Equidad y distribución geográfica de recursos
financieros en los sistemas de salud
Eq uity and g e o g rap hic d istrib utio n o f financ ial
re so urc e s in he alth syste ms
1 Departam en to de Ad m in istração e Plan ejam en to em Saú d e, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z .
Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Brasil. sp orto@en sp.fiocru z .br Silvia M arta Porto 1
Abst ract Th is stu d y focu ses on equ ity in h ealth an d sp ecifically th e geograp h ic d istribu tion of fin an cial resou rces. Th e au th or review s th e m ain con tem p orary th eories of social ju stice an d d icu sses th e con cep t of equ ity in gen eral an d sp ecifically in th e h ealth field . Based on th e d isicu s-sion of selected in tern ation al exp erien ces (Un ited Kin gd om , Sp ain , an d Italy), th e Resou rce Allo-cation Work in g Party (RAW P) form u la u sed in th e Un ited Kin gd om is id en tified as th e m ost ad e-qu ate d istribu tive m eth od ology, sizin g th e relative n eed s based on th e p op u lation’s d em ograp h ic an d ep id em iological p rofiles. Fin ally, th e resu lts are p resen ted from a sim u lation p erform ed for th e Braz ilian case, sh ow in g th at a m ore equ itable geograp h ic d istribu tion of fin an cial resou rces w ou ld requ ire a red istribu tion favorin g th e States of th e N orth an d N orth east. Th e article con -clu d es by h igh ligh t in g t h a t a com p a rison of a ct u a l fu n d ou t la ys by t h e M in ist ry of Hea lt h in 1994 an d th e resu lts of th e sim u lation w ith th e RAW P m eth od ology for th e Braz ilian case sh ow th at th e p rin cip les w ritten in to Braz ilian legislation w ere absen t from th e geograp h ic d istribu -tion of fin an cial resou rces.
Key words Equ ity; Health System ; Health Services; Health Policy
Resumen Este trabajo abord a la tem ática d e la equ id ad en la salu d , p ero esp ecíficam en te, en la d istribu ción geográfica d e los recu rsos fin an cieros. Hace u n rep aso d e las p rin cip ales teorías d e ju sticia social en el p en sam ien to con tem p orán eo y d iscu te el con cep to d e equ id ad en gen eral y en el cam p o d e la salu d . Tom an d o com o base la d iscu sión d e algu n as exp erien cias in tern acion a-les (In glaterra, Esp añ a e Italia), se id en tifica com o m etod ología d istribu tiva m ás ad ecu ad a la fórm u la RAW P llevad a a cabo en In glaterra, qu e p rop orcion a d im en sion es a las n ecesid ad es re-lativas a p artir d e los p erfiles tan to d em ográficos com o ep id em iológicos d e la p oblación . Fin al-m en te se p resen tan los resu ltad os obten id os en sial-m u lación efectu ad os p ara el caso brasileñ o. Los resu ltad os p resen tad os p ara el caso brasileñ o p erm itieron verificar qu e, p ara u n a d istribu ción geográfica d e recu rsos fin an cieros m ás equ itativa, sería n ecesaria u n a red istribu ción en favor d e los estad os d e las region es Norte y Nord este. Fin alm en te se d estaca qu e, la com p aración en tre la u tilización d e recu rsos efectu ad a en 1994 p or el Min isterio d e Salu d y los resu ltad os obten id os en la sim u lación d e la m etod ología RAW P p ara el caso brasileñ o m u estran qu e los p rin cip ios en u n ciad os en la legislación n o estu vieron p resen tes en la d istribu ción geográfica d e recu rsos fin an -cieros.
Introducción
La b ú squ ed a d e ju sticia, en gen eral, y d e la ju s-ticia so cia l, en p a rticu la r, h a n sid o o b jeto d e p reocu p ación p erm an en te, d e la m ism a form a q u e la tem á tica d e la eq u id a d está o cu p a n d o u n lu ga r d e releva n cia ta n to en la d iscu sió n teórica acerca d e la ju sticia com o en la realiza-ción d e las p olíticas sociales. En tre los p rin ci-p ios en los q u e se orien tan las ci-p olíticas socia-les, en gen eral, y las p olíticas d e salu d , en p articu lar, la eq u id ad es u n o d e los q u e h a alcan -za d o m a yo r co n sen so, en esp ecia l en la s ú lti-m a s d éca d a s. No o b sta n te, en lti-m u ch o s ca so s, la s p o lítica s im p lem en ta d a s n o ga ra n tiza n su ejercicio efectivo, term in an d o p or restrin gir su valid ez a la d efin ición form al d e u n d erech o.
En tre lo s d istin to s a sp ecto s q u e a b a rca la tem ática d e la equ id ad en salu d , se vu elve aqu í, com o tem a cen tral, a la equ id ad en la d istrib u -ción geográ fica d e recu rsos fin a n cieros en los sistem as d e salu d .
Por ello, este artícu lo se p rop on e:
• Sin tetizar las d istin tas teorías d e ju sticia so-cia l en el p en sa m ien to co n tem p o rá n eo y d is-cu tir el co n cep to d e eq u id a d en gen era l y d e salu d en p articu lar, así com o su ap licación en la d istrib u ció n d e recu rso s fin a n ciero s en lo s sistem as d e servicios d e salu d .
• An a liza r la exp erien cia d e a lgu n o s p a íses q u e lleva ro n a ca b o m eto d o lo gía s o rien ta d a s p o r el o b jetivo d e la eq u id a d p a ra la d istrib u -ción d e recu rsos fin an cieros en los resp ectivos sistem a s d e sa lu d , ta les co m o la s p ro p u esta s elab orad as en In glaterra, Esp añ a e Italia. • Presen ta r lo s resu lta d o s d e sim u la cio n es efectu a d a s a p a rtir d e la m eto d o lo gía in glesa a p lica d a a l ca so b ra sileñ o, co m p a rá n d o se lo s resu lta d o s o b ten id o s a sí co n la rep a rtició n efectu a d a p o r el Min isterio d e Sa lu d (MS), en el añ o 1994.
Se con clu ye q u e la eq u id ad en los sistem as d e sa lu d d e lo s p a íses estu d ia d o s está lega l-m en te d efin id a p or la igu ald ad d e op ortu n id ad d e acceso p ara n ecesid ad es igu ales, sin em b argo n o siem p re la op eracion alid ad d e este con -cep to d esem b oca en m ejores n iveles d e eq u i-d a i-d . Se i-d esta ca q u e, la co m p a ra ció n en tre la d istrib u ción efectu ad a en 1994 p or el MS y los resu lta d o s o b ten id o s en la sim u la ció n d e la m etod ología Resou rce Allocation Work in g Party (RAWP) p a ra el ca so b ra sileñ o m u estra n q u e los p rin cip ios en u n ciad os en la legislación n o estu vieron p resen tes en la d istrib u ción geográ-fica d e recu rsos fin an cieros.
Justicia social y equidad en salud
Teorías de justicia social
en el pensamiento contemporáneo
El p u n to cen tral qu e h a servid o com o p au ta en la elab oración d e p rop u estas d e ju sticia social en el p en sa m ien to co n tem p o rá n eo está rela -cion ad o con la n ecesid ad d e d efin ir q u é igu ald a ald se b u sca , q u é ald esigu a lald a ald es so n a cep ta -b les y cu áles serían , in clu sive, d esea-b les (Cu l-yer, 1988; Freu rb aey, 1995b ; Klein , 1988; Pin ker, 1988; Rawls, 1985; Sen , 1992).
En este sen tid o, se d esta ca la teo ría d e la ju sticia d esarrollad a p or Rawls (1985). Hasta la form u lación efectu ad a p or este au tor, las con -trib u cion es en este cam p o d e con ocim ien to se lim itaron a citar ejem p los d e in ju sticias p erm i-tid as en la ap licación d e la con cep ción teórica u tilita rista , segú n la cu a l u n a so cied a d está correctam en te ord en ad a y, p or tan to, es ju sta, cu an d o ob tien e la m ayor su m a d e satisfacción , in d ep en d ien tem en te d e su d istrib u ción , en tre lo s in d ivid u o s p erten ecien tes a esa so cied a d . De esta form a, se ju stifica la p en alización y ex-clu sión d e in d ivid u os, ten ien d o com o m eta la ob ten ción d e m ayor su m a d e satisfacción , cu -yos b en eficios, en ú ltim a in stan cia, serán ap ro-p ia d o s ro-p o r a q u ello s q u e se en cu en tren en si-tu a ció n fa vo ra b le a l a u m en to d e la u tilid a d m argin al q u e será ob ten id a. La m axim ización d e la satisfacción es p rod u cto n atu ral d el lib re actu ar d e los in d ivid u os y d e los m ercad os. De este m od o, se p u ed e afirm ar qu e, p ara los u tili-ta ristili-ta s, la igu a ld a d d eriva exclu siva m en te d e la lib ertad y p or tan to ad q u iere d im en sión es-trictam en te form al en su s form u lacion es.
Así, in ten ta n d o co n tra p o n erse a l p en sa -m ien to u tilitarista, Rawls (1985), q u e en tien d e la socied ad com o u n sistem a coop erativo cu yo o b jetivo es la o b ten ció n d e ven ta ja s m u tu a s, p rop on e p artir d e u n a h ip otética p osición in i-cial, sin realid ad h istórica, en la qu e sería esta-b lecid o u n con trato “... ya n o com o resu ltado de u n a op ción p olítica, sin o com o u n a d iscu sión de u n a cu estión filosófica”(Lacoste, 1992:138).
e-fin ir, en la ca rta fu n d a d o ra d e su a so cia ció n , los sigu ien tes p rin cip ios:
1) “... cada person a debe ten er u n derech o igu al al sistem a m ás am plio posible de libertades bá-sicas; tod os los socios tien en d erech os a la m ás exten sa libertad com p atible con la libertad d e los dem ás”
2) “Las d esigu ald ad es econ óm icas y sociales deben ser tales qu e:
a) sirvan al m ayor ben eficio d e los m ás d esfavorecidos, den tro de los lím ites de u n ju sto prin -cipio de repartición ;
b ) deben estar relacion adas las fu n cion es y posicion es abiertas a todos, de acu erdo con el prin -cip io d e ju sta igu ald ad d e op ortu n id ad es” (Rawls, 1985:82).
Los p rin cip ios m en cion ad os d eb erán leerse en el ord en p resen tad o, con lo q u e q u ed a cla-ram en te exp u esta la p riorid ad d ad a a la lib er-ta d . Es en este a sp ecto q u e n o son a d m isib les la s d esigu a ld a d es en tre lo s in d ivid u o s. El se-gu n d o d e los criterios, qu e trata d e la form a d e d istrib u ción d e la ren ta, d e la riq u eza, y d e las gra n d es lín ea s d e o rga n iza ció n , p o r u n la d o, p reten d e d ism in u ir las d esigu ald ad es p or m e-d io e-d e la elecció n e-d e u n a p o lítica “m a xim in” (m axim izar el b en eficio d e los m en os favoreci-d os) y, p or otro, m an ifiesta la acep tación favoreci-d e la d esigu ald ad en tre los h om b res, siem p re qu e se en tien d a qu e son ju stas.
Estos p rin cip ios d e ju sticia son los q u e d e-b erán ser u tilizad os p ara la d istrie-b u ción d e los “b ien es p rim a rio s”, d efin id o s p o r el a u to r co -m o los tip os d e b ien es qu e tod os los in d ivid u os p refieren ten er m á s q u e m en o s, p o r ejem p lo : riq u eza, p osición social, op ortu n id ad es, h ab i-lid ad es, lib ertad , y h asta in clu so au to-resp eto.
Pa ra Ra wls (1985), la ga ra n tía d e q u e lo s p rin cip ios escogid os serán equ itativos está d e-term in ad a p or las circu n stan cias esp eciales d e con stitu ción d e la p osición origin al, en la q u e d eb en existir rela cio n es sim étrica s en tre la s p artes. En otras p alab ras, los resu ltad os equ ita-tivo s está n a segu ra d o s p o r la ca ra cterística eq u itativa d e la situ ación in icial. Sin em b argo co n sid era q u e p a ra la efectiva rea liza ció n d e los criterios d e ju sticia es n ecesaria la in terven -ción gu b ern am en tal a través d e su s in stitu cion es, ecion el secion tid o d e a segu ra r u cion m ícion im o so -cia l, a p a rtir d e la d istrib u ció n d e lo s b ien es p rim arios (Rawls, 1985).
No h ay d u d a d e q u e estos son los asp ectos in n ovad ores qu e h an tran sform ad o la teoría d e la ju sticia elab orad a p or Rawls en el ob jeto d e an álisis d e in n ú m eros trab ajos.
Las op in ion es acerca d e la ob ra com p leja y a m b icio sa d e Ra wls fu ero n extrem a d a m en te d iversas. Algu n os au tores, com o Stu art Ham p
s-h ire, Warn osck y Marss-h all Cos-h en , calificaron el trab ajo d e “m agistral”, afirm aron q u e se trata-b a d e u n a refu ta ció n a la a cu sa ció n d e q u e la filo so fía a n a lítica n o p u ed e co n trib u ir a u n p en sam ien to m oral y p olítico su b stan cial y en -ten d iero n la p ro p u esta ra wlsia n a en to d a su a m p litu d (Go rovitz, 1979). Otro s, a p esa r d e q u e recon ocieron su im p ortan cia, con sid eran el trab ajo d e Rawls, in coh eren te, con fu so y to-d avía m arcato-d o p or el p en sam ien to u tilitarista.
A p esar d e las críticas, la teoría d e la ju sticia d e Rawls (1985) ap orta b ases fu n d am en tales a la b ú sq u ed a d e u n a con cep tu alización d el tér-m in o equ id ad . Basta d estacar la in corp oración d e in tereses colectivos com o resu ltad o d el con -trato origin al en tre in d ivid u os, el p ap el d el Es-tad o en la d istrib u ción d e los b ien es b ásicos y la p reocu p ación con la d ism in u ción d e las d e-sigu ald ad es p or m ed iación d e p olíticas qu e, en algu n a m ed id a, m ejoren la situ ación d e los m e-n os favorecid os.
Otra con trib u ción im p ortan te en el cam p o d e la ju sticia so cia l es la ela b o ra d a p o r Sen (1992), q u e a su m e, co m o va lo res cen tra les, la igu ald ad y la lib ertad , p ero en ten d ién d ose esta ú ltim a en sen tido am p lio, en el cu al, adem ás d e la p osibilidad de elección in dividu al, se in clu ye el requ isito d e segu rid ad social y econ óm ica.
Sen co n sid era q u e la vid a p u ed e ser vista co m o u n co n ju n to d e fu n cio n es in terrela cio -n ad as y qu e las realizacio-n es, o resu ltad os, p er-son ales p u ed en ser en ten d id as com o el vector resu ltan te d e esas fu n cion es. Com o ejem p lo d e fu n cio n es releva n tes, se m en cio n a esta r b ien n u trid o, ten er b u en a sa lu d , a sí co m o a lgu n a s m ás com p lejas, com o ser feliz, ten er au to-esti-m a (Sen , 1992). Sin eto-esti-m b argo, el p u n to cen tral, segú n este a u to r, está en la ca p a cid a d d e q u e los in d ivid u os ejerzan esas fu n cion es, segú n la cap acid ad qu e ten gan las p erson as d e tran sfor-m ar bien es en fun cion es. El con jun to de cap aci-dades del in dividuo rep resen ta su efectiva op ortu n id a d d e co n secu ció n d el b ien esta r, a segu -ra n d o la lib erta d d e elecció n en tre fo rm a s d e vid a – elección en tre el con ju n to d e vectores d e fu n cion am ien tos p osib les (Sen , 1992).
La igu ald ad en la d istrib u ción d e los b ien es p rim arios p rop u esta p or Rawls, en la com p ren -sión d e Sen , n o es su ficien te p ara asegu rar tra-tam ien to equ itativo, p u es la d esigu ald ad d e ca-p acid ad es es el ca-p rin cica-p io ca-p rim ord ial d e aju ste p ara la ob ten ción d e la equ id ad .
te-n er igu a ld a d d e ca p a cid a d es, p ero llega rá te-n a esta d o s d e b ien esta r d iferen tes sim p lem en te com o resu ltad o d e la lib ertad d e elección (Sen , 1992).
En esta p ro p u esta , el esta d o d e sa lu d d e-p en d e d e la ca e-p a cid a d d e fu n cio n a r q u e la s p erson as tien en a su d isp osición , in corp oran -d o, a este con cep to -d e “cap aci-d a-d”, -d iferen tes factores d eterm in an tes d e las n ecesid ad es tan -to los relacion ad os con las características b io-ló gica s y so cia les d e lo s in d ivid u o s co m o lo s d eriva d o s d e la o ferta existen te, p ro d u cto d e las p olíticas sociales p u estas en m arch a, in clu -yen d o va ria b les referen tes a la ca lid a d d e lo s servicios. O sea, tal cap acid ad es d eterm in ad a p o r lo s b ien es – p o r ejem p lo, cu id a d o s d e sa -lu d , ed u cación , alim en tación – y p or las carac-terísticas d e los b ien es – eficacia clín ica, con o-cim ien to s, co m p o sició n p ro teica d e la d ieta . Asim ism o, la s ca ra cterística s d e lo s b ien es se en cu en tran con ectad os a los factores am b ien -tales – d isp on ib ilid ad d e cu id ad os m éd icos, d e b u en a ed u cación , d e alim en tación n u tritiva – y las características p erson ales – ed ad , n ivel so-cio-econ óm ico, d im en sión d e la fam ilia.
Basán d ose en lo exp u esto, se p u ed e afirm ar q u e, p a ra Sen , la eq u id a d d eb e ser en ten d id a co m o igu a ld a d d e o p o rtu n id a d es y q u e, p a ra su efectiva con secu ción , es n ecesario com p en -sar las d esigu ald ad es d e cap acid ad .
Fin alm en te, se d estaca la con trib u ción rea-lizada en los ú ltim os añ os p or Fleu rbaey (1995), p ara lo q u e im p orta la ob ten ción d e “igu ald ad d e realizacion es fu n d am en tales”. Por tan to, se p rop on e h a cer u n a lista con tod a s la s rea liza cion es exp resivas p ara los in d ivid u os, in d ican -d o, en ca-d a caso, si el resu lta-d o es resp on sab i-lid ad p erson al o social.
Pa ra el co n ju n to d e rea liza cio n es d e resp on sab ilid ad social, d en om in ad o “Eq u alisan da” – en tre las cu ales, segú n el au tor, se en cu en -tra la sa lu d – d eb en ser d efin id o s lo s recu rso s d istrib u ib les, lo s ta len to s o h an d icap sq u e n o son red istrib u ib les, p ero ju stifican la in terven -ció n p ú b lica , lo s resu lta d o s esp era d o s – q u e p u ed en ser en ten d id os com o las fu n cion es d e Sen ; lo s cen tro s d e d ecisió n resp o n sa b les p o r las realizacion es – gob iern o, au torid ad es loca-les, em p resas p ú b licas; y el ám b ito d e ejercicio d e las resp on sab ilid ad es, p or ejem p lo, resp ec-to a la d istrib u ción d e los recu rsos o a los resu l-tad os (Fleu rb aey, 1995a, 1995b ).
Esta fo rm a d e a b o rd a r el a su n to co n ser va lo s a sp ecto s in teresa n tes d e la s teo ría s co n -tem p o rá n ea s m en cio n a d a s; el a cen to n o está p u esto en los recu rsos en sí m ism os, sin o en lo qu e ellos p erm iten h acer (Sen ), p ero lim itan d o lo q u e fo rm a p a rte d el co n cep to d e igu a ld a d
(Ra wls), referid a en este ca so a la s rea liza cio -n es fu -n d am e-n tales d e resp o-n sab ilid ad social.
De esta form a, se p u ed e d ecir qu e la con tri-b u ció n d el p en sa m ien to co n tem p o rá n eo se cen tra en la valorización d e la n oción d e igu al-d aal-d com o ob jetivo fin al, sea al-d e b ien es p rim a-rios, d e op ortu n id ad es y con d icion es (cap aci-d aaci-d es) sea aci-d e realizacion es fu n aci-d am en tales, así com o en el recon ocim ien to exp lícito d e facto-res d eterm in an tes d e las d iferen cias existen tes, q u e está n rela cio n a d a s co n a sp ecto s b io ló gi-co s, so cia les y p o lítigi-co o rga n iza cio n a les. En otras p alab ras, asu m e la n ecesid ad d e asegu rar d erech os igu alitarios a p arte d e las d iferen cias in d ivid u ales.
Fin alm en te se d estaca qu e, in clu so recon o-cien d o la im p ortan cia d e la con trib u ción efec-tu ad a p or Rawls, en su Teoría d e la Ju sticia,es el ap orte d e la con cep ción elab orad a p or Sen , fu n d a d a en el co n cep to d e“ca p a cid a d es b á si-cas” y con el en ten d im ien to d e qu e p ara el ejercicio efectivo d e la lib ertad es n ecesario garan -tizar n iveles igu alitarios en los asp ectos socia-les y econ óm icos, lo q u e p resen ta b ase teórica m á s a p ro p ia d a p a ra d efin ir co n cep tu a lm en te equ id ad .
De este m o d o, ga ra n tiza n d o la lib erta d d e elección y com p en san d o las d esigu ald ad es en -tre la s co rresp o n d ien tes ca p a cid a d es b á sica s d eterm in a d a s p o r fa cto res b io ló gico s, so cio -eco n ó m ico s y p o r la d isp o n ib ilid a d d e o ferta existen te, sería p o sib le a segu ra r la efectiva igu a ld a d d e op ortu n id a d es en la con secu ción d el b ien estar.
El concepto de equidad en salud
La p reocu p ación con la con cep tu alización d el térm in o eq u id ad se h a m an ten id o en el cen tro d e las d iscu sion es d e d istin tas áreas d el con o-cim ien to, d a n d o lu ga r a n u m ero so s tra b a jo s. No ob stan te, en razón d el in terés esp ecial en la p rob lem ática d e la p olítica d e salu d , serán sin -tetizad as a la con tin u ación fu n d am en talm en te co n trib u cio n es co n tem p o rá n ea s efectu a d a s p or au tores q u e d an p riorid ad al estu d io d e la tem á tica d e la eq u id a d rela tiva a esa p o lítica social.
Un p rim er tra ta m ien to d e este tem a es la d iferen ciación estab lecid a p or d istin tos au to-res (Ca rr-Hill, 1994; Wa gfta ff & Va n Doorsla er, 1993; West & Cu llis, 1979), en tre eq u id ad h orzon tal – tratam ien to igu al p ara igu ales – y equ i-d a i-d vertica l – tra ta m ien to i-d esigu a l p a ra i-d esi-gu ales.
-sion ar, en cad a caso, la igu ald ad o la d esigu ad aad ; (b ) q u e se en tien ad e p or tratam ien to (Cu l-yer,1993).
Por ejem p lo, p arece razon ab le qu e d os p er-son as con el m ism o p rob lem a d e salu d d eb an recib ir igu al tratam ien to (Eq u id ad h orizon tal). Un a , en ca m b io, p o r d isfru ta r d e co n d icio n es físicas su p eriores, o m ejor estad o n u tricion al, rea ccio n a m á s rá p id a m en te a la tera p éu tica . En este caso, la igu ald ad d e tratam ien to resu lta en d esigu ald ad d e resu ltad o. En con secu en cia, h ab ría sid o m ás equ itativo p rop orcion ar m ejo-res cu id ad os al p acien te cu ya cap acid ad d e ejo- res-p u esta fu ese res-p resu m ib lem en te res-p eor (Eq u id ad vertical) (Le Gran d , 1988).
De este m o d o, u n m ism o ca so p u ed e ser en ten d id o d e form as d iferen tes en fu n ción d e la s va ria b les q u e sea n u tiliza d a s p a ra d im en -sion ar la igu ald ad . A su vez, la igu ald ad d e trtam ien to p u ed e, p or ejem p lo, ser d im en sion a-d a co m o igu a la-d a a-d en el co n su m o a-d e servicio s d e salu d (a través d e los in pu ts), o a p artir d e la igu ald ad d e los resu ltad os esp erad os (cen trán -d o se en lo s ou tcom e) (Cu lyer, 1993). De este m od o, con form e las d efin icion es p revias efec-tu ad as p or el evalu ad or, u n m ism o caso p u ed e ser ab ord ad o en térm in os d e equ id ad h orizon -tal o vertical.
Al m ism o tiem p o, la d iferen ciación efectu a-d a en tre eq u ia-d a a-d h o rizo n ta l y vertica l p u ea-d e ta m b ién ser cu estio n a d a p o r to d o s a q u ello s q u e con sid eran q u e n o h ay d os p erson as igu a-les n i d os situ acion es id én ticas. En este caso, la equ id ad h orizon tal p erd ería ap licab ilid ad .
Otros au tores, com o Jard an ovski & Gu im a-rães (1993), h an h ech o d iferen te lectu ra d e los co n cep to s d e eq u id a d h o rizo n ta l y vertica l, asocian d o la p rim era al tratam ien to in tran sid ad es y la segu n d a la relativa a las in tern ece-sid a d es. La eq u id a d h o rizo n ta l es en ten d id a co m o tra ta m ien to igu a l p a ra n ecesid a d es d e sa lu d igu a les, co n sid era n d o la existen cia d e n ecesid ad es d iferen tes segú n el gén ero, ed ad o con d icion es sociales. La equ id ad vertical b u sca el tra ta m ien to “a p ro p ia d a m en te d esigu a l” d e n ecesid a d es d e sa lu d d istin ta s, in co rp o ra n d o la cu estión d e las p riorid ad es, p or ejem p lo, en -tre accion es p reven tivas y ciru gías rep arad oras o en tre tratam ien to d e p acien tes con d eficien -cia s ren a les cró n ica s y co b ertu ra in tegra l en p rogram as d e asisten cia al p arto.
Sin d u d a, la equ id ad vertical, en ten d id a co-m o la p rio riza ció n in tern ecesid a d es, sir ve d e su sten to a p ro p u esta s a ctu a les – co m o la s d e co b ertu ra d e p a q u etes m ín im o s d e n ecesid a -d es -d e salu -d – y p arte -d e p resu p u estos cu estio-n ab les – com o, p or ejem p lo, q u e las estio-n ecesid a-d es, b ien sea n in a-d ivia-d u a les b ien regio n a les,
siem p re resp on d en al m ism o ord en d e p riori-d ariori-d – creyen riori-d o q u e es p osib le efectu ar u n a je-ra rq u iza ció n gen eje-ra l d e la s n ecesid a d es. Au n recon ocien d o q u e en la p ráctica, la escasez d e recu rsos p u ed e im p on er lím ites a la cob ertu ra d e las n ecesid ad es existen tes, la jerarqu ización d e la s m ism a s es va ria b le q u e n o fo rm a p a rte d el con cep to d e eq u id ad p er se(Alm eid a et al., 1999).
Otra d istin ció n im p o rta n te en tre tip o s d e eq u id ad es la efectu ad a p or Tu rn er (1986), q u e relacion a:
• igu ald ad on tológica; • igu ald ad d e op ortu n id ad es; • igu ald ad d e con d icion es; • igu ald ad d e resu ltad os.
La id ea d e q u e existe igu a ld a d o n to ló gica en tre lo s seres h u m a n o s es p ro p ia d e cierta s con cep cion es religiosas y trad icion es m orales, y se fu n d am en ta en la n oción d e igu ald ad an te Dios.
En lo q u e a ta ñ e q u e a la igu a ld a d d e op or-tu n id ad es, Tu rn er id en tifica la existen cia d e u n criterio m eritocrático y la con sid era u n evid en -te legad o d e las Revolu cion es Fran cesa y Am e-rican a. El alcan ce d e las realizacion es p erson les dep en de del m érito in dividual, dejan do ap a-ren tem en te d e lad o d istin cion es d e ed ad , sexo o riq u eza. Ap aren tem en te, p orq u e resu lta fácil d em ostrar la existen cia d e d iferen cias d e op ortu n id a d es, cu a n d o está n b a sa d a s exclu siva m en te en el m érito en tre in d ivid u os d e d istin to s gru p o s so cia les: p erso n a s q u e, p o r h eren -cia, p arten d e situ acion es m ás favorab les tan to co n rela ció n a su n ivel eco n ó m ico co m o a su p o sició n so cia l, h a y m á s o p o rtu n id a d es q u e otras qu e n o cu en tan con la m ism a h eren cia.
Co n sid era , p o r ta n to, q u e es n ecesa rio to -m ar en cu en ta las d esigu ald ad es existen tes en los p u n tos d e p artid a (con d icion es/h an dicaps) p ara q u e la igu ald ad d e op ortu n id ad ten ga al-gú n sign ificad o real. Com o ejem p lo d e realiza-ción de este tipo de objetivo, se citan las políticas Welfarian as en algu n os p aíses d e Eu rop a. Para fin alizar, Turn er asocia la igualdad de resultad os a la s p olítica s socia lista s q u e p reten d en com -p en sar, ad em ás d e las d esigu ald ad es d e con d i-cion es, las d iferen cias d e talen to y h ab ilid ad .
En el á m b ito d e la sa lu d , esp ecífica m en te, Ju lian Le Gran d es u n o d e los au tores q u e m ás co n trib u cio n es h a tra íd o co n rela ció n a la te-m á tica d e la eq u id a d . Él d istin gu e cin co tip os d e eq u id ad con cern ien tes a la d istrib u ción d e los gastos p ú b licos:
a) aqu el qu e ob jetiva la igu aldad del gasto pú -blico per capita;
p ob lacion es d e m ás b aja ren ta m ed ian te el gas-to p ú b lico con p olíticas sociales, ob ten ién d o-se, d e esta m an era, u n a eq u ip aración en tre los ren d im ien tos d e los d iferen tes gru p os sociales; c) el q u e b u sca la igu ald ad d e u tiliz ación, en q u e el gasto p ú b lico d eb erá favorecer la igu al-d aal-d en el con su m o al-d e los al-d iferen tes servicios; d ) en lo q u e se refiere a la igu ald ad d el gasto, p a ra el cu a l los recu rsos p ú b licos d eb erá n ser colocados de form a tal qu e todos los in dividu os ten gan el m ism o gasto p erson al p or u n id ad d e servicio u tilizad o;
e) lo qu e tien e p or fin alid ad la con secu ción d e la igu aldad en los n iveles de salu dp or m ed io d e d istrib u ció n d el ga sto p ú b lico o rien ta d o p a ra la o b ten ció n d e igu a les resu lta d o s (Le Gra n d , 1982).
Se p u ed e p ercib ir la fa lta d e u n a co n cep -tu alización ú n ica d el térm in o equ id ad y la exis-ten cia d e d iferen tes d im en sion es d el con cep to d e equ id ad , en esta tip ología p resen tad a p or Le Gran d , d eb ien d o ser, en verd ad , en ten d id a co-m o d iferen tes forco-m as d e op eracion alid ad . Des-d e otro p u n to Des-d e vista, es p osib le afirm ar q u e, excep tu an d o las d istrib u cion es estab lecid as a p artir d e la igu ald ad d e gasto, las restan tes, p a-ra u n a efectiva op ea-racion alid ad , d eb erán ten er en cu en ta factores relativos a la d eterm in ación b iológica y socia l d e la s n ecesid a d es d e la p ob la ció n , tra ta n d o d esigu a lm en te lo s d esigu a -les. Otro asp ecto im p ortan te en la clasificación p resen tad a está relacion ad o con el p ap el in ter-ven cion ista d el Esta d o en el a lca n ce d e m ejo-res con d icion es equ itativas, ya qu e se trab aja a p a rtir d e la d istrib u ció n d el ga sto p ú b lico en tod os los casos.
En trab ajos m ás recien tes, Le Gran d (1988) afirm a q u e la m ayoría d e los tip os d e eq u id ad m en cio n a d o s, p o r rep resen ta r va ria cio n es d e la m ism a id ea o ob jetivo, p u ed e ser sin tetizad a en tres p artes:
a) tratam ien to igu al p ara n ecesid ad es igu ales; b ) igu ald ad d e acceso;
c) igu ald ad d e salu d .
Cab e d estacar qu e, en este caso, la igu ald ad d e acceso es en ten d id a com o igu ald ad d e costos p erson ales p ara la ob ten ción d e tratam ien -to, in clu yen d o variab les com o d istan cia d e los servicios y tiem p o d e esp era p ara el servicio d e aten ción . Sin em b argo, lo q u e es d en om in ad o p o r el a u to r co m o sim p le sín tesis, p u ed e ser visto com o cam b io im p lícito en el con cep to d e eq u id a d , ya q u e la n u eva cla sifica ció n , en to -d os los casos y en algu n a m e-d i-d a, está vin cu ld a a factores ld eterm in an tes ld e las ld esigu alld a-d es a-d e n ecesia-d aa-d es existen tes.
A su vez, Artells (1983) y Mo o n ey (1983) con sid eran qu e es p osib le, a p artir d e la b ib
liografia existen te, d iferen ciar siete form as d istin -tas d e d efin ir op eracion alm en te equ id ad : a) igu aldad de gastos per capita
b ) igu ald ad d e recu rsos p er cap ita: q u e in cor-p ora a la d istrib u ción , realizad a en b ase cor-p ob lacion al, correclacion es en fu n ción d e las d iferen -cias d e p recio ob servad as en cad a región . c) igu aldad de recu rsos para n ecesidades igu a-les: qu e establece qu e, p ara obten er distribu cio-n es eq u ita tiva s, d eb ecio-n ser tom a d a s ecio-n cu ecio-n ta las diferen tes n ecesidades san itarias existen tes, efectu a n d o co rreccio n es co n b a se ta n to en el p erfil d em ográfico com o en el ep id em iológico. d ) igu aldad de oportu n idad de acceso para n e-cesidades igu ales: q u e recon oce, ad em ás d e las diferen tes n ecesidades determ in adas p or el p er-fil d em ográfico y ep id em iológico, la existen cia d e d esigu ald ad es en el costo social d el acceso (p or ejem p lo, la d istan cia a los servicios). e) igu aldad de u tilización para igu ales n ecesi-dades: qu e con sid era n o sólo la d istrib u ción d e la oferta y los costes sociales, com o otros facto-res con d icion an tes d e la d em an d a.
f) igu aldad de satisfacción de n ecesidades m ar-gin ales: q u e p a rte d el p resu p u esto d e q u e la s n ecesidades m an tien en el m ism o orden de p rio-rid ad es en las d iferen tes region es. De esta m an era, la equ id ad sería alcaan zad a cu aan d o u an ian -crem en to o corte en los recu rsos, el au m en to o la d ism in u ción en la cob ertu ra d e las n ecesid a-d es, fu esen los m ism os en toa-d as las region es. g) igu ald ad en las con d icion es d e salu d: q u e tien e p or ob jetivo la igu ald ad en los in d icad o-res d e salu d .
Co m o se p u ed e o b ser va r, la tip o lo gía p re-sen ta d a p o r Le Gra n d está co n tem p la d a en la revisión realizad a p or Artells (1983) y Moon ey (1983) y, en térm in o s gen era les, ca b en lo s co -m en tarios ya efectu ad os. Al -m is-m o tie-m p o, ca-b e d esta ca r q u e la igu ald ad d e satisfacción d e n ecesid ad es m argin aleses eq u ivalen te al con cep to d e eq u id a d vertica l a su m id o p o r Ja rd a -n ovski & Gu im arães (1993).
Im p o rta señ a la r ta m b ién q u e, p a ra d istri-b u cion es region ales d e recu rsos, son con sid e-ra d a s a p ro p ia d a s exclu siva m en te la s tres p rim era s d efin icio n es o p era cio n a les rim en cio n a -d a s: igu a l-d a -d -d e ga sto p er ca p ita , igu a l-d a -d -d e recu rsos p er cap ita e igu ald ad d e recu rsos p ara n ecesid ad es igu ales (Moon ey, 1983).
d e salu d” n o asegu ra la “igu ald ad en los resu l-tad os”
Dan d o p riorid ad a la d iscu sión d e la igu al-d aal-d en la u tilización al-d e los servicios al-d e salu al-d , Travassos elab ora u n esq u em a p ara el an álisis d e su s d eterm in acion es b asán d ose en d os su -p osicion es cen trales:
1) las n ecesid ad es en el ám b ito d e la salu d es-tán socialm en te d eterm in ad as;
2) el u so d e lo s ser vicio s d e sa lu d está d eter-m in ad o tan to p or las n ecesid ad es d e salu d d e la p ob lación com o p or las características d e la oferta d el m ercad o d e servicios d e salu d (p olí-tica d e salu d ).
En este ca so, a d em á s d e la d eterm in a ció n b io ló gica y so cia l d e la s n ecesid a d es, está n con sid erad os factores relacion ad os con la efec-tiva p u esta a p u n to d e la p olítica d e salu d , su s características organ izacion ales y geren ciales – p or ejem p lo, oferta d e servicios, com p osición en térm in os d el m ix p ú b lico/ p rivad o, estru ctu -ra d e fin a n cia m ien to, fo rm a s d e p a go etc. – y ta m b ién el n ivel d e co n o cim ien to y exp erien -cia d e los p rofesion ales, su id eología y grad o d e a u to n o m ía ( Tra va sso s, 1992; Tra va sso s et a l., 2000). La au tora se refiere aq u í a la p osib ilid ad d e q u e u n p ro fesio n a l elija tra ta m ien to s d ife-ren tes p ara n ecesid ad es igu ales en fu n ción d el gru p o social a qu e p erten ece cad a p acien te. En otras p alab ras, la id eología p od ría d eterm in ar el tratam ien to m ejor p ara el “ciu d ad an o d e p ri-m era” y el tra ta ri-m ien to d e ri-m en o r ca lid a d p a ra p erson as d e b aja ren ta. De este m od o, esta in -terp retación d e “igu ald ad en el u so d e los ser-vicios d e salu d” resu lta m ás am p lia q u e la p re-sen ta d a en la tip o lo gía ela b o ra d a p o r Artells (1983) y Moon ey (1983), ya q u e in corp ora fac-tores relacion ad os con la calid ad d e las con su l-tas y servicios.
Se d estaca qu e los en foqu es efectu ad os p or los d iferen tes au tores rep resen tan grad os d ife-ren tes d e ap roxim ación , q u e van d esd e las ca-ra cterística s m á s gen eca-ra les h a sta los a sp ectos esp ecífico s d e la eq u id a d en sa lu d , en tre lo s cu ales ad em ás existen in terrelacion es q u e es-tán sin tetizad as en la Tab la 1.
Pa ra fin a liza r, es im p o rta n te d esta ca r el p lan team ien to efectu ad o p or Wh iteh ead (1991, 1992) con relación a las d esigu ald ad es q u e d eb en ser o eb jeto d e in terven ció n p a ra la o eb ten -ción d e estad os san itarios equ itativos. La au tora, p artien d o d e la d im en sión ética d el con cep -to d e eq u id ad , en tien d e q u e las d esigu ald ad es q u e d eb en ser ten id a s en cu en ta so n a q u ella s co n sid era d a s a l m ism o tiem p o evita b les e in -ju stas. En este sen tid o, a p artir d e la id en tifica-ción d e los factores q u e p rovocan el origen d e las d esigu ald ad es en el cam p o d e la salu d se
es-tab lece u n a clasificación d e los m ism os en tér-m in os d e in ju sticias e evitab les.
Existe u n cierto con sen so sobre algu n os fac-tores qu e n o p u ed en ser con sid erad os in ju stos, tales com o:
• Variacion es b iológicas n atu rales
• Co m p o rta m ien to s p eligro so s lib rem en te escogid os, com o p or ejem p lo d eterm in ad os ti-p os d e d eti-p ortes.
• Ven tajas tem p orales en m ateria d e salu d d e u n gru p o en relación con otro gru p o, p or ad op -tar p rim ero u n com p ortam ien to favorab le a la salud. Sien do que los otros grupos podrán ad op -ta r lo s m ism o s co m p o r-ta m ien to en u n co rto esp acio d e tiem p o.
Y otros factores son efectivam en te con sid e-rad os com o in ju stos y evitab les:
• Com p ortam ien tos p eligrosos p ara la salu d en situ acion es d on d e los in d ivid u os tien en p o-ca elección en térm in os d e m od o d e vid a; • Exp o sició n a co n d icio n es d e vid a y d e tra -b ajo in salu -b res o qu e gen eren estrés;
• Acceso in su ficien te a los servicios d e salu d y a otros servicios p ú b licos fu n d am en tales.
Sin tetizan d o, se p u ed e d ecir qu e:
1) To d o s lo s a u to res tra b a ja n so b re eq u id a d en el sen tid o d e alcan ce d e m ayores n iveles d e “igu ald ad”, d iferen cian d o altern ativas q u e, en algu n os casos, van d esd e la igu ald ad d e gastos p er cap ita h asta la igu ald ad d e resu ltad os. 2) In clu so con sid eran d o qu e en la m ayor p arte d e lo s tra b a jo s exisarten co n trib u cio n es im -p o rta n tes -p a ra la co n stru cció n d e u n a d efin i-ció n co n cep tu a l d e ‘eq u id a d ’, se o b ser va u n a cen tralización en las d efin icion es op eracion les y en la elección d e los factores m ás ad ecu a-d os p ara su realización .
3) Existe u n cierto con sen so, exp lícito o im p lí-cito, con relación al tratam ien to de las desigu al-d a al-d es co n sial-d era al-d a s in ju sta s y evita b les y en cu an to a la n ecesid ad d e in terven ción d el Esta-d o en el p roceso Esta-d istrib u tivo.
De esta m an era, tom an d o com o b ase lo ex-p u esto, eq u id a d d eb e ser en ten d id a co m o el p rin cip io q u e rige fu n cion es d istrib u tiva s, la s cu ales tien en p or ob jetivo com p en sar o su p e-rar las d esigu ald ad es existen tes, con sid erad as socialm en te in ju stas y evitab les. Por tan to, d es-d e u n p u n to es-d e vista teleo ló gico, eq u ies-d a es-d e igu ald ad son sin ón im os. No existen p rop u estas eq u itativas q u e ten gan p or ob jetivo fin al el al-can ce d e m ayores d esigu ald ad es. Pu ed e ser es-te u n o d e los factores qu e m otivan el u so in d is-tin to d e los térm in os equ id ad e igu ald ad .
olí-tico-organ izacion ales d eterm in an tes d e las d e-sigu ald ad es existen tes.
En el á m b ito d e la sa lu d , se d esta ca co m o d esea b le la igu a ld a d d e o p o rtu n id a d es en el u so de servicios de salu d, en el sen tido de op or-tu n id ad es y con d icion es d e Tu rn er, e in corp o-ra n d o a d em á s d e la igu a ld a d en el a cceso la igu ald ad en el tratam ien to n ecesario y en la ca-lid ad d el m ism o.
En cu an to a lo q u e se d ice, en relación m ás esp ecíficam en te con la d istrib u ción geográfica eq u itativa d e recu rsos fin an cieros en el sector d e salu d , se d eb e record ar qu e es con d ición n e-cesaria – p ero n o su ficien te – p ara el alcan ce d el tratam ien to eq u itativo en tre gru p os sociales y en tre in d ivid u o s, y q u e, en fu n ció n d e lo ex-p u esto, el criterio m ás aex-p roex-p iad o es la “d efin ició n d e recu rso s segú n n ecesid a d es”, en ten -d ién -d ose qu e las n ecesi-d d es están -d eterm in a-das p or un con jun to de factores, en tre los cuales sob resalen los b iológicos y socio-econ óm icos.
En ese sen tid o, d istrib u cio n es geo grá fica s m ás eq u itativas d e recu rsos fin an cieros d eb e-ría n efectu a r red istrib u cio n es en fa vo r d e la s regio n es co n co n d icio n es sa n ita ria s y so cio -econ óm icas m ás p recarias, p ara las cu ales cor-resp on d erían tan tos p or cien to su p eriores a los estim ad os en fu n ción d el tam añ o p ob lacion al.
Experiencia internacional en la distribución de recursos financieros
Tom an d o com o referen cia el con cep to d e equ d ad en salu d en gen eral, y la d istrib u ción equ i-ta tiva d e recu rso s fin a n ciero s en lo s sistem a s d e salu d , en p articu lar, serán an alizad as exp e-rien cias realizad as en In glaterra, Esp añ a e Ita-lia, p aíses qu e h an p rocu rad o efectu ar la d istri-b u ción in terregion al d e los recu rsos fin an
cie-ros d estin ad os al sistem a d e servicios d e salu d b asán d ose en criterios técn icos, ob jetivan d o el alcan ce d e u n m ayor p ad rón d e equ id ad .
En este con texto, el caso d e In glaterra p re-sen ta p a rticu la r releva n cia n o só lo p o r ser la exp erien cia m á s p ro lo n ga d a , sin o q u e, esen -cia lm en te, p o r la d iscu sió n q u e h a su scita d o tan to a p artir d e su p rop u esta in icial com o d e su s su cesiva s reform u la cion es. Ca b e d esta ca r qu e la form a d istrib u tiva, llevad a a cab o a p ar-tir d e 1976 en el Rein o Un id o y qu e con tin u ó vi-gen te h a sta 1991 (Sh eld o n et a l., 1993), fu e a d op ta d a p or otros p a íses y con sid era d a b a se d e d iscu sión im p ortan te p ara la d efin ición d e form as d istrib u tivas m ás eq u itativas, in clu sive Esp a ñ a e Ita lia . Igu a lm en te, la m eto d o lo gía ap licad a en In glaterra en ese p eríod o fu e tam -b ién u tilizad a p ara evalu ar la equ id ad en la d is-trib u ció n geo grá fica d e recu rso s en estu d io s referid os a otros p a íses, ta les com o In d ia , Ga -n a, Fra-n cia, Hola-n d a y Fi-n la-n d ia (Beva-n , 1991).
Inglaterra
El sistem a d e salu d in glés su rgió en los m old es d el segu ro social, tran sform án d ose p osteriorm en te en u n sisteosteriorm a regid o p or p rin cip ios vin -cu lados a los m odelos de segu ridad social. Des-d e el in icio Des-d e siglo, In gla terra h a a va n za Des-d o, d esd e el p u n to d e vista legal, en el sen tid o d e la u n iversalización d e la cob ertu ra con q u istad a, p o r m ed io d el d ecreto q u e, a l m ism o tiem p o, n acion alizó los h osp itales y estab leció el fin an -cia m ien to d el sistem a co n recu rso s gen era les d e Esta d o, a u to riza d o en 1944, y en esp ecia l con la creación d el Sistem a Nacion al d e Salu d (SNS), en 1948.
Los p rin cip ios d efin id os com o b ásicos p ara la co n stru cció n d e u n sistem a m á s eq u ita tivo con sistieron en u n a cob ertu ra u n iversal tan to Tab la 1
Inte rre lac io ne s e ntre lo s c o nc e p to s d e ig uald ad p re se ntad o s p o r d ife re nte s auto re s.
Tuner Le Grand Artells/ M ooney
Ig uald ad d e o p o rtunid ad Ig uald ad d e g asto p e r c ap ita Ig uald ad d e g asto p e r c ap ita
Ig uald ad d e g asto p e r c ap ita Ig uald ad d e re c urso s p e r c ap ita
Ig uald ad d e satisfac c ió n d e ne c e sid ad e s marg inale s
Ig uald ad d e o p o rtunid ad e s/ Ig uald ad d e re nd ime nto s Ig uald ad d e re c urso s p ara
c o nd ic io ne s ne c e sid ad e s ig uale s
Ig uald ad d e utilizac ió n Ig uald ad d e ac c e so Ig uald ad d e utilizac ió n
p ara servicios asisten ciales com o p reven tivos; en p ro p o rció n , en el fin a n cia m ien to, en fu n -ción d e la cap acid ad d e p ago; en igu ald ad en la o p o rtu n id a d d e a cceso a lo s ser vicio s; y, p o r fin , en d istrib u ción geográfica equ itativa d e re-cu rsos físicos y fin an cieros (Wh iteh ead , 1994).
Sin em b argo, a p esar d e la ad op ción d e u n sistem a d e sa lu d d irigid o p o r lo s p rin cip io s w elfarian os, h a sta la d éca d a d e lo s 60, lo s re-cu rsos eran colocad os p or m ed io d e u n a d in á-m ica p resu p u esto in creá-m en talista, cu yo efecto era la m an u ten ción d e las d esigu ald ad es regio-n ales existeregio-n tes, verificáregio-n d ose qu e las regioregio-n es m ás favorecid as en la d istrib u ción d e los recu r-sos fin an cieros n o eran aq u ellas las m ás n ece-sitad as (Cu lyer et al., 1981).
Id en tifica d a la n ecesid a d d e p ro m over u n p ad rón in terregion al m ás eq u itativo en la d is-trib u ció n d e lo s recu rso s, se p ro cu ró d esd e el p rin cip io eq u ilib ra r la oferta d e servicios m e-d ian te p rogram as e-d e in versión q u e ten ían p or o b jetivo igu a la r la rela ció n ca m a s / p o b la ció n en tre la s regio n es. Un a p ro p u esta a m b icio sa , q u e fu e d esarrollad a len tam en te en razón a la falta d e recu rsos fin an cieros d isp on ib les (May-n ard & Lu d b rook, 1983, apu dGirald es, 1987).
En u n segu n d o m om en to, al in icio d e la d é-ca d a d e lo s 70, se p u so en p rá ctié-ca la p rim era m eto d o lo gía p a ra el cá lcu lo d e lo s recu rso s co rresp o n d ien tes a la s a ctivid a d es h o sp ita la rias d e cad a región . Esta se ap licab a ú n icam en te a la d istrib u ción d e recu rsos d e costeo y con -sid era b a tres tip o s d e in d ica d o res regio n a les: (a ) d em o grá fico s – co m p o sició n d e la p o b la -ció n segú n sexo y ed a d ; (b ) d isp o n ib ilid a d d e ca m a s d isp on ib les y, (c) flu jo in terregion a l d e casos (Mays, 1995).
No ob stan te, las d istrib u cion es efectu ad as en los a ñ os p osteriores p oco se d iferen cia b a n d e la ten d en cia a n tes o b serva d a b á sica m en te en fu n ción de los criterios escogidos qu e exp re-saban sólo de form a m argin al los diferen tes p er-files d e las n ecesid ad es (Gran -Bretañ a, 1976).
Así, con el ob jetivo d e realizar u n a p rop u es-ta p ara la d istrib u ción d e los recu rsos fin an cie-ros qu e favoreciese la ob ten ción d e igu ald ad d e op ortu n id ad d e acceso p ara n ecesid ad es igu a-les (Bloor & Mayn ard , 1995), se d esign ó u n a co-m isión q u e p resen tó su s recoco-m en d acion es en el RAWP, rea liza d o en 1976. El m étod o form u -la d o en el RAWP p a rtió d e a lgu n o s p rin cip io s b á sico s: d eb ería ser a p lica d o co n vista s a d is-tribuir el total de los recursos, in cluidos los rela-tivos a los m éd icos gen eralistas (Gen eral Prac-tition ers – GPs); d eb ería ser d efin id o u n trata-m ien to d iferen ciad o p ara las tran sferen cias d e costos y d e cap ital, y d eterm in ad os criterios esp ecífico s esp a ra ca d a ítem d e ga sto s – in tern a
-m ien tos n o p siq u iátricos, servicios a-m b u latorio s, sa lu d co lectiva , a m b u la n cia s, in tern a -m ien tos p siqu iátricos, in tern a-m ien tos d e in ca-p acitad os m en tales, ad m in istración –; y, fin al-m en te, d eb ería ser ap licab le tan to p ara las re-gion es (Region al Health Au th orities – RHA) co-m o p ara áreas (Area Health Au th orities – AHA).
Ca b e d esta ca r q u e, a p esa r d e la recom en -d a ció n efectu a -d a en la p ro p u esta o rigin a l -d el RAWP, los gastos relativos a los GPs – p arte esen -cial d el gasto en aten ción p rim aria– n o fu eron in clu id a s en el to ta l a ser d istrib u id o (Blo o r & Ma yn a rd , 1995), el q u e p erp etu ó u n sistem a fraccion ad o e im p osib ilitó el efectivo red im en -sion am ien to equ itativo d el total d e recu rsos fi-n afi-n cieros (Majeed et al., 1994). Las d iferefi-n cias regio n a les d e n ú m ero d e GPs p er cap itay, en con secu en cia , d e los ga stos corresp on d ien tes se h a n m a n ten id o p rá ctica m en te co n sta n tes (Le Gran d , 1993).
Al tratar d iferen ciad am en te los d istin tos tip os d e servicios – in tern a m ien tos n o tip siq u iá -tricos, servicios am b u latorios, salu d colectiva etc. – se h izo n ecesa rio d efin ir el vo lu m en d e recu rso s d estin a d o s a ca d a u n o, cá lcu lo efec-tu ad o a p artir d e los gastos ob servad os, lo q u e sign ificó co n so lid a r la estru ctu ra existen te y acep tarla com o la m ás ad ecu ad a. A su vez, co-m o el co-m éto d o d eb ería ser a p lica b le a la d ivi-sió n d e lo s recu rso s d estin a d o s ta n to a la s re-gion es com o a las áreas y d istritos, la selección d e los in d icad ores se vio restrin gid a p or la p o-sib ilid a d d e o b ten er y p ro cesa r lo s d a to s co r-resp o n d ien tes a esto s tres d iferen tes n iveles ad m in istrativos.
En 1994, b a sá n d o se en u n m o d elo d e d e-m a n d a d e ser vicio s d e sa lu d fo re-m u la d o p o r Ca rr-Hill et a l. (1994), se ela b o ró u n a n u eva p rop u esta p ara la d istrib u ción in terregion al d e los recu rsos fin an cieros. Sim u lacion es efectu a-d as a p artir a-d e la n u eva m etoa-d ología a-d istrib u ti-va , co n d a to s rela tivo s a 1992, m o stra ro n q u e su u tiliza ción en el ca so d e los recu rsos d esti-n a d o s p a ra iesti-n teresti-n a m ieesti-n to s esti-n o p siq u iá trico s determ in aría u n a división in terregion al n o m u y d iferen te d e la o b ten id a p o r m ed io d e la fó r-m u la RAWP, r-m ien tra s q u e en lo referen te a la u tiliza ció n p siq u iá trica p erm itiría la red istri-b u ción exp resiva en fa vor d e la s region es m e-n os p rivilegiad as (Peacoc & Sm ith , 1995).
• M etodología distributiva propuesta por el Resource Allocation Working Party
Co m o ya se h a m en cio n a d o, el o b jetivo d el RAWP fu e ela b ora r u n a p rop u esta p a ra la d istrib u ció n in terregio n a l d e lo s recu rso s fin a n -cieros qu e favoreciese el alcan ce d e u n a “igu al -dad de op ortu n i-dades de acceso p ara n ecesida-des igu ales”(Bloor & Mayn ard , 1995:2). Para es-to, se tra tó sep a ra d a m en te la d istrib u ció n d e lo s recu rso s d estin a d o s a l co steo d e lo s servi-cios h osp italarios d e los corresp on d ien tes a los gastos d e cap ital. Es im p ortan te resaltar qu e la p rop u esta relativa a los gastos d e cap ital n u n ca fu e realizad a.
a) Distribución de los recursos de costos
En la d istrib u ció n d e lo s recu rso s d e co sto s, fu eron d eterm in ad os criterios esp ecíficos p ara cad a ítem d e gasto: in tern am ien tos n o p siqu iá-tricos, servicios am b u latorios, salu d colectiva, am b u lan cias, in tern am ien tos p siqu iátricos, in -tern am ien tos d e in cap acitad os m en tales y gas-tos ad m in istrativos.
b) Internamientos no psiquiátricos
Para la ob ten ción d e los p orcen tajes d istrib u tivo s co rresp o n d ien tes a ca d a regió n , la p o b la -ción d iscrim in ad a p or sexo y fran ja d e ed ad fu e corregid a a p artir d e in d icad ores relacion ad os con el p erfil d em ográfico y la m ortalid ad .
El p rim er a ju ste efectu a d o fu e en fu n ció n d el p erfil d em o grá fico. Co n este o b jetivo, se calcu ló la u tilización esp erad a a p artir d e la b a-se p o b la cio n a l d e ca d a su b gru p o (a-sexo / ed a d ) en la regió n co rresp o n d ien te y d e la s ta sa s d e u tilización ob servad as p ara el resp ectivo su b -gru p o p o b la cio n a l a n ivel n a cio n a l, segú n la cau sa b ásica – en fu n ción d e los cap ítu los d e la Cla sifica ció n In tern a cio n a l d e En ferm ed a d es (CID) (OMS, 1995) – exclu yén d ose las relativas a las en ferm ed ad es p siq u iátricas (Cap ítu lo V), qu e son tratad as p or sep arad o.
Tal p roced im ien to eq u ivale a la p resu p osi-ción d e q u e existe, p ara cad a su b gru p o p ob la-cion al en las d iferen tes region es, la m ism a tasa d e u tiliza ció n o b ser va d a a n ivel n a cio n a l. De esta form a, el total d e u tilización esp erad o p a-ra cad a región está d eterm in ad o p or las caa-rac- carac-terísticas region ales d im en sion ad as en fu n ción d el tam añ o d e la p ob lación y d e las corresp on -d ien tes estru ctu ras -d e sexo y e-d d . A con tin u a-ció n , la exp ecta tiva d e u tiliza a-ció n p a ra ca d a gru p o p o b la cio n a l, segú n lo s ca p ítu lo s d e la CID, d eb e ser co rregid a en fu n ció n d e a lgu n a
m ed id a d e m o rb ilid a d , en ten d ién d o se q u e la m ism a seria el m ejor proxyd e n ecesid ad es.
El RAWP, a n te la fa lta d e in fo rm a ció n co n relación a la m orb ilid ad y a la p oca con fiab ili-d aili-d ili-d e aqu ella existen te, op tó p or trab ajar con m o rta lid a d co m o p rox yd e m o rb ilid a d y, p o r tan to, d e n ecesid ad es. En este caso, se u tiliza la Stan d ard ised Mortality Ratios – SMRs co m o factor d e corrección , d efin ién d ola com o la re-lación en tre la m ortalid ad ob servad a p or sexo, ed ad y cau sa b ásica en cad a región y la esp era-da en fu n ción de la corresp on dien te tasa n acio-n al (Carr-Hill et al., 1994; Graacio-n Bretañ a, 1976).
Se d estaca qu e la SMR n o se ap lica a la p on -d era ción -d e la u tiliza ción estim a -d a en el ca so d e las cau sas b ásicas referen tes a las en ferm e-dades de p iel (Cap ítu lo XII), p u esto qu e n o exis-te el m ism o grad o d e correlación en tre m orb i-lid ad y m ortai-lid ad , n i in clu so p ara las relativas el em b arazo, p arto y aten ción al recién -n acid o (Cap ítu lo XI), p ara las cu ales se con sid era q u e el a ju ste efectu a d o en fu n ció n d e la s d iversa s estru ctu ras d em ográficas es su ficien te p ara te-n er u te-n a id ea d e las d im ete-n siote-n es d e las te-n ecesi-d aecesi-d es region ales.
Se n ota q u e las SMRs, cu an d o son calcu la-d as p ara cala-d a su b gru p o p ob lacion al, exp resan d esigu ald ad es en tre la m ortalid ad ob servad a y la esp era d a q u e n o se refieren a la estru ctu ra d em o grá fica segú n sexo y ed a d , sin o a o tro s factores d eterm in an tes d e las n ecesid ad es re-gion ales.
Sin tetizan d o, p ara cad a su b gru p o p ob lacio-n al solacio-n efectu ad os los sigu ielacio-n tes cálcu los:
Ut iliza ció n Esp e ra d a i,j,ke n R= Po b la ció n R i,j* Tasa d e u tilización n acion ali,j,k Valor b ase R i,j,k= Utilización esp erad a R i,j,k * SMR R i,j,k
R = Región I = sexo
J = fran ja d e ed ad
K = cau sa b ásica segú n el CID
c) Internamientos psiquiátricos e
Internamiento de incapacitados mentales
En caso d e los in tern am ien tos p siqu iátricos, la p o b la ció n fu e d iscrim in a d a p o r sexo, fra n ja ed ad y estad o civil. Esta ú ltim a variab le fu e in -tro d u cid a p o r co n sid era rse, a p a rtir d el p erfil d e u tilización ob servad o, q u e las p erson as ca-sad as están m en os su jetas a las en ferm ed ad es m en ta les. La m o rta lid a d n o fu e co n sid era d a variab le ap rop iad a p ara d eterm in ar los n iveles de n ecesidades de este tip o de servicio, en esca-sísim as situ acion es las en ferm ed ad es m en tales con stitu yeron cau sa d irecta d e m u erte. El esta-do civil n o fue ten iesta-do en cuen ta en el caso de los in tern am ien tos d e in cap acitad os m en tales.
De este m od o los p orcen tajes d istrib u tivos fu ero n ca lcu la d o s exclu siva m en te a p a rtir d e los tota les d e u tiliza ción estim a d os p a ra ca d a región . Tam b ién en este caso se con sid eró con -ven ien te efectu ar correccion es ad icion ales en fu n ción d el flu jo in terregion al d e p acien tes. Al fin a l, se reco m en d ó q u e fu ese efectu a d o u n aju ste cap az d e reflejar d iferen cias en cu an to a la p rop orción d e in tern am ien tos p erm an en tes o con varios añ os d e d u ración .
d) Servicios ambulatorios
El p ro ced im ien to u tiliza d o p a ra el cá lcu lo d e los valores region ales p ara el costeo de las aten -cion es am b u latorias es sim ilar al efectu ad o p a-ra in tern am ien tos n o p siq u iátricos. La u tilización d e am b u latorios esp erad a p ara cad a su b gru p o p ob la cion a l en fu n ción d e la s ta sa s n a cion ales es corregid a a p artir d e la corresp on -d ien te SMR.
Cabe destacar qu e, en este caso, n o fu e efec-tu ad a la ab erefec-tu ra p or cap íefec-tu lo d e la CID, d ad a la falta d e in form ación q u e se en con trab a d is-crim in a d a a cerca d e la u tiliza ció n . En co n se-cu en cia , ta m b ién la s SMRs fu ero n ca lse-cu la d a s exclu sivam en te segú n sexo y ed ad .
Los va lores b a se d istrib u tivos y los corresp on d ien tes corresp orcen tajes son igu alm en te calcu -lad os a p artir d e la su m a d e su b totales region a-les y d e su com p aración con el total n acion al.
e) Servicios de salud colectiva
En esta situ ación , la p ob lación fu e d iscrim in a-d a segú n fran jas a-d e ea-d aa-d sin existir a-d istin ción p o r sexo, y la u tiliza ció n estim a d a p a ra ca d a fran ja d e ed ad fu e corregid a a p artir d e las res-p ectiva s SMRs. Lo s res-p o rcen ta jes d istrib u tivo s son calcu lad os a p artir d e los su b totales region ales, d e la m ism a form a q u e eregion los casos aregion -teriores.
f) Servicios de ambulancia
Estu d ios d em ostraron q u e las variab les ed ad y sexo n o ten ían p od er exp licativo en lo qu e con ciern e a la n ecesid ad d esp lazam ien to. Por tan -to, los totales d istrib u tivos fu eron ob ten id os a p artir d e la p ob lación corregid a en fu n ción d e las SMRs glob ales.
g) Costos administrativos
Estos recu rsos están referid os exclu sivam en te a los costos ad m in istrativos gen erad os p or los GPs – los recu rsos p ara la rem u n eración d e los GPs, co m o ya se m en cio n ó , se q u ed a ro n ex-clu id o s d e la fó rm u la d istrib u tiva . Lo s ga sto s ad m in istrativos restan tes se in clu yen en la d is-trib u ción corresp on d ien te a cad a tip o d e servi-cio. Para la d istrib u ción d e este gasto, se tom ó com o b ase el n ú m ero d e h ab itan tes.
h) Total regional para recursos de costeo
La sín tesis d istrib u tiva p ara la fin an ciación d el co steo d e lo s ser vicio s d e sa lu d es ca lcu la d a m ed ian te la m ed ia p on d erad a d e las d istrib u -cio n es o b ten id a s p a ra ca d a tip o d e ser vi-cio – in tern a m ien to s n o p siq u iá trico s, a ten ció n en am b u latorios etc. Los factores d e p on d eración están d eterm in ad os en fu n ción d e la p articip a-ción relativa d e cad a tip o d e servicio en el total d el ga sto efectu a d o el a ñ o a n terio r. Pa ra co n -clu ir, so n p ro p u esto s d o s a ju stes a d icio n a les sob re la sín tesis d istrib u tiva, u n o en fu n ción d e los costos esp eciales d e los servicios con activi-d aactivi-d es activi-d e en señ an za e in vestigación y otro, p a-ra com p en sa r, a u n q u e p a rcia lm en te, la s d esgu ald ad es existen tes en tre los costes d e las d i-feren cias region ales.
Segú n Ca rr-Hill (1994), la m eto d o lo gía RAWP p resen tó la ven taja d e estar fu n d ad a en p rin cip ios claros y d e fácil en ten d im ien to, p er-m itien d o la coer-m p ren sión y con cien ciación so-b re la s d esigu a ld a d es regio n a les existen tes e im p o sib ilita n d o p o d ero so s a rgu m en to s q u e p reten d ían la ob ten ción d e b en eficios esp ecia-les p ara d eterm in ad as region es. Cab e d estacar q u e, la u tilización d e la form u la RAWP p erm i-tió u n a u b ica ció n regio n a l m á s eq u ita tiva d e los recu rsos fin an cieros d estin ad os al costeo d e la asisten cia h osp italaria (Le Gran d , 1993).
España
id a id (LGS), la cu a l, en co h eren cia co n lo esta -b lecid o en la Con stitu ción d e 1978, o sea, el d e-rech o d e to d o ciu d a d a n o a la p ro tecció n a la salu d , creó el Servicio Nacion al d e Salu d (SNS). Se p revió q u e el fin a n cia m ien to d e este servi-cio d eb ería p roven ir d e recu rsos p roven ien tes d e in gresos gen erales d el Estad o, la n ecesid ad d e in tegración d e las d iferen tes red es asisten -cia les existen tes y la tra n sferen -cia gra d u a l d e su gestió n a la s Co m u n id a d es Au tó n o m a s (CCAA), ten ien d o, com o p rin cip ios fu n d am en -tales, la u n iversalid ad , la eq u id ad , la solid arie-d aarie-d , la p articip ación y el con trol com u n itario.
Exam in an d o esp ecíficam en te el ob jetivo d e la eq u id ad , cab e d estacar q u e el m ism o n o fu e recon ocid o exp lícitam en te en la legislación es-p añ ola h asta la es-p rom u lgación d e la LGS (Rod rí-gu ez et al., 1992), en la cu al se estab lece, en d i-versos artícu los, qu e el acceso a los servicios d e sa lu d se d eb e d a r en co n d icio n es d e igu a ld a d efectiva p ara tod os los ciu d ad an os, qu e la p olí-tica d e salu d d eb erá estar orien tad a a la su p era ció n d e lo s d eseq u ilib rio s territo ria les y so -ciales, qu e las n orm as d e u tilización d e los ser-vicios san itarios serán igu ales p ara tod os y qu e la p olítica d e gasto san itario con sistirá en in s-tru m en to fu n d a m en ta l p a ra la co rrecció n d e las d esigu ald ad es existen tes (Rod rígu ez et al., 1992; Ru iz-Alvárez et al., 1988).
En lo q u e se refiere a la d escen tra liza ció n en favor d e las CCAA, el p roceso in iciad o an te-riorm en te a la LGS, h ab ía sid o realizad o h asta 1991 só lo en seis d e la s d iecisiete CCAA existen tes, las cu ales, en con ju n to, d ab an cob ertu ra asisten cial p ara el 58% d e la p ob lación , con -tin u a n d o cen tra liza d a la resp o n sa b ilid a d d e los servicios corresp on d ien tes al restan te d e la p o b la ció n (Alm eid a , 1995; Ca rm o n a et a l., 1992; Costas-i-Terron es, 1988; Yrigoyen , 1992). Para la su p eración d e las d esigu ald ad es territo-riales, es d ecir, en tre las d iferen tes CCAA, se h a op tad o p or criterios d istrib u tivos d iversos en -tre in stan cias d escen tralizad as o n o.
En el ca so d e la s CCAA co n gestio n es d escen tra liza d a s lo s recu rso s d e la segu rid a d so -cia l d estin a d o s a la co b ertu ra a sisten -cia l fu e-ron exam in ados segú n la p oblación p rotegida – p o b la ció n to ta l, m en o s p o b la ció n p ro tegid a p or sistem as esp eciales: Mu tu a Gen eral de Fu n -cio n a rio s Civiles d el Esta d o (MUFACE); In sti-tu to So cia l d e la s Fu erza s Arm a d a s (ISFAS); Mu tu a Gen eral Ju d icial (MUGEJU); Mu tu a Na-cion al d e Previsión d e la Ad m in istración Local (MUNPAL). Ya los recu rsos corresp on d ien tes a la s CCAA to d a vía n o in co rp o ra d a s a l p ro ceso d e d escen tralización con tin u aron sien d o colo-ca d o s p o r el p resu p u esto glo b a l d efin id o en fu n ció n d el ga sto h istó rico o b ser va d o. Ca b e
d estacar q u e la LGS p revió u n p eríod o d e d iez añ os p ara aju star la d iferen cia ob servad a en tre el gasto h istórico d e los servicios tran sferid os y el to ta l d e lo s recu rso s ca lcu la d o s a p a rtir d el n u evo criterio p er cap ita m en cion ad o. En resu -m en , sería n efectu a d a s co rreccio n es a n u a les d el 10%. Esta fo rm a d e d istrib u ció n d e lo s re-cu rsos fin an cieros u tilizad a com o in stru m en to p ara corregir las d esigu ald ad es existen tes en tre las d iferen tes region es (CCAA) fu e am p liam en -te critica d a p o r d istin to s a u to res. La o b jeció n p rin cip al está referid a a la ad op ción exclu siva d el criterio p ob lación p rotegid ap ara la d istri-b u ció n d e lo s recu rso s, u n a vez q u e n o so n con tem p lad as las d iferen tes n ecesid ad es regin ales (Carm oregin a et al., 1992a, 1992b ; Coll-Cu o-ta, 1988; Costa-i-Terron es, 1988; Ortú n , 1988).
Fu n d a m en tá n d o se en la s crítica s efectu a -d a s y co n el o b jetivo -d e su b si-d ia r la efectiva p u esta a p u n to d e la p olítica red istrib u tiva co-h eren te con los p rin cip ios d el SNS, en esp ecial en lo q u e se refiere a la eq u id ad y solid arid ad , fu eron elab orad as p rop u estas altern ativas q u e in corp oraron , com o p roxy d e n ecesid ad es, variab les referen tes al cu ad ro d e m ortalid ad e in -d ica-d ores relativos a la oferta -d e servicios (Car-m on a et al., 1992a, 1992b ).
Cab e d estacar q u e, a p esar d e la existen cia d e p rop u estas altern ativas m ás ap rop iad as p a-ra el alcan ce d e los p rin cip ios en u n ciad os en la legislación , la en trega d e los recu rsos d estin a-d os a las in stan cias a-d escen tralizaa-d as con tin u ó sien d o efectu ad o segú n la estim ación d e la p o-b lación protegida.
Así, Esp añ a, a p esar d e estab lecer en su le-gislación qu e el acceso a los servicios de salu d se d ebe d ar en con d icion es d e igu ald ad efectiva p ara tod os los ciu d ad an os y q u e la p o lítica d e sa lu d d eb e esta r o rien ta d a a la su p era ció n d e las d esigu ald ad es existen tes, al efectu ar la d ivi-sión region al d e los recu rsos a p artir exclu siva-m en te d el co n cep to ‘p o b la ció n p ro tegid a’ – ciertam en te m ás eq u itativo q u e la sim p le d is-trib u ción p er cap ita – se lim itó a d im en sion ar p ara cad a región la p ob lación u su aria d el Sistem a Nacion al d e Salu d , sin con sid erar d iferen -cias en las n ecesid ad es relativas.
Italia
a cerca d el 93% d e la p ob lación , y su p rin cip al fu en te d e fin a n cia m ien to era la co n trib u ció n ob ligatoria d e trab ajad ores y em p resas calcu la-d a sob re la h oja salarial. La tran sform ación la-d el m od elo m u tu alista p ara otro, d irigid o p or p rin -cip ios d e u n iversalid ad , equ id ad y solid aried ad fu e u n p roceso grad u al, in iciad o en los d eb ates d e la d éca d a d e lo s 60, y q u e cu lm in ó co n la creación d el Servicio San itario Nacion al (SSN), en 1978, p o r m ed io d e la Ley n º 833. De esta form a, en el in icio d e la d écad a d e los 80, se p a-só a u n sistem a p ú b lico u n iversal, u n ificad o y d escen tra liza d o en fa vo r d e lo s “En ti lo ca li” (m u n icip ios), recon ocien d o el d erech o d e ciu -d a -d a n ía y p reco n iza n -d o q u e se a segu ra se, en sen tid o am p lio, “tratam ien to igu al para n ecesi-d aecesi-d es igu ales”(Bu ra tti, 1987a :53) y, d e fo rm a esp ecífica, “igu aldad de acceso a los servicios de salu d a toda la población”(Alm eid a,1995:273).
Desd e el p u n to d e vista d el fin an ciam ien to, las con trib u cion es – tran sform ad as en im p u es-tos esp ecíficos p ara la salu d – se cen tralizan en el Fon d o San itario Nacion al (FSN). Esta cen trlización , in sp irad a tan to en la exp erien cia n a-cio n a l d el Fo n d o Na a-cio n a l p a ra la Asisten cia Hosp italaria (FNAH), cread o en 1975, m ien tras qu e en el sistem a vigen te en In glaterra (Arcan -geli, 1991), fu e con sid erad a com o exigen cia d e-rivad a d e los ob jetivos exp licitad os en la refor-m a d e 1978, en esp ecial en lo qu e se refiere a la d ism in u ció n d e la s d esigu a ld a d es existen tes en tre region es y al alcan ce d e la igu ald ad d e ac-ceso (Arcan geli, 1991; Han au , 1987). La in cor-p oración d e criterios d istrib u tivos q u e ob jeti-va b a n d ism in u ir la s d esigu a ld a d es existen tes fu e exp licitad a p or p rim era vez en el Plan o San itario NacioSan al –1980/ 1982. ESan ese d ocu m eSan -to, se d efin ieron d os tip os d e tech os fin a n cie-ro s: u n o, fu n d a m en ta d o en lo s ga sto s h istó ri-cos d e cad a región y otro, teórico, calcu lad o en fu n ció n d e la p o b la ció n su b d ivid id a en tres gru p os d e ed ad – 0-12 añ os; 13-60 añ os; m ás d e 60 añ os – y corregid a segú n in d icad ores esp e-cíficos: m ortalid ad in fan til, en ferm ed ad es p ro-fesion ales y accid en tes d e trab ajo y m ortalid ad d e en ferm os. El volu m en d e recu rsos d eterm in ad os ein fu in cióin d el gasto h istórico sería coin sid erad o com o p u n to d e p artid a, y las d iferen -cia s existen tes a ra zó n d el cá lcu lo d el tech o teórico segú n los criterios arrib a m en cion ad os d eb ería n ser su p era d a s en u n p erio d o d e seis a ñ o s (Bu ra tti, 1987a ). A su vez, a n te lo s d ese-q u ilib rio s existen tes en la o ferta d e ser vicio s, los recu rsos d e cap ital serían d estin ad os exclu -sivam en te a las region es m ás d esfavorecid as.
Cab e d estacar q u e p arte im p ortan te d e los recu rsos, con sid erad os com o d estin ad os a gas-t o s p re d e gas-t e rm in a d o s, d e b e ría n p e rm a n e ce r
exclu id os d e la b ase red istrib u tiva d e los n u e-vos criterios y tran sferid a segú n la b ase p ob la-cion al.
Esta form a d e d ivisión se con virtió en ob jeto d e n u m erosas críticas cen trad as fu n d am en -talm en te en los in d icad ores ad op tad os p ara d i-m en sio n a r la s n ecesid a d es, su fo ri-m a d e u tili-zación y en el criterio p er cap ita u tilizad o p ara rep a rtir lo s recu rso s exclu id o s, p o r ser co n si-d era si-d o s p resi-d eterm in a si-d o s. En 1981, en u n se-m in a rio rea liza d o en Milá n , fu e d iscu tid a la fo rm a d e d istrib u ció n vigen te, d esta cá n d o se q u e el gasto total d efin id o p ara cad a región n o se d iferen cia b a m u ch o d el resu lta n te cu a n d o era u tilizad o el criterio p er cap ita. Se con clu yó, en ese sem in a rio, q u e se d eb ería su b d ivid ir el gasto p or tip o d e fu n ción y d istrib u irlo con in d icad ores esp ecíficos (Bu ratti, 1987b ). Sin em -b a rgo, lo s va lo res d estin a d o s efectiva m en te realizad os h asta 1981, in clu sive, resp on d ieron a u n a lógica totalm en te d iferen te d e la exp lici-tad a en los p lan es y p royectos gu b ern am en ta-les. Se p u ed e d ecir qu e el criterio p ráctico p ara la d istrib u ció n d e lo s recu rso s co n sistió en el d en o m in a d o “p ie d e lista”, q u e sign ifica , en otras p alab ras, fin an ciar los gastos efectu ad os (Han au , 1987).
En el a ñ o 1982, se d istrib u yero n el 79% d e los recu rsos ap oyán d ose en el gasto h istórico, 20% en fu n ción d e la p ob lación resid en te y u n 1% d estin ad o a p rogram as esp ecíficos, com o el h a n sen ia n o y la cu ra term a l, b a sá n d o se en el p eso relativo d e la p ob lación ob jetivo resp ecto a l to ta l d e h a b ita n tes. La m ism a fo rm a d istri-b u tiva fu e a p lica d a en el p erío d o 1983-1984, sin em b argo el gasto h istórico u tilizad o fu e u n 69% d e los recu rsos y la p ob lación resid en te recib ió el restan te 30% (Bu ratti, 1987b ). Por con -sigu ien te, la sistem á tica d istrib u tiva im p lem en tad a en el p eríod o 19821984, b asad a fu n -d am en talm en te en el gasto h istórico ob serva-d o en ca serva-d a regió n , fu e a m p lia m en te critica serva-d a d a d a su in co h eren cia co n el esp íritu d e la re-form a san itaria exp licitad o en la legislación d e 1978.
En 1985 se ad op tó la n u eva form a d istrib u tiva p ara la d eterm in ación d e los tech os fin an -ciero s regio n a les q u e, p o r u n la d o, ten ía n en cu en ta la s d esigu a ld a d es existen tes en la s es-tru ctu ra s d e ed a d es regio n a les y, p o r o tro, lo s costos rela tivos d e los d istin tos servicios p a ra las d iferen tes p ob lacion es.
