Reforma sanitaria, equidad y derecho
a la salud en Colombia
He alth re fo rm, e q uity, and the rig ht
to he alth in Co lo mb ia
1 Dep artam en to d e Salu d Pú b lica y Trop ica l, Fa cu lt a d d e M ed icin a , Un iv ersid a d N a cion a l d e Colom b ia . Ciu d a d Un iv ersit a ria , Ca rrera 30 Ca lle 45, Bogot á D.C., Colom b ia . m h a 062@ca b le.n et .co M a rio Hern á n d ez 1
Abstract Th e au t h or d evelop s a lon g-t erm p ersp ect ive t o assess ad van ces in equ it y an d t h e righ t t o h ea lt h in t h e Colom b ia n h ea lt h syst em reform . In a rest rict ed p olit ica l syst em , a ct ors in t h e field of h ea lt h in Colom b ia h a v e ch osen in d iv id u a list ic a lt ern a t iv es t o lega liz e in eq u it ies in in d iv id u a l p u rch a sin g p ow er for serv ices. Desp it e t h e com p lex regu la t ion s est a b lish ed in t h e Gen era l Syst em for Socia l Secu rit y in Hea lt h , t h ere is a t ren d t ow a rd s con solid a t in g t ra d it ion a l in -eq u it ies a n d t o fu rt h er rest rict op p ort u n it ies for a ch iev in g t h e righ t t o h ea lt h w it h fu ll, -eq u i-t able, u n iversal gu aran i-t ees.
Key words Equ it y; Healt h Care Reform ; Healt h Righ t s; Healt h Syst em
Resumen Se p resen t a u n a v isión d e largo p laz o p ara la valoración d e los avan ces en la equ id ad y en el d erech o a la sa lu d d e la reform a d el sist em a d e sa lu d en Colom b ia . En m ed io d e u n sist e-m a p olít ico rest rin gid o, los a ct ores d el ca e-m p o d e la sa lu d en Coloe-m b ia h a n con st ru id o op cion es d e t ip o in d iv id u a list a q u e t ien d en a lega liz a r la s d esigu a ld a d es liga d a s a la ca p a cid a d d e p a go d e las p erson as. A p esar d e los com p lejos m ecan ism os d e regu lación est ablecid os en el n u evo Sis-t em a Gen eral d e Segu rid ad Social en Salu d , la Sis-t en d en cia ap u n Sis-t a h acia u n a con solid ación d e las m ism a s d esigu a ld a d es t ra d icion a les y a l d ist a n cia m ien t o d e u n a ga ra n t ía p len a , eq u it a t iv a y u n iversal d el d erech o a la salu d .
Co lo m b ia a d ela n ta u n a refo rm a p ro fu n d a d e su sistem a d e sa lu d d esd e 1994 q u e h a sid o p rom ovid a in tern a cion a lm en te com o u n m o-d elo ap licab le p ara los p aíses o-d e Am érica Lati-n a (FreLati-n k & LoLati-n doñ o, 1997). Por m edio de la Ley 100 d e 1993 (Co lo m b ia , 1993), se p a só d e u n Sistem a Nacion al d e Salu d (SNS) a u n Sistem a Gen eral d e Segu rid ad Social en Salu d (SGSSS). El m o d elo h a resu lta d o a tra yen te p o rq u e in -co rp o ra elem en to s cen tra les d e la ló gica d el m ercad o d e servicios en tod o el sistem a, com o la com p eten cia y la lib re elección d el u su ario, al tiem p o q u e d esarrolla m ecan ism os d e regu -la ció n , d e so lid a rid a d fin a n ciera en tre rico s y p ob res, y n u evas fu n cion es d e la fu n ción p ú b li-ca estatal. Segú n la Organ ización Mu n d ial d e la Salu d (OMS, 2000), el h ech o d e qu e, en Colom -b ia, los ricos gasten m u ch o m ás qu e los p o-b res exp lica su p rim er lu gar en el m u n d o en el in d i-cad or d e “equ id ad fin an ciera”. No ob stan te, es-ta p ersp ectiva d e eva lu a ció n tien d e a o cu les-ta r lo s p ro b lem a s d e eq u id a d d e la refo rm a q u e ap en as com ien zan a p on erse en evid en cia d es-p u és d e seis añ os d e im es-p lem en tación d el m o-d elo (Agu o-d elo, 1999; Césp eo-d es et al., 2000; Es-la va , 1999; Hern á n d ez, 2000a ; Má Es-la ga et a l., 2000; Restrep o, 2000).
El d eb a te se h a m ovid o en tre lo s a lca n ces d el m od elo m ism o y los p rob lem as d e su ap li-ca ció n . Pero lo s m o d elo s d e o rga n iza ció n d e los sistem as d e salu d n o son sim p lem en te co-n ocim ieco-n tos ap licad os. Soco-n el resu ltad o d e u co-n p ro ceso so cio p o lítico q u e rea liza n co tid ia n a -m en te la s fu erza s o rga n iza d a s d e la so cied a d p a rticu la r, en m ed io d e la s ten sio n es en tre la d in á m ica in tern a cion a l, la n a cion a l y la loca l, en tre lo estru ctu ra l y lo coyu n tu ra l, lo q u e cam b ia y lo q u e se resiste (Hern án d ez, 2000c). En este artícu lo, trataré d e p resen tar u n a sín te-sis d el p ro ceso so cio p o lítico q u e co n d u ce d el SNS a l d e SGSSS en Co lo m b ia , p a ra tra ta r d e u b icar en tal p roceso los p rob lem as d e equ id ad en lo s d o s sistem a s y lo s a lca n ces y lim ita cio -n es d e la reform a e-n cu rso.
El sistema nacional de salud:
la fragmentación propia del mercado
Colom b ia, com o tod os los p aíses latin oam erican os, ha sido afectada p or las ten den cias m u n -d iales -d e la con soli-d ación -d e los Esta-d os n acion a les y d e la fo rm a ció acion d e lo s sistem a s d e sa -lu d d u ran te tod o el siglo XX. Así, la au sen cia d e op cion es técn icas n o exp lica la falta d e u n sis-tem a m ás u n iversalista d e servicios d e salu d en Colom b ia. Esto se exp lica p or el tip o d e relacio-n es d e p od er erelacio-n el sistem a p olítico, erelacio-n gerelacio-n eral,
y d el cam p o d e la salu d y d e la segu rid ad social, en p a rticu la r. El sistem a d e sa lu d , orga n iza d o ju ríd icam en te en la d écad a d el 70, fu e el resu l-ta d o d e ten sio n es y n ego cia cio n es co m p leja s en tre d iferen tes actores sociop olíticos d e la so-ciedad colom bian a, qu e h an obten ido sólo p ar-cialm en te lo q u e cad a u n o p reten d ía. Aú n así, gran d es sectores d e la p ob lación h an q u ed ad o exclu id os, y se h a acu m u lad o u n a en orm e fru s-tra ció n en m ed io d e lo s in ten to s fa llid o s p o r ofrecer, p or lo m en os, servicios de aten ción m é-d ica p ara toé-d os (Hern án é-d ez, 2000a).
De tiem p o a trá s, la so cied a d co lo m b ia n a ven ía con stru yen d o d iferen tes form as d e aten -ción d e los p rob lem as d e salu d . Hacia la d éca-d a éca-d el 60, h a b ía cin co fo rm a s éca-d iferen tes éca-d e aten ción : (1) los servicios p ara los ricos o “p u -d ien tes”, ofreci-d os p or el ejercicio p riva-d o -d e la p rofesión m éd ica en con su ltorios y clín icas, a veces a p oya d o en a lgú n segu ro p riva d o ; (2) el segu ro o b liga to rio, en su s m ú ltip les fo rm a s, q u e aten d ía a los trab ajad ores form ales o asa-lariad os d e los sectores p rivad o y p ú b lico; (3) la a ten ción d e los p ob res, m ed ia n te d os estra te-gias b asad as en la carid ad , ya fu era p ú b lica b a-jo el n om b re d e “asisten cia p ú b lica”, o p rivad a b ajo el n om b re d e “b en eficen cia”; (4) los m eca-n ism o s d e a teeca-n ció eca-n y co eca-n tro l d e ep id em ia s y en ferm ed ad es d e alto im p acto colectivo, d en o-m in ad os d e “salu d p ú b lica” y a cargo d el Esta-d o; y (5) toEsta-d as las p rácticas m éEsta-d icas p op u lares n o cien tíficas, p rod u cto d el sin cretism o cu ltu -ral acu m u lad o, p ero u b icad as en u n lu gar m ar-gin a l y siem p re su bva lo ra d o p o r lo s ser vicio s legalm en te acep tad os. Así, los servicios d e sa-lu d co n stitu ía n u n a o rga n iza ció n so cia l fra g-m en tad a con b ase en la d in ág-m ica d el g-m ercad o o en la cap acid ad d e p ago d e las p erson as, con in geren cia lim itad a d el Estad o. Qu ien ten ía los m ed ios, p agab a. Qu ien n o los ten ía, p ed ía. En tod o caso, p red om in ab a el m ercad o, a p esar d e lo s in ten to s d e a rticu la ció n d esd e el Esta d o d esd e la d écad a d el 30 (Hern án d ez, 2000b ).
reco m p u so el m o d elo b ip a rtid ista p red o m i-n ai-n te ei-n el sistem a p olítico y su p eró la am ei-n a-za p op u lista rep resen tad a en la exp erien cia d e gob iern o m ilitar d el Gen eral Gu stavo Rojas Pi-n illa ePi-n tre 1953 y 1957. Al m ism o tiem p o, la m agn itu d y el d esarrollo d el p acto con d u jeron al fortalecim ien to d el Estad o exclu yen te, clien -telista y p atrim on ialista q u e tan to p esa h oy en el con flicto a rm a d o y en la esca sa legitim id a d d el Estad o colom b ian o (Hartlyn , 1993).
Los a ctores sociop olíticos d el ca m p o d e la salu d tam b ién en traron en u n a lógica p atrim o-n ia lista . Eo-n el m o m eo-n to eo-n q u e la Ley 12 d e 1963 (Co lo m b ia , 1963) o rd en ó d esa rro lla r u n sistem a ú n ico d e algú n tip o, sob re la b ase d e la am p liación d e la asisten cia p ú b lica, cad a cu al sa lió a d efen d er su s fu ero s. Lo s tra b a ja d o res sin d icalizad os y los em p lead os p ú b licos d efen -d ieron los servicios -d e salu -d p or los cu ales co-tizab an , sin d u d a m ejores qu e los ofrecid os p or la asisten cia p ú b lica. Los gran d es em p resarios d escon fiab an d e la ad m in istración p ú b lica d e su s a p o rtes, a p esa r d e lo s b en eficio s d el m o -d elo p roteccion ista qu e el Fren te Nacion al sos-ten ía. Las ju n tas d e b en eficen cia y la Iglesia h a-b ían acu m u lad o p od er en las region es a p artir d e la s in stitu cio n es d e ca rid a d , y n o esta b a n d isp u esta s a en trega r su s b ien es y servicios a l p od er cen tra l. Pero ta m b ién q u ería n los a u xi-lios d el Estad o. Los m éd icos se d ivid ieron en tre los q u e d efen d ían su vin cu lación con las in sti-tu cion es d e segu ro social y d e asisten cia p ú b li-ca, y los q u e p rom ovían el ejercicio p rivad o d e la p rofesión (Hern án d ez, 1998).
Los h ab itan tes m ás p ob res, tan to d el cam -p o com o d e las ciu d ad es en ex-p an sión , -p ed ían h osp ital y m éd ico p ara resolver su s p rob lem as, y siem p re h ab ía u n p olítico, lib eral o con serva-d or, q u e p rom etía el servicio. En ocasion es, el p o lítico cu m p lía co n la co n stru cció n , co m o p arte d e los m ecan ism os estab lecid os d e in ter-m ed iación p olítica en tre cen tro y p eriferia, p e-ro n o con el fu n cion am ien to d el h osp ital o d el cen tro d e sa lu d . O, ta m b ién , la p o b la ció n , d e tod as las clases sociales, u tilizab a las p rácticas m éd icas p op u lares e in d ígen as, m ás p or la d escon fian za cu ltu ral h acia la m ed icin a occid en -tal qu e p or la au sen cia d e servicios.
Así las cosas, la articu lación d el sistem a d e-b ió su frir varios em e-b ates, a p esar d e la form a-ció n d e lo s sa lu b rista s p la n ifica d o res q u e d e-sarrollaron y ocu p aron los cargos técn icos d el Min isterio d e Salu d (MS). La “salu d p ú b lica” se com en zab a a en ten d er com o u n sector d el Esta d o en ca rga d o d e la sa lu d d e to d a la p o b la ción y n o solam en te d e la aten ción y la p reven -ción d e ep id em ias. Cu an d o este gru p o d e tec-n ócratas cotec-n vetec-n cid os llevó al Cotec-n greso la p
ro-p u esta d e con form ación d e u n Servicio Ún ico d e Sa lu d , en 1972, el p royecto se ta ch ó d e co -m u n ista. Se asi-m iló al -m od elo d efen d id o y d e-sa rro lla d o p o r el p resid en te ch ilen o Sa lva d o r Allen d e. El sistem a p olítico colom b ian o, d eci-d ieci-d a m en te b ip a rtieci-d ista y exclu yen te, rech a zó en el Con greso tal p rop u esta. Los salu b ristas se ap oyaron en ton ces en la Teoría Gen eral d e Sis-tem as p ara h acer con vivir tod as las viejas for-m as de p restación de servicios en u n SNS (Qu e-ved o et al., 1990). Med ian te facu ltad es esp ecia-les al ejecu tivo, el cu erp o técn ico d el MS d ise-ñ ó el sistem a d u ra n te lo s a ise-ñ o s 70, co n la id ea d e articu lar “fu n cion alm en te” tres su b sectores en tod o in d ep en d ien tes: el oficial, el d e segu ri-d a ri-d so cia l y el p riva ri-d o. El “cereb ro” sería u n gran m in isterio técn ico, y los “ap aratos con ectores” serían los su b sistem as fu n cion ales d e in -form ación , in fraestru ctu ra, recu rsos h u m an os, en tre o tro s. La Figu ra 1 m u estra la estru ctu ra b ásica d el SNS estab lecid o p or el Decreto-Ley 056 d e 1974 (Colom b ia, 1974).
Pero el in ten to resu ltó fallid o. Cad a su b sec-tor con servó su au ton om ía y p rofu n d izó la d e-sigu ald ad . Sin d u d a, la b en eficen cia p erd ió es-p a cio u n a vez se esta b leciero n lo s co n tra to s
Sub se c to r o fic ial (80% p o b lac ió n asig -nad a 40% , ate nd id a)
Sub se c to r p rivad o (5-10% p o b lac ió n ate nd id a) Sub se c to r se g urid ad
so c ial (16-21% p o b lac ió n c ub ie rta)
Ministe rio d e Salud Cab e za d e l siste ma
Sub siste mas d e artic ulac ió n e ntre lo s sub se c to re s (Info rmac ió n, re c urso s, infrae struc tura, p lane ac ió n, e tc )
SNS Unid ad Func io nal
En e l c o nte xto d e un Estad o inte rve nto r, p lanific ad o r, c e ntralista y asiste nc ialista Fig ura 1
con el Estad o p ara recib ir recu rsos y am p liar la red d estin ad a a la asisten cia p ú b lica. Pero la ló-gica d e la carid ad sigu ió p rim an d o en este es-qu em a. Ad em ás, los con tratos fu eron varias veces d em a n d a d os con éxito, p or su in con stitu -cion alid ad y p orq u e n o h ab ía clarid ad sob re la p erson a ju ríd ica qu e ven d ría a ser cad a u n o d e estos cen tros y h osp itales. Esta in d efin ición ju -ríd ica p esa a ú n h oy, co m o p a rte d e la crisis h o sp ita la ria q u e a tra viesa el sistem a en la a c-tu alid ad .
El In stitu to Colom b ian o d e Segu ros Sociales tu vo su p rop ia reform a en 1977 y se d istan -ció totalm en te d el con trol y d el esfu erzo d e ar-ticu la ció n a tra vés d el Sistem a . En tre ta n to, crecían , d e m an era d isp ersa y d esigu al, n u evas cajas d e segu ros p ara los em p lead os d e las in s-titu cio n es p ú b lica s. El su b secto r p riva d o fu e crecien d o p rogresiva m en te a tra vés d e los es-qu em as d e p rep ago, d esarrollad os p or el sector fin an ciero y siem p re su bvalorad os a la h ora d e d efin ir las cob ertu ras d el sistem a en su con ju n -to. En tre ta n to, la s a ccio n es d e co n tro l y p re-ven ció n d e en ferm ed a d es se a rticu la ro n a la red p ú b lica d e cen tros y h osp ilares. Así las co-sas, en la d écad a d e los 80, la exp resión “Siste-m a Na cio n a l d e Sa lu d ” se co “Siste-m en zó a a p lica r sólo a esa red p ú b lica y n o al con ju n to d e p restad ores d e servicios, m ien tras los d em ás “su b -sectores” sigu ieron su p rop io ru m b o.
Pu ed e d ecirse, en to n ces, q u e el d esa rro llo d el SNS co m p ro b ó la fu erza so cio p o lítica d e cad a u n o d e los su b sectores q u e h ab ían creci-d o en el m arco creci-d e la lógica creci-d el m ercacreci-d o, fren te a u n Esta d o clien telista y p a trim o n ia lista , a l qu e tam b ién con ven ía la p erm an en cia d e estas fractu ras d e la organ ización d e los servicios d e salu d . El in ten to d e reform a d el sistem a, a fin ales de los añ os 80, con recu rsos del Ban co Mu n -d ial -d estin a-d os al p royecto -d e “Con soli-d ación d el Sistem a Na cio n a l d e Sa lu d ”, só lo term in ó en u n a d escen tralización d el m an ejo d e la red p ú b lica d e salu d h acia los m u n icip ios m ed ian -te la Ley 10 d e 1990 (Colom b ia, 1990), p ero con m u ch a s d ificu lta d es a d m in istra tiva s y fin a n -cieras p ara su ejecu ción . Hoy tod avía se ap re-cian los escollos p ara la d escen tralización , n o sólo técn icos, sin o p olíticos, relacion ad os con la s vieja s p rá ctica s clien telista s d el Esta d o, o con la sim p le y fra n ca corru p ción in con trola -b le, o con el con flicto arm ad o cad a vez m ás ex-ten d id o.
Así la s co sa s, el SNS lo ú n ico q u e h izo fu e legalizar y, p or esa vía, legitim ar, la in eq u id ad acu m u lad a en el terren o d e la asisten cia san i-ta ria . Esto es, a ten ción p a ra ricos, p a ra secto-res m ed io s y p a ra p o b secto-res, a u n q u e existiera n d u p licacion es y, a veces, los p u d ien tes u
tilizaran los b en eficios d e u n a asisten cia p ú b lica in -d iscrim in a-d a. Los cálcu los m ás p esim istas so-b re la co so-b ertu ra d el Sistem a a fin a les d e lo s o ch en ta h a b la b a n d e 40% en el su b secto r o fi-cial, 18% en la segu rid ad sofi-cial, 17% en p rácti-ca p riva d a , esp ecia lm en te su sten ta d a en el p rep ago, y u n 25% d e p ob lación d esp rotegid a. Más qu e diferen cias en cobertu ra, era claro qu e estos tres su b sectores ten ían d iferen cias en ca-lid ad , op ortu n id ad y eficien cia, ad em ás d e las reco n o cid a s d esigu a ld a d es geo grá fica s en el acceso (MS, 1994).
La cu ltu ra p o lítica q u e su sten ta b a la fra g-m en tación se in scrib ía en el d erech o a la p ro-p ied ad , d e la cu al se d erivab an los d em ás d ere-ch os. Qu ien ten ía, ob ten ía b en eficios, con b ase en su cap acid ad d e p ago. Qu ien n o ten ía, p ed ía y o b ten ía a lgo, gra cia s a la ca rid a d p ú b lica o p rivad a, siem p re p recaria y cap rich osa. Éste n o es el su sten to d e u n Estad o Social o d el Bien es-tar com o el qu e se con solid ó en algu n os p aíses eu rop eos sob re la b ase d e la garan tía d e los d erech os econ óm icos, sociales y cu ltu rales con sign ados en la Declaración de los Derech os Hu -m an os, en 1948. Tm p oco se con stru yó ciu d a-d an ía en el a-d esarrollo a-d el SNS, en el sen tia-d o a-d e la p ráctica cotid ian a d e u n su jeto d e d erech os y d eb eres en rela ció n co n lo s o tro s y resp ecto d e u n Estad o Social d e Derech o. En con secu en -cia , a p esa r d e q u e el Esta d o co lo m b ia n o su s-crib ió form alm en te el Pacto d e Derech os Eco-n óm icos, Sociales y Cu ltu rales coEco-n la Ley 74 d e 1969 (Colom b ia, 1969), tam p oco p u ed e d ecir-se, com o afirm a Sarm ien to (1997), que estos d e-rech os “en traron en vigor el 3 de en ero de 1976”.
El sistema general de seguridad social en salud: la nueva fragmentación
gru p o s gu errillero s, en esp ecia l d el M-19, en u n n u evo in ten to d e in corp oración a la vid a ci-vil, las fu erzas p olíticas trad icion ales im p u lsa-ron u n a Asam b lea Nacion al Con stitu yen te, qu e cu lm in ó en la n u eva Co n stitu ció n Po lítica d e 1991 (Asam b lea Nacion al Con stitu yen te, 1991). En este escen ario, se p rod u jo la exp resión clara d e tod as las ten d en cias q u e ven d rían a ap are-cer en el p ro ceso d e d iscu sió n y fo rm u la ció n d el n u evo Sistem a d e Segu rid ad Social, excep to las d e los gru p os in su rgen tes q u e n o en traron en el p a cto. Esto es, el Ejército d e Lib era ció n Nacion al (ELN) y las Fu erzas Arm ad as Revolu -cion arias d e Colom b ia (FARC).
En u n trab ajo p revio, se p resen tó u n m ap a d e las p osicion es p olíticas m an ifestad as p or los actores sociop olíticos n acion ales e in tern acio-n ales qu e eacio-n ese m om eacio-n to se ob servaroacio-n (Her-n á (Her-n d ez, 1998). E(Her-n la Ta b la 1, se p rese(Her-n ta u (Her-n a sín tesis d e las p osicion es m ás im p ortan tes re-gistradas en diferen tes fuen tes, en esp ecial en la recop ilación oficial realizad a p or el MS (1994). Pero el p u n to cen tral está en recon ocer qu e, en el a m b ien te so cio p o lítico d e co m ien zo s d e la
d écad a d e los 90, existían en Colom b ia p osicio-n es q u e ib aosicio-n d esd e el osicio-n eolib eralism o extrem o h a sta u n a so cia ld em o cra cia a m p lia , d ep en -d ien -d o -d el lu gar q u e ca-d a actor ocu p ab a en el cam p o d e la salu d . En el calor d e las d iscu sio-n es esio-n el Co sio-n greso, esio-n el sesio-n o d e lo s eq u ip o s d e n u evo s tecn ó cra ta s d e go b iern o fo rm a d o s en la n u eva eco n o m ía d e la sa lu d , en escen a -rio s m á s o m en o s a ca d ém ico s, m á s o m en o s p olíticos, se fragu ó el n u evo m od elo.
El m od elo resu ltan te recogía elem en tos d el d eb ate in tern acion al, con la con vicción , en to-d o caso, to-d e to-d ism in u ir p rogresivam en te la p resta ció n d irecresta d e servicio s p o r p a rte d el Esresta -d o, -d e p erm itir la con cu rren cia -d e actores en el m ercad o, tan to d e p restación com o d e asegu -ram ien to, y d e con trolar, al m ism o tiem p o, las d esigu ald ad es p rod u cid as p or la cap acid ad d e p ago, p rob lem a recon ocid o a esa altu ra en to-d a s p a rtes (Restrep o, 1997). Algu n o s a cto res so cio p o lítico s lo gra ro n m a n ten erse p o r fu era d el n u evo sistem a , co n scien tes d e la p o sib ili-d a ili-d ili-d e p erili-d er ili-d erech o s a ili-d q u iriili-d o s, co m o lo s em p leados del sector de educación p ública
(FE-Tab la 1
Las p ro p ue stas e n e l d e b ate so b re la re fo rma.
Actor Características de la propuesta
De p artame nto Nac io nal d e Plane ac ió n, Pro je c to d e Le y 155/ 92. Fo nd o s p rivad o s d e p e nsio ne s c o mo fle xib ilizac ió n lab o ral. Ministe rio d e Hac ie nd a, Ministe rio d e l Trab ajo
Instituto d e Se g uro s So c iale s Co nse rvar Instituto d e Se g uro s So c iale s, se p arar salud d e p e nsio ne s, aume ntar c o tizac io ne s y me jo rar g e stió n.
Ministe rio d e Salud (AD-M19) Pro ye c to d e se g uro unive rsal d e salud , Se g uro Nac io nal d e Salud , ad ministrand o p o r e l Estad o .
Sind ic ato s Inc luir salud e n la re fo rma, c o nse rvar e l ISS, no a fo nd o s p rivad o s d e p e nsio ne s, amp liar se g urid ad so c ial e inc luir e d uc ac ió n, vive nd a, e mp le o , re c re ac ió n.
Emp re sario s Privatizac ió n me d iante me c anismo d e se g uro s, no aume ntar c o tizac ió n.
Grup o c o nse rvad o r Inc luir salud e n la re fo rma, se p arar p e nsio ne s d e salud , p rivatizar salud c o m siste ma d e se g uro s o me d ic ina p re p ag ad a.
Aso c iac ió n d e Emp re sas d e Me d ic ina Pre p ag ad a Privatizac ió n d e salud c o m se g uro s p rivad o s, al e stilo c hile no .
Aso c iac ió n Co lo mb iana d e Fac ultad e s Co nse rvar Instituto d e Se g uro s So c iale s, se p arar salud d e p e nsio ne s, me jo rar e fic ie nc ia, d e Me d ic ina (Asme d as) amp liar c o b e rturas me d iante c o ntratac ió n c o m se c to r p rivad o .
Aso c iac ió n Co lo mb iana d e Fac ultad e s Me jo rar e fic ie nc ia d e l Instituto d e Se g uro s So c iale s o ac ab arlo , amp liar c o ntratac ió n d e Me d ic ina (Asc o fame ) c o mo p re stad o re s p rivad o s.
Sind ic ato s d e trab ajad o re s d e salud Amp liar c o b e rturas d e l sub se c to r o fic ial e inc o rp o rar al Instituto d e Se g uro s So c iale s y al sub se c to r p rivad o e n un se rvic io únic o .
Grup o s é tnic o s Ré g ime n e sp e c ial se g ún e tnias y c ulturas.
Parlame ntario s AD-M19 Siste ma únic o d e ase g uramie nto .
Grup o Hato g rand e Ase g uramie nto , me rc ad o re g ulad o , p úb lic o -p rivad o , c o n sub sid io a la d e mand a.
CODE), los trab ajad ores d e la em p resa p etrolera estatal (ECOPETROL), los m iem bros del Con -greso d e la Rep ú b lica con tod os su s trab ajad o-res y las fu erzas m ilitao-res.
El sistem a es b astan te con ocid o, d ad o el in -terés q u e h a d esp ertad o. En la Tab la 2, se p re-sen ta u n a sín tesis d e los tres com p on en tes d el sistem a d e segu rid ad social: p en sion es, salu d y riesgos p rofesion ales. Pero, en el caso d e salu d , es n ecesario h acer u n a sín tesis d e su estru ctu -ra b ásica p a-ra los p rop ósitos d e este artícu lo.
El n u evo sistem a d e salu d p arte d e la sep a-ración en tre los servicios in d ivid u ales y los ser-vicios colectivos en salu d , p ara d ejar los p rim e-ro s en m a n o s d el m erca d o co n co m p eten cia regu lad a y, los segu n d os, a cargo d el Estad o. El fu n d am en to d e d ich a sep aración se en cu en tra en la teoría n eoclásica d e los b ien es. Desd e es-ta p ersp ectiva , los b ien es p riva d os son a q u el-los q u e im p lican u n b en eficio in d ivid u al d ife-ren ciad o, p or el cu al las p erson as estarían d is-p u esta s a is-p a ga r. Lo s b ien es is-p ú b lico s so n só lo a q u ello s co n a lta s extern a lid a d es p o sitiva s o n ega tiva s, esto es, q u e a fecta n o fa vo recen si-m u ltá n ea si-m en te a si-m u ch a s p erso n a s en a lgú n sen tid o. Po r esta ra zó n , esto s ser vicio s d eb e-rían ser costead os con recu rsos p ú b licos, p or-q u e n a d ie esta ría d isp u esto a p a ga r p o r ello s (Ban co Mu n d ial, 1987).
En el m od elo d e la Ley 100 d e 1993 (Colom -b ia , 1993), lo s ser vicio s in d ivid u a les q u ed a n o rga n iza d o s p o r la ló gica d e u n m erca d o d e asegu ram ien to, p ero con elem en tos qu e in cor-p o ra n a scor-p ecto s d e la cor-p ro cor-p u esta d e la co m cor-p e-ten cia a d m in istra d a o m a n eja d a d e En th oven (1988). Los m ecan ism os m ás im p ortan tes p ara la regu lación d e la com p eten cia, en el caso colom b ian o, qu e lo h acen tan atractivo en el con -texto in tern acion al, son : la ob ligatoried ad d el asegu ram ien to, la existen cia d e u n fon d o ú n ico al q u e con flu yen tod os los recu rsos (Fon d o d e
So lid a rid a d y Ga ra n tía – FSG), el p a go d e lo s a segu ra d o res p er ca p it aa ju sta d o p o r riesgo s
(Un id ad d e Pago p or Cap itación ) y la exigen cia d e u n p lan m ín im o d e b en eficios (Plan Ob liga-torio d e Salu d – POS). En la Figu ra 2, se m u es-tran las relacion es en tre los actores d el sistem a y el lu gar qu e ocu p an los m ecan ism os d e regu lación en el régim en con trib u tivo. En la p reten -sión d e u n asegu ram ien to u n iversal, se p lan tea la coexisten cia d e d os regím en es: con trib u tivo y su b sid iad o. El p rim ero, con u n p lan d e b en e-ficios m ín im o, d en om in ad o POS, p ara qu ien es p u ed en cotizar el 12% d el salario, con ap ortes d istrib u id os en 8% a cargo d el em p lead or y 4% a ca rgo d el tra b a ja d o r. Lo s tra b a ja d o res in d p en d ien tes co tiza n el 12% d e lo s in greso s d e-clarad os. El régim en su b sid iad o está d irigid o a aqu ellos qu e d em u estran n o p od er cotizar. Pa-ra ellos, se ofrece p lan ob ligatorio su b sid iad o, h oy co n el 70% o m en o s d e ser vicio s d el POS co n trib u tivo. Pa ra d etecta r a lo s p o b res, lo s m u n icip ios d eb en ap licar u n a en cu esta an u al q u e co m b in a criterio s d e la Lín ea d e Po b reza (LP) y d e Necesid a d es Bá sica s In sa tisfech a s (NBI), lo q u e con stitu ye u n Sistem a d e Ben efi-ciarios d e Su b sid ios d el Estad o (SISBEN). El régim en su b sid iad o es m an ejad o p or u n os agen tes in term ed ia rio s d en o m in a d o s Ad m in istra -d o ra s -d el Régim en Su b si-d ia -d o (ARS), q u ien es con tratan con las in stitu cion es p restad oras d e servicios (IPS) la aten ción d e los p ob res m ere-ced ores d el su b sid io. Qu ed a u n gru p o d e servi-cios p ara la aten ción d e en ferm ed ad es d e alto costo o catastróficas, con u n a su b cu en ta esp ecial d el FSG. Se esp erab a tam b ién la reglam en -tación d e algu n os “lu jos d e h otelería” a los qu e se d en om in a “p la n es com p lem en ta rios”, p ero esto n o se h a realizad o. En la tran sición , se su -p o n ía q u e la -p o b la ció n vin cu la d a a l a n tigu o su b secto r o ficia l p a sa ría a a filia rse en a lgu n o d e los d os regím en es, al term in ar el añ o 2001.
Tab la 2
La re fo rma: siste ma d e se g urid ad so c ial.
Pensiones Salud Riesgos profesionales
Do s re g íme ne s: Do s re g íme ne s: Mo d e lo d e se g uro Prima me d ia Co ntrib utivo Co ntratad o p o r e mp le ad o r
Aho rro ind ivid ual Sub sid iad o Co n p o c a p artic ip ac ió n d e trab ajad o re s So lid arid ad So lid arid ad Exc luye ind e p e nd e nte s e info rmale s Po ste rg a ind e p e nd e nte s Po ste rg a ind e p e nd ie nte s
El FSG está d ivid id o en su b cu en ta s q u e le p erm iten m an ejar d iferen tes com p on en tes d el sistem a. La subcuen ta de com p en sación se d es-tin a al p ago d e las em p resas p rom otoras d e sa-lu d (EPS), con el m on to d e las Un id ad d e Pago p or Cap itación (UPC) qu e resu lten d el n ú m ero d e afiliad os. De esta form a, las EPS n o com p i-ten p o r lo s a p o rtes sin o p o r el n ú m ero d e a fi-liad os. La su b cu en ta d e solid arid ad se d estin a a la fin an ciación d el régim en su b sid iad o, se ali-m en ta co n el ali-m o n to co rresp o n d ien te a u n p u n to p orcen tu al d e los ap ortes d e los afiliad os al régim en con trib u tivo con m ás d e cu atro sa-larios m ín im os d e in gresos. Los recu rsos d e es-ta su b cu en es-ta se su m an a los q u e p rovien en d e la tran sferen cia d e recu rsos d e la Nación a los m u n icip ios (Ley 60 d e 1993 – Colom b ia, 1993b ) y los recu rsos p rop ios qu e los d ep artam en tos y lo s m u n icip io s d ed iq u en a este fin . La su b -cu en ta d e Prom oción d e la Salu d y Preven ción d e En ferm ed a d es d estin a el 0,5% d e la s UPC reca u d a d a s p or la s EPS p a ra el p a go d e a ccion es p reveccion tivas y d e p rom ocióccion . Esta su b cu eccion -ta recib e algu n os recu rsos ad icion ales p ara ac-cion es colectiva s m a n eja d a s p or el Esta d o. La su b cu en ta d e en ferm ed a d es ca ta stró fica s fi-n afi-n cia el costo d e las efi-n ferm ed ad es crófi-n icas y d e alto costo, n o in clu id as en el POS.
En este sistem a, se sep aran las fu n cion es d e “ad m in istración d el asegu ram ien to”, a cargo d e las EPS, d e “p restación d e servicios”, en m an os d e la s IPS. Se esp era q u e la s in stitu cio n es p ú -b licas y p rivad as con flu yan en u n am -b ien te d e com p eten cia y q u e los u su arios p u ed an elegir, ta n to su EPS co m o su IPS. Se co n ser va ro n la s in stitu cion es m ás gran d es q u e ad m in istrab an los segu ros ob ligatorios com o EPS p ú b licas (el Segu ro So cia l, la Ca ja Na cio n a l d e Previsió n , en tre otras), y se in ició u n p roceso d e au ton o-m iza ció n d e lo s cen tro s y h o sp ita les d e la red p ú b lica d e servicio s, co n la d en o m in a ció n d e em p resas sociales d el Estad o (ESE). Estos h os-p itales d eb en com os-p etir os-p or los u su arios y esta-b lecer co n tra to s co n lo s a d m in istra d o res d el asegu ram im en to. En gen eral, el p ago d e las IPS p or p arte d e las EPS se h ace p or factu ración d e servicios realizad os, y las tarifas son d efin id as librem en te p or los asegu radores, con base en el com p ortam ien to d e la oferta y d e la d em an d a.
El Estad o se con cen tra en cu atro fu n cion es p rin cip a les: (1) “m o d u la ció n” o “recto ría” d el sistem a , en co n certa ció n co n lo s a cto res d el sistem a en el Co n sejo Na cio n a l d e Segu rid a d So cia l y lo s co n sejo s territo ria les q u e se esta -b lezcan ; (2) su -b sid io a la d em an d a d e los extre-m ad aextre-m en te p ob res, con el fin d e vin cu larlos al m erca d o d e a segu ra m ien to ; (3) vigila n cia y con trol d el cu m p lim ien to d e las reglas d efin
i-d as; (4) i-d efin ición y m an ejo i-d escen tralizai-d o i-d e a ccio n es d e “sa lu d p ú b lica”, es d ecir, a q u ella s d irigid a s a l co n tro l d e p ro b lem a d e sa lu d co n altas extern alid ad es, tales com o en ferm ed ad es d e alto im p acto, ep id em ias y d esastres.
Seis añ os d esp u és d e in iciad o el d esarrollo d e este m o d elo, la eq u id a d en el a cceso a lo s servicios d e salu d d eja tod avía m u ch o q u e d esea r. El p rim er p ro b lem a se exp resa en el a u -m en to p rogresivo d el gasto en salu d , -m ien tras las cob ertu ras sigu en d ejan d o m u ch o q u e d e-sea r. Au n q u e lo s cá cu lo s a ú n so n im p reciso s, se recon oce u n au m en to d el gasto total en sa-lu d q u e va d el o rd en d el 6 o 7% d el Pro d u cto In terior Bru to (PIB), en 1990, al 10 o 10,5% d el PIB en 1999 (Má la ga et a l., 2000). Segú n el in -form e d e activid ad es d el MS al Con greso d e la Rep ú b lica d e 19992000, el 32,8% d e la p o b la ción se en cu en tra afiliad a al régim en con trib u -tivo y el 22,5%, al régim en su b sid iad o (Málaga et a l., 2000). La d ep u ra ció n d e la in fo rm a ció n p or p a rte d e la Su p erin ten d en cia Na cion a l d e Sa lu d su giere q u e u n 13,5% d e lo s a filia d o s a l régim en co n trib u tivo p u ed en ser rep etid o s (Málaga et al., 2000), m ien tras el régim en su b -sid iad o ap en as cu b re cerca d e 50% d e la p ob la-ción en con d icion es d e p ob reza, segú n el in d i-cad or d e NBI (Herrera, 1999). El resto d e la p o-b la ción se in scrio-b e, en tre u n 5 y u n 10%, en la
EPS CO MP
FSG (fo nd o p úb lic o )
SO LIDAR
PS-PE
CATAST
Usuario IPS
PO S
$ XUPC
0,5% d e UPC
$ x fac turac ió n
se rvic io s $ x % ing re so
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Fig ura 2
Me c anismo s d e re g ulac ió n.
FSG = Fo nd o d e So lid arid ad y Garantía; EPS = Emp re sas p ro mo to ras d e salud ; UPC = Unid ad d e Pag o p o r Cap itac ió n; XUPC = p ag o p o r UPC;
“m ed icin a p rep agad a”, o en el régim en d e tran -sición al qu e se h a d en om in ad o “vin cu lad o”, en el cu a l lo s p a cien tes p a ga n p o rcen ta jes d e la s ta rifa s en el m o m en to d e co n su lta r la red p ú -b lica d e servicios, segú n su cla sifica ción en el SISBEN. Qu ed a u n p orcen taje p eq u eñ o, cerca-n o a l 3%, d e tra b a ja d o res ecerca-n regím ecerca-n es esp e-ciales. En su m a, cerca d el 40% d e la p ob lación se en cu en tra en con d icion es d e vu ln erab ilid ad . Esto es, en esa zon a en tre la afiliación y la d e-safiliación social com p leta d e la qu e h ab la Cas-tel (1997) en su h istoria d e largo p lazo sob re la con stru cción d e lo social.
Lo an terior in d ica qu e la m eta d e u n iversa-lid ad aú n n o se cu m p le y es p oco p rob ab le qu e se p u ed a alcan zar en el m ed ian o p lazo, d ad a la caíd a p rogresiva d el crecim ien to econ óm ico, la p ersisten cia d e la tasa d e d esem p leo p or en ci-m a d el 20%, la p olítica d e d isci-m in u ción d el gasto p ú b lico en m ed io d el a ju ste fisca l y la ten -d en cia so sten i-d a a la flexib iliza ció n la b o ra l (Agu d elo, 1999; Hern án d ez, 2000a; Rod rígu ez, 2000). En esta s co n d icio n es, só lo u n o s p o co s p od rá n a filia rse con b a se en su rela ción la b o-ral, m ien tras au m en ta la can tid ad d e p ob lación qu e se verá ob ligad a a acu d ir a la com p eten cia p or el su b sid io estatal o a su cap acid ad d e p a-go en el m om en to d e en ferm ar.
Por otra p arte, el efecto econ óm ico d e la in term ed ia ción fin a n ciera sigu e sin u n a va lora -ción ad ecu ad a. Han au m en tad o el gasto p ú b li-co y el p riva d o en a ten ció n m éd ica , p ero n o h an au m en tad o las cob ertu ras. Esto su giere u n p rob lem a d e eficien cia qu e está p or exp lorarse y q u e ap u n ta a u n a evalu ación seria d el p ap el d e los asegu rad ores y d e los in term ed iarios.
La situ ación tam b ién m u estra u n a in cap cid ad d el sistem a p ara su p erar las trad icion a-les d esigu a ld a d es a cu m u la d a s p o r el sistem a an terior. A p esar d e los m ecan ism os d e regu la-ció n , la rela la-ció n en tre p la n es d e b en eficio s y m eca n ism o s d e fin a n cia ció n h a co n figu ra d o o tra fra gm en ta ció n q u e va d e la lib erta d co n -tractu al a la carid ad , com o se m u estra en la Ta-b la 3.
Con b ase en su cap acid ad d e in geren cia en el Con sejo Nacion al d e Segu rid ad Social en Sa-lu d , la s em p resa s d e segu ros, h oy con vertid a s en EPS p rivad as, h an lograd o sosten er su s an ti-gu os p lan es d e “m ed icin a p rep agad a”, y se h an n egado a la reglam en tación de los “p lan es com -p lem en ta rio s” q u e o rd en a la Ley. De esta fo r-m a , u n p o rcen ta je p eq u eñ o d e la p o b la ció n , con altos in gresos, sostien e u n a m ed icin a p rvad a costosa y con d iferen cias claras en térm i-n os d e calid ad , op ortu i-n id ad y accesib ilid ad .
Estos p lan es se com p ortan com o u n sim p le segu ro p rivad o ligad o a la cap acid ad d e p ago y
con las d os características b ásicas d e cu alqu ier m erca d o. Esto es, lib re elecció n d el u su a rio y co m p eten cia en tre o feren tes p o r el p recio d e las p ólizas. Aqu í sólo es p osib le exigir al Estad o el cu m p lim ien to d e u n con trato (d erech o con -tra ctu a l) en tre co n su m id o res, a segu ra d o res y p restad ores. La exclu sión q u e resu lta es obvia: qu ien n o tien e, n o ob tien e.
En segu n d o térm in o, se en cu en tra el POS d el régim en con trib u tivo. Es claro qu e la ley esta b lece u n p la n d e b en eficio s a m p lio q u e p o -d ría cu b rir cerca -d el 90% -d e las p atologías p ro-p ias d el ro-p erfil ero-p id em iológico d el territorio co-lom b ian o. Pero aq u í se con figu ra sólo el d ech o con tractu al regu lad o y la exigib ilid ad se re-d u ce al cu m p lim ien to re-d e tal con trato. Con fre-cu en cia lo s u su a rio s n o co n o cen en d eta lle el p lan d e b en eficios y su s exp ectativas están ele-vad as en el m om en to d e en ferm ar o p ercib ir el riesgo d e m u erte; p or su p arte, los p restad ores se ven con streñ id os a la letra d el con trato a la h ora d e tom ar d ecision es clín icas, y los asegu -ra d o res in sisten en el co n tro l d e co sto s. Aú n está p o r h a cerse u n estu d io d eta lla d o d e lo s p ro b lem a s q u e a ca rrea esta rela ció n u su a rio -p resta d or-a segu ra d or en térm in os d e la eq u i-d a i-d en el a cceso, la o p o rtu n ii-d a i-d y la ca lii-d a i-d d el servicio. La recien te en cu esta realizad a p or la Defen soría d el Pu eb lo (c. 2000) sob re la calid a calid p ercib icalid a p o r lo s u su a rio s es a b so lu ta m en te in su ficien te p ara ap roxim arse a la com -p lejid ad d e esta relación q u e, en tod o caso, se exp resa en el a u m en to so sten id o d el n ú m ero d e qu ejas a la Su p erin ten d en cia d e Salu d y a la Defen soría d el Pu eb lo, y d e tu telas p resen tad as an te la Corte Con stitu cion al en asu n tos d e sa-lu d (Corp oración Sasa-lu d y Desarrollo, 1998; Gi-rald o, 2000).
ca-so, la p o b la ció n b en eficia ria h a en tra d o en la ló gica d e la co m p eten cia p o r la lim o sn a esta -tal. En este terren o, n o es p osib le con figu rar el sen tid o d e d erech o ciu d ad an o. A d u ras p en as, los u su arios m ás avesad os d escu b ren qu e exis-te u n co n tra to d e o b liga to rio cu m p lim ien to p o r p a rte d e u n a ARS y q u e tien em d erech o a reclam ar su cu m p lim ien to.
En tre ta n to, lo s q u e co n tin ú a n en el régi-m en d e vin cu lad os están acced ien d o a u n sis-tem a d e ca rid a d a m ed ia s q u e en to d o ca so ofrece el ob stácu lo d e la cap acid ad d e p ago. El sistem a d e riesgos p rofesion ales se u b ica en u n esqu em a p aralelo d e segu ro colectivo d efin id o p o r el em p lea d o r, co n tra ctu a l y exclu yen te, a p esar d e la existen cia d e m ecan ism os d e p arti-cip ación d e los trab ajad ores d efin id os en la Ley y sus decretos reglam en tarios (Lun a, som etido). El ú n ico p la n d e b en eficio s q u e p a rece n o ten er u n a con figu ración con tractu al es el Plan d e Aten ció n Bá sica (PAB), p o rq u e su p u esta -m en te está a cargo d el Estad o, es gratu ito y d e acceso u n iversal. El p rob lem a está en qu e cad a vez m ás se red u ce a accion es estrictam en te co-lectivas, con altas extern alid ad es y d e alta p rio-rid a d so cia l y eco n ó m ica . El Esta d o tra ta d e u b icar las accion es p reven tivas en el POS, p ara q u e sea n resp o n sa b ilid a d d e la s EPS y ARS, m ien tra s ésta s se resisten p o r la d ificu lta d d e d efin ir cu án d o estas accion es p reven tivas d es-b o rd a n el ser vicio in d ivid u a l y co m p lica n su factu ración p or p arte d e las IPS. De allí la b aja ejecu ción d e la su b cu en ta d e p rom oción y p re-ven ción del FSG (Hern án dez, 2000a). La d ester-ritorialización p rop ia d el m ercad o en los servi-cio s in d ivid u a les h a o ca sio n a d o ta m b ién u n a b a n d on o d e resp on sa b ilid a d es in stitu cion a les d e u n a serie d e p rogram as d e con trol d e en -ferm edades p rioritarias qu e n adie está disp u
es-to a a su m ir. No d e o tra fo rm a se exp lica n lo s au m en tos en las tasas d e en ferm ed ad es com o la m alaria, el d en gu e h em orrágico, la tu b ercu -lo sis, la sífilis co n gén ita , en tre o tra s (Fra n co, 1998; Málaga, 2000).
Conclusión
Con tod o, es p osib le afirm ar qu e, en Colom b ia, m u y a p esar del flam an te p rim er lu gar en “equ i-d ai-d fin an ciera” en el m u n i-d o, el sistem a i-d e se-gu rid ad social en salu d n o h a lograd o resolver lo s p ro b lem a s d e eq u id a d a cu m u la d o s en el sist e m a a n t e rio r, e l cu a l le ga liza b a la s d e si-gu ald ad es ligad as a la cap acid ad d e p ago d e las p erson as. El sistem a p rod u cto d e la reform a d e 1993 p reten d e ser u n iversa l, eq u ita tivo, efi-cien te y d e m ejor calid ad , p ero aú n n o es p osi-b le h aosi-b lar d e éxitos claros en n in gu n o d e estos o b jetivo s. La o p ció n co lectiva a d o p ta d a en el sen o d e u n sistem a p olítico tod avía exclu yen te y en el m arco d e u n a cu ltu ra p olítica in d ivid u a-lista q u e n o p a rece h a b erse m o d ifica d o en la ú ltim a d éca d a a fia n za la id ea d el d erech o a la salu d com o u n p rob lem a d e acceso in d ivid u al a ser vicio s d e a ten ció n m éd ica , en virtu d d e co n tra to s in d ivid u a les so sten id o s en rela cio -n es d e m ercad o, m ás o m e-n os regu lad as, o e-n fra n ca s estra tegia s d e ca rid a d p ú b lica co n su -m id a in d ivid u al-m en te p ero con in ter-m ed iarios d e d u d osa eficien cia.
En estas con d icion es, sería atrevid o afirm ar q u e en Colom b ia avan zam os h acia la con soli-d a ción soli-d e u n soli-d erech o a la a sisten cia sa n ita ria d e tip o u n iversal e in clu yen te. Por el con trario, u n m od elo con com p lejos m eca n ism os d e re-gu lación p arece ocu ltar u n p rob lem a d e fon d o q u e n o p a rece resu elto: la id ea d e la sa lu d
co-Tab la 3
Lo s d e re c ho s e n e l Siste ma d e Se g urid ad So c ial Co lo mb iano .
Servicios Planes de beneficios M ecanismo Derecho Inclusión-Exclusión
Ind ivid uale s Me d ic ina p re p ag ad a Me rc ad o lib re Co ntrac tual Cap ac id ad d e p ag o PO S c o ntrib utivo Me rc ad o re g ulad o Co ntrac tual mínimo Re lac ió n salarial
PO S sub sid iad o Carid ad me d iatizad a Co ntrac tual limitad o Co nd ic ió n d e p o b re e xtre mo Vinc ulad o s Carid ad a me d ias Carid ad limitad a Cap ac id ad d e p ag o (me no r) ATEP Me rc ad o Co ntrac tual limitad o Re lac ió n salarial y e mp le ad o r
Co le c tivo s PAB Ad ministrac ió n e statal Ciud ad ano Altas e xte rnalid ad e s d e sc e ntralizad a
Disp o nib ilid ad d e re c urso s p úb lic o s
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