Reforma de sistemas de servicios de salud
y equidad en América Latina y el Caribe:
algunas lecciones de los años 80 y 90
He alth syste ms re fo rm and e q uity in Latin
Ame ric a and the Carib b e an: le sso ns fro m
the 1980s and 1990s
1 Dep artam en to d e Ad m in ist ra çã o e Pla n eja m en t o em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. ca lm eid a @en sp .fiocru z .b r Celia Alm eid a 1
Abst ract Th is essa y p rop oses a rev iew of t h e issu es of eq u it y a n d reform in La t in Am erica a n d t h e Ca rib b ea n in t h e con t ex t of ch a n ges in recen t d eca d es, em p h a siz in g t h e d iscu ssion of h ea lt h syst em s reform . Th e econ om ic, p olit ical, an d social con t ex t p revailin g in t h e crit ical 1970s ex t en -sively favored bu d get cu t s for p u blic ex p en d it u res, cost con t ain m en t , ch an ges in t h e h ealt h sect or p ow er st ru ct u re, a n d h ea lt h serv ices reorga n iz a t ion from a n ‘econ om icist ’, p ra gm a t ic, a n d re-st ri ct i v e p ersp ect i v e. An i n v en t o ry o f t h e La t i n Am eri ca n eco n o m i c a n d so ci a l si t u a t i o n i s m ark ed ly n egat ive, an d effort s t o recover from t h e d am age d on e in t h e 1980s w ere largely u n su c-cessfu l in t h e 1990s. Th e reform s im p lem en t ed in som e p arad igm at ic cou n t ries (Ch ile, Colom bia, Cost a Rica , Argen t in a , a n d Bra z il), in ligh t of t h eir sp ecific ch a ra ct erist ics, d em on st ra t e t h e d is-sem in a t ion of a com m on a gen d a , a d a p t ed t o t h e v a riou s n a t ion a l con d it ion s. Som e p osit iv e re-su lt s of t h ese p rocesses w ere d ilu t ed in n ew p roblem s cau sed by t h e reform s t h em selves, esp ecially in cou n t ries w it h m ore rad ical ad h eren ce t o t h e n ew reform ist m od el; m ean w h ile, in t h e cou n -t ry w h ere -t h e p u b lic, u n iv ersa l sys-t em b a sed on solid a ri-t y w a s m os-t con solid a -t ed , -t h e m a n a ge-m en t ch a n ges h a v e ob t a in ed t h e b est resu lt s. How ev er, ov ercoge-m in g in eq u a lit ies is st ill a d ist a n t goal.
Key words Equ it y; Healt h Syst em ; Healt h Serv ices; Healt h Sect or Reform
Resumen Est e en sayo p rop on e u n a rev isión d e la cu est ión equ id ad y reform as en Am érica Lat i-n a y el Caribe ei-n el coi-n t ex t o d e cam bios d e las d os ú lt im as d écad as, d ai-n d o éi-n fasis a la d iscu siói-n d e la reform a d e los sist em a s d e serv icios d e sa lu d . La coyu n t u ra econ óm ica , p olít ica y socia l d e los crít icos a ñ os 70 fu e a m p lia m en t e fa v ora b le a los cort es en el ga st o p ú b lico, sob re t od o en el á m b it o socia l, y a la reorga n iz a ción d e serv icios d e sa lu d b a jo u n a p ersp ect iv a econ om icist a , p ra gm á t ica y rest rict iv a . El b a la n ce d e la sit u a ción econ óm ica y socia l la t in oa m erica n a es im p a ct a n t em en t e n ega t iv o, e in clu so los esfu erz os p a ra recu p era r los est ra gos d e los a ñ os 80 n o t u v ieron m u ch o éx it o en los 90. Las reform as im p lem en t ad as en algu n os p aíses con firm an la d ifu sión d e u n a a gen d a com ú n , a d a p t a d a a la s con d icion es n a cion a les, sien d o la s op cion es m á s ra -d ica les -d e a -d h esión a l n u ev o m o-d elo reform ist a la s q u e p resen t a n p eor im p a ct o en t érm in os -d e eq u id a d . Algu n os resu lt a d os p osit iv os d e est os p rocesos se d ilu yen en los n u ev os p rob lem a s su s-cit a d os p or la s p rop ia s reform a s. La su p era ción d e la s d esigu a ld a d es, sin em b a rgo, t od a v ía es u n a m et a d ist an t e.
Introducción
Desd e los añ os 70 los an álisis sob re las ten d en -cia s d e d esa rrollo d e los sistem a s d e servicios d e salu d en fatizaron los p atron es d el gasto sec-torial en d iversos p aíses e id en tificaron p resio-n es com u resio-n es qu e los im p u lsab aresio-n eresio-n u resio-n a d eter-m in a d a d irecció n : el excesivo ga sto co n a sisten cia m éd ica, en d etrim en to d e otros ap aren -tem en te m á s im p o rta n tes. Esta co n sta ta ció n fu e in terp reta d a com o u n a in a d ecu a d a in ver-sió n secto ria l, fren te a lo s p a rco s resu lta d o s o b ten id o s en el d esem p eñ o d e eso s servicio s, evid en cia d o, ya sea en lo s ín d ices d e m o rb i-m o rta lid a d , o en la p ersisten cia d e la s d esigu ald ad es sectoriales. En realid ad , esta d iscu sión es con com itan te al in icio d e cam b ios im p o rta n tes en la d in á m ica d el d esa rro llo m u n -d ial, -d on -d e la crisis econ óm ica forzó la reeva-lu ación d e las p riorid ad es d el gasto p ú b lico, re-sa lta n d o lo q u e Ma xwell lla m ó crecien te d ile-m a d e lo s p olicy m a k ers– la co existen cia d e u n a d em a n d a in fin ita y d e recu rso s fin ito s en el sector d e salu d (Maxwell, 1974). Este m arco an alítico se torn ó ráp id am en te lu gar com ú n en la gran m ayoría d e los escritos d e los an alistas p olíticos sectoriales, d e d istin tos cred os y filia-cion es m etod ológicas, m u ch os d e ellos p erte-n ecieerte-n tes al ám b ito ecoerte-n óm ico, form u láerte-n d ose a p a rtir d e en to n ces la s ra íces d e la “crisis en sa lu d”. Pa rtien d o d e d iferen tes p resu p u esto s, d istin tos au tores d en u n ciaron la crisis d e cos-to s d el seccos-to r; el excesivo y p ersu a sivo p o d er m éd ico; la d em asiad a, in eficien te e in efectiva in terven ción d el Estad o; en fin , la acción p er-ju d icial e in con trolab le d el com p lejo m éd ico-in d u strial, q u e se h ab ría d esarrollad o en el si-glo XX b ajo la égid a d el su b sid io fin an ciero es-ta es-ta l y d el d o m in io h egem ó n ico d e lo s m éd i-co s. Ad em á s d e eso, la rei-co n o cid a m ejo ría d e los in d icad ores d e salu d , com o los d e m ortali-d a ortali-d , n o p u eortali-d e ser a trib u iortali-d a exclu siva m en te a la a cció n d e lo s ser vicio s d e sa lu d ; a ú n a sí la d em an d a p or servicios h ab ía crecid o d e m an era im p o rta n te, ya sea p o r lo s ca m b io s d em o -gráficos, o p or el llam ad o im p erativo tecn oló-gico q u e gu ía el d esarrollo d e la m ed icin a y d e la asisten cia m édica. Sería n ecesario, p or lo tan -to, restrin gir el crecim ien to d el gasto san itario, d efin ien d o el m on to d e recu rsos q u e d eb e ser asign ad o a la salu d (n ivel m acro) y reform ar los sistem as d e servicios, estab lecien d o p riorid a-d es a-d e p rovisión e in version es q u e fu esen m ás costo-efectivas y eficien tes (n ivel m icro).
En la estela d e esta d iscu sión , a p artir d e los añ os 80, la cu estión d e la reform a d el sector sa-lu d p asó a d om in ar el d eb ate sectorial, y la lite-ratu ra sob re el tem a es ab u n d an te en p
ráctica-m en te tod os los ráctica-m ed ios d e p u b licación , iráctica-m p re-sos o electrón icos. Poco se d iscu tió, sin em b ar-go, sob re el con texto (econ óm ico, social y p olí-tico ) q u e d a o rigen a esta o la co n tem p o rá n ea d e reform as en la salu d , así com o sob re las referen cias id eológicas qu e in stru yen su s form u -lacion es o los p rin cip ios y valores su byacen tes a las d iferen tes estrategias d e cam b io. Esta au -sen cia n o es ocasion al o gratu ita. En realid ad , h a y u n a ten d en cia a ca ra cteriza r esta s refo rm as corm o p rocesos p u rarm en te técn icos, con -secu en cia n atu ral d e la “gran tran sform ación” en la cu al el m u n d o está en vu elto h ace m ás d e d os d écad as.
p aíses, son con com itan tes a com p licad as tran -sicio n es p o lítica s, q u e p o sib ilita ro n la vo ca li-zación d e las d em an d as sociales y la reestru c-tu ración d e los can ales d em ocráticos d e p arti-cip ación d e los in tereses sectoriales, p aralela-m en te a la exacerb ación d e con flictos y a la visu alización d e los d iferen tes p royectos d e cam -b io. No o-b stan te, el d iagn óstico d e la “crisis en salu d” es sem ejan te y los m ism os m od elos son d ifu n d id os y ad ap tad os a la realid ad region al.
Es im p ortan te señ alar q u e la acu m u lación y la exacerb ación d e la “d eu d a social” en la re-gión retratan siem p re d eterm in ad as eleccion es y o p cio n es d e p o lítica s, rea liza d a s p o r lo s go -b ern an tes en coyu n tu ras h istóricas esp ecíficas. O sea , a p esa r d e la s co n d icio n a lid a d es d e lo s acreed ores in tern acion ales y d e la d ifu sión d e su s id eas, la ad h esión a la n u eva agen d a d e re-form a n o p u ed e ser atrib u id a exclu sivam en te a estas variab les.
La evolu ción h istórica d e Am érica Latin a y el Ca rib e está m a rca d a p o r la co n stitu ció n d e Estad os econ óm icam en te d ep en d ien tes; socie-d asocie-d es altam en te segm en tasocie-d as, con con sisocie-d era-b les n iveles d e exclu sión y m argin alid ad social; b ases territoriales socialm en te d esin tegrad as; in stitu cion es con baja cap acidad de im p lem en -tación d e p olíticas y d e regu lación social; y es-tru ctu ras d e d erech os d e ciu d ad an ía extrem a-d a m en te frá giles y p a rcia les. Esta a-d o s co n u n a “in serción su baltern a en los m ercad os in tern a-cion ales”y p au tada p or u n en deu dam ien to p ro-gresivo y p erverso (Baltod an o, 1997:56).
La in terven ción d el Estad o en la salu d , au n qu e im p ortan te, en u n p rim er m om en to vin cu ló las actividades m édicosan itarias (ben eficen -cia p ú b lica, salu b rid ad ), d e m an era estrech a y cen tralizad a, a los in tereses econ óm icos in m e-d ia to s y a la s n ecesie-d a e-d es e-d el co m ercio in ter-n a cio ter-n a l. Y la tra ter-n sfo rm a ció ter-n d e la a teter-n ció ter-n m éd ica so la m en te se p ro d u jo d esp u és d e lo s añ os 30 d el siglo XX, in clu yén d ose la aten ción h osp italaria, au n qu e tam b ién d e m an era esp e-cífica, esto es, p rivatizad a o fu ertem en te su b sid iasid a p or el Estasid o y sid irigisid a a gru p os p articu -lares. Esta estru ctu ración fu e coh eren te con la ló gica d e ciu d a d a n ía regu la d a(Sa n to s, 1979) qu e orien tó la form a d e segm en tación p articu -la rista q u e a d q u irió -la p o lítica so cia l en -la re-gión , fu n cion an d o com o m ecan ism o “d isfraza-d o” isfraza-d e tran sferen cia isfraza-d e ren tas, p rivilegian isfraza-d o a los sistem as corporativos de la sociedad y crean -do diferen tes tip os de “ciu dadan ías” (Cavarozzi, 2001). Este m o d elo co n vivió ta m b ién co n va -ria d a s form a s d e con trol socia l d e tip o oligá r-q u ico y d e co erció n esta ta l, p o r la fu erte p re-sen cia m ilitar en el p od er, sob re tod o en el Con o Su r, q u e im p id iero Con la fo rm a ció Con d e esp a
-cios p ú b licos y el d esarrollo d e la cap acid ad d e in terven ción d e la socied ad en los asu n tos qu e le atañ en . Se agrega a este p an oram a la h istóri-ca in flu en cia d e los organ ism os in tern acion a-les en la form u lación e im p lem en tación d e p o-líticas en la región (Malloy, 1993; Melo & Costa, 1994). El resu lta d o fu e la im p lem en ta ció n d e p olíticas sociales p oco in clu sivas, in eficien tes e in efectivas y el d esarrollo d e com p lejos m éd i-co-in d u strialesd esregu lad os, con alto grad o d e au ton om ía, qu e crecieron a la som b ra d el Esta-d o o a b ierta m en te su b siEsta-d ia Esta-d o s co n recu rso s p ú b licos.
La s refo rm a s secto ria les co n tem p o rá n ea s h an sid o b astan te variad as, d ep en d ien d o d e la d in ám ica h istórica d e cad a socied ad , d e los ac-tores in volu crad os en el p roceso, d el tip o d e es-tru ctu ración p revia d e los sistem as d e salu d y, p rin cip a lm en te, d el va lor q u e el b en eficio so-cia l “a ten ció n a la sa lu d ” tien e en la so cied a d b ajo reform as.
Es n ecesario, p or lo tan to, d efin ir d e qu é ti-p o d e reform as estam os h ab lan d o. Partim os d e la su p osición q u e, d e h ech o, las reform as sec-toria les en cu rso h a ce m á s d e u n a d éca d a tie-n etie-n p rofu tie-n d as raíces etie-n la d itie-n ám ica d e crisis y ca m b io glo b a l m á s a m p lio, p ero se in scrib en en u n am p lio m ovim ien to q u e vien e in ten tan -d o revertir y reform u lar los valores y p rin cip ios q u e orien taron la p olítica d e salu d y la organ i-zación d e sistem as d e servicios tal com o se d e-sarrollaron y los con ocim os en el siglo XX.
El h ech o q u e d eb e ser d estacad o es q u e las coyu n tu ras econ óm ica, p olítica y social qu e si-gu ieron a los críticos añ os 70 d el siglo XX fu e-ro n a m p lia m en te fa vo ra b les a lo s reco rtes d e ga sto s p ú b lico s, a la co n ten ció n d e co sto s, a cam b ios en la estru ctu ra d e p od er sectorial y a la reorgan ización de servicios de salu d bajo u n a p ersp ectiva eco n o m icista , p ra gm á tica y res-trictiva . Lo s a rgu m en to s crítico s a l Esta d o d e Bien esta r So cia l, a firm a d o s so b re la h egem o n ía n eo lib era l d e la s ú ltim a s d éca d a s, fu n d a -m en taron la elab oración d e u n a agen d a refor-m ista tarefor-m b ién p ara la salu d , vin cu lad a a la re-form a d el Estad o, p rod u cien d o y d ifu n d ien d o m o d elo s q u e fu ero n d ivu lga d o s co m o n u evo s p a ra d igm a s d e reestru ctu ra ció n d e lo s siste-m as d e servicios d e salu d .
la salu d, con el objetivo de su p erar las desigu al-d aal-d es.
Asistim os a sí a la su b stitu ción d e los va lo-res d e so lid a rid a d e igu a ld a d d e o p o rtu n id a d p or los d e u n “in d ivid u alism o u tilitarista rad i-cal”(Bob b io et al., 1993:689), m ás característi-co d e siglos p a sa d os q u e d el fin d el m ilen io; y d el p rin cip io d e “n ecesid ad es d e salu d o d e ser-vicios d e salu d” p or el d el “riesgo”, m on etariza-d o y etariza-d efin ietariza-d o segú n la p osición social y econ ó-m ica d el in d ivid u o. A p a rtir d e lo s a ñ o s 80, se p asó a creer en la p osib ilid ad d e arm on izar los in tereses p articu lares egoístas o d e h acer coin -cid ir la u tilid ad p articu lar con la p ú b lica, ap li-can do a la salu d, p or an alogía, los con cep tos d e m erca d o y d e u tilid a d fo rm u la d o s p o r la eco -n om ía.
En Am érica La tin a y el Ca rib e el a u m en to d e los n iveles d e d esigu ald ad en las d os ú ltim as décadas, com o con secu en cia de las p olíticas d e aju ste m acroecon óm ico, referido p or varios au -tores (Borón , 1995; Bu stello, 1994; CEPAL, 1998; Ho even & Stewa rt, 1993), exa cerb ó el d eb a te p olítico y acad ém ico sob re la eq u id ad , p rovoca n d o reflexio n es d e la s cu a les em ergen p ro -p u esta s ta les co m o la d e t ra n sform a ción p ro-d u ct iv a con eq u iro-d a ro-d (CEPAL, 1990, 1993) y d e reform as sectoriales orien tad as h acia la su p e-ración de las desigu aldades (CEPAL, 1998, 2000; OMS, 1996; OPS/ CEPAL, 1994). La cu estión d e la eq u id ad en salu d volvió a ser colocad a en el cen tro del debate académ ico y p olítico, exigien -d o revision es teóricas y con cep tu ales y la b ú s-qu ed a d e in stru m en tos y m étod os p ara evalu ar y m on itorear los resu ltad os d e las reform as.
Este en sayo p reten de colaborar con esta d is-cu sión . Prop on e u n a b reve revisión d e la is-cu es-tión d e la eq u id a d y d e la reform a en Am érica Latin a y el Carib e en el con texto d e cam b ios d e las d os ú ltim as d écad as d el siglo XX, con én fa-sis en la d iscu sión d e las reform as d e los fa- siste-m as d e servicios d e salu d en la región . Prisiste-m ero p resen ta u n a sín tesis d el con texto d e d esarro-llo econ óm ico y social en q u e op eran estas re-form as. Desp u és d iscu te el d esarrollo d e la p o-lítica social y d e la agen d a d e reform as en la re-gión . A con tin u ación an aliza sin téticam en te la im p lem en tación d e la agen d a reform ista en el ám b ito sectorial, señ alan d o algu n os resu ltad os ya evid en tes en a lgu n o s p a íses. Y, fin a lm en te, a p u n ta a lgu n o s elem en to s crítico s q u e co m -p ren d en la red efin ición d e la -p olítica d e salu d en el ám b ito d e las p olíticas sociales.
Panorama económico y social de la región en los años 80 y 90: un balance
De m a n era gen era l, el b a la n ce d e la s d éca d a s d e los 80 y 90 en la región es d esastroso y m u y fru stra n te, co n a sp ecto s co n sid era d o s p o siti-vos p or algu n os, p ero p rácticam en te an u lad os p or los efectos n egativos con com itan tes.
Los ajustes económicos
El p ro ceso d e refo rm a s estru ctu ra les im p le-m en tad o en los añ os 80, orien tad o a su b stitu ir el d esarrollism o an terior im p u lsad o p or el Es-ta d o, fu e o rien Es-ta d o h a cia la a p ertu ra d e la s econ om ías a la com p eten cia extern a y p ara d ar m ayor p articip ación al sector p rivado. Este m od elo se con soliod ó en la od éca od a od e los 90, a u n q u e a va n za n d o a ritm o d esigu a l en los d istin -tos p aíses, sea en las áreas com ercial, fin an cie-ra, lab oral, d e segu rid ad social o d e reform a d el Estad o.
Lo s a ju stes eco n ó m ico s im p lem en ta d o s, cen trad os en p olíticas d e estab ilización m on e-taria an clad as en el cam b io sob revalorizad o, si b ien tu vieron éxito en el con trol d e la in flación y en la red u cción d el d éficit fiscal (con excep cion es), d esen cad en aron u n círcu lo vicioso im -p u lsa d o -p or ta sa s d e in terés m u y a lta s, en ge-n eral p or ege-n cim a d e la ige-n flacióge-n , qu e estim u la-ron la acu m u lación fin an ciera p rivad a e im p o-sib ilitaron la rean u d ación d el crecim ien to econ óm ico sosteecon id o d e la ecoecon om ía, exacerb aecon -d o “los d eseq u ilib rios m a croecon óm icos, q u e a p rision a n y p a ra liz a n la s p olít ica s p ú b lica s, forz a n d o a los gob iern os a rea liz a r su cesiv os e in ú tiles aju stes p resu p u estarios”(Fiori, 2001:12). Los p rogram as m acroecon óm icos im p lan -ta d o s fu ero n via b iliza d o s a p a rtir d e va rio s p réstam os d el Fon d o Mon etario In tern acion al a d iferen tes p aíses d e la región y, obviam en te, la p articip ación d e los organ ism os m u ltilatera-les en estos p rocesos fu e d e in d u cción exp líci-ta , ech á n d o se m a n o a to d o s lo s in stru m en to s corrien tes d e regu lación y con trol, ad em ás d e san cion es esp ecíficas en caso d e in su b ord in a-cion es o in ten tos u n ilaterales d e d ecisión .
ver-sión (Altim ir, 1998; CEPAL, 2000). Por otro lad o, la m ayoría d e estas in version es extern as son d e ca rá cter fin a n ciero esp ecu la tivo, extrem a d a -m en te volátiles, lo q u e in viab iliza la sosten ib i-lid ad d e u n p roceso d e crecim ien to y d esarrol-lo d e m ás largo p lazo. El flu jo d e estos cap itales se p rodu ce p or coyu n tu ras in tern acion ales p ar-ticu lares, qu e au m en tan com p arativam en te las ta sa s d e in terés en la regió n la tin o a m erica n a , estim u lan d o el d esequ ilib rio en tre im p ortacio-n es y exp o rta cio ortacio-n es y p ro fu ortacio-n d iza ortacio-n d o la rece-sió n . Sien d o a sí, el rá p id o crecim ien to q u e se registró en algu n os p aíses en los p rim eros añ os d e la d écad a d e los 90 se h a id o erosion an d o en la segu n d a m ita d , co n la ú n ica excep ció n d e Costa Rica (CEPAL, 2000).
Ese p u ede ser con siderado el escen ario eco-n óm ico com ú eco-n p ara Am érica Latieco-n a y el Carib e a in icios d el siglo XXI, con raras excep cion es, y la d in á m ica d e in esta b ilid a d d el crecim ien to eco n ó m ico y d e la s crisis fin a n ciera s p erm a -n n tes se acn tu ó d e form a im p orta-n te. La h etero gen eid a d estru ctu ra l d e lo s secto res p ro -d u ctivo s h a a u m en ta -d o, co n la im p la n ta ció n d e m ás em p resas d e “clase m u n d ial”, en gen ra l, su b sid ia ria s d e tra n sn a cio n a les, y d e p eq u eñ a s y m ed ia n a s em p resa s eq u e n o h a n lo -gra d o a d a p ta rse a l n u evo co n texto, ten ien d o co m o co n secu en cia el d eterio ro d el m erca d o d e trab ajo y d el in greso, la erosión d e la calid ad d el em p leo, el au m en to d el d esem p leo ab ierto y d e la in fo rm a lid a d y em p eo ra m ien to d e la co n cen tra ció n d e la ren ta , a fecta n d o la co h e-sión social y la gob ern ab ilid ad , con u n con co-m ita n te a u co-m en to d e la s d esigu a ld a d es y d e la vio len cia (CEPAL, 2000). La s ta sa s d e d esem -p leo h a n m ostra d o u n a ten d en cia a l a lza , con au m en to d el d esem p leo u rb an o d el 5,8% a co-m ien zo s d e la d éca d a d e 90 a l 8,7% en 1999 (CEPAL, 2000).
Pobreza y desigualdad
Los aju stes h ab ían con trib u id o, en los añ os 80, a l a u m en to d el n ú m ero d e p o b res y d e a q u el-los qu e vivían en situ ación d e extrem a p ob reza (Altim ir, 1998; Ba n co Mu n d ia l, 1993a , 1993b ; Borón , 1995; Bu stello, 1994; CEPAL, 1990, 1993; Filgu eira & Lom b ard i, 1995; OPS/ CEPAL, 1994), ten d en cia m ás acen tu ad a en las áreas u rb an as y m etro p o lita n a s. Esto n o q u iere d ecir q u e la p ob reza ru ral se red u jo, sin o q u e la p ob lación ru ral d ism in u yó; m ien tras tan to, las con d icio-n es m ás extrem as d e iicio-n d igeicio-n cia se m aicio-n ifesta-b an en las zon as ru rales, con valores alred ed or d e u n 37% d e la p o b la ció n to ta l en la regió n (Filgu eiras, 1997). A in icios d e la d écad a d el 80, el n úm ero total de pobres alcan zaba 135,9 m
n es de person as (40,5%) de las cuales 62,4 m illo-n es (18,6%) eraillo-n iillo-n d igeillo-n tes (CEPAL, 2000) y, a m ed iad os d e la d écad a, estos n ú m eros p asaron a ser 170,2 y 81,4 m illon es resp ectivam en te (Fi-gu eira s & Lo m b a rd i, 1995). En lo s a ñ o s 90, la p rop orción d e los h ogares en estad o d e p ob re-za era d e 48,3% y au n qu e se red u jo al 43,8% en 1999, el n ú m ero a b so lu to d e p o b res a u m en tó en tre 1990-1999 d e 200,2 a 211,4 m illon es (CE-PAL, 2000).
Pa ra lela m en te, a u m en tó d e fo rm a im p o r-tan te la vu ln erab ilid ad econ óm ica d e los secto-res b a jo s y m ed io s, co m o co n secu en cia d e la m ala d istrib u ción d e ren ta, colocán d olos m ás p róxim os d e la lín ea d e p ob reza, sob re tod o en la s á rea s m etro p o lita n a s, en to d o s lo s p a íses. Vale la p en a en fatizar qu e esta d in ám ica alcan -za a los sectores m ed ios ya con solid ad os, o en vías d e form ación , con esp ecial im p acto en los gru p os con m ayor n ivel ed u cacion al (p rofesio-n a les ca lifica d o s y reciérofesio-n fo rm a d o s), d eb id o, p o r u n la d o, a la d in á m ica d e la reestru ctu ra -ción tecn ológica y d el d esem p leo, cíclica y se-lectiva, alcan zan d o m ás fu ertem en te a jóven es y m u jeres, y, p or otro, a la com p osición d e los n u evos p u estos d e trab ajo, cu an d o existen – d e b a ja ca lifica ció n y p ro d u ctivid a d . Pero la vu l-n erab ilid ad d e los p ob res es m ás evid el-n te d e-b id o a la exclu sión tan to d el p roceso p rod u cti-vo com o d e los b en eficios sociales d e gran d es segm en tos d e la p ob lación con b aja cap acid ad d e m ovilizar recu rsos in d ivid u ales, fren te a u n ab an ico d e op cion es cad a vez m ás estrech o (ya sea en el m erca d o, en el Esta d o o en la so cie-d a cie-d ) y se crea , a sí, u n a estru ctu ra cie-d e p ob rez a socia l h et erogén ea (Filgu eira s, 1998), p a ra la cu al la red d e segu rid ad social trad icion al (fa-m ilia, vecin d ario, etc.) y los (fa-m ecan is(fa-m os o in stru m en tos sociales d isp on ib les son in su ficien -tes o in ad ecu ad os.
Se con stata com o rasgo com ú n en tod os los p aíses u n a situ ación d e “m od ern ización exclu -yen te” (Filgu eira & Lom b ard i, 1995), en el q u e el d esarrollo social y la d istrib u ción d e ren ta en gen era l n o co rresp o n d en a la riq u eza rela tiva d e cad a p aís, m ed id a en térm in os d e PBI (Pro-d u cto Bru to In tern o) p er cap ita, d ato éste q u e gan a im p ortan cia fren te a la escan d alosa con -cen tración d e ren ta y a los b ajos salarios.
-te d esigu a l en la región em p eoró m u ch o en la d écad a d e los 80 y con tin u ó d eteriorán d ose en los añ os 90, osten tan do la m ás p ron un ciada d is-p arid ad en tre ricos y is-p ob res d e tod as las regio-n es d el m u regio-n d o, y Brasil lid era esta lista (CEPAL, 2000; Filgu eiras, 1997; Kliksb erg, 2000; Lon d o-ñ o & Székely, 1997). La p o la riza ció n a u m en ta m ás aú n cu an d o se com p aran los estratos m ás extrem os d e la estru ctu ra social, y las d iferen -cias en tre los p aíses es exp resiva (Figu ra 2).
La evolu ción d e los gra d os d e d esigu a ld a d m ed id a p or el Coeficien te d e Gin i (qu e varía d e 0 a 1, d on d e 0 corresp on d e a la eq u id a d tota l) in d ica qu e h u b o u n a m ejoría en la d esigu ald ad d e d istrib u ción d e la ren ta d e 1970 a 1980, q u e volvió a em p eorar m u ch o d e 1980 a 1990 y p er-m an eció p rácticaer-m en te in alterad a en los añ os 90, a p esar d e u n m ayor crecim ien to econ óm i-co. De h ech o, al fin al d e la d écad a el p rom ed io region al fu e estim ad o en torn o d e 0,57 (Lod o-ñ o & Szekély, 1997), m ien tras qu e el m u n d ial es d e 0,40 y el d e lo s p a íses d esa rro lla d o s es d e 0,30 (0,25 en los n órd icos escan d in avos)
(Kliks-b erg, 2000).
Se p u ed e a firm a r q u e está sien d o co n so li-d ali-d a en Am érica Latin a u n a p irám ili-d e li-d e in gre-so un p oco m ás estrecha en la base in ferior, m u y afin ad a en la p arte alta y con u n a gran con cen -tra ció n d e p o b la ció n a lred ed o r d e la lín ea d e p ob reza, com o resu ltad o d irecto d e los aju stes im plem en tados (Bustelo, 1994; Filgueiras, 1997). En sín tesis, en n in gú n p a ís d e la regió n se han reducido los n iveles de desigualdad en relción con los im p eran tes d esd e los añ os 70 y p ara m u ch os la d esigu ald ad es m ayor qu e en ton -ces. Y se ob serva u n a relación p ositiva en tre el au m en to d e las d esigu ald ad es y el au m en to d e la p ob reza; p ru eb a d e ello es q u e en los p aíses m en ores en térm in os d e p ob lación ese au m en -to fu e m a yo r. Po r o tro la d o, la s d esigu a ld a d es tien en u n fu erte efecto n egativo en la d ism in u -ció n d e la p o b reza , esto es, la red u c-ció n d e la p ob reza fu e con sid erab lem en te in h ib id a p or el a u m en to d e la s d esigu a ld a d es, a p esa r d e la s b u rb u ja s d e crecim ien to eco n ó m ico (CEPAL, 2000; Kliksb erg, 2000; Székely, 2001).
El Ín d ice d e Desa rro llo Hu m a n o – IDH (PNUD, 2001) d e 26 p a íses la tin o a m erica n o s con firm a q u e la Región con cen tra las m ayores disp aridades m u n diales, ocu rrien do qu e el IDH d el p aís m ejor colocad o, Barb ad os (IDH 0,864) es ca si el d o b le d el p eo r co lo ca d o, Ha ití (IDH 0,467), y su ren ta p er cap ita es 10 veces su p erior (a ú n d ista n d o so la m en te a lgu n o s cen ten a res d e kilóm etros en tre las d os islas) (PNUD, 2001).
La transición demográfica
La p ob lación d e Am érica Latin a y el Carib e re-p resen ta cerca d e 8,5% d el total m u n d ial y re-p a-só d e 165 m illo n es d e h a b ita n tes en 1950, a 509,2 m illon es a fin es d e los añ os 90. La fecu n -d i-d a-d p rom e-d io en la región -d ism in u yó -d el 3,9 en 1980 al 2,7 h ijos p or m u jer en 1999. Au n qu e los n iveles h ayan b ajad o en tod os los p aíses, la d iferen cia en tre lo s va lo res extrem o s n o va rió m u ch o, lo qu e qu iere d ecir qu e la estru ctu ra d e ed a d d e la m a yo ría d e lo s p a íses sigu e sien d o p red om in an tem en te ju ven il: en 1999, el 62,6% d e la p ob lación region al ten ía en tre 15-65 añ os d e ed a d (cerca d e 319 m illo n es d e p erso n a s), u n 31,4% ten ía m en os d e 15 añ os y el 6% esta-b a soesta-b re los 65 añ os (CEPAL, 2001). Un a sín te-sis h istórica d e los p rin cip ales in d icad ores re-gion ales se en cu en tra en la Tab la 1.
La tasa d e crecim ien to p ob lacion al d e la re-gió n se m a n tu vo en to rn o d el 3% a l a ñ o h a sta el fin a l d e lo s a ñ o s 70, cu a n d o co m en zó a d e-caer, com o con secu en cia d e la d ism in u ción d e la tasa d e fecu n d id ad , llegó al 2,1% en el p erío-d o 1980-1990 y a cerca erío-d el 1,7% en el p erío erío-d o
Fig ura 1
Amé ric a Latina y e l Carib e (17 p aíse s): p artic ip ac ió n e n la inc lusió n to tal d e l 40% d e lo s ho g are s más p o b re s y d e l 10% más ric o s, 1990-1999a.
10 20
0 30 40 50 Ve ne zue la
Urug uay (c)
Re p úb lica Do minicana
Parag uay
Panamá
Nicarag ua
Mé xico
Ho nd uras Guate mala
El Salvad o r Ecuad o r (c)
Co sta Rica Co lo mb ia Chile Brasil Bo lívia Arg e ntina (b )
10% más rico 40% más p o b re
Fue nte : CEPAL (2001:69) (so b re la b ase d e tab ulac io ne s e sp e c iale s d e las e nc ue stas d e ho g are s d e lo s re sp e c tivo s p aíse s; Cuad ro II.1).
aHo g are s d e l c o njunto d e l p aís o rd e nad o s se g ún su ing re so p e r c áp ita. bGran Bue no s Aire s
1990-1999. En treta n to, la rep ro d u cció n d ife-ren cial d e d iversos estratos sociales d em u estra q u e la m a yo ría d e lo s n a cim ien to s co n tin ú a ocu rrien d o en los sectores m ás vu ln erab les, o sea , los p ob res, in d igen tes y cla ses m á s b a ja s. El a u m en to d el n ú m ero d e em b a ra zo s p reco -ces (en ad olescen tes) y d e m ad res solteras, así co m o el n ú m ero d e d ivo rcio s y sep a ra cio n es (o ficia les o n o ), la p o sterga ció n d el m a trim o n io y el n ú m ero d e m u jeres jefe d e fam ilia, alu -d en a la -d esin tegración -d e la i-d ea -d e la fam ilia trad icion al y a la p érd id a d e la red p rim aria d e sop orte qu e d eb ería ofrecer (Filgu eiras, 1997).
La “tran sición d em ográfica”, esto es, el trán -sito d e altos h acia b ajos ín d ices d e fecu n d id ad y m o rta lid a d , se co n so lid ó , co m o en o tra s re-gion es, p ero n o se verificó el “b on o d em ográfi-co”, o sea , el crecim ien to d e la p o b la ció n en ed ad p rod u ctiva y d e la p ob lación econ óm ica-m en te a ctiva en va lo res ica-m a yo res q u e el creci-m ien to d e la p ob lación n o fu e ap rovech ad o en la región , p rin cip alm en te p or la escasa gen era-ción d e em p leo, sob re tod o aq u ellos con altos n iveles d e p rod u ctivid ad (Ocam p o et al., 2001). Por otro lad o, h u b o u n im p ortan te au m en to d e la p a rticip a ció n d e la s m u jeres en el m erca d o d e trab ajo (Tab la 1).
Se señ a la a d em á s, d e m a n era gen era l, el m ayor en vejecim ien to d e la p ob lación qu e, p a-ra algu n os au tores, es u n p roceso qu e se exp
re-sa d e form a m u y variad a en la región y sólo co-m o ten d en cia se p u ed e p rever caco-m b ios ico-m p or-ta n tes en lo s p erfiles ep id em io ló gico s y en la d em a n d a d e ser vicio s d e sa lu d (OPS, 1995, 1998). Para otros, la región estaría rep itien d o la tra n sició n d em o grá fica eu ro p ea , p ero co n u n ritm o d iferen te, p u es estaría tom an d o m u ch o m en os tiem p o p a ra m ostra r u n a d ism in u ción sign ificativa tan to en la m ortalid ad in fan til co-m o en la fecu n d id ad . Sien d o así, ad vierten qu e p ro d u cirá efecto s im p o rta n tes en u n p erío d o m u ch o m ás corto, lo qu e red u n d ará en n ecesid a ecesid es y ecesid em a n ecesid a s crecien tes ecesid e servicio s so -ciales, in clu id os los d e salu d (Carvalh o, 1998).
En realid ad , la d eterm in ación d e la m agn i-tu d d e esta s tra n sicio n es y d e la s d em a n d a s qu e serán gen erad as en este p roceso es u n a ta-rea d ifícil, sea p or la d isp ersión d e los cam b ios sociales qu e tien en lu gar d en tro d e cad a p aís y en tre p aíses, sea p or las d iferen cias en el com -p ortam ien to d e las d istin tas clases y gru -p os sociales en cada sociedad, o p or la ten den cia con -trad ictoria d e estas tran sform acion es. De cu al-qu ier m an era, in d iscu tib lem en te es u n a tran si-ción“m ix ta qu e com bin a los efectos d e u n a so-cied a d segm en t a d a – t ra d icion a l y m od ern a” (Filgu eira, 1997:138), agravad a, em p ero, p or los altos n iveles d e d esigu ald ad .
Fig ura 2
Po larizac ió n c re c ie nte d e l ing re so e n Amé ric a Latina y e l Carib e , 1970-1995.
$0
in
g
re
so
p
e
r
c
a
p
it
a
P
P
P
$10.000 $20.000 $30.000 $40.000 $50.000 $60.000 $70.000
0 razó
n
r
ic
o
/p
o
b
re
50 100 150 200 250 300 350 400 450
Razó n 1% más p o b re 1% más rico
1995 1990
1985 1980
1975 1970
$66.363 $64.948
$54.929 $43.685
$46.556 $40.711
1% más rico
$159 $180
$193 $184
$170 $112
1% más p o b re
417 361
285 237
274 363
razó n
Tab la 1
Ind ic ad o re s d e Amé ric a Latina y e l Carib e , 1950-1999.
Indicador 1950 1960 1970 1980 1990 1999
Po b lac ió n (millo ne s) 165 210 275 360,3 432,4 509,2
Tasa p ro me d io d e c re c imie nto p o b lac io nal anual (% ) – 2,9 2,6 2,3 2,0 1,7
Tasa d e fe rtilid ad to tal (to tal d e nac id o s p o r muje r) 5,9 6,0 5,0 3,9 3,4 2,7 (1998)
Po b lac ió n urb ana (% ) 42 50 61,1 65 – 75
(1975)a
Po b lac ió n p o r g rup o s d e e d ad (% )
0-14 año s 40 42 42 40 38,2 31,4
15-64 año s – – – 55,8 – 62,6
65+ año s – – – 6,0 – 6,0
Po b lac ió n e c o nó mic ame nte ac tiva (to tal millo ne s) – – – 130 – 219
Cre c imie nto p ro me d io anual d e la p o b lac ió n – – – – 3,0 2,5
e c o nó mic ame nte ac tiva (% ) (1980-1990) (1990-1999)
Muje re s e n la p o b lac ió n e c o nó mic ame nte ac tiva (% ) – – – 28 35 41b
Niño s d e 10-14 año s e n la fue rza d e trab ajo – – – – 13 9 (% d e l g rup o d e e d ad )
Esp e ranza d e vid a al nac e r (año s d e vid a) 52a 57,1 61,2 65,4 66b 69b
Ho mb re s – 66 Muje re s – 72
Mo rtalid ad infantil (p o r 1.000 nac id o s vivo s) – – 61 48b 31
Mo rtalid ad e ntre me no re s d e 5 año s (p o r 1.000) – – 125a 78 – 32a
Pre vale nc ia d e snutric ió n infantil (% d e niño s < 5 año s) – – – – – 8 (1992-1998c)
Ac c e so a ag ua p o tab le (% d e la p o b lac ió n) – – – 73 – 75
(1982) (1995c)
Ac c e so a sane amie nto (% d e la p o b lac ió n) – – – 46 – 68
(1982) (1995c)
Ind ic ad o re s d e De sarro llo Humano (IDH 2001) – – – – – 0,760
Tasa d e analfab e to s ad ulto s (% > 15 año s) – – – – – 12 Ho mb re s – 11
Muje re s – 13
Fue nte s: Fre nk (1999), Fre nk e t al. (1998), PNUD (2001), Wo rld Bank (2001), e xc e p to ind ic ac io ne s.
El gasto social
Au n qu e la evolu ción d e la crisis econ óm ica h a-ya va ria d o m u ch o d e u n p a ís a o tro, a lo la rgo d e la d écad a d e los 80 el gasto social exh ib ió u n d eterioro gen eralizad o, en térm in os ab solu tos, in d ep en d ien tem en te d e la form a en qu e se u ti-lice p ara m ed irlo y sólo en algu n os p ocos p aí-ses h u b o exp a n sió n rela tiva , co n efecto s a si-m étrico s en lo s d iferen tes secto res (Bu stello, 1994). La p a rticip a ció n d el ga sto so cia l en el ga sto p ú b lico to ta l en gen era l ta m b ién su frió u n a caíd a, lo q u e evid en cia u n a p olítica fiscal q u e p rivilegió las áreas n o sociales. Por lo tan -to, a d iferen cia d e lo qu e ocu rrió en Eu rop a, en Am érica La tin a , en los a ñ os 80, el ga sto socia l fu e, so b re to d o, u n in stru m en to d e a ju ste fis-ca l, m ien tra s q u e su fu n ció n co m p en sa to ria con relación a los salarios fu e secu n d aria (Co-m in etti, 1994). Así, en (Co-m u ch os casos, el d eclive en la in versión h u m an a fu e altam en te “p olicy-in d u ced ”y n o só lo ca u sa d o p o r la recesió n (Ho even & Stewa rt, 1993). Lo s secto res rela ti-va m en te m á s vu ln era b les fu ero n vivien d a y ed u cación , p ero tam b ién la segu rid ad social y la salu d fu eron alcan zad as d e form a asim étrica. Los m ayores cortes afectaron esp ecialm en -te a las in version es y n o a los gastos corrien -tes, y el d eterioro d e la calid ad d e los servicios fu e gen era liza d o (Ca rciofi & Becca ria , 1993, a p u d Bu stelo,1994). La au sen cia d e cam b ios in stitu -cion ales rad icales – salvo reform as aislad as en algu n os p aíses – q u e p erm itiesen con trap esar la p érd id a d e recu rsos con u n a m ayor eficien -cia , llevó a l em p eo ra m ien to a cen tu a d o ta n to d el acceso d e la p ob lación a los servicios socia-les ad m in istrad os p or el Estad o com o d e la ca-lid ad d e la aten ción al p acien te.
Esta situ a ció n a lca n zó p a rticu la rm en te a los gru p os sociales m ás vu ln erables, p u es el im -p acto d e la ren ta n o m on etaria sob re las fam i-lias es m u y sign ificativo en la región , ya q u e el gasto social rep resen tab a u n a fracción im p or-ta n te d e la ren or-ta efectiva d e lo s secto res m á s p ob res, varian d o d el 26% en Uru gu ay h asta u n 50% en Ch ile y en Costa Rica (Bu stello, 1994).
En con trap artida, y p ara in ten tar con trarres-tar la ten d en cia an terior, en los añ os 90 el gas-to p ú b lico social h a au m en tad o con sid erab le-m en te – del 10,4% del PBI en 1990-1991 al 13,1% en 1998-1999 (CEPAL, 2001) – p a sa n d o d e u n p rom ed io d e 360 d ólares p er cap itaan u ales, al p rin cip io d e la d éca d a , a 540 en 1999 (en US$ d e 1997). Tam b ién au m en tó la p arte p ú b lica d e ese gasto – d el 42 al 48% d el gasto p ú b lico total – co m o resu lta d o d e u n a m a yo r p rio rid a d fis-cal. Ese crecim ien to h a sid o gen eralizad o (con excep ción d e Hon d u ra s y Ven ezu ela ), p ero n o
tu vo la m ism a m agn itu d en los d istin tos p aíses: el au m en to h a sid o m ás ráp id o en los p aíses d e m en ores in gresos p or h a b ita n te, d on d e d ich o gasto su ele ser m ás b ajo, y en algu n os h u b o u n a u m en to d e m á s d el 100% (Co lo m b ia , Gu a te-m ala, Paragu ay, Perú y Rep ú b lica Dote-m in ican a). Ese in crem en to ta m p o co fu e h o m o gén eo a lo largo d e la d écad a; en la m ayoría d e los p aíses el ritm o d e exp an sión fu e m ayor duran te el p rim er qu in qu en io (cerca de u n 30%) y el au rim en -to fu e m u ch o m en or en el segu n d o (16%) (CE-PAL, 2001). Sin em b a rgo, eso s a u m en to s n o p erm itieron d ism in u ir la s p ron u n cia d a s d ife-ren cia s en tre lo s p a íses, m a n ten ién d o se la en orm e h eterogen eid ad , y en algu n os los valo-res son tod avía m u y in su ficien tes, si se com p a-ra con el p rop io p atrón region al.
w elfare,com o p or ejem p lo Ch ile, fu eron los qu e ad op taron la op ción d e d esm on taje m ás rad i-cal; m ien tras q u e otros, com o Costa Rica, h an so p o rta d o m ejo r la crisis, exa cta m en te p o r el m a n ten im ien to d e la s o p cio n es a n terio res d e p olítica social.
El m a yo r efecto red istrib u tivo d el ga sto se o b ser va si se exclu ye la segu rid a d so cia l. El efecto red istrib u tivo n eto d el gasto p ú b lico socia l va ría segú n el gru p o sosocia l – la im p orta n -cia relativa d el gasto so-cial es m u ch o m ayor en los estratos d e m en ores in gresos, rep resen tan -d o cerca -d el 43% -d e su in greso ; en ca m b io en lo s estra to s d e m a yo res in greso s (q u in tiles cu arto y q u in to) rep resen ta en tre el 13 y el 7%. Nótese q u e esa b a ja rep ercu sión d el ga sto social en los in gresos d el estrato m ás rico in volu -cra u n vo lu m en cu a n tio so d e recu rso s q u e en varios p aíses su p era o in clu so d u p lica lo d esti-n a d o a los h oga res m á s p ob res. Eso se exp lica p or la cu an tía d e las tran sferen cias d e la segu -rid ad social: en el estrato su p erior, m ás d el 60% d e las tran sferen cias corresp on d en a la segu ri-d ari-d social, m ien tras q u e en el q u in til m ás p o-b re rep resen ta n só lo a cerca d el 25% d el to ta l (CEPAL, 2001).
Se estim a q u e, p a ra el co n ju n to d e la re-gió n , el 44% d e la exp a n sió n d el ga sto so cia l corresp on d ió a in crem en tos en ed u cación y sa-lu d (28% y 16% resp ectiva m en te); el 51% a la a m p lia ció n d el ga sto en la segu rid a d so cia l, p rin cip alm en te p en sion es y ju b ilación ; y el 5% resta n te a o tro s ga sto s, co m o vivien d a , a gu a p o ta b le y sa n ea m ien to (CEPAL, 2000). En tér-m in os red istrib u tivos, n o fu e igu al en tod os los p aíses: en los d e m en or in greso creció relativa-m en te relativa-m á s el ga sto en ed u ca ció n y sa lu d (en gen eral m ás p rogresivo), q u e rep resen taron al 56% d el total, m ien tras q u e la segu rid ad social só lo rep resen tó u n a q u in ta p a rte. En ca m b io, en lo s p a íses d e m a yo r ga sto, la segu rid a d so cial cap tó alred ed or d e la m itad d el in crem en -to, y los m ayores au m en tos se registraron p re-cisam en te en los p aíses en q u e ésta cap ta u n a fracción con sid erab le d e los recu rsos p ú b licos – Argen tin a, Brasil, Ch ile y Uru gu ay. En lo refe-ren te a la salu d , el in crem en to p rom ed io regio-n a l h a sid o d e US$ 28, a excep ció regio-n d e Ch ile, Colom b ia y Argen tin a (CEPAL, 2000).
Desigualdades en salud
Tam b ién en la salu d se ob serva en la región u n agu d o p atrón d e d esigu ald ad . Au n q u e los p ro-m ed ios region ales y n acion ales evid en cien ro-m e-jorías en algu n os in d icad ores, p rin cip alm en te cu an d o se com p aran series h istóricas m ás lar-ga s, el refin a m ien to d e los ín d ices p or n iveles
socioecon óm icos, region es geográficas, gén e-ro, etn ia y ed ad m u estra am p lios sectores d e la p ob lación seriam en te p erju d icad os, con d iferen tes estad os d e salu d y con d istin tas op ortu -n id ad es d e acceso y u tilizació-n d e los servicios d e salu d (OPS, 1999). Otra característica d e es-te p a tró n regio n a l es la gra n d iferen cia d e lo s in d ica d o res en tre lo s p a íses, y en tre regio n es d en tro d e u n m ism o p aís.
La esp era n za d e vid a m ed ia a l n a cer es d e 68,7 a ñ o s en la regió n (a u m en to im p o rta n te con relación a los añ os 1950-1955, cu an d o era d e 52 añ os), sien d o in ferior a los n iveles d e los p aíses d e la OECD (Organ iz ation for Econ om ic Co-op eration an d Develop m en t– 77 añ os), p e-ro su p era n d o el p e-ro m ed io m u n d ia l (67 a ñ o s). Co m o extrem o s d e esta rea lid a d está n , d e u n lad o, Haití (53,5) y Bolivia (62) y, d e ou tro, Cos-ta Rica (76,5), Cu b a (75,3) y Ch ile (75) (CEPAL, 2001). Vale la p en a m en cion ar qu e en 15 d e los 10 p a íses d e la regió n el a u m en to q u in q u en a l d e la esp eran za d e vid a fu e m en or en los p erío-d o s 1970-1975 y 1985-1990 y se o b ser va u n a ten d en cia a la esta b iliza ció n d el in d ica d o r a p artir d e los añ os 90, o sea, es cad a vez m en or la ten d en cia al au m en to d e los añ os d e vid a d e las p ob lacion es.
Dista n cia s sem eja n tes se o b ser va n en la m o rta lid a d in fa n til. A p esa r q u e lo s d a to s n o está n d isp o n ib les en to d o s lo s p a íses p a ra lo s m ism os añ os, llam a la aten ción la correlación en tre las tasas d e m ortalid ad in fan til y el d esar-rollo social, sob re tod o en los p aíses con n ivel d e ren ta sem eja n te. En tre 1980 y 1999 la ta sa p ro m ed io d e m o rta lid a d in fa n til en la regió n b a jó d e 61 a 31/ 1.000 d e n a cid o s vivo s (NV) (CEPAL, 2001). Au n qu e la tasa p rom ed io regio-n a l sea iregio-n ferio r a l p ro m ed io m u regio-n d ia l (54 p o r m il NV), con tin ú a sien d o m u ch o m ayor q u e la d e lo s p a íses d e a lto s in greso s y m iem b ro s d e la OECD (cerca d e u n 9,4 p or m il NV). Estas ci-fras d ism in u yeron p rácticam en te en tod os los p a íses, ya sea com o resu lta d o d e p olítica s p a -sad as, sea p orqu e fu eron m an ten id as accion es b ásicas y p rogram as asisten ciales esp ecíficos, o p orq u e accion es en otras áreas se reflejaron p ositiva m en te im p id ien d o el em p eora m ien to d e estos m acro-in d icad ores en salu d . No es p or ca su a lid a d , p o r lo ta n to, q u e Co sta Rica (13), Cu b a (11,8) y Ch ile (10) en gen era l m a n tu vie-ra n su s in d ica d ores p róxim os a los d e los p a í-ses d esarrollad os (CEPAL, 2001).
rales y u rb an as, d on d e las tasas d e m ortalid ad in -fan til tien d en a ser m ayores en el cam p o. Estas a sim etría s se a cen tú a n a ú n m á s en la s p o b la -cion es in dígen as (CEPAL, 2000, 2001; Kliksb erg, 1999).
En cu an to al p erfil ep id em iológico, las cau sas d e m u erte tam b ién h an cam b iad o, p resen -ta n d o p a tro n es m ixto s d o n d e co n viven la s m u ertes p o r en ferm ed a d es evita b les – en lo s d iversos gru p os d e ed ad – con aq u ellas p rod u -cid as p or en ferm ed ad es crón icas y d egen erativa s; d ep en d ien d o ta n to d el d esa rro llo eco n ó -m ico-social co-m o d e la organ ización d el sector salu d , d e la tasa d e fecu n d id ad , d e las m od ifi-cacion es en estru ctu ra d e ed ad , d el p roceso d e u rb a n iza ció n y d e la s co n d icio n es d e vid a . Se registra tam b ién el recru d ecim ien to o em p eo-ram ien to d e los con textos en d ém icos y ep id é-m ico s. Esto sign ifica q u e lo s p a íses en fren ta n u n cu adro com p lejo, con distin tos tip os de p ro-b lem as d e salu d y cap acid ad es m u y d iferen tes p ara resolverlos. Ad em ás, estos in d icad ores va-rían m u ch o d e u n p aís a otro e in clu so d en tro d e u n m ism o p a ís, en tre d iferen tes regio n es, gru p os sociales, segú n d istin tos n iveles d e ren -ta, raza, etn ias, ed u cación , gén ero, en tre otras variab les (OPS, 1999). En gen eral las d esigu al-d aal-d es en salu al-d son acu m u lativas, con form e se com b in an y agregan d e d iversas m an eras tales variab les.
El gasto nacional en salud
No es ta rea fá cil co m p a tib iliza r la s fu en tes d e d atos existen tes con relación al gasto n acion al en sa lu d en la regió n , p ero a lgu n a s cifra s so n m ás o m en os con sen su ales y es p osib le d elim i-tar algu n as ten d en cias.
Un a d e las características d el gasto en ser-vicios d e salu d en la región latin oam erican a y d el Ca rib e es su extrem a h eterogen eid a d . Así, en 1999, el Gasto Nacion al en Salu d (GNS) p ro-m ed io regio n a l era d e US$ 498 p er ca p it a, sin em b a rgo, m ien tra s q u e este p ro m ed io en la s Islas Vírgen es Britán icas es casi d os veces y m e-d ia y en Uru gu ay y Costa Rica es casi el e-d ob le, en Haití es cerca d e 17% d el p rom ed io. Se d es-taca ad em ás qu e alred ed or d e seis p aíses d esti-n aesti-n m eesti-n os d e US$ 200 p er cap itaan u ales p ara la sa lu d ; ya el ga sto d e Bo livia y Ecu a d o r está m u y p róxim o a los US$ 100 (OPS, 2000).
El gasto region al en salu d com o p orcen taje d el PBI es co n sid era d o a lto (7,5% en 1995 y 7,3% en 1999), si se com p ara con el d e las otras region es “d e ren ta m ed ia o b aja” (alred ed or d el 5%), sien d o qu e p ara algu n os au tores, tam b ién es alto con relación a los resu ltad os ob ten id os (Sch ieb er & Ma ed a , 1999); en treta n to, en 11
p a íses d e la regió n n o a lca n za el 5% d el PBI y en otros cin co está m u y p róxim o d e ese valor.
Nótese q u e la d in ám ica d el gasto san itario d e la región latin oam erican a h a p resen tad o u n com p ortam ien to d iferen te al d e los p aíses d e-sarrollad os.
En Eu rop a occid en tal la evolu ción d el gasto tu vo tres p erío d o s d istin to s: (a ) rá p id o crecim ien to en los añ os 19611970 en tércrecim in os ab -solu tos y con relación al PBI; (b ) estab ilización en lo s a ñ o s 80, en resp u esta a la crisis eco n ó -m ica y al estan ca-m ien to d e la in flación qu e lle-vó a la ad op ción d e los con troles m acroecon ó-m icos d el gasto, vin cu lad os al creció-m ien to d el PBI y a p olíticas d e con ten ción d e costos d e la a sisten cia m éd ica ; y (c) el a u m en to en la p ri-m era ri-m itad d e los añ os 90, p ari p assula severa recesión , y en la segu n d a m itad tam b ién , com o reflejo d e otros factores tales com o la u n ifica-ción alem an a y el au m en to d el gasto en los p aí-ses del sur, com o Esp añ a e Italia (Alm eida, 1995; EOHCS/ WHO, 1999). La p arte p ú b lica d el gasto tam b ién au m en tó, con u n a ligera d ism in u -ción en los ú ltim os añ os d e la d écad a d e los 90; y la p arte p rivad a d ism in u yó, con u n p eq u eñ o au m en to al fin al d e la d écad a.
El p roceso en la región latin oam erican a va en la vía o p u esta : en lo s a ñ o s 60 y 70 el ga sto sa n ita rio en gen era l a u m en tó, a u n q u e d e for-m a h etero gén ea ; en lo s a ñ o s 80 d isfor-m in u yó el p ro m ed io regio n a l, co m o en 1985 cu a n d o en algu n os p aíses esa caíd a fu e d el ord en d el 70% d e los valores d e 1980 (World Ban k, 1990); y, en la segu n d a m itad d e la d écad a h u b o recu p era-ción , con u n ligero au m en to a m ed iad os d e los a ñ o s 90 y d ism in u ció n en la segu n d a m ita d (Tablas 2 y 3). Es p reciso ten er p resen te, sin em -b argo, q u e com o el PBI d ism in u yó en ese m is-m o p eríod o, este au is-m en to n o sign ificó is-m ás re-cu rsos p ara la salu d en térm in os ab solu tos (Ta-b la 3). La p arte p ú (Ta-b lica d el gasto d ism in u yó en lo s a ñ o s 80, a u m en tó u n p o co en el p rim er q u in q u en io d e los 90, volvien d o a d ecaer al fi-n al d e la d écad a; p aralelam efi-n te, el gasto p riva-d o a u m en tó , riva-d eclin a n riva-d o ligera m en te a l fin a l d e la d écad a (Tab las 2 y 3). De u n a m an era ge-n eral, la m ayor p arte d e este gasto está oriege-n ta-d a a la aten ción cu rativa (72,6% en 1995), con a p en a s u n 7% p a ra p reven ció n , el 12,1% p a ra ad m in istración y u n 8,3% p ara otros gastos (in -fra estru ctu ra , in su m o s y fo rm a ció n d e recu r-sos h u m an os) (Molin a et al., 2000).
m ed iad os d e la d écad a. La p arte p ú b lica d e es-te ga sto con stitu ía en 1990 cerca d e 43,4% d el gasto san itario total, lo que rep resen taba el 3,0% d el PBI. Este p orcen taje era p oco m ás d e la m itad d el p rom ed io d e los p aíses d e la Un ión Eu ro p ea (4,9% d el PBI) (OPS/ CEPAL, 1994). Du -ran te los añ os 90 se ob serva u n a recu p eración d el gasto p ú b lico, p ero al fin al d e la d écad a, el au m en to verificad o (d el 3,0% al 3,4%) aú n con tin u ab a b astan te p or d eb ajo d el p rom ed io eu -rop eo y el p orcen taje p rivad o d el gasto p rácti-cam en te se estabilizó; y el com p on en te del gas-to p ú blico atribu ido a la segu ridad social dism i-n uyó de form a coi-n tii-n ua ei-n tre 1990-1999 (9,9%), m ien tras qu e la p articip ación del gobiern o cen -tral au m en tó u n 10,8% y la d e los gob iern os lo-ca les a p en a s cerlo-ca d el 1%, co n ten d en cia a la d ism in u ción al fin al d e la d écad a (Tab la 3). Las d isp arid ad es region ales en la com p osición p ú -b lico-p riva d o ta m -b ién son exp resiva s: p or u n la d o está Cu b a , Gu ya n a y Co sta Rica co n b a ja
p articip ación del sector p rivado (17,4%, 19,4% y 24,5%, respectivam en te) y, por otro Guatem ala y Rep ú b lica Dom in ican a con u n a alta p articip a-ción (73,6 y 71,1%, respectivam en te) (OPS, 2000). El gasto d e las fam ilias – gasto d irecto (ou t of p ock et) – es u n com p on en te im p ortan te d el gasto p rivad o – cerca d el 39%. Du ran te la d éca-d a éca-d e lo s 90 se o b ser va el éca-d esp la za m ien to éca-d el gasto p rivad o d irecto al gasto con esqu em as d e m ed icin a p re-p agad a o segu ros p rivad os d e sa-lu d. Este gasto directo está destin ado p rin cip alm en te a la s co n su lta s alm éd ica s y alm ed ica alm en -tos, sien d o qu e en estos ú ltim os la m ayor p arte se realiza con m ed icam en tos d e m arca (Molin a et a l., 2000). Esta situ a ció n h a a u m en ta d o la in iq u id ad en la región , p u es las d esigu ald ad es en el gasto p rivad o están estrech am en te corre-lacion ad as con las d esigu ald ad es d e ren ta y, en gen eral, están m ás con cen trad as q u e la d istri-b u ción d e la ren ta, p u es en los p aíses d on d e la p articip ación p rivad a es m ayor (com o Hon d u
-Tab la 2
Ind ic ad o re s d e Gasto Nac io nal e n Salud : O ECD y Amé ric a Latina, año s 90.
Indicadores Unión Europea América Latina y el Caribe
19901 19972 19993 19903 19953,4 19993
Gasto N acional en Salud (% PBI) 7,8 8,5 9,3 7,0 7,5 7,3
Púb lic o 4,9 6,6 – 3,0 3,35 3,4
Privad o 2,9 1,9 – 4,0 4,3 3,9
Gasto N acional Público en Salud (%)4
To tal 64,6 76,2 74,0 43,4 41,5 43,0
Go b ie rno c e ntral – – – 12,2 15,8 23,0
Go b ie rno s lo c ale s – – – 7,4 8,5 8,0
Se g uro so c ial – – – 23,9 17,2 14,0
Gasto N acional Privado en Salud (%)4
To tal 35,4 23,8 26,0 56,6 58,5 57,0
Gasto ind ire c to (se g uro s/ p re -p ag as) – – – – 19,5 18,0 Gasto d ire c to d e las familias – – – – 39,0 39,0
(o ut-o f-p o c ke t)
Gasto N acional en Salud per capita(US$)
To tal 1.620 1.771 2.063 133 240 498
Púb lic o 1.010 58 102 214
Privad o 610 75 138 284
% de la población mundial5 14,67 14,0 6,8 8,5 8,5
PBI per capitapromedio – PPA US$5,8 27.910 28.130 – – 6.880
(e n US$ c o rrie nte s)6 (2.982) (3.640) (3.640)
Fue nte s: 1O PS (1995); 2EO HCS (2000); 3O PS (2000), e xc e p to ind ic ac io ne s; 4Varias fue nte s c o mp ilad as p o r Mo lina
e t al. (2000); 5,6Banc o Mund ial (2001); 71996; 8PPA = Parid ad d e p o d e r ad q uisitivo (1990-1999), c alc ulad o p o r
ras) los q u in tiles m ás p ob res d estin an p orcen -tajes m ayores d e su ren ta a la salu d (7,1%) q u e los qu in tiles m ás ricos. Lo in verso se verifica en los p aíses con m ayor p articip ación p ú b lica en el gasto, com o Costa Rica, d on d e los q u in tiles d e m en o res ren ta s d estin a n 2,2% a la sa lu d y este p orcen taje au m en ta a 4,5% en los q u in ti-les m ás ricos (Molin a et al., 2000).
En sín tesis, m ien tras qu e en la Un ión Eu rop ea se o b ser vó en la d éca d a d e lo s 90 u n a u -m en to d el ga sto sa n ita rio n a cio n a l, co n u n a d ism in u ción d e la p arte p rivad a y u n con com i-ta n te a u m en to d el ga sto p ú b lico, en Am érica Latin a p rácticam en te se ob servó el p roceso in -verso, p u es la recu p eración d e la p arte p ú b lica d el gasto fu e relativam en te m od esta y el gasto p riva d o se m a n tu vo a lto, co n u n a u m en to d el co m p o n en te in d irecto (esq u em a s d e segu ro s p rivad os y p re-p agos), a d esp ech o d e los in d i-cad ores socio-econ óm icos lam en tab les y d e las en orm es d esigu ald ad es existen tes.
Desigualdades en el sistema de servicios de salud
En lo q u e se refiere a los sistem as d e servicios d e sa lu d , la ca íd a en el ga sto p ú b lico llevó a l d eterioro, p articu larm en te con relación a la in -versió n en in fra estru ctu ra d e lo s ser vicio s fi-n afi-n ciad os cofi-n recu rsos p ú b licos, q u e sofi-n m a-yo rita rio s en la regió n . Lo s sistem a s p ú b lico s n o con sigu ieron su p erar los p rob lem as d e eficien cia, cob ertu ra y calid ad d e la aten ción an -teriores a la crisis, e in clu so en ciertos casos se
agravaron . En algu n os p aíses, p rin cip alm en te aqu ellos qu e h icieron reform as im p ortan tes d e los sistem as d e salu d (com o Ch ile y Colom b ia), los servicios p ú b licos h an ten id o q u e ab sorb er m a yo r clien tela en tre lo s q u e, a n terio rm en te, p oseían cob ertu ra d e la segu rid ad social o q u e fu eron exclu id os d e las organ izacion es p rovee-d oras p rivarovee-d as. Prácticas “in form ales” y form a-les d e co p a rticip a ció n d el u su a rio p a sa ro n a ser ad op tad as en m u ch os p aíses.
Las d esigu ald ad es en el acceso a los b en efi-cio s so cia les en sa lu d p ersisten n o só lo en tre d iferen tes gru p os sociales, sin o tam b ién en tre region es geográficas, en u n m ism o p aís, y en tre p aíses (OPS, 1995; OPS/ CEPAL, 1994). En 1992 se estim ab a q u e la m agn itu d d el d éficit d e los sectores d e san eam ien to am b ien tal y d e servi-cios d e salu d se trad u cía en la existen cia d e 130 m illon es d e p erson as sin acceso a agu a p otab le y 160 m illon es sin acceso p erm an en te a los ser-vicio s d e sa lu d (OPS/ CEPAL, 1994). A fin es d e lo s a ñ o s 90 se estim a b a q u e u n 25% d e la p o -b la ción ca rece d e a cceso p erm a n en te a servi-cios básicos (cerca de 127 m illon es de person as); otro 25% n o tien e acceso a agua p otable y el 32% vive en áreas sin san eam ien to b ásico (en torn o d e 163 m illon es d e p erson as) (CEPAL, 2001).
Un estu d io realizad o con seis p aíses (Brasil, Ecu a d o r, Gu a tem a la , Ja m a ica , México y Perú ) d em u estra q u e esta s d esigu a ld a d es in clu yen d iferen cias a favor d e los ricos tan to en la ofer-ta d e servicios y p rofesion ales, com o en el esofer-ta- esta-d o esta-d e sa lu esta-d (in esta-d ep en esta-d ien te esta-d e la p rox yd e va -ria b les q u e se u se p a ra m ed irla s), o a ú n en el
Tab la 3
Te nd e nc ia d e l Gasto Nac io nal e n Salud (GNS) c o mo % d e l Pro d uc to Bruto Inte rno (PBI) e n Amé ric a Latina y e l Carib e , 1980-2000.
GN S/ PBI1 1980 1985 1990 1995 1998-2000
Público 2,89 2,57 3,02 3,45 3,37
Fe d e ral 1,26 1,16 1,16 1,41 1,52
Lo c al 0,44 0,46 0,57 0,95 0,82
Se g urid ad So c ial 1,19 0,95 1,29 1,09 1,03
Privado 3,20 3,21 3,99 4,04 3,93
Gasto d ire c to d e las familias 3,20 3,17 3,92 2,91 2,85 Se g uro p rivad o / Plano s 0,02 0,04 0,07 1,13 1,08
Total GN S/ PBI 6,09 5,78 7,01 7,49 7,30
PBI per capitapromedio 3.508,4 3.209 2.982 3.6403 3.6803
América Latina y el Caribe2 (1970 – 2.852,4) (US$ corrientes)
acceso a los servicios d e salu d , ad em ás d e q u e el fin an ciam ien to tam b ién tien d e a ser regresi-vo. En treta n to, la s d esigu a ld a d es en el esta d o d e sa lu d tien d en a ser m en o s p ro n u n cia d a s qu e las d el acceso y d e la u tilización d e los ser-vicios; y las d esigu ald ad es en el acceso son m e-n os p roe-n u e-n ciad as q u e las d esigu ald ad es ee-n el ga sto p riva d o. Ad em á s, la s d esigu a ld a d es so n m a yo res en el a cceso a cu id a d o s p reven tivo s qu e a la asisten cia m éd ica. Los gru p os d e ren ta m ás b aja d e la p ob lación en ferm an m ás y u san m en o s lo s ser vicio s q u e lo s gru p o s d e m ejo r ren ta . Se m u estra n ta m b ién sign ifica tiva s la s diferen cias en el tip o de servicios u tilizados p or lo s d iferen tes gru p o s so cia les: p u esto s y cen -tros d e salu d y h osp itales p ú b licos son m ás u ti-lizad os p or los p ob res y gru p os d e b aja ren ta; y lo s ser vicio s p riva d o s so n m á s u tiliza d o s p o r los gru p os d e ren ta m ás alta, con la excep ción d e los gra n d es h osp ita les p ú b licos, gen era les, d e em ergen cia o esp ecializad os (Su árezBeren -gu ela, 2000).
El m erca d o d e servicio s h o sp ita la rio s p re-sen ta u n p a tró n co m p lejo en la regió n , co n en orm es d isp arid ad es, y en algu n os p aíses (Ar-gen tin a, Barb ad os, Cu b a y Uru gu ay) el n ú m ero d e ca m a s p o r h a b ita n tes es su p erio r a l d e lo s p a íses d e la OECD. La rela ció n en tre el secto r p ú b lico y el p riva d o está a lterá n d o se, co n u n ráp id o crecim ien to d e la in fraestru ctu ra p riva-d a en la ú ltim a riva-d écariva-d a, a p artir riva-d e u n a b ase riva-d e 20% a 40% d e las cam as d isp on ib les.
En cu a n to a l co n su m o d e m ed ica m en to s, tam b ién varía m u ch o d e u n p aís a otro: d esd e US$ 80,00, en Argen tin a, a US$ 7,00 p er cap ita p o r a ñ o en la m a yo ría d e lo s d em á s p a íses (OPS/ CEPAL, 1994). La in d u stria farm acéu tica es d in ám ica en la región en lo q u e con ciern e a la s in n ova cion es y a la ela b ora ción d e n u evos p rod u ctos, sin em b argo está con cen trad a en el ám bito cu rativo y de alto costo. Hasta h ace m u y p oco, en la m ayoría d e los p aíses los p recios d e lo s m ed ica m en to s esta b a n su jeto s a co n tro l p ú b lico. La d esregu lación d e este m ercad o h a sign ificad o el au m en to en los p recios relativos y ab solu tos d e los m ed icam en tos, con con sid e-rab le costo d irecto p ara las fam ilias, d ad o q u e las in stitu cion es p ú b licas red u jeron la cob ertu -ra d e m ed icam en tos d istrib u id os a los b en efi-ciarios. Las accion es d e vigilan cia san itaria en esta á rea so n b a sta n te d éb iles en la regió n , sien d o frecu en tes la s d en u n cia s d e la b o ra to -rios ilegales y d el u so d e p rod u ctos p roh ib id os en otros p aíses. Por otro lad o, el grad o d e au to-m ed ica ció n en la regió n es u n o d e lo s to-m á s a l-tos d el m u n d o.
La m ayoría d e los p aíses están d escen trali-za n d o su s sistem a s d e sa lu d h a ce m á s d e u n a
d écad a, con m ayor o m en or d ificu ltad , en m u -ch os casos b ajo u n a p ersp ectiva d escon cen tra-d o ra tra-d el ga sto tra-d el go b iern o cen tra l, o in clu so d e p rivatizacion es su m arias, sin p osib ilitar qu e los n iveles su b n a cion a les d e gob iern o ten ga n co n d ició n d e so sten er o in crem en ta r la a ten -ción a la salu d d e su s p ob lacion es. Se m en cio-n acio-n tam b iécio-n icio-n cio-n ovaciocio-n es exitosas y p rocesos d e d escen tra liza ción con m ejoría d e la geren -cia d e los sistem as d e salu d a n ivel local (Bos-sert et al., 2000; Levcovitz, et al., 2001).
Política social y agenda de reforma
Pa ra fra sea n d o el a n á lisis ela b o ra d o p o r Melo (1998) p a ra el Bra sil, d e u n a m a n era gen era l p od em os d ecir q u e algu n os elem en tos com u -n es m arcaro-n la p au ta d el d esarrollo d e la p olí-tica social en Latin oam érica. Estos elem en tos señ a la n u n a tra yecto ria d o n d e, en u n p rim er m om en to, en los p eríod os corp orativistas y p o-p u listas, la o-p olítica social n o fu e form u lad a b a-jo la p ersp ectiva d e red u cir la s ta sa s d e d esi-gu a ld a d ; y co n lo s regím en es m ilita res, so b re to d o en el p erío d o exp a n sio n ista , fu ero n im -p lem en tad as com o si n o fu esen -p olíticas red is-trib u tivas, d esp lazán d ose h acia la cu estión d el crecim ien to versu sd istrib u ción d e ren ta. El d b ate sob re p olíticas d e b ien estar social p rosp e-ró en el co n texto d e la crítica a lo s regím en es d ictatoriales, p rofu n d izan d o p oco la d iscu sión d e la p olítica social en sí, a n o ser com o “n o p o-lítica” o com o la exp resión m aterial d e la p oca p riorid ad otorgad a p or los regím en es b u rocrá-tico-au toritarios a los asp ectos d istrib u tivos. El én fa sis esta b a p u esto en to n ces en lo s efecto s regresivos (p erversos) d e las p olíticas p ú b licas n o so cia les y en la p resu p o sició n d e la in exis-ten cia d e u n a p olítica social (segu n d a m itad d e los añ os 60 e in icio d e los 70). Y, p osteriorm en -te (d e la segu n d a m itad d e los añ os 70 a la p ri-m era d e los 80), en la crítica d e la racion alid ad q u e h ab ía in corp orad o la p olítica social a u n a form a esp ecífica d e acu m u lación – la con stitu -ción d e com p lejos em p resariales en torn o a su d in ám ica (Melo, 1998).
-ción estatal en el sector social, se exacerb ab a la crítica a su efectivid ad y a su cap acid ad resolu -tiva, en la q u e la cu estión cen tral sería la in ca-p acid ad d e las ca-p olíticas d e Estad o ca-p ara aten d er las n ecesid ad es b ásicas d e la p ob lación ob jetivo, es d ecir, los m ás n ecesitad os. El n u evo con -cep to q u e p a sa a ser en to n ces d ifu n d id o es el d e “m a la a sign a ció n” (m ist a rget in g), o sea , el p rob lem a n o era la irrelevan cia d el gasto social p ú b lico sin o su “m ala u tilización”, tod a vez qu e lo s b en eficio s era n in exp resivo s fren te a lo s costos asociad os al m an ten im ien to d e estru c-tu ras organ izacion ales gigan tescas, caras e in e-fectivas.
El a n á lisis se cen tró en to n ces en la fo rm a d e op eracion alización d e la p olítica social y en su carácter b u rocrático, exclu yen te, in eficien te e in efica z. La reform a a d m in istra tiva y la d es-cen tralización (qu e ad em ás d e “ap roxim ar” los p olicy m ak ersa las n ecesid ad es d e su s com u n i-d a i-d es y p o b la cio n es, p o i-d ría n su p era r el “gi-gan tism o b u rocrático”) ocu p an u n lu gar d esta-cad o en este d eb ate. A p artir d e “rein gen ierías” in stitu cion ales y cam b ios “en las reglas d e ju ego”, in flu en cia clara d el p arad igm a n eoin stitu -cion alista, se esp era ob ten er m ayor eficien cia, eq u id a d y la co n co m ita n te d ism in u ció n d e com p ortam ien tos d ep red ad ores y n ocivos, u tilizán d ose m ecan ism os q u e in cen tiven la com -p eten cia (Alm eid a , 1995, 2001; Alm eid a et a l., 1999; Melo, 1998). El én fasis se p u so, así, en la refo rm a d e la s leyes (Co n stitu ció n ) y d e la a r-q u itectu ra lega l d e lo s p ro gra m a s y p o lítica s, en ten d id as com o estru ctu ras d e su b sid ios e in -cen tivos a ser red efin id as p ara m od elar n u evos com p ortam ien tos.
Un a vez m ás el Ban co Mu n d ial tom ó la d elan tera, ah ora en el área social: al m ism o tiem -p o q u e creó u n fon d o con el ob jetivo d e aliviar la s co n secu en cia s eco n ó m ica s y so cia les a d -versa s d e lo s p ro gra m a s d e a ju ste, a n u n cia b a su en trad a activa en los p rocesos d e reform u la-ción d e las p olíticas sectoriales. El d ocu m en to Fin a n cin g Hea lt h Ca re: An Agen d a for Reform (Ban co Mu n d ial, 1989) en cu ad rab a el fin an cia-m ien to d e las reforcia-m as san itarias en el elen co d e con d icion es n egociad as en las b ases d e los aju stes econ óm icos. En realid ad , esa actu ación m á s in cisiva d el Ba n co Mu n d ia l en el á rea d e salu d n o era u n a acción aislad a. Fu e u n o d e los resu lta d o s d e u n ca m b io cu a lit a t iv o en su a c-tu ación en la región , asu m ien d o u n a p ersp ec-tiva m ás estratégica y d e largo p lazo, coh eren te co n la “corrección d e ru t a”m á s a m p lia q u e orien tó las p rescrip cion es en el área econ óm ica (Fiori, 1993:137). Se ad op tó en ton ces u n en -foq u e m ás p ragm ático y exp lícitam en te d irigi-d o a p rescrip cion es irigi-d e reform a en el cam p o irigi-d e
la sa lu d . El World Dev elop m en t Rep ort : In v es-t in g in Hea les-t h ( Wo rld Ba n k, 1993c) h izo u n an álisis d e los in d icad ores san itarios d isp on i-b les en lo s d iverso s p a íses, eva lu a d o s segú n p arám etros estrictam en te econ óm icos, y esta-b leció el escen ario p ara u n cam esta-b io en la p olíti-ca d e salu d .
La n atu raleza d u al d e la cu estión salu d p a-ra la región – com o u n fin en sí m ism a y com o u n m ed io p ara fom en tar el d esarrollo – ya h a-b ía sid o señ alad a p or d ocu m en tos p rod u cid os an teriorm en te p or la CEPAL (1990), q u e su b si-d iaron el an álisis si-d el Ban co, y la p rop u esta si-d e p olítica d e salu d qu e em ergió d el em b ate en tre la s a gen cia s in tern a cio n a les q u e a ctú a n en la regió n , fu e fin a lm en te en d o sa d a ta m b ién p o r la Organ ización Pan am erican a de la Salud (OPS, 1995; OPS/ CEPAL, 1994).
Las con d icion es d e los acreed ores in tern acion ales p asaron en ton ces a in clu ir recom en -d acion es exp lícitas p ara la reform a -d e las p olí-ticas sociales, in clu id as las d e salu d , ab ogan d o p or u n a m ejor u tilización d e los escasos recu rsos, q u e d eb ería n ser d irigid os p a ra in terven -cion es qu e d ism in u yesen la “carga d e en ferm e-d ae-d” y fu esen com p rob ae-d am en te costo-efecti-vas (World Ban k, 1993c).
En trab ajos an teriores an alizé esta agen d a y lo s resp ectivo s m o d elo s d e reo rga n iza ció n d e los sistem as d e salu d con m ayores d etalles. Pa-ra lo q u e n os in teresa d iscu tir aq u í, b asta reten er q u e esta reten u eva agereten d a coreten stitu ye u reten coreten -ju n to a rticu la d o d e p ro p o sicio n es (Alm eid a , 1995, 1999, 2001; Melo & Costa, 1994): red efin i-ción d el m ix p ú b lico y p rivad o y sep aración d e fu n cio n es d e fin a n cia m ien to y p rovisió n , co n d ism in u ció n d e la in terven ció n d el Esta d o en la p rovisió n d e b ien es y ser vicio s y fo rta lecim ien to d e su p o d er regu la d o r; d ireccio n a -m ien to d e la esfera p ú b lica h acia los gru p os so-ciales “m ás n ecesitad os” (qu e n o ten gan con d i-cion es p ara satisfacer su s n ecesid ad es a p artir d e la oferta d e estos servicios en el m ercad o) y reorien tación d e la oferta p ú b lica, p riorizan d o la p restación d e servicios b ásicos y d e b ajo costo, lo q u e p erm itiría m a yo r co b ertu ra y efica cia; d escen tralización fu n cion al d e las resp on sab ilid ad es d e p restación p ara los n iveles su b -n a cio -n a les d e go b ier-n o ; i-n tro d u cció -n d e m e-ca n ism o s co m p etitivo s (creá n d o se cu a sim er-cad os o m erer-cad os regu lad os) y d e con ten ción , con trol y recu p eración d e costos, com o form a d e m ejorar la eficien cia; y estím u lo a la p rivati-zación , sob re tod o con relación a la asisten cia m éd ica , con fom en to d el m erca d o p riva d o d e servicios y d e la p revisión social p rivad a.
