u esta en p ráctica p or De la Mad rid , au n qu e ap ostab an en u n n u evo rea-co m o d o d e lo s gru p o s d e p o d er ca p a z d e d a r su sten to p olítico a los cam b ios in iciad os en el ám b ito d e la reform a d el sector salu d , así com o en la in stitu cion alización d e n u evas form as d e relación en tre el Estad o y la socied ad . En esos m o m en to s, lo s n eo sa lu b rista s co n sid era b a n q u e lo s ca m b io s eco n ó m ico s y p o lítico s era n irreversib les y q u e el reto co n sistía en h a cer u so o p o rtu n o d e lo s m o m en to s d e crisis p a ra cim en tar b ases d e p od er q u e p erm itieran con -trolar el p roceso d e cam b io q u e la reform a re-q u ería . Pa ra eso, FUNSALUD, re-q u e h a b ía sid o p en sad a tan sólo com o u n can al d e in flu en cia d el sector p rivad o ju n to a las p olíticas d e salu d , logró tran sform arse en u n actor social q u e d e-m an d ab a u n esp acio d e p articip ación en la to-m a d e d ecision es, y qu e p ostu lab a con firto-m eza
u n cam b io d e orien tación en el m od elo d e or-ga n iza ció n d e lo s ser vicio s d e sa lu d , d e u n orien tad o p or la lógica d el p ú b lico a otro, b ajo la lógica d el p rivad o. En esa lu ch a, los n eosalu -b rista s d esem p eñ a ro n u n ro l im p o rta n te d e con stru ctores y op era d ores d el en cla ve técn i-co-cien tífico d e la reform a, com o será d iscu ti-d o en segu iti-d a.
Los neosalubristas y su obrar por el cambio de dirección en el modelo de atención médico
Desp u és d e la con trovertid a victoria d el can d i-d ato i-d el PRI, Carlos Salin as i-d e Gortari, p ara el p erío d o d e 19881994, el p a ís p a só p o r m o -m en tos p olítico-id eológicos i-m p ortan tes, -m ar-cad os p or la rearticu lación d e fu erzas p olíticas, eco n ó m ica s y so cia les co m o p a rte d e u n p ro -yecto m ayor d e reform a d el p rop io Estad o m e-xica n o, en lo cu a l el p resid en te en tra n te h izo u so d e la p olítica social p ara organ izar n u evas b ase d e ap oyo (Warm an , 1994). En el en caje d e las p iezas q u e p rep arab a el ejercicio d el p od er p or p arte d e Salin as d e Gortari, el titu lar d e la Secretaría d e Salu d d esign ad o resu ltó ser ajen o a l cu a d ro d e lo s jó ven es in vestiga d o res n u tri-d os tri-d e los valores y con ocim ien tos tri-d e la Nu eva Sa lu d Pú b lica , co n tra ria n d o la exp ecta tiva d e Sob erón . El n u evo titu lar era el m éd ico-m ilitar Jesú s Ku m ate, au n u n p róxim o ex-colab orad or d e So b eró n en la secreta ría , m iem b ro d e la Acad em ia d e Med icin a y d el Colegio Nacion al, e in vestigad or con trad ición , n o d ió segu im ien -to a la p olítica d e su an tecesor, p au tad a p or el en fren ta m ien to co n lo s gru p o s tra d icio n a les d el secto r sa lu d . Po r o tro la d o, la p rin cip a l agen cia d e elab oración d e p olíticas sociales d el p erío d o d e Sa lin a s p a só a ser el recién crea d o Pro gra m a Na cio n a l d e So lid a rid a d (PRONA-SOL), ela b o ra d o b a jo la co o rd in a ció n d e u n gru p o d e d estacad os in telectu ales d e izqu ierd a d e lo cu al los n eosalu b ristas n o form ab an p ar-te. La reform a d el sector salu d en su d im en sión in stitu cio n a l-o rga n iza cio n a l fu e p o sterga d a , m ien tras se b u scab a ren egociar los com p rom i-so s in stitu cio n a liza d o s co n el secto r o b rero y p ro m over u n a n u eva so cia b ilid a d , p o lítica m en te o rien ta d a p o r lo s p o stu la d o s y p ro gra -m as d e PRONASOL (War-m an , 1994).
