Ó bit os perinat ais evit áveis e est rut ura
de at endiment o obst ét rico na rede pública:
est udo de caso de um município da região
met ropolit ana do Rio de Janeiro
Avo id ab le p e rinatal d e aths and o b ste tric he alth
care structure in the p ub lic he alth care syste m:
a case stud y in a city in Gre ate r Me tro p o litan
Rio d e Jane iro
1 Con sórcio Brasileiro d e Acred itação. Ru a São Fran cisco Xavier 524, bloco E, 2oan d ar, Rio d e Jan eiro, RJ 20559-900, Brasil. 2 Departam en to de Ad m in istração e Plan ejam en to em Saú d e, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z .
Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, 7oan d ar, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Brasil.
M aria Lu iz a Garcia Rosa 1 Virgin ia Alon so Hortale 2
Abst ract Th is p ap er in vestigates th e occu rren ce of p oten tially avoid able p erin atal d eath s by associatin g failu res in obstetric care w ith stru ctu ral d eficien cies in fou r m atern ity h osp ital com p risin g th e local h ealth care system in a city in Greater Metrop olitan Rio d e Jan eiro in 1994. In -form ation sou rces w ere a qu estion n aire, in terview, observation , an d h osp ital record s. A th eoreti-ca l orga n iz a t ion a l m od el w a s a p p lied in d a t a a n a lysis. Th e fou r m a t ern it y h osp it a ls sh ow ed p roblem s in th e th ree grou p s of factors u sed in th is stu d y: p h ysical in frastru ctu re, services, an d equ ip m en t; organ iz ation al an d ad m in istrative ch aracteristics; an d p rofession al organ iz ation . In tw o m atern ity h osp itals, th e d elay in cesarean d eliveries w as exp lain ed by d eficien cies in th e grou p of factors th at in clu d es facilities, services, an d equ ip m en t. Health care failu res d irectly as-sociated w ith th e p h ysician w ere exp lain ed by h igh p ercen tages of n egative p red isp osin g factors (m ain ly in th e tw o p rivate h osp ital), sk ill-related p roblem s (m ore clearly in th e tw o p u blic h os-p itals), an d by absen ce of m easu res for red irectin g os-p ractice.
Key words Perin atal Mortality; Perin atal Care; Health Services
Resumo Este artigo tem p or objetivo com p reen d er a ocorrên cia d e óbitos p erin atais p oten cial-m en te evitáveis, ao relacion ar as falh as d o aten d icial-m en to obstétrico às d eficiên cias n a estru tu ra d e qu atro m atern id ad es qu e, em 1994, com p u n h am a red e d o SU S em u m m u n icíp io d a região m etrop olitan a d o Rio d e Jan eiro. Utilizou -se d iversas fon tes d e in form ação: qu estion ários, en tre-vistas, observação e d ocu m en tos oficiais. Um m od elo teórico organ iz acion al orien tou a an álise d os d ad os. Os resu ltad os m ostram qu e as m atern id ad es ap resen tavam p roblem as n os três gru -p os d e fatores estu d ad os: estru tu ra física, serviços e equ i-p am en tos; características organ iz acio-n ais e ad m iacio-n istrativas e orgaacio-n iz ação d e p essoal. A d em ora p ara a realiz ação d e u m a cesariaacio-n a p ôd e ser exp licad a p or d eficiên cias d o gru p o d e fatores d a estru tu ra física, serviços e equ ip am en -tos em d u as m atern id ad es. As falh as n o p rocesso d e aten d im en to obstétrico d e resp on sabilid ad e d ireta d o m éd ico foram ex p licad as p elos altos p ercen tu ais d os fatores d eterm in an tes p red isp o-n eo-n t es o-n egat ivos (sobret u d o o-n as d u as coo-n veo-n iad as) e d e cap acid ad e (m ais ev id eo-n t es o-n as d u as p ú blicas) e p ela au sên cia d e in terven ções visan d o reorien tar a p rática.
Int rodução
No p erío d o p erin a ta l d a vid a h u m a n a , a m o r-ta lid a d e é m a is in flu en cia d a p ela q u a lid a d e d os serviços d e saú d e oferecid os. Estu d os m os-tra m q u e a q u a lid a d e d os serviços d estin a d os às cam ad as m ais d esfavorecid as d a p op u lação sofre d e sérios p rob lem a s n o p a ís e n o Esta d o d o Rio d e Jan eiro (Rosa, 1990; Silver, 1992; No-gu eira, 1993).
Este artigo tem p or ob jetivo com p reen d er a ocorrên cia d e m ortes p erin atais p oten cialm en -te evitá veis, a o rela cion a r a s fa lh a s d o a -ten d i-m en to obstétrico às deficiên cias n a estrutura de q u a tro m a tern id a d es, d u a s p ú b lica s (m u n ici-p ais) e duas con ven iadas, que, em 1994, com ici-p u-n h am a red e d o Sistem a Úu-n ico d e Saú d e (SUS) em u m m u n icíp io d a região m etrop olitan a d o Rio d e Jan eiro. Os ób itos p erin atais p oten cial-m en te evitáveis são os q u e p od eriacial-m se evita-d os p or cu ievita-d aevita-d os aevita-d equ aevita-d os n ão evita-d isp en saevita-d os. Pa rtiu se d o s resu lta d o s d e u m estu d o so -b re a m o rta lid a d e p erin a ta l (Ro sa , 1998) q u e b u scou verificar a relação d e u m resu ltad o ad -verso – m orte p erin atal p oten cialm en te evitá-vel – com a q u alid ad e d os cu id ad os d isp en sad o s à s m u lh eres sad esfa vo recisad a s eco n o m ica -m en te. Fo ra -m id en tifica d a s d eficiên cia s n o p rocesso d e aten d im en to e estab eleceu -se a li-ga çã o co m a s m o rtes p erin a ta is em m a is d e 50% d o s p ro n tu á rio s estu d a d o s. Ela s se refe-rem a fa lh a s n o exa m e d u ra n te a a d m issã o d a m ã e n a m a tern id a d e, d ificu lta n d o a d etecçã o d e u m a co n d içã o d e risco, fa lh a s n o a co m p a -n h a m e-n to d a evo lu çã o d o tra b a lh o, fa lh a s d o acom p an h am en to e m on itoram en to fetal, u m in terva lo gra n d e en tre a d ecisã o d e fa zer u m a cesa ria n a e su a efetiva rea liza çã o, a n ã o rea li-za çã o d e tra n sfu sã o sa n gü ín ea em ca so s d e p lacen ta p révia com h em orragia e a n ão asp i-ração d e m ecôn io an tes d a p rim eira in sp ii-ração d o b eb ê e a u tilização in ad equ ad a d e fórcep s.
Pa ra a a va lia çã o d a q u a lid a d e técn ica d a aten ção em saú d e, Don ab ed ian (1980) p rop õe três a b ord a gen s – a p recia çã o d a estru tu ra , d o p rocesso e d os resu ltad os – b asead o n a id éia d e qu e u m a b oa estru tu ra au m en ta a p rob ab ilid ad e ad e u m b o m p ro cesso q u e, p o r su a vez, a u -m en ta a p ro b a b ilid a d e d e b o n s resu lta d o s. O au tor id en tifica cin co gru p os d e fatores estru tu rais p ara a ap reciação d a qu alid ad e: a) estru -tu ra física , o s serviço s e eq u ip a m en to s; b ) o r-gan ização d o p essoal; c) características orr-gan i-zacion ais gerais e ad m in istrativas; d ) fin an cia-m en to; e) fatores geográficos e tecia-m p orais.
Tam b lyn & Battista (1993), em artigo d e re-visão sob re os fatores q u e in flu en ciam a q u ali-d a ali-d e ali-d a p rá tica clín ica e a s in ter ven çõ es q u e
con d icion am m u d an ças, reagru p am os fatores afetan d o essa p rática em fatores p red isp on en -tes e fatores d e cap acitação. In clu em tam b ém os fatores d e reforço, qu e su sten tam o com p ortam en to n o tem p o, qu e n ão abordarem os. Den -tro d e cad a categoria esses au tores d iferen ciam o s fa to res d eterm in a n tes e a s in ter ven çõ es, con form e d escrito ab aixo.
Os fa to res p red isp o n en tes in clu em iten s com o con h ecim en to e h ab ilid ad e d os m éd icos (q u e in d icam os p ré-req u isitos p ara a com p e-tên cia clín ica d o m éd ico) e características só-cio-dem ográficas. Os m édicos m ais joven s, com u m a fo rm a çã o m a is exten sa , a ten d em d e fo r-m a r-m ais adequ ada. Er-m certos estu dos, r-m as n ão n a totalid ad e, o certificad o d e esp ecialid ad e e o u tro s exa m es d e reva lid a çã o ta m b ém fo ra m a sso cia d o s a a ten d im en to s m a is a d eq u a d o s. Dois tip os d e in terven ção são lem b rad os: m e-d ie-d as restritivas q u an to à p articip ação e-d e m éd icos ten éd o u m forte risco éd e fazer aten éd im en -tos in ad equ ad os e ativid ad es visan d o m elh orar o d esem p en h o d o m éd ico p or m eio d a aq u isi-ção d e n ovos con h ecim en tos, com o gru p os d e d iscu ssão e organ ização d e m aterial em torn o d e casos clín icos. A im p ortân cia d o con tato d i-reto d e u m a lid era n ça clín ica n a m elh o ra d a q u alid ad e d os cu id ad os d isp en sad os tam b ém é citad a n a literatu ra com o fator p ertin en te.
Eisen b erg (1986), em revisã o d a litera tu ra sob re a tom ad a d e d ecisão d o m éd ico qu an to à u tiliza çã o d e ser viço s, co n clu i q u e esta é in -flu en cia d a p o r a lgu n s fa to res a lém d a ló gica clín ica : a ) d esejo d e ga n h o s: certo s m éd ico s ten d eria m a m a xim iza r seu s ga n h o s, o u tro s ten d eriam a alcan çar u m p atam ar; b ) estilos d e p rá tica : a d q u irid o s p o r ra zõ es clín ica s (b em estar d os p acien tes) ou econ ôm icas, e d iferen -te p a ra o m éd ico q u e tra b a lh a iso la d o o u em gru p o; c) características p essoais tais com o ex-p eriên cia clín ica, esex-p ecialid ad e, tiex-p o d e form a-ção; d) in teração en tre os p rofission ais e o local de p rática: o au tor cita qu e o estilo de p rática de m éd icos d e u m a d eterm in ad a in stitu ição p od e ser sign ifica tiva m en te d iferen te d o estilo d e m édicos de ou tras in stitu ições da m esm a n atu -reza; e) p ressão d os p ares e d e líd eres clín icos.
Os m od elos d e Tam b lyn & Battista (1993) e d e Eisen b erg (1986) a d o ta m a b o rd a gen s d ife-ren tes; n o en ta n to, sã o com p lem en ta res, p ois b u sca m esta b elecer u m a liga çã o en tre a s ca -racterísticas d os m éd icos, o am b ien te d e p rática e o s a to s p ra tirática d o s. Os p rim eiro s se p reo -cu p a m co m a q u a lid a d e d a p rá tica clín ica , o q u e ab ran ge as d u as p ersp ectivas d a avaliação d a q u alid ad e d a aten ção ab ord ad as p or Don ab ed ian (1980): o “q u e” e o “com o” e com as in -terven ções visan d o à reorien tação d essa p ráti-ca. O “qu e” visa estabelecer se os cu idados p res-tad os são os m ais ap rop riad os p ara o caso em questão e o “com o”, se esses cuidados foram dis-p en sad os d a m elh or form a dis-p ossível. Eisen b erg (1986) d iscu te a d ecisão qu an to à u tilização d e recu rsos, ab ord an d o a p ersp ectiva d o “qu e”.
M at erial e mét odos
Trata-se d o estu d o d e caso d e u m fen ôm en o: a o co rrên cia d e fa lh a s n o p ro cesso d e a ten d i-m en to ob stétrico. A u n id ad e d e an álise é a i-m a-tern id ad e.
Os critérios ad otad os p ara au m en tar a vali-d avali-d e vali-d a p esqu isa foram os su gerivali-d os p or Gu b a & Lin coln (1989) e p or Yin (1989) p ara estu d os d e caso: “credibility”(critério an álogo ao d e va-lid ad e in tern a); “tran sferability”(an álogo ao d e valid ad e extern a); “dep en dability” (p aralelo ao d e estab ilid ad e através d o tem p o) e “con firm a-bility”(p aralelo ao critério d e ob jetivid ad e).
Foram u tilizad as d iferen tes fon tes d e in for-m ação: q u estion ário resp on d id o p or 60 ob ste-tra s n a s q u a tro m a tern id a d es; 25 en trevista s sem i-estru tu rad as com rep resen tan tes d as Se-cretarias Mu n icip al e Estad u al d e Saú d e d o Rio d e Jan eiro, d o Min istério d a Saú d e e rep resen -tan tes d o Con selh o Mu n icip al d e Saú d e; q u
es-tio n á rio ela b o ra d o p elo Min istério d a Sa ú d e, sob re a estru tu ra d as m atern id ad es e resp on d id o p elo s resp o n sá veis id a s q u a tro m a tern iid a -d es; ob servação -d a rotin a -d e trab alh o -d os m é-d ico s p la n to n ista s; co m en tá rio s o ra is e escri-to s feiescri-to s p elo s m éd ico s; d o cu m en escri-to s o ficia is relativos ao fu n cion am en to do Con selh o Mu n i-cip al d e Saú d e; tran scrição d as an otações d os livros d e p lan tão d e d u as m atern id ad es (M1 e M2); lista em d isq u ete d o DATASUS (Dep arta-m en to d e In forarta-m ática d o SUS) d e tod os os atos ob stétricos p agos p elo SUS, p ara cad a u m a d as m a tern id a d es d o estu d o, d u ra n te o a n o d e 1994; tran scrição d as in form ações con tid as n as d eclarações d e n ascid os vivos n as q u atro m a-tern id ad es, assim com o os d as d eclarações d e ó b ito s p erin a ta is p a ra o s n a scid o s d u ra n te o an o d e 1994; n orm as d e aten d im en to ob stétri-co d o Min istério d a Saú d e e d e três m atern id a-d es (u m a a-d elas n ão h avia elab oraa-d o n orm as).
Os asp ectos h u m an os d o aten d im en to, essen cia is n a a b o rd a gem d a q u a lid a d e, n ã o fo ra m in clu íd o s d a d a a d ificu ld a d e q u e su a in -corp oração traria à p esqu isa e a su a m en or ca-p a cid a d e d e exca-p lica r, d e fo rm a d ireta , a o co r-rên cia d o s ó b ito s p erin a ta is p o ten cia lm en te evitáveis. Utilizaram -se três dos cin co grup os d e fatores in d icad ores d e u m a estru tu ra d e q u alid aalid e, su gerialid os p or Don ab ealid ian (1980): estru -tu ra física, serviços e eq u ip am en tos; organ izaçã o d e p esso a l; e ca ra cterística s o rga n iza cio -n ais gerais e ad m i-n istrativas.
No ú ltim o gru p o, in clu iu -se u m a variável – fatu ram en to – com a in ten ção d e con h ecer se a m atern id ad e receb eu o reem b olso p elo n ú m e-ro exato d e atos realizad os ou p or u m n ú m ee-ro m aior ou m en or, isto é, se existiu frau d e ou n e-gligên cia . Reco rreu -se a o s estu d o s d e q u a tro áreas tem áticas p ara se ch egar às variáveis d os três gru p os: p erin atologia; avaliação d a q u alid aalid e alid a aten ção; u tilização alid os serviços e m u -d a n ça s -d e p rá tica s em sa ú -d e; sa tisfa çã o -d o s p rofission ais n o em p rego. Os estu dos sobre u ti-liza çã o fo ra m u sa d o s n o m o d elo d e a n á lise, p ois con sid erou se q u e os fatores q u e in flu en -cia m a d ecisã o m éd ica q u a n to à u tiliza çã o d e recu rso s sã o o s m esm o s q u e in flu en cia m a s d ecisões m éd icas em geral.
Pa ra se ch ega r à s va riá veis q u e p o d eria m ser relacion ad as às d eficiên cias d o p rocesso d e cu id a d o s, q u e d eriva m d a to m a d a d e d ecisã o e/ ou d a realização d e form a in ad equ ad a d e u m p roced im en to, ap oiou -se o estu d o n o m od elo d e Tam b lyn & Battista (1993), associad o ao d e Eisen b erg (1986). Essa s va riá veis co m p õ em o gru p o organ ização d e p essoal (Figu ra 1).
i-d ai-d e e a i-d o sistem a i-d e aten i-d im en to ob stétrico fin a n cia d o com recu rsos p ú b licos n o m u n icí-p io; e estab elecer relações en tre as d eficiên cias en con trad as e as falh as n o p rocesso d e aten d i-m en to ob stétrico. Não se p reten d eu exp licar a p ossível variação d as variáveis, vistas com o in -d ep en -d en tes, n a s -d iferen tes m a tern i-d a -d es A com p aração en tre estas foi u m recu rso em p re-gad o p ara en riqu ecer o estu d o.
A a n á lise d o s q u estio n á rio s n ã o se b a seo u n a co m p a ra çã o en tre o s q u e co n h ecia m o u p raticavam as n orm as e os ou tros. Ad m itiu -se existir u m n ível d e p rá tica d o tip o m éd io, ca -ra cterístico d e ca d a m a tern id a d e (Eisen b erg, 1986). Com o in teressava fazer u m a ap roxim a-çã o a o a m b ien te d e p rá tica , a n a lisa ra m -se a s resp ostas d e ob stetras e p ed iatras em con ju n -to, visto q u e os m esm os trab alh am em eq u ip e. Ca lcu lo u se u m ín d ice d o s fa to res p red isp o -n e-n tes p ositivos, qu e é a som a d os p erce-n tu ais
d e m éd ico s co m a s ca ra cterística s fa vo rá veis (form ação e atu alização), p ara com p aração en -tre a s m a tern id a d es. Ta m b ém se ca lcu lo u u m ín d ice d e in satisfação – som a d os p ercen tu ais d e in sa tisfeito s co m a p ro fissã o e co m o em -p rego, -p a ra ca d a u m a d a s m a tern id a d es. Nã o foram feitos testes estatísticos p orqu e se trab a-lh ou com a p op u lação total d e m éd icos em ca-d a m atern ica-d aca-d e.
Pa ra o cá lcu lo d a ca rga d e tra b a lh o, u tili-zaram -se duas variáveis – o n úm ero de atos p ra-ticad os segu n d o a lista d o DATASUS, corrigid os p elo ín d ice ob tid o n a com p aração d e n ú m eros d e atos realizad os/ p agos (p artos n orm ais, ce-sarian a, w in ter-cu retagem , cerclagem d o colo u terin o, la p a ro to m ia p a ra h istero ra fia , m o la h id a tifo rm e e o u tra s lo ca liza çõ es d e co n cep ção n ão com u n s) e visitas feitas a p acien tes in -tern ad as p elos m otivos acim a e ou tros gin eco-lógicos, calcu lan d o-se u m a visita/ d ia e tem p o
Financiame nto insuficie nte
Financiame nto insuficie nte
Financiame nto insuficie nte
Financiame nto insuficie nte
Estrutura física e e q uip ame nto s inad e q uad o s
Caracte rísticas o rg anizacio nais e ad ministrativas inad e q uad as
Fato re s d e inte rve nção
O rg anização d o p e sso al inad e q uad a falhas d e re sp o nsab ilid ad e d ire ta d o mé d ico
Não co nhece – fato r determinante predispo nente (-)
Não pratica – fato r determinante de capacitação (-)
Co nhe ce – fato r d e te rminante p re d isp o ne nte (+ )
Mate rnid ad e s 1, 2, 3, 4
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v v Deficiências da organização
falhas no ate nd ime nto o b sté trico d e co rre nte s d e d e ficiê ncias na e strutura d as mate rnid ad e s
v v Deficiências do ambient e ext erno e inst it ucionalizado
Fig ura 1
Lig ação e ntre as falhas no p ro ce sso d e ate nd ime nto o b sté trico e as d e ficiê ncias na e strutura d as mate rnid ad e s e d o amb ie nte e xte rno e institucio nalizad o .
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m éd io d e p erm an ên cia d e d ois d ias p ara p arto n orm a l e d e três d ia s p a ra o resta n te. Pa ra ca -ra cteriza r a p op u la çã o servid a p ela s m a tern i-d ai-d es, u tilizou -se a variável n ível i-d e in stru ção, existen te n os certificad os d e n ascid os vivos as-sim com o o p ercen tu al d e m ães qu e freqü en ta-ram o p ré-n atal. No ú ltim o caso, n ão p orqu e as m ães adqu irem m ais in form ação n as con su ltas, m a s p o rq u e a s m ã es m en o s in fo rm a d a s têm u m a ten d ên cia m aior a n ão p rocu rar o p ré-n a-tal. Os fatores d e cap acitação foram vistos co-m o variáveis in terven ien tes n a relação fatores p red isp o n en tes/ q u a lid a d e d a p rá tica clín ica (in teração/ in flu ên cia e estím u lo).
Pa ra sa b er se o p a ga m en to feito p elo SUS eq ü ivaleu aos atos p raticad os, com p arou -se o n ú m ero d e p a rto s p a go s (cesa ria n a o u p a rto n o rm a l), segu n d o a lista d o DATASUS e o n ú -m ero d e n a sci-m en tos -m a is o n ú -m ero d e n a ti-m ortos, segu n d o as d eclarações d e n ascid os vi-vos e d e ób ito.
M at ernidade 1 (M 1)
A m a tern id a d e lo ca liza -se p ró xim o a o cen tro do m u n icíp io estu dado e, n a ép oca da coleta de dados, estava sob in terven ção da Prefeitu ra qu e se p rop u n h a a “aju d ar a ad m in istração d o h os-p ital”, segu n d o o en tão secretário m u n icios-p al d e saú d e. É u m a u n id ad e qu e ap resen tava p rob le-m a s d e fu n cion a le-m en to h á le-m u itos a n os: ca sos d e rou b o, am eaças d e m orte en tre ou tros. Nas visitas feitas ao h osp ital p ara a coleta d e d ad os, con statou -se q u e os ap arelh os d e ar con d icio-n ad o d a sala d e cesariaicio-n a icio-n ão fu icio-n cioicio-n avam , o q u e p ara o m u n icíp io, com tem p eratu ras m u i-to elevadas du ran te qu ase i-todo o an o, é grave. A su b stitu ição d e ap arelh os qu eb rad os ch egava a m ais d e seis m eses, segu n d o o livro d e p lan tão e os ofícios en viados e recebidos. Obras n o ber-çário, con sid erad as d e em ergên cia (as in tern a-ções da m atern idade estavam su sp en sas, sen do aten d id os som en te casos d e u rgên cia), n ão ti-n h am acab ad o, d ep ois d e três m eses d o iti-n ício. O h osp ital p ossu ía u m ú n ico eq u ip am en to com p leto de an estesia em fu n cion am en to (dois ou tros qu eb rad os) e som en te d u as b an d ejas ci-rú rgicas p ara cesarian a. Foram citad as in ú m e-ras vezes n os livros d e p lan tão, a falta d e rou p a cirú rgica e d e p rod u tos a n estésicos. Qu a n to à tra n sfu sã o, o livro d e p la n tã o in d ico u fa lta d e u m d eterm in ad o tip o d e san gu e d u as vezes em seis m eses, a ssim com o fa lta d e m a teria l p a ra p rova cru za d a e d e m a teria l d esca rtá vel p a ra tran sfu são.
A o ferta d e tra b a lh o m éd ico é su p erio r à p rocu ra, n o m u n icíp io, tan to p ara o serviço p ú
-b lico, q u a n to p a ra o p riva d o. O co n cu rso q u e vigo ra va , q u a n d o d a co leta d e d a d o s, n ã o fo i elim in atório e tod os os “ap rovad os” já tin h am sid o con vocad os, em q u ase tod as as esp eciali-d a eciali-d es, in clu sive a q u eles q u e a certa ra m a té 35% d a p rova. Não se con segu iu id en tificar n e-n h u m a ie-n tervee-n ção visae-n d o com p ee-n sar a d efi-ciên cia n a fo rm a çã o e exp eriên cia d o s n ovo s m éd icos.
Os resp on sáveis p ela m atern id ad e n ão co-n h eciam os coeficieco-n tes d e m ortalid ad e m ater-n a ou p eriater-n atal d a u ater-n id ad e. Ap esar d e, ater-n a ép o-ca d a co leta d e d a d o s, a s n o rm a s d a m a tern id a id e esta rem recém ela b o ra id a s, ela s n ã o fa -zia m referên cia a p ro ced im en to s rela tivo s à a d m issã o d a m ã e n a m a tern id a d e e a o a co m -p an h am en to d o trab alh o d e -p arto. Prob lem as n a estru tu ra física e eq u ip a m en to s tra n scen d iam o h osp ital. A escolh a d as firm as d e m an u -ten ção e a com p ra d e m ed icam en tos n ão eram d e resp o n sa b ilid a d e d a secreta ria d e sa ú d e e sim d a p refeitu ra d o m u n icíp io.
Verificou -se q u e n ão existe u m a region ali-zação form al, m as a M1, ap esar de todas as su as d eficiên cias, acab a servin d o com o u m h osp ital d e referên cia p ara as ou tras três m atern id ad es.
M at ernidade 2 (M 2)
A m atern id ad e situ ase n o d istrito m ais d istan -te d o cen tro e m en o s p o p u lo so. Na ép o ca d a co leta d e d a d o s ela ta m b ém esta va so b in ter-ven ção m u n icip al, p elos m esm os m otivos ale-gad os n o caso d a M1.
Com o acon teceu n a M1, o livro d e p lan tão m ostrou qu e as b an d ejas d e cesarian a eram em n ú m ero in su ficien te e in com p letas, e qu e tam b ém fa lta va m a n estésico s. A situ a çã o d o sa n -gu e era tã o gra ve q u a n to a d a M1. O livro d e p lan tão tam b ém in d icava falta d e ap arelh os d e p ressão, estetoscóp ios n a sala d e ciru rgia e d e Pin ard , assim com o a d em ora p ara o con serto d o Dop p ler.
M at ernidade 3 (M 3)
A m a tern id a d e é u m a ca sa d e sa ú d e vo lta d a p rin cip alm en te p ara o aten d im en to ob stétrico e está situ ad a n o cen tro d o m u n icíp io. Na ép o-ca d a coleta d e d ad os, além d os d ois o-carrin h os d e a n estesia co m p leto s, p o ssu ía ta m b ém u m oxím etro, u m resp irad or artificial, u m card ios-cóp io, u m desfibrilador e u m p equ en o Dop p ler. Segu n d o seu d ireto r, a m a n u ten çã o d o s eq u i-p am en tos era terceirizad a e n ão h avia i-p rob le-m a s n esse sen tid o. A le-m a tern id a d e le-m a n tin h a u m a eq u ip e d e a p o io (b o m b eiro, eletricista ) trab alh an d o 24 h oras p or d ia.
A ca rga d e tra b a lh o n a m a tern id a d e era m u ito gran d e. Cad a ob stetra realizava, em m é-d ia , 22 a tos (p a rtos, cesa ria n a s e w in ter-cu re-tagen s, p rin cip alm en te), 7 a 20 vezes m ais q u e os ob stetras d as ou tras m atern id ad es.
Co m o a s co n su lta s p a ra a in tern a çã o (n ã o h o u ve m eio d e ca lcu lá -la s) sã o p ro p o rcio n a is ao n ú m ero d e in tern ações, d ed u z-se qu e a car-ga d e trab alh o é ain d a m aior n esta m atern id a-d e. Isso va le ta m b ém p a ra o s p ea-d ia tra s, ca so eles assistam a tod os os p artos.
Em b o ra a p o p u la çã o ser vid a p o r esta m a tern id a d e ten h a u m p ercen tu a l m a io r d e m u -lh eres co m o 1ogra u co m p leto e d e m u lh eres com acom p an h am en to p ré-n atal, as caracterís-ticas de su a clien tela n ão são as de p essoas qu e reivin d iqu em u m tratam en to m ais ap rop riad o. Em a go sto d e 1994, o d ireto r d a M3 in sti-tu iu a p rá tica d e revisã o d o s p ro n sti-tu á rio s em ca sos d e m orte d o feto, d a cria n ça ou d a m ã e. O m éd ico d everia fa zer u m rela tó rio d o ca so, qu e era revisto p elo d iretor e an exad o ao p ron -tu ário. Ob servou -se, n o en tan to, q u e o relató-rio n ã o era a co m p a n h a d o d e u m a revisã o d o p rocesso d e aten d im en to p ara id en tificar con -d u tas in a-d equ a-d as e n elas in tervir.
M at ernidade 4 (M 4)
A m atern id ad e está situ ad a n u m b airro d istan -te d o cen tro. Na ép oca d a en trevista, d evid o ao afastam en to d e seu p rop rietário, a casa d e saú -d e h avia p er-d i-d o gran -d e p arte -d e su a clien tela (sic): “As m u lh eres n ão n os procu ram m ais para o p arto”. O d iretor d a m atern id ad e n ão p erm itiu q u e se realizasse a visita e in d icou u m a au -xiliar d e en ferm agem p ara resp on d er ao q u es-tio n á rio so b re a estru tu ra física , d e serviço s e eq u ip am en tos. Esta d isse n ão sab er resp on d er a m aior p arte d as qu estões.
Sou b e-se, p elas en trevistas, q u e a m atern i-d ai-d e n ão p ossu ía equ ip am en to p ara an estesia, sa lvo u m b a lã o d e oxigên io, q u e ser via a to d a
m atern id ad e. A u tilização d o oxigên io era con -trolad a, d ad o o seu alto cu sto. Hou ve relato d e in stru m en tos cirú rgicos “tortos e en ferru jados”. A m atern idade trabalh ava com an estesistas sob ch a m a d a , q u e tra zia m seu eq u ip a m en to. Em vários m om en tos, segu n do relato dos obstetras, os an estesistas n ão resp on d eram ao ch am ad o. Um d o s o b stetra s, tra b a lh a n d o em três p la n -tões p or sem an a, era tam b ém an estesista e ti-n h a seu equ ip am eti-n to, qu e em p restava a ou tros ob stetras. O p ed iatra tam b ém trab alh ava sob o regim e d e ch am ad a, h aven d o tam b ém relatos de dificuldade p ara se con tar com sua p resen ça.
Discussão
As q u atro m atern id ad es eram d iferen tes en tre si e m ostra ra m p rob lem a s n os três gru p os es-tu d a d o s. A d em o ra p a ra a rea liza çã o d e u m a cesa ria n a p ô d e ser exp lica d a p o r d eficiên cia s d o gru p o d e fatores d a estru tu ra física, serviços e eq u ip a m en to s n a M1 e n a M2. As in fo rm a -ções coletad as sob re a M3 n ão p erm itiram qu e se estab elecesse esta ligação. Con tu d o, id en ti-fico u -se u m a d em o ra su p erio r a 30 m in u to s em seis p ron tu ários exam in ad os.
A region alização form al em ob stetrícia n ão existia n a região m etrop olitan a d o Rio d e Jan ei-ro, o q u e a ju d a , em p a rte, a co m p reen d er a o co rrên cia d o s ó b ito s p erin a ta is. Esse fa to é ain d a m ais agravan te q u an d o se verifica q u e a M1, ap esar d e tod os os seu s p rob lem as, acab a-va receb en d o p acien tes rejeitad as p elas ou tras m atern id ad es, d evid o às su as con d ições d e ris-co. Aq u elas q u e n ão tin h am con d ições d e ch e-ga r a u m a m a tern id a d e n o Rio d e Ja n eiro, p or seu s p róp rios m eios, acab avam in d o à M1.
A d em ora n a realização d e u m a tran sfu são sa n gü ín ea é exp lica d a , em gra n d e p a rte, p ela a u sên cia d e u m b a n co d e sa n gu e p ú b lico n o m u n icíp io qu e p u d esse servir as m atern id ad es d e form a ad equ ad a. Na M1 e n a M2, on d e exis-tia u m a reserva d e san gu e, d eficiên cias ad m i-n istrativas ei-n coi-n trad as tam b ém aju d am a ex-p licar o ex-p rob lem a.
As eq u ip es m éd icas d as q u atro m atern id a-d es têm o b stetra s e so m en te n a M4 n ã o exis-tem p ed iatras e an estesistas d e p lan tão. Não se p od e im p u tar as falh as n o p rocesso d e aten d i-m en to ob stétrico sob a resp on sab ilid ad e d ireta d o m éd ico à fa lta d e esp ecia lista s. A rela çã o n ú m ero d e leitos d e ob stetrícia/ m éd ico está d e acord o com as n orm as d o Min istério d a Saú d e: u m ob stetra p ara cad a 30 leitos d e m atern id a-d e (MS, 1987).
A ú n ica m atern id ad e on d e h avia u m a gran -d e carga -d e trab alh o era a M3, o qu e aju -d a a exp lica r a s fa lh a s id en tifica d a s n o a co m exp a n h a m en to d o tra b a lh o d e p a rto e d o feto e a n ã o -id en tificação d as con d ições d e risco.
Existia u m a d isp arid ad e d os fatores p red isp on en tes en tre as qu atro m atern id ad es, estan -d o as -d u as p ú b licas em m elh or situ ação qu e as d u as con ven iad as e a M1, em m elh or situ ação q u e a s o u tra s três. A p resen ça em co n gresso s
Tab e la 1
Dad o s d e p ro d ução e m q uatro mate rnid ad e s. Rio d e Jane iro , 1994.
M at ernidades
M1 M2 M3 M4
tip o d e ho sp ital/ casa d e saúd e p úb lica (municip al) p úb lica (municip al) co nve niad a co nve niad a
p o rte mé d io p e q ue no mé d io p e q ue no
núme ro to tal d e le ito s d a mate rnid ad e 35 32 93 26
núme ro d e mé d ico s d a mate rnid ad e 63 49 16 6
núme ro d e mé d ico s p o r p lantão 7 o u 8 8 4 o u 5 1
me sas d e p arto 2 2 3 1
núme ro to tal d e p arto s 1.996 1.313 6.642 757
ce sarianas (%) 11,36 12,26 25,83 27,08
Tab e la 2
De ficiê ncias o rg anizacio nais d o g rup o d e variáve is d a e strutura física, se rviço s e e q uip ame nto s e m q uatro mate rnid ad e s. Rio d e Jane iro , 1994.
Variáveis M 1 M 2 M 3 M 4
Variáveis ligadas à capacidade de realização de uma cesariana em 30 minut os
sala d e ce sariana/ cirurg ia 2 2 3 1
carrinho s d e ane ste sia funcio nand o 1 1 2 0
b and e jas d e ce sariana insuficie nte insuficie nte se m info rmação insuficie nte
ro up as cirúrg icas insuficie nte suficie nte se m info rmação se m info rmação
d isp o nib ilid ad e d e ane sté sico s insuficie nte insuficie nte se m info rmação se m info rmação
Variáveis ligadas à capacidade de fazer reposição sangüínea
d isp o nib ilid ad e d e sang ue insuficie nte insuficie nte insuficie nte insuficie nte
d isp o nib ilid ad e d e e xame s lab o rato riais insuficie nte insuficie nte se m info rmação se m info rmação
O ut ras
re lação nod e le ito s/ me sas d e p arto ad e q uad a ad e q uad a inad e q uad a ad e q uad a
falta d e mate rial b ásico sim sim não sim
pro b lemas co m a manutenção de eq uipamento s sim sim não se m info rmação
re utilização d e mate rial d e scartáve l não não sim se m info rmação
foi o ú n ico in d icad or p ara o q u al o p ercen tu al d a M1 foi m u ito m en or, sen d o m a ior em rela -ção ao p ercen tu al d e m éd icos qu e fizeram resi-d ên cia m éresi-d ica e q u e tin h a m a cesso a revista s cien tífica s. As o u tra s três m a tern id a d es a p re-sen taram u m ín d ice d o fator b em in ferior. Es-sas d eficiên cias n a form ação e atu alização, sob retu d o en tre o s recém co n tra ta d o s, era co -n h ecid a d as au torid ad es m u -n icip ais e d os p ro-p rietá rio s d a s m a tern id a d es co n ven ia d a s, e n ão h avia m eios d e fazer u m a seleção m ais ri-go ro sa d e ca n d id a to s. Esta situ a çã o seria u m m otivo a m ais p ara ju stificar a n ecessid ad e d e
in terven çõ es rela cio n a d a s a o s fa to res p red is-p on en tes.
Nã o se id en tifico u , n a s q u a tro m a tern id a -d es, n en h u m a in ter ven çã o so b re o s fa to res p red isp on en tes. Deficiên cias n os fatores d eter-m in an tes p red isp on en tes aju d aeter-m a exp licar as fa lh a s n o a ten d im en to o b stétrico, esp ecia l-m en te n as d u as l-m atern id ad es con ven iad as. A au sên cia d e in terven ções visan d o reorien tar a p rá tica d esses p ro fissio n a is n o s d á m a is u m elem en to p a ra com p reen d er a ocorrên cia d a s fa lh a s n o p ro cesso e a o co rrên cia d o s ó b ito s p erin atais p oten cialm en te evitáveis.
Tab e la 3
De ficiê ncias o rg anizacio nais d o g rup o d e variáve is d a o rg anização d o p e sso al, e m q uatro mate rnid ad e s. Rio d e Jane iro , 1994.
Variáveis M 1 M 2 M 3 M 4
Composição das equipes de t rabalho
e xistê ncia d e e sp e cialistas sim sim sim não
carg a d e trab alho / o b ste tra (ato s) 2-3 1-2 22 2-3
carg a d e trab alho / o b ste tra (visitas) 6-9 3-4 –* –
carg a d e trab alho / p e d iatra (ato s) 8 5 22 –
carg a d e trab alho / p e d iatra (visitas) – 10 38 –
Fat ores det erminant es predisponent es
fo rmação
% d e mé d ico s fo rmad o s e m e sco las p úb licas 67,74 50,00 38,46 50,00
% d e mé d ico s co m re sid ê ncia mé d ica 77,42 71,43 38,46 50,00
atualização
% d e mé d ico s co m ace sso a re vistas cie ntíficas 93,55 85,71 76,92 75,00
% d e mé d ico s q ue fo i a co ng re sso s no s último s ano s 58,06 50,00 46,15 0,00
Fatores determinantes de capacitação (influência/ interação/ estímulo)
lo cal d e p rática
% d e mé d ico s q ue afirmaram e xistir, a mate rnid ad e , mé d ico d e b o m 58,62 78,57 53,85 0,00
p ad rão na q ue m p ro cura se g uir
há p o ssib ilid ad e d e inte ração e ntre mé d ico s na mate rnid ad e sim sim p o uca não
satisfação
% d e mé d ico s insatisfe ito s co m a p ro fissão 44,83 32,18 7,70 25,00
% d e mé d ico s insatisfe ito s co m o e mp re g o 92,59 82,14 69,23 75,00
% d e mé d ico s insatisfe ito s co m o salário 100,00 96,00 100,00 100,00
% d e mé d ico s insatisfe ito s co m re curso s humano s d a mate rnid ad e 100,00 83,33 100,00 100,00
(q uantid ad e e q ualid ad e )
% d e mé d ico s insatisfe ito s co m e q uip ame nto s d a mate rnid ad e 100,00 100,00 100,00 66,67
% de mé dico s insatisfe ito s co m mate rial de co nsumo da mate rnidade 92,59 95,83 44,44 66,67
p o p ulação se rvid a
% d e mãe s q ue co mp le taram 1og rau 5,15 19,91 33,17 16,84
% d e mãe s q ue fize ram p ré -natal 41,65 83,80 94,70 64,80
índice de fat or predisponent e posit ivo 296,77 257,14 199,99 175,00
índice de insat isfação 137,42 114,28 76,93 100,00
Tab e la 4
De ficiê ncias o rg anizacio nais d o g rup o d e variáve is d as caracte rísticas o rg anizacio nais g e rais e ad ministrativas, e m q uatro mate rnid ad e s. Rio d e Jane iro , 1994.
Variáveis M 1 M 2 M 3 M 4
int ervenção sobre fat ores predisponent es
p o d e r d e se le ção d e cand id ato s não não não não
ativid ad e s d e re e d ucação não não não não
int ervenção sobre fat ores de capacit ação
p ráticas d e ajud a não não não não
ve rificação d e p ráticas não não sim não
me d id as visand o inib ir p ráticas inad e q uad as não não não não
e xistê ncia d e no rmas sim sim sim não
% d e mé d ico s q ue afirmaram co nhe ce r as no rmas 73,91 41,67 76,92 –
% d e mé d ico s q ue julg am q ue as no rmas são se g uid as 29,41 e m te ste 60,00 –
% d e mé d ico s afirmaram have r p articip ad o na e lab o ração d as no rmas 11,76 10,00 20,00 –
re tro -info rmação ind ivid ualizad a não não sim não
fat uração
re lação p arto s re ce b id o s/ re alizad o s 0,92 0,92 0,97 1,01
out ros
manute nção d e e q uip ame nto s d e ficie nte s sim sim não se m info rmação
re p o sição d e me d icame nto s d e ficie nte s sim sim não se m info rmação
co ntro le so b re d e sp e rd ício não não sim sim
O local d e p rática (in flu ên cia/ in teração) foi a n a lisa d o co m b a se em d o is in d ica d o res, vi-sa n d o verifica r a existên cia d e in flu ên cia e d e in tera çã o n a s m a tern id a d es. O p ercen tu a l d e m éd ico s q u e a firm a ra m h a ver u m m éd ico d e b o m p a d rã o, a q u em p ro cu ra va m segu ir, fo i m aior n a M2, m en or n a M1 e n a M3 e n en h u m d os m éd icos d a M4 resp on d eu à q u estã o a fir-m a tiva fir-m en te. Excetu a n d o esta u ltifir-m a , o n d e h avia só u m m éd ico d e p lan tão, n as ou tras três m a tern id a d es e p rin cip a lm en te n a s d u a s p ú -b lica s, h a via p o ssi-b ilid a d e d e in tera çã o en tre o s m éd ico s. E n a s m a tern id a d es p ú b lica s o p ercen tu a l d e m éd ico s co m fa to res p red isp o -n e-n tes p ositivo foi m aior. O p ern tu al d e ce-sarian a n as d u as m atern id ad es p ú b licas estava d en tro d a faixa p recon izad a p ela Organ ização Mu n d ial d a Saú d e, já n as con ven iad as, era b em su p erior. Isso, d e u m lad o, in d ica qu e h avia u m p ad rão d e aten d im en to d iferen te n os d ois gru p os d e m atern id ad es, e d e ou tro, qu e n o tocan -te a esse a sp ecto, a p rá tica n a s m a -tern id a d es p ú b lica s era m a is a d eq u a d a , p o d en d o ser re-flexo d o m aior p ercen tu al d e m éd icos com fa-tores p red isp on en tes p ositivos aí existen te.
A in satisfação com a p rofissão e com o em -p rego ta m b ém a -p resen to u u m gra d ien te n a s
q u a tro m a tern id a d es, sen d o a in sa tisfa çã o m a ior n a s p ú b lica s, m orm en te n a M1, on d e o ín d ice d e fa to r p red isp o n en te p o sitivo fo i m a io r, e m en o r n a s co n ven ia d a s. En tre 83,3 e 100% d os m éd icos qu e resp on d eram aos qu es-tion ários, estavam in satisfeitos com a qu alid a-d e e qu an tia-d aa-d e a-d os recu rsos h u m an os. Em re-lação aos eq u ip am en tos, a in satisfação atin ge p ercen tu ais m en ores só n a M4. Qu an to ao m a-terial d e con su m o, os p ercen tu ais são m u ito al-to s n a s d u a s m a tern id a d es p ú b lica s e m en o r n as d u as p articu lares. Não se ob teve in form a-çã o d e reu tiliza a-çã o d e m a teria l d e co n su m o n as m atern idades p ú blicas, o qu e acon teceu n o caso d a M3, n em d e restrição ao u so d e oxigê-n io, o qu e acooxigê-n teceu oxigê-n a M4. Ou tro asp ecto a se n otar é qu e a in satisfação com o salário é igu alm en te alta tan to n as p ú b licas q u an to n as con -ven iad as.
la-ção servid a p ela M1 a q u e con ta com o m en or p ercen tu a l d e m ã es q u e fizera m p ré-n a ta l e a d a M3, com o m aior.
As n orm as d e p rática existen tes em três d as q u atro m atern id ad es n ão ab ord avam p roced i-m en tos n a ad i-m issão d a i-m ãe e n o acoi-m p an h a-m en to d o p a rto e d o feto. Ea-m n en h u a-m a d a s q u a tro m a tern id a d es h a via ou tra s p rá tica s d e aju d a. A ú n ica in iciativa d e verificação d a p rá-tica e d e retro -a lim en ta çã o o b ser va d a fo i a existên cia d e rela tó rio s d o s ca so s d e ó b ito fe-tal, n eon atal ou m atern o, n a M3, sem , tod avia, ter sid o con sta ta d o h a ver revisã o d o p rocesso d e a ten d im en to visa n d o à co rreçã o d e p o ssí-veis falh as.
Os fa to res d e ca p a cita çã o n o s fa zem co m p reen d er m elh o r a o co rrên cia d a s fa lh a s liga -d a s a o ó b ito s p erin a ta is evitá veis. A M1 fo i a m a tern id a d e on d e h a via m a iores p ossib ilid a -d es -d e in teração en tre p rofission ais com m ais exp eriên cia, con d ição d e h aver in flu ên cia d e lí-d eres clín icos, m as tam b ém on lí-d e h avia m en os estím u lo a u m a b oa p rática. A situ ação n a M2 é sem elh a n te, co m p ercen tu a is m en o res ta n to n os fatores p red isp on en tes q u an to n os d e p acitação. Parece q u e os ú ltim os, n os d ois ca-sos, acab aram in terferin d o n a p rática m éd ica, a ju d a n d o a cria r u m a m b ien te d e p rá tica q u e n ã o p ro p icia va h á b ito s fa vo rá veis à co n d u ta clín ica ad eq u ad a, exp lican d o a ocorrên cia d as falh as n o aten d im en to ob stétrico.
A situ a çã o d a s d u a s m a tern id a d es co n ve-n ia d a s é d ifereve-n te. O p erceve-n tu a l d e m éd ico s co m fa to res p red isp o n en tes p o sitivo s é b em m en or, o qu e p or si só já n os aju da a com p reen -d er a o co rrên cia -d a s fa lh a s n o a ten -d im en to ob stétrico, u m a vez q u e n ão foram id en tificad a s in terven çõ es p a ra co rrigir essa s tificad eficiên -cia s. So b retu d o n a M3, o n d e h á u m a ca rga d e tra b a lh o m u ito m a io r. Po r o u tro la d o, n essa m esm a m atern id ad e, a p ossib ilid ad e d e in tera-çã o en tre os m éd icos ta m b ém é m en or, e in existen te n a M4. Essa s ca ra cterística s n o s a ju -d am a con firm ar qu e o am b ien te n ão p rop icia-va h áb itos favoráveis a u m a p rática clín ica ad e-qu ad a. Porém , em esp ecial n a M3, o p ercen tu al d e m éd icos in satisfeitos era m en or.
As d u as m atern id ad es p ú b licas realizaram u m n ú m ero d e p artos su p erior ao qu e foi p ago, co n firm a n d o a ten d ên cia o b serva d a . Po d e-se d izer q u e se trata d e n egligên cia ad m in istrati-va ou in com p etên cia n o p reen ch im en to d as fa-tu ras. O argu m en to d e frau d e q u e acom p an h a os d iscu rsos d as au torid ad es n ão se con firm ou . O n ú m ero d e p a rto s rea liza d o s p ela M3 ta m -b ém foi su p erior ao p ago, m as essa m atern id a-d e a ten a-d e a u m p ercen tu a l p eq u en o a-d e m ã es d e con vên ios. Na M4, h á u m a d iferen ça d e 1%
a m ais, o qu e p od e ser fru to d e falh as n o cálcu -lo. Aceita n d o -se a va lid a d e d o exp o sto a cim a p a ra a firm a r q u e n ã o h a via fra u d e, ca b e d izer q u e as d u as m atern id ad es con ven iad as con ta-vam com recu rsos fin an ceiros in feriores aos re-cu rsos com qu e con tavam as p ú blicas. Isso p or-qu e a som a rep assad a p elo govern o fed eral d e-veria cu stear tod os os iten s d e d esp esa, n o ca-so d as m atern id ad es con ven iad as. No caca-so d as p ú b lica s (m u n icip a is), o s recu rso s h u m a n o s eram p agos com recu rsos d o m u n icíp io.
Conclusão
O objetivo deste artigo foi o de forn ecer elem en -tos p ara qu e se p u d esse com p reen d er m elh or a ocorrên cia d e m ortes p erin atais p oten cialm en -te evitá veis, b u sca n d o rela cio n a r a s fa lh a s d o a ten d im en to o b stétrico à s d eficiên cia s n a es-tru tu ra d e qu atro m atern id ad es estu d ad as.
A d em ora p ara a realização d e u m a cesaria-n a p ôde ser exp licada p or deficiêcesaria-n cias do gru p o de fatores da estru tu ra física, serviços e equ ip a-m en to s n a M1 e n a M2. Ea-m b o ra d e n ã o p o ssa estab elecer esta ligação n a M3, o p rob lem a foi id en tificad o em seis p ron tu ários exam in ad os.
A fa lta d e u m b a n co d e sa n gu e p ú b lico n o m u n icíp io foi a h ip ótese levan tad a p ara exp licar a d em ora n a realização d a tran sfu são san -gü ín ea. A au sên cia d e tran sp orte p ara a tran sferên cia d e m ães em risco e sob retu d o a au sên -cia d e u m a m atern id ad e p ara aten d er esses ca-sos, com u m sistem a d e referên cia e con tra-re-ferên cia (existên cia d e u m a red e region alizad a e h iera rq u iza d a ) sã o d eficiên cia s extra m u ro s qu e certam en te aju dam a exp licar os óbitos p e-rin atais evitáveis d e u m m od o geral.
As falh as n o p rocesso d e aten d im en to ob s-tétrico d e resp o n sa b ilid a d e d ireta d o m éd ico fo ra m exp lica d a s p elo s a lto s p ercen tu a is d o s fatores d eterm in an tes p red isp on en tes n egati-vos (m orm en te n as d u as con ven iad as) e d e ca-p acitação (m ais evid en tes n as d u as ca-p ú b licas) e p ela au sên cia d e in terven ções visan d o reorien -tar a p rática.
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Agradeciment os
Aos orien tad ores d a Tese d e Maria Lu iza Garcia Rosa, Fra n ço is Ch a m p a gn e e Lo u ise Ségu in , d a Un iversi-d aiversi-d e iversi-d e Mon treal.
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