Hacia una estrategia de garantía de calidad:
satisfacción en la utilización de los servicios
médicos
To ward s a strate g y fo r q uality assurance :
satisfactio n in the utilizatio n o f me d ical care
1 Cen tro Un iversitario Cien cias d e la Salu d , Un iversid ad d e Gu ad alajara. Sierra Mojad a 950, Colon ia In d ep en d en cia, C. P. 44340, Gu ad alajara, Jalisco, M éx ico.
Arm an d o M artín ez Ram írez 1 M igu el Án gel Van -Dick Pu ga 1 Fran cisco N áp oles Rod rígu ez 1 Joel Robles Uribe 1
Alfred o Ram os Ram os 1 Ign acio Villaseñ or Urrea 1
Abst ract Th is st u d y aim s t o d ev elop m et h od ological t ools t o assess an d gu aran t ee qu alit y of m ed ical care by in vestigatin g satisfaction of ex p ectation s by objects of care (p atien ts), m ed ical in stitu tion s (d irectors), an d d irect p rovid ers of care (h ealth p erson n el). Th e p ersp ectives of th is an alysis in clu d ed t h e st ru ct u re, p rocess, an d ou t com es of m ed ical care. Perh ap s t h e n ovelt y of th e research is its d em ocratic ap p roach , i.e., th e th ree m ain p rotagon ists’ freed om of ex p ression regard in g m ed ical care an d th e qu estion in g of su ch asp ects as in d ivid u al, social, an d p rofession -al satisfaction an d th e w ork en viron m en t, u ltim ately lead in g to th e h u m an iz ation of th e w ork an d th u s to qu ality of care.
Key words Med ical Care; Health Services; Health Person n el; Patien ts; Qu ality
Resumen El p resen te estu d io tien e com o objetivo d esarrollar in stru m en tos m etod ológicos qu e p erm itan evalu ar y garan tiz ar la calid ad d e los serv icios m éd icos qu e se otorgan , m ed ian te la exp loración d e la satisfacción d e las exp ectativas d el su jeto d e la aten ción (p acien tes), d e la in s-titu ción qu e p resta los servicios (d irectivos), y d el p restad or d irecto d e la aten ción (p erson al d e salu d ). Las p ersp ectivas d e an álisis son : la estru ctu ra, el p roceso y los resu ltad os d e la aten ción m éd ica. Qu iz á lo n oved oso d el estu d io sea la d em ocratiz ación d e la p rop u esta, es d ecir, la liber-t a d d e ex p resión d e los liber-t res a cliber-t ores bá sicos d e la a liber-t en ción m éd ica y el cu esliber-t ion a m ien liber-t o d e ele-m en t os coele-m o la sa t isfa cción in d iv id u a l, socia l, p rofesion a l y el cliele-m a la bora l, qu e fin a lele-m en t e con d u cen a la h u m an ización d el trabajo y, p or con secu en cia, a la calid ad .
Introducción
Ru e la s & Qu e ro l (1994:11) se ñ a la n q u e “Pu e d e a fir m a rse co n ce r t e za q u e la d e sigu a ld a d m á s gra ve e n e l siste m a d e sa lu d ya n o se d a e xclu -siva n i p rin cip a lm en te en la co b er tu ra , sin o en la ca lid a d d e lo s ser vicio s q u e recib en lo s d ife -re n t e s gr u p o s so cia le s. La ca lid a d , e s p u e s, u n d erech o q u e d eb e ser ga ra n tiza d o, p or lo ta n to, la ga ra n t ía d e la c a lid a d e s im p e r a t iva e n lo s sistem a s d e sa lu d y, d e m a n era co n creta , en la s o rga n iza cio n es q u e lo s co n fo rm a n”.
Si a cep ta m o s q u e la a ten ció n m éd ica es u n co n ju n t o d e e le m e n t o s in t e rre la cio n a d o s, d ir igid o s a p iro m ove ir y m e jo ira ir e l e st a d o d e sa -lu d d e u n in d ivid u o o u n a p o b la ció n (Ar r oyo, 1990) y q u e la ca lid a d d e la m ism a co n siste e n la a p lica ció n d e la cie n cia y la t e cn o lo gía m é-d ic a , é-d e u n a m a n e r a q u e r in é-d a e l m á xim o é-d e b en eficio co n el m ín im o d e r iesgo s, ga ra n tiza r la ca lid a d sign ifica , e n to n ce s, a se gu ra r q u e la s co n d icio n e s b a jo la s cu a le s se p ro p o rcio n a la a t e n c ió n m é d ic a se a n la s m á s p ro p ic ia s p a ra lo gra r q u e e l p a cie n t e re cib a e l m a yo r b e n e fic io fic o n e l m e n o r r ie sgo y fic o st o (Ru e la s & Re -yes, 1990).
Don a b ed ia n (1990), p or su p a r te, m en cion a q u e la a ten ción a la sa lu d tien e tres com p on en te s: la a te n ció n té cn ica , la rela ció n in terp erso -n a l y e l m e d io a m b ie -n t e (c o m o d id a d e s) e -n e l q u e se lle va a ca b o e l p ro ce so d e la a te n ció n ; y q u e la exp lora ción “em p írica” d e la exp erien cia d e ca d a d ía , co n el fin d e extra er d e la s o p in io -n es exp resa d a s p or p a cie-n tes, m éd icos y a d m i-n istra d o res, lo s ju icio s q u e co m p a rtei-n so b re la ca lid a d , a sí co m o a q u e llo s e n lo s q u e d ifie re n , q u izá se a u n a fo r m a d e e m p e za r a t ra d u cir la s gra n d es a b stra ccion es d e la form u la ción in icia l d e lo s co n ce p to s, e n lo s a tr ib u to s m á s d e ta lla d o s d e la a ten ció n q u e va n a rep resen ta r su ca -lid a d (Do n a b ed ia n , 1984).
Po r o tro la d o, Agu irre (1990) señ a la q u e co-n o ce r la ca lid a d co co-n q u e se o t o rga la a t e co-n ció co-n m é d ic a , c o m o p r im e r p a so p a ra m e jo ra r su p re sta ció n , e s u n a n e ce sid a d in h e re n te a l a cto m é d ico m ism o. Ta m b ié n co n sid e ra n e ce sa r io t e n e r e n c u e n t a q u e la c a lid a d d e la a t e n c ió n p u ed e en fo ca rse d esd e tres á n gu lo s d iferen tes, co n fo r m e a la sa t isfa cció n d e la s e xp e ct a t iva s d el d erech oh a b ien te, d e la in stitu ción y d el tra -b a ja d o r m ism o.
Po r lo a n tes exp u esto, co n el p resen te estu -d io se p re t e n -d e -d e sa r r o lla r lo s in st r u m e n t o s m etod ológicos q u e n os p er m ita n eva lu a r la ca -lid a d d e la o r ga n iza c ió n d e lo s se r vic io s (e stru ctu ra ), el p roceso y los resu lta d os d e la a ten c ió n , y la s re la c io n e s h u m a n a s e n su o t o r ga -m ien to, y a sí ga ra n tiza r la ca lid a d , -m ed ia n te la
sa tisfa cció n d e la s exp ecta tiva s d el su jeto d e la a ten ció n (p a cien te), d e la in stitu ció n q u e o to r-ga lo s ser vicio s (d ire ctivo s), y d el p resta d o r d i-recto d e la a ten ció n (p erso n a l d e sa lu d ).
M aterial y métodos
De n t ro d e la m e t o d o lo gía e m p le a d a , se p a r t ió d e u n cu e rp o t e ó r ico d e co n o cim ie n t o s (Figu -ra 1) e l cu á l in clu ye : la fo r m u la ció n d e p o lít ica s d e sa lu d y su s d e t e r m in a n t e s so cia le s; a n -t e c e d e n -t e s h is -t ó r ic o s y c ie n -t ífic o s d e la c a ld a ld ld e l Mo ld e lo In ld u st ria l y ld e l Mo ld e lo Mé ld i-c o ; a sp e i-c t o s i-c o n i-c e p t u a le s d e la i-c a lid a d d e la a te n ció n m é d ica ; e l p la n te a m ie n to y la d e fin i-ció n d e l p ro b le m a d e la ca lid a d d e la a te n i-ció n m é d ic a ; la s p e r s p e c t iva s d e la c a lid a d d e la a ten ció n m éd ica y lo s elem en to s fu n d a m en ta -le s (e va lu a ció n , m o n it o ría , d ise ñ o, d e sa rro llo y c a m b io o r ga n iza c io n a l) d e u n p r o gra m a d e ga ra n t ía d e c a lid a d , c o m o e st r a t e gia p a r a lo -gra r la ca lid a d d e la a te n ció n a la sa lu d . A p a r-tir d e e sto s co n o cim ie n to s te ó rico s, se d ise ñ ó , p o r e l gru p o d e e stu d io, u n a d e fin ició n o p e ra -c io n a l d e -c a lid a d d e la a t e n -c ió n m é d i-c a , q u e sir vió co m o gu ía y p u n to d e p a rtid a p a ra el d e-s a r r o llo d e lo e-s in e-s t r u m e n t o e-s, p a r a d e e-s p u é e-s id e n t ifica r lo s e le m e n t o s in d isp e n sa b le s d e la ca lid a d .
Po st e rio rm e n t e, se d e fin ió e l a b o rd a je m e -to d o ló gico d el p ro b lem a , fin a liza n d o co n el d i-se ñ o d e lo s c u e st io n a r io s y u n a p r o p u e st a d e fo r m a ció n d e gr u p o s d e a n á lisis y so lu ció n d e p rob lem a s in stitu cion a les (GASPI), com o p a rte d e la in st r u m e n t a ció n o p e ra t iva p a ra e va lu a r y ga ra n tiza r la ca lid a d .
Resultados
La d e fin ic ió n o p e ra c io n a l d e la c a lid a d d e la a t e n ció n m é d ica p a ra e l gr u p o fu e : Obten er el
m áx im o ben eficio con el m ín im o d e riesgos, a través d e la u tiliz ación ad ecu ad a d el recu rso y de la tecn ología vigen te, para lograr la satisfac-ción de las expectativas del pacien te, del provee-d or provee-d el servicio y provee-d e los provee-d irectivos, en u n m arco de dem ocracia, h u m an ism o y equ idad.
rela-c ió n in t e r p e r so n a l e s la in t e r a rela-c rela-c ió n so rela-c ia l y econ óm ica , y el m ed io a m b ien te rep resen ta la s co n d icio n e s d e co n fo r t o b ie n e st a r q u e se t ie -n e -n d u ra -n te e l p ro ce so d e la a te -n ció -n m é d ica . La p r im e ra d e e st a s m o d a lid a d e s h a sid o lla -m a d a p o r Do n a b e d ia n (1990) La Cie n cia d e la Med icin a y la segu n d a su Arte.
Un a vez d efin id a o p era tiva m en te la ca lid a d d e la a t e n c ió n m é d ic a e id e n t ific a d a s la s e x-p ecta tiva s d e lo s d irectivo s, d e lo s x-p roveed o res d e l se r vicio y d e l p a cie n t e y lo s e le m e n t o s d e l m e d io a m b ie n te, cu ya sa tisfa cció n co n fo r m a n en su co n ju n to la ca lid a d d e la a ten ció n , se d i-se ñ a ro n lo s in st r u m e n t o s (cu e st io n a r io s). La s exp ecta tiva s d e lo s d irectivo s in clu yen la sa tis-fa c c ió n d e la d e m a n d a d e a t e n c ió n m é d ic a , d e a cu e rd o a u n a n o r m a t ivid a d d ict a d a ge n e
-ra lm e n t e p o r e l n ive l ce n t -ra l, co n é n fa sis e n la p ro d u ct ivid a d , d e n t ro d e u n p re su p u e st o d e -term in a d o (tech o fin a n ciero ), sin q u eja s d e lo s u su a rios, y q u e a d em á s le rep resen te a l d irectivo, st a t u s so c ia l, p r o fe sio n a l y p o lít ic o ; sa t is -fa cció n in d ivid u a l y m o tiva ció n .
En re la c ió n a la s e xp e c t a t iva s d e l t ra b a ja -d or, in ten tam os exp lorar la satisfacción -d el p erso n a l, in clu ye n d o e n é st a e l se n t id o d e p e r t e -n e -n cia e id e -n t ifica ció -n n st it u cio -n a l; la m o t iva ció n , e l a u to d e sa rro llo y la s ca rga s d e tra b a jo ; lo s re c u r so s m ín im o s n e c e sa r io s p a ra d e se m p e ñ a r a d e cu a d a m e n te su s a ctivid a d e s; in -cen tivos la b ora les (p olítica s d e p rom oción ); re-co n o cim ie n t o so cia l y p ro fe sio n a l; in ce n t ivo s eco n ó m ico s y fin a lm en te clim a la b o ra l, el cu a l im p lic a se gu r id a d d e e m p le o, c o o rd in a c ió n ,
Po líticas d e salud y sus d e te rminante s so ciale s
Expectativas de los directivos • Satisface r d e mand a • Eficie ncia • Co sto – presupuesto • Q ue jas
Expectativas del personal de salud • Satisfacció n • Re curso s • Re co no cimie nto • Ince ntivo lab o ral • Clima lab o ral
Técnica (acción médica)
Expectativas del paciente • Acce sib ilid ad
• O p o rtunid ad
• So lució n d e l p ro b le ma mé d ico • Info rmació n
Interpersonal (relación médico-paciente)
Bienestar – confort • Privacía
• Amb ie nte ag rad ab le • Iluminació n • Ve ntilació n • Tranq uilid ad • O rd e n y limp ie za
Comodidades (medio-ambiente)
Ante ce d e nte s d e calid ad : mo d e lo mé d ico e ind ustrial
Co nce pto s de cali-dad de la ate nció n mé dica: e structura, pro ceso y resultado s
De finició n d e l p ro b le ma d e la calid ad
Pro g ramas d e g arantía d e calid ad
Estrate g ias o p e rati-vas d e g arantía d e calid ad Evaluació n, mo
ni-to re o , d ise ño , d e sarro llo , camb io o rg anizacio nal
Cuerpo teórico de conocimiento
Definición operacional de la calidad de la atención médica
Instrumentación operativa Fig ura 1
co m u n ica ció n , in fo rm a ció n , re sp e t o, lid e ra z-go, b ien esta r y co n fo rt.
Po r o t ro la d o, la s e xp e c t a t iva s d e lo s p a cie n t e s so n , p rin cip a lm e n t e : a cce sib ilid a d so -c ia l, -c u lt u ra l y ge o gr á fi-c a ; o p o r t u n id a d e n tiem p o s d e esp era en co n su lta , h o sp ita liza ció n y e stu d io s d e la b o ra to rio, a sí co m o e n e l tie m -p o n e c e sa r io -p a ra e st a b le c e r e l d ia gn ó st ic o e in d ic a r e l t ra t a m ie n t o ; c o r t e sía ; so lu c ió n d e l p ro b le m a m é d ic o q u e m o t ivó la d e m a n d a d e servicio s in fo rm a ció n y ed u ca ció n so b re la n a -t u ra le za d e la e n fe r m e d a d , so b re e l c o n -t r o l y p re ve n ció n d e co m p lica cio n e s, so b re e l t ra t a -m ie n t o, la d ie t a , lo s e je rcicio s y o t ra s -m e d id a s ge n e ra le s; fin a lm e n t e , la s co m o d id a d e s co m o so n : u n a a d e c u a d a ilu m in a c ió n , ve n t ila c ió n , o rd e n , lim p ie za y p r iva cía ; e le m e n t o s y sit u a -cio n es im p o rta n tes d el m ed io a m b ien te q u e se d e se a n d u ra n t e e l p ro ce so d e la a t e n ció n m é -d ica .
Es n ecesa rio señ a la r q u e se rea lizó u n estu -d io “p ilo t o”, c o n e l o b je t o -d e p r o b a r y va li-d a r lo s in stru m e n to s p ro p u esto s (en cu esta s), p a ra lo cu a l se e n t re vist ó a 100 t ra b a ja d o re s (t o d o s re p re se n t a n t e s sin d ica le s, q u ie n e s q u izá se a n lo s q u e m á s sen sib lem en te re p resen ten el gra -d o -d e sa tisfa cció n q u e o b tien en -d e su tra b a jo ). Ad em á s, se a p licó la en cu esta a p oco m á s d e 80 u su a r io s d e u n se r vic io d e m e d ic in a fa m ilia r (p rim er n ivel d e a ten ció n ), a m b o s d el In stitu to Mexica n o d el Segu ro Socia l, y a 16 d irectivos d e d o s h o sp ita les u n iversita rio s d e la zo n a m etro -p o lita n a d e Gu a d a la ja ra , Ja lisco, México.
Lo s re su lt a d o s, sin e m b a rgo, n o so n re p ro -d u c ib le s p o r t ra t a r se -d e u n a m u e st ra in su fi-cien te y co n ven cio n a l, p ero cu m p lie ro n co n el o b je t ivo d e p ro b a r y va lid a r lo s in st r u m e n t o s, a sí co m o p a ra estim u la r su a p lica ció n en e st u -d io s -d e sa tisfa cció n .
Por otra p a rte, la estra tegia GASPI fu e la u ti-liza d a p o r e l gr u p o d e t ra b a jo, cu yo p r in cip io fu n d a m e n t a l so n lo s c írc u lo s d e c a lid a d , e n d o n d e gr u p o s d e t re s a d ie z p e r so n a s re visa n p rob lem as com u n es d el p roceso d e la aten ción m é d ic a a t ra vé s d e la t é c n ic a d e “Llu via d e Id e a s”, p r io r iza n d o e l p ro b le m a a d iscu t ir p o r m e d io d e la “Gr á fic a d e Pa re t o” y a n a liza n d o t o d a s su s p o sib le s e t io lo gía s y re p e rc u sio n e s m e d ia n te e l e sq u e m a d e “Ca u sa -Efe cto” (e sp i-n a d e p esca d o ) d e Ish ika wa (Ish ika wa , 1993).
Discusión
Lo s in ve st iga d o re s q u e h a n a b o rd a d o e l e st u -d io -d e la ca li-d a -d , e n ge n e ra l, se h a n e n fo ca -d o in d ire ct a m e n t e a co n o ce r lo s a t rib u t o s d e se a b le s d e lo s m é d ico s y d e la s u n id a d e s h o sp it a -la ria s o tra ta n d o d e id e n tifica r -la s ca ra cte rísti-ca s re la cio n a d a s co n la sa t isfa cció n , m a n ife s-t a d a p o r lo s p re ss-t a d o re s d ire cs-t o s d e lo s se r vic io s, d e lo s d ire vic t ivo s y d e lo s p a vic ie n t e s, va -r ia n d o la s -re sp u e st a s e n b a se a l e n c u e st a d o. Lo s d ire ct ivo s, p o r e je m p lo, t ie n e n la t e n d e n -c ia d e h a b la r so b re la o rga n iza -c ió n y e l e st ilo d e d ire cció n d e su u n id a d , lo s m é d ico s h a ce n u n a d e scr ip ció n a ve ce s d e t a lla d a d e l p ro ce so d e la a te n ció n , e n fa tiza n d o lo s a sp e cto s té cn i-co - m é d ii-co s y lo s u su a r io s ce n t ra n su o p in ió n en la s co m o d id a d es d e la clín ica y la fo rm a co -m o se c o -m p o r t a n lo s -m é d ic o s a l in t e r a c t u a r con ellos.
De e st a m a n e ra , la ca lid a d n o se d e fin e e n t é rm in o s d e la s co n se cu e n cia s d e la a t e n ció n , sin o en térm in os d e los a trib u tos d e los p rovee-d o re s y su co m p o r ta m ie n to (Ca rtwrigh t, 1987; Hu lka e t a l., 1971; Wa re & Sn yd e r, 1975; Rie d e l & Ried el, 1979).
Otros a u tores u tiliza n exclu siva m en te la sa-t isfa cció n d e l p a cie n sa-t e co m o u n a im p o rsa-t a n sa-t e m ed id a d e la a ten ción a la sa lu d , p ero en focá n d o se e xclu siva m e n te a re su lta d o s, o b ie n , p ro b lem a s m u y esp ecíficos, com o tiem p o d e esp e -ra d e la a t e n ció n m é d ica , t o m a n d o e n cu e n t a n o só lo la sa t isfa cció n d e l p a cie n t e, sin o t a m -b ién la d el p resta d or d el ser vicio (Ku ra ta ,1992). Est u d io s d e in ve st iga d o re s m e xica n o s h a n u t iliza d o la sa t isfa cció n d e l u su a rio, e n fo cá n d o la p rin cip a lm e n te e n la re la ció n in te rp e rso -n a l (Ru e la s & Le a tt, 1985; Ná je ra , 1992) y o tro s in clu ye n a lo s p re st a d o re s d e l se r vicio (Ru e la s & Qu ero l, 1994; Agu irre, 1990).
En resu m en , segú n la evid en cia p resen ta d a p o r lo s d istin to s estu d io s, la ca lid a d d e la a ten -ció n , m e d id a e n d ife re n t e s circu n st a n cia s, a t ra vé s d e lo s d ist in t o s in d ica d o re s d e la a t e n -ción a la salu d , en d istin tas in stitu cion es p ú b li-cas y p rivad as y en d istin tos con textos, m u estra d eficien cia s en gra d o s va ria b les, ta n to en la d i-m en sió n técn ica , co i-m o en la in terp erso n a l, sob re to d o cu a n d o so lo se m id e a tra vés d e la sa -t isfa cció n d e lo s u su a r io s y d e l p rove e d o r d e l se r vicio, p o r lo cu a l, se co n sid e ra q u e, a p e sa r d e lo s e sfu e r zo s in ve r t id o s, a ú n q u e d a n m u -ch o s e s p a c io s p o r e xp lo r a r (Ru e la s & Qu e r o l, 1994).
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e stu d io s, ta m b ié n a l p e rso n a l d ire ctivo, p u e d e se r u n a a lt e r n a t iva in t e re sa n t e y ú t il p a ra lo s estu d io so s d el tem a .
