Não há riqueza igual à saúde do corpo, nem prazer que se compare às alegrias da alma.
iii
Resumo
A Rede Médicos Sentinela, criada no início dos anos 90, consiste num sistema de observação em saúde constituído por médicos de Medicina Geral e Familiar integrados de forma voluntária. Esta rede tem como principal finalidade descrever a evolução de problemas de saúde na população portuguesa contribuindo assim para: a vigilância em saúde (em especial da gripe), a caracterização do estado de saúde da população portuguesa e o desenvolvimento de estudos de investigação epidemiológica. Os dados recolhidos através deste sistema, na maioria dos eventos de saúde em estudo, correspondem aos únicos dados de incidência relativos a estes eventos em Portugal, atribuindo assim um importante contributo para a vigilância epidemiológica. Surge então a necessidade de utilizar ferramentas informáticas de auxílio que permitam o tratamento e análise estatística dos dados fornecidos pela rede. A criação de uma nova ferramenta com todas as valências da atual e com algumas atualizações que promovam a simplificação do processo de análise por parte dos responsáveis da Rede consiste no principal objetivo deste projeto. O novo programa deve ainda ser capaz de fazer uso de novas metodologias de análise estatística.
O atual programa (DBase) apresenta algumas limitações, tanto na análise de outros eventos de saúde que não a gripe como também em analises mais sofisticadas para a síndrome gripal. O novo programa (MS Tools) já não tem essas limitações estando capacitado para produzir todos os outputs necessários para a análise de cada um dos eventos de interesse, processo que anteriormente teria de ser feito recorrendo a outros softwares como o Excel, SPSS, etc. O MS Tools está ainda capacitado a utilizar novas metodologias criadas, que tornaram mais ricos os outputs obtidos e consequentemente as análises feitas pelos profissionais responsáveis pela Rede MS.
Relativamente à gripe, o processo de obtenção de resultados que servem de apoio à sua monitorização epidemiológica tem utilizado métodos que analisam os períodos epidémicos na época de gripe e a intensidade de atividade gripal em cada uma das semanas. Paralelamente ao método que tem sido utilizado até aqui, é ainda explorado um novo método de monitorização da epidemia de gripe, Moving
Epidemic Method, e a forma de o adaptar ao novo programa MS Tools.
Palavras-chave
Rede Médicos-Sentinela, Saúde Pública, Vigilância Sentinela, Software, Estatística
v
Abstract
The Médicos Sentinela Network, created in the early 90's, consists of a health observation system made up of physicians (General and Family Medicine) who are voluntarily integrated. The main purpose of this network is to describe the evolution of health problems in the Portuguese population, thus contributing to: (i) health surveillance (especially influenza); (ii) characterization of the health status of the Portuguese population; (iii) the development of epidemiological research studies. Data collected through this system, in most health events, correspond to the only incidence data related to these events in Portugal, thus assigning an important focus to epidemiological surveillance. The need arises to use computer programs that will help in the statistical analysis and treatment of data provided by the network. The creation of a new tool that has all the strengths of the current one and that contemplates some updates that promote the simplification of the process of analysis by the people in charge of the Network is the main objective of this project. The new program should still be able to use new statistical analysis methodologies.
The present program (DBase) presents some limitations, both in the analysis of other health events (besides the flu) as well as in more sophisticated analyzes for the flu syndrome. The new program (MS Tools) no longer has these limitations, since it is able to produce all the outputs required to analyze each of the events of interest, a process that previously had to be done using other software such as Excel, SPSS, etc. MS Tools is still able to use new methodologies that have made the outputs richer and consequently improve the analysis done by professionals responsible for the MS Network.
In relation to influenza, the process of obtaining results that support epidemiological monitoring has used methods that analyze influenza epidemic periods and their intensity of influenza activity in each of the weeks. In parallel to the epidemiological method of influenza surveillance that has been used up to now, a new methodology (Moving Epidemic Method) has been explored and the way to adapt it to the new MS Tools program.
Keywords
Médicos Sentinela Network, Public Health, Sentinel Surveillance, Software, Statistic
vii
Índice
Lista de Figuras ... ix
Lista de Quadros ... xi
Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos ... xiii
1 Introdução ... 1
1.1 Motivação... 2
1.2 Objetivos ... 2
1.3 Organização ... 3
2 Rede Médicos Sentinela ... 5
2.1 Saúde Pública ... 6
2.2 Sistemas de Vigilância ... 7
2.3 Vigilância Sentinela ... 8
2.3.1 Conceito ... 8
2.3.2 Abordagem histórica na Europa ... 9
2.3.3 Abordagem histórica em Portugal ... 10
2.4 Vigilância da Gripe ... 10
2.5 Rede Médicos Sentinela ... 11
2.6 Abordagem Prática ... 11
2.7 Notificação dos Eventos ... 12
2.8 Forma de Notificação ... 13
2.8.1 Introdução ... 13
2.8.2 Notificação em papel... 14
2.8.3 Notificação via web... 16
2.9 Metodologias utilizadas na Rede ... 17
2.9.1 População Máxima Sob Observação ... 17
2.9.2 População Sob Observação Efetiva ... 17
2.9.2 Atualização da lista de utentes ... 18
2.10 Eventos de Saúde em Estudo ... 19
3 DBase ... 21
3.1 Introdução ... 22
3.2 Bases de Dados ... 22
3.2.1 Ficheiros com a distribuição do número de utentes por médico sentinela ... 22
3.2.3 Ficheiro de controlo das notificações dos médicos ... 25
3.3 Ferramenta DBase ... 27
3.3.1 Funcionamento da ferramenta DBase ... 27
3.3.2 Limitações do DBase ... 28
3.4 O que fazer ao DBase? ... 29
4 MS Tools ... 31
4.1 Introdução ... 32 4.2 Bases de Dados 33
viii
4.2 Bases de Dados ... 33
4.3 Interface com o Utilizador ... 33
4.3.1 Boas práticas na utilização do MS Tools ... 34
4.3.2 Menus de utilização... 34
4.4 Estimativa das Populações ... 38
4.5 Envelhecimento da População ... 42
4.6 Medida Epidemiológica: Taxa de incidência ... 43
4.6.1 Taxa de incidência para a síndrome gripal ... 43
4.6.2 Taxa de incidência para os restantes eventos de saúde ... 45
4.7 Época de Gripe ... 46
4.7.1 Introdução ... 46
4.7.2 Taxa de incidência de síndrome gripal para a época de gripe ... 48
4.7.3 Área de atividade basal ... 49
4.7.4 Linha de base através do Moving Epidemic Method ... 52
4.8 DBase vs. MS Tools ... 56
4.9 Processo de Envelhecimento ... 56
4.10 Resultados ... 58
4.10.1 Análise Exploratória... 58
4.10.2 Envelhecimento DBase – ‘Stable’ ... 60
4.10.3 Translação no tempo – ‘Naive’ ... 65
5 Discussão, Conclusões e Trabalho Futuro ... 71
5.1 Discussão e Conclusões ... 72 5.2 Trabalho Futuro ... 73 Referências ... 75 Referências ... 76 Anexos ... 79 Anexos A ... 80
Anexo B – Código do programa ... 87
Anexo C – Manual de utilização do MS Tools ... 87
Descrição ... 87 Utilização ... 87 Argumentos ... 87 Interface ... 88 Interface ... 88 Índice
ix
Lista de Figuras
2.1 Atividades essenciais da Saúde Pública, divididas nas três funções (Avaliação, Desenvolvimento de Políticas e Garantia).
2.2 Logotipo da Rede Médicos Sentinela.
2.3 Distribuição geográfica do número de médicos sentinela ativos em maio de 2017 por Distrito/Região Autónoma.
2.4 Quadro de notificação de caso de síndroma gripal, com os sintomas e informações relevantes dos pacientes.
2.5 Detalhe da página de notificação na plataforma da rede MS no RIOS. Apresenta os campos gerais que devem de ser preenchidos em todas as notificações.
2.6 Detalhe da página de notificação na plataforma da rede MS no RIOS. Apresenta os campos específicos relativamente aos eventos AVC, EAM, HTA e Diabetes Mllitus.
2.7 Representação esquemática para o exemplo da utilização da expressão (2.7). Os números a cinzento representam a contagem de meses entre janeiro do ano a que diz respeito o mês inicial (I) e o mês da atualização (F).
3.1 Interface inicial da ferramenta DBase com o utilizador.
3.2 Diagrama representativo do funcionamento do programa DBase.
4.1 Diagrama representativo do funcionamento do novo programa MS Tools em R. 4.2 Início de uma sessão de trabalho no MS Tools.
4.3 Informações iniciais a serem introduzidas pelo utilizador. 4.4 Primeiro menu, onde foi escolhida a opção ‘Atualizar’ (1). 4.5 Menu do tópico ‘Atualizar’.
4.6 Escolha do processo de envelhecimento a considerar por parte do MS Tools. 4.7 Menu do tópico ‘Visualizar’.
4.8 Menu para escolher qual a população que o utilizador pretende.
4.9 Condições possíveis para obter a População Máxima Sob Observação através do MS Tools. 4.10 Apresentação do output com a população máxima sob observação a 31 de dezembro de 2016,
obtido através do MS Tools.
4.11 Interação entre MS Tools e utilizador para obter a população sob observação efetiva na semana compreendida entre dia 29 de fevereiro e 6 de março de 2016.
4.12 Apresentação do output com a população sob observação efetiva na semana compreendida entre dia 29 de fevereiro e 6 de março de 2016, obtido através do MS Tools.
x
4.13 Interação entre MS Tools e utilizador para obter a população sob observação efetiva para o ano de 2016.
4.14 Apresentação do output com a população sob observação efetiva do ano de 2016, estando este compreendido entre o dia 04 de janeiro de 2016 e 1 de janeiro de 2017, obtido através do MS
Tools.
4.15 Representação das execuções necessárias para obter o Quadro 4.5 através do MS Tools. 4.16 Apresentação do output com a população sob observação efetiva e taxas de incidência de
síndrome gripal na semana 9 do ano 2016, obtido através do MS Tools.
4.17 Apresentação do output com as taxas de incidência de diabetes do tipo II no ano 2016, obtido através do MS Tools. NOTA: […] no output aparece a população sob observação efetiva igual à apresentada na Figura 4.14.
4.18 Representação das execuções para escolher o período que deve ser considerado como período de gripe.
4.19 Representação das execuções para escolher o critério para correção das semanas e a definição de caso de síndrome gripal a considerar.
4.20 Taxas de incidência semanais de síndrome gripal (/105) definitivas para a época gripal de
2016/2017, com o novo critério para o momento de atividade do médico tendo em conta a definição de caso de síndrome gripal de 6 ou mais sintomas.
4.21 Taxa de incidência semanal, provisória e definitiva, de síndrome gripal (/105 utentes) da época
de gripe de 2016/2017, com a respetiva área de atividade basal e os níveis de intensidade gripal obtidos através do MEM.
4.22 Representação da divisão da época de gripe em três períodos: pré-epidémico, epidémico e pós-epidémico.
4.23 Representação das execuções para escolher o método e as taxas a serem utilizadas.
4.24 Representação do período epidémico da época de 2016/2017 obtido através da interação entre o programa MS Tools e o package MEM.
4.25 Distribuição geográfica dos vinte médicos sentinela utilizados nos testes. 4.26 Distribuição do número de utentes pela idade categorizada nos três anos.
4.27 Análise gráfica do número numero de utentes do sexo masculino nos três anos da análise (2013-15) com cada uma das idades possíveis (0-99 anos) nos 20 médicos considerados.
4.28 Análise gráfica do número numero de utentes do sexo feminino nos três anos da análise (2013-15) com cada uma das idades possíveis (0-99 anos) nos 20 médicos considerados.
4.29 Representação gráfica de percentagem de idades em cada um dos sexos em que se rejeitou a hipótese de igualdade do número de utentes nos três anos.
4.30 Representação gráfica de percentagem de comparações em cada um dos sexos em que se rejeitou a hipótese de igualdade entre o número de utentes com x anos no ano t e o número de utentes com x+1 anos no ano t+1.
xi
Lista de Quadros
2.1 Descrição dos sintomas considerados para cada uma das definições de caso de síndroma gripal.
3.1 Ficheiros utilizados como input no programa DBase.
3.2 Exemplo (fictício) da distribuição do número de utentes em função da idade para um médico sentinela pertencente ao distrito ‘dd’.
3.3 Exemplo (fictício) da distribuição do número de utentes em função da idade categorizada para um médico sentinela (Tabela D).
3.4 Exemplo (fictício) da apresentação de uma tabela de notação com o número de notificações e controlo de atividade por médico sentinela.
3.5 Categorias fixas pré-definidas no DBase.
4.1 Ficheiros extra utilizados como input no MS Tools. 4.2 Opções de escolha do menu inicial.
4.3 Comparação entre a PSOE anual obtida através do DBase e do MS Tools. Abas as populações apresentadas dizem respeito ao ano de 2015.
4.4 Comparação entre a PSOE anual obtida através do MS Tools, tendo em consideração os dois processos de envelhecimento introduzidos no programa.
4.5 Taxa de incidência semanal definitiva para a síndroma gripal (/105 utentes) na semana
compreendida entra 29 de fevereiro de 2016 e 6 de março de 2016.
4.3 População Máxima Sob Observação na rede Médicos Sentinela a 31 de dezembro de 2016, por sexo e idade. Extraída através do MS Tools.
4.4 População Sob Observação Efetiva na rede Médicos Sentinela na semana compreendida entre 29 de fevereiro de 2016 e 06 de março de 2016, por sexo e idade. Extraída através do MS Tools. 4.5 PMSO e PSOE anual de 2016 extraído através do MS Tools.
4.6 Níveis de atividade gripal, no que se refere à dispersão geográfica. 4.7 Níveis de intensidade da atividade gripal obtidos utilizando o MEM.
4.8 Estimativa dos parâmetros para o modelo aplicado às taxas de incidência provisórias de síndroma gripal.
4.9 Estimativa dos parâmetros para o modelo aplicado às taxas de incidência definitivas de síndroma gripal.
4.10 Níveis de intensidade da atividade gripal obtidos através do package MEM. 4.11 Comparação resumida entre as capacidades do programa DBase e o MS Tools.
xii
4.12 Análise descritiva dos dados relativos à constituição das listas de utentes dos vinte médicos utilizados nos testes.
4.13 Estrutura e valor-p para o teste de igualdade do número esperado de utentes do sexo masculino para cada idade.
4.14 Estrutura e valor-p para o teste de igualdade do número esperado de utentes do sexo feminino para cada idade.
4.15 Estrutura e valor-p para o teste de igualdade do número esperado de utentes do sexo masculino para cada par de idades consecutivas em cada uma das coortes.
4.16 Estrutura e valor-p para o teste de igualdade do número esperado de utentes do sexo feminino para cada par de idades consecutivas em cada uma das coortes.
xiii
Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos
AVC Acidente Vascular Cerebral
DEP Departamento de Epidemiologia
EAM Enfarte Agudo do Miocárdio
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EU União Europeia
HTA Hipertensão Arterial
IC Intervalo de Confiança
ILI Influenza-Like illness (Síndrome Gripal)
INSA Instituto Nacional de Saúde - Dr. Ricardo Jorge
MAP Maximum Accumulated rates Percentage
MEM Moving Epidemic Method
MS Médicos-Sentinela
OMS Organização Mundial de Saúde
PMSO População Máxima Sob Observação
PSOE População Sob Observação Efetiva PNVG Programa Nacional de Vigilância da Gripe RIOS Rede de Informação e Observação em Saúde
US United States (Estados Unidos)
1 Conteúdo 1.1 Motivação ... 2 1.2 Objetivos ... 2 1.3 Organização ... 3
1
Introdução
1
2
1.1
Motivação
A vigilância em saúde visa recolher, analisar e interpretar de forma contínua e sistemática dados de saúde para, posteriormente, divulgar os resultados às entidades responsáveis, atribuindo assim à vigilância uma importância fulcral para o tomar de decisões relevantes para a saúde da população. Os esforços para melhorar a saúde da população devem ser feitos conjuntamente entre as várias instituições e de modo organizado entre as diferentes entidades responsáveis, para que o objetivo final de prolongar a vida de modo saudável seja atingido (Organização Mundial de Saúde, 2017).
Surgem assim os sistemas de vigilância sentinela – como a Rede Médicos Sentinela (MS) – que, através de uma rede limitada de profissionais de saúde voluntários, vão reportando dados sobre alguns eventos de saúde de interesse que ocorrem na sua lista de utentes (Vega Alonso, et al., 2006) contribuindo para que sejam tomadas decisões importantes por parte das entidades responsáveis pela saúde da população. Este tipo de sistema de vigilância é utilizado em todo o mundo e é um processo bastante eficaz de conseguir informações importantes, tanto por questões de eficiência, uma vez que é preferível ter dados de uma amostra populacional em vez de registo sobre toda a população, como quando se pretende obter dados mais detalhados sobre algum evento de saúde.
A recolha destes dados, o seu processamento e análise estatística são fases de um processo que conduz a resultados sobre a saúde pública em Portugal. Este facto faz com que todas estas fases sejam de grande importância pois só resultados de qualidade fornecem informações úteis para quem toma decisões sobre saúde pública.
1.2
Objetivos
A Rede MS tem assim como objetivo fazer uma monotorização epidemiológica de eventos de saúde que são de interesse nacional. Assim sendo, é fundamental que existam metodologias e softwares práticos e funcionais para que a monitorização seja feita de forma mais rápida, precisa e com qualidade, características que definem uma boa vigilância sentinela.
O programa utilizado desde a origem da Rede MS, em linguagem dBase, apresenta algumas limitações como, por exemplo, só estimar as taxas de incidência de síndrome gripal tendo-se de recorrer a outros softwares (e.g. SPSS, Excel, R, STATA) para estimar as referidas taxas para os restantes eventos em estudo.
É com esta premissa que se entra no objetivo deste trabalho a saber: (i) desenvolver um programa de auxílio à monitorização epidemiológica e, assim, conseguir-se descrever a evolução dos eventos de saúde na população portuguesa contribuído, em primeiro lugar, para uma boa vigilância em saúde e estimar as taxas de incidência dos eventos considerados de interesse; (ii) ter um processo de envelhecimento populacional, que permita estimar o número de utentes de um dado médico sentinela assim como a sua distribuição pelos diferentes grupos etários quando esta informação está omissa.
3
1.3
Organização
Este documento está dividido em cinco capítulos, sendo este o capítulo introdutório ao tema do trabalho, onde é abordado, de forma sintetizada, qual o tema do projeto, quais os seus objetivos e de que forma está organizado o presente relatório.
No Capítulo 2 é abordada a temática envolvente ao tema da tese, começando-se por introduzir conceitos como Saúde Pública, Vigilância em Saúde Pública e Vigilância da Gripe, noções fundamentais à compreensão da utilidade de todo o projeto. Ainda neste capítulo é aprofundada história da Rede Médicos Sentinela, a forma como esta funciona, as suas metodologias e a sua aplicabilidade e utilidade. O Capítulo 3 é dedicado à ferramenta de apoio à Rede MS, o DBase Começa-se por explicar a forma como esta funciona e quais a suas limitações/lacunas. Por fim é descrito o seu modo de funcionamento, quais os outputs que este programa está capacitado a produzir e quais as informações necessárias para que se obtenham esses outputs.
No Capítulo 4 é descrito o novo programa de apoio à monitorização epidemiológica dos dados da Rede Médicos Sentinela (MS Tools), focando as suas vantagens e principais diferenças face ao atual programa. São ainda apresentadas as metodologias subjacentes ao programa e alguns dos outputs produzidos por este. Na apresentação dos outputs, é feita a demonstração da sua obtenção através da interface entre o MS Tools e o utilizador. Parte final deste capítulo é dedicada à escolha de qual o processo de envelhecimento a utilizar para estimar o número de utentes de um dado médico sentinela assim como a sua distribuição pelos diferentes grupos etários quando esta informação está omissa. Essa escolha foi feita com base numa amostra referente aos anos de 2013, 2014 e 2015 de 20 médicos sentinela, tendo sido utilizadas várias metodologias estatísticas. Neste capítulo é feita uma breve descrição da teoria subjacente a essas metodologias, apresentando-se de seguida os resultados da sua aplicação à amostra utilizada e respetivas conclusões.
Por fim, no Capítulo 5 é feita uma conclusão do trabalho desenvolvido e são apresentadas algumas ideias que permitem a continuidade de estudo dentro desta temática.
4
5 Conteúdo 2.1 Saúde Pública ... 6 2.2 Sistemas de Vigilância ... 7 2.3 Vigilância Sentinela ... 8 2.4 Vigilância da Gripe ... 10
2.5 Rede Médicos Sentinela ... 11
2.6 Abordagem prática ... 11
2.7 Notificação dos Eventos ... 12
2.8 Forma de Notificação ... 13
2.9 Metodologias utilizadas na Rede ... 17
2.10 Eventos de Saúde em Estudo ... 19
2
Rede Médicos
6
2.1
Saúde Pública
A Saúde, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é definida como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas pela ausência de doença ou enfermidade, não devendo assim de ser encarada como um fim/objetivo de vida, pois é um atributo de cada ser humano pelo qual ele vive com maior satisfação dentro da sociedade à qual pertence (Organização Mundial de Saúde, 1986). Apesar de o senso comum ser contrário, podemos afirmar que doença não é o oposto de saúde, visto que existem vários graus dentro de cada um destes dois conceitos, em que mesmo a pessoa mais doente ainda pode manter o funcionamento normal de certas funções orgânicas do seu corpo. A saúde a nível individual é difícil de manter quando se vive numa comunidade cujo grau de saúde é precário, havendo assim a obrigação de que todos devem de zelar pela saúde geral da sociedade a que pertencem (The Association of Faculties of Medicine of Canada, 2013).
Desta forma entramos no conceito de Saúde Pública que diz respeito à proteção da saúde a nível populacional e habitualmente está delegada a funcionários que desempenham funções governamentais e que se encarregam de salvaguardar, através do cumprimento de certas leis e normas, a saúde da comunidade. Neste sentido, a Saúde Pública diz respeito a um conjunto de medidas organizadas de forma a promover, proteger, melhorar e, quando necessário, restaurar a saúde dos indivíduos, de grupos específicos ou de toda a população (Last, 2006). Na literatura sobre promoção de saúde foi feita uma distinção entre “Saúde Pública” e a “Nova Saúde Pública”
com o objetivo de destacar a existência de diferenças significativas na descrição e análise dos fatores que influenciam a saúde – determinantes de Saúde (Organização Mundial de Saúde, 1998) – e os métodos de solução de problemas relacionados com a saúde pública. Esta nova abordagem, que se distingue na sua base num melhor conhecimento sobre a existência de uma forte relação entre o estado de Saúde e as condições de vida, reconhece que existe uma necessidade de mobilizar recursos e fazer investimentos sólidos em políticas, programas e serviços que protejam a saúde, apoiando estilos de vida que sejam mais saudáveis e criando ambientes que sejam propícios à saúde. No futuro, com o desenvolvimento da Saúde Pública, é possível que deixe de ser necessário esta distinção entre velho e novo. Outro conceito que surgiu na literatura é o conceito de Saúde Pública Ecológica, que aparece como resposta à natureza mutável das questões de saúde e da sua interação
com os problemas ambientais que foram emergindo. Esses novos problemas incluem riscos ecológicos globais como: a destruição da camada de ozono, a poluição da água e do ar e, por consequência, o aquecimento global. Assim sendo, não se torna difícil de perceber que estas problemáticas têm um impacto substancial na saúde pública.
Em termos governamentais, o conceito de Saúde Pública, está dividido em três funções principais: a avaliação, o desenvolvimento de políticas e a garantia (Institute of Medicine (US) Committee for the Study of the Future of Public Health, 1988). Ao nível da Avaliação, esta diz respeito a todas as atividades
Figura 2.1 – Atividades essenciais da Saúde
Pública, divididas nas três funções (Avaliação, Desenvolvimento de Políticas e Garantia). A pesquisa é transversal a todos os serviços.
Fonte: Army Public Health Nursing –
(http://www.iach.knox.amedd.army.mil/Healthcare Services/SitePages/Army%20Public%20Health%20 Nursing.aspx)
7
que envolvem o conceito de diagnóstico comunitário, tais como: a vigilância, a identificação de necessidades, a análise das causas dos problemas, a recolha e interpretação dos dados, a deteção de casos, a verificação de tendências de monitorização e previsão, a investigação e a avaliação dos resultados (Figura 2.1). De forma geral, o objetivo da avaliação é absorver toda a informação para que posteriormente se possa pensar nas melhores políticas. Essas políticas denominam-se por Políticas de Desenvolvimento e dizem respeito à implementação de, tal como o nome indica, políticas públicas com o objetivo de resolver problemas de saúde. Também têm como tarefa implementar medidas de acordo com as prioridades que foram identificadas durante as atividades de avaliação, tendo como objetivo final melhorar o estado de saúde da população. Por fim, ao nível da terceira função enumerada, a Garantia refere-se à responsabilidade que as agências de saúde pública têm para com as populações, pois devem de garantir que todos os membros têm acesso aos serviços necessários que promovam o bem-estar, a saúde e previnam a população de doenças (Porta, Last, Greenland, Hernán, & Silva, 2014).
2.2
Sistemas de Vigilância
A Vigilância em Saúde Pública fornece um forte apoio epidemiológico para a prática de Saúde Pública, estando assim a Avaliação em saúde pública fortemente dependente da vigilância (Hall, Correa, Yoon, & Braden, 2012). A vigilância em saúde pública consiste, na recolha, análise e interpretação contínua e de forma sistemática de dados relacionados com a saúde. Outra competência que diz respeito à vigilância em saúde pública é a divulgação dos resultados às entidades que estão responsáveis pela prevenção, controlo de doenças e pela promoção de hábitos de vida saudáveis, em que estes resultados são uma forma para estabelecer prioridades e formas de intervenção na população, por parte das agências de Saúde Pública (Thacker, Qualters, & Lee, 2012).
Este formato de vigilância da saúde pública é realizado de várias formas, dependendo de vários fatores como: da natureza do evento sob vigilância, da natureza das infraestruturas de saúde e de informação, da população envolvida, dos recursos que estão disponíveis, das necessidades a nível de informação (Buehler & Kimball, 2015). A expansão a nível tecnológico e o uso generalizado da internet permitiu que existisse uma inovação no conceito de vigilância em Saúde Pública, fazendo com que se fosse para além dos métodos tradicionais. Originalmente todos estes métodos foram desenvolvidos com o objetivo de controlar as doenças infeciosas no entanto, com o passar do tempo, acabou por ser estendido a outras áreas da Saúde Pública.
Esta forma de monitorização contínua das tendências de doenças ou da saúde no seio das populações permite determinar eficazmente se existe necessidade de intervenções em Saúde Pública e permite também a obtenção de informação sobre o impacto dessas eventuais intervenções. Uma das funções-chave da vigilância é identificar quais os contextos que merecem uma maior atenção por parte da Saúde Pública, tendo em consideração quais os grupos ou os locais que são afetados de forma desproporcional ou se existem mudanças na ocorrência ou gravidade dos problemas, podendo assim orientar uma resposta local em casos individuais de doença ou, de uma forma mais ampla, aplicar programas e políticas de Saúde Pública (Nsubuga, et al., 2006).
A nível internacional, os princípios teóricos que estão subjacentes à prática de vigilância são os mesmos para todos os países, independentemente de qual o seu desenvolvimento a nível económico, variando
8
apenas a forma como é posta em prática. No entanto, nos países mais frágeis a nível de recursos os desafios para conseguir atender às necessidades da população e à obtenção de informação relacionada com Saúde Pública são maiores do que nos países mais abastados em termos de recursos; estas dificuldades por vezes incluem tensões entre grupos com diferentes interesses (Narasimhan, et al., 2004).
O valor do sistema de vigilância é medido não só através da forma eficaz e eficiente de recolha, análise e apresentação dos dados, mas também pela utilidade. Estes métodos permitem determinar a necessidade de intervenção de Saúde Pública e disponibilizam informação sobre o impacto dessas intervenções. Se for feita de forma completa e numa altura oportuna, fornece informações úteis para quem toma decisões, capacitando-os assim a que seja feita uma melhor escolha na ação, agindo de forma mais eficiente. As intervenções em Saúde Pública, que variam no tipo e na frequência da informação e estão altamente associadas aos diferentes tipos de vigilância, podem ser aplicadas de forma rápida (por exemplo, a prevenção da propagação de doenças infeciosas) ou através de ações prolongadas.
É possível fazer uma divisão da vigilância em duas categorias principais, Vigilância Ativa e Vigilância Passiva. A Vigilância Passiva consiste nas notificações que são feitas de forma rotineira de casos de doença por parte de médicos, laboratórios e outros profissionais de saúde. A designação de “passiva” deve-se ao facto de, neste tipo de Vigilância, as entidades responsáveis por fazerem a vigilância em Saúde Pública apenas se limitam a receber os relatórios com informações recolhidas rotineiramente, como informações hospitalares, estatísticas relativas a nascimentos e mortes e notificação de doenças por parte dos profissionais de saúde. De forma geral, este tipo de vigilância tem baixos custos, no entanto, uma vez que tem diversas fontes de dados torna-se complicado garantir que estes são oportunos ou de qualidade.
Por sua vez, na Vigilância Ativa as agências de Saúde Pública contactam os médicos, hospitais, laboratórios, escolas, entre outras entidades, de forma a obter informação sobre certos eventos de saúde. Esta vigilância é feita de forma contínua e frequente tendo em consideração as sazonalidades e os períodos com maior incidência de certas patologias, uma vez que deste modo é possível detetar uma maior percentagem de casos reais do que com a vigilância passiva (Nsubuga, et al., 2006). Mesmo com todos estes métodos de busca de informação, por vezes existem barreiras de tempo e recursos, não sendo assim possível obter dados relativos a toda a população, surgindo assim o conceito de Vigilância Sentinela.
2.3
Vigilância Sentinela
2.3.1 Conceito
O sistema de Vigilância Sentinela é utilizado quando é necessário obter dados com qualidade, sobre um evento em particular, não podendo assim ser feita uma Vigilância Passiva. Neste método são selecionadas algumas unidades potenciais de informação, onde existe uma elevada probabilidade de se observar casos da doença que se pretende estudar. A existência de boas instalações laboratoriais, pessoal experiente e bem qualificado são fatores fulcrais para uma eficaz notificação de determinadas doenças. Tendo em conta que a maioria dos sistemas de vigilância passiva recebem informação do maior número de profissionais ou de entidades de saúde, um sistema sentinela deve envolver de forma deliberada
9
apenas uma rede limitada de entidades/profissionais cuidadosamente selecionados (Vega Alonso, et al., 2006).
Os dados que são recolhidos através do sistema Sentinela podem ser utilizados para sinalizar tendências, identificar surtos e monitorizar a intensidade de uma doença numa comunidade, proporcionando assim uma alternativa mais rápida e económica a outros métodos de vigilância. Contudo, apesar das vantagens, a Vigilância Sentinela pode não ser eficaz na identificação de doenças mais raras ou doenças que normalmente ocorrem em áreas fora dos locais Sentinela. Existem alguns critérios que devem ser tidos em consideração na escolha de locais Sentinela, tais como: deve estar disposto a participar, atende uma população relativamente grande que tem fácil acesso a esse local, possui equipa médica suficientemente especializada para diagnosticar, tratar e relatar casos da(s) doença(s) sob vigilância, possui um bom laboratório de diagnóstico (World Health Organization, 2017).
2.3.2 Abordagem histórica na Europa
Numa perspetiva histórica, o uso de redes sentinela remonta a um estudo piloto entre 1951-55 no Reino Unido feita por um pequeno grupo de médicos que registavam dados sobre a mortalidade dos seus pacientes. Alguns anos mais tarde, o Royal College of General Practitioners (RCGP) desenvolveu uma técnica de registo simples e eficaz com o nome Weekly Return Service (WRS) que visava a recolha de dados em medicina geral com o objetivo de os analisar, interpretar e divulgar resultados, um processo em muito semelhante ao que é praticado hoje em dia.
Para além do Reino Unido, outros países Europeus utilizaram sistemas semelhantes de rede com clínicos gerais encarregados de fazer vigilância epidemiológica: Holanda em 1970, Bélgica em 1979, França em 1984, Suíça em 1986, Espanha e Portugal em 1989. A nível Europeu, desde 1987 foram realizados vários projetos de cooperação, como os estudos de interface, Estudo de Referência na Europa, o projeto Eurosentinel, o projeto Denominator e Health Monitoring in Sentinel Practice Networ (Vega Alonso, et al., 2006).
Com base na experiência adquirida nestes projetos foi criado o projeto Health Information from Primary
Care entre 2001 e 2004, com o objetivo de coordenar esta metodologia e desenvolver indicadores
potencialmente comparáveis entre os diversos países. Este projeto foi criado no âmbito do Programa de Vigilância em Saúde da Comissão Europeia e expõe uma nova abordagem de cooperação entre as redes sentinela na Europa. Ao longo dos anos, foram realizados diversos estudos que comprovam e validam a consistência das redes europeias (25 redes em 22 países), redes essas que permitiram estudar problemas de saúde que anteriormente eram inacessíveis. Estes estudos mostram também a importância dos profissionais de saúde de cuidados primários que muitos contribuem para o sucesso deste projeto. Hoje em dia, praticamente todos os países da Europa utilizam sistemas de vigilâncias sentinela, sendo a utilidade e importância destes sistemas amplamente reconhecida, em especial no que se refere à vigilância da gripe.
10 2.3.3 Abordagem histórica em Portugal
A nível Nacional a Rede Médicos Sentinela consiste num sistema de observação em saúde que existe desde 1989, inicialmente no distrito de Setúbal, tendo sido progressivamente alargada a outros distritos, até que, em 1992 abrangeu a totalidade dos 18 distritos de Portugal Continental. Posteriormente chegou às regiões autónomas da Madeira e Açores, 1996 e 1997 respetivamente. No ano da sua fundação apenas foi estudada a Gripe, por intermédio do Dr. José Carlos Marinho Falcão, que coordenou a rede durante os primeiros anos da mesma. A Rede foi posteriormente coordenada pela Dr.ª Isabel Marinho Falcão, pelo Dr. Carlos Matias Dias e atualmente é coordenada pela Dr.ª Ana Paula Rodrigues e está integrada no Departamento de Epidemiologia do Instituto Nacional de Saúde – Dr. Ricardo Jorge. Esta rede é composta por um conjunto de Médicos de Medicina Geral e Familiar que desempenham funções em Unidades de Saúde Familiar ou de cuidados de Saúde personalizados, distribuídos por Portugal Continental e Regiões Autónomas.
2.4
Vigilância da Gripe
O vírus da Gripe (Influenza) é o agente responsável por uma infeção respiratória aguda contagiosa que afeta anualmente a população de todo o mundo, podendo afetar pessoas de qualquer grupo etário. Em zonas com climas temperados, esta epidemia sazonal incide principalmente durante o inverno, por sua vez nas regiões tropicais a sazonalidade da gripe é menos óbvia. Este evento é considerado um grave problema de saúde pública que provoca, anualmente, um grande número de doentes, resultando em alguns casos na morte. A forma mais eficaz de prevenção contra esta infeção passa pela vacinação da população, no entanto, de ano para ano, o vírus sofre mutações genéticas, sendo assim necessário verificar qual a variante do vírus que está a circular e detetar potenciais novas variantes do vírus, de forma a poder determinar quais as componentes que a vacina contra a influenza deve conter (World Health Organization, 2016) .
Existem três tipos de vírus que afetam o ser humano, A, B e C. Os vírus da gripe do tipo A são classificados em dois subtipos de acordo com as combinações de duas diferentes proteínas, a
hemaglutinina e a neuraminidase. Os vírus da gripe do tipo A que atualmente circulam na população
são o A (H1N1) pdm09 e A (H3N2), sendo que o primeiro subtipo causou uma pandemia em 2009, aliás apenas os vírus influenza do tipo A são conhecidos por causarem pandemias. Em relação ao tipo B, estes podem ser divididos em duas linhagens, o B/Yamagata e o B/Victoria. Estes dois primeiros tipos (A e B) circulam e causam surtos, sendo esta a razão de serem incluídos nas vacinas contra a gripe sazonal. O tipo C é menos frequente e geralmente causa infeções menos graves não causando surtos, tendo assim um impacto menor na saúde pública (World Health Organization, 2016).
Tendo em conta que existem vários tipos de vírus com diversos subtipos e linhagens, tornou-se fundamental a existência de laboratórios especializados em detetar que tipo se encontra em circulação de forma a saber qual deve ser a composição da vacina contra a gripe a ser administrada durante a próxima época (Snacken, Kendal, Haaheim, & Wood, 1999). Atualmente existem 110 centros nacionais em 83 países diferentes que trabalham com os 4 centros colaboradores da OMS1 (Lavanchy, 1999).
1Centros de colaboração com a OMS para Referência e pesquisa de Influenza: Centro de Controle e Prevenção de Doenças,
Atlanta, Estados Unidos; NationalInstitute for Medical Research, Mill Hill, Londres, Reino Unido; Commonwealth SerumLaboratories, Parkville, Melbourne, Austrália; Instituto Nacional de Doenças Infeciosas, Tóquio, Japão
11
2.5
Rede Médicos Sentinela
A Rede Médicos Sentinela cujo logotipo se encontra na Figura 2.2, consiste num sistema de vigilância sentinela de observação em saúde pública, composto por médicos que ocupam funções em Unidades de Saúde Familiar ou Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados. Os profissionais de saúde que integram a rede são médicos que, de forma voluntária, aceitam integrar este projeto. O facto de a adesão à rede ser voluntária faz com que exista uma forte motivação por parte dos médicos participantes e, por sua vez, uma obtenção de dados de melhor qualidade.(Rodrigues, Batista, Sousa Uva, & Silva, 2016)
Esta rede é um sistema de vigilância epidemiológica que coloca
apenas alguns grupos específicos da população sob observação, poupando assim recursos (humanos e materiais). Outro ponto positivo é a obtenção de resultados de forma mais célere, pois tratam-se de grupos de vigilância de menor dimensão. Existe uma preferência na utilização de sistemas de vigilância sentinela, quando não existem sistemas de vigilância nacional, quando a realização de inquéritos nacionais é lenta e tem custos demasiado elevados ou quando o evento que se pretende analisar tem uma prevalência elevada (Rodrigues, Fonseca, & Matias-Dias, 2016). Os médicos que constituem a rede são voluntários, não garantido uma boa representatividade de todas as zonas do país e como tal os dados obtidos através deste sistema podem não ser representativos da população portuguesa, facto que não impede a qualidade dos dados uma vez que não é um requisito obrigatório a existência dessa representatividade quando se pretende estudar grupos específicos (Fleming & Miles, 2009).
Os principais objetivos desta rede são, em primeiro lugar, contribuir de forma ativa para a vigilância epidemiológica nacional, estimando taxas de incidência para diversos problemas de saúde agudos e crónicos, permitindo assim ter um melhor acompanhamento de tendências e identificar precocemente surtos. Outro dos objetivos consiste em criar uma base de dados nacional que contribua para a investigação de saúde no âmbito dos cuidados de saúde primários e possibilite uma análise epidemiológica aprofundada de doenças com interesse para a saúde Pública. (Intituto Nacional de Saúde (INSA), Departamento Epidemiologia, 2017)
2.6
Abordagem Prática
Os médicos que de forma voluntária entram na rede, devem, no momento de entrada e no início de cada ano, enviar a sua lista de utentes distribuída por anos de nascimento e sexo, ou seja cada médico deve reportar quantos utentes do sexo masculino e feminino têm na sua lista com idades entre 0 e 99 anos, sendo esta lista de utentes, por definição, truncada aos 99 anos. A existência de um limite superior aos 99 anos não é limitativo uma vez que existem muito poucos utentes com idades superiores a este valor. Para além de ser importante o envio, por parte dos médicos pertencentes à rede, de informação relativa à distribuição dos seus utentes pela idade, estes médicos também devem reportar sempre que registem Figura 2.2 – Logotipo da Rede Médicos
Sentinela.
Fonte: Instituto Nacional de Saúde, lhttp://www.insa.pt/
12
algum caso de interesse2 na sua lista de utentes. Esta temática de notificação de eventos será explorada
na Secção 3.3. Tanto a distribuição das populações dos médicos sentinela como as notificações dos eventos são enviadas ao longo do ano para o DEP. Contudo, enquanto as listas de utentes são enviadas pontualmente no início de cada ano, as notificações de eventos são enviadas diariamente conforme vão ocorrendo.
2.7
Notificação dos Eventos
Ao longo de cada um dos anos de atividade, os médicos pertencentes à rede Médicos-Sentinela vão procedendo ao reporte de vários eventos de saúde através de uma ferramenta de notificação que é previamente fornecida pelo DEP do INSA. Relativamente ao ano de 2017 os eventos de saúde que estão a ser alvo de notificação por parte dos médicos são (entre os parêntesis estão os anos em que cada um dos eventos esteve em análise):
· Sintoma Gripal (1990-2017);
· Acidente Vascular Cerebral (AVC) (1990-98,2004-12,2015-17); · Consulta relacionada com Depressão (1999-00,2004,2012-13,2016-17); · Diabetes Mellitus (1992-2000,2003-17);
· Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) (1990-98,2004-12,2015-17); · Gravidez (1993-95,1999,2005,2012-13,2017);
· Hipertensão Arterial (HTA) (1995-97,2011-15,2017); · Prescrição de Anticoagulantes Orais (2015-17).
2 Entenda-se por “caso de interesse” os casos de eventos que estão a ser estudados no ano em questão.
Figura 2.3 – Distribuição geográfica do número de médicos sentinela ativos em maio de 2017 por
Distrito/Região Autónoma.
13
A vigilância incide apenas num número limitado de eventos de saúde que, no início de cada ano, são determinados pelos profissionais do INSA responsáveis pela coordenação da rede. O critério para a escolha dos eventos a serem reportados é, em primeiro lugar, considerar se existe interesse nacional na vigilância desse evento. Depois, tem-se em atenção se o evento é fácil de comunicar por parte dos médicos sentinelas e se existe interesse médico, estes dois aspetos aumentam a qualidade e frequência das notificações. Existem eventos que são reportados durante vários anos, enquanto outros podem apenas ser reportados num ano isolado3. Entre 1990 e 2017, o único evento de saúde que se manteve
sempre em notificação foi o Síndrome gripal.
Olhando para os outros eventos em notificação no ano de 2017, tem-se a Diabetes Mellitus, que é o segundo evento de saúde que foi acompanhado durante mais anos, sendo que apenas não foi colocada em notificação nos anos de 1990, 1991, 2001 e 2002, tendo sido acompanhada pela rede MS em todos os restantes anos de atividade da rede. Outros dois eventos que têm estado bastante presentes nas listas de notificação de ano para ano são o AVC e o EAM, que apenas não estiveram em sete dos vinte e oito anos da rede MS. Por outro lado, temos eventos de saúde como a Gravidez que já não era alvo de notificação desde 2013 e a Prescrição de Anticoagulantes Orais que está no seu terceiro ano de notificação, tendo o ano de 2015 sido o primeiro.
Em maio de 2017, a rede contava com 114 médicos sentinela ativos, distribuídos por 17 dos 18 distritos e pela RA da Madeira. (Figura 2.3) Os Distritos de Aveiro, Coimbra, Lisboa, Porto e Setúbal, em conjunto, são responsáveis por aproximadamente 70% dos médicos sentinela ativos de todo o país, facto que contrasta claramente com o distrito de Beja e a RA dos Açores que em maio de 2017 não tinham com nenhum médico sentinela ativo4.
2.8
Forma de Notificação
2.8.1 Introdução
A Notificação dos eventos é feita através de um formulário de notificação que possuí um conjunto de campos referentes aos eventos de saúde que devem de ser descritos pelos médicos com os dados clínicos sobre esse evento e os dados pessoais relativos aos pacientes que manifestaram a doença. Na ferramenta de notificação, existem duas formas de preencher este formulário de notificação, em papel5 ou através
de uma aplicação na internet.
Os médicos sentinela devem notificar os casos que tenham ocorrido em algum dos seus utentes durante o ano que se encontra ativo, mesmo que o evento no seu utente tenha sido observado por outro médico. Em pacientes que não pertencem à sua lista, o médico não deve fazer qualquer reporte. Um médico sentinela ter de reportar eventos que foram observados num dos seus pacientes por outro médico é frequente em casos de AVC e EAM, pois é comum estes eventos serem primeiro diagnosticados nos serviços de urgência de hospitais e só depois quando estes utentes se dirigem ao seu médico de família é que é feita a notificação de ocorrência do evento.
3 Anexos – Figura A.1 4 Anexos – Tabela A.1
5 Anexos – Figura A.2: Formulário de 2017.
14
Quanto aos campos do formulário de notificação, existem campos de carácter geral e campos de carácter específico, sendo que os de carácter geral são comuns a todos os eventos enquanto que os de caracter especifico diferem para cada um dos eventos. Em cada notificação deve ser apenas preenchido o campo geral e um dos campos específico, consoante o evento que foi observado no doente. Para o caso extremo de um utente que apresenta mais do que um evento, o médico sentinela deve fazer uma notificação por cada evento observado.
2.8.2 Notificação em papel6
Relativamente aos campos de carácter geral, existem seis que devem de ser preenchidos em cada notificação:
1. Chave de notificação que consiste num código para cada notificação que inclui o número de código do médico sentinela;
2. Data de notificação que diz respeito à data em que o formulário foi preenchido;
3. Identificação do evento de saúde que identifica o evento de saúde que está a ser notificado pelo médico sentinela;
4. Data de ocorrência que diz respeito à data em que se manifestou o evento em notificação; 5. Data de nascimento do paciente;
6. Sexo do paciente que manifestou o evento relatado.
Ao nível dos campos específicos e começando pela Síndrome gripal temos, em primeiro lugar, um campo para o médico identificar se é um caso de síndrome gripal. Para isso e de acordo com a nova definição de caso de síndrome gripal do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (Commission Implementing Decision, 2012) sendo que para isso é necessário que se verifiquem alguns sintomas, estando estes divididos em três grupos (A, B e C – Ver Figura 2.4) e, segundo essa nova definição de caso, o doente deve apresentar pelo menos um sintoma de cada um dos três grupos.
6 Toda a explicação deste ponto tem como base o ficheiro de notação em papel de 2017, que se encontra nos Anexos (Figura
A.2).
Figura 2.4 – Quadro de notificação de caso de síndrome
gripal, com os sintomas e informações relevantes dos pacientes.
Cada sintoma/informação tem as opções: S – ‘Sim’, N – ‘Não’, I – ‘Indiferente’ e N/A – ‘Não Aplicável’. Fonte: Instituto Nacional de Saúde – http://www2.insa.pt
15
No cálculo das taxas de incidência para a síndrome gripal são utilizadas duas definições de caso, sendo a primeira a que foi descrita no parágrafo anterior – um sintoma em cada um dos três grupos – e a segunda definida pelos casos em que o médico reporta que o doente apresenta seis ou mais sintomas dos acima descritos (Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral, 1991). Ao médico, apesar de lhe ser apresentada a definição de caso do ECDC, pode reportar um caso de síndrome gripal com alguns dos sintomas acima descritos e esse caso não se enquadrar em nenhuma das duas definições de caso consideradas pela rede (Quadro 2.1).
Os eventos AVC, EAM e HTA não possuem campos específicos, sendo apenas necessário indicar os campos gerais. No entanto estes eventos de saúde, apenas devem de ser assinalados se forem diagnosticados durante o ano de 2017. Ao nível da Diabetes Mellitus, tal como o AVC, EAM e HTA só deve ser notificada se foi diagnosticada (pela primeira vez) no ano de 2017, sendo ainda pedido que seja identificado qual o tipo de Diabetes diagnosticado Tipo 2, Tipo 1, Gestacional, outro tipo e ainda a opção Desconhecido.
Segue-se a Gravidez, em que a notificação deste evento deve ser feita para qualquer gravidez, independentemente se o início foi no ano anterior (que neste caso é 2016). Este evento tem algumas questões de interesse, sendo que em primeiro lugar é pedida a informação do nível de escolaridade, profissão e nº de semanas de gestação. É ainda solicitada a informação relativa ao índice obstétrico em que existem quatro campos que devem de ser respondidos numericamente, número de gravidezes anteriores, número de abortos, número de partos e número de filhos vivos. O quinto tópico deste campo é relativo à toma, ou não, de ácido fólico no primeiro trimestre, sendo que quando a resposta é positiva deve ser indicado qual o fármaco, qual a data de início da toma e se foi feita antes ou depois de engravidar. Por fim, o último ponto deste campo é relativo à existência de tomas falhadas por semana, sendo mais uma vez de valor numérico.
No campo relativo à Consulta relacionada com Depressão, mais uma vez, existem diversos campos que solicitam informação ao MS. Em primeiro lugar pretende-se saber qual o caso do paciente, sendo que existem as opções: 1º episódio da vida do utente e um novo episódio na vida do utente. A segunda questão deste campo consiste em saber se quem fez o diagnóstico foi o próprio médico ou se foi outro profissional de saúde (solicitando-se nestes casos quem o fez). As questões três e quatro dizem respeito, respetivamente, a saber se o doente se encontra em risco de suicídio e saber qual a prescrição que foi feita ao seu utente. Por fim, na quinta questão, é questionado se o médico referenciou o utente para outro profissional de saúde, nomeadamente o Psiquiatra, Psicólogo ou outro.
Definição de Caso Sintomas
ECDC
A + 1 condição do B + 1 Condição do C
(A: Início súbito; B: Febre, Mal-estar, Cefaleia, Mialgias; C: Tosse, dor de Garganta, Dificuldade respiratória.
6 ou mais sintomas
6 ou mais sintomas entre:
Início súbito, Febre, Mal-estar, Mialgias, Tosse, Dor de garganta, Calafrios, Contacto c/Gripe.
Quadro 2.1 – Descrição dos sintomas considerados para cada uma das definições de caso de síndrome gripal.
16
No último evento de saúde que é solicitada informação aos médicos sentinela, temos o campo sobre a Prescrição de Hipocoagulantes Orais, que apenas deve ser notificado se for uma nova prescrição, referindo depois nos campos específicos qual o Hipocoagulante prescrito, qual a situação que levou à prescrição e de quem foi a iniciativa da prescrição, se do próprio médico sentinela ou de outro.
2.8.3 Notificação via web7
Relativamente à aplicação digital pela qual os MS são convidados a fazer a notificação dos eventos, as questões são as mesmas da notificação em papel, sendo apenas uma forma mais amigável de reportar os eventos uma vez que é praticamente tudo com campos de seleção. Essa notificação é feita numa plataforma digital chamada Rede de Informação e Observação em Saúde (RIOS) que tem várias plataformas de outros projetos do Ministério da Saúde (Anexos - Figura A.2).
O médico, quando pretende fazer a notificação, vai à plataforma através do seu computador (ou até do
smartphone / tablet) e, após fazer o login, seleciona a opção inserir, fazendo aparecer a página da
plataforma onde é suposto ser feita a inserção dos dados. Ficam disponíveis todos os campos, tanto o geral como os específicos de cada evento, sendo que o médico sentinela apenas deve preencher o campo geral (Figura 2.5) e um dos campos específicos associado ao evento que registou no seu utente (Figura 2.6).
7 Toda a explicação deste ponto tem como base o ficheiro de notação web de 2017, que se encontra nos Anexos (Figuras A.3
e A.4).
Figura 2.5 – Detalhe da página de notificação na plataforma da rede MS no RIOS.
Apresenta os campos gerais que devem de ser preenchidos em todas as notificações.
Figura 2.6 – Detalhe da página de notificação na plataforma da rede MS no RIOS. Apresenta os campos
específicos relativamente aos eventos AVC, EAM, HTA e Diabetes Mllitus.
17
2.9
Metodologias utilizadas na Rede
Dadas as características da Rede, a medida de frequência epidemiológica estimada é a taxa de incidência que, na maioria das situações, diz respeito aos únicos dados de incidência relativos a alguns eventos de saúde em Portugal. Contudo, existem alguns estudos satélite que, por terem um desenho de estudo do tipo transversal, permitem que se obtenham estimativas da prevalência (Rodrigues, Batista, Sousa Uva, & Silva, 2016).
2.9.1 População Máxima Sob Observação
Um dos pontos fundamentais no cálculo das taxas de incidência é a população que se encontra sob observação pela rede, sendo por isso necessário conhecer a população de cada um dos médicos sentinela. A população sujeita a observação por parte dos profissionais da rede denomina-se por População sob Observação e existem dois tipos, a população máxima que é possível observar designada por População Máxima Sob Observação (PMSO) e a população que efetivamente está sob observação em cada período de tempo que corresponde à População Sob Observação Efetiva (PSOE).
A PMSO é obtida através do somatório do número de utentes nas listas de todos os médicos participantes na rede em cada ano. Este valor é essencialmente utilizado em estudos-satélite para o cálculo de prevalência e é dado por:
å
=
= M m mN
PMSO
1 (2.1)onde Mdesigna o número total de médicos da Rede MS,
N
m o número de utentes inscritos no m-ésimo médico da Rede MS com m=1, …, M.2.9.2 População Sob Observação Efetiva
Considerando o facto de que os médicos podem não efetuar qualquer tipo de notificação num dado período, surge a necessidade de utilizar outro tipo de população diferente da PMSO no cálculo das taxas de incidência. Desta forma considera-se a População Sob Observação Efetiva que consiste na porção da população que está efetivamente sob observação em cada período, podendo obviamente ser variável ao longo dos diferentes intervalos de tempo do ano uma vez que para cada período de tempo o número de médicos ativos (que notifica) varia.
A PSOE semanal
(
PSOEt)
obtém-se fazendo o somatório das listas de utentes dos médicos sentinelaque, nessa semana, estiveram ativos, ou seja, que efetuaram pelo menos uma notificação ou declararam não ter tido casos a notificar e é dada pela expressão (2.2)
tm M m m t
N
I
PSOE
=
å
´
=1 (2.2)18
onde Itm é uma variável indicatriz que assume o valor 1 se o m-ésimo médico da Rede MS esteve ativo
e 0 caso contrário.
A PSOE média anual
(
PSOEano n)
é calculada através da média aritmética de todas as populações sob observação efetiva de cada semana, ou seja, somar todas as PSOEtobtidas em cada uma das semanast a dividir pelo número de semanas (T) no ano (n), podendo este valor ser 52 ou 53 consoante o ano em
questão, e é dada por:
å
=÷
ø
ö
ç
è
æ
=
T t tn
ano
semanas
n
PSOE
PSOE
1 n anoº
(2.3)A PSOEtvaria consoante o número de médicos que estão em atividade num dado período de tempo, sendo então, obviamente, menor que a PMSO.
2.9.2 Atualização da lista de utentes
A atualização das listas de utentes de cada um dos médicos, é preferencialmente feita a 31 de dezembro de cada ano. Em condições ideais, isto é, se as listas forem sempre enviadas no final de cada ano, a composição a meio do ano (30 de junho) é facilmente obtida através de uma média aritmética entre as populações no início e no final desse ano. Por exemplo, para o ano de 2016 e para cada médico, a estimativa da composição da respetiva lista em 30 de junho desse ano,
N
m(30.06.2015), é dada por( ) ( ) ( )
2
2016 . 12 . 31 2015 . 12 . 31 2016 . 06 . 30 m m mN
N
N
=
+
(2.4)onde
N
m(31.12.2015) é o número de utentes inscritos na lista do médico m a 31 de dezembro de 2015 e(31.12.2016)
m
N
é o número de utentes inscritos na lista do mesmo médico m a 31 de dezembro de 2016. No entanto, nem sempre é possível obter a estimativa desta forma, pois os médicos podem integrar a rede em qualquer altura do ano e, em alguns casos, a atualização da lista de utentes é feita com atraso. Para estas situações, a estimativa da PSOE a meio do ano – e para estimar nos restantes momentos do ano – é obtida de forma diferente, em que os valores de cada uma das duas listas são afetados por um fator (FI – lista inicial e FF – lista final) que é inversamente proporcional ao tempo (em meses) que separa o dia 30 de junho – ou o momento que se pretende estimar – das datas a que as duas listas se referem. Cada um dos fatores (FI e FF) é calculado da seguinte forma:I F C F FI -= (2.5) I F I C FF -= (2.6)
19
Em que F representa o mês em que uma dada lista foi atualizada, I o mês em que foi enviada a lista inicial, C a data em que se pretende obter a estimativa.
O número de utentes inscritos em cada um dos médicos m, Nm, é então dado por
FF N
FI N
Nm = Inic´ + Final´ (2.7)
onde
N
Inic é o número de utentes na lista inicial e NFinal o número de utentes na lista do médico quandoesta é atualizada.
A necessidade de utilizar esta expressão é ilustrada no exemplo que se segue em que se tem um médico que enviou a sua lista de utentes em novembro de 2015 (NInic= 1595) e depois só voltou a enviar uma
lista de utentes em março de 2017 (NFinal= 1548) e para o qual se pretende obter o número de utentes
numa dada semana de setembro de 2016.
Para este caso, no ano de 2016, a composição da lista de utentes certamente não é igual a nenhuma das listas enviadas. A composição real da lista no início de 2016 é mais semelhante com a que havia sido enviada em 2015, enquanto a composição real da lista no final de 2016 está mais próxima da lista enviada em 2017 do que da enviada em 2015. Na Figura 2.7 temos a representação esquemática deste exemplo onde se pode identificar I, F e C que neste caso são 11, 27 e 21, respetivamente e, portanto, FI = 0,375 e FF = 0,625. A estimativa do valor pretendido é então
1566 625 , 0 1548 375 , 0 1595´ + ´ »
2.10 Eventos de Saúde em Estudo
O número de eventos que, em cada ano, está sob vigilância é limitado. O grupo restrito de eventos que é alvo de notificação ao longo dos anos varia e é escolhido por parte da coordenação da rede – que atualmente é o DEP do INSA - tendo em conta o interesse médico e necessidades da saúde pública em Portugal. Os eventos de saúde que foram referidos no tópico “Notificação dos Eventos”8 serão aqueles
que no ano de 2017, de forma obrigatória, se solicita aos Médicos Sentinela que reportem nas notificações.
8 Capítulo 3.3
2015 2016 2017
Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr
10 I 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 F 28
Figura 2.7 – Representação esquemática para o exemplo da utilização da expressão (2.7). Os números a cinzento representam
a contagem de meses entre janeiro do ano a que diz respeito o mês inicial (I) e o mês da atualização (F).
20
21 Conteúdo
3.1 Introdução ... 22 3.2 Bases de Dados e informação existente ... 22 3.3 Ferramenta DBase ... 27 3.4 O que fazer ao DBase ... 30
3
DBase
22
3.1
Introdução
O acompanhamento epidemiológico feito pela Rede MS depende da informação que é enviada na forma de notificação pelos médicos pertencentes à rede, informação essa que é organizada em bases de dados que posteriormente são utilizadas na análise.
Desde a sua génese, a Rede MS tem utilizado uma ferramenta de apoio em linguagem dBase, designada também por DBase, que tem contribuído de forma ativa para o acompanhamento epidemiológico de alguns eventos de saúde de interesse. A existência de um programa de auxílio ao cálculo de algumas medidas epidemiológicas é fundamental uma vez que se está a trabalhar com populações com alguma dimensão e de outra forma os resultados não estariam disponíveis em tempo útil.
No caso da síndrome gripal, o programa DBase tem calculado as estimativas das taxas de incidência semanais, no entanto, não está capacitado para estimar as taxas de incidência para todos os outros eventos de saúde estudados em cada ano, pelo que é necessário recorrer a outros softwares (ex. SPSS, Excel, R, etc.) para a obtenção dos mesmos, o que o torna limitado.
3.2
Bases de Dados
São várias as tabelas (ficheiros) que constituem a base de dados da rede MS e que têm servido de input aos diferentes programas para estimar as populações sob observação (PMSO e PSOE) e calcular as taxas de incidência dos eventos, estando essas bases de dados apresentadas no quadro 3.1. Estes ficheiros dizem respeito a diferentes tipos de informação a ser utilizada na análise, sendo que, atualmente, são manipulados pelo DBase de forma a organizar os dados da forma mais prática. Alguns destes ficheiros são apenas utilizados para obter a informação enquanto outros são editados, ou até mesmo criados integralmente, através do DBase.
3.2.1 Ficheiros com a distribuição do número de utentes por médico sentinela
Por cada um dos médicos sentinela, existem dois tipos de ficheiro com a distribuição do número de utentes por idade, um com a distribuição em termos absolutos, ou seja, com o número de homens e mulheres que fazem parte da lista do médico com cada uma das idades entre os 0 e os 99 anos e outro com a distribuição de homens e mulheres por classes etárias que se passará a designar também por idade categorizada.
Relativamente ao ficheiro com o número 2 (2), essa informação é enviada pelos médicos, idealmente, quando estes entram na rede e no início de cada ano, podendo, no entanto, ser enviada em qualquer altura. Após serem recebidas as diversas listas, um membro da equipa de responsáveis pela rede faz a inserção destes dados no DBase, e que com essa informação cria um ficheiro com uma aparência semelhante ao que é apresentado no Quadro 3.2.
