Nova abordagem no tratamento da fratura supracondilar
do úmero, instável, em crianças e adolescentes
*A new approach to unstable, humeral supracondilar
fractures in children and adolescents
*DALTON LOPES TERRA1, MARCELO HENRIQUE BRAGA SANTOS2, DOROTÉA STARLING MALHEIROS1, CÉSAR LUIZ FERREIRA ANDRADE LIMA1, FERNANDO MILTONDA CUNHA3
* From Hospital Maria Amélia Lins – Fundação Hospitalar do Estado de Mi-nas Gerais (HMAL-FHEMG), Brazil.
1. Pediatric Orthopedic Surgeon, HMAL-FHEMG.
2. SBOT Full-member; Fourth-year Resident of Pediatric Orthopedics, HMAL-FHEMG.
3. Head, Núcleo de Ensino e Pesquisa of HMAL-FHEMG.
* Trabalho realizado no Hospital Maria Amélia Lins – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (HMAL-FHEMG).
1. Ortopedista Pediátrico do HMAL-FHEMG.
2. Ortopedista Titular da SBOT; Residente nível 4 de Ortopedia Pediátrica do HMAL-FHEMG.
3. Coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa do HMAL-FHEMG.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Hospital Maria Amélia Lins, Rua dos Otoni, 772 – Santa Efigênia – 30150-270 – Belo Horizonte, MG, Brasil.
Recebido em (Received in) 6/4/04. Aprovado para publicação em (Approved in) 5/11/04. Copyright RBO2005
RESUMO
Desde 1995, a equipe de Ortopedia Pediátrica do Hospital Maria Amélia Lins (HMAL-FHEMG) tem empregado nova abordagem no tratamento das fraturas supracondilares do úmero, instáveis, em crianças e adolescentes. Motivados em avaliar o resultado do em-prego desse método, decidiu-se rever os casos atendidos de novem-bro de 1995 a dezemnovem-bro de 2001, com o objetivo de descrever as características das fraturas, avaliar as complicações, a aplicabilida-de, a eficácia da sistematização implantada e identificar a influên-cia do período acidente/tratamento no resultado final. De 83 pa-cientes localizados, foram revistos 31 que preenchiam os critérios de inclusão. A abordagem proposta tem como passo inicial a corre-ção da rotacorre-ção dos fragmentos, para depois realizar a reducorre-ção dos desvios angulares. A fixação é feita com dois fios de Kirschner, sen-do o primeiro introduzisen-do no canal medular sen-do úmero e o segunsen-do, passado pelo epicôndilo lateral cruzando o primeiro fio com angu-lação de 45o. Foi feita avaliação clínica e radiográfica desses
pacien-tes após oito semanas e por ocasião da revisão final dos mesmos. As fraturas estudadas apresentaram as mesmas características das des-critas na literatura. Foram obtidos 93,6% de resultados satisfató-rios com baixo índice de complicações. Concluiu-se pela eficácia do procedimento proposto e que a estabilização empregada, apesar de ser considerada in vitro menos estável que os fios cruzados a 90o,
mostrou-se clinicamente eficiente e com poucas complicações. Unitermos – Fratura de úmero; criança; adolescente; fios de
Kirsch-ner; estudos retrospectivos
ABSTRACT
Since 1995, the Pediatric Orthopedics team from Hospital Maria Amélia Lins (HMAL-FHEMG) has employed a new approach to the treatment of unstable humeral supracondylar fractures of children and adolescents. In order to assess the outcomes of that method, the authors decided to review cases assisted from November 1995 to De-cember 2001, aiming to describe fracture characteristics, to assess complications, systematic applicability and efficacy, and to identify the influence of accident-treatment timing in the final result. Of 83 patients found, 31 fulfilled the inclusion criteria and were reviewed. The approach initial step was to perform a fragment rotation correc-tion, then the angular deviation reduction. Fixation is achieved with two Kirschner wires; the first is introduced into the medullary canal of the humerus; the second goes through the lateral epicondyle, cross-ing the first K-wire at an angulation of 45 degrees. A patient clinical and radiographic assessment was performed after eight weeks and at final revision. The studied fractures presented the same characteris-tics of those fractures described in the literature. The authors found 93.6% of satisfactory results, with a low rate of complications. De-spite such method of stabilization employed is considered less stable
in vitro than K-wires crossed at an angulation of 90-degrees, the
pro-posed procedure demonstrated clinical efficiency, with few complica-tions.
Key words – Humerus fracture; child; adolescent; Kirschner wires; retrospective studies
INTRODUÇÃO
As fraturas supracondilares do úmero em crianças e ado-lescentes representam entidade de enorme importância, pois correspondem a 17% de todas as fraturas na faixa etária de quatro a sete anos e a 60% das fraturas da região do cotove-lo(1,2,3,4,5). As fraturas instáveis (tipo III de Gartland)
represen-tam 45% do total das fraturas supracondilares segundo Cheng
et al(4). Tal lesão freqüentemente está associada a
complica-ções inerentes à anatomia local, ao mecanismo do trauma e ao tratamento(1,4,5,6,7,8,9,10,11,12).
Atualmente, é consenso que as fraturas supracondilares ins-táveis devem ser tratadas por redução e fixação percutânea com fios de Kirschner(1,5,7,13,14,15). Há controvérsias em relação
à técnica de redução (cruenta ou incruenta), à fixação (percu-tânea ou aberta) e à disposição dos fios(5,6,16,17).
Em estudos experimentais, o emprego de fios cruzados, um medial e outro lateral, proporcionaram maior estabilidade aos fragmentos(5,16); no entanto, existe na prática o risco
aumenta-do de lesão aumenta-do nervo ulnar com a passagem às cegas aumenta-do fio medial(5,12,13,16).
A equipe de Ortopedia Pediátrica do HMAL-FHEMG vem utilizando, desde 1995, uma nova ordenação na seqüência das manobras de redução dos fragmentos ósseos dessas fraturas e um posicionamento dos fios que evita a possibilidade de le-são do nervo ulnar.
Motivados em conhecer os resultados do tratamento em-pregado, decidiu-se rever os pacientes com o objetivo de:
• descrever as características das fraturas quanto às variá-veis: idade, gênero, mecanismo de trauma e lesões associa-das;
• avaliar as complicações da fratura e do método;
• identificar a influência do período acidente/cirurgia, no resultado do tratamento.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de trabalho retrospectivo, observacional, não ex-perimental.
No período entre novembro de 1995 e dezembro de 2001, foram identificados, no HMAL-FHEMG, 83 pacientes, na faixa etária de dois a 12 anos, vítimas de fratura supracondilar do úmero, instável, em extensão, fechada (tipo III de Gartland), que foram submetidos à redução incruenta e fixação percutâ-nea com fios de Kirschner. A amostra analisada foi composta por 31 pacientes, sendo excluídas as crianças que apresenta-vam quaisquer co-morbidades que interferissem na consoli-dação da fratura, as com lesão vascular, as que se submeteram
INTRODUCTION
The supracondylar fractures of the humerus in children and adolescents represent an entity of huge importance, because they correspond to 17% of all fractures in the age group from four to seven years, and to 60% of fractures of the elbow re-gion(1,2,3,4,5). Unstable fractures (Gartland’s type III) represent
45% of all supracondylar fractures, according to Cheng et al(4). Such lesion is frequently associated to complications
in-herent to local anatomy, to the trauma mechanism, and to the treatment(1,4,5,6,7,8,9,10,11,12).
It is nowadays a consensus that unstable supracondylar fractures ought to be treated by means of reduction and per-cutaneous fixation with Kirschner wires(1,5,7,13,14,15). There is
controversy on reduction technique (either open or closed), to the fixation (either percutaneous or open), and to wire po-sitioning(5,6,16,17).
In experimental studies, the use of crossed wires, a medial wire and a lateral wire, has yielded higher fragment stabili-ty(5,16); however, in practice, there is an increased risk of ulnar
nerve lesion with the blind passage of the medial wire(5,12,13,16).
The team from HMAL-FHEMG Pediatric Orthopedics has been employing since 1995 a new order in the sequence of maneuvers of bone fragments reduction from those fractures, along with wire positioning that precludes the possibility of ulnar nerve lesion.
In order to get acquainted to the treatment outcomes, we decided to reassess patients aiming to:
• describe variables from fracture characteristics such as age, sex, trauma mechanism, and associated lesions;
• to evaluate fracture and method complications;
• to identify the influence of accident/surgery time frame on the treatment outcome.
MATERIAL AND METHODS
This is a retrospective, observational, non-experimental study.
From November 1995 to December 2001, 83 patients from two to 12 years of age were identified at HMAL-FHEMG; they had all sustained a supracondylar humerus unstable, close fracture in extension (Gartland’s type III), and were all sub-mitted to closed reduction and percutaneous fixation with Kir-schner wires. The sample analyzed was comprised by 31 pa-tients; children who presented any comorbidity that could interfere with fracture healing, such as vascular lesions; those submitted to open reduction; those who had had a time frame between the accident and definitive treatment above 15 days;
à redução aberta, as que tinham o período entre o acidente e o tratamento definitivo superior a 15 dias, as que não apresenta-vam documentação radiográfica ou clínica adequada e as que não responderam ao chamado para a avaliação final.
A identificação dos pacientes foi feita no livro de registros da Clínica de Ortopedia Pediátrica. Foram pesquisadas nos prontuários as seguintes variáveis: idade; gênero; tempo aci-dente/cirurgia e cirurgia/avaliação final; mecanismo de trau-ma; localização da fratura; tratamento inicial; imobilização inicial; lesões associadas; fixação e amplitude de movimento (ADM) com oito semanas. Na avaliação final pesquisaram-se, além da ADM, o comprometimento neurológico, os desvios
angulares, rotacionais, e o ângulo de carregamento clínico. Os mesmos ângulos estudados nas radiografias feitas com oito semanas foram mensurados nessa avaliação, tanto no lado fra-turado quanto no contralateral, e comparados entre si.
Método de redução – Empregou-se uma seqüência dos
passos da manobra de redução diferente daquela classicamente utilizada. O grupo de Ortopedia Pediátrica considera que a correção da rotação dos fragmentos obtida antes de tentar a redução dos desvios ântero-posterior (AP) e látero-lateral pos-sibilita maior facilidade na manobra e estabilidade intrínseca da fratura.
A equipe é composta por três profissionais, sendo um res-ponsável pelo controle da rotação do úmero proximal, outro pela manobra de redução no sentido ântero-posterior e pela manutenção da redução e o terceiro pela fixação dos fios de Kirschner. O paciente, após anestesia, é posicionado em de-cúbito dorsal com o ombro do lado fraturado abduzido e o cotovelo fletido a 90o com o antebraço na vertical. Nessa
po-sição, o fragmento distal da fratura está em posição neutra e, a partir de então, por manipulação do fragmento proximal ob-tém-se a redução da rotação desse segmento. Isso é observa-do por visualização através observa-do intensificaobserva-dor de imagem po-sicionado látero-lateralmente. Quando houver equivalência da altura ântero-posterior das bordas da fratura, os fragmentos estarão na mesma rotação. Em seguida, mantendo-se os frag-mentos na mesma situação, quanto à rotação, realiza-se tra-ção e, com o apoio do polegar no olécrano, executa-se a fle-xão do cotovelo, reduzindo-se assim os fragmentos no sentido ântero-posterior para a seguir corrigir o desvio látero-lateral (fig. 1). Após essas manobras o intensificador de imagem é girado para conferir a redução na visão AP.
Método de fixação – Inicialmente, coloca-se o fio de
Kirschner intramedular lateral ao olécrano com a função de estabilizar o fragmento distal no plano AP. Em seguida, um segundo fio de Kirschner é colocado no epicôndilo lateral
cru-those who did not have adequate radiographic or clinical documentation; and those who did not answer the request for final assessment were excluded.
Patient identification was made through the registry book of Pediatric Orthopedics Clinic. The following variables were identified from the medical records: age; sex; time between accident/surgery and surgery/final assessment; mechanism of trauma; fracture location; initial treatment; initial immobili-zation; associated lesions; fixation; and range of motion (ROM)
at eight weeks. At final assessment, ROM, neurological com-promising, angular deviations, rotational deviations, and clin-ical carrying angle were all assessed. The very same angles studied on the radiographs obtained at eight weeks were mea-sured in this assessment, both on the fractured and the con-tralateral sides, and were compared.
Method of reduction – A different step sequence of
classi-cally employed reduction maneuver was used. The group of Pediatric Orthopedics considers that fragment rotation cor-rection before attempting anteroposterior (AP) and laterolat-eral deviations yields better maneuvering and intrinsic frac-ture stability.
The team is comprised by three professionals; one is sponsible for the proximal humerus rotation; another is sponsible for the anteroposterior reduction maneuver and re-duction maintenance; the third is responsible for Kirschner wire fixation. After anesthetic, the patient is positioned
su-Fig. 1 – Representação em modelo sintético da fratura
supracon-dilar instável, mostrando em A o fragmento distal em posição neutra (flexão do cotovelo a 90o) e o proximal rodado.
Observa-se diferença nas distâncias AA’ e BB’. Em B, após a correção da rotação e alinhamento dos fragmentos, as distâncias AA’ e BB’ se igualam.
Fig. 1 – Synthetic model representation of unstable
supracondy-lar fracture, showing in A the neutral-positioned distal fragment (at 90 degrees of elbow flexion), and the rotated proximal frag-ment. There is a difference between AA’ and BB’ distances. In B, after rotational correction and fragment alignment, AA’ and BB’ distances are equaled.
zando o fio intramedular em um ângulo de 45o. Assim,
conse-gue-se a estabilização rotacional entre os fragmentos. Cada um desses procedimentos é realizado sob visão do intensifi-cador de imagens (fig. 2).
Após a fixação é realizada radiografia de controle nas inci-dências AP e lateral (fig. 3) e o membro é contido por tala
gessada axilopalmar.
Conduta pós-operatória – A alta hospitalar é dada com
24 horas e o primeiro controle pós-operatório é feito com uma semana. A imobilização e os fios de Kirschner são retirados com quatro semanas de pós-operatório, ocasião em que é orien-tada a mobilização para ganho de ADM. Os controles
subse-qüentes são feitos a cada 30 dias até o terceiro mês; a partir de então, de dois em dois meses, até o sexto mês e, após esse período, semestralmente.
Para a avaliação do resultado final foram utilizados os cri-térios de Flynn et al, que avaliam o ângulo de carregamento como fator cosmético e a perda de movimento como aspecto funcional(6). Considera-se resultado excelente o caso que
apre-senta perda de até 5o no ângulo de carregamento e/ou na ADM;
bom, o que perde de 5o a 10o em um ou ambos os critérios;
regular, o que perde de 10o a 15o; e pobre, o com perda acima
de 15o. Na avaliação final, Flynn et al consideraram
satisfató-rios os casos excelentes, bons e regulares e insatisfatósatisfató-rios os pobres(6).
Os dados obtidos foram computados no programa Epi-info
6.04, sendo as variáveis intercalares analisadas quanto à
dis-tribuição de freqüência, medidas de tendência central e de variabilidade. As variáveis descritivas foram comparadas
uti-pine, with the abducted shoulder of the fractured side, the elbow flexed at 90 degrees, with the forearm vertically orient-ed. In such position, the fracture distal fragment is positioned neutral and, then, by proximal fragment manipulation, the rotational reduction of that segment is achieved. This is ob-served by laterolaterally positioned image intensifier visual-ization. Whenever there is equivalence of anteroposterior height of fracture edges, fragments will be with same rotation alignment. Next, keeping the fragments on that rotation posi-tion, traction is performed; with the thumb placed over the olecranon, elbow flexion is made, thus reducing anteroposte-riorly the fragments, and then correcting laterolateral devia-tion (figure 1). After those maneuvers, the image intensifier is rotated to check AP view reduction.
Fixation method – Initially, an intramedullary Kirschner
wire lateral to the olecranon is placed to stabilize the distal fragment on the AP plane. Next, a second Kirschner wire is placed at the lateral epicondyle, crossing the intramedullary wire on a 45-degree angle. Rotational stabilization is thus achieved between fragments. Each of those procedures is per-formed under direct image intensifier viewing (figure 2).
After fixation, AP and lateral views control radiographs are
performed (figure 3), and the upper limb is placed on a long arm back slab.
Postoperative management – Hospital discharge occurs
after 24 hours and the first postoperative control is performed at one week’s time. Immobilization and Kirschner wires are
Fig. 2 – Representação em modelo sintético do posicionamento
do fio de Kirschner intramedular (A) e do lateral (B)
Fig. 2 – Synthetic model representation of intramedullary (A) and
lateral (B) Kirschner wire positioning
Fig. 3 – Radiografia de controle após a redução e a fixação da
fratura
lizando-se as diferenças entre proporções e o coeficiente de correlação. O índice de significância empregado em todo o estudo foi de 0,05.
RESULTADOS
A faixa etária dos pacientes estudados variou de dois a 12 anos, com média de sete anos e desvio padrão de 2,5 anos (gráfico 1). Observou-se maior incidência, sem diferença es-tatística (p = 0,489), de fraturas aos sete e oito anos de idade. Dos pacientes, 22 (71%) eram do sexo masculino e nove (29%) do feminino, numa relação de 2,4:1, com predomínio (p < 0,001) dos primeiros.
O tempo transcorrido entre o acidente e o tratamento defi-nitivo oscilou entre zero e 12 dias, com média de 4,4 ± 3,7 dias. O gráfico 2 mostra a distribuição dos pacientes quanto ao tempo acidente/cirurgia.
Dezesseis (53,3%) pacientes foram tratados até o terceiro dia pós-acidente.
O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 43,1 ± 27,9 meses.
O mecanismo de trauma mais freqüente foi a queda da pró-pria altura (58,0%), seguido da queda de altura (35,5%). Não houve predomínio estatístico (p = 0,074).
No atendimento de urgência todas as fraturas foram imobi-lizadas com tala gessada.
Entre os pacientes, quatro (12,9%) apresentavam lesões associadas, sendo uma epifisiólise do rádio proximal, uma epifisiólise do rádio distal, uma lesão do nervo mediano e uma do nervo ulnar, todas ipsilaterais, que evoluíram para re-cuperação completa.
removed at four postoperative weeks, when mobilization for
ROM recovery is advised. Subsequent controls are performed at every 30 days until the third month; from then, for every two months until the sixth month; after then, controls are done semestrally.
For final result assessment, we employed the Flynn et al criteria, which assesses the carrying angle as cosmetic fac-tor, and the loss of motion as functional aspect(6). An excellent
result is when the case presents a loss below 5 degrees on the carrying angle and/or ROM; a good result presents a loss from 5 to 10 degrees in one or both criteria; a regular result pre-sents a loss from 10 to 15 degrees; and a poor result shows a loss above 15 degrees. On the final assessment, Flynn et al considered as satisfactory all excellent, good, and regular cases; poor cases were considered unsatisfactory(6).
Data were analyzed with Epi-Info 6.04 software, with cat-egorical variables assessed by frequency distribution, mea-sures of central tendency, and variability. Descriptive vari-ables were compared using differences among proportions and correlation coefficient. Statistical significance was set to 0.05 for the study.
RESULTS
Patients age in our study ranged from two to 12 years; the mean was seven years, and standard deviation of 2.5 years (graph 1). There was a higher incidence, albeit with no statis-tical difference (p = 0.489) of fractures at seven and eight years of age.
Among the patients, 22 (71%) were male, and nine (29%) were female; there was a 2.4:1 ratio, with male predominance (p < 0.001). 0 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Gráfico 1 – Distribuição de freqüência dos portadores de fratura
supracondilar do úmero, quanto à idade em anos
Graph 1 – Frequency distribution of age, in years, from patients
who sustained supracondylar fracture of humerus
Freqüência /
Frequency
Idade / Age Fonte (Source): SAME do Hospital Maria Amélia Lins
0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes quanto ao tempo, em dias,
acidente/cirurgia
Graph 2 – Patients distribution regarding time of accident/surgery
(in days)
Freqüência /
Frequency
Fonte (Source): SAME do Hospital Maria Amélia Lins
TABELA 2 / TABLE 2
Distribuição das médias, desvios padrões, valores máximos, mínimos e medianos das mensurações clínicas e radiográficas realizadas na avaliação final
Means, standard deviation, maximum, minimum, and median values of clinical and radiographic measurements performed at final assessment
Flexão do Extensão do Ângulo de Ângulo Ângulo de
cotovelo cotovelo carregamento metáfise-diafisário Baumann
Elbow Elbow Carrying Metaphysis-diaphysis Baumann’s
flexion extension angle angle angle
F N F N F N F N F N Média / Mean 138,7o 141,5o 4o 4,1o 5,6o 10,2o 86,9o 87,9o 72o 68,7o DP / S.D. 8,1o 5,3o 4,4o 3,7o 6,8o 3,9o 5,4o 3,5o 6,7o 4,0o Máximo / Maximum 150o 155o 0o 0o 20o 20o 110o 95o 96o 76o Mediana / Median 140o 140o 3o 3o 6o 10o 86o 90o 70o 70o Mínimo / Minimum 110o 135o 15o 12o –10o 5o 80o 80o 64o 60o P 0,115 0,923 0,001 0,390 0,021
Fonte (Source): SAME do HMAL-FHEMG
F = Fraturado; N = Não fraturado; DP – Desvio padrão; p – nível de significância F = fractured; N = non-fractured; S.D. – Standard deviation; P – significance level
TABELA 1 / TABLE 1
Distribuição das médias, desvios padrões, valores máximos, mínimos e medianos das mensurações clínicas e radiográficas realizadas com oito semanas de pós-operatório
Means, standard deviation, maximum, minimum, and median values of clinical and radiographic measurements performed at 8 weeks postoperatively
Flexão do Extensão do Ângulo de Ângulo Ângulo de
cotovelo cotovelo carregamento metáfise-diafisário Baumann
Elbow Elbow Carrying Metaphysis-diaphysis Baumann’s
flexion extension angle angle angle
Média / Mean 115,5o 27,4o 8,5o 87,2o 74o
DP / S.D. 12,9o 22,3o 4,4o 4,7o 5,5o
Máximo / Maximum 140o 0o 20o 100o 90o
Mediana / Median 120o 30o 8,0o 88o 75o
Mínimo / Minimum 90o 90o 0o 75o 62o
Fonte (Source): SAME do HMAL-FHEMG DP – Desvio padrão
S.D. – Standard deviation
Em dois casos foi necessária a utilização de um segundo fio lateral para estabilização da fratura.
O lado esquerdo foi acometido em 21 (67,7%) pacientes e o direito em 10 (32,3%), com diferença significante (p = 0,005). Não houve comprometimento bilateral.
A tabela 1 apresenta a distribuição dos valores mensurados com oito semanas de pós-operatório.
Três pacientes apresentaram cúbito varo, sendo dois com 10o e um com 8o.
Time elapsed from the accident and definitive treatment var-ied from zero to 12 days, with mean of 4.4 ± 3.7 days. Graph 2 shows patients distribution on time of accident/surgery.
Sixteen (53.3%) patients were treated within the third day after the accident.
Mean patients follow-up was of 43.1 ± 27.9 months. The most frequent trauma mechanism was a fall onto the floor (58.0%), followed by a fall from height (35.5%). There was no statistical predominance (p = 0.074).
A tabela 2 mostra a distribuição dos valores mensurados por meios clínicos e radiográficos quando da alta ambulato-rial dos pacientes.
Nenhum paciente teve limitação da supinação e um (3,2%) apresentou pronação de 70o no lado operado. A média da
ro-tação interna do lado fraturado foi de 90,8o e do lado não
fraturado, de 88,4o. A rotação externa média do lado
fratura-do foi de 81,0o e do não fraturado, de 83,5o. A análise da
dife-rença entre essas médias não se mostrou significante, com p = 0,337 para a rotação interna e p = 0,294 para rotação externa. O gráfico 3 apresenta o resultado final segundo os critérios de Flynn et al(6). Os resultados satisfatórios totalizaram 93,6%
dos casos.
Não houve correlação entre o conceito final do tratamento pelos critérios de Flynn e o tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia (r = –0,11 r ^ 2 = 0,01 –0,59 < r ^ 2 < 0,61).
All fractures were immobilized with a long arm back slab as emergency treatment.
Among patients, four (12.9%) presented associated lesions; those were all ipsilateral and included a proximal radius ep-iphysiolysis, a distal radius epep-iphysiolysis, a median nerve lesion, and an ulnar nerve lesion, which evolved to complete recovery.
A second lateral wire was needed for fracture stabilization in two cases.
The left side was affected in 21 patients (67.7%); the right side was affected in 10 cases (32.3%), showing a statistically significant difference (p = 0.005). There was not any bilateral compromising.
Table 1 presents values measured at eight weeks postoper-atively.
Three patients presented cubitus varus deformity; two pa-tients had 10 degrees, and one patient had 8 degrees of cubi-tus varus.
Table 2 shows distribution of measured values by clinical and radiographic means at patient’s ambulatory discharge.
No patient had limited supination; one patient (3.2%) pre-sented pronation of 70 degrees at the operated side. Mean internal rotation of fractured side was of 90.8 degrees; the mean internal rotation of non-fractured side corresponded to 88.4 degrees. Mean external rotation of fractured side was of 81.0 degrees; the mean external rotation of non-fractured side corresponded to 83.5 degrees. The analysis of difference for those means was not statistically significant, having p = 0.337 for internal rotation, and p = 0.294 for external rotation.
Graph 3 presents the final results according to criteria of Flynn et al(6). Satisfactory results totaled 93.6% of cases.
There was no statistical correlation between the final treat-ment scoring by Flynn’s criteria, and time elapsed between the accident and the surgical procedure (r = –0.11 r ^ 2 = 0.01; –0.59 < r ^ 2 < 0.61).
DISCUSSION
Several studies that approach unstable humeral supracondy-lar fractures in children and adolescents point to a difficulty for the follow-up of all operated patients. Flynn et al, in 1974, assessed 52 of 72 children that were submitted to percutane-ous fixation(6). Bertol et al, in 1991, assessed 31 of 51 cases
operated during a period of 13 years(1).
Mean age observed in this study (seven years) is higher than that reported by Flynn et al(6), Topping et al(2), and Cheng
et al(4) (six years), although it is situated within the age group
61,3% 22,6% 9,7% 6,5% Excelente Bom Regular Pobre
Gráfico 3 – Distribuição do resultado final do tratamento das
fra-turas supracondilares do úmero, instáveis, quanto aos critérios de Flynn
Graph 3 – Distribution of final result from unstable supracondylar
humerus fractures, according to Flynn’s criteria Fonte (Source): SAME do Hospital Maria Amélia Lins
DISCUSSÃO
Diversos trabalhos que abordam fraturas supracondilares do úmero, instáveis, em crianças e adolescentes demonstram dificuldade de rever todos os pacientes operados. Flynn et al, em 1974, avaliaram 52 de 72 crianças que haviam sido sub-metidas a fixação percutânea(6). Bertol et al, em 1991,
anali-saram 31 dos 61 casos operados num período de 13 anos(1).
A média de idade observada neste estudo (sete anos) é su-perior à relatada por Flynn et al(6), Topping et al(2) e Cheng et
al(4) (seis anos), porém, se encontra dentro da faixa etária
re-conhecida na literatura como a mais comum para essas fratu-ras, que é de cinco a oito anos(18). A predominância do sexo
masculino também foi vista por Bertol et al(1) (2,1:1), Wilkins
e King(18) (2:1), Shin e Lee(15) (1,5:1) e Cheng et al(4) (1,7:1).
O tempo decorrido entre a fratura e o tratamento cirúrgico foi elevado devido às características de atendimento na
insti-tuição onde as cirurgias são realizadas em um segundo tem-po. Tal como relatado por Mehlman et al, esse dado não inter-feriu no resultado final(14). A equipe de Ortopedia Pediátrica
considera ideal que o procedimento seja realizado de imedia-to, pois com isso há diminuição da morbidade da lesão e dos custos do tratamento. A não realização da manipulação no setor de urgência é devida ao grande número de pacientes ali atendidos, à freqüente necessidade de aguardar condições anestésicas e à tentativa de não expor o paciente a outro pro-cedimento anestésico.
O mecanismo de trauma – queda da própria altura – classi-camente descrito como o mais freqüente para as fraturas su-pracondilares instáveis também foi o mais observado neste estudo(4,18).
A abordagem empregada no Serviço para redução dessas fraturas tem como passo inicial a correção do desvio rotacio-nal do fragmento distal pela colocação do cotovelo fletido a 90o com o antebraço na vertical e depois a correção do
frag-mento proximal pela manipulação. A seguir obtém-se posi-ção adequada dos desvios ântero-posterior e látero-lateral. Com os fragmentos devidamente corrigidos do ponto de vista rota-cional consegue-se melhor coaptação entre as espículas da fratura e maior estabilidade intrínseca entre os mesmos. Essa teoria, embora sem comprovação experimental, demonstrou nos casos estudados resultados comparáveis aos do método tradicional. Estudos experimentais, que desconsideraram a ação de partes moles, avaliaram a disposição dos fios e atri-buíram maior estabilidade aos fios cruzados, sendo um inseri-do no epicôndilo lateral e outro no medial(5,16). Zionts et al
comprovaram que o fio intramedular, associado ao introduzi-do no epicôndilo lateral, confere estabilidade inferior, princi-palmente para o estresse torcional(16). No entanto, a equipe de
Ortopedia Pediátrica do HMAL-FHEMG considera que, uma vez bem reduzida a fratura, a ação das partes moles atuaria como fator coadjuvante na estabilidade e que a substituição do fio medial pelo intramedular evitaria o risco de lesão do nervo ulnar, complicação vista em até 11% dos casos, segun-do Brown e Zinar(8).
As taxas de lesão dos nervos, mediano e ulnar, neste estudo foram de 3,2% para cada uma delas. A lesão do nervo ulnar possivelmente ocorreu quando do trauma, pois em nenhum paciente foi colocado fio medial. Houve 6,4% de lesões asso-ciadas ipsilaterais, achado superior ao estudo de Cheng et al(4)
(3,5%).
O cúbito varo é um achado usual na literatura, variando de 7% a 57%(1,9). Nos pacientes estudados não foi encontrada
essa alteração com oito semanas de pós-operatório, porém,
recognized in the literature as the most common for those frac-tures, which is from five to eight years of age(18). Male
pre-dominance was also observed by Bertol et al(1) (2.1:1); Wilkins
and King(18) (2:1); Shin and Lee(15) (1.5:1); and Cheng et al(4)
(1.7:1).
The time elapsed from the fracture to the surgical treatment was long due to the institutional characteristics where sur-geries are performed at a second stage. Such aspect did not interfere in the final result, as reported by Mehlman et al(14).
The Pediatric Orthopedics team considers as an ideal that the procedure be immediately performed, thus reducing le-sion morbidity and treatment costs. Due to the large number of patients seen at the emergency room, the frequent need to await anesthetic condition, and to avoid exposure to another anesthetic procedure, manipulation is not performed at the emergency room.
The classically described mechanism of trauma for unsta-ble supracondylar fractures – fall from the person’s height – was also observed in this study(4,18).
The approach of the service for fracture reduction starts with distal fragment rotational deviation correction by plac-ing the elbow at 90 degrees of flexion; the forearm is posi-tioned vertically; and the proximal fragment is manipulated for correction. Next, anteroposterior and laterolateral devia-tions are adequately positioned. With fragments in due rota-tional correction, enhanced embedding among fracture spikes is obtained, warranting higher intrinsic stability. Although not experimentally proven, this theory has demonstrated com-parable outcomes to the traditional method in studied cases. Experimental studies that disregarded soft tissue action as-sessed wire placement and have attributed higher stability to wires that are crossed; one wire is inserted through the later-al epicondyle, and the other is inserted through the medilater-al epicondyle(5,16). Zionts et al proved that an intramedullary wire,
associated to a wire introduced through the lateral epicondyle, yields inferior stability, especially for torsional stresses(16).
However, the Pediatric Orthopedics team from HMAL-FHEMG
considers that once the fracture is well reduced, soft tissue action works as an adjuvant stability factor, and medial wire replacement by intramedullary wire would preclude the risk of ulnar nerve lesion, a complication seen in up to 11% of cases, according to Brown and Zinar(8).
The rates of median and ulnar nerve lesions were 3.2% per each in this study. Ulnar nerve lesion most likely occurred during trauma, as no patient had a medially-placed wire. There were 6.4% associated ipsilateral lesions, above the findings of Cheng et al(4) (3.5%).
na avaliação final observaram-se 9,7%. A literatura descreve como mecanismos dessa deformidade a má redução (desvio rotacional), a cominuição medial ou o distúrbio de crescimento da fise(7,9,17). Como na avaliação com oito semanas não foram
observados casos de cúbito varo e na avaliação final não hou-ve diferença entre as rotações do lado fraturado e do não fra-turado, presume-se que a causa da angulação foi o distúrbio de crescimento da fise.
Considerando que os valores de referência para flexão do cotovelo estão entre 135o e 145o, não se observou limitação
desse movimento no lado fraturado(19). O mesmo foi
observa-do em relação à extensão (tabela 2).
Bertol et al citam que a média do ângulo de carregamento para o gênero feminino é de 6,1o (variação de 0 a 12o) e para o
masculino, de 5,4o (variação de 0 a 11o) (1). Na avaliação final
dessa variável (tabela 2), foi encontrada diferença significati-va entre a média do ângulo de carregamento do lado não fra-turado (10,2o) e a do lado fraturado (5,6o), porém, ambas se
encontram dentro dos valores estabelecidos como normais. O ângulo de Baumann normal varia entre 64o e 82o(1,3,20).
Apesar de os resultados observados apresentarem diferença significante entre a média do lado não fraturado (72o) e a do
lado fraturado (68o), elas se encontram dentro dos valores de
referência (tabela 2).
Não houve diferença das médias do lado não fraturado e fraturado quanto ao ângulo metáfise-diafisário (tabela 2), com medidas dentro dos valores de referência(1).
A percentagem de resultados satisfatórios apresentada nes-te trabalho (93,6%) é semelhannes-te à de Bertol et al(90,3%) e Flynn et al (94,2%)(1,6).
CONCLUSÕES
• O emprego dessa nova abordagem no tratamento das fra-turas supracondilares do úmero, instáveis, mostra baixo índi-ce de complicação e resultado final satisfatório.
• O tempo decorrido entre o acidente e o tratamento – me-nos de 15 dias – não interferiu no resultado final.
Cubitus varus is a usual finding in literature, ranging from 7% to 57%(1,9). This change was not found in studied patients
at eight weeks postoperatively; however, at the final assess-ment, there was a 9.7% rate. Literature describes as deformi-ty mechanisms an ill reduction (rotational deviation), medial comminution, or physeal growth disturbance(7,9,17). It is
pre-sumed that the cause of angulation was physeal growth dis-turbance, as at eight weeks’ assessment no cases of cubitus varus were observed, and at final assessment there was no rotational difference between the fractured side and non frac-tured side.
Considering that reference values for elbow flexion are within the range of 135 degrees and 145 degrees, no motion limitation was observed at the fractured side(19). The same
applies regarding extension (table 2).
Bertol et al report that mean carrying angle for female gen-der is 6.1 degrees (range, 0-12 degrees); and for male gengen-der, 5.4 degrees (range, 0-11 degrees)(1). On final evaluation of
that variable (table 2), a statistically significant difference was found between mean carrying angles of non fractured side (10.2 degrees) from the fractured side (5.6 degrees); how-ever, both angles were within values regarded as normal.
Normal Baumann’s angle ranges from 64 degrees to 82 degrees(1,3,20). Despite statistically significant difference
be-tween non-fractured and fractured side means (72 degrees and 68 degrees, respectively), they still fall within normal ref-erence values (table 2).
There was no difference between means of non fractured and fractured sides regarding metaphyseal-diaphyseal angle (table 2), with measurements within reference values(1).
The percentage of satisfactory results, as presented in this study (93.6%), is similar to the percentage of Bertol et al (90.3%) and Flynn et al (94.2%)(1,6).
CONCLUSIONS
• The employment of such new approach for the treatment of unstable supracondylar humeral fractures shows a low rate of complications, and satisfactory final results.
• Time elapsed from the accident and definitive treatment – less than 15 days – has not interfered with the final result.
3. Bortolin P.H., Volpon J.B.: O ângulo de Baumann e o alinhamento frontal do cotovelo. Rev Bras Ortop Pediatr 2: 85-93, 2001.
4. Cheng J.C.Y., Lam T.P., Maffulli N.: Epidemiological features of supra-condylar fractures of the humerus in Chinese children. J Pediatr Orthop 10: 63-67, 2001.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
1. Bertol P., Monteggia G.M., Paula M.D.: Fixação percutânea das fraturas supracondilianas do úmero em crianças. Rev Bras Ortop 26: 48-52, 1991. 2. Topping R.E., Blanco S.J., Davis T.J.: Clinical evaluation of crossed-pin
fixation in displaced supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 15: 435-439, 1995.
5. Lee S.S., Mahar A.T., Miesen D., Newton P.O.: Displaced pediatric supra-condylar humerus fractures: biomechanical analysis of percutaneous pin-ning techniques. J Pediatr Orthop 22: 440-443, 2002.
6. Flynn J.C., Matthews J.G., Benoit R.B.: Blind pinning of displaced supra-condylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg [Am] 56: 263-272, 1974.
7. Paradis G., Lavallee P., Gagnon N., Lemire L.: Supracondylar fractures of the humerus in children: technique and results of crossed percutaneous K-wire fixation. Clin Orthop 297: 231-237, 1993.
8. Brown I.C., Zinar D.M.: Traumatic and iatrogenic neurological complica-tions after supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 15: 440-443, 1995.
9. Tschopp O., Rombouts J.J.: Les complications des fractures supracondyli-ennes de l’humérus chez l’enfant. Acta Orthop Belg 62: 51-57, 1996. 10. Ikran M.A.: Ulnar nerve palsy: a complication following percutaneous
fix-ation of supracondylar fractures of the humerus in children. Injury 27: 303-305, 1996.
11. Lyons P.J., Ashley E., Hoffer M.M.: Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in children’s elbows. J Pediatr Or-thop 18: 43-45, 1998.
12. Skaggs D.L., Hale J.M., Bassett J., Kaminsky C., Kay R.M., Tolo V.T.: Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg [Am] 83: 735-740, 2001.
13. Gordon J.E., Patton C.M., Luhmann S.J., Basset G.S., Schoenecker P.L.: Fracture stability after pinning of displaced supracondylar distal humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 21: 313-318, 2001.
14. Mehlman C.T., Strub W.M., Roy D.R., Wall E.J., Crawford A.H.: Overnight delay in the reduction of supracondylar fractures of the humerus in children [Editorial]. J Bone Joint Surg [Am] 83: 321-327, 2001.
15. Shim J.S., Lee Y.S.: Treatment of completely displaced supracondylar frac-ture of the humerus in children by cross-fixation with three Kirschner wires. J Pediatr Orthop 22: 12-16, 2002.
16. Zionts L.E., McKellop H.A., Hathaway R.: Torsional strength of pin config-urations used to fix supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop 76: 253-256, 1994.
17. Kumar R., Kiran E.K., Malhotra R., Bhan S.: Surgical management of the severely displaced supracondylar fracture of the humerus in children. Injury 33: 517-522, 2002.
18. Wilkins K.E., King R.E.: “Fraturas e luxações da região do cotovelo”. In: Rockwood C.A.J., Wilkins K.E., King R.E.: Fraturas em crianças. 3a ed.
São Paulo, Manole, vol. 1, p. 513-601, 1993.
19. Motta Filho G.R.: “Cotovelo”. In: Barros Filho T.E.P., Lech O.: Exame físi-co em ortopedia. São Paulo, Sarvier, p. 138-156, 2002.
20. Mohammad S., Rymaszewski L.A., Runciman J.: The Baumann angle in supracondylar fractures of the distal humerus in children. J Pediatr Orthop 19: 65-69, 1999.
