Prevalência de demência entre os idosos brasileiros: revisão sistemática

UNIVERSIDADE

CATÓLICA DE

BRASÍLIA

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO

STRICTO SENSU EM GERONTOLOGIA

Mestrado

PREVALÊNCIA DE DEMÊNCIA

ENTRE OS IDOSOS BRASILEIROS:

REVISÃO SISTEMÁTICA

Autora: Susana Dytz Fagundes

Orientador: Maurício Gomes Pereira

PREVALÊNCIA DE DEMÊNCIA

ENTRE OS IDOSOS BRASILEIROS:

REVISÃO SISTEMÁTICA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Strictu Senso em Gerontologia da

Universidade Católica de Brasília,

como requisito para a obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.

Orientador: Prof. Maurício Gomes Pereira.

Ficha elaborada pela Coordenação de Processamento do Acervo do SIBI – UCB. F156p Fagundes, Susana Dytz.

Prevalência de demência entre os idosos brasileiros: revisão sistemática / Susana Dytz Fagundes. – 2008.

55 f. : il. ; 30 cm.

Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2008. Orientação: Maurício Gomes Pereira.

1. Idosos - Cognição. 2. Geriatria - Brasil. 3. Velhice. I. Pereira, Maurício Gomes, orient. II. Título.

AGRADECIMENTO

Não sei... Se a vida é curta Ou longa demais prá nós, Mas sei que nada do que vivemos Tem sentido, se não tocamos o coração das pessoas...

Resumo

O crescimento da população idosa trouxe consigo mudanças peculiares nas demandas, necessidades e no perfil das doenças e incapacidades que freqüentemente acometem os idosos, causando importante impacto nos sistemas de saúde.

O comprometimento cognitivo é uma delas, sendo notório o aumento na prevalência de demência entre estes e fazendo-se necessária a identificação precoce de indivíduos com risco potencial para desenvolver quadros demenciais.

Objetivo: este trabalho tem como finalidade conhecer, através de uma revisão sistemática, a prevalência de demência nos estudos populacionais de qualidade realizados com idosos brasileiros.

Métodos: utilizaram-se as bases PubMed e Lilacs no período 1998-2006. Os estudos foram incluídos se provenientes de pesquisas populacionais em indivíduos com 60 ou mais anos de idade e uso de testes para avaliação cognitiva. A qualidade dos estudos foi quantificada por características de amostragem, forma de aferição e expressão dos resultados.

Resultados: dos 4 estudos incluídos, 1 foi identificado entre os 108 provenientes das bases de dados e outros 3 foram incluídos por pesquisa em listas de referências dos artigos. Todos tinham tamanho de amostra maior que 300 indivíduos e receberam pontuação alta, caracterizando-os como de boa qualidade. As taxas de prevalência variaram de 6,9% a 18,9%, sendo maiores em idades avançadas, sexo feminino e baixo nível sócio-econômico.

Conclusão: devido à importância de tal investigação entre os idosos, mediante a possibilidade de diagnóstico e tratamento precoces com diminuição dos ônus para os indivíduos, familiares e sistema de saúde, é necessário que se persiga uma padronização metodológica apropriada. A prevalência de demência no país tende a aumentar devido ao envelhecimento rápido de uma população com grande contingente de pobres.

PREVALENCE OF DEMENTIA AMONG BRAZILIAN ELDERLY:

A Systematic Review.

Summary: The constant growth of the elderly segment of the population brought along very specific changes in the demands, needs and even in the profile of the diseases and age related health problems that commonly affect the elderly, causing a very significant impact in public health systems. The cognitive deficit is one of them, more specifically the increase in dementia prevalence. The early identification of the individuals with higher chances of developing such problems is therefore necessary.

Objective: This study aims to increase the knowledge on the prevalence of dementia in the elderly in Brazil, through a systematic review of good population studies.

Methods: This study used the PubMed and Lilacs databases from the 1998-2006 periods. The selected studies were the ones proceeding from population researches among individuals with 60 or more years of age, with results from tests regarding cognitive evaluation. The quality of the studies was quantified according to sampling characteristics as well as the techniques for gauging and the expression of results.

Results: This work selected 4 studies, being 1 from the 108 studies in the databases and 3 from research in reference lists. All the select studies presented sampling pool larger than 300 individuals, and received a high score according to the quality evaluation criteria. The prevalence indexes varied from 6,9% to 18,9%, the highest results being from the individuals showing the profile of advanced age, female sex and low social and economical status.

Conclusion: Due to the relevance of the investigation proposed in this work among the elderly, which may lead to early diagnosis and better treatment and the consequent reduction of costs for the individuals, family and the public health system, it is necessary to pursue an adequate methodological standardization. Prevalence of dementia in the country tends to achieve higher indexes, due to the fast aging process of the population and the high percentage of poor individuals.

B-ADL/ADL-IS: Bayer-Activities for Daily Living/Activities for Daily Living-InternationalScale.

CAMDEX: CambridgeMental Disorders of the Elderly Examination. CDR: Clinical Dementia Rating Scale.

CERAD: Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease. CIHI: Canadian Institute for Health Information .

FOME: Fuld Object Memory Evaluation. GDS: Escala de Depressão Geriátrica.

IQCODE: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly. MEEM: Mini-Exame do Estado Mental.

NPHS: National Population Health Survey .

QFAP: Pfeffer Functional Activities Questionnaire.

SUMÁRIO

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1.

Introdução

É notório que um fenômeno mundial de envelhecimento populacional vem ocorrendo mais intensamente a partir das últimas décadas, passando-se a experimentar crescimento significativo da população idosa em relação a outros grupos etários.

O Brasil acompanha o mesmo processo. Em 1950, a população idosa brasileira era de aproximadamente 2 milhões e representava 4,1% da população total (SCAZUFCA, 2002). Já no ano 2000, o recenseamento demográfico apontava uma população idosa 6 vezes maior, de aproximadamente 13 milhões e que correspondia a 7,8% da população total. Estima-se que este valor ultrapassará os 23% nos próximos 50 anos, com aumento expressivo do número dos mais idosos, como já vem ocorrendo (SCAZUFCA, 2002).

Essa nova dinâmica populacional traz mudanças no perfil das doenças e incapacidades que comumente acometem os idosos, como as doenças crônico-degenerativas, sendo a demência uma das que acarretam maior comprometimento da qualidade de vida, não só do idoso como também de sua família (LEBRÃO, 2003).

Diante destes fatos, é de fundamental importância a identificação precoce de indivíduos que apresentem risco potencial para desenvolver quadros demenciais, pois, mesmo que ainda controverso, o diagnóstico precoce das demências possibilitaria tratamento adequado e diminuição de custos para todos os envolvidos.

1.1. Comparação entre indicadores de saúde

Apesar do processo de envelhecimento ser alvo de preocupação desde os mais remotos tempos da civilização, o rápido crescimento mundial da população idosa nos últimos tempos suscitou atenções dos mais diversos tipos de profissionais, passando-se então a estudar mais intensamente os processos inerentes à velhice, as doenças mais freqüentes, os tratamentos mais adequados e, principalmente, a buscar caminhos e soluções que apontassem as melhores medidas preventivas a serem implantadas.

Os progressos da medicina têm conseguido prolongar a vida, no entanto, permanece praticamente inalterada a época em que surgem doenças e incapacidades, e os anos de vida ganhos só fazem aumentar a proporção de incapacitados e doentes (CHAIMOWICZ, 1995).

Os custos para o sistema de saúde tornam-se pesados mesmo para os países desenvolvidos, devendo-se procurar atingir o quanto antes a “compressão da morbidade”, isto é, a possibilidade de adiar o surgimento de doenças e seqüelas, mantendo fixa a expectativa de vida e reduzindo assim o intervalo de tempo vivido entre o início das doenças ou incapacidades e a morte (CHAIMOWICZ, 1995).

O envelhecimento não começa subitamente aos 60 anos, mas consiste no acúmulo e interação de processos sociais, médicos e de comportamentos durante toda a vida (CHAIMOWICZ, 1995).

Como meta para que se alcance uma velhice saudável e com menor tempo de exposição às morbidades têm-se a promoção da saúde e do bem-estar desde as idades mais precoces do indivíduo.

tais informações, inúmeros dados já podem ser encontrados em variáveis fontes, sendo esse um processo contínuo de análise e aprimoramento realizado por pesquisadores de diversas instituições.

Ao comparar o sistema de indicadores de saúde para idosos entre diferentes países, Estados Unidos, Canadá e Brasil, por exemplo, nota-se a falta de referências para alguns indicadores. Não foram encontrados dados oficiais sobre demência entre os idosos brasileiros entre as informações de amplitude nacional. O resultado da avaliação deste indicador pode tornar-se importante condutor para políticas preventivas na área de saúde e também auxiliar no prognóstico de complicações dos estados mórbidos em idosos.

1.2. Indicadores de Saúde

Para que se possa alterar situações insatisfatórias ou determinar passos futuros a serem seguidos é necessário o conhecimento das informações sobre o tema (PEREIRA, 1995). Um indicador, ou seja, o que indica ou reflete uma particular característica, serve para tal propósito. Conseqüentemente, os indicadores de saúde são utilizados para informar a situação existente e permitir comparações individuais ou populacionais de modo a subsidiar a tomada de decisões racionais, bem fundamentadas, sobre ações a recomendar ou a aplicar de imediato. Além do caráter diagnóstico, os indicadores apresentam também caráter prognóstico, pois permitem presumir o que é provável de suceder no futuro e mesmo constatar as mudanças que realmente acontecem com o passar do tempo.

O Canadá foi um país pioneiro na construção e utilização de indicadores de saúde e serviu de referência para a construção dos indicadores brasileiros (REBOUÇAS, 2006). O projeto deste país foi utilizado como base para o desenvolvimento deste trabalho.

2.

Fontes Canadenses

As informações relativas à saúde da população canadense e, em especial à dos idosos (elderly, seniors ou aging people) advêm de quatro fontes principais:

1. O Canadian Institute for Health Information (CIHI), www.cihi.ca; 2. O Health Canada, www.hc-sc.gc.ca;

3. O Statistics Canada, www.statcan.ca,

4. O National Population Health Survey (NPHS).

O CIHI foi criado em 1993 como uma instituição independente, não lucrativa, com a função de coordenar o desenvolvimento e a manutenção de um sistema nacional integrado de informações de saúde, recursos humanos e gastos com saúde. (VIACAVA, 2002). O sistema preocupou-se com o desenvolvimento de padrões em nível nacional e em associação com duas outras fontes: o Health Canada, responsável pela área de vigilância, e o Statistics Canada, responsável pelas estatísticas vitais, pelo inquérito nacional de saúde, registro de câncer e outras pesquisas geradoras de informações sobre estado de saúde e determinantes de saúde (THE HEALTH OF CANADIAN).

O Statistics Canada é responsável pelo censo e é acessado no www.statcan.ca, sendo o último censo o de 1999, disponibilizado em 2001 e o próximo está previsto para publicação em setembro de 2007 (STATISTICAL REPORT ON THE HEALTH OF CANADIANS).

A associação entre o Health Canada, Statistics Canada e o Canadian Institute for Health Information produziu o “Statical Report on The Health of Canadians”, trabalho com primeira edição em 1996 e segunda em 1999 e que apresenta dados estatísticos da saúde da população canadense em geral (THE HEALTH OF CANADIAN).

2.1. Projetos pioneiros sobre a saúde dos idosos canadenses

Em 1974, o Relatório Lalonde recomendou, em primeira mão, a busca de objetivos e estratégias para a saúde em geral. Para os idosos, recomendava-se uma mudança no foco de “cura de enfermidades” para “cuidados com as doenças crônicas”. O relatório baseava-se em dois pontos bases:

1. Diminuir os riscos físicos e mentais para grupos de alto risco, como os idosos; e

2. Aumentar o acesso a serviços de saúde para tais grupos.

Uma década mais tarde identificaram-se três importantes mudanças em nível de saúde nacional:

1. Redução nas desigualdades;

2. Aumento na prevenção de doenças; e

3. Aumento na capacidade pessoal em enfrentar as adversidades.

No Canadá estipulou-se a idade de 65 ou mais anos de vida como determinante para idosos, sendo comum também a divisão destes em três categorias:

1. Os jovens-idosos (young-old): 65-75 anos;

2. Os idosos de meia-idade (middle-age old): 75-85 anos; 3. Os idosos-idosos (old-old): maiores de 85 anos.

Em 1998, aproximadamente 500 pessoas requisitadas entre administradores de saúde, pesquisadores, cuidadores, órgãos governamentais, advogados de grupos de saúde e consumidores reuniram-se com o intuito de identificar as necessidades na área da saúde. Prioritariamente, foram comparados os dados dos indicadores de saúde com os dos serviços de saúde. Posteriormente, o Canadian Institute for Health Information e o Statistics Canada definiram quais medidas refletiam a saúde da população e o sistema de saúde, partilhando estas informações com a população.

3.

Comparação entre os indicadores brasileiros e os indicadores canadenses

INDICADORES UTILIZADOS NO CANADÁ (1) IBGE

(2) Min. Saúde (3)

1. Auto-percepção da saúde Sim Não

2. Capacidade funcional Sim Não

3. Comprometimento crônico de saúde Sim Não 4. Acesso a serviços de saúde Sim Não

5. Exames preventivos Sim Não

6. Vacinação Sim Não

7. Gastos com fármacos Sim Não

8. Gastos com saúde Sim Não

9. Prescrição médica de fármacos Sim Não 10. Taxa de institucionalização Sim Não

11. Quedas Não Sim

12. Cirurgia de colo de fêmur Não Sim 13. Instalação de prótese de fêmur Não Sim 14. Cirurgia reparadora de joelho Não Sim 15. Participação em grupo de convivência Não Não 16. Atividade física regular Não Sim 17. Participação de famílias e portadores de comprometimento crônico

de saúde em programas de acompanhamento preventivo Não Não

18. Sintomas depressivos Não Sim

19. Alteração cognitiva Não Não

20. Incontinência urinária e fecal Não Sim

21. Uso de fármacos Não Sim

(1) Canadian Institute for Health Information. Santa Cruz County Health Almanac 2003.

(2) IBGE Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar, PNAD 1998 e 2003; Pesquisa de Orçamentos Familiares, POF 2002-2003; Censo Demográfico 2000.

(3) Ministério da Saúde, Sistema de Informação Hospitalar, SIH-SUS, 2004. (4) Adaptado por REBOUÇAS, 2006.

Nesta comparação, constata-se a inexistência de pesquisas brasileiras para três importantes indicadores presentes nos estudos canadenses:

• Participação em grupos de convivência;

• Participação de famílias e portadores de comprometimento crônico de saúde

em programa de acompanhamento preventivo;

• Alteração cognitiva.

prognósticos, adoção de medidas preventivas e programas educacionais e de orientação para a população em geral.

O comprometimento de memória em idosos, com critérios diagnósticos do DSM IV, pode ser encontrado em síndromes demenciais assim como em outros quadros mórbidos (NITRINI; ANGHINAH, 2005). Sendo assim, justifica-se o acompanhamento deste sintoma pois o diagnóstico precoce das demências e de outras síndromes relacionadas possibilita intervenção terapêutica, diminui os níveis de estresse para os familiares, reduz riscos de acidentes, prolonga a autonomia e, em alguns casos, evita ou retarda o início do processo demencial.

4.

O Envelhecimento Cerebral: limites entre o normal e o patológico

O processo de envelhecimento permanece um dos pontos mais complexos, obscuros e críticos para a ciência, apesar dos grandes esforços despendidos nas últimas décadas (CANÇADO; HORTA, 2002). É silencioso, progressivo e inevitável, acometendo os diferentes órgãos, tecidos e células do organismo, não ocorrendo, entretanto, de maneira uniforme.

É um processo multifatorial, desconhecendo-se quais os mecanismos que o podem desencadear ou retardar (CANÇADO; HORTA, 2002). Depende da programação genética e das alterações que vão ocorrendo em nível celular e molecular ao longo da vida, acompanhadas ou não pelas doenças crônico-degenerativas (CANÇADO; HORTA, 2002).

4.1. Alterações Morfofuncionais

O volume cerebral, quando comparado com a caixa craniana, permanece praticamente inalterado até os 60 anos (CANÇADO; HORTA, 2002). Após esta idade, observa-se decréscimo no volume, que se acentua entre os 70 a 90 anos, podendo ocorrer uma diminuição no volume de até 200 cm3. Alterações morfológicas da substância branca e do corpo caloso resultam em perda de grandes e pequenos neurônios e/ou retrações dos grandes neurônios corticais que são observados a partir dos 65 anos.

4.2. Alterações Bioquímicas

Ocorre declínio das relações entre os diversos compartimentos anatômicos e químicos, havendo acúmulo gradual de certas alterações químicas e/ou perda específica de neurônios, como também retração, resultando em distúrbios funcionais de sistemas químicos específicos (CANÇADO; HORTA, 2002).

4.3. Alterações Fisiológicas

O processo de envelhecimento tem demonstrado efeitos maiores da idade sobre variáveis clínicas, tais como: visão, audição, algumas medidas cognitivas e comportamentais, atividade do sistema nervoso simpático, tolerância à glicose, pressão arterial sistólica, funções pulmonar, renal e imunológica e densidade óssea (CANÇADO; HORTA, 2002).

4.4. Alterações no Sistema de Neurotransmissores

5.

Cognição e Transtorno Cognitivo

Cognição é o termo empregado para descrever toda esfera de funcionamento mental, que implica a “habilidade” para sentir, pensar, perceber, lembrar, raciocinar, formar estruturas complexas de pensamento e a “capacidade”para produzir respostas às solicitações e estímulos externos (CANÇADO; HORTA, 2002). Essa habilidade e capacidade são influenciadas por características próprias de cada indivíduo, tais como idade, escolaridade, interesses, comportamento, saúde, atividades desenvolvidas, quantidade de estímulos a que é exposto, além dos aspectos psicoemocionais e sócio-culturais.

O envelhecimento normal traz consigo um declínio gradual nas funções cognitivas decorrentes de processos neurológicos que se alteram com a idade (CANÇADO; HORTA, 2002). As perdas de memória, principalmente as que se refletem em dificuldades para recordar nomes e outras são as que mais chamam a atenção das pessoas. Existe um grande temor na possibilidade de que essas perdas progridam para a demência ou que já seja sinal desta.

A função cognitiva mais amplamente estudada é a memória, pois o declínio dessa função é uma das maiores preocupações referidas pelos idosos (CANINEU; BASTOS, 2002). Além disso, o prejuízo da memória é um dos critérios fundamentais para o diagnóstico de síndromes demenciais como, por exemplo, a do tipo Alzheimer.

devido a quadros de ansiedade ou depressão, e somente 20% apresentaram alterações patológicas.

5.1. Memória

Memória pode ser definida como a aquisição, conservação e evocação de informações (IZQUIERDO, 2004). A aquisição denomina-se também aprendizado e a evocação denomina-se recordação ou lembrança. Só é possível avaliar a memória por meio da evocação. A falta de evocação denomina-se esquecimento.

Apesar de verdadeira a afirmação de que existe um declínio das funções cognitivas inerentes ao processo de envelhecimento, esta não é a sua única causa ou, talvez, esta seja a de menor peso neste processo (IZQUIERDO, 2004).

5.2. Causas de comprometimento da memória

As funções cognitivas e, em particular, a memória, são fortemente influenciadas pelos sistemas que registram e respondem às emoções e aos estados de ânimo, a saber: as vias dopaminérgicas, noradrenérgicas, serotoninérgicas e colinérgicas do cérebro (IZQUIERDO, 2004). Estas vias fazem sinapse com as células do hipocampo, córtex entorrinal, amídala e outras regiões cerebrais nas quais as memórias são feitas, armazenadas e evocadas.

Sendo assim, todas as doenças que são acompanhadas de alterações emocionais, tais como ansiedade, estresse, doenças dolorosas e/ou crônicas, ou as doenças dos estados de ânimo tais como mania ou hiperexcitação, depressão e doença bipolar podem, em princípio, alterar a memória (IZQUIERDO, 2004). De todas essas, a ansiedade pronunciada ou o estresse e, principalmente, a depressão, são as mais prejudiciais.

traumas e tumores cerebrais são causas potenciais de déficit cognitivo e demência. Da mesma forma, são ainda causas de déficit cognitivo e demência o uso de drogas ilícitas e de várias medicações, tais como alguns antidepressivos, antipsicóticos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, drogas vasculares, agentes antineoplásicos e outros.

5.3. Avaliação do estado cognitivo

Acompanha-se o surgimento de novos testes para rastreio de quadros demenciais e de déficit cognitivo numa velocidade cada vez maior (CULLEN; LAWLOR, 2007). A incidência de demência vem aumentando de forma expressiva, com previsão que o número de pacientes com doença de Alzheimer dobre até o ano de 2050 nos EUA.

Apesar de não haver a intenção de substituir uma avaliação neuropsicológica completa por um teste de rastreio cognitivo, este pode indicar o estado cognitivo de um indivíduo em uma breve consulta (CULLEN; LAWLOR, 2007). A avaliação neuropsicológica tem demonstrado de forma consistente que subtipos de demência cursam com diferentes padrões de deficiências.

A doença de Alzheimer, por exemplo, caracteriza-se por déficit da memória episódica verbal e não verbal em sua fase inicial, seguida de disfunção no julgamento e raciocínio abstrato, na elaboração visual, na fluência verbal e na nominação (CULLEN; LAWLOR, 2007). Já pacientes com demência de origem vascular tendem a apresentar maior prejuízo nos testes de funções executivas tais como fluência verbal e os seus níveis de comprometimento de memória são, freqüentemente, menos graves.

A importância da avaliação deve-se ao fato que os transtornos cognitivos e as demências levam à perda da qualidade de vida e da autonomia, ampliando o risco de morte entre os idosos e onerando fortemente os serviços de saúde (REYS, 2006). Com o uso de testes, metodologia adequada e também da investigação da auto-percepção da perda de memória é possível identificar um possível fator preditor de prejuízo cognitivo.

A variedade de testes para avaliação é grande, cabendo aos avaliadores a perspicácia para encontrar o teste mais apropriado para cada um dos propósitos que se pretende identificar (REYS, 2006).

5.4. Transtorno Cognitivo Leve (TCL) ou Alteração Cognitiva Leve (ACL)

Como já mencionado, indivíduos que apresentam transtornos cognitivos e, em especial, de memória, podem evoluir para síndromes demenciais (FICHMAN; NITRINI, 2005). Apesar disto, a grande maioria dos idosos permanece com alteração cognitiva leve, já que somente 12 % das pessoas que apresentam déficit cognitivo evoluem para quadros mais graves.

Os termos Transtorno Cognitivo Leve (TCL) ou Alteração Cognitiva Leve (ACL) surgiram para identificar aqueles indivíduos que não podem ser classificados como normais, mas também não podem ser classificados como demenciados, apesar de apresentarem variável grau de prejuízo cognitivo predominantemente mnêmico (CANINEU; BASTOS, 2002).

5.5. Demências

As demências são síndromes caracterizadas por declínio de memória associado a outras alterações neuropsicológicas que ocorrem preferencialmente no envelhecimento, e apresentam aumento exponencial em função da idade (CHARCHAT; SAMESHIMA, 2001).

A doença de Alzheimer é a causa mais freqüente de demência, respondendo por cerca de 50% dos casos em países ocidentais e caracterizando-se pela presença de placas senis e emaranhados neurofibrilares nas regiões do hipocampo e córtex cerebral (CHARCHAT; SAMESHIMA, 2001). Atualmente, o diagnóstico definitivo da doença só é possível mediante exame anatomopatológico. Desta forma, a definição de critérios clínicos para o seu diagnóstico provável torna-se fundamental.

Os critérios mais utilizados para diagnóstico da doença são os do NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders). Segundo estes critérios, o diagnóstico de demência deve ser estabelecido por uma avaliação clínica, documentado por exames de triagem e confirmado por testes neuropsicológicos (CHARCHAT; SAMESHIMA, 2001). Os pacientes devem apresentar comprometimento progressivo em duas ou mais funções neuropsicológicas e estas alterações devem prejudicar significativamente as atividades da vida diária. Desta forma, encontrar marcadores neuropsicológicos dos diferentes estágios da doença é importante para estudar a sua evolução clínica e auxiliar no diagnóstico.

O déficit de memória episódica decorre de uma falha na aquisição e codificação de informações novas e a especificidade desta característica é mais saliente em testes de reconhecimento ou com auxílio de pistas semânticas.

Além de dificuldades de memória episódica associada ao sistema de longo-prazo, alguns autores descreveram déficit de memória de curto-prazo ou memória operacional em pacientes com Alzheimer (CHARCHAT; SAMESHIMA, 2001).

6.

Testes para avaliação de comprometimento cognitivo

Alguns testes de avaliação da cognição:

1. Miniexame do Estado Mental – MEEM; 2. Clinical Dementia Rating - CDR; 3. Teste do Relógio (Clock Drawing Test); 4. Teste das Trilhas (Trail Making Test – TMT);

5. Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R); 6. Questionário de Queixa Subjetiva de Memória Short-Care; 7. Questionário de Queixas de Memória-MAC-Q;

8. Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT);

9. Cambridge Cognitive Examination ( CAMCOG);

10. Teste de Recordação Tardia de Lista de Palavras (RT-CERAD);

11. Teste de Recordação Tardia de Figuras Simples da Bateria de Testes Neuropsicológicos Breves (RT-BTNB);

12. Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD);

14. Structured Interview for the Diagnosis of Dementia of Alzheimer’s type. Multiinfarct Dementia (SIDAM).

Dentre estes, o Miniexame do Estado Mental é o mais utilizado. 6.1. O Mini-exame do Estado Mental (MEEM)

Publicado em 1975 por Folstein, o Mini-Exame do Estado Mental tornou-se importante instrumento de rastreio de comportamento cognitivo (NITRINI; CARAMELLI, 2000). Inúmeros testes têm sido propostos com esta finalidade, mas o grande desafio é a utilização de um teste breve, de simples aplicação e de alta confiabilidade entre examinadores. O MEEM é o teste mais empregado e apresenta todas as características descritas acima, sendo aplicado em cerca de cinco a sete minutos.

Como instrumento clínico, o MEEM pode ser utilizado na detecção de perdas cognitivas, no seguimento evolutivo de doenças e no monitoramento de resposta ao tratamento ministrado (BRUCKI; OKAMOTO, 2003). Como instrumento de pesquisa, tem sido largamente empregado em estudos epidemiológicos populacionais, fazendo parte integrante de várias baterias neuropsicológicas, tais com as do CERAD, CAMDEX e SIDAM, entre outras.

No Brasil, Bertolucci et al foram os primeiros a investigar o valor diagnóstico deste teste em uma população geral (NITRINI; CARAMELLI, 2000). O MEEM tem pontuação máxima de 30 pontos, sendo que na publicação original o escore de 24 pontos era considerado como sendo a nota de corte mais adequada. Entretanto, sabe-se que o desempenho depende muito do grau de escolaridade e, para minimizar este efeito, recomenda-se a utilização de pontos de corte distintos conforme o nível educacional.

É importante ressaltar que o MEEM é um teste de rastreamento, não permitindo o diagnóstico diferencial entre delirium e demência e não detectando casos de declínio cognitivo leve. Nestes casos, a avaliação neuropsicológica complementar é fundamental.

6.2. Tradução do Mini-Exame do Estado Mental

Orientação no Tempo

Em que ano nós estamos? Em que estação do ano nós estamos? Em que mês nós estamos? Em que dia da semana nós estamos? Em que dia do mês nós estamos?

Orientação no Espaço

Em que Estado nós estamos? Em que cidade nós estamos? Em que bairro nós estamos? O que é este prédio em que estamos? Em que andar nós estamos?

Registro

Agora, preste atenção. Eu vou dizer três palavras e o(a) Sr.(a) vai repetí-las quando eu terminar. Certo? As palavras são: CARRO (pausa), VASO (pausa), BOLA (pausa). Agora, repita as palavras para mim. [Permita cinco tentativas, mas pontue apenas a primeira].

Atenção e Cálculo

Agora eu gostaria que o Sr(a) subtraísse 7 de 100 e do resultado subtraísse 7. Então, continue subtraindo 7 de cada resposta até eu mandar parar. Entendeu? [pausa]. Vamos começar. Quanto é 100 menos 7? [Dê um ponto para cada acerto]. Se não atingir o escore máximo, peça: soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça: Agora, soletre a palavra MUNDO de trás para a frente. [Dê um ponto para cada letra na posição correta. Considere o maior resultado.]

Memória e Evocação

Peça: Quais são as três palavras que eu pedi que o Sr.(a) memorizasse? [Não forneça pistas]

Linguagem

[Aponte o lápis ou o relógio e pergunte]: O que é isso? (lápis). O que é isso? (relógio). Agora eu vou pedir para o Sr (a) repetir o que eu vou dizer, certo? Então repita: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.

Agora ouça com atenção porque eu vou pedir para o Sr (a) fazer uma tarefa [pausa]: Peque este papel com a mão direita [pausa], com as duas mãos dobre-o ao meio uma vez [pausa] e em seguida jogue-o no chão.

Por favor, leia isto e faça o que está escrito no papel [mostre ao examinado a folha com o comando FECHE OS OLHOS].

7.

Objetivo do trabalho

Este trabalho tem como objetivo o conhecimento, através de uma revisão sistemática, da prevalência de demência nos estudos populacionais de qualidade realizados com idosos brasileiros.

8.

Método

8.1. Estratégia de Pesquisa: Revisão Sistemática

Entende-se por revisão sistemática a aplicação de estratégias que limitem viéses na busca, avaliação crítica e síntese de todos os artigos relevantes sobre um dado tópico (LOPES, 2002). Para isso, necessita-se de rigor e imparcialidade na escolha dos artigos, ter um objetivo claro, buscar a inclusão de todos os artigos relevantes, avaliar criteriosamente cada artigo, fazer coleta não viesada de dados dos artigos, fazer síntese não viesada dos dados coletados e também um sumário imparcial dos resultados.

As revisões sistemáticas são úteis para esclarecer questões discordantes entre artigos originais, revisões e editoriais (LOPES, 2002). Fornecem informações mais objetivas das evidências do que as revisões descritivas permitindo, desta forma, identificar questões a serem examinadas em pesquisas futuras.

8.2. Busca

Foram utilizadas (acesso no 2º semestre de 2007) as bases de dados Medline (via PubMed) e Lilacs (via Bireme), e com os seguintes descritores para localização das referências: “memória”, “cognição”, “déficit cognitivo”, “demência”, “prevalência”, “testes de memória”, “testes neuropsicológicos”, “testes cognitivos” e “Brasil”. Utilizaram-se também suas traduções em inglês e espanhol.

8.3. Seleção

Foram incluídos os estudos realizados em idosos brasileiros (60 e mais anos de idade), com aplicação de testes de avaliação cognitiva para determinar taxas de prevalência e em amostra probabilística de base populacional. Foram excluídos aqueles cujos indivíduos já apresentavam transtornos psiquiátricos, ou comprometimento cognitivo devido a causas congênitas, neurológicas e infecciosas, e também os com indivíduos previamente dementes. Da mesma forma excluíram-se as investigações para validação de testes.

8.4. Avaliação da validade

Os textos completos foram avaliados conforme o Critical Appraisal of Health Research Literature (LONEY; STRATFORD, 2007). Este instrumento de avaliação é composto por 8 critérios, aos quais são pontuados, seja 0 ou 1, em função da ausência ou presença do critério. Um máximo de 8 pontos é atribuído ao estudo de melhor qualidade. Os critérios utilizados são:

1. Ser de amostra aleatória ou de toda a população 1 ponto 2. População fonte escolhida sem viés 1 ponto 3. Tamanho da amostra > 300 indivíduos 1 ponto 4. Instrumentos de mensuração de fácil aplicação,

5. Ausência de viés de aferição (avaliadores imparciais

ou cegos ao estudo e, preferencialmente, em dupla) 1 ponto

6. Perdas descritas e de até 30% 1 ponto

7. Resultados expressos por intervalo de confiança (IC) 1 ponto 8. Descrição das características sócio-demográficas

da população estudada 1 ponto

T O T A L 8 pontos

8.5. Extração dos dados

1. Autor, ano da publicação e local; 2. Tipo de amostra;

3. Características da população fonte; 4. Tamanho da amostra;

5. Instrumentos ou testes utilizados para avaliação; 6. Informação sobre o preparo dos avaliadores; 7. Informação sobre as perdas ocorridas;

8. Taxa de prevalência e intervalo de confiança (IC de 95%); 9. Características sócio-demográficas de cada estudo.

8.6. Processo de seleção dos artigos, avaliação crítica e extração dos dados

Dois revisores (SDF, MTS) extraíram os dados e avaliaram criticamente os estudos selecionados conforme os critérios descritos, sendo os dados conflitantes decididos por consenso.

9.

Resultados

9.1. Recuperação dos artigos

O Apêndice A mostra as etapas do processo de seleção dos artigos. Foram recuperados 108 artigos, sendo 77 referências no PubMed e 31 na Lilacs, das quais foram selecionadas 16 referências para acesso ao texto completo, descritas a seguir:

Maia A.I., Lourenço R.A. e Veras R.P. (2006), Tatsch M.F., Montaño M.B., Damasceno A, Nitrini R. e Lima E.P., Xavier F.M., Schultz R.R., Bertolucci P.H. e Ramos L.R., Almeida O.P. e Tamai S., Bertolucci P.H. e Juliano Y., Rosat R.M., Blay S.L., Laks J. e Engelhardt,E.(2007), Bertolucci P.H. e Nitrini R., e Herrera Jr.

Destes, apenas um artigo preencheu os critérios de inclusão e exclusão.

9.2. Busca nas referências

A busca nas referências destas publicações permitiu a identificação de mais três estudos: Lopes M.A, 2006 (referência de Laks J.e Engelhardt E. 2005); Laks J. e Engelhardt E., 2003; e Lebrão M.L. (referência de Lopes M.A.).

9.3. Exclusão dos artigos

Dos 16 estudos selecionados da revisão, 15 foram excluídos pelos seguintes fatores:

2. Estudos para validação de testes (n=9): Montaño M.B.; Damasceno A.; Nitrini R. e Lima E.P.; Bertolucci P.H. e Ramos L.R.; Bertolucci P.H. e Juliano Y.; Bertolucci P.H. e Nitrini, R.; Blay S.L.; Rosat R.M.; Laks J. e Engelhardt,E ,2007;

3. Pacientes com transtornos psiquiátricos (n=1): Xavier F.M;

4. Amostra de conveniência (n=2): Almeida O.P.e Tamai S.; Lourenço R.A. e Veras R.P.

9.4. Revisão crítica dos artigos

Ao final, permaneceu apenas um estudo da primeira busca e outros três foram localizados através das referências. Estes quatro estudos foram então avaliados criticamente pelos revisores, tiveram seus dados extraídos e receberam pontuação conforme os critérios previamente estabelecidos (Apêndice B).

9.5. Análise dos artigos da revisão final

Os quatro artigos finais apresentaram amostras de base populacional e com tamanhos superiores a 300 indivíduos, ambos os critérios para boa qualidade segundo o guia utilizado (Apêndice B). As perdas relatadas foram inferiores a 30%, à exceção de um artigo que refere perda de 37,3%, e as taxas de prevalência variaram de 6,9% a 18,9%. As características sócio-demográficas foram descritas e os artigos receberam pontuação alta, 6 ou 7, o que os classifica como de boa qualidade (Apêndice B).

Conforme dados do Apêndice C, a prevalência de demência aumenta com a idade e é inversamente proporcional ao nível sócio-econômico. Apenas um estudo avaliou gênero e idade: as mulheres têm maior prevalência, independente da idade.

9.6. Características de cada artigo:

Herrera Jr: estudo pioneiro no Brasil na pesquisa de comprometimento cognitivo entre os idosos que avaliou 1660 indivíduos (21% dos idosos) com 65 ou mais anos na cidade de Catanduva, SP, aplicando três testes neuropsicológicos em amostra aleatória. Foi realizado em três fases, apresentado taxa de prevalência de 7,1% para demência. Identificou as principais causas de demência na população e fez avaliação por faixa etária, nível sócio-econômico, escolaridade e sexo, identificando aumento na prevalência de demência nos indivíduos de idade mais avançada, nos de menor nível sócio-econômico, de menor escolaridade e nos do sexo feminino (Apêndice C).

Laks, J: avaliou uma amostra relativamente pequena de idosos (>65 anos) de Santo Antônio de Pádua, RJ, com aplicação apenas do MEEM. O grupo foi dividido em idosos jovens (> 65 – 84 anos) e idosos velhos (> 85 anos), e foi encontrada prevalência maior de déficit nos mais idosos e nos de menor nível de escolaridade. Não realizou pesquisa por nível sócio-econômico e gênero (Apêndice C).

Lopes M.A: estudo realizado em duas fases com aplicação de seis testes, em amostra randomizada da população idosa de Ribeirão Preto, SP, encontrou alta prevalência de demência (18,9%) na população. Identificou também relação direta de aumento na prevalência de demência nos indivíduos mais idosos, nos de menor nível sócio-econômico, menor nível de escolaridade e no sexo feminino. Foi o estudo que apresentou o maior índice de perdas, que foi de 37,3% (Apêndice C).

demência (6,9%) e que aumentava nos mais velhos, nos de menor escolaridade e no sexo feminino, não tendo realizado análise por nível sócio-econômico. Foi o estudo que recebeu a maior avaliação crítica de qualidade, não apresentando apenas o critério intervalo de confiança (Apêndice C).

10.

Discussão

O ponto de partida para esse estudo foi a análise de indicadores de saúde para idosos canadenses e a comparação destes com os indicadores para os idosos brasileiros. As taxas de prevalência para demência no Canadá estão entre as mais baixas do mundo, encontrando-se, por exemplo, valor de 4,2% para indivíduos de 65 ou mais anos de idade (MCDOWEL; HILL; LINDSAY, 1994).

Cabe aqui o questionamento para taxas de tão baixo valor:

• O sistema de saúde canadense atende melhor a sua população?

• A qualidade de vida da população canadense é melhor que a da brasileira? • As crianças canadenses são intelectualmente melhor estimuladas que as

brasileiras?

• Os estudos lá realizados mantêm um bom padrão de pesquisa, enquanto no

Brasil os estudos mudam seus parâmetros freqüentemente?

No Brasil, são raros os estudos para avaliar demência na população idosa e, os poucos existentes, apresentam grandes diferenças. Nos estudos de Herrera e Lebrão as taxas de prevalência de demência são consideradas baixas, próximas dos valores encontrados em países de 1º mundo. Já nos estudos de Laks e Lopes os valores são altos, quase o triplo dos outros dois estudos e próximos aos de países do 3º mundo.

Outro ponto que merece ser discutido é o fato de todos os estudos terem sido realizados com populações idosas apenas da região sudeste, sendo três em São Paulo e um no Rio de Janeiro. Sendo esta a região mais desenvolvida do país, como estaria a prevalência de demência nas regiões mais carentes?

Todos os estudos concordam que há maior prevalência de demência nas mulheres, nos idosos e nos indivíduos de baixo nível sócio-econômico.

10.1. Comparações de taxas de prevalência

Em princípio, não faz sentindo comparar prevalência de demência em amostras de conveniência, pois os valores nelas encontrados não refletem a realidade na população. Muitos tendem a mostrar altas prevalências em virtude de a pesquisa ser efetuada em locais de reunião desses pacientes. Parte considerável da variação encontrada em revisões pode ser explicada pelo viés de seleção dos componentes da amostra. Por exemplo, uma revisão sistemática sobre o tema revelou taxas que variaram de 0,7% a 70,2% (LOPES, 2002).Outra limitação de muitos estudos é o pequeno tamanho da amostra. Nessa mesma revisão há referência a amostra de apenas 40 participantes ao lado de outros estudos que não alcançaram o limite mínimo de 300 indivíduos (LOPES, 2002).

A distribuição de idosos na população pode também influenciar os resultados, mesmo adotando-se os critérios preconizados de amostragem probabilística. Isso porque em locais com poucas pessoas muito idosas, como em áreas que recebem migração, a amostra será de idosos mais jovens e a prevalência de demência será provavelmente baixa, podendo explicar algumas prevalências baixas encontradas.

10.2. Aferição das informações

um estudo para outro. Em todos os estudos aqui avaliados houve a utilização do mini-exame do estado mental, associado ou não a outros testes. A associação de testes tende a melhorar a precisão dos achados, mas também pode haver diferenças na coleta dos dados pretendidos em função do tipo e preparo dos avaliadores.

11.

Conclusão

Nesta revisão sistemática foram encontrados quatro estudos brasileiros considerados “de qualidade”. Eles apresentam metodologia heterogênea, com utilização de testes neuropsicológicos que diferem tanto nos tipos quanto na quantidade de testes por estudo.

Em virtude da grande diferença entre os valores encontrados nos estudos da amostra final podemos dizer que não é possível concluir qual a prevalência de demência entre os idosos brasileiros.

12.

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Apêndices

Apêndice A – Fluxograma do processo de seleção dos artigos

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D 2

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Pág. 40 Apêndice B – Características dos estudos de prevalência de demência identificados na revisão sistemática

Autor, ano da publicação e local Tipo de Estudo (1) População Fonte (2) Tamanho da amostra (3) Instrumento de Avaliação (4) Avaliadores (5) Perdas % (6) Taxa de Prevalência e

(IC de 95%) (7) Características Sócio-Demográficas (8) Qualidade do estudoh

* Herrera (1998) Catanduva, SP De amostra aleatória de 25% dos domicílios de idosos [1] Idosos não institucionalizados [1] 1660 indivíduos >

65 anos [1] CDRa MEEMb QFAPc [1] Médicos e estudantes de medicina [0] 0,8 [1] 7,1 [0] Sim [1] Pont= 6 Laks (2003) Sto Antônio de Pádua, RJ De amostra aleatória da comunidade idosa [1] Convites distribuídos à população [1] 341 indivíduos > 65 anos [1] MEEMb [1] Psicólogos e Neurologista [0] 0 [1] 16,5% (>65-84anos) e 25%

(>85 anos) [0] Sim [1] Pont= 6 Lebrão (2003) SP, São Paulo.

De amostra aleatória da comunidade

idosa. [1]

Sorteio dos idosos e composição livre [1] 1500 indivíduos > 60 anos [1] GDSd MEEMb QPAFc [1] Pesquisadores treinados [1] 15,4 [1] 6,9% [0] Sim [1] Pont= 7 Lopes (2006) Ribeirão Preto, SP De amostra aleatória da comunidade idosa [1] Domicílios selecionados. em amostragem por conglomerados [1] 1145 indivíduos > 60 anos [1] B-ADL/ADL-ISe FOMEf IQCODEg

MEEM b

[1] Estudantes de enfermagem e psicologia e entrevistadores [0] 37,3 [0] 18,9 % (16,6 - 21,1%)

[1]

Sim

[1]

Pont= 6

( ) n º do critério [ ] se pontuação 0 ou 1 na avaliação de critérios .

Significado das Siglas:

a -Clinical Dementia Rating Scale b- Mini-Exame do Estado Mental c- Pfeffer Functional Activities Questionnaire d- - Escala de Depressão Geriátrica

Pág. 41 Prevalence or Incidence of a Health Problem (com pontuação de zero a oito, do menos para o mais qualificado).

(1) Ser estudo de amostra aleatória ou de toda a população 1 ponto

(2) População fonte escolhida sem viés 1 ponto

(3) Tamanho da amostra adequado, ou seja, > que 300 indivíduos; 1 ponto (4) Instrumentos de mensuração de baixo custo e fácil aplicação,

altas reprodutibilidade e validade; 1 ponto

(5) Ausência de viés de aferição (avaliadores imparciais ou cegos

ao estudo e, preferencialmente, em dupla) 1 ponto

(6) Perdas de até 30%; 1 ponto

(7) Resultados expressos por intervalo de confiança (IC); 1 ponto (8) Descrição das características sócio-demográficas da população estudada

Pág. 42 Apêndice C – Prevalência (%) de demência por características sócio-demográficas em

estudos populacionais.

Características

avaliadas HERRERA LAKS LOPES LEBRÃO

IDADE (em anos)

60 – 64 ND ND 1,9

4,2

65 – 69 1,3

16,5

2,2

70 – 74 3,4 5,9

75 – 79 6,7 10,3

17,7

80 – 84 17,0 15,7

85 – 89 37,8

25,0 25,0

>90 ND 47,1

NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO *

A 5,4 ND 6,8 ND

B 7,2 ND 3,6 ND

C 7,0 ND 6,1 ND

D 6,7 ND 7,8 ND

E 10,9 ND 15,0 ND

ANOS DE ESTUDO

8+ 2,0 ND 3,0 1,7

4 – 7 5,2 12,1 5.1

5,5

1 – 3 4,6 ND 6,1

0 12,0 20,7 18,6 16,8

SEXO

Feminino 8,7 ND 6,7 (60 – 74 anos) 7,5

(>75 anos) _37,7

Masculino 4,8 ND 6,4 (60 – 74 anos) 6,0

(>75 anos) _18,4 ND = Não Descrito

Pág. 43 Apêndice D – Artigos X Testes

Referência MEEM QFAP CDR FOME IQCODE

B-ADL GDS

Herrera x x x

Laks x

Lopes x x x x

Pág. 44

Anexos

Anexo A – Relação dos 108 artigos identificados

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