La política farmacéutica nacional en Colombia
y la reforma de la seguridad social:
acceso y uso racional de medicamentos
Natio nal p harmac e utic al p o lic y and so c ial
se c urity re fo rm in Co lo mb ia: ac c e ss and ratio nal
use o f me d ic ine s
1 Hosp ital d e Cald as E.S.E. Ca rrera 25 Ca lle 48, M a n iz a les, Colom b ia . sa m ere9@h ot m a il.com 2 Program a Nacion al d e In v est iga ción en Sa lu d Pú b lica y Sist em a s d e Sa lu d , Dep a rt a m en t o d e Sa lu d Pú b lica , Un iv ersid a d d e Ca ld a s. Ca rrera 25 No48 – 57, Ap a rt a d o Aéreo 275, M a n iz a les, Colom b ia . a lb a lu @col12.t elecom .com .co 3 Dep artam en to d e Cien cias Bá sica s d e la Sa lu d , Un iv ersid a d d e Ca ld a s. Ca lle 65 No26 – 10, M a n iz a les, Colom b ia . olcleb u a r@n et ca p e.n et
Sa m u el M ejía Rest rep o 1 Alb a Lu cía Vélez Ara n go 2
Olga Clem en cia Bu rit icá Arb oled a 3 M a ría Crist in a Ara n go M ejía 3 Ja im e Alb ert o d el Río Góm ez 1
Abst ract Ba sed on t h e n ew socia l secu rit y syst em in Colom b ia (1993), w h ich est a b lish es eq u it y a n d m a n d a t ory ca re a s t h e b a sis for p u b lic h ea lt h ca re p rov ision , t h e a u t h ors a n a lyz e w h et h er t h e form u lat ion an d im p lem en t at ion of p h arm aceu t ical p olicy p rom ot e accessibilit y, availabili-t y, a n d ra availabili-t ion a l u se of m ed icin es, availabili-t h ereby con availabili-t rib u availabili-t in g availabili-t o eq u iavailabili-t y in h ea lavailabili-t h . Tw o a p p roa ch es w ere u sed : a m a cro a p p ro a ch cen t ered o n t h e lega l f ra m ew o rk a n d v a ri o u s a ct o rs i n t h e ref o rm p rocess a n d a m icro a p p roa ch rela t ed t o t h e p rocesses a n d resu lt s in t h e d ru g su p p ly syst em . Th e a u t h ors st u d ied t h e lega l in st ru m en t s ba ck in g t h e cou n t ry’s p h a rm a ceu t ica l p olicy a n d eva lu a t -ed t h eir a p p lica t ion , u sin g in d ica t ors a n d a sp ecific d isea se (d ia b et es m ellit u s) a s a m a rk er. Al-t h ou gh Al-t h ere is a lega l fra m ew ork p rov id in g Al-t h e p eop le’s righ Al-t Al-t o a ccess h ea lAl-t h ca re serv ices a n d essen t ia l m ed icin es, t h e cou n t ry la ck s a com p reh en siv e p h a rm a ceu t ica ls p olicy. M ost of t h e in -st it u t ion s ex p erien ce p rob lem s in d i-st rib u t in g t h e m ed icin es li-st ed u n d er t h e M a n d a t ory Hea lt h Pla n , a low p ercen t a ge of m ed icin es is d isp en sed a t z ero cost , a n d a m a jor p ort ion of p a t ien t s p u rch a se m ed icin es t h rou gh a ssocia t ion s of d ia b et ics or rely on a lt ern a t iv e m ed icin e. Th e st u d y u n veiled several obst acles t o equ it y in h ealt h care coverage an d access t o essen t ial m ed icin es.
Key words Equ it y; Social Secu rit y Reform in Healt h Care; Dru g Ut iliz at ion ; Essen t ial Dru gs
Resumen A p a rt ir d el n u ev o sist em a d e segu rid a d socia l en Colom b ia (1993) q u e con sa gra la equ id ad y la obligatoried ad com o fu n d am en tos d el servicio p ú blico, se an aliz a si la form u lación y la im p lem en t a ción d e la p olít ica fa rm a céu t ica fa v orecen la a ccesib ilid a d , la d isp on ib ilid a d y el u so ra cion a l d e los m ed ica m en t os, con t rib u yen d o a la eq u id a d en sa lu d . Se u t iliz a ron d os en fo-qu es: u n o m acro, referid o al an álisis d el m arco ju ríd ico y a los actores d e la reform a, y otro m icro, relacion ad o a los p rocesos y resu ltad os en el sistem a d e p rovision am ien to d e m ed icam en tos. Se es-t u d ia ron los in ses-t ru m en es-t os lega les q u e d a n sop ores-t e a la p olíes-t ica fa rm a céu es-t ica y fu e ev a lu a d a su ap licación , u tiliz an d o in d icad ores y u n a en ferm ed ad traz ad ora (d iabetes m ellitu s). Au n qu e ex iste u n m arco ju ríd ico qu e con sagra el d erech o al acceso d e la p oblación a servicios d e salu d y m ed ica-m en tos esen ciales, n o h ay u n a p olítica d e ica-m ed icaica-m en tos in tegral. La ica-m ayoría d e las in stitu cion es p resen tan p roblem as p ara d istribu ir los m ed icam en tos qu e p erten ecen al Plan Obligatorio d e Sa-lu d , u n b a jo p orcen t a je d e m ed ica m en t os es ob t en id o sin cost o y u n a gra n p a rt e d e p a cien t es los ad qu iere en asociacion es d e d iabét icos o recu rre a m ed icin a alt ern at iva. Se en con t raron asp ect os qu e d esfavorecen la equ id ad en la cobertu ra en salu d y la accesibilid ad a m ed icam en tos esen ciales
Introducción
Este artícu lo p resen ta u n an álisis d e la Política Farm acéu tica Nacion al (PFN) en Colom b ia, si-tu án d ola en el con texto d e la recien te reform a e im p lan tación d el Sistem a Gen eral d e Segu ri-d ari-d Social en Salu ri-d (SGSSS). Colom b ia in icial-m en te h a foricial-m u lad o u n a PFN d u ran te el p erío-d o 1995-1998, com o p arte erío-d e la estrategia glo-b a l d e m e jo ra d e la a te n ció n d e la sa lu d q u e p rivile gia e l e n fo q u e d e p ro m o ció n y p re ve n -ción . Esta p olítica b u sca el logro d e u n a oferta p lu ral d e m ed icam en tos esen ciales, con p ará-m etros d e ca lid a d , op ortu n id a d y p recios a se-q u ib le s, e n e l lu ga r y e n e l m o m e n to se-q u e e l u su ario los n ecesite, así com o fom en tar la ed u -ca ció n a l u su a rio d e lo s ser vicio s fa rm a céu tico s y p ro m over el u so ra cio n a l d e lo s m ed ica -m en tos.
El n u e vo SGSSS fu e cre a d o e n 1993, m e -d ia n te la Ley 100/ 93 (Co lo m b ia , 1993), la cu a l estableció tam bién la reform a del sector de servicios d e salu d . En tre los p rin cip ios q u e orien -tan la reform a, la equ id ad ocu p a u n lu gar p ree-m in en te, y es en ten d id a coree-m o la p rovisión gra-d u al gra-d e servicios gra-d e salu gra-d gra-d e igu al caligra-d agra-d a to-d os los h ab itan tes to-d e Colom b ia, in to-d ep en to-d ien te d e su cap acid ad d e p ago (Colom b ia, 1993).
Con la reform a, se im p lem en tó u n sistem a cu ya a d m in istra ció n y fin a n cia m ien to se a rticu lan en d os m od alid ad es: los regím en es con -trib u tivo y su b sid iad o. Al régim en con -trib u tivo acced e el sector p ob lacion al con cap acid ad d e p ago o cotizan te in serto en el m ercad o form al d e tra b a jo : lo s ser vid o res p ú b lico s, p en sio n a -d o s y tra b a ja -d o res in -d ep en -d ien tes, co n a p o r-tes p rop orcion ales a su s in gresos. Este régim en es fin an ciad o m ed ian te su b sid ios cru zad os en -tre d iferen tes cap acid ad es d e p ago y riesgo, es d ecir, en tre q u ien es tien en m ayores in gresos y m e n o re s rie sgo s, e n fa vo r d e q u ie n e s tie n e n m en ores in gresos y m ayores riesgos, b u scan d o la eq u id a d co n trib u tiva y d istrib u tiva . Al régi-m en su b sid ia d o a cced en los gru p os p ob la cio-n ales situ ad os p or d eb ajo d e u cio-n a d eficio-n id a lício-n ea d e p ob reza, o sea el gru p o d e p ob lación d e p o-ca o n in gu n a accesib ilid ad econ óm io-ca, o- catego-rizad a com o p ob lación p ob re y vu ln erab le. Los su b sid ios se en tregan a través d el Fon d o d e So-lid arid ad y Garan tía, com p u esto p or 1% d el va-lor d e las cotizacion es d el régim en con trib u ti-vo y p o r o tro s a p o rtes esta ta les y m u n icip a les d e ca rá cter p ú b lico, y se o to rga n p o r la vía d e la d em an d a. La ley estip u la, ad em ás, u n a cate-go ría e sp e cia l d e “vin cu la d o s”, in te gra d a p o r p erson as qu e n o están in clu id as en n in gu n o d e lo s d o s regím en es a n terio res, sea p o r m o tivo s d e in ca p a cid a d d e p a go o p o r o tra s ra zo n es y,
m ien tra s n o lo gren ser b en eficia rio s fo rm a les d el sistem a, ten d rán d erech o a los servicios d e a ten ció n en sa lu d p resta d o p o r la s in stitu cio -n e s p ú b lica s y p riva d a s q u e te -n ga -n co -n tra to con el Estad o.
En sín tesis, el n u evo sistem a es fin an ciad o m ed ian te m ecan ism os d iferen ciad os d e p agos, p re te n d ie n d o la so lid a rid a d e n tre d istin to s gru p o s so cia les, y su b sid io s, in clu yen d o ta m -b ién d istin tos cop a gos, cu ota s m od era d ora s y cu o ta s d e recu p era ció n d e co sto s, resp eta n d o la ca p a cid a d d e p a go d e lo s a filia d o s (Co lo m -b ia, 1993). La id ea d e la Ley 100 es q u e los p articip an tes d e los regím en es su b sid iad os y vin -cu lad os p u ed an acced er grad ativam en te al ré-gim en con trib u tivo.
Ca d a p a rticip a n te d e lo s d istin to s regím e-n es d eb e tee-n er u e-n a afiliacióe-n ob ligatoria a u e-n a Em p resa Prom otora d e Salu d (EPS), y el in d ivi-d u o cotizan te y su fam ilia se h acen acreeivi-d ores a u n p lan d e b en eficios, el Plan Ob ligatorio d e Salu d (POS). Los “su b sid iad os” d eb en afiliarse a en tid ad es esp ecíficas y se d efin e u n p aq u ete b ásico d e aten ción p ad ron izad o.
Un a d e las áreas d e m ayor sen sib ilid ad p a-ra el cu m p lim ien to d e la Ley 100/ 93 es la rela-cion ad a a la p olítica d e m ed icam en tos. En ese sen tid o, la ley con tem p la la p rovisión d e m ed i-cam en tos esen ciales in clu id os en el listad o b ásico d el POS (Colom b ia, 1993), y crea el In stitu -to Na cio n a l d e Vigila n cia d e Me d ica m e n -to s y Alim e n to s – INVIMA (Co lo m b ia , 1993, 1994, 1995), b u sca n d o ga ra n tiza r a la p o b la ció n b en eficiaria d e los regím een es coen trib u tivo y su b sid iad o el acceso eq u itativo a los m ed icam en -tos esen ciales.
Sin em b a rgo, esta p o lítica h a gen era d o in -qu ietu des, debido a -qu e deja p or fu era del m er-ca d o d el SGSSS m u ch o s p ro d u cto s q u e, a ju i-cio d e lo s p ro fe sio n a le s o d e lo s la b o ra to rio s p rod u ctores, son d e real u tilid ad p ara los b en e-ficiarios; los u su arios d eb en ad q u irir los m ed i-ca m en tos n o esen cia les con d in ero d e su p rop io b olsillo; los m ed icam en tos rop u ed en ser su -m in istrad os, even tu al-m en te, p or las EPSs, con ca rgo a lo s p la n e s co m p le m e n ta rio s. Esta si-tu ación p lan tea m ayores in q u iesi-tu d es en el ré-gim en su b sid iad o y en la p ob lación vin cu lad a, afectan d o, sin d u d a, el p rin cip io d e equ id ad .
e ra m e n o r y la m o rta lid a d ge n e ra l y la p re va -le n cia d e cu a lq u ie r e n fe rm e d a d e ra n co n sis-te n sis-te m e n sis-te m á s a lta s e n tre lo s in d ivid u o s d e b ajos in gresos. En segu n d o térm in o, el estu d io e vid e n ció e l m e n o r u so d e se r vicio s d e sa lu d fre n te a u n a n e ce sid a d id e n tifica d a e n tre la s p e rso n a s d e m e n o r in gre so. Oró ste gu i (1990) refiere u n m ayor ín d ice d e d em an d a rech azad a p o r lo s p resta d o res d e ser vicio s en tre la s p er-so n a s d e b a jo s in greer-so s. Po r o tro la d o, Mo lin a (1993) en co n tró q u e, en tre to d o s lo s ser vicio s d e sa lu d p resta d os, la s in stitu cion es d el Siste-m a Na cio n a l d e Sa lu d cu b ría n ta n só lo el 27% d e la p o b la ció n , cu a n d o el 47% esta b a cla sifi-cad a com o p ob re. Ad icion alm en te, el gasto en sa lu d re p re se n ta b a e l 1,5% d e lo s in gre so s d e los in d ivid u os con m ayores ren tas y 7,5% en tre los in d ivid u os con m en ores in gresos.
Otro s estu d io s a n a liza ro n lo s h a lla zgo s d e eso s a u to res ( To n o, 2000): el 24% d e la p o b la -ció n n o re cib ía a te n -ció n , a n te u n a n e ce sid a d id en tificad a, y el 55% d e las p erson as d e b ajos in gre so s q u e n o u tilizó se r vicio s fre n te a u n a n ecesid a d n o lo h a cía p o r n o p o d er cu b rir lo s costos d e los servicios. Men os d el 50% d e la p ob la ció n a sa la ria d a , y ta n só lo el 23% d e la p o b lación total, se en con trab a afiliad a a la segu rid ad social. Estas con d icion es d e acceso in su -ficien te e in eq u itativo, origin ad as p or las b ajas co b ertu ra s d e a segu ra m ien to y p o r lo s o b stá -cu los econ óm icos d e la p ob lación , rep er-cu tían tam b ién en el acceso a los m ed icam en tos y ju s-tificaron la n ecesid ad d e la reform a.
Con relación al área d e p olítica farm acéu tica, Colom b ia h a ten id o u n a h istoria im p ortan -te. Fu e u n o d e los p rim eros p aíses en Am érica La tin a e n im p le m e n ta r e l re gistro sa n ita rio (1927) y e n co n ta r, d e sd e e n to n ce s, co n u n a Co m isió n d e Esp e cia lid a d e s Fa rm a cé u tica s, h oy sala d e m ed icam en tos d e la Com isión Re-visora d el INVIMA. En 1948, elab oró u n listad o d e m ed ica m en to s p rio rita rio s, cu ya fin a lid a d era garan tizar la p rovisión d e u n gru p o d e m ed ica m en to s a to ed a la p o b la ció n . En 1975, ela -b oró el p rim er form u lario n acion al d e m ed icam en to s d el p a ís. En 1982, el Min isterio d e Sa -lu d (MS) p resen tó los lin eam ien tos d e u n a p o-lítica o rie n ta d a a l co n tro l d e la ca lid a d d e lo s m e d ica m e n to s y, e n 1988, la n zó e l Pro gra m a Na cio n a l d e Med ica m en to s Esen cia les, co n la asisten cia técn ica d e la Organ ización Pan am e-rica n a d e la Sa lu d (OPS) y la Orga n iza ció n Mu n d ial d e la Salu d (OMS).
A p esar d e estas in iciativas, gran p arte d e la p ob lación segu ía su frien d o la falta d e acceso a los m ed icam en tos esen ciales, los costos d e ad qu isición eran con frecu en cia in n ecesariam en te a ltos y el con ocim ien to sob re u n a p rescrip
-ción racion al y el u so ap rop iad o d e los m ed icam en tos p or p rescrip tores y con su icam id ores con -tin u ab a in acep tab lem en te b ajo.
Con sid eran d o estos p rob lem as, en el n u evo SGSSS se in clu yero n a lgu n o s lin ea m ien to s d e PFN, en tre ellos:
1) La elab oración d el Listad o Básico d e Me-d icam en tos, b ajo resp on sab iliMe-d aMe-d Me-d el Con sejo Nacion al d e Segu rid ad Social en Salu d (CNSSS) (MS, 1997a).
2) La in corp oración de la p rovisión de m edi-cam en tos esen ciales b ajo su d en om in ación ge-n érica ege-n el POS, p ara los regim ege-n es su bsidiado y con trib u tivo, garan tizan d o la d isp on ib ilid ad d e alred ed or d e 300 m ed icam en tos esen ciales.
3) La crea ció n d e la Co m isió n Na cio n a l d e Pre cio s d e Me d ica m e n to s, co n la fu n ció n d e d efin ir la p olítica en esta m ateria. Asign an d o al Min iste rio d e De sa rro llo e l se gu im ie n to y e l con trol d e p recios d e los m ed icam en tos.
4) La organ ización d el Sistem a Ob ligatorio d e Ga ra n tía d e Ca lid a d d e l SGSSS (Co lo m b ia , 1996), p ara garan tizar a los u su arios d e los ser-vicios el m ayor b en eficio, a u n costo razon ab le y con el m ín im o riesgo p osib le.
5) La cre a ció n d e la Su b d ivisió n d e Se r vi-cio s Fa rm a cé u tico s y d e l La b o ra to rio d e l MS, con el fin d e fortalecer el d esarrollo d e la aten -ción farm acéu tica.
6) La crea ció n d el INVIMA, co n el o b jetivo d e ejecu tar las p olíticas em an ad as p or el MS en m a teria d e vigila n cia sa n ita ria y d e co n tro l d e ca lid a d d e lo s m ed ica m en to s, a lim en to s, co sm éticos, in secticid as d e u so d osm éstico e in su -m os -m éd icos.
7) La m o d ifica ció n d e la le gisla ció n so b re re gistro sa n ita rio y fa b rica ció n d e p ro d u cto s farm acéu ticos.
Sin em b argo, se h an d etectad o d ificu ltad es p ara la ap licación d e la p olítica d e m ed icam en -tos. El MS (1995:3) afirm ab a qu e “existe in equ i-d a i-d en la i-d isp on ib ilii-d a i-d i-d e m ei-d ica m en t os en gru p os d e p oblación con baja cap acid ad ad qu isit iv a o resid en t es en z on a s ru ra les o d e p obla -ción d isp ersa”, y e sto se a gra va co n sid e ra n d o q u e la p o b la ció n m e n o s fa vo re cid a ge n e ra l-m en te sacrifica otras n ecesid ad es b ásicas p ara ad qu irir m ed icam en tos; segú n In stitu to Nacion a l d e Sa lu d (INS, 1980), lo s m á s p o b res, p ro -p o rcio n a lm en te, ga sta n m u ch o m á s en m ed i-cam en tos.
En o tro d o cu m e n to, e l MS e xp re sa b a q u e
ci-tación d e los recu rsos h u m an os qu e p restan los serv icios, a sí com o se resa lt a el b a jo d esa rrollo t ecn ológico ex ist en t e (in d ica d ores d e ca lid a d , eficien cia, con trol y gestión ), y la falta d e p roto-colos d e a t en ción”.Desta ca b a ta m b ién la fa lta d e in form ación d el con su m id or y la exagerad a d isp on ib ilid ad d e los m ed icam en tos en u n m e-d io e-d e lib re com ercialización , exp resan e-d o q u e
“es p reocu p a n t e la gen era liz a d a creen cia d e la p ob la ción , q u e t od a en ferm ed a d d eb e cu ra rse con m ed ica m en t os y q u e, com o su ele su ced er con los b ien es d e con su m o, el m a yor b ien est a r n ecesariam en te está relacion ad o con u n m ayor con su m o d e m ed icam en tos”.Com o resu ltad o d e esta creen cia, se tien d e a “m ed icaliz ar la aten -ción d e la salu d , relegan d o a u n segu n d o p lan o la p rom oción y la p rev en ción , a sí com o la res-p on sa b ilid a d q u e t ien e el m ism o res-p a cien t e y la com u n id a d en gen era l p a ra a d op t a r est ilos d e vid a m ás salu d ables”(MS, 1996:6).
Partien d o d e estas con statacion es, este es-tu d io b u scó a n a liza r la rep ercu sió n d e la PFN sob re la eq u id ad en el n u evo sistem a d e salu d , a p artir d el im p acto d e su im p lem en tación so-b re la a ccesiso-b ilid a d y el u so ra cio n a l d e m ed i-ca m en to s. En esta p ersp ectiva , se fo rm u la ro n los sigu ien tes p lan team ien tos: ¿El n u evo m ar-co ju ríd iar-co, así ar-com o los d iferen tes p ron u n ciam ien tos gu b ern aciam en tales q u e orien tan el ob -je tivo d e l se cto r sa lu d , tie n e co m o e sp íritu la red u cció n d e la s d esigu a ld a d es? ¿Có m o se fa -vorece d en tro d el sistem a actu al d e p restación de servicios de salu d el acceso a los m ism os p or la p ob lación m ás p ob re y vu ln erab le? ¿Cóm o se in stru m en taliza la eq u id ad en la accesib ilid ad y en el u so racion al d e los m ed icam en tos?
Para resp on d er a esas in terrogan tes se h izo u n a n á lisis e n d o s n ive le s: m a cro y m icro. El a n á lisis m a cro d e l m a rco ju ríd ico m o stró la e xiste n cia d e n o rm a tivid a d q u e co n sa gra e l p rin cip io d e e q u id a d y e l d e re ch o u n ive rsa l a u n a aten ción en salu d con calid ad así com o el acceso a los m ed icam en tos esen ciales, con sta-tá n d o se, p o r o tro la d o, la d isp ersió n y la fra g-m e n ta ció n d e la re gu la ció n re fe rid a a la PFN. Los actores qu e p articip aron en la form u lación d e la PFN d estacan asp ectos q u e d esfavorecen la a p lica ció n d e la p o lítica , en fa tiza n d o la a u -sen cia d e m ecan ism os d e con trol p or p arte d el Esta d o, e n tre o tro s. A n ive l m icro, e l a cce so a los m ed icam en tos esen ciales p or los p acien tes d iab éticos se ve in flu en ciad o p or el tip o d e afi-liación al sistem a, ob serván d ose tam b ién d ificu ltad es p ara la ob ten ción d e los m ed icam en -tos p or el p acien te. En tretan to, la racion alid ad e n e l u so d e m e d ica m e n to s p re se n ta a lgu n o s avan ces. Fin alm en te, se p resen tan algu n as re-com en d acion es.
M etodología
Esta in vestigación u tilizó d atos cu an titativos y cu a lita tivo s y fu e d esa rro lla d a en d o s n iveles: u n n ivel m acro, d on d e se an alizó la p olítica n a-cio n a l; y u n n ive l m icro, d o n d e se a n a liza ro n lo s re su lta d o s d e e sa im p le m e n ta ció n e n d o s ciu d ad es, con sid erad as p olares.
Te n ie n d o co m o e je d e a n á lisis la e q u id a d en el acceso a los servicios d e salu d y a los m e-d icam en tos esen ciales, se articu lan los n iveles m acro y m icro d e la PFN im p lem en tad a en Colo m b ia e n e l á m b ito d e l SGSSS. En su d im e n -sión estru ctu ral (o sea, la n u eva form a d e orga-n iza ció orga-n d e l siste m a y d e d e fiorga-n icio orga-n e s d e lo s d erech o s d e lo s ciu d a d a n o s), la PFN es a n a li-zad a en relación a las b ases legales q u e la su s-te n ta n y le d a n via b ilid a d , co n sid e ra n d o e l co n ten id o d e la n o rm a tivid a d y la p ercep ció n d e los actores q u e p articip aron en su form u lación e im p lem en talación . En su d im en sión fu n -cio n a l (o sea , la fo rm a d e fu n -cio n a m ien to d el sistem a en las in stitu cion es p restad oras d e ser-vicios), se h a ce u n a eva lu a ción d e a lgu n os a s-p e cto s d e la a te n ció n fa rm a cé u tica y d e l u so ra cio n a l d e m e d ica m e n to s p o r lo s p a cie n te s, in ten tan d o tam b ién u n a ap roxim ación al fu n -cion am ien to d el sistem a d e ab astecim ien to d e m ed icam en tos en la b ase op erativa d el sistem a d e salu d . Estas d os d im en sion es están articu la-d as en el m ola-d elo estru ctu ral la-d el n u evo Sistem a d e Salu d estab lecid o a p artir d e la reform a, con su s d iferen tes regím en es d e afiliación (con tri-b u tivo, su tri-b sid iad o y vin cu lad o), con figu ran d o u n a estrech a in terrela ció n d e co n d icio n a n tes q u e in cid en d irectam en te sob re la eq u id ad en el acceso a los m ed icam en tos esen ciales.
acce-sib ilid ad y u so racion al d e m ed icam en tos y su s recom en d acion es p ara alcan zar la eq u id ad en el sistem a.
En el n ivel m icro, se evalu ó la ap licación d e la p olítica en la d im en sión relacion ad a al logro d e la eq u id a d en el a cceso y en el u so ra cion a l d e los m ed icam en tos en d os ciu d ad es. Fu eron esco gid a s la s ciu d a d es d e Med ellín y Ma n iza les, con sid erad as “ciu d ad gran d e” y “ciu d ad in te rm e d ia” re sp e ctiva m e n te, e n ra zó n d e l n ú -m ero d e h ab itan tes y d el n ivel d e d esarrollo; y p o r p o sib ilita r la co m p a ra ció n p o r co n tra ste, d ad as las d iferen cias d e localización geográfica y régim en d e afiliación en cad a u n a d e ellas. Se seleccion ó la d iabetes m ellitu scom o en ferm e-d a e-d tra za e-d o ra , p o r se r u n a p a to lo gía e-d e a lta p revalen cia en la p ob lación ad u lta y p orq u e su d iagn óstico y tratam ien to farm acológico están estan d arizad os e in clu id os en el POS.
A n ive l in stitu cio n a l, se e stu d ió e l fu n cio -n a m ie-n to d e a lgu -n o s co m p o -n e-n tes d el su m i-n istro d e m ed icam ei-n tos: selecciói-n , p rogram a-ción , ad q u isia-ción , d istrib u a-ción y d isp en saa-ción d e m e d ica m e n to s. La s in stitu cio n e s q u e fo r-m aron p arte d el estu d io corresp on d ieron a IPSs (47%), ESEs (31,8%), EPSs (9,1%) y d istrib u id o-ras d e m ed icam en tos (4,5%). Se seleccion aron aqu ellas qu e p resen tab an el m ayor volu m en d e p restación d e servicios y aten d ían la m ayor d e-m a n d a e n lo s d ife re n te s n ive le s d e co e-m p le ji-d a ji-d , to ta liza n ji-d o 42 in stitu cio n es, q u e co rres-p on d ían al 20% d el total en am b as ciu d ad es: 7 en Man izales y 35 en Med ellín .
En la en cu esta a los m édicos, fu eron en cu es-tad os los p rescrip tores d e p acien tes d iab éticos q u e lab orab an en las in stitu cion es seleccion a-d as, el 100% a-d e m éa-d icos esp ecialistas en Man i-zales (16 m éd icos) y el 80% d e la ciu d ad d e Me-dellín (70 m édicos). Fu eron exp lorados asp ectos relacion ad os al con ocim ien to y u so d e los m e-d icam en tos con sie-d erae-d os en el POS p ara el tra-tam ien to d e d iab etes m ellitu s, y a su con d u cta p rescrip tiva con los p acien tes d iab éticos, p rin -cip a lm en te el u so d e p ro to co lo s, in fo rm a ció n al p acien te y rep orte d e reaccion es ad versas.
Con relación a los p acien tes, fu eron en tre-vista d o s 417 p a cien tes d ia b ético s (350 en Med e llín y 67 e n Ma n iza le s), se le ccio n a Med o s m e -d ia n te m u e stre o siste m á tico sim p le, b a sa -d o s en u n a p revalen cia d e d iab etes m ellitu s d el 5% e n la p o b la ció n ge n e ra l. El ta m a ñ o m u e stra l fu e calcu lad o con u n 95% d e con fian za y u n erro r e stá n d a r d e 5%, y lo s a sp e cto s co n sid e ra -d os in clu yeron :
1) Con d icion es socio-econ óm ica s: gén ero, n ivel d e escolarid ad y d e in greso (m en or a 1 Salario Mín im o Legal – SML; en tre 14 SMLs; en -tre 5-8 SMLs; y m ayor a 8 SMLs);
2) Cob ertu ra d el SGSSS y acceso: p orcen ta-je y tip o d e afiliación al sistem a; p roced en cia;
3) Ate n ció n fa rm a cé u tica y p re scrip ció n : m e d ica m e n to s p re scrito s (h ip o glice m ia n te s o ra le s e in su lin a s) y fo rm a d e p re scrip ció n ; m ed icam en tos d el listad o d el POS d isp on ib les en las in stitu cion es (EPSs, ESEs, IPSs, Ad m in is-trad oras d el Régim en Su b sid iad o – ARSs), m e-d ica m e n to s q u e e-d e b e n se r a e-d q u irie-d o s p o r e l u su a rio y lu ga r d o n d e se a d q u ieren ; p rescrip -cion es d isp en sad as p or cu en ta d el POS; con o-cim ie n to d e l p a cie n te so b re la d ia b et esy lo s m ed icam en tos u tilizad os p ara su tratam ien to; frecu en cia y tip o d e con su lta d e u rgen cias d u ra n te e l ú ltim o m e s; p re scrip to r d e l m e d ica -m en to ; exp lica ció n recib id a d el -m éd ico so b re com b in acion es, reaccion es ad versas d e m ed i-cam en tos; con ocim ien to sob re d on d e d irigirse e n ca so d e e rro r e n e l d e sp a ch o o re a ccio n e s ad versas; p acien tes tratad os con form e a p roto-co lo s d e fin id o s y n ú m e ro d e m e d ica m e n to s p rescritos con n om b re gen érico.
En e ste tra b a jo, se a d o p ta la d e fin ició n d e aten ción farm acéu tica com o el con ju n to d e activid a d e s, d e lo s co m p o rta m ie n to s, lo s co m -p ro m iso s, la s in q u ie tu d e s, lo s va lo re s é tico s, las fu n cion es, los con ocim ien tos, las resp on sa-b ilid ad es y las d estrezas d el farm acéu tico en la p restación d e la farm acoterap ia, con el ob jeto d e logra r resu lta d os tera p éu ticos d efin id os en la salu d y la calid ad d e vid a d el p acien te (OMS, 1993). El acceso fu e defin ido com o la obten ción d e a siste n cia m é d ica e n ca so d e n e ce sid a d , y en rela ció n a lo s m ed ica m en to s, co m o d isp o -n ib ilid ad y p osib ilid ad d e ob tn ció-n d e los m e-d ica m e n to s p re scrito s, se a p o r e-d istrib u ció n gratu ita o m ed ian te algú n p ago d e b olsillo. Y la con cep ción d e eq u id ad ad op tad a fu e la d e au -sen cia d e d iferen cia s evita b les, in n ecesa ria s y socialm en te in ju stas (Dan iels, 1998; Wh iteh ead , 1992).
Presentación de resultados y discusión
La implementación de la PFN en el nuevo SGSSS y la equidad
fu n ción d e facilitar las con d icion es q u e garan -ticen el acceso d e tod os los h ab itan tes a d ich o servicio. Su su jeción al p rin cip io d e u n iversali-d aiversali-d es u n a referen cia exp lícita a la eq u iiversali-d aiversali-d en su con cep ción igu alitaria. El d erech o a la salu d en el texto se p osicion a p rim ero com o u n p re-d ica re-d o re-d el re-d erech o a la vire-d a y en segu n re-d o térm in o co n u n ca rá cte r a siste n cia l y p re sta cio -n al. E-n su co-n sagració-n , se h ace u -n a m e-n ció-n exp resa a la equ id ad en el acceso.
Sin em b argo, este acceso se d a en la p rácti-ca p o r la a filia ció n a lo s d iferen tes regím en es, lo q u e d ep en d e en d efin itiva d e la s ca p a cid a -d e s -d e l siste m a p a ra a filia r a la p o b la ció n . El n u e vo SGSSS e n Co lo m b ia e s d e tip o m ixto, y se ca ra cte riza p o r la e xiste n cia d e e n tid a d e s p ú b licas y p rivad as, qu e actú an d e form a in d e-p en d ien te, fin an ciad as con recu rsos e-p ú b licos. En tre los p rin cip ales p rob lem as, se id en tifican la d u p licid ad en la p restación d e los servicios, la fa lta d e co o rd in a ció n p o r n ive le s d e a te n -ció n , el én fa sis en la lib erta d d el u su a rio p a ra seleccion ar la en tid ad p restad ora d e servicios, lo s co sto s eleva d o s y la a u sen cia d e ra cio n a li-zación d e la oferta (Pérez, 1997).
En el texto con stitu cion a l, la p a la b ra eq u i-d a i-d e s m e n cio n a i-d a e n tre s o p o rtu n ii-d a i-d e s: la p rim era, refirién d ose a la im p osib ilid ad d e es-tab lecer con troversias cu an d o h aya sid o in vo-cad a p or el legislad or; la segu n d a, in vocan d o el deber ciu dadan o de con tribu ir al fin an ciam ien -to d e lo s ga s-to s e in ve rsio n e s d e l Esta d o b a jo los con cep tos d e ju sticia y eq u id ad ; y la terce-ra , co n sa gterce-ra n d o co m o fu n ció n d e l Esta d o e l velar p or la d istrib u ción eq u itativa d e op ortu n idades, adop tan do m edidas a favor de los gru -p os d iscrim in ad os o m argin ad os. Está im -p líci-to en la n orm a u n aju ste d e las op ortu n id ad es y recu rsos asign ad os a cad a in d ivid u o en razón d e d iferen cias, com o sexo, u b icación geográfica , co n d icio n es eco n ó m igeográfica s, físigeográfica s o m en ta -les, o in d ivid u os qu e se en cu en tren en circu n s-tan cias d e d eb ilid ad m an ifiesta.
El p rin cip io d e u n ive rsa lid a d , co n sa gra d o e n la le y, e s u n co m p o n e n te d e e q u id a d , to d a ve z q u e d isp o n e la p ro te cció n p a ra to d a s la s p erson a s, sin d iscrim in a ción en tod a s la s eta -p as d e la vid a, y está ín tim am en te relacion ad o con la p rotección in tegral a la salu d , p restad a a tra vés d el POS q u e in clu ye a ten ció n p reven tiva , m éd ico q u irú rgica y p rovisió n d e m ed ica -m e n to s e se n cia le s. Pa ra ga ra n tiza r la s co n d i-cio n es d e a cceso d e la p o b la ció n m á s p o b re y vu ln erab le, el sistem a crea el régim en su b sid ia-d o (Colom b ia, 1993).
La s d isp osicion es gu b ern a m en ta les, com o e l Pla n d e De sa rro llo 19982000 y e sp e cífica m e n te a q u e lla s te n d ie n te s a a u m e n ta r la co
-b ertu ra en el régim en su -b sid iad o y -b en eficiar a ciertos gru p os p ob lacion ales – com o: in d igen -tes, n iñ o s a b a n d o n a d o s y d esp la za d o s, co n si-d era n si-d o co m o criterio s si-d e in clu sió n el m a yo r ín d ice d e n e ce sid a d e s b á sica s in sa tisfe ch a s (NBI) y los m u n icip ios con m en ores cob ertu ras – favorecen el acceso d e la p ob lación a la p res-tación d e servicios d e salu d . Llam a la aten ción la exp lícita referen cia a p rocu rar u n a d ism in u -ció n d e la s d iferen cia s in n ecesa ria s e in ju sta s m ed ian te el acceso d e la p ob lación a los servicios d e salu d , exp resad a en el p rop ósito d e am -p lia ció n d e co b e rtu ra : co n e l fin d e cu m -p lir con los p rin cip ios d e equ id ad y ob ligatoried ad , m en cion ad os en la Ley 100/ 1993.
h ab er au m en tad o el p orcen taje d e ap ortes p or n óm in a, el d esem p leo su b ió d el 7 al 21%, n eu -tralizan d o así el valor d e los recau d os; p or otra p a rte, existen m u ch o s ca so s d e eva sió n fisca l, tod a vez q u e los cotizan tes d eclaran ten er u n a ren ta m en or p ara p od er p agar m en os. Es d ecir, la refo rm a , p ro d u cto d e la s Leyes 60 y 100, n o en con tró u n b u en escen ario p ara d esarrollarse en u n corto p lazo, a p arte q u e la cap acid ad d e im p lem en tra ció n y regu la ció n d e lo s o rga n is-m o s e sta ta le s e s is-m u y re strin gid a . Ad e is-m á s, a p esar d el au m en to lograd o en la cob ertu ra farm acéu tica, se req u iere u n b u en sistefarm a d e in -fo rm a ció n p a ra d e te rm in a r si re a lm e n te la s p erson as acu d en a solicitar los servicios d e sa-lu d y si recib en lo s tra ta m ien to s fa rm a co ló gi-cos p ertin en tes.
En lo s d e cre to s, re so lu cio n e s y a cu e rd o s e m itid o s a l re sp e cto, se o b se r va la in te n ció n d el legislad or d e crear in stru m en tos q u e favo-rezcan la equ id ad en el acceso y el u so racion al d e m e d ica m e n to s. La OMS (1998) d e sta ca e l h ech o d e q u e la accesib ilid ad y el u so racion al d e los m ed icam en tos son p arám etros q u e p er-m ite n er-m e d ir la ca lid a d d e lo s se r vicio s y se co n stitu yen en p a rá m etro s d e ju sticia y eq u id a id . Se cre ó u n Co m ité Té cn ico id e Me id ica -m en tos (Con sejo Nacion al d e Segu rid ad Social, 1997), com o organ ism o asesor d el CNSSS, con el ob jeto d e estu d iar y recom en d ar los criterios q u e o rie n te n e l p ro ce so d e a ctu a liza ció n d e l listad o, y se estab leció u n a clasificación d e los m edicam en tos, p ara p rogram as esp eciales, m a-n ejo d e p atologías cróa-n icas, d e u so am b u lato-rio, h osp italario y m ed icam en tos esen ciales al-tern ativos.
Se cre a ro n ta m b ié n lo s Co m ité s Té cn ico Cien tíficos p ara actu ar com o m ecan ism o regu lad or d e la d em an d a d e los u su arios en las en -tid a d es a d m in istra d o ra s y p resta d o ra s d e ser-vicios de salu d, y p oder h acer aju stes en la p res-tación d el servicio. Se d estaca p ositivam en te la d isp o sició n lega l q u e a u to riza la p rescrip ció n d e m ed icam en tos n o in clu id os en el listad o, en aqu ellos casos en qu e, a criterio m éd ico, se ju s-tifiq u e el u so, co n el fin d e ga ra n tiza r el d erech o a la vid a y a la salu d d e las p erson as (Con -sejo Nacion al d e Segu rid ad en Salu d , 1998).
En tre la s d isp o sicio n e s q u e b e n e ficia n e l u so racion al, están la creación d el Program a d e Med icam en tos Esen ciales y el u so d e u n a lista d e m ed icam en tos p ara los d iferen tes n iveles d e aten ción , acom p añ ad os d e la d efin ición y d e la ad op ción d e p rotocolos d e d iagn óstico y trata-m ien to p ara las p atologías con tetrata-m p lad as en el POS. Estas accion es son fu n d am en tales, con si-d era n si-d o q u e fu e co m p ro b a si-d a la n ecesisi-d a si-d si-d e lim ita r el n ú m ero d e m ed ica m en to s segú n la s
n ecesid ad es esp ecíficas d el p aís o d e la región , en tre otras razon es, p ara evitar u n costo in n e-cesariam en te alto (OPS, 1998). Tam b ién se fija-ron d isp osicion es p a ra la p rescrip ción d e m e-d icam en tos, q u e e-d eb e ser realizae-d a p or p erso-n al au torizad o, p or escrito, coerso-n p revia evalu ación d el p acien te e in form an d o a éste las con -d icio n e s -d e p re scrip ció n , a lm a ce n a m ie n to y m ed ición d e d osis.
Existen varios docu m en tos sobre lin eam ien -to s d e p o lítica fa rm a cé u tica e xp e d id o s p o r e l Min isterio d e Salu d , sin q u e h aya u n a clarid ad so b re cu á l es el vigen te, y el a n á lisis rea liza d o so b re a q u e llo s co n sid e ra d o s e n e ste e stu d io p erm itió ob servar los sigu ien tes avan ces:
1) Se exp resa claram en te qu e los lin eam ien -tos d e la PFN d eb en con ceb irse com o p arte d e u n a e stra te gia glo b a l d e a te n ció n d e la sa lu d q u e p rivilegie el en foq u e d e p rom oción y p rven ción , y en la cu al el u so racion al d e los m e-d ica m e n to s e-d e b e se r e l crite rio o rie n ta e-d o r e-d e la aten ción farm acéu tica. Se establece u n a con -ce p ció n d e a te n ció n fa rm a cé u tica in te gra l, m en os cen trad a en el m ed icam en to com o p ro-d u cto y m ás en focaro-d a a la p restación ro-d e u n ser-vicio con calid ad , eficien cia y efectivid ad .
2) Se p ro m u even , en la s d iferen tes in sta n -cia s d e l se cto r fa rm a cé u tico – p ro d u cto re s, p rescrip tores, d istrib u id ores y con su m id ores-, la d ifu sión d el con cep to d e m ed icam en to esen cia l y la u tiliza ció n d e la De n o m in a ció n Co -m ú n In te rn a cio n a l (DCI) o n o -m b re ge n é rico, co n e l fin d e ga ra n tiza r u n a o fe rta a d e cu a d a , red u cir la p rescrip ció n in a p ro p ia d a y m ejo ra r el u so racion al d e los m ed icam en tos b asad o en el p erfil d e m orb i-m ortalid ad d el p aís.
3) Se p rop icia el d ireccion am ien to d el m ercad o en fu n ción d e aqu ellos m ed icam en tos in -clu ídos en el POS, y se p rop on e estim u lar la p ro-d u cción n acion al ro-d e m ero-d icam en tos esen ciales. 4) Se fijan estrategias p ara in cen tivar el u so ra cio n a l, d esta cá n d o se, en tre ella s, la p ro m o -ció n d e tra ta m ie n to s n o fa rm a co ló gico s y d e estilos d e vid a salu d ab les, la creación d e Com i-tés d e Farm acia y Terap éu tica en las en tid ad es a d m in istra d ora s y p resta d ora s d e servicios d e salu d y la con solid ación d e los ya existen tes.
5) El MS se com p rom ete a b u scar altern ati-va s d ife re n te s a lo s co n tro le s a d m in istra tivo s d e p recios, favorecien d o m ecan ism os d e m er-ca d o q u e, a tra vé s d e u n a sa n a co m p e te n cia , d eterm in en fran jas razon ab les d e p recios.
La percepción de los actores sobre la Política Farmacéutica N acional
favorece la accesibilidad, el u so racion al de m e-d ica m en to s y la eq u ie-d a e-d . Ta m b ién so n u n á n i-m es en con sid erar la legislación ad ecu ad a y la p olítica m acro m u y b ien con ceb id a, en tretan -to, señ alan la falta d e u n a m ayor d ifu sión , m o-tiva ció n , ca p a cita ció n y co n tro l q u e ga ra n tice su correcta im p lem en tación .
Lo s a cto re s h a ce n n o ta r q u e la a cce sib ili-d aili-d ili-d e la p ob lación a los servicios ili-d e salu ili-d y a lo s m e d ica m e n to s e se n cia le s e stá liga d a a su a filia ció n a l siste m a y, e n e l ca so d e la p o b la -ción vin cu lad a, n o h ay garan tía d e qu e p u ed an recib ir estos servicios en su s d iferen tes n iveles. Se ñ a la n q u e la s b a rre ra s d e tip o ge o grá fico y eco n ó m ico, a sí co m o la a u sen cia d e m eca n ism o s d e co n tro l, o b sta cu liza n la iism p le ism e n ta -ción d e la PFN. Se m en cion a tam b ién com o u n factor de in flu en cia n egativa la p olítica de lib er-tad d e p recios en el m arco d e lib re m ercad o.
Discrim in an ad em ás algu n os factores relacion ad os al m éd ico, al p acien te y a los d isp en -sad ores qu e d ificu ltan la racion alid ad en el u so d e m e d ica m e n to s. En lo re fe re n te a l m é d ico, d estacan la falta d e con cien cia d e costos d e los m ed ica m en to s; la in flu en cia p erju d icia l d e la p u b licid ad y d e la p rom oción farm acéu tica en la p rá ctica p re scrip tiva , ca ra cte riza d a p o r u n elevad o u so d e n om b res d e m arca; d eficien cias en la form ación y cap acitación d u ran te el p regra d o u n iversita rio ; y el p red o m in io d el en fo q u e cu ra tivo d e la a te n ció n e n sa lu d , e n co n -trap osición al d e p reven ción y p rom oción . Se-gú n p ercep ción d e los actores en trevistad os, tal com o está d iseñ ad a la p olítica farm acéu tica, el lista d o b á sico im p o n d ría d iscip lin a e n la fo r-m u la ción d e gen éricos, p ero el criterio in d ivi-d u a l ivi-d el m éivi-d ico n o se p u eivi-d e co a rta r y esto h a ge n e ra d o d e m a n d a s a tra vé s d e la tu te la . Así m ism o, o b ser va n q u e h a y m a yo r sen sib ilid a d d el m éd ico h acia el gen érico en casos com o la
d iabetes m ellitu s, n o ob stan te, el u so d el m ed i-cam en to esen cial se h a cread o p or ob ligatorie-d aligatorie-d ligatorie-d e la Ley 100, y n o p or u n a con cien cia gre-m ia l so b re la igre-m p o rta n cia d el u so ra cio n a l. El h e ch o d e e xistir u n lista d o b á sico d e m e d ica -m en tos p u ed e facilitar la en trega d e algu n os d e ellos, p ero a su vez es u n ob stácu lo p or la falta d e cu ltu ra h acia el m ed icam en to gen érico p or p arte d el m éd ico, d el p acien te y d e tod o el p er-son al d e salu d . Estos actores con sid eran q u e el listad o d eb e d in am izarse a través d e la actu ali-zación p erm an en te, p ara evitar q u e se red u zca e l a cce so a m e d ica m e n to s p a ra p a to lo gía s d e m ed ian a y alta com p lejid ad .
Segú n Ho d gkin & La n za (1999), en lo s p a í-ses d el Tercer Mu n d o h ay p ocas fu en tes d e p ro-d u cción y ro-d isem in a ción ro-d e in form a ción in ro-d ep en d ien te, y el Estad o y los gob iern os n o alien
-tan su existen cia, tod o lo con trario, socavan su e xiste n cia p a ra e vita r crítica s. Se gú n o p in ió n d e los actores, los m éd icos n o tien en in form a-ció n a d ecu a d a resp ecto d e lo s m ed ica m en to s esen ciales, y d estacan en tre las razon es la falta d e ed u cación con tin u ad a p or p arte d e las u n i-versid ad es; la au sen cia d e actu alización p erió-d ica erió-d el p erson a l erió-d e sa lu erió-d en el m a n ejo erió-d e los m ed icam en tos y en la im p ortan cia d e su racio-n alid ad ; y la iracio-n flu eracio-n cia ejercid a p or los lab ora-torios fa rm a céu ticos y la tecn ología d e p u n ta . La ed u cación m éd ica con tin u ad a es resp on sa-b ilid a d d e la s u n ive rsid a d e s, la s cu a le s h a n ab an d on ad o este cam p o, d eján d olo en m an os d e lo s la b o ra to rio s fa rm a cé u tico s, d e b id o, e n p arte, a la falta d e coord in ación q u e existe en -tre lo s o rga n ism o s q u e re gu la n la p o lítica d e m ed ica m en to s y la s in stitu cio n es ed u ca tiva s. Con resp ecto a los p acien tes, los actores con si-d e ra n q u e h a y u n a te n si-d e n cia a e xa ge ra r e n e l u so d e lo s m e d ica m e n to s, n o h a y co n tro l e n m a te ria d e a u to m e d ica ció n y fa lta n p o lítica s sob re ed u cación a la com u n id ad con relación a los m ed icam en tos en gen eral.
Pu n tu alizan la falta d e in form ación sob re el u so ap rop iado de los m edicam en tos, la con cep -ción tergiversad a d el m ed icam en to visto com o u n ob jeto d e con su m o cu alqu iera, y la p ráctica d e a u to m ed ica ció n . Fin a lm en te, resp ecto a la en trega d el m ed icam en to p or los d isp en sad o-res, m en cion an : el in cu m p lim ien to d e las n or-m as sob re ven ta d e or-m ed icaor-m en tos (con receta, ven ta lib re, b a jo co n tro l); la fa lta d e ca p a cita -ció n d el p erso n a l resp o n sa b le; el p red o m in io d el in terés lu cra tivo sob re el com p orta m ien to ético en la fu n ció n d e d isp en sa ció n , a sí co m o la falta d e clarid ad sob re los p arám etros p ara la su b stitu ción d e los m ed icam en tos p rescritos.
Las instituciones analizadas y el cumplimiento de las directrices de la Política Farmacéutica N acional
a lgu n o s fo rm u la d o res d e la PFN, p o rq u e fa lta op eracion alizar la ley. Se ob servó, en la m ayo-ría d e in stitu cio n es (93,25%), la p resen cia d el lista d o d e l POS. To d a s a firm a ro n re a liza r u n a p rogram ación d e n ecesid ad es d e m ed icam en -to s, gen era lm en te u n a vez p o r m es, h a b ien d o recib id o in stru ccion es sob re el tip o d e m ed ica-m en to q u e p od ían coica-m p rar (71,4% en Man iza-les y 60% en Med ellín ). Los criterios u tilizad os p a ra la a d q u isició n so n e l u so d e m á xim o s y m ín im os (45%), el agotam ien to (22,7%), o am -b o s (11,4%); e l 20,9% d e la s in stitu cio n e s n o resp on dió la p regu n ta, p orqu e n o ten ía criterios d efin id os. Hay u n a d iferen cia en tre estos d atos y lo s e n co n tra d o s p o r Mo re n o e t a l. (1996), q u ien es rep ortaron 47% d e u tilización d el m é-tod o d el con su m o h istórico p ara la p rogram ación d e n ecesid ad es. Si esto ya era p reocu p an -te, p o r lo s p ro b le m a s d e co n fia b ilid a d d e e sa m o d a lid a d , la situ a ció n se a gra va co n lo s re -cien tes h allazgos.
Un a p ro p o rció n im p o rta n te d e la s in stitu -cion es exp resó d ificu ltad es p ara la ad q u isición de m edicam en tos (77,3%), relacion adas a la fal-ta d e p resu p u esto, a m eca n ism o s d e co m p ra s co n d icio n a d a s o a la fa lta d e o ferta en el m er-cad o, recon ocien d o tam b ién com o u n p rob le-m a d e l siste le-m a a d le-m in istra tivo e l in cu le-m p lim ien to en el p ago a los lab oratorios farlim acéu -ticos. En el m om en to d el estu d io, se en con tra-ron d isp on ib les, en p rom ed io, 7 d e los 9 m ed icam en tos esen ciales seleccion ados, coin cid ien -d o con los h a lla zgos -d e Gon zá lez et a l. (1997). Es im p orta n te a n a liza r los p rocesos d e a d q u i-sició n y d istrib u ció n d e lo s m e d ica m e n to s, p o rq u e es p o sib le q u e en la fo rm u la ció n d e la p o lítica se h a ya n te n id o e n cu e n ta la s b a se s co sto -e fe ctiva s p a ra p o sib ilita r e l a cce so ; sin em b a rgo, a n te la a u sen cia d e recu rso s eco n ó -m ico s, u n b u e n siste -m a d e in fo r-m a ció n y u n a d ecu a d o sistem a d e su m in istro, n o se p u ed e asp irar a la eq u id ad en el acceso a los m ed ica-m en tos esen ciales.
Se ob servó, en la m ayoría d e las in stitu cio-n e s, la p re scrip ció cio-n d e m e d ica m e cio-n to s icio-n clu íd o s e n e l POS (79%), co n íd ife re n cia s p o rce n -tu ales en tre Man izales y Med ellín ( Tab la 1). El n ú m e ro d e m e d ica m e n to s p o r p re scrip ció n fu e, en p rom ed io, d e d os, y 77% d e los m ed icam e n to s fu e ro n p re scrito s co n su d e n o icam in a -ción gen érica.
Sob re la d isp en sación d e h ip oglicem ian tes o ra le s e in su lin a s e n la s in stitu cio n e s, 59,1% corresp on d ieron a aqu ellos in clu íd os en el POS, 31,8% fu ero n m ed ica m en to s d el lista d o ju n to con otros n o esen ciales y 9,1% n o p erten ecían al POS. De los m ed icam en tos d esp ach ad os en la s d ro gu ería s en cu esta d a s, 41,5% co rresp o n
-d ían al lista-d o -d el POS, 34,1% com b in ab an m e-d icam en tos in clu ie-d os y n o in clu ie-d os en el POS, 2,3% n o eran d el POS y 22,1% n o con tab an con los d atos en el m om en to d e la en cu esta.
La encuesta a los médicos
Tod os los m éd icos afirm aron con ocer el Lista-do Básico del POS, la gran m ayoría lo u tilizab an , p rescrib ien d o con n om b re gen érico (61,1%) o en fo rm a m ixta (34,4%) – n o m b re co m ercia l y ge n é rico –, y só lo 4,4% lo h a ce n co n n o m b re com ercial. Al com p arar los d atos ob ten id os en la s d o s ciu d a d e s, n o se e n co n tra ro n gra n d e s d ife re n cia s ( Ta b la 2). Un a p ro p o rció n im p o r-ta n te d e lo s m é d ico s (57,8%) m a n ife stó te n e r re striccio n e s p a ra p re scrib ir m e d ica m e n to s, sin em b a rgo, 76,9% n o in d ica ro n cu á les era n ; los q u e resp on d ieron señ alaron en tre ellas q u e sólo p od ían p rescrib ir en gen érico d eterm in a-d a a-d o sis y p o r u n tie m p o a-d e te rm in a a-d o, o q u e só lo p o d ía n p re scrib ir lo s m e d ica m e n to s d e l lista d o, a p e sa r d e u tiliza r p ro to co lo s q u e n o los in clu ían .
En 88,9% d e los casos, el m éd ico con sid era q u e p u ed e p rescrib ir m ed ica m en to s fu era d el lista d o d e l POS, e n ca so d e n e ce sid a d , se gú n
Tab la 1
Asp e c to s e valuad o s e n las instituc io ne s e nc ue stad as, re lac io nad o s al uso rac io nal d e me d ic ame nto s, se g ún lo c alid ad .
Aspectos evaluados M edellín M anizales en las instituciones Sí (% ) No (% ) Sí (% ) No (% )
Existe nc ia d e Co mité d e Farmac ia 28,6 71,4 85,7 14,3 Pre se nc ia d e l listad o d e l PO S 97,1 2,9 85,7 14,3 Pre sc rip c ió n d e me d ic ame nto s d e l PO S 81,7 18,3 62,9 37,1 Pre sc rip c ió n e n g e né ric o 79,6 20,4 62,5 37,5
PO S = Plan O b lig ato rio d e Salud .
Tab la 2
Distrib uc ió n d e l tip o d e p re sc rip c ió n d e me d ic ame nto s re alizad a p o r lo s mé d ic o s, se g ún lo c alid ad d e lo s p ac ie nte s d iab é tic o s.
Tipo de prescripción M edellín (%) M anizales (%)
G e né ric o 60,0 68,7
Co me rc ial 4,3 6,3
Mixto 35,7 25,0
criterio m éd ico y p orq u e la ley lo p erm ite p re-via so licitu d y a u to riza ció n d e la in stitu ció n . En tre ta n to, lo s q u e re fe rie ro n q u e n o p o d ía n p re scrib ir fu e ra d e l lista d o (11,1%) se ñ a la ro n q u e era p o r p ro b lem a s eco n ó m ico s d e lo s p a -cien tes o p orqu e la en tid ad n egab a los m ed ica-m en tos p rescritos.
Sobre el u so de p rotocolos de m an ejo, 73,3% d e lo s e n cu e sta d o s a firm a ro n q u e sí, lo s u sa -b an (d e Asociacion es o Socied ad es Cien tíficas, 33,3%; d e IPSs o EPSs d o n d e la b o ra n , 12,2%; va rio s tip o s d e p ro to co lo s, 27,8%), m ie n tra s, 26,7% n o lo s u sa b a n p o rq u e n o co n o cía n lo s p ro to co lo s, n o existía n p ro to co lo s en la in stitu ció n , o lo s esta b a n d esa rro lla n d o en el m o m en to. Los p orcen tajes variaron segú n las ciu -d a-d es, en Me-d ellín 70% -d e los m é-d icos u sab an p rotocolos y en Man izales, el 100%.
La existen cia y la u tiliza ción d e p rotocolos d e m a n ejo p or b u en a p a rte d e los m éd icos fa -vo re ce n e l u so ra cio n a l d e lo s m e d ica m e n to s p orq u e p erm iten d ism in u ir el n ú m ero d e m e-d icam en tos y p riorizar las com p ras. Es im p or-tan te d estacar q u e, en Colom b ia, h ay p rotoco-lo s b a sa d o s en la evid en cia , ela b o ra d o s p o r la Aso cia ció n Co lo m b ia n a d e Fa cu lta d es d e Me-d icin a y p or el In stitu to Me-d e los Segu ros Sociales (Molin a et al., 1997). Sin em b argo, 82,2% d e los m éd icos d eclararon recib ir in form ación sob re m ed icam en tos (in d icacion es, efectos ad versos, ca m b io s e n la s in d ica cio n e s, m e d ica m e n to s n u evos); an te la p regu n ta d e cóm o se in form a-b an , 32,2% n o con testaron , 38,9% d ijeron reci-b ir in form ación d e los lareci-b oratorios farm acéu ti-cos, 17,8%, a través d e la In tern et, revistas o li-b ro s, 6,7%, e n e ve n to s a ca d é m ico s, y u n p o r-ce n ta je m e n o r a tra vé s d e lo s co le ga s u o tro s m e d io s. Esto p o d ría in d ica r q u e n o h a y u n a ad ecu ad a d ifu sión d e los p rotocolos estab leci-d os, o q u e leci-d ich a leci-d ifu sión llega con m en or fre-cu en cia a ciu d ad es m ás alejad as. Con resp ecto a d iferen cia s en tre la s ciu d a d es lla m a la a ten -ción cóm o en Med ellín el p orcen taje d e m éd ico s q u e re cib e n in fo rm a ció n d e lo s la b o ra to rios fa rm a céu ticos (45,7%) es m u y a lto, m ien -tra s, e n Ma n iza le s, la m a yo ría d e lo s m é d ico s en cu estados dicen recu rrir a la In tern et, a bases com o el MEDLINE, a revistas o lib ros (50%).
Un a p ro p o rció n im p o rta n te d e m é d ico s (84,4%) m a n ife stó q u e e llo s e xp lica b a n a su s p a cien tes d ia b ético s so b re lo s m ed ica m en to s (u so, con train d icacion es, reaccion es ad versas, in te ra ccio n e s y p o so lo gía ). Só lo 28,9% d e lo s m éd icos señ alaron q u e sab ían d on d e in form ar la s rea ccio n es a d versa s d e lo s m ed ica m en to s. De ellos, 26,9% n o resp on d ieron d on d e h acerlo, el resto afirm ó q u e in form arían a la in stitu -ción d on d e lab oran (26,9%), al Lab oratorio d e
Toxicología d e la Un iversid ad (23,1%), al INVIMA (7,7%), a l La b o ra to rio Fa rm a cé u tico p ro -d u cto r (7,7%) o a la s Dire ccio n e s Se ccio n a le s d e Salu d (3,8%). El b ajo p orcen taje d e m éd icos q u e sab e d ón d e rep ortar las reaccion es ad ver-sa s a m ed ica m en tos se p u ed e exp lica r p orq u e el p rogram a d e farm acovigilan cia, qu e d eb e ser coord in ad o p or el INVIMA, aú n está en fase d e d esarrollo y sólo se h an realizad o p ru eb as p ilo-to en San tafé d e Bogotá (Den is et al., 1998).
La encuesta a los pacientes
El 77,2% d e los p acien tes d iab éticos en cu esta-d os estab a afiliaesta-d o al SGSSS, esta-d e ellos, el 48,6% p e rte n e cía a l ré gim e n co n trib u tivo, 28,6% a l régim en su b sid iad o, el 19,8% era vin cu lad o y el 3% era p articu lar o p erten ecía a regím en es esp e cia le s. Esta co b e rtu ra e s m a yo r a la e n co n -trad a p or Card on a et al. (1999) en la p ob lación gen era l, en d iferen tes regio n es d el p a ís, señ a -la n d o 30,8% p a ra e l ré gim e n co n trib u tivo y 18,3% p ara el su b sid iad o.
Es in te re sa n te o b se r va r q u e e l p o rce n ta je d e p acien tes afiliad os al régim en con trib u tivo sea m ayor en u n a ciu d ad in term ed ia com o Ma-n izales (64,2%), coMa-n respecto a MedellíMa-n (43,7%). La d istrib u ció n p a ra el régim en su b sid ia d o es d e 20,9% d e p acien tes d iab éticos en Man izales y 31,4% e n Me d e llín . Se o b se r va a u m e n to d e cob ertu ra segú n régim en en Med ellín y Ma n izales, sin em b argo, si con sid eram os qu e el con trib u tivo a p o rta e l 1% p a ra e l su b sid io e n sa lu d , se h ace evid en te la d esigu ald ad en tre am -b as ciu d ad es, p u es, en Med ellín el Estad o tien e q u e a su m ir lo s co sto s p a ra e l 53,7% d e la p o -b la ció n (su -b sid ia d a m á s vin cu la d a ) m ie n tra s en Man izales lo h ace p ara el 29,8%.
No se p resen taron d iferen cias im p ortan tes e n tre lo s gru p o s d e e d a d e n fu n ció n d e l ré gim en d e a filia ció n , p ero se o b ser vó q u e la gim a yoría d e los p acien tes se en con trab a en el gru -p o d e 60 a ñ o s o m á s, lo q u e e ra d e e s-p e ra rse p u esto q u e la d iabetes m ellitu sse p resen ta con m a yo r frecu en cia en p a cien tes d e ed a d a va n -zad a, o es p osib le q u e los p acien tes d iab éticos al p erten ecer a las asociacion es resp ectivas o al esta r in clu id o s en p ro gra m a s d e p ro m o ció n y p reven ció n co n sid eren n ecesa ria la a filia ció n al SGSSS. Es im p ortan te an otar qu e Card on a et al. (1999) en con traron d ism in u ción en la afilia-ción d e p erson as m ayores d e 60 añ os en la p o-b lación gen eral.
Este d a to es im p o rta n te, co n sid era n d o q u e el grad o d e ed u cación in flu ye en la actitu d h acia la p rom oción y la p reven ción de la en ferm ed ad , a sí co m o e n e l cu m p lim ie n to d e la s p re scrip -cion es y en el u so d e m ed icin as altern ativas.
Al a n a liza r e l n ive l d e in gre so s d e lo s p a -cie n te s e n cu e sta d o s, se e n co n tró q u e, e n la ciu d a d d e Me d e llín , la m a yo ría (47,7%) re ci-b ían m en os d e u n SML y a su vez, p erten ecían a l régim en co n trib u tivo. En Ma n iza les, 56,7% recib ían en tre u n o y cu atro SML y 64,2% p erten ecíaerten al régim eerten coerten trib u tivo. Llam a la ateerten -ció n q u e p a cien tes co n b a jo n ivel ed u ca tivo y m e n o s d e u n SML d e in gre so p e rte n e zca n a l régim en con trib u tivo, el cu al está d iseñ ad o p a-ra p erson as q u e d even gu en u n SML o m ás. Es-tos d aEs-tos coin cid en con los d el estu d io d e Car-d on a et al. (1999) qu e en con traron u n a b aja co-b ertu ra en p acien tes d e co-b ajos recu rsos, d eco-b id o p osib lem en te a qu e los afiliad os p erten ecían al régim en con trib u tivo p or ser asalariad os.
Con rela ción a la d isp en sa ción d e m ed ica -m e n to s, 56,5% d e lo s p a cie n te s d ia b é tico s n o recib iero n lo s m ed ica m en to s co rresp o n d ien -tes, h ip oglicem ian tes orales e in su lin as in clu i-d os en el POS, 34% i-d e estos p acien tes p erten e-cía n a l ré gim e n co n trib u tivo y 22,5%, a l ré gi-m en su b sid ia d o. Del 43,5% d e lo s p a cien tes a qu ien es les d esp ach aron los m ed icam en tos sin costo, la gra n m a yoría p erten ecía n a l régim en con trib u tivo, u n a sexta p arte, al régim en su b sid iasid o y u n a m u y p eq u eñ a p rop orción era vin -cu lad a (Tab la 3). La n o d isp en sación d e m ed i-ca m en tos a los p a cien tes p u ed e d eb erse a fa l-la s en l-la selección d e los m ed ica m en tos, en l-la p ro gra m a ció n d e n e ce sid a d e s, e n la co m p ra , en la gestión d el su m in istro; a las con d icion es e sta b le cid a s p o r lo s la b o ra to rio s fa rm a cé u ti-cos p ara el ab astecim ien to; o resp on d er a p ro-b lem as econ óm icos d e las in stitu cion es, ya sea p o r la in te rm e d ia ció n ge n e ra d a e n e l n u e vo sistem a, el d iseñ o d el flu jo d e recu rsos o la p o-lítica d e red u cción d e costos. Se d eb en ejercer m ecan ism os d e con trol q u e p erm itan asegu rar la existen cia d e u n stock d e in ven tarios, están -d ares m ín im os p ara rep osición , la ob ligatorie-d a ligatorie-d e n la e n tre ga y la cre a ció n ligatorie-d e ca n a le s ligatorie-d e d istrib u ción m ás am p lios. Los d atos ob ten id os con relación a esto m u estran q u e los p acien tes d iab éticos, a p esar d e estar afiliad os al sistem a d e salu d , sólo tien en acceso teórico a los m ed i-cam en tos esen ciales d el POS; en la p ráctica, el u su ario n o tien e agilid ad en la d isp en sación d e los m ed icam en tos.
En te o ría , e l 77,2% d e lo s p a cie n te s tie n e d erech o a recib ir el tratam ien to farm acológico sin costo, al estar cu b iertos p or el sistem a, p ero en la en trega d el m ed icam en to n o sólo in flu ye
el d erech o a l servicio y a la a ten ció n en sa lu d , sin o la d isp o n ib ilid a d o p o rtu n a d e l m ism o. Precisam en te, el estu d io m u estra com o la p rin cip a l ca u sa p a ra e l n o d e sp a ch o d e m e d ica -m en tos sin costo la n egativa d e la en tid ad ase-gu ra d o ra p a ra su m in istra rlo o la exigen cia d e u n p a go p a rcia l. La m a yo ría d e lo s p a cie n te s d ia b é tico s (56,2%) d e b ie ro n a d q u irir p o r su cu en ta los m ed icam en tos in clu id os en el POS. Esa situ a ció n in d ica u n a vio la ció n a la Le y 100/ 93 p o r p a rte d e la s e n tid a d e s re sp o n sa -b le s, a l n e ga r a lo s p a cie n te s e l su m in istro d e m ed ica m en to s co n ca rgo a la u n id a d d e p a go p or cap itación , b ajo criterios d e calid ad y op or-tu n id ad (MS, 1997a). Y rep resen ta u n p rob lem a grave, si se con sid era q u e el m ayor p orcen taje d e p a cien tes d ia b ético s q u e n o recib en m ed i-cam en tos p erten ecen al régim en con trib u tivo, gru p o q u e, en el estu d io, tam b ién se caracteri-zó p or el b ajo n ivel econ óm ico d e las p erson as, cu yo s in greso s fa m ilia res, en su m a yo ría , só lo a lca n za n u n SML, e sta n d o su je to s a d e m á s a l p ago d e cu otas m od erad oras y cop agos. Segú n p ercep ción de los actores en trevistados, las cu o-ta s m o d e ra d o ra s y lo s co p a go s p u e d e n cre a r u n a b arrera p ara las clases m en os favorecid as, las cu ales se ven seriam en te afectad as, u n a vez qu e la accesib ilid ad está ligad a a la afiliación al SGSSS en Colom b ia.
Los p acien tes ad q u irieron los m ed icam en -tos ( Ta b la 4) con m a yor frecu en cia en la s a so-cia cio n es d e d ia b ético s y fa rm a so-cia s (54,1%) y, en m en or p orcen taje, en las EPSs, IPSs, ESEs y ARSs (45,9%). En a m b a s ciu d a d es, lo s p a cien -te s q u e a d q u irie ro n lo s m e d ica m e n to s e n la s a socia cion es d e d ia b éticos p erten ecía n , en su m ayoría, al régim en su b sid iad o o eran vin cu la-d os. Los q u e ala-d q u irieron los m ela-d icam en tos en las farm acias eran p rin cip alm en te d el régim en con trib u tivo.
An te la fa lta d e d isp o n ib ilid a d d e m ed ica -m en tos en el SGSSS, el sector p rivad o ju ega u n im p ortan te p ap el en la ad q u isición d e los m
e-Tab la 3
Disp e nsac ió n d e me d ic ame nto s, sin c o sto , a lo s p ac ie nte s d iab é tic o s, se g ún ré g ime n d e afiliac ió n.
Régimen M edicamentos no M edicamentos Total (%) de afiliación dispensados (%) dispensados (%)
Co ntrib utivo 34,0 34,0 68,0
Sub sid iad o 22,5 7,5 30,0
Vinc ulad o 0,0 2,0 2,0
d icam en tos p or p arte d e los p acien tes, sin em -b argo, n o garan tiza u n a aten ción farm acéu tica com p leta qu e in clu ya ed u cación e in form ación a l p a cie n te, ta l co m o e stá co n te m p la d o e n la le y; a d e m á s d e a fe cta r e l p re su p u e sto d e lo s p a cie n te s, a q u ie n e s le s ge n e ra so b re co sto s. An te la falta d e d isp on ib ilid ad d e m ed icam en tos en el SGSSS, el sector p rivad o ju ega u n im -p o rta n te -p a -p el en la a d q u isició n d e lo s m ed ica m e n to s p o r p a rte d e lo s p a cie n te s, sin e m -b argo, n o garan tiza u n a aten ción farm acéu tica com p leta qu e in clu ya ed u cación e in form ación a l p a cie n te, ta l co m o e stá co n te m p la d o e n la le y; a d e m á s d e a fe cta r e l p re su p u e sto d e lo s p acien tes, a qu ien es les gen era sob recostos.
Se e n co n tró ta m b ié n q u e 70% d e lo s p a -cien tes d ia b ético s tien en co n o cim ien to so b re su en ferm ed a d , la id en tifica co m o u n a en fer-m e d a d gra ve, d e cu id a d o, re la cio n a d a co n la h e re n cia , q u e p u e d e a d e m á s a fe cta r m u ch o s ó rga n o s vita le s. Ad e m á s, la m a yo ría d e e llo s a firm a n te n e r co n o cim ie n to so b re su tra ta -m ien to, lo q u e co in cid e co n lo s d a to s o b ten i-d os i-d e los m éi-d icos en trevista i-d os, q u ien es i-d e-cla ra ro n d a r in fo rm a ció n a su s p a cien tes. Sin em b a rgo, se d eb e record a r la b a ja escola rid a d d el p acien te d iab ético en cu estad o, lo q u e p u e-d e llevar a u n a con su lta e-d e u rgen cia, p orq u e el p a cie n te n o se a p ro p ia d e l co n o cim ie n to. En p ro m ed io, 20,3% d e lo s p a cien tes req u iriero n con su lta d e u rgen cia d u ran te el ú ltim o m es.
En la Ley 100/ 93 se con sid era, la im p ortan cia d e los p rogram as p erm an en tes p ara la aten -ción p reven tiva d e en ferm ed ad es y riesgos es-p ecíficos, d on d e se b rin d e orien tación a los afliad os sob re la form a d e recon ocer la op ortu n i-d a i-d p a ra solicita r la a ten ción p or con su lta ex-tern a o u rgen cias, id en tificar sign os o sín tom as d e a le rta y la im p o rta n cia d e l u so ra cio n a l d e los m ed icam en tos form u lad os p or p rofesion ale s re sp o n sa b ale s. En e sto s a sp e cto s n o se o b
-servan d iferen cias en tre los p acien tes d iab éti-co s resp ecto a la in fo rm a ció n q u e recib en se-gú n régim en y u b icación geográfica.
El 54,1% d e los p acien tes d iab éticos recib ió in fo rm a ció n p o r p a rte d e l m é d ico so b re lo s efecto s a l co m b in a r lo s h ip o glicem ia n tes o ra -les e in su lin as, la m ayoría d eclaró sab er d ón d e d eb e rep ortar reaccion es ad versas, en tretan to, só lo e l 48,1% sa b ía d ó n d e q u e ja rse si le ca m -b ia n el m ed ica m en to (en tid a d p resta d o ra d el servicio, farm acia o m éd ico tratan te). Med ellín p resen tó m ayor p orcen taje d e p acien tes in for-m ad os sob re in teraccion es con for-m ed icafor-m en tos, re p o rte d e re a ccio n e s a d ve rsa s, q u é h a ce r e n caso d e cam b io d e m ed icam en to y u tilid ad d e los m ism os.
Lo s m ed ica m en to s p rescrito s p erten ecía n al listad o d el POS en 91,5% d e los casos. De los p a cie n te s e n cu e sta d o s, 40,4% m a n ife sta ro n h ab er recib id o p rescrip cion es con n om b re com ercial – lo qu e se ob servó con com ayor frecu en -cia e n Ma n iza le s (62,7%) q u e e n Me d e llín (10,3%) –, d e ese p orcen taje 34,6% p erten ecían al régim en con trib u tivo y 47,6% al su b sid iad o; 18,8% afirm aron qu e la p rescrip ción h ab ía sid o en gen érico y 2,5% en form a m ixta. En tretan to, 38,3% d e ello s n o resp o n d iero n a la p regu n ta , lo qu e p od ría in d icar p oco con ocim ien to sob re la d iferen cia en tre lo s n o m b res gen érico y co -m ercial d e los -m ed ica-m en tos for-m u lad os. Este asp ecto es im p ortan te, p orqu e in cid e en el cos-to d e a d q u isició n p a ra e l p a cie n te, so b re cos-to d o co n sid e ra n d o q u e la d ia b e te s m e llitu s e s u n a en ferm ed ad crón ica. In teresa resaltar tam b ién aú n cu an d o la m ayoría d e p acien tes en cu esta-d os están am p araesta-d os en la Ley 100/ 93 p or p erte n e ce r a l ré gim e n co n trib u tivo ; lo s m e d ica -m en to s fu ero n p rescrito s co n n o -m b re co -m er-cial, sien d o la p rom oción d el u so d e los m ed i-ca m en to s esen cia les en su d en o m in a ció n ge-n érica u ge-n tem a d e ége-n fasis d el MS p ara el p erío-d o 1995-1998.
Ad icio n a lm en te, el 52,8% d e lo s p a cien tes en cu esta d o s recu rre a m ed icin a s a ltern a tiva s p ara el tratam ien to d e la d iab etes, com o el u so d e p lan tas m ed icin ales, acu p u n tu ra y orin ote-ra p ia . A p e sa r d e q u e e n la fo rm u la ció n d e la Le y 100/ 93 se fa cilitó e l a cce so a lo s m e d ica -m en to s, lo s co -m p o rta -m ien to s, la s a ctitu d es y la s cre e n cia s d e lo s p a cie n te s tie n e n u n gra n p eso en la u tilización d e los servicios d e salu d y d e los m ed icam en tos. En Colom b ia, está m u y arraigad o el u so d e m ed icin as altern ativas y la a u to m e d ica ció n , y ge n e ra lm e n te, cu a n d o e l p a cien te a cu d e a l m éd ico, ya h a co n su lta d o a los vecin os, am igos o h erb olarios, sin con sid e-rar el p eligro d e u tilizar cu alqu ier su stan cia, sin in fo rm a ció n , d e sco n o cie n d o su re a l e fica cia ,
Tab la 4
Sitio d e ad q uisic ió n d e lo s me d ic ame nto s no d isp e nsad o s p o r p arte d e lo s p ac ie nte s d iab é tic o s.
Sitio de adquisición Frecuencia %
Aso c iac ió n d e d iab é tic o s 108 24,88 Dro g ue rías p artic ulare s 127 29,26 Emp re sas So c iale s d e l Estad o 81 18,66 Instituc io ne s Pre stad o ras d e Salud 53 12,21 Emp re sas Pro mo to ras d e Salud 49 11,29 Ad ministrad o ras d e l Ré g ime n Sub sid iad o 16 3,69
la s co n ce n tra cio n e s re q u e rid a s, e l tie m p o d e u so y sob retod o las p oten ciales reaccion es ad -versas y efectos secu n d arios.
Conclusiones y recomendaciones
Esta in ve stiga ció n fu e o rie n ta d a a la e va lu a -ción d e algu n os resu ltad os d e las m ed id as ap li-cad as en la im p lem en tación d e la Política Far-m acéu tica Nacion al en ColoFar-m b ia, en el Far-m arco d e la reform a en salu d .
La e stru ctu ra le ga l e s p a rte d e l so p o rte d e cu a lq u ie r p o lítica y, e sp e cífica m e n te e n e ste caso, se h an en con trad o claros lin eam ien tos d e p o lítica fa rm a cé u tica e n la le gisla ció n d e sa r-rolla d a a lred ed or d e la reform a d el sistem a d e salu d o en d ocu m en tos elab orad os p or el MS.
En ese sen tid o, es u n avan ce qu e la garan tía d e a cce so a m e d ica m e n to s e se n cia le s p o r la p ob lación sea con sid erad a en la Ley Marco d e Sa lu d , p o rq u e la a ten ció n fa rm a céu tica d eb e-ría siem p re estar con tem p lad a d en tro d e la p o-lítica n a cio n a l d e sa lu d co m o p a rte d e la s a ccio n es d e p reven ció n , p ro m o ció n y recu p era -ción con sid erad as en la aten -ción san itaria. Sin em b argo, la p rop ia n atu raleza d el m ed icam en -to trascien d e el asp ec-to san itario, con gregan d o o tra s e sfe ra s d e la d in á m ica n a cio n a l, q u e lo co n vierten en u n o b jeto d iferen cia d o so b re el cu al es n ecesario p lan tear el d esarrollo d e u n a p o lítica e sp e cífica , d e d e sa rro llo cie n tífico y tecn ológico.
El m o d e lo a d o p ta d o e n la re fo rm a co lo m b ian a d el sector salu d p resen ta, en su estru ctu -ra, con d icion an tes q u e gen eran d iferen cias so-cia lm en te in ju sta s, a l d istin gu ir lo s gru p o s d e p ob lación afiliad os al sistem a en fu n ción d e su ca p a cid a d d e p a go (co n trib u yen tes, su b sid ia -d os, vin cu la-d os). Aú n q u e esp ecifiq u e tam b ién m e ca n ism o s d e so lid a rid a d e n tre lo s re gím e -n e s, la s d ificu lta d e s d e im p le m e -n ta ció -n y d e regu lación acab an p or caracterizarse com o d e-te rm in a n e-te s e stru ctu ra le s d e in e q u id a d e n e l SGSSS, lo cu a l se re fle ja e n la s d ife re n cia s d e co b e rtu ra e n la p re sta ció n d e se r vicio s d e sa -lu d y, co n secu en tem en te, en lo s b a jo s n iveles d e acceso a m ed icam en tos esen ciales p or p ar-te d e la p ob lación su b sid iad a y vin cu lad a.
La im p la n ta ció n a ú n in cip ie n te d e la PFN en el co n texto d el p ro ceso d e refo rm a h a p ro -m ovid o e i-m p u lsa d o a lgu n o s a va n ce s i-m p o r-ta n tes en la a ten ció n fa rm a céu tica , lo s cu a les en cu en tra n lim ita n tes en la p ro p ia estru ctu ra d e l siste m a q u e re p ro d u ce la s d e sigu a ld a d e s so cio -eco n ó m ica s en la s b a rrera s d e a cceso a lo s ser vicio s y b ien es esen cia les d e sa lu d . Po r o tro la d o, su im p lem en ta ció n a ú n n o h a co n
-segu id o u n efecto tran sform ad or en las p rácti-ca s d e tra b a jo y en el m ejo ra m ien to d e la gestió n e n e l su m in istro d e m e d ica m e n to s e se n -ciales.
Fin alm en te, el elevad o u so d e m ed icin a al-te rn a tiva p o r lo s p a cie n al-te s lla m a la a al-te n ció n p a ra e l tra n sfo n d o cu ltu ra l e n la re la ció n d e a d ecu a ció n u su a rio -p resta d o r, gen era lm en te n o con sid erad a en los estu d ios clásicos d e eva-lu ación en saeva-lu d . Más aú n , tratán d ose d el m e-d ica m en to, es in e-d isp en sa b le o b serva r el va lo r sim b ólico atrib u id o a él en el im agin ario d e la p o b la ció n , p a ra p o d er co m p ren d er y o rien ta r su com p ortam ien to en relación al u so ad ecu a-d o y racion al.
Co n b a se en lo s resu lta d o s d e la in vestiga -ción , se recom ien d a:
• Im p lem en tar u n a p olítica in tegral d e m ed i-cam en tos (o Ley d el Med ii-cam en to) q u e fu sio-n e y fortalezca tod as las estrategias relaciosio-n a-d as con la p roa-d u cción , regu lación , su m in istro y u so d e los m ed icam en tos.
• Trab ajar en estrategias qu e p erm itan d ism i-n u ir la d iferei-n cia ei-n la accesib ilid ad y ei-n el u so d e m ed icam en tos en tre las ciu d ad es y en tre los d ife re n te s u su a rio s d e l ré gim e n d e se gu rid a d social.
• Vigila r la cre a ció n y p u e sta e n m a rch a d e los Com ités técn icocien tíficos en la s d iferen -tes in stitu cion es p erten ecien -tes al SGSSS. • In cen tiva r el u so d e in fo rm a ció n n o rm a li-za d a (p ro to co lo s) e n tre la p o b la ció n m é d ica d el SGSSS.
• Fom en tar la ed u cación con tin u ad a p ara los p rofesion ales d e la salu d en lo referen te a m e-d icam en tos esen ciales y p resen tacion es gen é-ricas.
• Su gerir a las u n iversid ad es la in clu sión , en el p lan d e estu d ios d e p regrad o, d e p ostgrad o y en ed u ca ció n co n tin u a d a a lo s egresa d o s, d el com p on en te d e m ed icam en tos esen ciales con tem as com o b u en as p rácticas d e p rescrip ción , p rotocolos y gu ías d e tratam ien to.
• Fo m e n ta r la d ifu sió n so b re lo s d e re ch o s y d e b e re s e n m a te ria d e m e d ica m e n to s e n e l SGSSS.
• Ap licar los m ecan ism os d e vigilan cia y con -tro l p o r p a rte d e la s e n tid a d e s e n ca rga d a s d e esta fu n ción .
