Resumo
Palavras-chave
Eletroestimulação do Nervo Tibial Posterior no Tratamento de Incontinência em Paciente com A. V. E.
Débora Maciela Matielo, Vanessa Dias César, Laura Ferreira de Rezende Franco
Autoras
Débora Maciela Matielo
Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE
e-mail:
deboramatielo@yahoo.com.br Vanessa Dias César
Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE
e-mail:
vanessadiascesar@hotmail.com Laura Ferreira de Rezende Franco Graduada em Fisioterapia pela PUC- Campinas. Especialista em Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher pela UNICAMP, Mestre e Doutora pela UNICAMP, Pós- doutoranda pela UNESP. Professora e Coordenadora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE
e-mail:
laura@fae.br Recebido em 03/novembro/2009 Aprovado em 02/dezembro/2009 O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das patologias
mais comuns e é a terceira maior causa de mortalidade nos países de terceiro mundo. Estima-se que ocorram 20 milhões de novos casos no mundo por ano. As sequelas deixadas por essa doença são dependentes da área afetada e do tamanho da lesão. As alterações mais comuns são as disfunções motoras, sensoriais, na fala e na manutenção da continência urinária. Após lesão em qualquer segmento do sistema nervoso, a alteração na micção é denominada bexiga neurogênica. Os tratamentos disponíveis incluem medicação e técnicas invasivas. Este trabalho tem a finalidade de avaliar os efeitos da eletroestimulação externa do nervo tibial posterior na continência urinária de paciente com bexiga neurogência pós-AVE através do acompanhamento do tratamento de um paciente por dois anos. O tratamento consistiu na eletroestimulação do nervo tibial posterior, com duração de 30 minutos, uma vez por semana, freqüência de 10 Hz e largura de pulso de 200 microssegundos, com intensidade média de 18 miliamperes, mantida abaixo do limiar motor, através de um canal e dois eletrodos posicionados - um deles dois centímetros acima do maléolo medial e o segundo eletrodo posicionado 10 centímetros acima. Foi observado que as fraldas passaram a ser trocadas com menor freqüência, a paciente passou a ter desejo miccional e melhor controle vesicoesfincteriano.
Dessa maneira verifica-se que a eletroestimulação do nervo tibial posterior se mostra uma técnica não invasiva e com resultados satisfatórios no tratamento de bexiga neurogênica.
Incontinência urinária, Bexiga neurogênica, Eletroestimulação do nervo tibial posterior.
1. Introdução
O estímulo elétrico como forma de tratamento come- çou no Egito, com uma espécie de enguia elétrica encon- trada no Rio Nilo. Hoje, existem vários aparelhos que ge- ram correntes, mas o princípio para o tratamento continua sendo um estímulo elétrico que é captado por receptores sensitivos que se localizam na pele, despolarizam a mem- brana de células nervosas, e geram um potencial de ação que despolariza a membrana celular, isto se a estimulação for realizada e feita na duração e intensidade correta. O estímulo vai então se propagar pela terminação nervosa, e quando o potencial de ação chegar a junção neuromuscu- lar, vai acontecer a abertura dos canais de cálcio que vão em direção à membrana. Com isto ocorre o controle das funções secretoras do neurônio que libera neurotransmis- sores na fenda sináptica. (MARQUES, 2008)
Os trabalhos de Magnus Fall, na Suécia, começaram a descrever o uso da eletroterapia na reeducação esfincteria- na e do assoalho pélvico. (MORENO, 2009). A eletroesti- mulação é uma alternativa no tratamento da incontinência urinária e foi citada inicialmente por Cadwell, em 1963, que fez uso de eletrodos de agulha implantados na muscu- latura periuretral. (RUBINSTEIN, 2001; MORENO, 2009).
Os resultados desta eletroestimulação se apresentam con- flitantes. Os índices de cura variam de 30 a 50%, ocor- rendo melhora dos sintomas em 6% a 90% das pacientes.
(HERRMANN et al, 2003)
A neuromodulação foi criada inicialmente por Schmidt et al. (1979) e foi aprovado pelo Food and Drug Admi- nistration (FDA) em 1997 (MARQUES, 2008; MORENO, 2009). É um método cirúrgico através do qual é feita a identificação de raízes sacrais, por estimulação direta, geralmente em S2/S3, que é responsável pela inervação esfincteriana. É implantado neste nível medular um eletro- do que está conectado a um gerador de pulso fixado na região subcutânea da parede abdominal anterior, podendo ser regulada por telemetria (BELLETTE, 2007; MARQUES, 2008; MORENO, 2009).
Durante a eletroestimulação as fibras motoras de S2 e S4 são excitadas seletivamente utilizando correntes de baixa frequência que não alcançam limiar de outras fibras aferentes e eferentes. Desta forma, a atividade simpática do nervo hipogástrico é aumentada e a atividade parassim- pática dos neurônios motores inferiores da bexiga é dimi- nuída. Se a neuromodulação estiver ativada, ocorre inibi- ção da contratilidade do detrusor e, quando interrompida, dispara o reflexo da micção. (BELLETTE, 2007). As com- plicações desta técnica incluem infecções, vazamento de líquor, deiscência, dor dentre várias outras complicações.
(MORENO, 2009). Além de ser uma forma de tratamento totalmente invasiva, possui alto custo para ser empregada e o tempo de funcionamento do dispositivo varia de 7 a 10 anos, e os sintomas parecem ocorrer rapidamente após o fim da eletroestimulação. (SGROTT, 2007).
O tratamento da Incontinência Urinaria apresenta di- ficuldades relativas ao diagnóstico e conduta terapêutica.
Por esta razão, nos últimos anos, o tratamento não cirúr- gico da IU vem ganhando maior projeção apresentando maiores resultados com baixo índice de efeitos colaterais e custo reduzido. (HERRMANN et al., 2003). O tratamento cirúrgico não é efetivo em todos os casos, podendo ocorrer recidiva dos sintomas antes de cinco anos. (BERNARDES et al., 2000).
Isto indica a importância de buscar novas alternativas que sejam mais eficazes no tratamento destas pacientes.
Além do treinamento vesical e do treinamento dos múscu-
los do assoalho pélvico, a eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária vem sendo altamente utilizada, com o surgimento de muitos novos estudos. (FRANCO et a, s.d.).
A partir dos resultados satisfatórios obtidos com a ele- troestimulação, cada vez menos invasivas, foram surgindo novas propostas no sentido de alcançar a redução de sin- tomas miccionais com o menor desconforto possível para o paciente. Considerando a inervação do plexo sacral e a ramificação do nervo pudendo, pontos centrais do pro- cesso de eletroestimulação, surgiu em 2003, proposto por Amarenco et al, a possibilidade de eletroestimulação do nervo tibial posterior, assunto que será abordado em parti- cular no item abaixo.
O tratamento com eletroestimulação é usado para minimizar a atividade do músculo detrusor e fortalecer a musculatura do assoalho pélvico. McGuire et al. (1983) descreveu a eletroestimulação no nervo tibial posterior como uma forma de tratamento pouco invasivo para in- continência urinária de urgência devido a hiperreflexia do detrusor. Esta prática de estimulação foi baseada na medi- cina tradicional chinesa que utiliza pontos de acupuntura para influenciar a atividade da bexiga, como pode ser visto na figura abaixo. (SOL et al, 2008)
Figura 1: Atlas gráfico de Acupuntura Fonte: MARQUES, 2008
Para estimulação do nervo tibial posterior, o ponto de acupuntura utilizado foi o de Sanyinjiao (SP6), utilizado como ponto de pressão para disfunções da bexiga, segun- do a medicina chinesa. Este ponto está localizado aproxi- madamente cinco centímetros acima do maléolo medial, entre a borda posterior da tíbia e o tendão do músculo sóleo. (SOL et al., 2008; MARQUES, 2008)
As fibras aferentes do nervo pudendo (S2 a S4) podem diminuir a hiperatividade do detrusor. O nervo tibial pos- terior contém fibras motoras e sensoriais, portanto é um nervo misto. As suas raízes nervosas têm origem em L4 e L5, S1 a S3, desta forma possuem inervações comuns às da bexiga, e, consequentemente, tem origem dos mesmos segmentos sacrais da inervação parassimpática vesical.
(SOL et al., 2008). Desta forma, a estimulação de forma direta deste nervo deve inibir os aferentes S2-S4 suprindo a atividade da bexiga. (SOL et al., 2008).
O plexo sacral é formado por L4-L5 e S1-S4, que são ramos anteriores dos nervos espinhais, sendo situado, em sua grande maioria, anteriormente ao sacro. Este plexo vai inervar os músculos glúteos, do assoalho pélvico e dos membros inferiores. Os ramos anteriores dos nervos espi- nhais S4-S5 mais os nervos coccígeos se unem formando o
plexo coccígeo, que inerva uma pequena área da pele na região coccígea. (TORTORA, 2007)
O nervo isquiático (L4-S3) é o maior nervo do corpo e se origina do plexo sacral. (TORTORA, 2007). Origina-se na pelve através do forame isquiático maior, logo abaixo do piriforme, passando entre trocânter maior e tuberosida- de isquiática, dividindo nos nervos tibial e fibular comum, próximo ao joelho. (WILLIAMS et al., 1995)
O nervo tibial (L4-S3) é o maior ramo do nervo isqui- ático, proveniente dos ramos ventrais do quarto e quinto nervos lombares e do primeiro ao terceiro nervos sacrais.
Proximalmente está situado entre os músculos sóleo e gas- trocnêmio, no terço distal é coberto somente por pele e fáscias chegando algumas vezes sobreposto pelo músculo flexor longo do hálux. Sua projeção superficial é uma li- nha situada na região mediana do membro, entre maléolo medial e o tendão calcâneo, terminando em retináculos flexores, que serão divididos em nervos plantares medial e lateral. (WILLIAMS et al., 1995)
O nervo pudendo (S2-S4) deixa a pelve através do fo- rame isquiático maior entre os músculos piriforme e coccí- geo, para adentrar a região glútea. Este nervo dá origem ao nervo retal inferior que se divide em nervo perineal e nervo dorsal do pênis ou clitóris. Os músculos do assoalho pélvico, lábios maiores e menores da vagina na mulher, e no homem a pele do pênis, são inervados pelo nervo pu- dendo. (WILLIAMS et al., 1995). A lesão neste nervo, que é aferente para os músculos do assoalho pélvico como para o esfíncter peri-uretal, pode resultar no comprometimento da integridade do assoalho pélvico, determinando assim a incontinência urinária. (HERRMANN et al., 2003)
Portanto, a estimulação aferente do nervo tibial poste- rior inibe neurônios motores pré-ganglionares da bexiga por uma raiz direta da medula sacral. (SOL et al, 2008).
Esta neuroestimulação sacral inibe a fibra C aferente da bexiga em consequência da ativação somática das raízes do nervo sacral. Como o nervo tibial posterior divide raízes nervosas sacrais com aferentes da bexiga, a inibição des- sas fibras C pode acontecer. (SOL et al., 2008). As fibras C são um pequeno grupo de fibras não mielinizadas, que ficam localizadas no urotélio, e têm grande importância no controle da micção. (MARQUES, 2008).
A estimulação elétrica do nervo tibial posterior pode ser uma alternativa no tratamento de bexiga hiperativa. No começo a inibição do detrusor é realizada somente nos ca- sos de uma contração involuntária, com isto a estimulação elétrica é iniciada quando a pressão intravesical começa a subir e pode ser interrompida quando a pressão retornar aos seus valores normais. (FJORBACK et al., 2006).
Segundo MORENO (2009), a eletroestimulação do nervo tibial posterior é bastante tolerada pelas pacientes, além do que, não apresenta efeitos colaterais e o resultado final é parecido com os tratamentos farmacológicos. É uma técnica segura, sendo que somente alguns pacientes apre- sentaram eritema local. Desta forma a eletroestimulação do nervo tibial posterior é um método terapêutico eficaz.
No tratamento das disfunções urinárias do trato inferior, traz melhoras significativas nos sintomas de urgência, ur- geincontinência, frequência urinária, noctúria, enurese e capacidade cistométrica máxima.
Amarenco et al. (2003) teve grande contribuição no estudo da eletroestimulação do nervo tibial posterior, des- crevendo um protocolo efetivo. Em seus estudos foram utilizados dois eletrodos auto-adesivos posicionados sobre o tornozelo, o eletrodo negativo foi posicionado atrás do maléolo medial e o eletrodo positivo 10 centímetros acima.
A posição correta do eletrodo negativo foi obtida através
de uma corrente de um hertz (Hz), a fim de identificar corre- tamente o nervo tibial posterior. Esta posição é confirmada com o movimento de flexão rítmica dos dedos. A frequên- cia então é alterada para 10 Hz e largura de pulso de 200 microssegundos e a intensidade ajustada de acordo com limiar de cada paciente, obedecendo o limiar de contração motora.
A partir dessa ideia, o objetivo deste trabalho foi ava- liar o efeito da eletroestimulação do nervo tibial posterior no tratamento da incontinência urinária em pacientes com bexiga neurogênica decorrente de lesão do sistema ner- voso central. Para tanto, acompanhou-se a evolução do tratamento de uma paciente com queixa de incontinência urinária após acidente vascular encefálico.
2. Método: Estudo de Caso
Paciente M.A.D.P, sexo feminino, com 70 anos de ida- de, utilizando cadeira de rodas, chegou ao setor de Saúde da Mulher da clínica-escola de Fisioterapia do Centro Uni- versitário das Faculdades Associadas de Ensino -FAE, em São João da Boa Vista-SP, no segundo semestre de 2005.
O acompanhamento foi realizado semanalmente – exceto nos períodos de férias acadêmicas - até início do ano de 2007, quando a paciente foi a óbito.
Encaminhada pelo médico neurologista, apresentava queixa de perda de urina. A história da moléstia pregressa mostra que a paciente passou por episódio de AVE isquê- mico e tinha como sequela hemiparesia espástica à direita, além do aumento do tônus, ou seja, uma hipertonia prova- velmente causada pela hipertensão arterial, que é principal fator de risco para ocorrência de AVE. Devido ao fator de risco pré-existente, faz uso do medicamento Hidantal, para controle desta hipertensão arterial. A bexiga neurogênica foi do tipo espástica branda, pois ocorreu lesão do córtex cerebral.
Através do exame de ressonância magnética, pode-se observar que a paciente teve uma extensa área de infarto antigo envolvendo região dos gânglios da base, região in- sular e cápsula interna esquerda.
As cuidadoras, que são as filhas, relataram que a pa- ciente não tem controle urinário nenhum e por esta razão, faz o uso de fraldas descartáveis que são trocadas quatro vezes ao dia em média. Possui bons hábitos intestinais, que são voluntários. Foi entregue o diário miccional, que não conseguiu ser preenchido pelas cuidadoras devido ao uso de fraldas.
Foram realizadas nas sessões de fisioterapia o protoco- lo de Amarenco et al (2003), para tratamento para a in- continência urinária através da eletroestimulação do nervo tibial posterior. O aparelho de eletroestimulação utilizado foi da marca Dualpex 961, da Quark. No início da sessão era realizado a uma frequência de 1 Hz para localização do nervo tibial posterior, que era possível ser observado com exatidão do seu ponto motor quando a paciente re- alizava flexão do hálux. Após a localização do nervo, a sessão se iniciava a partir do posicionamento dos eletrodos na borda medial do membro inferior esquerdo, um deles, a cerca de dois centímetros acima do maléolo medial e o segundo eletrodo posicionado a 10 centímetros acima, conforme a figura 9. Após esse procedimento, passou-se a utilizar uma frequência de 10 Hz, largura de pulso de 200 microssegundos, intensidade média de 18 miliamperes, por um tempo de 30 minutos cada sessão.
Após cinco sessões de tratamento seguindo o protocolo proposto, as cuidadoras relataram que a quantidade de urina presente na fralda no período da tarde, já era em
menor quantidade e que a paciente já conseguia prever o início da micção, sendo assim a possível colocação de uma comadre no quarto para que a utilização de fraldas fosse cessando.
Após dez sessões as cuidadoras relatam que houve me- lhora significativa no quadro de incontinência urinária e que as trocas de fraldas já estavam sendo realizadas em menor quantidade, em torno de duas vezes ao dia.
Após o recesso de final de ano, no início de 2006 as cuidadoras relataram que a perda de urina esteve ocor- rendo em maior quantidade no período da noite, mas que após o início do tratamento com a eletroestimulação do nervo tibial posterior, as perdas de urina diminuíram. Após outras seis sessões, realizadas no ano de 2006, a cuida- dora relatou que a fralda estava praticamente seca a cada troca, e que a paciente pede para levá-la ao banheiro. Foi realizada a orientação para que a cuidadora a levasse ao banheiro a cada três horas e, com isso, fosse diminuindo cada vez mais o uso de fraldas descartáveis.
Após o recesso acadêmico do mês de julho, a pacien- te voltou para as sessões de fisioterapia e as cuidadoras relataram que as trocas de fraldas estavam ocorrendo três vezes ao dia, mostrando que a interrupção da eletroestimu- lação implica em piora do quadro urinário.
Em 2007, a paciente passou por um período de hos- pitalização, uma vez que encontrava-se desidratada e o quadro de incontinência urinária apresentou uma piora.
Antes de ser hospitalizada a paciente tinha o controle fecal e desejo miccional pedindo para levá-la ao banheiro; após o episódio, as cuidadoras relataram que ela apresenta o desejo miccional algumas vezes, mas voltou a perder urina e fezes. A paciente foi a óbito alguns dias depois devido a um novo episódio de AVE.
3. Discussão
A bexiga neurogênica da paciente foi causada por lesões em núcleos da base, cápsula interna e região in- sular, trazendo perdas de urina frequentes, fazendo com que a paciente passasse a utilizar fraldas diariamente. A bexiga neurogênica do caso estudado foi do tipo espástica branda, pois ocorreu lesão do córtex cerebral incompleta.
(MORITZ et al., 2005).
Tratar a incontinência urinária é um desafio para os profissionais da saúde, especialmente as queixas pro- venientes de lesões cerebrais. A falta de estudos sobre a eletroestimulação externa em pacientes neurológicos, faz com que os tratamentos se tornem ainda mais complexos, pois poucos profissionais da área de fisioterapia conhecem essa possibilidade terapêutica. Estudos recentes trazem a eletroestimulação do nervo tibial posterior como uma des- sas possibilidades, podendo trazer benefícios para esses pacientes.
O interesse do fisioterapeuta nos tratamentos de pacien- tes neurológicos ainda está muito relacionado a disfunções motoras, sensitivas e funcionais, ficando outros tipos de se- quelas em segundo plano, trazendo, assim, maiores dificul- dades para a recuperação global do paciente. As queixas urinárias só passam a ter importância quando se tornam um incômodo para os pacientes e, principalmente, para os cui- dadores, que a partir daí se mostram dispostos a agir junto com a equipe de fisioterapia para que o desconforto desses pacientes se torne menor.
A eletroestimulação do nervo tibial posterior pode ser uma forma de tratamento devido a sua localização e inerva- ção; a corrente elétrica inibe as contrações não inibidas do detrusor e melhora as perdas urinárias frequentes.
A eletroestimulação do nervo tibial posterior é uma técnica pouco invasiva e com poucos efeitos colaterais. A eletroestimulação intracavitária (vaginal ou anal) não se mostra uma boa opção, uma vez que o tônus possivelmente também encontra-se alterado na musculatura do assoalho pélvico, dificultando a introdução e manutenção do eletrodo durante a terapia.
Em relação ao estudo de caso observado nessa mono- grafia, após o início do tratamento com eletroestimulação do nervo tibial posterior, as trocas de fraldas foram diminuindo e o desconforto urinário também, pois a paciente passou a re- ferir desejo miccional. A eficácia deste tratamento é eviden- ciada pelo fato de que todas as vezes nas quais a paciente se encontrava impossibilitada de comparecer à fisioterapia, os distúrbios miccionais pioravam de forma significativa, fazen- do com que as cuidadoras tivessem novamente que realizar trocas de fraldas com maior frequência. Quando a paciente voltava a realizar a eletroestimulação, os sintomas voltavam a melhorar, trazendo resultados positivos.
A desvantagem deste tratamento é a necessidade de que não seja interrompido, tornando-se crônico. Mas como já foi observado anteriormente, para pacientes neurológicos, esta nova técnica traz uma possibilidade de recuperação dos sintomas miccionais de maneira segura, barata e, possivel- mente eficiente, quando comparada a neuromodulação ou eletroestimulação por eletrodos intravaginais ou anais.
A grande limitação deste estudo foi o acompanhamento de um único estudo de caso, o que limita a ampliação dos dados para uma população maior. O ideal seria fazer um estudo randomizado, com tamanho de amostra maior.
Outra limitação encontrada é que a paciente utilizava fralda, devido a sua incapacidade para ir ao banheiro. Esta dificuldade encontrada não permitiu que fosse feito o diário miccional, ficando, então, os resultados baseados em rela- tos feitos pelas cuidadoras.
Também não foi realizado o exame urodinâmico desta paciente, pois o serviço público da cidade não oferece esta possibilidade de avaliação, limitando mais uma vez a ava- liação dos resultados do tratamento.
Em contrapartida, pode-se observar muitas vantagens a partir deste estudo, dentre estas, destaca-se a possibili- dade de novas técnicas na área de fisioterapia, a partir do qual pode-se obter resultados satisfatórios com a eletroes- timulação externa em pacientes neurológicos com bexiga hiperativa. Para que se tenham bons resultados, entretanto, é necessário um acompanhamento longo destas pacientes.
A grande possibilidade levantada a partir desse estudo é a melhora na qualidade de vida, tanto da paciente, quanto da família, pois com a diminuição das perdas urinárias é pos- sível uma reintegração social com melhora da auto-estima, da motivação e da satisfação da paciente.
Para a profissão de fisioterapia é mais uma possibilidade a ser utilizada no intuito de buscar a recuperação do pacien- te neurológico, ampliando as áreas de atuação e as opções profissionais no mercado de trabalho.
4. Considerações finais
A técnica de eletroestimulação do nervo tibial posterior mostrou-se viável no tratamento de incontinência urinária devido à bexiga neurogênica. Esta vem se tornando uma alternativa satisfatória e eficaz no tratamento das disfun- ções miccionais, devido aos resultados obtidos. Entretanto, são necessários mais estudos evidenciando a utilização da mesma em relação às pacientes com bexiga neurogênica, a fim de melhorar sua qualidade de vida e torná-las menos dependentes de seus cuidadores.
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Urinary continence, Neurogenic bladder, Electrostimulation of the posterior tibial nerve.
Key words
Abstract
The accident vascular encephalic (AVE) is one of pathologies more common and is the third mmajor cause of mortality in third world countries. It is estimated that occur 20 million new cases in the world by year. The sequelae left by this disease depends on the affected area and the size of injury. The more common changes are in motor, sensory and speech dysfunctions and in urinary continence maintenance. Neurogenic bladder refers to dysfunction of the urinary bladder due to disease of the central nervous system or peripheral nerves involved in the control of micturition. The treatments available include medication and invasive techniques. This work was made with the purpose of assess the effects, of external electrostimulation of the posterior tibial nerve in urinary continence of patient with neurogenic bladder post-AVE through the observation of a patient treatment during two years.
The treatment consist in the electrostimulation of the posterior tibial nerve, for 30 minutes, once a week, with a frequency of 10 Hz and pulse width of 200 microseconds, with average intensity of 18 mA, kept below the motor threshold, through a channel and two electrodes positioned – one, two centimeters above of the medial malleolus and the second electrode positioned 10 centimeters above. It was observed that the diapers were changed with less frequency and the patient started to manifest voiding desire and better vesicouretral control. Thus it is verified that electrostimulation of the posterior tibial nerve may be considered as a noninvasive technique with satisfactory results in treatment of the neurogenic bladder.
