PUC/SP
Vanessa Mendes de Jesus Cabral Alvarado
Saúde Bucal na Atenção Básica em Saúde: propostas e desafios
dos membros das equipes no município de São Paulo
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC/SP
Vanessa Mendes de Jesus Cabral Alvarado
Saúde Bucal na Atenção Básica em Saúde: propostas e desafios
dos membros das equipes no município de São Paulo
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de Mestre em Serviço Social, sob a orientação da Professora Doutora Regina Giffoni Marsiglia.
Para
Raquel e Valdir
Meus pais,
Cuja vida de trabalho e dedicação permitiram que eu chegasse até aqui...
Vivianne
Pela amizade...
Tiago
Com amor, pela força e pelo companheirismo em todos os momentos...
Victória
Que nasceu no decorrer desta pós-graduação,
AGRADECIMENTOS
Em especial,
A minha orientadora, Professora Dra. Regina Maria Giffoni Marsiglia, pela disposição em me ajudar a qualquer momento e pela confiança em minha capacidade de desenvolver este trabalho.
Aos muitos colegas de disciplinas, pelo companheirismo e pelos ricos momentos de aprendizagem que compartilhamos.
Aos amigos do FSJC da Paróquia Santa Terezinha, pelos agradáveis momentos de descontração e por iluminarem meu caminho.
Ao meu tio Humberto Ferreira Cabral, pelos conselhos, incentivos à pesquisa e ingresso nesta pós-graduação.
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________
____________________________________
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS ... VIII
RESUMO ... IX ABSTRACT ... X
INTRODUÇÃO ... 12
Objetivos... 15
Objetivo geral... 15
Objetivo Específico... 15
CAPÍTULO 1. Da Constituição da Odontologia à área da Saúde Bucal ... 16
1.1. A Odontologia na Antiguidade... 16
1.2. Entre a profissão do cirurgião-barbeiro e a profissão do cirurgião-dentista ... 18
1.3. Odontologia no Período Colonial ... 19
1.3.1. O mito Tiradentes ... 22
1.4. Entre a sala de espera e o salão de barbearia ... 23
1.5. Saúde Bucal e Saúde Pública no século XX ... 27
1.5.1. Reorganização da Saúde Bucal na Atenção Básica, na segunda metade dos anos 90: proposta do PSF ... 29
CAPÍTULO 2. Políticas Nacionais de Saúde Bucal ... 31
2.1. A Atual Política Nacional ... 31
2.1.1. Conferência de Alma Ata ... 33
2.1.2. Comparando Conceitos ... 37
2.1.3. Programa Saúde da Família ... 42
CAPÍTULO 3: Saúde Bucal no município de São Paulo ... 47
3.1. Histórico da Saúde Bucal no Município de São Paulo ... 47
3.1.1. Normas e Procedimentos das equipes do Programa de Odontologia . 48 3.1.2. Proposta de um programa de integração da assistência odontológica no Município de São Paulo ... 49
3.1.3. Plano de Atendimento à Saúde – PAS ... 50
3.2. Fundamentos dos procedimentos coletivos em saúde bucal ... 52
3.3. Princípios Norteadores das Ações ... 57
3.4. Processo de Trabalho em Saúde Bucal ... 58
CAPÍTULO 4. METODOLOGIA DA PESQUISA ... 61
4.1. Estrutura da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo ... 61
4.1.1. Área Técnica De Saúde Bucal: Unidades com atendimento odontológico...63
4.2. Instrumentos de Coleta de Dados ... 63
4.3. Escolha das Unidades Básicas de Saúde para a aplicação dos questionários. 64 CAPÍTULO 5. ANÁLISE ... 66
5.1. Profissionais-Chave ... 66
5.2. Componentes de Equipes de Saúde Bucal na Atenção Básica ... 68
5.2.1. Cirurgiões-Dentistas ... 68
5.2.2. Profissionais Auxiliares ... 72
CONCLUSÃO ... 74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 77
Lista de quadros
Quadro 1 – Conceito ... 37
Quadro 2 – Desafios no Contexto Internacional ... 39
Quadro 3 – Desafios no Contexto Nacional ... 40
Quadro 4 – Critérios de Risco de Cárie ... 54
Quadro 5 – Classificação do sextante segundo critérios de Risco para a Doença Periodontal ... 55
Quadro 6 – Características Pessoais dos Cirurgiões-Dentistas das Equipes de Saúde Bucal na Atenção Básica de Saúde ... 68
Quadro 7 –Capacitação dos Cirurgiões-Dentistas para o trabalho na Atenção Básica de Saúde ... 69
Quadro 8 – Cirurgiões-Dentistas: Jornada de Trabalho, Vínculo de Trabalho e Tempo de Trabalho na Atenção Básica por Modelo de organização da UBS ...70
RESUMO
ALVARADO, Vanessa Mendes de Jesus Cabral. Saúde Bucal na Atenção Básica em Saúde: propostas e desafios dos membros das equipes no município de São Paulo. São Paulo, 2009. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Serviço Social, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
A promoção e proteção da saúde da população são indispensáveis para o desenvolvimento econômico e social sustentado e contribuem para melhorar a qualidade de vida da população mundial. Para tanto, esta pesquisa norteou-se com o intuito de conhecer a Saúde Bucal na Atenção Primária em Saúde na cidade de São Paulo, no contexto atual. Para isso foi necessário apresentar a constituição da odontologia no Brasil e na cidade de São Paulo, apresentar as propostas oficiais para a Saúde Bucal na Atenção Básica nas últimas três décadas, implantadas na cidade de São Paulo, estudar o modelo da Programação em Saúde ou Ação Programática, dominante entre as décadas de 70 e 90, o modelo Saúde da Família, segundo as Diretrizes do Ministério da Saúde, implantadas na segunda metade dos anos 90 e conhecer as características e as opiniões de integrantes da Equipe de Saúde Bucal, realizadas em Unidades de Saúde de Atenção Básica, em Unidades da região Norte e Central do município. Conclui-se que o modelo de Atenção Saúde da Família é uma estratégia para reorganizar os a Atenção Básica em Saúde fazendo com que os princípios do SUS como a universalidade e a equidade do acesso se apliquem no território que abrange a Unidade Básica de Saúde envolvendo todos os membros da família munícipe em São Paulo.
SUMMARY
ALVARADO, Vanessa Mendes de Jesus Cabral. Oral Health in Basic Attention in Health: proposals and challenges of members of the teams in council of São Paulo. São Paulo, 2009. Master’s Dissertation – Faculdade de Serviço Social, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
The promotion and protection of health population is essential for development sustained, economic and social, and enhances quality of life worldwide. Thus this research is guided with the sense to know the Oral Health in Primary Health in São Paulo in the actual context. That was required for the constitution of dentistry in Brazil and in São Paulo city, submit official proposals for Oral Health in Basic Care in the last three decades, implanted in São Paulo city, study the model of programming in Health or Action Program, dominant between the 70's and 90 (Schraiber, 1995), the Family Health Model, according to the guidelines of the Ministry of Health, located in the second half of the 90s (Brasília, 1997) and knowing the characteristics and opinions of Team members of Oral Health, held in Units of Primary Health Care, in units of the North and Central region of the municipality. It is concluded that the model of Family Health Care is a strategy to reorganize the basic Health Care to make the principles of the SUS as universality and equity of access apply in the territory covers the Basic Health Unit involving all family members of residents in council of São Paulo.
“As águas não eram estas, há um ano, há um mês, há um dia. Nem as crianças, nem as flores, Nem o rosto dos amores... Onde estão águas e festas
anteriores? E a imagem da praça, agora,
INTRODUÇÃO
Há importantes razões econômicas, sociais e morais para justificar que esforços para a redução das desigualdades em saúde sejam empreendidos. Estas razões advém das evidências de que mortalidade, morbidade, bem como fatores de risco individuais e comportamentais em saúde não estão distribuídos de maneira uniforme nas populações (Cf. DAHLGREN e WHITEHEAD, 1992). Isso ocorre porque os grupos populacionais com melhores condições econômicas e sociais estão menos sujeitos à ação de fatores ambientais que estão envolvidos com a ocorrência de certas doenças cuja incidência é mais elevada naqueles submetidos à privação social (Cf. ROQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 1999).
A condição social também tem sido enfatizada como importante determinante das condições de saúde bucal, existindo associações entre determinantes sociais e agravos bucais, como a cárie dentária e doença periodontais.
O gradiente social da saúde tem sido verificado nos mais diferentes países, independentemente da natureza, abrangência e eficiência dos respectivos sistemas de saúde, refletindo inclusive nas condições de acesso aos serviços e qualidade dos mesmos (Cf. SZWARCWALD e col., 1999; e MOYSÉS e WATT, 2002). Nas últimas décadas, teorias têm sido formuladas para explicar o acesso diferenciado de grupos populacionais aos serviços de saúde.
Para Acúrcio (2005) a política de saúde de uma época reflete o momento histórico no qual foi criada, a situação econômica, os avanços do conhecimento científico, além da capacidade das classes sociais influenciarem a política. Sob esta ótica, a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu em resposta à crise de ruptura com o modelo tradicional (flexneriano) de organização dos sistemas de saúde, comprovadamente ineficaz. Este processo foi resultado de um conjunto de anos, sendo reflexo de uma trajetória de formulações e lutas.
sanitárias, e, por via de consequência, a transformação do modelo de atenção prevalente.
O Sistema Único de Saúde provém de um processo social em construção permanente, sendo fundamental a contínua discussão sobre seu modelo de atenção, os paradigmas explicativos do processo saúde-doença que o embasam, e o papel de diferentes profissionais que nele atuam. Durante os anos 70 e 80 predominou na Atenção Básica em São Paulo, o modelo das Ações Programáticas em saúde, contemplando tanto nas Unidades Básicas de Saúde do Estado e do município os programas de Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Saúde do Adulto, Saúde Bucal e Saúde Mental.
O presente trabalho faz um resgate dos modelos de Atenção em Saúde Bucal da cidade de São Paulo. Na Atenção Básica, o Programa Saúde da Família (PSF), que teve início em 1994, foi um dos programas propostos pelo governo federal aos municípios para reorganizar a Atenção Básica. Hoje, passados quinze anos de sua criação, é tido como uma das principais estratégias de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência. Em seu bojo, portanto, muitos e complexos desafios a serem superados para consolidar-se enquanto tal.
No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, essa estratégia de Saúde da Família vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente, e que vem sendo enfrentada desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas.
O Programa de Saúde da Família – PSF – do Ministério da Saúde envolve um conjunto de ações individuais e coletivas que tem se mostrado eficaz para a reorganização da atenção básica, o que possibilita, por conseguinte, o reordenamento dos demais níveis de atenção do sistema local de saúde.
A necessidade de melhorar os índices epidemiológicos de saúde bucal e de ampliar o acesso da população brasileira às ações a ela relacionadas – quer em termos de promoção, quer de proteção e recuperação – impulsionou a decisão de reorientar as práticas de intervenção neste contexto, valendo-se, para tanto, de sua inclusão na estratégia de Saúde da Família a partir de 1998.
Mais recentemente, com o lançamento da Política de Saúde Bucal, o Governo Federal por meio do Ministério da Saúde, assumiu pela primeira vez na história do país a Saúde Bucal como prioridade de governo, no que diz respeito a investimentos e desenvolvimento de projetos. Por este motivo, e também pelos progressos no sentido de superação do modelo tradicional – o qual, apesar dos esforços dos movimentos de cirurgiões-dentistas ligados à saúde Coletiva, pouco havia permeado as políticas de saúde bucal até então – a nova Política Nacional de Saúde Bucal, Brasil Sorridente, foi comemorada no meio técnico-científico, sendo ratificada durante a III Conferência de Saúde Bucal (III CNSB, 2005)
O Capítulo 1 apresenta a pesquisa bibliográfica realizada para detalhar a odontologia desde a antiguidade, passando pelo período colonial e expondo alguns mitos. Trata ainda da evolução da odontologia, chegando à saúde bucal pública do século XX, e até os dias atuais.
O Capítulo 2 trata das Políticas Nacionais de Saúde Bucal, explicitando suas características, os modelos de Atenção em Saúde que foram adotados nas últimas décadas, e chegando finalmente ao modelo contemporâneo chamado de “Brasil Sorridente”. Discute também a comparação entre dois conceitos: a Atenção Primária em Saúde e Atenção Básica em Saúde.
O Capítulo 4 descreve a metodologia escolhida para a realização do presente trabalho, a saber entrevistas semi-estruturadas com profissionais chave, e questionários com membros da equipe de Saúde Bucal na Atenção Básica.
O Capítulo 5 apresenta as análises realizadas sobre os diversos dados colhidos e compilados.
Objetivos
Objetivo geral
O objetivo geral desta dissertação de Mestrado foi conhecer a Saúde Bucal, na Atenção Primária em Saúde na cidade de São Paulo no contexto atual.
Objetivo Específico
Como objetivos específicos temos:
1. Apresentar a constituição da odontologia no Brasil e na cidade de São Paulo;
2. Apresentar as propostas oficiais para a Saúde Bucal nas últimas três décadas, implantadas na cidade de São Paulo:
a) Programação em Saúde ou Ação Programática, dominante entre as décadas de 70 e 90 (Schraiber, 1995);
b) Saúde da Família, segundo as Diretrizes do Ministério da Saúde, implantadas na segunda metade dos anos 90 (Brasília, 1997);
CAPÍTULO 1. DA CONSTITUIÇÃO DA ODONTOLOGIA À ÁREA DA
SAÚDE BUCAL
1.1. A Odontologia na Antiguidade
Nos primórdios, as práticas odontológicas eram uma mistura de práticas empíricas e mágicas, com a predominância de uma ou de outra, através de sua melhor sistematização e a postura religiosa de cada povo ou tribo primitiva.
A odontologia empírica seria, portanto, fruto da experiência múltipla do cotidiano das práticas odontológicas iniciais, utilizada para o diagnóstico etiológico, o prognóstico e a terapêutica a ser aplicada.
O barbeiro entrou em cena desde a antiguidade, e desempenhou seu papel conforme a sua origem social, que era humilde. Foi considerado o primeiro precursor do cirurgião-dentista da atualidade. Emnirch (2000) relata o papel do barbeiro na construção social do cirurgião-dentista:
... curo o mal francês e opero cataratas
Curo também acidez de estômago e extraio dentes Também faço e corto cabelo
E aplico sanguessugas.(MIARNAU, 1945)
Na Idade Média observava-se com desprezo o trabalho manual, e os médicos assim julgavam o exercício profissional do barbeiro, ao mesmo tempo em que a Igreja Católica influenciava a acumulação do conhecimento médico.
A divisão do trabalho entre o médico-erudito e o cirurgião estava impregnada de valores religiosos, culturais e de classe social, e a separação entre as duas profissões, que já era anterior à escolástica, reforçava o poder da corporação médica, que não devia se misturar-se com um tipo de “ciência” como a dos cirurgiões-barbeiros.
Vivia-se em ambientes bastante propícios à proliferação das epidemias e pestes, fenômenos que assolaram as populações durante longos anos. A Igreja Católica procurou responder a essa situação criando as chamadas “Confrarias”, irmandades associativas que visavam ao “bem comum”, e agregavam um conjunto de pessoas da mesma categoria ou profissão. Daí o surgimento de ordens e confrarias para cuidar dos enfermos e de quem sentia dor, enquanto os sacerdotes praticavam o cuidado com os doentes por caridade, sem esperar remuneração.
Nessa fase, alguns barbeiros passaram a estudar e receber o título de barbeiros-cirurgiões. Mas, a “ciência odontológica”, produzida historicamente pelos cirurgiões-barbeiros, não era ministrada em cursos universitários, muito embora, de uma forma conciliatória e controladora, a Igreja estabelecesse com as confrarias, limites à ação profissional.
A partir do momento em que as necessidades da sociedade em termos de tratamento odontológico começaram a se expandir – configuradas inicialmente pela extração dentária e posteriormente de alguns tipos de prótese –, iniciaram-se movimentos sociais que acabaram por consubstanciar a formação da Instituição Educativa Odontológica (IEO), espaço profissional e social que passou a ser disputado pelos barbeiros, pelos cirurgiões, charlatões e médicos.
grupos de barbeiros com os dos cirurgiões, surgindo daí a corporação dos cirurgiões-barbeiros.
Segundo Livramento (1962), uma das notícias mais antigas que se tem sobre os barbeiros exercendo a profissão de dentista é, talvez, o “Protesto de Albucasis” (CÓRDOBA, 936-1013 d.C.), em que se afirmava que era permitido aos barbeiros extrair e tratar dentes “pesar de sua ignorância” (p. 102), pois os mesmos eram considerados elementos pertencentes à “classe profana”, que não possuíam qualquer conhecimento sobre a ciência médica, nem tampouco sobre a área odontológica.
1.2. Entre a profissão do barbeiro e a profissão do cirurgião-dentista
Até o século XIX perduraram as disputas entre a cirurgia praticada pelos cirurgiões-barbeiros, pelos médicos e pelos barbeiros.
As funções “mais elaboradas” continuariam a ser executadas pelos cirurgiões-barbeiros. Através do Édito de maio de 1699, na França, criou-se uma nova categoria ou corporação: a dos cirurgiões-dentistas, que começavam a se definir de uma forma mais clara. Esse Édito estabelecia que os candidatos a cirurgião-dentista fossem obrigados a prestar exames perante uma banca e fazer um curso de dois anos no Colégio de Cirurgia. Além disso, deveriam prestar juramento perante o Mestre cirurgião do Rei Luiz XIV.
Com a Revolução Francesa, uma nova camada de barbeiros, charlatões e curandeiros voltou a exercer a arte dentária, ocasionando uma grande anarquia e questionando, na prática, o valor legal dos profissionais diplomados, como dos cirurgiões-dentistas.
Suas obras, ao tornarem públicos uma série de conhecimentos odontológicos, lançam as bases sistematizadas para o exercício da profissão odontológica, tendo o trabalho do cirurgião-dentista sido inserido em um contexto específico de atos vinculados à saúde dos dentes e à sua substituição protética.
1.3. Odontologia no Período Colonial
A odontologia teve sua origem, nos Estados Unidos da América em 1630, quando chegaram da Inglaterra três cirurgiões-barbeiros. Dentre os personagens que arquitetaram a Odontologia nesse país, destaca-se o geólogo Horace H. Hayden (1769-1844).
No ano de 1800, Hayden mudou-se para Baltimore, onde foi trabalhar com Thomas Hamilton, um dos profissionais mais famosos da cidade. Eles acreditavam ser essencial combater os notórios empíricos – cirurgiões-barbeiros, que atuavam naquela época. Assim, criaram em 1840, na cidade de Baltimore, aquela que foi considerada a primeira escola dental do mundo.
Da mesma forma que o poder médico conseguiu garantir o monopólio da assistência na área da obstetrícia em relação à prática empírica das parteiras, os dentistas americanos conseguiram se impor frente aos cirurgiões-barbeiros leigos e aos charlatões.
O processo de constituição da profissão do cirurgião-dentista no Brasil Colonial apresenta particularidades de acordo com os primeiros séculos da colonização. A definição do cirurgião-dentista nesse período teve como característica básica a substituição do pajé, que foi esmagado pela colonização portuguesa.
sangue vertesse. Para amenizar a dor de dente, algumas vezes eram feitos tratamentos com cinzas de unhas de onças. (EMNERICH, 2000)
O que se via, no entanto, era que o Estado Português transplantava para o Brasil as instituições portuguesas, a religião, o ensino dos jesuítas e as práticas de saúde vigentes em Portugal. Predominando uma estratégia econômica mercantilista, cujo objetivo era o lucro fácil, através de poucos investimentos e de uma ação extrativista e predatória, tanto em relação à cultura indígena quanto às riquezas aqui existentes.
A exploração colonial nos três primeiros séculos de colonização, incentivando uma produção agrícola, apoiou-se na iniciativa privada e na escravidão. Havia uma hierarquia na família rural senhorial, na qual o escravo era a base e o senhor, o topo. O senhor afirmava-se como núcleo econômico e político, obtendo respaldo para a expansão dos bens na prática religiosa e assegurando a discriminação social da sociedade colonial.
Em meio ao latifúndio em formação, pré-produtivo, com uma economia mais predatória do que cultivadora da agricultura ou da pecuária, o sistema social engenhado, mas em todo o Brasil colonial, caracterizava-se por uma imensa população flutuante, sem posição social nítida, vivendo parasitariamente à margem das atividades regulares e remuneradoras.
Como regra, o filho do homem branco e pobre herdaria o ofício do seu pai. O cirurgião-barbeiro que predominou no Brasil colonial e posteriormente se manteve, tinha essa origem social.
A prática social dos profissionais trazidos pela coroa portuguesa para o Brasil foi a do cirurgião-barbeiro iletrado, pois o primeiro médico só chegou ao Brasil em 1705. Esse cirurgião-barbeiro introduzido pelo colonizador era um indivíduo que fazia tudo que era possível para a época na área da saúde, além de cortar cabelo e extrair dentes, como o barbeiro da antiguidade.
No século XVIII, algumas medidas sanitárias foram estabelecidas pela câmara de vereadores do Rio de Janeiro no campo da saúde pública, como a determinação de lugares para a construção de fossas, dentro dos muros das vilas; construção de fontes públicas, canalizando água de boa qualidade; determinação de locais para o isolamento de leprosos; e estabelecimento de medidas punitivas para os desobedientes. Essas políticas sanitárias, também mudaram a fiscalização do exercício da medicina, da odontologia e das profissões afins, procurando melhorar a qualidade dos profissionais que as exerciam.
A fiscalização do exercício da odontologia pelo regente Cirurgião-Mor tinha um caráter corporativo, pela qual o Estado Português intermediava os seus interesses com a sociedade colonial, através das unidades funcionais específicas. Entende-se como unidades funcionais específicas no campo gerador de política social do Estado Português, o primeiro Regulamento Sanitário de Portugal e suas colônias, com as prerrogativas e deveres do Cirurgião-Mor e do Físico-Mor. Em caráter provisório, pelas leis elaboradas para o físico-mor e o cirurgião-mor, exames, expedição de cartas, e o licenciamento das pessoas que tirassem dentes, estariam a cargo dessa nova repartição. O aspirante à profissão dentária deveria submeter-se a um complicadíssimo mecanismo burocrático para tornar-se legalmente dentista, apto, portanto, a desempenhar a profissão. A adoção do vocábulo “dentista” ocorreu pela primeira vez no Brasil com este plano de exames.
Um fato curioso, e muito importante, é que só depois da instalação da sede do Reino Português no Brasil surgiu o primeiro dentista brasileiro a receber a Carta de Confirmação de Dentista: foi Sebastião Fernandes de Oliveira, natural da Vila da Vitória, na Capitania do Espírito Santo.
Era-lhe permitido apenas “tirar-dentes”. Havia uma consideração, na época, de que os curativos, visando a aliviar as dores de dente eram vedados aos dentistas aprovados pelo Cirurgião-Mor. Estes deveriam realizar apenas as extrações dentárias, ficando os atos odontológicos com necessidade de curativos sob responsabilidade do Físico-Mor, pois essa era considerada uma atuação da profissão médica, e o ato da extração, considerado como uma parte cirúrgica da profissão.
barbeiros. O Regimento do Ofício de Cirurgião-mor, de 12 de dezembro de 1631, estabelecia multa de dois mil réis para quem tirasse dentes sem licença, que era concedida pelo doutor Antonio Francisco Milheiro, responsável pela avaliação de sangradores, que também tiravam dentes, além das parteiras e barbeiros. Era preciso comprovar mais de dois anos de aprendizado nesses ofícios.
A sanção do Regimento ao Cirurgião Substituto das Minas Gerais, em 9 de maio de 1743, representa os primórdios da legislação ligada à Odontologia.
Os pretendentes pagavam uma taxa para fazer o exame e obter a carta para trabalhar. Para melhorar a fiscalização nas colônias portuguesas, a rainha D. Maria I assinou, em 17 de junho de 1782, a criação da Real Junta de Protomedicato, que extinguiu os cargos de físico-mor e cirurgião-mor e passou a responsabilidade da concessão de cartas e licenças para essa junta, formada por deputados, médicos e cirurgiões aprovados. Os “Tiradentes” ficavam sujeitos à fiscalização do Senado da Câmara e das Entidades Pias.
1.3.1. O mito Tiradentes
Tiradentes, patrono da Odontologia Brasileira, nasceu em 12 de novembro de 1746, em São João Del Rei. Sua introdução na profissão odontológica ocorreu quando, ao ficar órfão aos 11 anos, foi viver com o padrinho, cirurgião-dentista, que o iniciou na profissão. Como os cirurgiões-dentistas daquela época também recebiam o apelido de “tira-dentes”, Joaquim José da Silva Xavier foi apelidado de Tiradentes.
Não teve estudos e enfrentou uma dura luta pela sobrevivência. Há testemunhos de que ele era bom nisso: fazia extrações sem dor e ornava a boca de novos dentes, feitos por ele mesmo, que pareciam naturais.
Em maio de 1789, quando foi preso por sua participação na Inconfidência Mineira, Tiradentes disse que conhecia muita gente no Rio de Janeiro “em razão da prenda de pôr e tirar dentes”. Seu último confessor, frei Raimundo Pennaforte, que relata que Tiradentes “tirava com efeito dentes com a mais sutil ligeireza e ornava a boca de novos dentes, feitos por ele mesmo, que pareciam naturais”. Habilidade rara naquela época de técnicas rudimentares.
1.4. Entre a sala de espera e o salão de barbearia
O primeiro documento do Reino a citar a palavra dentista foi o Plano de Exames da Real Junta do Protomedicato – Junta criada tempos antes pela rainha Maria I -, de 23 de maio de 1800, assinado pelo príncipe regente D. João. O plano exigia que o candidato à profissão de dentista passasse por um exame para avaliação de conhecimentos de anatomia, métodos operatórios e terapêuticos.
Com a vinda da família real para o Brasil, em 1808, iniciava-se um período de desenvolvimento na colônia, com destaque para a área cultural, artística e de educação. Em 18 de fevereiro daquele ano foi criada a Escola de Cirurgiões, no Hospital São José, na Bahia, e em 5 de novembro, a Escola Anatômica Cirúrgica e Médica do Hospital Militar e da Marinha. Esta, em 1832, seria transformada em Faculdade de Medicina.
Em janeiro de 1809 mudou novamente o sistema de concessão de licenças para o trabalho: D. João abole a Real Junta de Protomedicato, e suas atribuições passam para o físico-mor e para o cirurgião-mor, que haviam sido nomeados pelo Príncipe Regente em fevereiro do ano anterior.
O século XIX, marca o início da influência francesa e americana sobre a formação odontológica brasileira, e isso configurou-se em nossa prática odontológica como momento de transição entre o salão de barbearia e o consultório dentário.
Um profissional popular do século XIX foi o negro, mestre africano Domingos. Exercia livremente a sua clínica cirúrgica, não só na sua barbearia, como nas casas dos clientes, atuando como barbeiro, sangrador e tira-dentes. Ele aconselhava às crianças que lançassem o dente extraído no telhado da casa vizinha, precedido da frase: “Mourão, toma teu dente podre e dá cá o meu são!”.
Esse quadro de dualidade e de distância social entre os barbeiros e os cirurgiões-dentistas está associado a um sistema social, econômico e político excludente, impregnado ainda dos valores escolásticos da Idade Média, que separava e excluía o trabalho do cirurgião-barbeiro, classificando-o de manual e prestigiando o saber médico.
Esse terreno tornou-se fértil para o desenvolvimento e perpetuação do cirurgião-barbeiro, que estendia a sua “assistência” às camadas em que estava inserido – as populares. O resultado foi a marginalização desses setores populares que praticavam a “odontologia”, o que caracteriza, por outro lado, que o conhecimento científico e tecnológico que estava disponível sobre a odontologia foi sendo apropriado por um outro segmento, o dos os cirurgiões-dentistas diplomados e por outros segmentos que estavam surgindo, o dos proprietários da indústria odontológica.
O processo de autonomização do trabalho odontológico iniciado a partir do barbeiro foi desenvolvido pelo barbeiro e posteriormente pelo cirurgião-dentista. A corporação odontológica brasileira começou a rumar para a formação de um profissional autônomo através da assimilação de práticas odontológicas ligadas à cultura francesa e dos americanos, com a chegada de profissionais com formação acadêmica, fato que somente ocorreu no Brasil no final do século XIX. Esses profissionais criaram raízes junto as elites locais e delas ganhariam apoio, fato esse que evidencia o compromisso ideológico que a formação odontológica começou a assumir a partir dessas influências.
descentralizar a concessão de licenças, mas esbarrava na falta de profissionais capacitados a examinar os candidatos em todos os lugares.
Depois dos dentistas franceses, a partir de 1840 começam a chegar os oriundos dos Estados Unidos, contribuindo também para o desenvolvimento da profissão no Brasil. Em 1849 o americano Clinton Van Tuyl publicou o “Guia dos Dentes Sãos”. Em 14 de setembro de 1850 é criada a Junta de Higiene Pública, responsável por ações saneadoras e pela regularização de profissionais formados em universidades estrangeiras. Um ano depois, o decreto nº 828, artigo 28, determinava que médicos, cirurgiões, boticários, dentistas e parteiras apresentassem suas cartas de habilitação à Junta.
Nos anos seguintes várias medidas vieram aprimorar o exercício da profissão de dentista. Ainda em 1851 o diretor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, José Martins da Cruz Jobim, conseguiu a publicação de um decreto que criava novos estatutos para a faculdade com o objetivo de melhorar o ensino e o combate ao charlatanismo, que existia apesar das exigências determinadas para a obtenção da licença de trabalho.
Com o decreto 1.754, de 14 de maio de 1856, os candidatos a receber os títulos de dentista ou dentista aprovado faziam exames nas faculdades de Medicina da Bahia ou do Rio de Janeiro. Os testes constavam de uma parte prática, com a extração de um dente de cadáver e de uma parte teórica dividida em cinco grupos de temas: Anatomia, Fisiologia, Patologia e Anomalias dos Dentes, Gengivas e Arcadas Alveolares; Higiene e Terapêutica dos Dentes; Descrição dos Instrumentos que Compõem o Arsenal Cirúrgico do Dentista; Teoria e Prática de sua Aplicação, e Meios de Confeccionar as Peças da Prótese e Ortopedia Dentária.
A Instituição Educativa Odontológica, ao se apropriar da boca, principalmente dos dentes, como o seu objeto de trabalho, o fez como uma abstração, desvinculando-se de seu paciente e sua origem social, gerando uma atenção odontológica que vende uma mercadoria – “a saúde bucal”.
Entende-se que a produção autônoma da atenção odontológica acabou encontrando sua concretude numa permuta comercial, na qual o cirurgião-dentista vende a sua força de trabalho no mercado e em troca passa a receber honorários profissionais. Como o cirurgião-dentista acabou assumindo o controle do seu trabalho e da sua produção, não se percebe nesse momento histórico do Brasil, uma estruturação do trabalho em saúde bucal, com base na organização do trabalho típica do modo capitalista de produção.
Mesmo já no século XX, embora a odontologia já se mostrasse muito desenvolvida tecnologicamente, não respondia em níveis significativos às demandas dos problemas de saúde bucal da população. Só a partir da segunda metade do século XX, a educação em Saúde Bucal passou a ser cada vez mais requisitada, considerando o baixo custo e as possibilidades de impacto odontológico no âmbito público e coletivo.
Considera-se hoje que, a Saúde Bucal está diretamente relacionada às condições sócio-econômicas da população: alimentação, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso a serviços de saúde e informação.
Nesse sentido, a luta pela saúde bucal está fundamentalmente ligada à luta pela melhoria dos determinantes sociais, políticos e econômicos da sociedade.
1.5. Saúde Bucal e Saúde Pública no século XX1
A partir do império, a saúde pública caracterizou-se por um pequeno número de ações do governo provincial, já que o quadro geral das providências sanitárias tomadas na Província de São Paulo era atrasado em relação às tomadas na Capital do país e na Bahia: na década de 1830 iniciaram-se a vacinação antivariólica e alguns programas de controle do meio físico que transferiam lentamente para a esfera pública questões como o sepultamento de cadáveres, abastecimento de água e destino do lixo.
Só com a expansão da agroindústria cafeeira, as práticas sanitárias tiveram que ser aceleradas.
O conjunto dessas práticas teve como instrumentos de trabalho a higiene pública e o controle das doenças sob a forma de epidemias: o controle do meio físico foi usado para conter as doenças, que se supunha serem transmitidas pela forma miasmática. (malaria, varíola, hanseníase).
Com a República, o movimento de descentralização atribuiu aos estados os serviços sanitários terrestres, iniciando assim a história da Saúde Pública em São
1 Ações em saúde bucal:
As ações de saúde bucal, sejam de assistência odontológica às pessoas ou ações sobre meio-ambiente que tenham repercussões sobre a saúde bucal, devem ser ações orientadas através de programas de saúde bucal.
Por saúde bucal deve-se entender, portanto, o conjunto de práticas que objetivam promover, recuperar e manter a higidez dos tecidos e estruturas anatomo-funcionais da cavidade bucal, ou a ela relacionados. Parte inseparável da saúde coletiva, a saúde bucal deve ser compreendida não apenas a partir dos processos mórbidos, localizáveis biológica e individualmente, mas também e fundamentalmente a partir das relações que os homens estabelecem entre si ao viverem em sociedade.
As doenças de maior ocorrência na cavidade bucal, e portanto de maior interesse do ponto de vista da saúde coletiva são:
• Cárie dentária; • Periodontopatias; • Más-oclusões;
• Fissuras lábio-palatais;
• Câncer bucal.
Paulo enquanto campo de prática permanentemente institucionalizado, e a criação de vários órgãos: o Instituto Vacinogênico (1892), o Serviço de Desinfecção e o Laboratório Bacteriológico (1892) e o Instituto Butantã (1901). Foi aprovado o primeiro Código Sanitário Estadual, em 1894, com uma extensa regulamentação relativa à atividade de fiscalização do meio e de controle de moléstias infecciosas, correspondendo às necessidades da conjuntura paulista no período.
As epidemias de febre amarela, febre tifóide, cólera e malária comprometiam o funcionamento dos pólos de serviços urbanos ligados à agroindústria cafeeira e à expansão do café para o oeste paulista com a aceleração da imigração estrangeira.
No plano geral, essa fase pode ser caracterizada pela filiação das práticas sanitárias à corrente bacteriológica, e pela utilização das campanhas e da política sanitária como principais instrumentos de ação, construção de um aparato sanitário “capaz de deter focos epidêmicos”.
Essa fase da Saúde Pública de São Paulo foi também chamada “fase Emílio Ribas”, principal responsável pela introdução dos fundamentos bacteriológicos que, no período, instrumentalizaram as ações sanitárias realizadas sob as formas de polícia sanitária, campanhas e saneamento ambiental. A fase “Emílio Ribas” corresponde ao primeiro grande modelo tecnológico de Saúde Pública, que se baseia na epidemiologia, do qual decorrem instrumentos de trabalho destinados à intervenção sobre o meio: as campanhas e a polícia sanitária.
A reforma administrativa do Serviço Sanitário do Estado em 1925, sob a liderança do Dr. Geraldo Horácio de Paula Souza, iniciará a implantação do segundo grande modelo tecnológico de Saúde Pública, caracterizado por mudanças na concepção do objeto de trabalho, o qual correspondeu à adoção da Educação Sanitária como instrumento de trabalho privilegiado: mas as campanhas ou a polícia sanitária, não foram abandonadas, persistindo, sob a forma de técnicas de ação, muito embora perdessem seu significado tecnológico original.
de exames médicos preventivos e de orientações para a saúde. As práticas sanitárias começaram a transformar-se em práticas médico-sanitárias.
Paula Souza criou os Centros de Saúde, em 1925, tendo previsto a criação de cinco deles, mas dos cinco só se implantou um: Centro de Saúde Modelo do Instituto de Higiene.
O terceiro grande modelo de organização tecnológica da Saúde Pública em São Paulo foi à reforma administrativa da Secretaria Estadual de Saúde nos anos 1967-1969, conhecido como Reforma Valter Lezer. A concepção do Centro de Saúde presente neste modelo mostra uma característica tecnológica importante que é a idéia de correspondência entre o instrumento das ações de saúde e os “problemas de saúde pública”, tendo como objetivo o coletivo, isto é, conjunto populacional e espacial delimitado.
Foram extintos os aparelhos “verticais” responsáveis pelas ações que haviam se tornado tradicionais na Saúde Pública de São Paulo, desde o modelo baseado no saber bacteriológico do início do século. Uma vez que a saúde bucal é uma parte integrante da saúde geral, os programas de saúde bucal deveriam ser vistos como componentes essenciais para os programas de saúde globais.
1.5.1. Reorganização da Saúde Bucal na Atenção Básica, na segunda metade dos anos 90: proposta do PSF
28 de dezembro de 2000 do Ministro da Saúde, José Serra2, que estabeleceu
incentivos financeiros para a reorganização da atenção à Saúde Bucal prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da Família.
2 O Ministro de Estado da saúde, no uso de suas atribuições e, considerando: o PSF uma importante
estratégia para consolidação do Sistema Único de Saúde; a necessidade de ampliação do acesso da população brasileira às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal; a necessidade de melhorar os índices epidemiológicos da saúde bucal da população; a necessidade de incentivar a reorganização da saúde bucal na atenção básica, por meio da implantação de suas ações no Programa de Saúde da família resolve:
Art. 1º Criar o Incentivo de Saúde Bucal para financiamento de ações e da inserção de profissionais de saúde bucal no PSF.
Art 2º Definir que o trabalho das equipes de saúde bucal no PSF, estará voltado para reorganização do modelo de atenção e para a ampliação do acesso às ações, garantindo-se a atenção integral aos indivíduos e às famílias, mediante o estabelecimento de vínculo territorial.
Parágrafo único. Os municípios estabelecerão as formas de inserção das equipes e das ações de saúde bucal junto ao PSF considerando a atual capacidade instalada de equipamentos de odontologia e as modalidades inovadoras de reorganização da atenção à saúde bucal.
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS NACIONAIS DE SAÚDE BUCAL
2.1. A Atual Política Nacional
O modelo atual de prestação de serviços odontológicos no Brasil está constituído de dois grandes setores: o privado, com um sub-setor formal (cirurgiões-dentistas) e um sub-setor informal ("práticos") e o público, com serviços nas esferas federal, estadual e municipal.
Suas principais características são: forte predomínio do setor privado formal, representado principalmente pela clínica privada individual; expressiva participação do setor privado informal junto à população de baixa renda; papel crescente do setor público; forte ênfase terapêutica; uso de tecnologia sofisticada e escassa utilização de pessoal técnico e auxiliar qualificado.
A cárie dental é o problema prioritário em termos de saúde bucal no Brasil, não só por atingir virtualmente a totalidade da população, como por seus elevados níveis de prevalência e incidência.
O modelo que priorizou a atenção aos escolares do sistema público de primeiro grau, foi o modelo de Odontologia Sanitária e de Sistema Incremental, introduzido na década de 50 pelo Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), com enfoque curativo-reparador em áreas estratégicas do ponto de vista econômico. Marca o início da lógica organizativa e de programação para assistência odontológica, mas, com abrangência predominante a escolares de 6 à 14 anos. Introduz também, algumas medidas preventivas e, pessoal auxiliar em trabalho a quatro mãos.
O trabalho a quatro mãos foi implantado para aumentar a produtividade do cirurgião-dentista com um menor esforço físico, para economizar material, para que o número de sessões fosse diminuído, e para uma melhor receptividade do paciente com o tratamento.
Ao final dos anos 70, foi instituída a Odontologia Simplificada e a Odontologia Integral que enfatizaram a mudança dos espaços de trabalho. Suas principais características foram a promoção e prevenção da saúde bucal com ênfase coletiva e educacional, abordagem e participação comunitária, simplificação e racionalização da prática odontológica, e a desmonopolização do saber com incorporação de pessoal auxiliar.
Em 1976, o Governo Federal elaborou o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e saneamento (PIASS). As ações odontológicas foram colocadas como indissociáveis dos programas médico-sanitários, sendo os escolares a população prioritária.
No entanto, as condições de saúde bucal da população brasileira em geral continuavam preocupando as autoridades e os setores organizados da população. Em 1986, após a realização do primeiro levantamento epidemiológico de âmbito nacional, o CPOD (índice que avalia os dentes cariados, perdidos e obturados) era de 6,65 aos 12 anos de idade e, entre 15 e 19 anos de idade, o valor do índice subia para 12,68 (MS, 1988).
Diante deste quadro, a Divisão Nacional de Saúde Bucal propõe o Programa Nacional de Controle de Cárie Dental, que consistia, além das atividades tradicionais do Sistema Incremental, na aplicação tópica semestral de gel fluorado com a técnica da moldeira, em ação coletiva.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um sistema em constante construção, sendo indispensável a contínua discussão sobre seu modelo de atenção, os paradigmas explicativos do processo saúde-doença que o embasam e o papel de diferentes profissionais que nele atuam.
Na discussão sobre a inclusão destes profissionais, é objetivo do presente texto o aprofundamento sobre a atuação do cirurgião-dentista no SUS.
quadro epidemiológico de saúde bucal brasileiro, e objetivava organizar o sistema odontológico ofertando serviços básicos à população – com prioridade para escolares –, adotando para isto um modelo descentralizado e hierarquizado.
Outro modelo de Atenção Básica foi o Programa Inversão da Atenção – PIA; sua metodologia baseava-se em intervir antes e controlar depois. Por meio de sua matriz programática, buscou adaptar-se ao SUS, porém, sem preocupação com a participação comunitária. Estabeleceu um modelo centrado em três fases, a estabilização, a reabilitação e o declínio. Contava, para isto, com ações de controle epidemiológico da doença cárie, uso de tecnologias preventivas modernas (escandinavas), mudança da “cura” para “controle” e ênfase no auto-controle, ações de caráter preventivo promocional.
Durante muitos anos, no Brasil, a inserção da saúde bucal e das práticas odontológicas no SUS deu-se de forma paralela e afastada do processo de organização dos demais serviços de saúde. Atualmente, essa tendência vem sendo revertida, observando-se o esforço para promover uma maior integração da saúde bucal nos serviços de saúde em geral, a partir da conjugação de saberes e práticas assistenciais que incorporam a abordagem familiar e a defesa da vida.
2.1.1. Conferência de Alma Ata
Na Declaração de Alma Ata - 1978, condensaram-se os pressupostos da atenção primária à saúde, definida como
Fica claro que a conquista do mais alto grau de saúde exige a intervenção de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde.
De outra forma, a promoção e proteção da saúde da população é fator indispensável para o desenvolvimento econômico e social sustentado, e contribui para melhorar a qualidade de vida e alcançar a paz mundial.
A atenção primária à saúde compreende, pelo menos, as seguintes áreas:
• A educação sobre os principais problemas de saúde e sobre os métodos de
prevenção e de luta correspondentes;
• A promoção do aporte de alimentos e de uma nutrição apropriada;
• Um abastecimento adequado de água potável e saneamento básico;
• A assistência materno-infantil, com inclusão da planificação familiar;
• A imunização contra as principais enfermidades infecciosas;
• A prevenção e luta contra enfermidades endêmicas locais;
• O tratamento apropriado das enfermidades e traumatismos comuns;
• E a disponibilidade de medicamentos essenciais.
Inclui a participação dos demais setores da saúde, de todos os setores e campos de atividades conexas ao desenvolvimento nacional e comunitário, em particular o agropecuário, a alimentação, a indústria, a educação, a habitação, as obras públicas, as comunicações e outros, exigindo os esforços coordenados de todos estes setores.
Exige e fomenta, em grau máximo, a auto-responsabilidade e a participação da comunidade e do indivíduo na planificação, organização, funcionamento e controle da atenção primária de saúde. Muitos dos princípios de Alma Ata já foram alcançados em países industrializados (VUORI, 1984, apud STARFIELD, 2002), e feitas as mudanças necessárias para a transformação da atenção médica primária convencional nos países industrializados, em uma atenção primária à saúde mais ampla, conforme a definição que foi consenso em Alma Ata .
definindo-a como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
O correto entendimento do conceito da Atenção Primária pode ser possível a partir do conhecimento de seus princípios ordenados, o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade ou abrangência, e a coordenação. (STARFIELD, 2002)
O primeiro contato, segundo Starfield, implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema para os quais se procura atenção à saúde. A proximidade dos serviços da residência dos usuários, preconizada pela Estratégia Saúde da Família é uma tentativa de facilitar esse primeiro contato.
A longitudinalidade é o aporte regular de cuidados pela equipe de saúde. Consiste num ambiente de relação mútua e humanizada, entre a equipe de saúde, indivíduos e família, desenvolvida ao longo do tempo. Consiste nas ações programadas para aquele serviço e a sua adequação às necessidades da população e a abrangência.
Nesse sentido, deve ficar claro que as equipes de saúde devem encontrar o equilíbrio entre a resolutividade clínica individual e as ações coletivas de caráter preventivo e promocional. Relaciona-se à coordenação, a capacidade do serviço em garantir a continuidade da atenção, o segmento do usuário no sistema ou a garantia da referência a outros níveis de atenção quanto necessário.
A centralidade na família remete ao conhecimento de seus membros e dos problemas de saúde dessas pessoas, bem como do reconhecimento da família como espaço singular.
A orientação comunitária abrange o entendimento de que as necessidades se relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento dessas necessidades pressupõe o conhecimento do contexto físico, econômico e cultural.
A Atenção Primária considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável.
Atenção Primária tem como fundamentos:
I. Possibilidade do acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adstrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, em consonância com o princípio da eqüidade;
II. Efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços.
III. Desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adstrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado;
IV. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação;
V. Realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação;
2.1.2. Comparando Conceitos
Alguns autores referem-se à Atenção Primária e outros à Atenção Básica. Usadas as fichas comparativas dos dois conceitos apontados por Ribeiro (2000) observamos os quadros abaixo:
Quadro 1 - Conceito
CONCEITO EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL (revisão de literatura, OPAS)
EXPERIÊNCIA BRASILEIRA (produção das equipes das 5 coordenações do DAB/SAS/MS)
Atenção primária/ Atenção básica
Existem diferentes definições de APS na literatura internacional:
- É a atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias práticas, científicas e socialmente aceitáveis. É de acesso universal para indivíduos e famílias na comunidade. APS é a função e o foco central do sistema de saúde do país e do desenvolvimento social e econômico da comunidade. É o primeiro contato do indivíduo, da família, e da comunidade com o sistema nacional de saúde, aproximando-se o máximo possível do local onde vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de continuidade do processo de atenção à saúde.
- Provisão de serviços de saúde acessíveis, integrados e ofertados por recursos humanos que satisfaçam as necessidades de saúde da população, desenvolvendo uma parceria sustentável com os usuários, dirigido ao contexto da família e da comunidade.
- A APS pode estar relacionada com um tipo de serviço, um tipo de prestador, uma filosofia de atendimento. Pode ser entendida também como uma estratégia para o desenvolvimento do sistema de saúde ou como um nível de atenção no sistema.
A Atenção Básica à Saúde constitui o
primeiro nível da atenção,
Princípios da atenção primária/ atenção básica
- Porta de entrada do sistema - Universalmente acessível - Resolutividade
- Integralidade - Continuidade
- Estimula a participação e controle social
- Universalidade - Eqüidade - Integralidade - Participação social - Resolutividade - Intersetorialidade - Acesso - Humanização - Territorialização - Regionalização - Hierarquização Ações na atenção
primária/ atenção básica
- Atenção materno-infantil
- Imunização contra maiores doenças infecciosas
- Prevenção e controle de endemias locais - Informação e educação sanitária da população
- Promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças
- Adequado suplemento de água segura e saneamento básico
- Tratamento adequado de doenças comuns e agravos
- Provisão de medicamentos essenciais - Inclusão de saúde bucal
- Serviços optométricos
- Ações de promoção da saúde (incluindo ações intersetoriais), prevenção, recuperação e reabilitação dirigidas aos problemas prioritários de cada local e às áreas estratégicas da atenção básica ampliada da NOAS: saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tuberculose e eliminação da hanseníase.
Saúde da família Sinergia entre APS e enfoque familiar - Estratégia estruturante da Atenção Básica, com reflexos organizativos sobre os outros níveis do Sistema.
- Abordagem familiar na prestação do cuidado.
- Nova abordagem dos problemas de saúde, pautadas no CUIDADO; que incluem as ações de vigilância à saúde, de atenção e de continuidade, seja dos indivíduos, famílias ou comunidade.
Quadro 2 – Desafios no Contexto Internacional
TEMA CONTEXTO INTERNACIONAL
INTEGRALIDADE - Redes integradas, consórcios de atendimento
- Promoção de saúde e prevenção: eixos de atuação
QUALIDADE - Desenvolver e garantir a qualidade do atendimento
- Resolutividade - Trabalho em equipe
- Acesso aos medicamentos e promoção do uso racional - Inserir os avanços da tecnologia
EQUIDADE - APS deve contribuir efetivamente na redução das desigualdades em saúde nos
diversos cenários
PARTICIPAÇÃO SOCIAL - Dimensionar o discurso da saúde como direito de cidadania - Responder às expectativas da sociedade
- Alcançar aceitação dos serviços pela população
- Accountability como paradigma inevitável na gestão moderna dos serviços de saúde.
GESTÃO - Integrada a outros níveis do sistema, comunidade e outros setores.
- Treinamento qualificado dos RH em saúde de acordo com as necessidades atuais do sistema e da população
- Formular e implementar políticas de APS baseadas em evidências
- Gestão da mudança: melhoria da qualidade com controle de custos, estratégias para alcançar permanência dos médicos, atenção intermediária, parcerias e redes intersetoriais, gerência clínica integrada, política de incentivos.
- Monitoramento e avaliação como instrumentos para evidenciar mudanças e impacto.
- Contribuir com a eficácia e eficiência do sistema.
INVESTIGAÇÃO E
DESENVOLVIMENTO
- Investigação em APS
- Aplicada a gestão das mudanças nos serviços
- Contribuir em propostas que respondam às necessidades do entorno - Fortalecer a relação serviços-comunidade
ESTADO DE SAÚDE - Alcançar mudanças nos estilos de vida e adoção de condutas saudáveis - Contribuir na melhoria da qualidade de vida
- Criar condições para o desenvolvimento social, econômico e global da sociedade
Quadro 3 – Desafios no Contexto Nacional
TEMA CONTEXTO BRASILEIRO
INTEGRALIDADE - Construir consenso em torno da noção da integralidade no âmbito da atenção básica e na sua relação com os demais níveis do sistema (dupla dimensão: práticas e organização das práticas de saúde).
- Desenvolver Políticas de Saúde de forma integrada, buscando coerência e sinergia entre elas.
- Orientar a Reforma no Ensino dos Recursos Humanos da Saúde pelo conceito de integralidade
- Romper com a formação fragmentada.
- Induzir a abordagem integral nos programas de Educação Permanente - Desenvolver processo de certificação para a prática profissional
- Reformular o conteúdo de materiais instrucionais na lógica da abordagem integral do indivíduo
- Redimensionar a resolutividade da atenção básica sob a lógica da integralidade: por exemplo, desenvolvimento de ações de recuperação, reabilitação e de terapias complementares.
- Elaborar Protocolos de Atenção Integrada para a delimitação da atuação no âmbito da atenção básica e orientação para a continuidade da atenção.
QUALIDADE - A efetivação de todos os aspectos componentes da QUALIDADE da Atenção
Básica à Saúde: integralidade, resolutividade, humanização/acolhimento
- Desenvolver e divulgar parâmetros de qualificação da Atenção Básica que sirvam como referenciais para as equipes e os gestores, criando condições para o desenvolvimento de um processo de “acreditação” de Unidades de Atenção Básica.
EQUIDADE - É um princípio de JUSTIÇA SOCIAL, que busca a partir do reconhecimento dos mais vulneráveis, proporcionar condições a diminuir os efeitos produzidos por estas desigualdades na saúde das pessoas.
- Reconhecer no desenvolvimento das Políticas de Saúde as diferenças sejam elas regionais, estaduais, municipais, comunitárias, familiares e individuais; priorizando recursos para diminuir estas desigualdades.
- Determinar políticas no financiamento da saúde que reconheçam a necessidade do combate às desigualdades sociais e às condições de vulnerabilidade dos indivíduos e família. Ex. (1) reconhecer as diferenças geográficas particulares da região norte que impossibilitam o enquadramento na maioria dos parâmetros nacionais; (2) reconhecer as dificuldades inerentes à prática da Atenção Básica à Saúde de qualidade, nas áreas de extrema pobreza e densidade demográfica (favelas) dos grandes centros urbanos; e, em ambos os casos se pensar uma política de relativização dos atuais parâmetros e de financiamento.
acesso.
PARTICIPAÇÃO SOCIAL - Não se restringir à existência dos Conselhos. Há necessidade de novos espaços e canais de interlocução entre os atores do SUS. Para tal, é imprescindível que se estabeleçam novos canais e estratégias de comunicação, sejam estas diretas ou indiretas. De realização individual ou coletiva; e, de maneira formal ou informal. Para que esta participação seja efetiva, pressupõe do Compartilhamento da Tomada de Decisão entre os diferentes atores do SUS. - É necessário promover a atuação efetiva dos Conselhos de Saúde, para que cumpram o papel para que foram pensados.
FRONTEIRAS DE ATENÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
- Superar as dificuldades relativas à garantia ao acesso de todos às ações básicas de saúde, em todos os municípios do país.
- Garantir a realização dos exames complementares indispensáveis ao tratamento e acompanhamento longitudinal das patologias ou condições crônicas (DM, HÁ, gestação, CD, etc.) que devem pautar a prática da atenção básica à saúde;
- Ampliar e estabelecer o rol de procedimentos que compõe as ações dos pontos intermediários de atenção, que deverão servir para uma base regionalizada. Ex.: um número de profissionais de saúde mental para um determinado grupo de ESF, constituindo-se num trabalho que vai desde o acompanhamento das equipes em área, realizando a visita domiciliar dirigida quando necessário, até ao atendimento de referência às situações em fase aguda.
PSF – UMA ESTRATÉGIA
PARA MUDANÇA DO
MODELO DE ATENÇÃO
- Para que a Saúde da Família seja entendida como uma estratégia estruturante da Atenção Básica, com reflexos organizativos sobre os outros níveis do Sistema, é necessário reformular sua sistemática de financiamento (garantir contrapartida estadual), e integrá-la na estrutura organizativa dos sistemas locais de saúde.
- Como equilibrar a proporcionalidade do financiamento entre atenção básica, média e alta complexidade.
- Compartilhar a responsabilidade pela promoção da saúde entre os vários setores. Estabelecer a intersetorialidade entre as diferentes áreas que interferem na produção dos estados de saúde e doença.
- Adequar a estratégia de saúde da família às distintas realidades regionais. - Incorporar a abordagem familiar na prestação do cuidado.
- Avançar na constituição de uma nova abordagem dos problemas de saúde, pautadas no CUIDADO; que incluem as ações de vigilância à saúde, de atenção e de continuidade, seja dos indivíduos, famílias ou comunidade.
2.1.3. Programa Saúde da Família
O Programa Saúde da Família – PSF – foi criado pelo Ministério da Saúde em 1994 e o documento que define as bases do programa destaca que
ao contrário do modelo tradicional, centrado na doença e no hospital, o PSF prioriza as ações de proteção e promoção à saúde dos indivíduos e da família, tanto de adultos, quanto de crianças, sadios ou doentes, de forma integral e contínua.(MS, 1994)
O PSF, quinze anos depois de sua criação, é tido como uma das principais estratégias de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência. Traz, portanto, em seu bojo, muitos e complexos desafios a serem superados para consolidar-se enquanto tal.
No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a estratégia da saúde da família vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente e que vem sendo enfrentada, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas.
Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na orientação do novo modelo e na superação do anterior, calcado na supervalorização das práticas da medicina curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na fragmentação do cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o Sistema Único de Saúde (SUS), um outro desafio. Tema também recorrente nos debates sobre a reforma sanitária brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem sido unânime o reconhecimento acerca da importância de se criar um "novo modo de fazer saúde".
documento Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/RH/ SUS), documentos que refletem a posição de um conjunto representativo de segmentos e atores sociais em torno deste tema.
Esses dois processos — modelo de atenção e recursos humanos — são difíceis de discutir separadamente e, ainda que se avalie como de imprescindível importância a discussão em torno da formação de recursos humanos para o SUS, tão importante quanto, é encontrar as melhores alternativas para enfrentar a situação dos profissionais já inseridos no sistema, minimizando os efeitos da formação inadequada dos profissionais e buscando meios de garantir que suas práticas atendam os desafios que estão sendo colocados para a implementação do sistema, em especial no âmbito dos municípios.
No PSF, a equipe é composta por, no mínimo, um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde. No entanto, outros profissionais já estão sendo incorporados, dependendo das necessidades locais de saúde, bem como das possibilidades administrativo-financeiras dos municípios. Entre eles, os cirurgiões-dentistas, assistentes sociais, psicólogos e nutricionistas.
Segundo o Ministério da Saúde (MS, 2003), existem duas modalidades de equipes com a inclusão de profissionais de saúde bucal: com um cirurgião-dentista e um atendente de consultório dentário (modalidade I) e, além desses, um técnico em higiene dental (modalidade II).
Intervenções de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis, tanto no campo da promoção quanto no âmbito mais restrito da assistência odontológica, desafiam os gestores de políticas públicas (NARVAI et al., 2006).
A fluoretação das águas de abastecimento público é a medida mais abrangente na prevenção da cárie dentária. No entanto a cárie dentária constitui ainda um dos principais problemas de saúde bucal.
A humanização do atendimento, sua resolutividade e qualidade, a melhoria do acesso, a territorialização, e a otimização das ações de vigilância à saúde para prevenção e controle das doenças e agravos servirão como base para adequar as normas da atenção odontológica. As ações educativas para promoção de práticas saudáveis e do auto-cuidado e as atividades extra-clínica devem ocupar de 15% (quinze porcento) a 20% (vinte porcento) das atividades da equipe de saúde bucal.
A organização deste protocolo vem atender à necessidade do serviço de positivar por escrito as diretrizes gerais do atendimento odontológico à população, para possibilitar que a promoção de saúde alcance todos os cidadãos que dele se utilizam.
O reconhecimento do território, a identificação das famílias de risco, a apropriação das condições socioculturais, dos costumes e da experiência histórica da comunidade social local possibilitam a compreensão da causalidade das doenças e a proposição, de maneira multidisciplinar e multiprofissional, da atenção adequada à comunidade.
A construção do trabalho das equipes de Saúde Bucal deve seguir as orientações da Portaria GM/MS 648, de março de 20063 que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Na Portaria acima referida em seu Anexo 1 estão definidas as atribuições dos profissionais das equipes de Saúde da Família, de Saúde Bucal e de ACS, como consta abaixo:
