A gestão orientada a processos aplicada a uma farmácia de um serviço de saúde da atenção primária à saúde

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE FARMÁCIA

MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

A GESTÃO ORIENTADA A PROCESSOS APLICADA A UMA FARMÁCIA

DE UM SERVIÇO DE SAÚDE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

JANE MARIA DE CARVALHO

Niterói 2014

JANE MARIA DE CARVALHO

A GESTÃO ORIENTADA A PROCESSOS APLICADA A UMA FARMÁCIA

DE UM SERVIÇO DE SAÚDE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Assistência Farmacêutica.

Orientador: Prof. Dr. BENEDITO CARLOS CORDEIRO

Co-Orientador: Prof. Dra SELMA RODRIGUES DE CASTILHO

Niterói 2014

JANE MARIA DE CARVALHO

A GESTÃO ORIENTADA A PROCESSOS APLICADA A UMA FARMÁCIA

DE UM SERVIÇO DE SAÚDE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Assistência Farmacêutica.

Aprovada em fevereiro de 2014.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________________________________ Prof. Dr. BENEDITO CARLOS CORDEIRO - Orientador

UFF

___________________________________________________________________________ Prof. Dra SELMA RODRIGUES DE CASTILHO – co-orientadora

UFF

___________________________________________________________________________ Prof. Dra DÉBORA OMENA FUTURO

UFF

___________________________________________________________________________ Prof. Dra CAROLINA LAZZAROTTO SILVA

SES-RJ

Niterói 2014

Dedico este trabalho ao meu amado

esposo Erick pelo incentivo e apoio em

todos os momentos desde que nos

conhecemos e ao meu filho Enzo que

mesmo sendo uma criança compreende os

momentos de ausência.

AGRADECIMENTOS

A Universidade Federal Fluminense,

Ao professor Doutor Benedito Carlos Cordeiro, meu orientador, pela

paciência, sabedoria, gentileza e pelas agradáveis aulas de SUS,

A professora doutora Selma, coordenadora do mestrado, pela sua

dedicação já tão conhecida por todos, pelas suas aulas estimulantes e pela

sua gentileza de sempre,

A todos os professores do mestrado GAFAR, em especial a professora

Monique, sempre com apontamentos tão valiosos,

A Luiza Helena Parada Valle, ex diretora do CMS Ernani Agrícola, por

sempre acreditar que o farmacêutico é fundamental na equipe

multiprofissional e sempre me apoiar nos projetos pretendidos, em

especial esse,

A Graça, Elias, Miguel (em memória), Odílio, Macedo e Thaís,

funcionários da farmácia do CMS Ernani Agrícola, colaboradores e

amigos preciosos,

A Cristina Gonçalves, diretora do CMS Ernani Agrícola, de personalidade

incrível, pelo apoio de sempre,

A Luana, colega do mestrado, com quem pude dividir minhas dúvidas,

angústias e felicidades, e pelo companheirismo nos trabalhos exigidos

pelo curso,

Aos colegas do mestrado, companheiros e lutadores pelo ideal de

melhorar a profissão farmacêutica e a situação dos usuários do sistema de

saúde brasileiro e pelas trocas de conhecimentos nas aulas e fora delas.

“Abandonar o estudo é libertar-se de cuidados.

Pois em que diferem o sim e o não?

Em que diferem o bem o mal?

Deve-se temer o estudo, temido pelos homens, porque todo estudo é

interminável.”

RESUMO

A Atenção Primária à Saúde (APS) é a principal porta de entrada no sistema de saúde e se direciona para a promoção, prevenção e recuperação da saúde. No Brasil, o modelo de Estratégia da Saúde da Família (ESF) foi escolhido para fortalecimento da APS. A renovação da APS e o sistema baseado na ESF constitui uma importante abordagem para a produção de melhorias e a promoção da equidade nos serviços de saúde. Visando atender a essas necessidades a Assistência Farmacêutica precisa se reorganizar garantindo melhorias nos processos logísticos de abastecimento e qualidade na Atenção à Saúde. A Organização Pan Americana da Saúde (OPAS) apresenta uma alternativa para isto, a utilização do modelo de gestão por processos tendo como foco principal o indivíduo, família e comunidade (IFC). Ao direcionar a atenção principal do trabalho para IFC há a integração do farmacêutiuco com o usuário e a equipe multidisciplinar, promovendo saúde e o uso racional dos medicamentos. O propósito deste trabalho é aplicar o modelo de gestão por processos em uma farmácia de um serviço da atenção primária à saúde do município do Rio de Janeiro com o intuito de aproximar o farmacêutico na realização de serviços clínicos. Foi realizado um estudo de caso para demonstrar como ocorreu a aplicação do modelo de gestão por processos apresentado por autores que propõem a gestão por processos como um modelo alternativo à gestão convencional focada em funções. Os processos da farmácia foram mapeados e redesenhados. Os processos-chave e os críticos de êxito foram identificados e os indicadores foram selecionados na literatura para a mensuração destes processos. O processo de logística foi eleito como processo crítico, este processo teve seus indicadores mensurados ao longo de 6 meses, melhorias foram implantadas e foram definidos responsáveis por cada subprocesso. Os técnicos de farmácia se aproximaram do processo de logística e o farmacêutico se aproximou dos processos-chave. O processo-chave passou a ter maior destaque e participação do farmacêutico visando à melhoria do atendimento ao usuário, além disto, foi iniciado um novo processo-chave: o seguimento farmacoterapêutico de hipertensos. A reorientação do modelo de gestão do serviço de farmácia pôde contribuir com a inserção do farmacêutico na equipe multidisciplinar e na transformação do usuário do serviço no principal cliente das atividades desenvolvidas pelo farmacêutico.

ABSTRAT

The Primary Health Care (PHC) is the main gateway to the health system and is directed to the promotion, prevention and recovery. In Brazil, the model of the Family Health Strategy (FHS) was chosen to strengthen PHC. PHC renewal and based on the FHS system is an important approach for producing improvements and promoting equity in health services. Aiming to meet these needs the Pharmaceutical Assessment needs restructuring ensuring improvements in logistics processes and supply quality in Health Care The Pan American Health Organization (PAHO) presents an alternative to this, using the model of management by processes having as main focus of the individual, family and community (IFC). By targeting the main focus of the work for IFC pharmacist no integration with the user and multidisciplinary team, health and promoting rational use of medicines. The purpose of this paper is to apply the model of process management in a pharmacy of a service of primary health care in the city of Rio de Janeiro in order to approach the pharmacist in clinical services. A case study was conducted to demonstrate how the application of the management model for processes submitted by authors propose process management as an alternative model to conventional focused management functions occurred. The pharmacy processes were mapped and redesigned. The key processes and critical success were identified and indicators were selected from literature to measure these processes. The logistics process was elected as a critical process, this process had its indicators measured over 6 months, improvements were implemented and defined responsible for each subprocess. Pharmacy technicians approached the logistics process and the pharmacist approached the key processes. The key process now has greater prominence and participation of pharmacist seeking to improve the service to the user, in addition, has started a new key case: pharmacotherapeutic follow-up of hypertensive patients. The reorientation of the management model of the pharmacy service could contribute to the insertion of the pharmacist in the multidisciplinary team and the transformation of the service user in the main client of the activities performed by the pharmacist.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 Medicamentos padronizados na SMS/RJ, f. 29 Fig. 1 Estrutura por processos, f. 35

Fig.2 Tipos de processos, f. 35

Fig. 3 Exemplos de processos de serviços farmacêuticos, f. 40 Quadro 2 Plano do trabalho de campo, f. 47

Fig. 4 Mapa de processos da farmácia, f. 50

Fig. 5 Redesenho do mapa de processos da farmácia, f. 52

Quadro 3 Macroprocesso de logística com seus processos e subprocessos, f. 53 Quadro 4 Diagrama do processo de programação, f. 54

Quadro 5 Diagrama do processo de armazenamento, f. 54 Quadro 6 Diagrama do processo de distribuição, f. 55 Quadro 7 Ficha do processo de programação, f. 56 Quadro 8 Ficha do processo de distribuição, f. 57 Quadro 9 Ficha do processo de armazenamento, f. 58 Quadro 10 Matriz de responsabilidade da farmácia, f. 59

Quadro 11 Planilha dos indicadores selecionados para os processos críticos da farmácia, f. 60 Tab. 1 Indicadores dos processos de programação, distribuição e armazenamento medidos ao longo de 6 meses, f. 61

Gráfico 1 Comparação dos indicadores de programação, distribuição e armazenamento mensurados no serviço de farmácia da unidade de saúde pesquisada, Rio de Janeiro, maio a outubro de 2013, f. 64

Fig. 6 Fluxograma do Novo Processo-chave, o Seguimento Farmacoterapêutico de Hipertensos, f. 65

Quadro 12 Ficha do Novo Processo chave: Descrição das características do processo, f. 66 Quadro 13 Escala de Adesão Terapêutica de Morisky de 8 itens – MMAS-8, f. 69

SUMÁRIO

2.1.1 O FARMACÊUTICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA, p .18

2.1.2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA, p. 22

2.2 HIPERTENSÃO, p.25

2.2.1 MEDICAMENTOS NA HIPERTENSÃO, p .28

2.3 GESTÃO POR PROCESSOS, p. 30 2.3.1 BREVE HISTÓRICO EVOLUTIVO, p. 30

2.3.2 GESTÃO POR PROCESSOS X GESTÃO CONVENCIONAL, p. 32

2.3.3 ANÁLISE, MODELAGEM E DOCUMENTAÇÃO DE PROCESSOS, p. 36

2.3.4 METODOLOGIAS PARA ORIENTAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UMA GESTÃO BASEADA EM PROCESSOS, p. 37

2.3.5 GESTÃO POR PROCESSOS NOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS, p. 39

3 OBJETIVOS, p. 42

3.1 OBJETIVOS GERAIS, p. 42 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS, p. 42 4 METODOLOGIA, p. 43

4.1 TIPO DE ESTUDO, p .43

4.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ESTUDOS DE CASO, p. 43 4.3 O CASO, p. 46

4.4 DESCRIÇÃO DO MÉTODO (TRABALHO DE CAMPO), p. 46 4.5 ANÁLISE, p. 48

4.6ASPECTOS ÉTICOS, p. 48

5 RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO (CONSTRUINDO OS OBJETIVOS E DISCUTINDO OS RESULTADOS), p. 50

5.1 PROCESSOS ATUAIS DA FARMÁCIA, p. 50

5.2 REDESENHO DO MAPA DE PROCESSOS DA FARMÁCIA, p .51 5.3 EXECUÇÃO E CONTROLE DOS PROCESSOS CRÍTICOS, p. 53 5.4 IDEALIZAÇÃO DO NOVO PROCESSO CHAVE, p. 65

5.5 PROPOSTA DE EXECUÇÃO DO NOVO PROCESSO CHAVE, p. 66 5.6 PROPOSTA DE CONTROLE DO NOVO PROCESSO CHAVE, p. 68

5.7 EXECUÇÃO DOS PROCESSOS CHAVES: DISPENSAÇÃO E INÍCIO DO SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO, p. 70

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS, p.72

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 75 8 APÊNDICES, p. 82

8.1 Banco de dados qualitativos do estudo de caso, p. 83

p. 84

9 ANEXOS, p. 85

9.1 Cópia do documento de autorização para utilização de dados da unidade de saúde pesquisada, p. 86

9.2 Método Dáder: planilha para registro de dados pessoais do usuário, p. 87 9.3 Método Dáder: planilha para registro das informações complementares, p. 88 9.4 Método Dáder: planilha para registro dos problemas de saúde, p. 89

9.5 Método Dáder: planilha para registro de informações sobre medicamentos, p. 90 9.6 Método Dáder: planilha para registro de verificação geral do usuário, p. 91 9.7 Método Dáder: planilha para registro da análise situacional, p. 92

9.8 Método Dáder: planilha para registro do plano de atuação, p. 93 9.9 Método Dáder: planilha para registro das intervenções, p. 94

1 INTRODUÇÃO

1.1 CONTEXTO

No Brasil, as farmácias são estabelecimentos de saúde que executam um conjunto de atividades que tem o eixo principal o medicamento. Como são estabelecimentos de saúde devem oferecer serviços aos seus usuários, muito além da simples entrega de um produto físico e estocável, como por exemplo a atenção farmacêutica. No entanto, o Brasil encontra-se em um atraso considerável em relação à prestação de serviços farmacêuticos a usuários, com poucos exemplos práticos em comparação com outros países (BORGES E NASCIMENTO JR, 2008).

Algumas das atividades que estão sob a responsabilidade do farmacêutico, mesmo que não exclusivas deste profissional, são o incentivo ao emprego racional dos medicamentos que inclui o fornecimento de orientações para que seu consumo seja adequado, a educação dos pacientes para a adesão aos tratamentos e a dos profissionais para uma prescrição racional e correta. No entanto, o que ocorre é o desenvolvimento quase que somente das atividades voltadas para a obtenção do medicamento (ARAÚJO e FREITAS, 2006; DE BERNARDI et al, 2006; ARAÚJO, 2008). Borges e Nascimento Jr (2008, p.57) apontam diversos problemas para explicar este fato:

a assistência farmacêutica é um tema desconhecido para os gestores do SUS, o que leva à uma redução na compreensão das suas finalidades e propósitos; raros municípios brasileiros têm a assistência farmacêutica implantada como serviço e esse integrado aos demais serviços de saúde oferecidos à população; controle social frágil; não incorporação de farmacêuticos na estrutura administrativa e de prestação de serviços das secretarias municipais de saúde; problemas de formação acadêmica e outros intrínsecos à profissão (divergências políticas e técnicas entre entidades farmacêuticas, desmotivação dos profissionais); falta de valorização e reconhecimento profissional; ausência de políticas claras e viáveis para a área de medicamentos; entendimento do medicamento como uma mercadoria indiferenciada; escassez de recursos financeiros e não priorização para a sua aplicação na área da saúde. O principal deles, porém, é a falta de uma visão sistemática do serviço de farmácia, por

parte de toda a sociedade.

Como ressaltado acima, a falta de uma visão sistemática do serviço de farmácia por parte da sociedade é uma realidade e para mudar este fato, a organização do serviço de farmácia deve estar centrada no usuário, por isso a OPAS se posicionou quanto a este assunto apresentando uma proposta de um modelo para a implantação de serviços farmacêuticos baseados na atenção primária à saúde. Essa proposta apresenta a gestão por processos como ferramenta a ser utilizada na organização dos serviços de farmácia (OPAS, 2013).

A orientação voltada para processos busca eficiência organizacional e foca atividades geradoras de valor para os clientes. (SANZ et al, 2002; OLIVEIRA, 2012a). A OPAS apresenta a entrega de serviços farmacêuticos como processos-chave, ou seja, os processos voltados para o indivíduo, família e comunidade (OPAS,2013).

Este trabalho tem o propósito de aplicar a gestão por processos em um serviço de farmácia de uma unidade de Atenção Primária à Saúde do município do Rio de Janeiro com a pretensão de mudar o trabalho do farmacêutico fazendo com que ele se envolva mais nos processos-chaves da farmácia.

1.2 JUSTIFICATIVA

O município do Rio de Janeiro adotou a Estratégia de Saúde da Família (ESF) para fortalecer a Atenção Primária à Saúde. Desde então vem construindo novas unidades básicas de saúde conhecidas como “Clinica da Família” e adaptando unidades básicas tradicionais com equipes de saúde da família (SMSDC, 2010). O município do Rio de Janeiro avançou na questão de ter farmacêutico em todas as unidades básicas de saúde, sejam as novas ou as antigas adaptadas, uma vez que a ESF prevê farmacêutico apenas no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) (BRASIL, 2010). Este fato mostra por parte dos gestores o reconhecimento da importância deste profissional na equipe de saúde da família. Porém, o farmacêutico tem um desafio: se inserir na equipe de saúde tendo como foco o indivíduo, a família e a comunidade. O farmacêutico pode contribuir com a equipe oferecendo serviços farmacêuticos ao usuário (seguimento farmacoterapêutico, orientação individualizada, realizando atividades com grupos específicos de usuários), fazendo visitas domiciliares no contexto da assistência farmacêutica e contribuindo para discussões de casos e construção de projeto terapêutico singular.

Uma maneira do farmacêutico se inserir na equipe multiprofissional seria através da realização de um serviço clínico como o acompanhamento de usuários hipertensos. A

hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica não transmissível, sendo as doenças crônicas não transmissíveis as principais causas de óbitos no mundo. No Brasil elas representam cerca de 70% das causas de óbitos. As doenças do aparelho circulatório, dentre elas a hipertensão arterial, correspondem a cerca de 31,3% das causas de morte. Apesar da HAS ter um diagnóstico fácil e tratamentos efetivos, a maior parte dos indivíduos em tratamento não possui a pressão controlada (MALTA et al, 2011).

Os usuários hipertensos da unidade de saúde pesquisada são, em sua maioria, idosos, com pouca instrução escolar e apresentam dificuldades em seguir a prescrição médica. Percebendo esta problemática e a atual conjuntura da Atenção Primária no município do Rio de Janeiro, é oportuno rever os processos de trabalho do serviço de farmácia com o intuito de agregar valor ao serviço oferecido aos usuários.

A gestão orientada a processos tem como finalidade mapear os processos a fim de melhorá-los e assim elevar a produtividade, com eficiência e eficácia, e aumentar o valor do produto ou serviço. No caso da farmácia, aumentar o valor do serviço significa melhorar os processos dirigidos aos usuários.

Como a pesquisadora é também funcionária do serviço de farmácia, descrever a aplicação deste modelo de gestão torna-se de grande utilidade ao ter-se como produto um projeto factível.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

O primeiro grupo teórico visa compreender o contexto da organização em estudo, a farmácia de um serviço de saúde da atenção primária. O segundo grupo teórico traz o referencial sobre a gestão por processos e a proposta da Organização Panamericana de Saúde (OPAS) de aplicação da gestão por processos em farmácias locais.

2.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

O termo assistência farmacêutica foi citado oficialmente pela primeira vez no Brasil na Política Nacional de Medicamento (PNM), que sofreu influência da OMS, como:

Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinada às ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constituitivas, a conservação e o controle de qualidade, a segurança e a eficiência terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento, e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais da saúde, do paciente

e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (BRASIL,1998,

p.15).

A assistência farmacêutica envolve atividades tanto clínicas como gerenciais e é conhecida como um ciclo, porque cada etapa dá seguimento a outra. O ciclo compreende atividades gerenciais como: a seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição. E atividades clínicas que envolvem a utilização de medicamentos: a prescrição, a dispensação e o uso de medicamentos.

As atividades gerenciais são executadas obedecendo a normas e procedimentos pré-estabelecidos com intuito de proporcionar o abastecimento de medicamentos de qualidade, seguros e eficazes, passo essencial para garantir o acesso da população a este insumo.

Quanto às atividades clínicas, a prescrição apresenta-se bem normatizada legalmente, ela é um documento com valor legal, mas na prática geralmente as normas não são seguidas

pelo prescritor. A dispensação farmacêutica, atividade muito importante, mas pouco valorizada, compreende segundo a Política Nacional de Medicamentos (PNM):

o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta a apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Neste ato o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. São elementos importantes da orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento da dosagem, a influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de conservação dos produtos (BRASIL, 1998, p. 15).

A dispensação, em alguns países como por exemplo os Estados Unidos, ocorre com o técnico de farmácia separando os itens contidos na prescrição e passando para o farmacêutico fazer a conferência e entregar ao usuário informando-o e orientando-o. No Brasil, apesar da colocação da PNM de ser ato do farmacêutico, normalmente esta atividade é atribuição do atendente de farmácia, que na maioria dos casos não é um técnico habilitado (PEREIRA e FREITAS, 2008). Já a dispensação de medicamentos na alta hospitalar é considerada muito importante visto que é desta atividade que ocorrerá a continuação do tratamento. Porém, na prática, a maioria dos hospitais não fornecem os medicamentos na alta e no caso de doenças crônicas não faz a contra-referência para o seguimento do tratamento, deixando que o próprio usuário procure na rede de atenção à saúde uma porta de entrada. Segundo Oliveira, Bermudez e Osório-de-Castro (2007) o seguimento de um protocolo de dispensação para o farmacêutico ou o seu colaborador é uma medida útil, e este protocolo deve se basear tanto nas listas de medicamentos selecionados da instituição ou sistema quanto na legislação farmacêutica vigente. Ainda, segundo os mesmos autores, a política de dispensação de medicamentos nos sistemas de saúde deverá estar alicerçada sobre três pólos: a lista de medicamentos selecionados (constantemente revista e atualizada de acordo com o perfil do sistema), a legislação vigente e o orçamento disponível (capacidade de financiamento).

O uso dos medicamentos envolve a administração do medicamento e a adesão à terapêutica prescrita. (OLIVEIRA; BERMUDEZ; OSÓRIO-de-CASTRO, 2007). Informações sobre estas ações são prestadas aos usuários pelos profissionais de saúde, principalmente o médico e o enfermeiro. Mas o farmacêutico através de práticas como a Farmácia Clínica, pode prestar apoio sobre medicamentos aos profissionais de saúde, e a Atenção Farmacêutica, prática onde se pode, por exemplo, permitir um seguimento farmacoterapêutico individualizado, passa a exercer efetivamente a atividade clínica do ciclo de assistência farmacêutica (PEREIRA e FREITAS, 2008). Segundo Borges e Nascimento Jr. (2008), realizar o seguimento farmacoterapêutico demanda muito tempo do farmacêutico e um preparo técnico que muitas vezes este profissional não possui. Estes autores acham que

atualmente é inviável realizar sistematicamente o seguimento, mesmo sabendo dos benefícios que resultam dele, e propõem um modelo de prática que acreditam contribuir de modo decisivo para a adesão ao tratamento. Esta pratica foi denominada pelos autores de POM (Princípio de Orientação Mínima aos Usuários de Medicamentos).

A assistência farmacêutica idealizada como atividade multiprofissional, mas entendida na prática como atividade do farmacêutico, encontra-se em um estágio incipiente, tendo apenas parte de seus objetivos sendo executados. Como aponta Araújo e Freitas (2006), em um estudo realizado nas farmácias das unidades básicas de Ribeirão Preto, as atividades do farmacêutico estão relacionadas à tecnologia de gestão do medicamento, de forma a garantir o abastecimento e o acesso, com objeto no controle de estoque, faltando atividades relacionadas à tecnologia do uso do medicamento: uso correto e eficaz. Os autores acreditam que a falta de um modelo que norteie as práticas da Assistência Farmacêutica nos sistemas locais seja um dos fatores que têm dificultado sua evolução.

Araújo (2008) revisou e analisou a assistência farmacêutica na atenção primária e verificou que as farmácias de unidades básicas possuíam estrutura física pequena, cerca de 20 metros quadrados, com os medicamentos sendo entregues através de uma “janela” ou balcão envidraçado, com uma demanda crescente de usuários e com o profissional farmacêutico ocupando grande parte do seu tempo na resolução de problemas operacionais referentes a gestão dos estoques, o que não permitia um atendimento individualizado ou uma orientação adequada.

No estudo realizado por De Bernardi et al (2006) foi percebido que de 20 municípios pesquisados, somente cinco tinham farmacêutico contratado e geralmente este era responsável pela Assistência Farmacêutica (AF), vigilância sanitária e Laboratório de análises clínicas. Os municípios eram de pequeno porte e possuíam uma farmácia central, onde ocorria a dispensação de medicamentos, geralmente por um profissional não farmacêutico. A AF foi avaliada como deficitária com necessidade de maiores investimentos em recursos humanos, físicos e materiais.

Já no estudo realizado por Naves e Silver (2005), foram utilizados os mesmos indicadores da assistência farmacêutica propostos pela Organização Mundial de Saúde, em amostra aleatória de 15 centros de saúde dos 62 do Distrito Federal. Foi percebido que apenas 18,7% dos pacientes compreendiam integralmente a prescrição, sendo que 56,3% conseguiam ler a receita.

Isso indica que, ao menos no primeiro nível de atenção à saúde, há uma necessidade de sensibilizar os gestores de que a presença do farmacêutico significa uma economia para os

cofres públicos e privados, visto que o medicamento é um insumo caro e um mau gerenciamento causa prejuízo financeiro. O prejuízo maior é sem dúvida para o usuário do sistema de saúde que não tem uma melhora da sua situação ou apresenta piora do seu quadro devido ao uso inadequado ou irracional do medicamento.

2.1.1 O FARMACÊUTICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

No cenário internacional, países com atenção primária forte tem mostrado melhores resultados de saúde. (STARFIELD, 2002)

No cenário brasileiro, vive-se tempos de escassez no financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) aliado a dados de má gestão. (CARVALHO, 2012; MENDES, 2012). Numa tentativa de melhorar os resultados em saúde e racionalizar os gastos em saúde, o governo brasileiro, desde 1994, vem implantando a saúde da família, inicialmente como um programa e agora como estratégia para melhorar a atenção primária no país. O Ministério da Saúde (MS) vem fazendo repasses financeiros aos municípios que adotam a Estratégia de Saúde da Família (ESF) substituindo o modelo tradicional - os postos de saúde ou centros de saúde - ou convivendo com ele (BRASIL, 2011a).

De fato, é necessário uma estratégia para melhorar a APS e estudos citados por Mendes (2012) indicam que vem melhorando, mesmo que muito lentamente e ainda com muitos desafios a vencer. A ESF vem trazendo mudanças em todas as categorias profissionais, haja vista que, para se consolidar, seja necessário, entre outras coisas, uma mudança de paradigma na prática de trabalho, mudança do modelo hospitalocêntrico, baseado nas consultas com médicos especialistas e focado na doença, para um modelo de cuidado com foco nas pessoas em seu contexto social através de um acompanhamento com uma equipe de saúde (BRASIL, 2010).

A nível mundial, o farmacêutico tem redirecionado a sua prática profissional para o cuidado do usuário com práticas voltadas para o contato direto, prática esta que foi deixada de lado com o desenvolvimento da indústria farmacêutica, onde as atividades farmacêuticas voltaram-se principalmente para a produção de medicamentos, abandonando as atividades exercidas pelos boticários, que preparavam e vendiam medicamentos fornecendo orientações aos seus clientes sobre o uso dos mesmos e inclusive prescrevendo, o que era comum (VIEIRA, 2007). O redirecionamento da prática farmacêutica inclui a farmácia clínica iniciada na década de 1960 e a atenção farmacêutica iniciada nos anos de 1990 (PEREIRA e FREITAS, 2008).

O papel do farmacêutico nos sistemas de saúde passou a ser pauta de reunião na Organização Mundial de Saúde (OMS) e após várias discussões, em 1994, foi definido que: o farmacêutico deve colaborar com os objetivos de garantir a qualidade, acesso e uso racional de medicamentos; a atenção farmacêutica deve ser desenvolvida; os Estados Membros e as associações de farmacêuticos devem definir o papel do farmacêutico na atenção à saúde; deve-se aproveitar melhor as capacidades deste profissional nos sistemas de saúde; e que a OMS deve apoiar os países no desenvolvimento de serviços farmacêuticos. Em 1997 foram discutidos os conhecimentos e habilidades que o farmacêutico deve ter e a necessidade de mudanças na educação básica do farmacêutico (OMS / FIP, 2006). Em 2006, uma parceria entre a OMS e a Federación Farmacéuticos Internacional (FIP) gerou um documento como ferramenta para apoiar a mudança da prática: Developing Pharmacy Practice: A Focus em Patiente Care. O produto mais recente desta aliança é o documento publicado em 2011: Buenas Prácticas en Farmacia – estándares para la calidade de los servicios farmacéuticos (OMS/FIP, 2011).

Na região das Américas, a OPAS em 2010, pela primeira vez iniciou a discussão sobre serviços farmacêuticos ao publicar um documento não finalizado intituído “Guía de Servicios Farmacéuticos em la Atencion Primaria de la Salud” propondo um modelo para o desenvolvimento de serviços farmacêuticos baseados em APS. Do foco em logística de medicamentos e atenção curativa para o foco na saúde e estilos de vida. Somente em 2013 a OPAS finalizou a discussão sobre serviços farmacêuticos e apresentou seu posicionamento em relação ao assunto publicando o documento “Servicios farmacêuticos basados em la atención primaria de salud”. Neste documento é apresentado a definição para serviços farmacêuticos, com a consideração de que trata-se de um ideal e que deverá ser adaptado às condições próprias de cada país. Segundo a OPAS/OMS (2013, p.3), serviços farmacêuticos são definidos como:

Conjunto de ações em um sistema de saúde que buscam garantir a atenção integral, integrada e continua às necessidades e problemas de saúde da população tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como um de seus elementos essenciais, e contribuindo a seu acesso equitativo e seu uso racional. Estas ações, desenvolvidas pelo farmacêutico - ou sob sua coordenação – incorporado a uma equipe de saúde e com a participação comunitária, tem como objetivo a obtenção de resultados concretos em saúde com vistas a melhoria da qualidade de vida da população.

Este mesmo documento também apresenta a missão e a visão dos serviços farmacêuticos:

Missão:

contribuir com o cuidado de saúde individual e coletiva da população, através da participação ativa do profissional farmacêutico na equipe de saúde e na comunidade, com serviços integrais, integrados e contínuos, comprometidos com acesso equitativo a medicamentos e outros insumos sanitários essenciais de qualidade, e seu uso racional, incluindo as terapias alternativas e complementares em um sistema de saúde baseado na atenção primaria à saúde, para alcançar seu maior nível de saúde possível.

Visão:

Serviços farmacêuticos, com relevância social, integrados ao sistema de saúde e baseados na atenção primaria à saúde, que respondam as necessidades do indivíduo, família e comunidade, com papeis e funções bem definidos que promovam estilos de vida saudáveis, e o acesso e o uso racional dos medicamentos, contribuindo assim ao alcance do mais alto nível de saúde possível.

Antes da finalização do documento sobre os serviços farmacêuticos houve uma publicação em 2012 que ainda permanece aberta para considerações, “Competências do farmacêutico para desenvolvimento de serviços farmacêuticos”, onde são apresentadas 25 competências como recomendação (CPEF/FFA/FIP/OPS/OMS, 2012).

No Brasil, o desenvolvimento de Serviços Farmacêuticos na APS é incipiente ou quase inexistente, ainda não há farmacêutico em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e quando há, este emprega muito de seu tempo com atividades logísticas do medicamento (PEREIRA e FREITAS, 2008; ARAÚJO et al, 2008). São poucas as iniciativas em que o farmacêutico desenvolve o serviço de atenção farmacêutica, geralmente ocorre como produto de uma pós-graduação ou como uma parceria entre a universidade e o município. No contexto da ESF, o farmacêutico não compõe a equipe mínima, ele se insere no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Trabalhos que mostram a atuação do farmacêutico nesta área são escassos. Mas algumas iniciativas têm mostrado bons resultados. Uma delas foi a realizada em Goiânia - onde após a realização de seguimento farmacoterapêutico de usuários hipertensos, ocorreu a identificação dos PRMs que geraram intervenções farmacêuticas e estas foram apresentadas à equipe da ESF. Então, outros profissionais de saúde perceberam a importância do farmacêutico na equipe. Essa percepção gerou mudanças, com a inserção do farmacêutico na estrutura da equipe de saúde da família (PROVIN et al, 2010). A outra iniciativa foi a realizada em Florianópolis – onde o seguimento farmacoterapêutico de algumas doenças crônicas adotou para a resolução dos PRMs, uma abordagem que inclui os contextos familiar e social, os autores observaram a importância da família e dos grupos de apoio para a resolução dos PRMs (FOPPA et al, 2008).

O desenvolvimento dos Serviços Farmacêuticos está ocorrendo dentro de um panorama político-econômico que se transformou nas últimas duas décadas em um modelo de economia capitalista, a partir da implantação das mudanças neoliberais e das dificuldades de alguns países em construírem alternativas capazes de se generalizar com igualdade social e com liberdade política. Como diz Rozenfeld (2008):

temos sido atores e platéia de um espetáculo no qual predomina o mercado, que avassala o conjunto da sociedade e se sobrepõe a todas as outras dimensões da vida humana. Sucessos e vitórias, pessoais e coletivos, são medidos pela impiedosa métrica

do dinheiro. Importa ter e não ser. Importa parecer ter e não verdadeiramente ser.

(ROZENFELD, 2008, p. 562)

Essas questões se refletem na prática do farmacêutico, pois apesar de a OMS reconhecer esse profissional como chave na implantação dos serviços farmacêuticos, o que se observa no Brasil são iniciativas isoladas e não ações inseridas nos planos municipais de saúde. É claro que algumas atitudes fogem ao poder de governança deste profissional, cabendo ao Estado fazê-las como promover medidas que diminuam as desigualdades de acesso a medicamentos.

Rozenfeld (2008) destaca outra situação que merece atenção do Estado, é a pressão dos fabricantes sobre médicos e pesquisadores, onde brindes são moeda corrente na compra de consciências enquanto que o que deveria influenciar são evidências científicas. Mesmo profissionais que conhecem o paradigma das condutas baseadas em evidências preferem atuar mais comodamente informados por propagandistas de laboratórios, palestras em congressos e consensos de sociedades nacionais e internacionais, optando pela informação passiva e permeada pelo conflito de interesses. Talvez no setor privado isto seja mais forte que no público, pelo menos são comuns as visitas dos propagandistas das indústrias farmacêuticas nos consultórios médicos e também prescrição de “novos medicamentos”, porém no público isto também ocorre. E as pessoas, podendo pagar ou não, ficam a mercê desta situação.

Mas ações no campo de governança do profissional farmacêutico devem ser pensadas e algumas atitudes na APS podem melhorar a situação de saúde das pessoas, diminuindo internações hospitalares ou retardando processos de doença, melhorando a qualidade de vida das pessoas e aumentando a expectativa de vida. Em vários países já se reconhece o papel do farmacêutico na melhoria da qualidade da prescrição e da dispensação. Um exemplo é a inserção do farmacêutico no manejo das doenças crônicas, pratica comum nos EUA (Pizzi et al, 2001). No Brasil, algumas iniciativas do governo federal com o intuito de qualificar as ações dos farmacêuticos vem ocorrendo: o MS publicou o livro “Planejar é Preciso: Uma

proposta de Método para Aplicação à Assistência Farmacêutica”, foi oferecido o curso de especialização em gestão da Assistência Farmacêutica aos farmacêuticos de todos os estados brasileiros e houve a implementação de mestrados profissionalizantes o que tem colaborado para a busca de metodologias que possam ser aplicadas na prática profissional com o intuito de melhorar o cenário atual (BRASIL, 2006a).

Serviços farmacêuticos, como apresentado anteriormente, são discutidos mais recentemente pela OPAS com o intuito de incentivar os farmacêuticos a participarem diretamente no cuidado das pessoas e contribuírem para a melhoria da atenção primária na região das Américas (OPAS, 2013). Já a Atenção Farmacêutica merece ser discutida por ter sido inserida na sociedade desde os anos 90 e por ser uma prática consolidada em vários países (CORDEIRO e REYNAUD, 2008; PEREIRA e FREITAS, 2008).

2.1.2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO BRASIL

O desenvolvimento da indústria farmacêutica levou o farmacêutico a ser o profissional do medicamento e o afastou do cuidado do paciente, sendo visto apenas como vendedor ou entregador de medicamentos (PEREIRA e FREITAS, 2008).

Nos anos 60, esta situação levou estudantes e professores da Universidade de São Francisco a refletir sobre a prática do farmacêutico e isto levou a um movimento chamado de Farmácia Clínica. No entanto a prática de Farmácia Clínica foi desenvolvida no ambiente hospitalar com o farmacêutico analisando a farmacoterapia dos pacientes internados e prestando apoio técnico a equipe de saúde (PEREIRA e FREITAS, 2008).

O farmacêutico continuava afastado do contato direto com o paciente, então o conceito de atenção farmacêutica apareceu pela primeira vez em 1975 como: “A atenção que um dado paciente requer e recebe com garantias do uso seguro e racional dos medicamentos” (Mikeal1

et al, 1975 apud OMS e FIP, 2006, p.29).

Segundo a revisão feita por Pereira e Freitas (2008), Hepler e Strand foram os primeiros autores a definir cientificamente o termo “Pharmaceutical Care” que foi traduzido no Brasil para Atenção Farmacêutica. “Atenção Farmacêutica é a provisão responsável do

tratamento farmacológico com o objetivo de alcança resultados satisfatórios na saúde, melhorando a qualidade de vida do paciente” (HEPLER e STRAND, 1990, p.539). Logo

1

MIKEAL, R.L. et al. Quality of Pharmaceutical Care in Hospitals. Am. J. Hosp. Pharm., v.32, n.6, 1975, p.567-674

depois o conceito elaborado por Hepler e Strand passou a ser discutido, aceito e ampliado pela OMS. A Espanha também passou a discutir o termo “Atención Farmacéutica” e em 2001 elaborou um consenso sobre atenção farmacêutica. O documento gerado pelo consenso ressalta três serviços para a prática de atenção farmacêutica: A dispensação de especialidades farmacêuticas, consulta ou indicação farmacêutica e seguimento farmacoterapêutico personalizado (CORDEIRO e REYNAUD, 2008). Este país desenvolveu um modelo de seguimento farmacoterapêutico, denominado método Dader, criado por um grupo de investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada (HERNANDEZ, CASTRO e DÁDER, 2010).

No Brasil, expertises participaram de uma oficina liderada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), OMS e Ministério da Saúde para discutir o termo Atenção Farmacêutica. Após a oficina, foi realizada uma reunião onde foi gerado um documento com a proposta de consenso sobre Atenção Farmacêutica. Ficou assim definido:

Um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças,promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as

suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde.

(OPAS, 2002, p. 16).

O consenso também define os macro-componentes da atenção farmacêutica: educação em saúde (promoção do uso racional de medicamentos), orientação farmacêutica, dispensação de medicamentos, atendimento farmacêutico, acompanhamento farmacoterapêutico e registro sistemático das atividades (OPAS, 2002).

Na revisão de Pereira e Freitas (2008) foi identificado que a atenção farmacêutica baseia-se principalmente no seguimento farmacoterapêutico dos usuários, buscando a obtenção de resultados terapêuticos por meio da resolução dos problemas com medicamentos. Eles perceberam também que os modelos de seguimento farmacoterapêutico mais utilizados são o espanhol (Método Dáder) e o americano (Modelo de Minnesota).

Nesta mesma revisão os autores puderam perceber que alguns países desenvolvidos como Estados Unidos, Canadá, Espanha, Alemanha, França, Suécia, entre outros implantaram e implementaram a atenção farmacêutica por possuírem um sistema de saúde estruturado e reconhecerem o farmacêutico como imprescindível na saúde. Esses países estavam discutindo os honorários do farmacêutico na prestação do serviço. No Canadá, por exemplo, os honorários são repassados ao farmacêutico quando este demonstra êxito com seguimento

farmacoterapêutico dos usuários (PEREIRA e FREITAS, 2008).

2.1.2.1 O Seguimento Farmacoterapêutico pelo método Dáder

Dentre os métodos para a realização da Atenção Farmacêutica, o Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico (SFT), foi desenhado pelo Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada em 1999, e atualmente está sendo utilizado em diversos países. Trata-se de um procedimento operacional que permite realizar SFT a qualquer paciente, em qualquer âmbito assistencial, de forma sistematizada, continuada e documentada. Seu desenvolvimento permite registrar, monitorar e avaliar os efeitos da farmacoterapia de um paciente, através de um processo simples e claro (HERNANDEZ, CASTRO e DÁDER, 2010).

O Método Dáder fundamenta-se na obtenção da informação sobre os problemas de saúde e os medicamentos utilizados pelo paciente, elaborando assim a história farmacoterapêutica. A partir da informação contida nessa história, é realizada uma análise situacional, um panorama da saúde do paciente e tratamento em diferentes momentos. A partir da análise situacional é estabelecido com o paciente um plano de atuação do farmacêutico, onde todas as intervenções oportunas para melhorar ou preservar seu estado de saúde serão realizadas (HERNANDEZ, CASTRO e DÁDER, 2010).

O SFT contribui para prevenção do problema complexo que é a ocorrência de Reações Adversas a Medicamentos (RAM). Através da Atenção Farmacêutica o farmacêutico participa de forma ativa e contínua no sistema de notificação de RAM, proporcionando informações relevantes ao Sistema de Farmacovigilância (OPAS, 2002).

A intervenção farmacêutica é definida por Hernandez, Castro e Dáder (2010, p.66) como “qualquer ação que surge de uma tomada de decisão prévia e que trata de modificar alguma característica do tratamento do paciente que o utiliza ou das condições que o envolvem”. Sua finalidade é resolver ou prevenir os Resultados Negativos a Medicamentos (RNM), preservar ou melhorar os resultados positivos alcançados ou simplesmente assessorar ou instruir o paciente para conseguir um melhor cuidado e seguimento de seus problemas de saúde e um melhor uso de seus medicamentos (HERNANDEZ, CASTRO e DÁDER, 2010).

No Brasil, a Atenção Farmacêutica (AF) para se consolidar como prática profissional nos serviços de saúde, como toda prática nova, precisa ser embasada cientificamente.

No estudo de Castro et al (2006) foi realizado um ensaio clinico randomizado duplo cego para o seguimento de pacientes hipertensos em nível terciário da atenção, onde foi possível detectar que a AF é exeqüível e contribui para a diminuição da pressão arterial de pacientes hipertensos não-controlados. Os autores consideraram ser necessário o desenvolvimento de novos estudos envolvendo esta prática profissional em atenção primária e secundária para que sejam avaliadas técnicas específicas de intervenção e confirmada a proporção de pacientes que podem ser beneficiados.

Souza e colaboradores (2009) ao realizar o seguimento farmacoterapêutico de 10 usuários hipertensos sugeriram 69 intervenções farmacêuticas (IF), sendo que após as IF, somente 4 usuários não apresentaram pressão normal ou limítrofe mas tiveram uma ligeira redução na pressão, ainda que 2 destes estivessem aguardando IF que seriam realizadas pelo profissional médico. Para os autores, os resultados permitiram concluir que AF influencia positivamente na otimização da terapêutica principalmente na identificação, resolução e prevenção de problemas decorrentes do uso de medicamentos.

Cordeiro (2007) ao realizar seguimento farmacoterapêutico de gestantes soropositivas concluiu que a prática se mostrou efetiva para a resolução de problemas com medicamentos quando associado a trabalho multidisciplinar de atenção integral.

Segundo Pereira e Freitas (2008) para a implementação da Atenção Farmacêutica no Brasil são necessárias mudanças na estrutura e processos dos serviços de saúde, na capacitação do profissional farmacêutico para esta nova atividade e a criação e validação, social e econômica de modelo tecnológico de Atenção Farmacêutica. Eles concluem que existem farmacêuticos, isoladamente, que buscam alternativas para desenvolver a Atenção Farmacêutica, mas na maioria das vezes ocorre com associação às Universidades e seus docentes. E para a implementação efetiva da Atenção Farmacêutica no setor público, devem-se conscientizar os gestores que esta atividade reduz custos para o sistema de saúde e melhora a qualidade de vida dos usuários, enquanto que no setor privado, pode representar o diferencial de atendimento que contribui para a fidelidade do cliente.

Como apresentado, a atenção farmacêutica representando o seguimento farmacoterapêutico não é uma prática consolidada nos serviços de saúde pública e para contribuir para que esta prática possa algum dia ser consolidada, este trabalho científico propõe iniciar o seguimento farmacoterapêutico de hipertensos.

A Sociedade Brasileira de Cardiologia ao publicar a VI diretrizes brasileiras de hipertensão apresenta o conceito de hipertensão (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010, p. 1) :

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e /ou estruturais dos orgãos-alvo (coração, encefalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.

A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis para a doença cardiovascular e um dos mais importantes problemas de saúde pública devido a carga de doenças representada pela morbimortalidade causada por ela. Quanto às baixas taxas de controle da HAS, que ocorre em todo o mundo, são considerados os principais fatores: a doença ser, na maior parte das vezes, de curso assintomática, seu diagnóstico e tratamento frequentemente negligenciados e a baixa adesão do usuário ao tratamento prescrito. Para a doença cardiovascular, outros fatores de risco são considerados principais: história familiar de doença arterial coronariana (DAC) prematura, homem maior de 45 anos e mulher maior de 55 anos, tabagismo, hipercolesterolemia, diabete mellito, obesidade, gordura abdominal, sedentarismo, dieta pobre em frutas e vegetais, estresse psico-social (BRASIL, 2006b).

O mundo moderno, industrializado e consumista, apresenta um modo de vida onde as pessoas precisam trabalhar muitas horas para ter o capital necessário e com isto não há tempo para praticar exercícios físicos, ter uma alimentação saudável, já que esta é substituída por alimentos industrializados que têm, em sua maioria, altas taxas de gordura e açúcares, o que torna a sociedade moderna obesa. No Brasil, 48% das brasileiras e 50,0% dos brasileiros adultos encontram-se com peso considerado excessivo (SCHMIDT e DUNCAN, 2011). A obesidade, o tabaco e o consumo de álcool são os principais fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) que, no Brasil, constituem o problema de saúde de maior magnitude e respondem por cerca de 70% das causas de morte. Estão entre as DCNT o acidente vascular encefálico, infarto, hipertensão arterial, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas, sendo que as doenças do aparelho circulatório são responsáveis por 31,3% das causas de óbitos. As DCNT atingem indivíduos de todas as camadas socioeconômicas, com maior prevalência para os grupos vulneráveis, baixa renda e escolaridade. Além disso, contribui para o aumento da pobreza do indivíduo e das famílias e oneram os sistemas de saúde, já que os gastos com essas doenças reduzem a disponibilidade de recursos para alimentação, moradia e educação, mesmo no Brasil que tem o Sistema Único

de Saúde (SUS) gratuito e universal, devido aos custos agregados (MALTA et al, 2011). O Brasil, após um debate mundial sobre como enfrentar a DCNT, elaborou um plano, o “plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíves no Brasil, 2011-2022”. Esse plano contou com a participação de diferentes instituições, secretarias e áreas técnicas do Ministério da Saúde e outros orgãos governamentais. O plano possui diretrizes e metas para enfrentar e combater principalmente os fatores de risco, mas também as doenças instaladas (MALTA et al, 2011).

Desde a criação do departamento de atenção básica em 2006, o Ministério da Saúde tem publicado manuais no intuito de estabelecer diretrizes para o manejos das doenças sensíveis à atenção primária. Em 2006 foi publicado o manual da série “Cadernos de Atenção Básica” sobre prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica, com o objetivo de nortear planos de ação de cuidado integral, com foco na prevenção das doenças cardiovasculares (doenças cardíacas ateroscleróticas, cerebrovasculares e renais) sistematizando as condutas atuais recomendadas com base em evidências científicas e teve a contribuição de profissionais de reconhecido saber e das sociedades científicas da área (BRASIL, 2006b).

A principal relevância na identificação e controle da HAS reside na diminuição de suas complicações, tais como: doença cérebro-vascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doença arterial periférica (BRASIL, 2006b).

A HAS é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg. Devem-se considerar no diagnóstico da HAS, além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesão nos orgãos-alvo e as comorbidades presentes (BRASIL, 2006c).

O Ministério da Saúde em uma outra série dos “Cadernos de Atenção Básica”, traz o manual dedicado a HAS que atualiza conhecimentos e estratégias e visa melhorar a capacidade da Atenção Primária para abordagem integral desse agravo. O manual esquematiza as condutas para diagnóstico e classificação da HAS, bem como da avaliação clínica. Também faz uma abordagem do tratamento não farmacológico e farmacológico da hipertensão arterial secundária, da estratificação do risco cardiovascular. Traz considerações sobre a hipertensão em populações especiais, sobre situações de emergência e urgência hipertensiva e os critérios de encaminhamento para referência e contra-referência (BRASIL, 2006c).

2.2.1 MEDICAMENTOS NA HIPERTENSÃO

O manual do ministério da saúde, o caderno de atenção básica sobre hipertensão, define seis recomendações como princípios gerais do medicamento (BRASIL, 2006c, p.28). Esses princípios são:

1) O medicamento anti-hipertensivo deve ser eficaz por via oral, ser bem tolerado e

permitir a administração em menor número possível de tomadas, diárias, com preferência para posologia de dose única diária.

2) Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.

3) Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágio 2.

4) Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos. 5) Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos.

6) Considerar as condições socioeconômicas.

Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ação terapêutica através de distintos mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertensão arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes, diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores diretos, antagonistas do sistema renina-angiotensina e bloqueadores do canal de cálcio (RANG, DALE e RITTER, 2001).

Entre os fármacos mais estudados e que se mostraram benéficos em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores estão os diuréticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo e extensa experiência de emprego, são recomendados como primeira opção anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão arterial em estágio 1 que não responderam às medidas não-medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associação com anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do cálcio. Para pacientes em estágio 2, pode-se considerar o uso de associações de fármacos anti-hipertensivos como terapia inicial (BRASIL, 2006c).

O uso de antiagregantes, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam hipertensão e doença cardiovascular manisfesta. Em pacientes sem doença aterosclerótica definida, o emprego de

aspirina também é recomendado naqueles com HAS, acima de 50 anos e considerados de alto risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresentar um evento cardiovascular em 10 anos). Cabe ressaltar, que o benefício deve ser balanceado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrágico e hemorragias gastrintestinais. Em indivíduos com HAS e risco cardiovascular alto, é recomendado o uso de aspirina profilática (100mg/dia), após controle ideal ou próximo do alvo da pressão arterial (<140/90 mmHg) (RANG, DALE e RITTER, 2001).

No âmbito do Rio de Janeiro a Secretaria Municipal de Saúde tem os seguintes medicamentos anti-hipertensivos padronizados:

Quadro 1: Medicamentos padronizados na SMS/ RJ

medicamento Dose diária Intervalo de doses Diuréticos Hidroclorotiazida (25 mg) Furosemida (40 mg) Espironolactona (25 e 100mg) 12,5 a 25mg 20 a 80 mg 25 a 100 mg 24 h 12-24h 24h Beta-bloqueadores Atenolol 50 e 100mg Propranolol 40 mg Carvedilol 3,125 e 12,5 mg 25 a 100mg 40 a 240 mg 12,5 a 50 mg 24h 12h 12-24h IECA Captopril Enalapril 25 a 150 mg 10 a 40 mg 12h 12h Bloqueadores canal de calcio

Anlodipina 5 mg 2,5 a 10 mg 24h

Vasodilatadores direto

Hidralazina 25mg 50 a 150 8-12h

Anti adrenérgico central

Metildopa 250 mg 200 a 2000 12-24h

Bloqueador do receptor AT1

Losartana 50 mg 25 a 100 24h

Fonte: Linha de cuidado da hipertensão na SMS/RJ e Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2010 (SMSDC-RJ, 2010 e SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).

A inserção do farmacêutico na equipe multidisciplinar e o desenvolvimento da Atenção Farmacêutica contribuirão para eficácia terapêutica e segurança no uso dos antihipertensivos, além de proporcionar melhoria da qualidade da assistência aos usuários hipertensos, otimizando os resultados positivos alcançados e promovendo maior adesão ao tratamento. Para a implantação da atenção farmacêutica nas farmácias, entre outros motivos, é necessário um olhar para os processos existentes, visto que a atenção farmacêutica é um novo processo a ser iniciado. Aqui se insere a gestão por processos.

2.3 A GESTÃO POR PROCESSOS

“Gestão é a habilidade ou capacidade de utilizar os recursos da melhor maneira possível para alcançar os resultados desejados. É a capacidade de lidar com conflitos, ofertar métodos (modos de fazer), diretrizes, quadros de referência para análise e ação das equipes nas organizações” (BRASIL, 2011, p. 26).

Muitas organizações utilizam modelos ou normas de referência reconhecidos internacionalmente para estabelecer, documentar e manter sistemas de gestão que lhes permitam dirigir e controlar suas respectivas organizações. Os modelos ou normas conhecidos internacionalmente como a família ISO 9000 e o modelo EFQM (European Foundation for Quality Management – Fundação Européia para a Gestão da Qualidade) apresentam a adoção de um enfoque baseado em processos em seu sistema de gestão como princípio básico para a obtenção de maneira eficiente de resultados relativos a satisfação do cliente e das demais partes interessadas (SANZ et al, 2002).

2.3.1 BREVE HISTÓRICO EVOLUTIVO

A procura por melhores práticas de negócio nas organizações começou a ocorrer em 1911 com Frederick Winslow Taylor que publicou o livro Principles of scietific management. Taylor argumentava que a simplificação, os estudos de tempos e a experimentação sistemática eram as ferramentas indicadas para se encontrar o melhor caminho para executar uma tarefa, monitorá-la e avaliar os seus resultados. (DE SORDI, 2008)

Após a segunda guerra mundial surgiram organizações industriais como grandes conglomerados estruturados verticalmente e suportados por amplas divisões funcionais, que operavam independentemente umas das outras. Essa verticalização levou à especialização e ao trabalho individual, também levou a criação de barreiras hierárquicas em que supervisores só falam com supervisores, gerentes com gerentes, levando à quebra das vias de comunicação entre departamentos e ocasionando a perda da visão do negócio (DE SORDI,2008).

Diante da busca pela Qualidade Total, absorvida na década de 1980 e implementada na década de 1990, tem-se a especialização das áreas funcionais em busca da excelência. Porém, observou-se que desempenhar diversas funções com excelência não implicava obrigatoriamente em satisfação do cliente (DE SORDI, 2008).

Em busca de um modelo que trouxesse soluções para as empresas frente a inadequação da gestão funcional surge na década de 1990 o movimento de reengenharia de

processos (DE SORDI, 2008).

Para Hammer e Champy (1994), a reengenharia ou BPR (Business Process Reengineering) é a reestruturação radical dos processos empresariais que visam alcançar drásticas melhorias em termos de custos, qualidade, atendimento e velocidade.

Em meados dos anos 1990, alguns projetos tiveram sucesso, porém muitos geraram frustração quanto à reengenharia. Alguns motivos para a falha são apontados por (SEETHAMRAJU e MARJANOVIC2, 2009 apud MARTINHO, 2011, p.26): “visão radical de redesenho, abordagem hierárquica impositiva de cima para baixo, forte foco em automatização de processos e histórico de falhas”. Hammer e Champy (1994) definem a mudança radical preconizada pelo movimento da reengenharia como a mudança que não conserta o processo existente e sim a mudança que cria um novo processo apenas para agregar valor para o cliente. No entanto, é neste momento que é inserido o olhar para a organização através do enfoque por processos (DE SORDI, 2008).

Mais tarde o movimento da Reengenharia é substituído pelo modelo paulatino de transição para processos de negócio por meio do redesenho dos processos e pelo movimento da melhoria dos processos e então ocorre o crescimento da importância da gestão por processos. Hoje se fala em redesenho gradual e contínuo dos processos de negócio, denominado BPD (Business Process Design) (MARTINHO, 2011; DE SORDI, 2008). Pensar dessa maneira é conseqüência da tendência atual em pensar a empresa em termos de seus processos e correspondentes atividades em vez da abordagem rígida hierárquica (NETO, 2012).

Diante da necessidade das organizações em saber como administrar com enfoque em processos, a academia criou uma nova matéria, a gestão por processos de negócio sendo reconhecida de forma ampla pela sigla BPM – Business Process Management (NETO, 2012; DE SORDI, 2008).

A evolução da importância da gestão por processos fez surgir um amplo e promissor mercado de ferramentas para automatizar seu tratamento, os conhecidos softwares que servem para mapear os processos criando modelos e algumas versões conseguem reproduzir o comportamento do negócio ou serviço, seus processos e suas atividades, propiciando ações de análise e simulação. O objetivo é dar o suporte necessário para construir, documentar,

2

SEETHAMRAJU, R.; MARJANOVIC,O. Role of process knowledge in business process improvement methodology: a case study.Business Process Management Journal,n.6,v.15, p.920-936, 2009

organizar, analisar, guardar e gerir as informações sobre esses processos (NETO, 2012).

2.3.2 GESTÃO POR PROCESSOS x GESTÃO CONVENCIONAL

De acordo com Sescam (2002) a palavra processo vem do latim processus, que significa avanço e progresso. Processo é definido como “um conjunto de atividades de trabalho inter-relacionadas que se caracterizam por requerer certos insumos (inputs: produtos ou serviços obtidos de outros fornecedores) e tarefas particulares que implicam valor agregado, com vistas a obter certos resultados”. (Sescam, 2002, p.5)

Segundo a ISO 9001:2005 “processo é um conjunto de atividades inter-relacionadas que transformam insumos (entradas) em produtos (saídas)” (OLIVEIRA, 2012a, p.152).

Para Oliveira (2012a, p,146), uma definição mais operacional para o termo gestão por processos seria: “Modelo de gestão organizacional orientado para gerir a organização com foco nos processos”.

Alguns conceitos básicos precisam ser entendidos para melhor compreender o enfoque por processos. Oliveira (2012b) explicita esses conceitos:

Organização- “Pode ser entendida de duas formas: como uma macrofunção administrativa, por exemplo: planejamento, organização, direção e controle; como uma instituição, entidade ou empresa, neste caso a norma ISO 9000:2005 descreve como ‘grupo de pessoas e instalações com responsabilidade, autoridade e relações definidas’’ (OLIVEIRA, 2012b, p.29). Segundo Oliveira (2012b) o objetivo de qualquer organização deve ser atender às demandas sociais e tais demandas representam as necessidades de clientes.

Visão- Embora seja um componente do planejamento estratégico, é utilizado no enfoque por processos uma vez que os processos devem ter missão e estes devem estar alinhados a visão da organização. Refere-se ao cenário de futuro que queremos construir para a organização.

Missão- É a razão da existência da organização e delimita as atividades dentro do espaço que ela deseja ocupar e fora dele. Representa um compromisso e uma orientação objetiva de como a organização deve atuar para cumprir o que está contido no pensamento estratégico, na visão e na definição do negócio.

Objetivos e metas- são alvos ou resultados a serem alcançados para que a organização cumpra a sua missão. Segundo Oliveira (2012), tanto os objetivos quanto as metas, devem ser: claros, explícitos e concisos; mensuráveis e quantificáveis, visando a imprimir responsabilidade na busca de resultados; coerentes e viáveis; em número reduzido para que a