Efeitos da ventilação mecânica não invasiva no edema pulmonar de origem cardiogênica: uma revisão da literatura
Effects of noninvasive mechanical ventilation on pulmonary edema of cardiogenicorigin: a review of the literature.
Gleyce kelly Pereira de Sousa1; Giulliano Gardenghi2
Resumo
Introdução: O edema agudo pulmonar de origem cardiogênica (EAPc) é a consequência clínica do aumento de água no espaço extravascular pulmonar que é causado por modificações hemodinâmicas, através do aumento da pós-carga ventricular esquerda e pressão transmural do miocárdio. Objetivos: Avaliar a efetividade e a eficácia da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) no tratamento de pacientes com edema agudo pulmonar cardiogênico. Metodologia: Trata-se de uma revisão da literatura sobre o uso da ventilação mecânica não invasiva em pacientes com EAPc. Foram selecionados ensaios clínicos publicados entre 2004 e 2017, escritos na língua inglesa e portuguesa.
Resultados/Considerações finais: Ambas as modalidades não substitui o tratamento clínico, porém são coadjuvantes e revelaram-se eficazes em melhorar a dificuldade respiratória, troca gasosa e sinais vitais, mesmo em pacientes hipercápnicos, que o Bipap não aumenta a incidência de infarto agudo do miocárdio e nos primeiros 60 minutos a relação PaO2 / FiO2 é maior na VNI com dois níveis pressóricos.
Palavras-chaves: Edema pulmonar; Ventilação não Invasiva; Fisioterapia.
Abstract
Introduction: Acute pulmonary edema of cardiogenic origin is the clinical consequence of the increase of water in the extravascular space that is caused by hemodynamic changes, through increased left ventricular afterload and myocardial transmural pressure.
Objective: To evaluate the effectiveness and efficacy of non-invasive mechanical ventilation (VMNI) in the treatment of patients with acute cardiogenic pulmonary edema.
Methodology: This is a review of the literature on the use of non-invasive mechanical ventilation in patients with PAD. We selected clinical trials published between 2004 and 2017, written in English and Portuguese. Results/Conclusion: Both modalities not replace clinical treatment, but they are coadjuvant and have been shown to be effective in improving respiratory distress, gas exchange and vital signs. in hypercapnic patients, that Bipap does not increase the incidence of AMI and in the first 60 minutes the PaO2 / FiO2 ratio is higher on VNI with two blood pressure levels.
Kew-works: pulmonary edema; Noninvasive Ventilation; physical therapy specialty.
1.Pós-graduação Lato Sensu em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI, Goiânia/GO - Brasil.
2.Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós- graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP – Brasil.
1.Introdução
O edema agudo pulmonar (EAP) é uma síndrome clínica que resulta no acúmulo anormal de líquidos nos pulmões, seja nos espaços intersticiais, seja nos alvéolos, resultando em hipoxemia, complacência pulmonar diminuída, trabalho respiratório aumentado e relação ventilação perfusão (V/Q) anormal 1.
O edema agudo pulmonar de origem cardiogênica (EAPc) é a consequência clínica do aumento de água no espaço extravascular pulmonar que é causado por modificações hemodinâmicas, através de aumento da pós-carga ventricular esquerda e pressão transmural do miocárdio. Um comprometimento concomitante no índice cardíaco no caso da insuficiência cardíaca sistólica é susceptível de diminuir a administração de oxigênio aos tecidos, particularmente nos músculos respiratórios, criando assim um círculo vicioso 2,3.
É a primeira causa de dificuldade respiratória aguda em todo o mundo. Em pacientes com insuficiência respiratória aguda, o tratamento padrão, inclui o uso de diuréticos, nitroglicerina, morfina e oxigênio, porém pode não ser suficiente para reduzir a dificuldade respiratória. A hipercapnia aguda é freqüentemente observada nesse campo clínico, especialmente em pacientes idosos, pela combinação de cansaço respiratório e doenças broncopulmonares subjacentes 4,5,6 .
Nessa configuração, o suporte de ventilação não invasiva (VNI) deve ser iniciado rapidamente, com o objetivo de melhorar a oxigenação, evitar a ventilação invasiva e permitir um período suficiente para que a terapia médica diminua a congestão vascular pulmonar. Além disso, o suporte de VNI mostrou melhorar a função pulmonar pelo estabelecimento de uma pressão intratorácica positiva e redução da pós-carga ventricular esquerda. Esta forma não farmacológica de tratamento do edema pulmonar agudo cardiogênico resulta em uma melhora na troca de gás, uma diminuição da necessidade de intubação e uma diminuição risco relativo de mortalidade em comparação com o tratamento médico padrão 7,8.
Devido ao EAPc apresentar um alto índice de hospitalização objetivamos avaliar a efetividade e a eficácia da ventilação mecânica não-invasiva no tratamento de pacientes com edema agudo pulmonar cardiogênico e assim contribuir com a melhoria da assistência fisioterapêutica a esses pacientes.
2.Metodologia
O estudo consiste em uma revisão da literatura sobre o uso da ventilação mecânica não invasiva em pacientes com EAPc. Foram selecionados ensaios clínicos publicados entre 2004 e 2017, escritos na língua inglesa e portuguesa. A busca envolveu as bases de dados Google acadêmico, Scielo, Science Direct e Pubmed, usando os descritores: Edema pulmonar; Ventilação não Invasiva; Fisioterapia / pulmonary edema, Noninvasive Ventilation, physical therapy specialty.
Foram excluídas dissertações, teses, resumos de apresentações que não tinham correlação com o tema abordado. Inicialmente resultaram 120 artigos, os quais foram analisados primeiramente os títulos para esclarecimento dos temas estudados e selecionados dentre estes apenas 18, e após uma seleção prévia de resumos e leitura dos artigos na íntegra foram excluídos 10 artigos por não terem como foco principal os efeitos da ventilação não invasiva no edema pulmonar cardiogênico, resultando 8 artigos considerados relevantes a esta revisão.Após a leitura, os dados foram tabulados para elaboração dos resultados e discussão.
3.Resultados
Os resultados encontrados abordaram os principais achados dos oito estudos selecionados estão expressos na Tabela 1.
Tabela 1-Resultado da busca de artigos relacionados aos efeitos da ventilação mecânica não invasiva no edema pulmonar de origem cardiogênica.
Autor/Ano Tipo de Estudo
Amostra Métodos Tratamento Resultados
Moritz et al9 Prospectivo multicêntrico randomizado Não cego.
109 pacien- tes
Bipap(n=50) Cpap(n=59) Período de ventilação, internação hospitalar e mortalidade hospitalar.
Máscara facial.
Sinais vitais, es- cala de Patrick, gasometria an- tes, durante e 1H após o final do período de ventilação.
Tratamento clínico = furosemida 40 mg por via IV, ou 2x dose normal e a infusão de dinitrato de isosorbida.
Grupo CPAP= peep de 10 cm H2O. Grupo BIPAP = VT entre 8 e 10 mL / kg e peep = 5cm H2O.
Ambos foram eficazes em melhorar rapi- damente a di- ficuldade res- piratória mesmo em pacientes hipercápnicos, porém não tiveram dife- rença estatística entre si.
Tabela 1-Resultado da busca de artigos relacionados aos efeitos da ventilação mecânica não invasiva no edema pulmonar de origem cardiogênica (Continuação).
Bellone et al10 Prospectivo Randomiza- do
Controlado.
46 pacientes.
GI (PSV=24), GC (CPAP =22) Máscara facial acoplada ao ventilador.
Sinais vitais, Eletrocardio- grafia,enzimas cardíacas (mioglobina, isoenzima MB e troponina I).
Duração da VNI de 2 H.
Tratamento clinico = oxigenioterapia, furo- semida 60 mg IV, sulfato de morfina 3 mg por via IV e per- fusão contínua de trinitrato de glicerilo a uma taxa inicial de 1- 5 mg / h.GI- PSV=15 cm H2O, VT > 400 mL, PEEP= 5 cm H2O. GC- CPAP =10 cm H2O .
As modalidades melhoraram os sinais vitais e ventilação sem aumentar a taxa de IAM em pacientes com
EAPc. Não
foram obser- vadas diferen- ças significa- tivas entre os grupos.
Ferrari et al14 Prospectivo Randomiza- do
Multicêntri- co
80 pacientes.
PSV (n=40), Cpap (n=40).
Permanência hospitallar, duração de ventilação.
Máscara orona- sal.
Sinais vitais, gasometria arterial após 1 h, 4 h, e no final do tratamento.
SAPS 2.
Tratamento clínico padrão, Grupo CPAP Fluxo=60 L / min, PEEP=5 cmH2O e FiO2 para uma SpO2> 92%. Titulado 2-3 cmH2O, até máximo de 12 cmH2O, para uma SpO2 >96%.
Grupo PSV (10 cmH2O, aumentou em 2 cmH2O para um VT de 6-8 mL / kg.
PEEP = 5 cmH2O com uma FiO2 ajustada para uma SpO2> 92%; PEEP titulada de 2-3 cmH2O, até um máximo de 12, para uma SpO2> 96%.
Não houve diferença no período de per- manência hos- pitalar e du- ração da ven- tilação, Ambos os grupos fo- ram eficazes na melhoria da tro- ca de gás, in- clusive no sub- grupo de paci- entes hiper- cápnicos.
Muncharaz et al12
Prospectivo Randomiza- do
110 pacientes.
BIPAP (n =56), CPAP (n = 54).
Taxa de
intubação, duração da ventilação, uti e internação, melhoria da troca de gases, complicações, e mortalidade hospitalar. A- companhamento por 28 dias ou até a alta hospitalar.
Máscara orona- sal.
Sinais vitais, Eletrocardio- grafia,gasome- tria (PaO2, PaCO2, PaO2 / FiO2 e pH),
SAPS 3,
registrados às 1, 2 e 8 h após a randomiza- ção.
Tratamento clínico padrão= oxigênio, morfina,nitroglicerina IV, diuréticos.
Grupo CPAP( peep=
5 cmH2O para 1h ,com incrementos subsequentes (até 15 cmH2O). BIPAP(
IPAP=10 a 15 cmH2O, VT= 8-10 ml / kg, EPAP=5 durante a 1h, aumen-tando gradualmente (de 5 a 10 cmH2O. Ambos Fio2 para manter a SpO2 de 92% -94%.
Ambos os dis- positivos leva- ram a melhora clínica e troca de gás. Nos pri- meiros 60 min a troca gasosa foi melhor no gru- po BIPAP.A ta- xa de intubação foi semelhante em ambos os grupos. Não houve diferen- ças na duração da ventilação e mortalidade de 28 dias entre os grupos.
Tabela 1-Resultado da busca de artigos relacionados aos efeitos da ventilação mecânica não invasiva no edema pulmonar de origem cardiogênica (Continuação).
Frontin et al17 Prospectivo, Randomiza- do, controlado, cego.
122 pacientes.
GI (CPAP
N=60),
GC (Tratamento clínico padrão N=62).
Avaliados durante 30 dias.
Máscara facial.
Sinais vitais, eletrocardio- grafia, Escala analógica de esforço respiratório, gasometria.
GC = furosemida, 1 mg / kg; Oxigeniote- rapia; infusão contí- nua de dinitrato de isosorbida.
GI= CPAP de 10 cmH2O.
Não houve di- ferenças esta- tisticamente si- gnificativas en- tre os grupos de tratamento quanto ao pe- ríodo de perma- nência no hos- pital ou na UTI.
Crane et al18 Prospectivo Randomizad o
Controlado.
60 pacientes.
GC:20(oxigenio terapia padrão);
CPAP=20; BI- PAP=20.
Máscara facial aco-plada ao ventilador.
Sinais vitais, eletrocardio- grafia, Escala analógica de esforço respiratório, gasometria.
CPAP (10 cm H2O) BIPAP (IPAP =15 cm H2O, EPAP =5 cm H2O).
GC (10L/min de O2 por máscara facial e terapia médica - furosemida, nitratos e morfina)
O grupo BIPAP mostrou-se mais eficaz em melhora de acidemia, FR e SPO2 no final do período de estudo de duas horas, porém os pacientes mais propensos a sobreviver à alta hospitalar
foram os
tratados com CPAP.
Liesching et al11
Prospectivo Randomiza- do
Cego.
27 pacientes.
CPAP = 14, BIPAP = 13.
Máscara oronasal.
Fração de ejeção, dispnéia, sinais vitais,
acidemia / oxigenação.
Avaliados 30 min, 1 h e 3, gasometria com 30 min e 1 h.
Ajustes para manter SPO2
≥90%.
CPAP =10 cm H2O BIPAP (Modo S/T, Ipap=12 cm H2O, Epap= 4 cm H2O.A- justes de 1-2 cmH2O a cada 3-5 minutos para otimizar o con- forto dos pacientes.
As pressões inspira- tórias e expiratórias não podiam exceder 20 e 8cm H2O, respectivamente.
O grupo BIPAP manifestou van- tagens iniciais em relação ao grupo CPAP à resolução de dispnéia e me- lhora da oxi- genação, não aumentou o índice IAM em comparação a outros estudos.
Contou et al20 Coorte Observacion al
112 pacientes.
Período de 3 anos.
Mascara facial acoplada ao ventilador.
Parâmetros ventilatórios, sinais vitais, Escala de Agitação Sedação de Ri- chmond, ga- sometria.
PSV = 8 cm H2O, PEEP= de 5 cm H2O.
Aumento de 2 cm H2O para atingir um VT de 6-8 ml / kg.
SpO2≥94.
Pacientes com hipercapnia grave neces- sitaram dura- ções mais lon- gas de VNI do que as demais sem aumento na taxa de in- tubação.
IV= Via intravenosa; VT= volume corrente; VNI= ventilação não invasiva; PSV= pressão de suporte ventilatório, CPAP= pressão positiva contínua em vias aéreas; GI= grupo intervenção; GC= grupo controle; IAM=infarto agudo do miocárdio; SAPS =simplified acute physiology score; SPO2= saturação periférica de oxigênio; IPAP=pressão positiva inspiratória; EPAP= pressão positiva expiratória.
4.Discussão
Moritz et al 9 comparavam em um estudo multicêntrico, randomizado e sem cegamento realizado em três departamentos de emergência, a eficácia da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) entregue pelo dispositivo CPAP de Boussignac com o BIPAP em 109 pacientes com insuficiência respiratória aguda causada por EAPc. Além da utilização da terapia farmacológica, avaliaram os sinais vitais, escala de esforço respiratório, gasometria arterial antes, durante e uma hora após o final do período de ventilação, questionando intubação traqueal, morte ou IAM, complicações, duração a ventilação e hospitalização. Após uma hora e no final do período de ventilação, os parâmetros clínicos de dificuldade respiratória e troca de gás no sangue melhoraram significativamente em cada fase do tratamento. Não foram observadas diferenças significativas para duração da ventilação, internação ou mortalidade intra-hospitalar.
Tanto o CPAP de Boussignac como o BIPAP revelaram-se eficazes em melhorar rapidamente a dificuldade respiratória mesmo em pacientes hipercápnicos.
Corrobora com Bellone et al 10 que investigaram de forma prospectiva, randomizada e controlada no departamento de Emergência, Hospital Niguarda de Milão (Itália), se o uso de ventilação não invasiva (PSV) aumenta a incidência de IAM em comparação com o CPAP em 46 pacientes com EAPc. Ambos os grupos estavam fazendo tratamento clínico padrão e foram avaliados os sinais vitais, determinaram-se enzimas cardíacas (mioglobina, isoenzima MB e troponina I) e medições eletrocardiográficas. Não foram observadas diferenças significativas na incidência de IAM no grupo PSV em comparação com o grupo CPAP. Ambas as modalidades de ventilação não invasiva melhoraram a ventilação e sinais vitais em pacientes com EAPc.
Liesching et al 11 que avaliaram através deum estudoprospectivo, randomizado e cego, se o BIPAP melhora mais rapidamente a dispneia, ventilação e acidemia sem aumentar a taxa de infarto do miocárdio em comparação com o CPAP em 27 pacientes com EAPc. Os sinais vitais e os escores de dispneia foram registrados na linha de base, 30 minutos, uma hora e três horas. Os gases no sangue foram obtidos na linha de base, 30 min e uma hora e, os dois grupos receberam tratamento médico similar. O grupo BIPAP manifestou vantagens iniciais em relação ao grupo CPAP à resolução de dispneia e melhora da oxigenação, não aumentou o índice IAM em comparação a outros estudos.
Muncharaz et al 12 que compararam de forma prospectiva, randomizada e controlada a aplicação da ventilação não-invasiva com dois níveis pressóricos versus
pressão positiva contínua (CPAP) no tratamento de 110 pacientes com EAPc admitidos a uma unidade de terapia intensiva, além de estarem fazendo terapia clínica. Observaram os Sinais vitais, eletrocardiografia, gasometria, SAPS 3, registrados às uma, duas e oito horas após a randomização em pacientes hipercápnicos (PaCO2> 45 mmHg) sem doença pulmonar crônica subjacente. Ambos os dispositivos levaram a melhora clínica e de troca de gás semelhante, porém nos primeiros 60 minutos, observou-se maior PaO2 / FiO2 no grupo BIPAP. A taxa de intubação foi semelhante em ambos os grupos e não houve diferenças na duração da ventilação, internação, UTI e mortalidade em 28 dias entre os grupos.
Concorda com Nouira et al13 que em um estudo multicêntrico comparou o uso do CPAP e BIPAP no manejo do EAPc no departamento de emergência associado ao tratamento médico atualmente recomendado (bolus de nitrito). Os autores optaram por ajustar a relação ar-oxigênio para manter o SpO2 acima de 90%. Para o dispositivo CPAP de Boussignac, isso foi obtido usando uma mistura de ar-oxigênio como o gás gerando a pressão contínua.Como estudos anteriores demonstraram, os autores concluem que as duas técnicas de VNI têm efeitos semelhantes na taxa de intubação e na redução da mortalidade. No entanto, o BIPAP foi associado a um menor tempo de resolução de sintoma comparado ao CPAP.
Ferrari et al 14 compararam em um estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado a taxa de intubação endotraqueal, mortalidade, melhora na troca gasosa, duração da ventilação e o período de permanência hospitalar usando duas técnicas, CPAP versus PSV em 80 pacientes. Analisaram sinais vitais, gasometria arterial após uma hora, quatro horas, final do tratamento e, ambos estavam fazendo tratamento clínico. Não houve diferença significativa na mortalidade intra-hospitalar, período de permanência hospitalar. Ambos foram eficazes na troca gasosa, inclusive no subgrupo de pacientes hipercápnicos.
Winck et al15 equipararam a eficácia da utilização do CPAP com o Bílevel deste contexto, tendo como resultado que a utilização do CPAP apresenta uma diminuição da necessidade de intubação em 22% e o Bílevel de 18%. Na pesquisa de Sun et al16, nos pacientes adultos com EAPc, observou que quando comparado o CPAP do BIPAP, não houve diferenças significativas na mortalidade intra-hospitalar. O mesmo concluiu que a VMNI (BIPAP e CPAP) poderia reduzir a mortalidade intra-hospitalar de pacientes adultos com EAPc, que poderiam ser utilizadas como estratégias de gestão de primeira linha para estes pacientes.
Porém Frontin et al 17 determinaram em estudo randomizado controlado os efeitos imediatos e tardios do CPAP em comparação ao tratamento farmacológico para 122 pacientes com EAPc. Analisaram sinais vitais, eletrocardiografia, escala analógica de esforço respiratório e gasometria. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento quanto ao período de permanência no hospital ou na unidade de terapia intensiva. Apesar dos potenciais alcançados o uso do CPAP não substitui o tratamento médico.
Crane et al 18 propuseram por um estudo prospectivo, randomizado e controlado, a comparação dos efeitos benéficos do CPAP, BIPAP e oxigenioterapia padrão no tratamento de pacientes com EAPc agudo na configuração do departamento de emergência do Reino Unido em 60 pacientes. Investigaram os sinais vitais, eletrocardiografia, Escala analógica de esforço respiratório, gasometria, sucesso do tratamento às duas horas e a mortalidade intra-hospitalar. O grupo BIPAP mostrou-se mais eficaz em melhora de acidemia, frequência respiratória e SPO2 no final do período de estudo de duas horas, porém os pacientes mais propensos a sobreviver à alta hospitalar foram os tratados com CPAP.
Barros e colaboradores19 indicam que os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) se beneficiam da BIPAP, sendo constatado não somente pelos benefícios da ventilação com pressão positiva, como também pela aceitação e colaboração dos pacientes, relatando uma melhora da dispnéia. A pressão positiva aplicada nos pacientes com ICC causou redução significante na pressão transmural do ventrículo esquerdo e na FC associada à diminuição da FR, resultando assim em diminuição do consumo de energia muscular esquelética torácica e miocárdica.
Contou et al20 determinaram em estudo de coorte observacional os fatores associados à hipercapnia e seu papel no desfecho de pacientes com EAPc grave e sem doença pulmonar crônica subjacente associada, onde 112 pacientes foram tratados com VNI ao longo de 3 anos. A hipercapnia foi definida como PaCO2> 45 mmHg e o desfecho favorável não rápido foi definido como a necessidade de intubação ou continuação da VNI por mais de 48 h. Concluíram que a hipercapnia não influenciou a taxa de intubação ou a necessidade de VNI prolongada. No entanto, os pacientes com hipercapnia grave (PaCO2 > 60 mmHg) necessitaram de durações mais longas da VNI e da unidade de terapia intensiva do que as demais.
5.Conclusão
Conclui-se por meio dessa revisão da literatura que a ambas as modalidades VNI não substituem o tratamento padrão, porém são coadjuvantes e revelaram-se eficazes em melhorar a dificuldade respiratória, troca gasosa e sinais vitais, mesmo em pacientes hipercápnicos, que o Bipap não aumenta a incidência de IAM e nos primeiros 60 minutos a relação PaO2 / FiO2 é maior na VNI com dois níveis pressóricos.
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CENTRO DE ENSINO E PÓS GRADUAÇÃO –CEAFI
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIOPULMONAR E TERAPIA INTENSIVA
GLEYCE KELLY PEREIRA DE SOUSA
EFEITOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO EDEMA PULMONAR DE ORIGEM CARDIOGÊNICA: UMA REVISÃO DA
LITERATURA
GOIÂNIA 2018
GLEYCE KELLY PEREIRA DE SOUSA
EFEITOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO EDEMA PULMONAR DE ORIGEM CARDIOGÊNICA: UMA REVISÃO DA
LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao centro de ensino e pós graduação –Ceafi para obtenção do título de especialista em fisioterapia cardiopulmonar e terapia intensiva. Orientador: Giulliano Gardenghi.
GOIÂNIA 2018
SUMÁRIO
Resumo ... 4
Abstract ... 4
1.Introdução ... 5
2.Materiais e Métodos ... 6
3.Resultados ... 6
4.Discussão ... 9
5.Conclusão ... 12
Referências ... 12
