REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brREVISIÓN
Coloides
versus
cristaloides
en
fluidoterapia
guiada
por
objetivos,
revisión
sistemática
y
metaanálisis.
Demasiado
pronto
o
demasiado
tarde
para
obtener
conclusiones
Javier
Ripollés
a,∗,
Ángel
Espinosa
b,
Rubén
Casans
c,
Ana
Tirado
a,
Alfredo
Abad
d,
Cristina
Fernández
ey
José
Calvo
faAnestesiayReanimación,HospitalUniversitarioInfantaLeonor,Madrid,Espa˜na
bThoraxanesthesiologyandIntensiveCareconsultant,Thoraxcentrum,Karlskrona,Suecia cHospitalClínicoUniversitarioLozanoBlesa,Zaragoza,Espa˜na
dAnestesiayReanimación,HospitalUniversitarioLaPaz,Madrid,Espa˜na
eUniversidadComplutensedeMadrid,UnidaddeMetodologíadelaInvestigaciónyEpidemiologíaclínica,ServiciodeMedicina
Preventiva,HospitalClínicoSanCarlos,Madrid,Espa˜na
fUniversidadComplutensedeMadrid.HospitalUniversitarioInfantaLeonor,Madrid,Espa˜na
Recibidoel29demayode2014;aceptadoel3dejuliode2014 DisponibleenInternetel11dediciembrede2014
PALABRASCLAVE
Fluidoterapia; Fluidoterapiaguiada porobjetivos; Coloides;
Hidroxietilalmidón; Cristaloides;
Revisiónsistemática; Metaanálisis
Resumen
Introducción: Sehanrealizado múltiplesensayosclínicos enfluidoterapiaguiada por
objeti-vos(FGO),muchosdeellosconelusodecoloidespara laoptimizacióndelaprecarga.Tras
ladecisióndelaAgenciaEuropeadelMedicamento,existeciertacontroversiaencuantoasu
utilización,beneficiosysuposiblecontribuciónalfallorenal.Elobjetivodeestarevisión
siste-máticaymetaanálisisescompararelusodecoloidesdeúltimageneración,derivadosdelmaíz,
concristaloidesenFGOparadeterminarlascomplicacionesylamortalidadasociadas.
Métodos: SerealizaunabúsquedabibliográficaenMEDLINEPubmed,EMBASEyCochraneLibrary
comprobandoensayosclínicosaleatorizadosenlosquesecomparancristaloidesconcoloides
dentrodeFGOparacirugíamayornocardíacadeadultos.
Resultados: Seobtuvieron130referenciasdelasqueseseleccionaron38y29fueronanalizadas;
deellas6fueronincluidaspararevisiónsistemáticaymetaanálisis,incluyendoa390pacientes.
Seaprecióqueelusodecoloidesnoseasociaconunaumentodecomplicacionesperosícon
unatendenciaamayormortalidad(RR[IC95%]3,87[1,121-13,38];I2=0,0%;p=0,635).
Conclusiones:Debido alaslimitaciones deestemetaanálisisporelescasonúmerode
ensa-yosclínicos aleatorizadosypacientesincluidos,losresultadosdebentomarseconcautela,y
∗Autorparacorrespondencia.
Correoselectrónicos:ripo542@gmail.com,ripo542@hotmail.com(J.RipollésMelchor).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.07.002
se proponela realización denuevos ensayos clínicos aleatorizados,con suficiente potencia
estadística enlosque secomparen coloides balanceados y nobalanceadoscon cristaloides
balanceados y no balanceados, dentro de protocolos de FGO, respetando las indicaciones
actualesylassugerenciasemitidasporlosgruposdeexpertos.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos
derechosreservados.
KEYWORDS
Fluidtherapy; Objective-guided fluidtherapy; Colloids;
Hydroxyethylstarch; Crystalloids; Systematicreview; Meta-analysis
Colloidsversuscrystalloidsinobjective-guidedfluidtherapy,systematicreviewand meta-analysis.Tooearlyortoolatetodrawconclusions
Abstract
Introduction:SeveralclinicaltrialsonGoaldirectedfluid therapy(GDFT)were carried out,
manyofthoseusingcolloidsinordertooptimizethepreload.AfterthedecisionofEuropean
MedicinesAgency,thereissuchcontroversyregardingitsuse,benefits,andpossiblecontribution
tokidneyfailure.Theobjectiveofthissystematicreviewandmeta-analysisistocomparethe
useoflast-generation colloids, derivedfromcorn,with crystalloids,inGDFT, todetermine
complicationsandmortalityassociatedassociated.
Methods:AbibliographicresearchwascarriedoutinMEDLINEPubmed,EMBASEandCochrane
Library,corroboratingrandomizedclinicaltrialsinthosecrystalloidsarecomparedtocolloids
inGDFTformayornon-cardiacsurgeryinadults.
Results:One hundred thirty references were found, among those 38 were selected, and
29 analyzed; ofthese,6 were includedfor systematic review andmeta-analysis,including
390patients.Itwasperceivedthattheuseofcolloidsitnotassociatedwiththeincreaseof
complications,butratherwithatendencytoahighermortality(RR[95%IC]3.87[1.121,13,
38]);I2=0.0%;P=.635).
Conclusiones:Duetothismeta-analysis’limitationsforsmallnumberofrandomizedclinical
trialsandpatientsincluded,theresultsshouldbetakencautiously,anditisproposedtocarry
outnewrandomizedclinicaltrials,withenoughstatisticalpower,comparingbalancedand
non-balancedcolloidstobalancedandnon-balancedcrystalloids,followingtheprotocolsofGDFT,
respectingcurrentguidelinesandsuggestionsmadebygroupsofexperts.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights
reserved.
Introducción
Durantelosúltimosa˜nossehanpublicadomúltiples ensa-yos clínicos, así como metaanálisis1---11 en los que se ha demostrado que la utilización de fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) perioperatoria disminuye las com-plicaciones posquirúrgicas2---9,11, la estancia hospitalaria2,3 y la mortalidad1,7,8. La FGO se basa en la optimización de la precarga con la utilización de fluidos, inotro-pos y/o vasoconstrictores mediante algoritmos dise˜nados con este fin, para alcanzar un determinado objetivo de VS, índice cardíaco o transporte de oxígeno. El fin último de esta optimización es evitar la sobre-carga de líquidos, así como la hipoperfusión tisular y la hipoxia12.
Desde un punto de vista fisiopatológico, la estabiliza-ciónhemodinámicaconcoloidesdeberíadarcomoresultado unamenorcantidaddefluidosadministrados13,asícomoun menortiempoenelqueelpacienteseencontraríaenuna situación de hipovolemia relativa y posible hipoperfusión tisular14.
Tras examinar la evidencia disponible, y basándose principalmenteen3estudios15---17,enjuniode2013el Phar-macovigilance Risk Assessment Committee de la Agencia
Material
y
métodos
Criteriosdeselección
Losbuscaronlosestudiosdeacuerdoalossiguientes crite-riosdeselecciónysegúnlametodologíaPRISMA/CONSORT24.
1. Participantes:Seincluyeronpacientesadultos(mayores de18a˜nos)sometidosacirugíanocardíacaprogramada. Noselimitaronlosestudiosenfuncióndelriesgo quirúr-gico.
2. Tipos de intervención: FGO intraoperatoria donde se compara el uso de cristaloides con coloides derivados delmaíz deúltima generación (HE6%: 130/0,4), defi-niendoestacomoaquellamonitorizaciónhemodinámica quepermitellevaracabounalgoritmodeoptimización hemodinámica basada en el uso de fluidos, inotropos y/ovasopresores paraalcanzarvalores hemodinámicos normales o supranormales. Se excluye la FTO guiada mediantecatéterenarteriapulmonar,asícomolaFGO guiada con ecocardiografía transesofágica o mediante tecnologíaobsoleta.Seexcluyenaquellosestudiosenlos quesecomparaHEconcoloideenoptimizaciónde volu-mensistólico(VS)sinaportarresultadosdefinidospara estemetaanálisis.Selimitaacoloidesderivadosdelmaíz debajopesomolecular(HE6%:130/0,4).
3. Tiposdecomparador:Seseleccionanparaanálisis aque-llosestudiosenlosquesecomparalaFGOconcoloides conlaFGOconcristaloides.Seexcluyenaquellosenlos quesecomparansolucionesbalanceadasversusno balan-ceadas.SeexcluyenaquellosECAenlosquesecompara una tecnologíade monitorización con otra, y aquellos ECAenlosquesecomparandistintostiposdealgoritmos hemodinámicos.
4. Outcomes:El outcomeprimario sonlas complicaciones postoperatoriasylamortalidad.
5. Tipos de estudios: Se incluyen ECA enlos que se rea-liza FGO intraoperatoria en cirugía mayor programada nocardíaca.
Fuentesdeinformación
Se utilizaron distintas estrategias de búsqueda (última actualizaciónenmarzode2014)paraidentificarlosestudios relevantesque cumplierancriteriosde inclusiónmediante EMBASE,MEDLINEyCochraneLibrary.Nohuborestricciones enlafechadepublicación.Labúsquedaselimitoa artícu-lospublicados en inglés.Se realizóuna búsqueda manual adicional con el fin de que todo estudio publicado fuera analizado.
Ítemsdebúsqueda
La búsqueda se realizó utilizando las siguientes pala-bras «Fluid Therapy» (Mesh) AND «Hydroxyethyl Starch Derivatives»(Mesh)AND«IsotonicSolutions»(Mesh).
Seleccióndeestudiosyextraccióndedatos
Dosinvestigadoresindependientes evaluaron cadatítulo y abstractcon elfin de descartaraquellosECA irrelevantes eidentificaraquellospotencialmenterelevantes;estos fue-ronanalizadosexhaustivamenteseleccionandoaquellosque cumplíanloscriteriosdeinclusiónanteriormenteexpuestos. Laextracción de losdatos delos ECAincluidos fue reali-zadapor2investigadores,ycualquierdiscrepanciarequirió unnuevoanálisis, así como laconfirmaciónpor untercer investigador.
La extracción de datos incluyó características de los pacientes incluidos (ASA, edad), tipo de cirugía, tipo de monitorización hemodinámica, algoritmo utilizado, uso defluidos, inotroposy/vasopresores,complicaciones tota-les,complicacionesrespiratorias,complicaciones infeccio-sas,complicacionesquirúrgicas,transfusionesymortalidad. Laextracción dedatosfuerevisadaporlosautoresconel findeevitarerroresenlatranscripcióndelosdatos.
Outcomes
El outcome primario estudiado fueron las complicaciones globalesylamortalidad.
Medidas
de
resumen
y
método
de
análisis
Análisisestadístico
SeutilizóelprogramaestadísticoStata12.0pararealizarel análisisestadístico.Elmetaanálisisserealizó medianteel métododelavarianzainversapararesultadosdicotómicos ydatoscontinuos,losresultadossepresentancomoriesgo relativo(RR)conunintervalodeconfianzadel95%(IC95%) Elmétododeladiferenciademediaseutilizóconunmodelo de efectos aleatorios. Se construyeron forest plots, con-siderando p<0,05 como estadísticamente significativa. La heterogeneidaddelosestudiosseevaluómediantela esta-dísticaI2;valoresI2sedefinencomopocoheterogéneos,de
25-50%moderadamenteheterogéneos;yporencimadel50% pocohomogéneos.Serealizóeltestde2para
heterogenei-dad,considerandosignificaciónestadísticap<0,01. Aquellos estudios en los que las complicaciones o la mortalidad son igual a 0 no pueden ser incluidos enlacreacióndeforestplotspormotivosestadísticos.Para laevaluacióndelaconcordanciaenlaevaluacióndesesgos delosautoresseutilizólaestadísticakappa.
Resultados
Seleccióndeestudios
Se encontraron 130 referencias en bases de datos elec-trónicas, de los cuales fueron revisados 38; de estos, se analizaron29 ECA y se excluyeron aquellos que no cum-plíanloscriteriosdeinclusión.Finalmentefueronincluidos 6 ECA21,25---29. No se encontraron ECA mediante búsqueda manual.Seincluyena 390pacientesparaeste
metaanáli-sis.Enlafigura1semuestraeldiagramadeflujoutilizado
130 referencias
38 artículos para revisión
exhaustiva
29 ECA para análisis
6 ECA para revisión sistemática y meta análisis
92 artículos eliminados, no
humano, no adulto
9 artículos excluidos: no
son ECA
Se excluyen 23 estudios que no cumplen criterios de
inclusión
Figura1 Diagramadeflujodeartículosincluidos.
Evaluacióndelriesgodesesgosenestudios
individuales
Dosinvestigadoresindependientesrealizaronlaevaluación delacalidaddelosECAincluidosmediantelapuntuaciónde Jadad30; esta escala se utiliza para describir la calidad delosestudiosmediantelaevaluaciónde5elementossobre
laaleatorización,elciegoylaaplicacióndelprotocolo,con unapuntuaciónde1a5;siendounensayodealtacalidadel queposeeunapuntuaciónde5.Estaevaluaciónsemuestra enlatabla1.
Característicasdelosestudiosincluidos
LosartículosseleccionadosdescribenlosresultadosdeECA enlosqueseevalúalautilizacióncoloides(HE6%:130/0,4, balanceados o nobalanceados) versus cristaloides (balan-ceadosono)enFGOintraoperatoriaencirugíaprogramada nocardíaca,enlosqueseincluyenlascomplicaciones pos-toperatorias y/o mortalidad como outcome primario. Las característicasdelosECAincluidossemuestranenlatabla 2.
Delos6ECAanalizados3ECA25---27serealizaronencirugía gastrointestinal;2ECAenneurocirugía28,29yenunoen ciru-gía ginecológica21. En5 de los6 ECA incluidos21,25---27,29 se describe la mortalidad y las complicaciones21,25---27,29. Se incluyen 28 para revisión sistemática y metaanálisis puesto que describen disminuciónde transfusión, lo cual puede interpretarsecomo una complicación. Únicamente 2 ECA describen insuficiencia renal postoperatoria como complicación21,27.
LaFGO fuerealizada conCardioQ® en 2ECA21,25, en2 casos con Flotrac®28,29, con LiDCO Rapid® en un caso27 y mediante el cálculo de variación de presión de pulso en otro caso26. Las características de los pacientes incluidos semuestranenlatabla3.
La calidad de los ECA valorada mediante la puntuación de Jadad se muestra en la tabla 2, así como lafinanciación delosECAincluidos enmetaanálisis.Enla
tabla1seexponeladescripcióndelosposibles sesgos.Se
encontróunaconcordanciakappadel90%enlaevaluación delossesgosentrelos2investigadores.
Tabla1 Evaluacióndelriesgodesesgosenestudiosindividuales
Estudio A˜no Aleatorización Descripción
secuencia aleatorización
Doble ciego
Descripción
deciego
Descripción
depérdidas
Total Comentarios
Senagoreetal.25 2009 1 1 1 0 0 3 Estudionoplaneado
paradetectar complicaciones niefectode administración defluidos Zhangetal.26 2012 1 1 0 0 1 3
Feldheiseretal.21 2013 1 1 1 1 1 5 Nodise˜nado
paraanalizar complicaciones Yatesetal.27 2014 1 1 1 1 1 5
Lindroosetal.28 2014 1 1 0 0 1 3 Nodise˜nado
paraanalizar complicaciones Lindroosetal.29 2013 1 1 0 0 1 3 Nodise˜nado
Tabla2 CaracterísticasdelosECAincluidos
Estudio A˜no Población Intervención Comparador Outcomes
Senagoreetal.25 2009 Pacientes
adultos sometidos acirugía colorrectal
FGOmediante CardioQ®basadaen
algoritmode maximizacióndeVS conHE(Voluven®);
n=21
FGOmediante CardioQ®basadaen
algoritmode maximizacióndeVS conRingerlactato; n=21
Estanciahospitalaria. Parámetrosde
recuperacióndefunción intestinal.Complicaciones
Zhangetal.26 2012 Pacientes
adultos sometidos acirugía gastrointestinal
FGObasadaen optimizaciónde VPP<10%conHE; n=20
FGObasadaen optimizaciónde VPP<10%conRinger lactato;n=20
Estanciahospitalaria. Parámetrosde
recuperacióndefunción intestinal.Complicaciones
Feldheiseretal.21 2013 Pacientes
adultos sometidosa cirugíade ovario
FGOmediante CardioQ®basada
enalgoritmode maximizacióndeVS conHEbalanceado (Volulyte®),
vasoconstrictores einotropospara IC>2,5;n=24
FGOmediante CardioQ®basadaen
algoritmode maximizacióndeVS concristaloides balanceados (Jonosteril®),
vasoconstrictores einotropospara IC>2.5;n=24
Fluidostotales administrados intraoperatoriamente. Catecolaminas administradas.Estancia hospitalaria. Complicaciones
Yatesetal.27 2014 Pacientes
adultos sometidos acirugía colorrectal
FGOmediante LiDCORapid®
basado
enalgoritmode optimizacióndeVVS (VVS<10%)conHEy dopexamina;n=104
FGOmediante LiDCORapid®
basado
enalgoritmode optimizacióndeVVS (VVS<10%)con Ringerlactatoy dopexamina;n=98
Complicaciones
gastrointestinalesendía 5.Complicaciones postoperatorias.Estancia hospitalaria.Parámetros analíticosdecoagulación
Lindroosetal.28 2014 Pacientes
adultos sometidosa neurocirugía prono
FGOmediante Flotrac®basado
enalgoritmode maximizacióndeVS conHE;n=15
FGOmediante Flotrac®basadoen
algoritmode maximizacióndeVS conRingeracetato; n=15
Fluidosnecesarios paraestabilización hemodinámica. Alteraciones encoagulación
Lindroosetal.29 2013 Pacientes
adultos sometidosa neurocirugía
FGOmediante Flotrac®basado
enalgoritmode maximizacióndeVS conHEy
vasopresores;n=14
FGOmediante Flotrac®basadoen
algoritmode maximizacióndeVS conRingeracetatoy vasopresores;n=14
Fluidosnecesarios paraestabilización hemodinámica. Alteraciones encoagulación
Estudio Dise˜no Puntuación deJadad
Conclusiones Financiación País
Senagoreetal.25 ECAdobleciego
monocéntrico
3 LautilizacióndeFGOconCardioQ®
noaportabeneficiosyesmás costosaqueelmanejodela fluidoterapiaconvencional.LaFGO concoloidesnoaportabeneficios
Deltex medical
EE.UU.
Zhangetal.26 ECAmonocéntrico 3 LautilizacióndeFGOconcoloides
mejoraparámetrosdefunción intestinalydisminuyelaestancia hospitalaria
Nodeclarado China
Feldheiseretal.21 ECAdobleciego
monocéntrico
5 LautilizacióndeFGOconcoloides proporcionamayorestabililidad hemodinámica,sinaumentarel riesgodeIRA,ydisminuyelas transfusionesdePFC
Fresenius Kabi
Tabla2(Continuación)
Estudio Dise˜no Puntuación
deJadad
Conclusiones Financiación País
Yatesetal.27 ECAdobleciego
monocéntrico
5 LautilizacióndeHEenFGOno aportabeneficiosrespectoa cristaloide,exceptoporunmenor balancedefluidosenprimeras24h
Fresenius Kabi
ReinoUnido
Lindroosetal.28 ECAmonocéntrico 3 LautilizacióndeFGOconHE
disminuyelosfluidosadministrados. Laadministraciónde400ccdeHE provocaalteracionesen
tromboelastoma
Nodeclarado Finlandia
Lindroosetal.29 ECAmonocéntrico 3 LautilizacióndeFGOconcoloides
permitedisminuirlaadministración perioperatoriadelíquidosyel balancehídrico
Universidad Helsinki
Finlandia
ECA,ensayoclínicoaleatorizado;FGO,fluidoterapiaguiadaporobjetivos;HE,hidroxietilalmidones;IC,índicecardíaco;IRA,insuficiencia
renalaguda;PFC,plasmafrescocongelado;VPP,variacióndepresióndepulso;VS,volumensistólico;VSS,variacióndevolumensistólico.
Tabla3 Característicasdelospacientesincluidos
Estudio A˜no Cirugía Monitorización ASA Edad DuraciónIQ Riesgo Describe mortalidad
Describe IRA
Describe complicaciones Senagore
etal.25
2009 Colorrectal CardioQ® ND ND 143vs.150 Alto Sí No Sí
Zhangetal.26 2012 Gastrointestinal Arterial
I/IIvs.I 52,8vs.53,3 183vs.190 Bajo Sí No Si
Feldheiser21 2013 Ginecológica CardioQ®
II/IIIvs.III 58vs.52 272vs.242 Moderado-alto Sí Sí Sí
Yatesetal.27 2014 Colorrectal LiDCORapid®
IIvs.II 72vs.70 ND Moderado-alto Sí Sí Sí
Lindroosetal.28 2014 Neurocirugía Flotrac®
IIvs.II 55vs.52 169vs.132 Alto No No No
Lindroosetal.29 2013 Neurocirugía Flotrac®
IIIvs.III 40vs.43 145vs.146 Alto Sí No Sí
IRA,AcuteKidneyInjury;IQ,intervenciónquirúrgica;ND,nodatos.
Tabla4 Estudiosanalizadosperonoincluidosenmetaanálisis
Estudio n Motivoporelqueseexcluye
Krebbeletal.31 40 Secomparansolucionesbalanceadasconnobalanceadas
Kotakeetal.32 35 SeutilizauncoloidedistintoaHE6%:130/0,4
L’Hermiteetal.33 56 Noincluyecomplicacionesomortalidadcomoresultadoprimario
Dehneetal.34 60 SeutilizauncoloidedistintoaHE6%:130/0,4NoserealizaFGO
Godetetal.35 65 NoserealizaFGO
Guoetal.36 42 SeutilizauncoloidedistintoaHE6%:130/0,4.NoserealizaFGO
Hungetal.23 84 NoserealizaFGO
FGO,fluidoterapiaguiadaporobjetivos;HE,hidroxietilalmidón.
Enla tabla 4se muestran losestudios analizados pero
noincluidosenmetaanálisisporquenocumplenloscriterios deinclusiónpreviamentedescritos23,31---36.Senagoreetal.25 compararon fluidoterapia estándar con FGO con coloides (Voluven®,FreseniusKabi,Alemania)versuscristaloide
(Rin-gerlactato)enFGObasadaenunalgoritmodeoptimización deVSmedianteCardioQ®enpacientesdebajoriesgo
inter-venidosdecolectomíasegmentarialaparoscópicadentrode un programa de recuperación intensificada (fast track)37. Enaquelloscasosenlosquenoseconseguíaoptimización deVS con20mL/kgdeHE6%,seutilizaba RingerLactato, nosuperandoenningúncasolasdosiseindicaciones reco-mendadas.Encontraronunadisminuciónsignificativaenla cantidadde fluidosnecesarios paraalcanzarel VS óptimo (863±850mLvs.389±289mL;p<0,05).EnelgrupoHEse
presentaron más complicaciones aunqueno deforma sig-nificativa, y únicamentehubo un paciente fallecidoen el estudio,correspondientealgrupoHE.Elresultadoprimario del estudio fuela estancia hospitalaria,no está dise˜nado paraelanálisisdecomplicacionesmayoresynose descri-bencasosdeinsuficienciarenalpostoperatoria nicómose defineesta.
y en ningún caso este fue utilizado en pacientes con IR. Encontraronunadisminuciónsignificativaenelusode vaso-constrictoresintraoperatorios,asícomounadisminuciónen eltiempoderecuperacióndefunciónintestinalafavordel grupoHE(86,2±7,2hvs.95,4±9,1h;p<0,001);delmismo modo,detectaronunadisminuciónenlaestancia hospitala-riaenelgrupoHE(9,1±1,4vs.11,9±1,2días;p<0,001). Nohubodiferenciasenlascomplicacionesentrelosdistintos grupos,yningúnpacientefallecióduranteelestudio.
Yates et al.27 compararon el uso de coloides (HE 6%: 130/0,4 balanceado)versus cristaloidesen FGO mediante optimizacióndeVSymantenimientodevariaciónde volu-mensistólico<10%utilizandoLiDCORapidenpacientesde moderado-altoriesgointervenidosdecirugíacolorrectal.La dosis máxima deHE utilizada fuede50mL/kg, utilizando unagelatinabalanceada(Geloplasma®,FreseniusKabi,
Ale-mania) en los casos en los que se superaba dicha dosis. Un paciente delgrupo HEy unpaciente delgrupo crista-loide presentaron IR.Los pacientes incluidos en el grupo HErecibieronmenosfluidosintraoperatorios,mientrasque lospacientesdelgrupocristaloiderecibieronmásfluidosy requirieron mayor dosis degelatinapara seroptimizados. Durantelacirugía,nohubodiferenciasenelusode vasopre-sores.Elresultado primariodeeste estudioeraeltiempo de recuperación de la función intestinal,no encontrando diferencias entre los grupos. No hubo diferencias signifi-cativas encomplicaciones postoperatorias, ni en estancia hospitalaria. Hay que destacarque 4 pacientes del grupo HE desarrollaron IR aguda en el postoperatorio mientras quesolo2delgrupocristaloidelapresentaron.Fallecieron 5pacientesdelgrupoHEy2enelgrupocristaloide.Se ana-lizólarespuestainflamatoriasistémicamedianteelanálisis deIL-6,nohallandodiferenciasentregrupos.
Feldheiseretal.21compararoncoloidesbalanceados(HE 6%:Volulyte,Fresenius Kabi,Alemania)versuscristaloides balanceados(Jonosteril,FreseniusKabi,Alemania)enFGO basadaenoptimización deVS y mantenimientode índice cardíaco>2,5mL/kg/min, monitorizados con CardioQ® en
pacientesdebajo-moderadoriesgo queprecisaroncirugía dereseccióncitorreductivadeovario.SelimitóelusodeHE ala dosis máximarecomendada, utilizando plasmafresco congelado,unavezsobrepasadaesta.LautilizacióndeHE permitióunamejorestabilizaciónhemodinámica,enmenor tiempoyconmenorcantidaddefluidos,yunadisminución significativade unidades de plasma frescocongelado; sin embargo,noseencontrarondiferenciassignificativasenlas complicacionespostoperatorias,laestanciahospitalariani la mortalidad, si bien el estudio no estaba dise˜nado con este fin, siendo el resultado primario el total de líquidos administradosduranteelperiodointraoperatorio.
Lindroos et al.28 compararon el uso de coloide (HE 6%: 130/0,4 no balanceado) con cristaloide balanceado (Ringeracetato)enFGObasadaenoptimizacióndeVScon fluidosyvasopresores,monitorizadoestecon Flotrac®,en
pacientes de bajo riesgo intervenidos de neurocirugía enposiciónprona.Sedemostró quelanecesidadde admi-nistracióndefluidoseraun25%mayorcon cristaloideque concoloideparaalcanzarlaestabilizaciónhemodinámica. No hubo diferencias significativas en la estancia hospita-laria ni en las complicaciones. Un paciente del grupo HE recibió transfusión de concentrado de hematíes. No se indican fallecimientos en el estudio. No se indica que se superaran dosis máximas permitidas de coloides ni IR postoperatoria.
EnotroECAenneurocirugía,Lindroosetal.29 compara-ronelusodecoloides(HE6%:130/0,4nobalanceado)con
Senagore et al (2009)
Feldheiser (2012)
Yates et al (2013)
Zhang et al (2012)
Lindroos et al (2013)
Overall (I2 = 0,0%, p = 0,635)
ID Study Mortalidad
Favor coloide Favor cristaloide
RR (95% Cl) Weight %
3,00 (0,13, 69,70) 16,34
16,34 11,00 (0,64, 188,55)
2,36 (0,47, 11,86)
3,87 (1,12, 13,38)
0,00
0,00
100,00 (Excluded)
(Excluded)
67,31
–1 1 10
cristaloidebalanceado(Ringeracetato)conelmismo algo-ritmodeFGOenpacientesintervenidosdecraniectomíaen posiciónsentada;delmismomodoencontraronunamenor disminucióndefluidosutilizadosparaestabilización hemo-dinámica (<34%) con el uso decoloides, mientras que no hallarondiferenciassignificativasencomplicaciones posto-peratoriasnienlaestanciahospitalaria;noreportarondatos deIRpostoperatorianimortalidad,asumiendopuesqueno hubofallecidos.Noseindicaquesesuperarandosismáximas permitidasdecoloides.
Outcomes
primarios
Complicacionestotales
Delos6ECAanalizados,solo2describenlascomplicaciones totalesasociadas.Nosehallarondiferencias,nitampocose evidencióqueelusodecoloidesseasocieacomplicaciones. (RR:1,17;IC95%:0,86-1,61)(fig.2).
Mortalidad
La mortalidad fue analizada en 3 ECA de los 6 analiza-dos.Seencontróunatendenciaalaumentodemortalidad afavordeFGOconcoloides(RR:3,87-1,121;IC95%:13-38; I2=0,0%; p=0,635), estimando en los 3 estudios
inclui-dos una mayor mortalidad en el grupo coloides frente al grupocristaloide.Nohayheterogeneidad,aunque parece-ríaquehayunatendenciaapublicarlosresultadospositivos (fig.3).
Discusión
LacomparacióndecolidesconcristaloideenFGOseha rea-lizadoenmúltiplesintervencionesquirúrgicas,condistintos tiposdemonitorizaciónhemodinámica,condiversos algorit-mosyalcanzandoobjetivos mediantediferentesmétodos; asícomoenpacientescondistintoriesgoquirúrgico.
Losprincipalesresultadosdeestemetaanálisisson:1)No existendiferenciasencuantoacomplicaciones postoperato-riasconlautilizacióndeFGOconcoloidesoconcristaloides. 2) Existeunatendenciaal aumentodela mortalidad aso-ciadaalaFGOconcoloides.3)Enlosestudiosanalizadosno sedeterminala IRcomoresultado primarionideacuerdo acriteriosinternacionalmenteaceptados,porloquenoes posibleobtener conclusionesrespecto aIRasociadaa uso de coloides. Hay que destacar que el elevado númerode complicaciones que se indican en el estudio de Senagore etal.25correspondenengranparteacomplicaciones meno-res(destacandoestasenelgrupoHE[4vs.20])yqueeste estudio tienecomo outcome primariola estancia hospita-laria. Noestá dise˜nadoparael análisis decomplicaciones mayores. No se describe la causa del fallecimiento en el grupoHE.OcurrelomismoenelestudiodeYateselal.27, enelquenoseindicanlascausasdefallecimiento,yelECA noestádise˜nadoparaelanálisisdecomplicaciones;y,por otraparte,lospacientesdelgrupocristaloidepresentaban untransportedeoxígenobasalmayor(554vs.496;p=0,01), aunque4pacientespresentaronIRagudapostoperatoriaen elgrupoHEysolo2enelgrupocristaloide.
Feldheiser etal.21 reportan unatendencia al aumento de mortalidad(5 vs.0; p=0,051), si bienestos fallecidos correspondenaprogresióntumoral,ynoestándirectamente relacionadosconelalgoritmohemodinámico.NoindicanIR
Zhang et al (2012)
Feldheiser (2012) Yates et al (2013)
Lindroos et al (2013)
Overall (I2 = 0,0%, p = 0,489)
Senagore et al (2009)
0,80 (0,25, 2,55)
0,00
0,00
100,00 1,22 (0,88, 1,70)
(Excluded)
(Excluded)
(Excluded)
1,17 (0,86, 1,61)
0,00 88,40 11,60 RR (95% Cl) Weight
%
Favor coloide Favor cristaloide ID
Study Complicaciones
–1 1 10
comocomplicaciónpostoperatoria.Losestudios realizados por Lindroos et al.28,29 no están dise˜nados para el análi-sis de complicaciones, y se asume que no hay sesgo de publicación, esdecir, que nohay fallecidos enel estudio o durante el seguimiento de este. Los resultados obteni-dosenestemetaanálisismuestranqueexisteunatendencia al aumento de mortalidad con la utilización de FGO con coloides,aunque,comosedescribeanteriormente,estano estádirectamenterelacionadaconlaintervención,puesto queseobtieneunadisminuciónsignificativadelas compli-caciones. Elsostenimientode ungasto cardíacoadecuado podría dar lugar aun mantenimientode la función inmu-nológica y proteger los órganos que están en riesgo de hipoperfusiónintraoperatoria38,particularmenteencirugía gastrointestinal;sehademostradoquelautilizacióndeFGO concoloidesmejoraun20%elflujodelaarteria mesenté-ricasuperior,yhastaun40%lamicrocirculaciónenlamucosa gastrointestinal39;enestesentidoseríaesperableuna dismi-nucióndecomplicacionesasociadasconelusodecoloides, sinembargo,conlaevidenciaexistentenoesposible con-firmarlo.
Por otra parte, estudios en sujetos sanos han demos-tradoqueelflujosanguíneodelamucosaperianastomótica de colon es similar con fluidoterapia con coloides o cristaloides40.
La premisa básica de la FGO consiste en asegurar un volumen circulanteóptimo; la asociación defluidoterapia restrictiva41 con la identificación de la precarga óptima o de aquellos pacientes que aumentaran su VS mediante unacargadevolumen(respondedoresafluidos)implicauna hipovolemia relativa; la rápidacorrección de esta resulta fundamental para asegurar unacorrectaperfusión tisular. Esta,apriori,deberíarealizarse másrápido con coloides, puesto que,como seha demostrado enpacientessanosy en modelos animales, el ratio de fluidos necesarios para alcanzar un objetivo de estabilización hemodinámica es de1:442;sinembargo, esto nopuede confirmarse con los datosobtenidoseneste metaanálisisniha podido demos-trarse con estudios recientes específicamente dise˜nados paradeterminarlo33.LaasociacióndeIRconelusode coloi-desenelámbitoquirúrgiconohasidodemostrada20,43,yen particular en FGO no es posible demostrarla puesto que enningúnECAsehaanalizadoestacomoresultadoprimario, porlotanto,noesposibleobtenerconclusionesenlo refe-rentealaasociacióndecoloidesconfallorenalenpacientes quirúrgicosenlosqueseaplicaFGO.
Implicaciones
para
la
investigación
Actualmente existen 2 ECA en curso en los que se están comparando FGO con coloides versus cristaloides en cirugía mayor abdominal, uno en EE. UU.«Effect of Goal-DirectedCrystalloid Versus ColloidAdministration on Major Postoperative Morbidity» (NCT01195883) en el que seesperan analizar 1.112 pacientes,ycon fecha prevista de finalización en noviembrede 2014; yotro enAustria, Europa, «CrystalloidsVersus Colloids DuringSurgery (CC)» (NCT00517127),previstasufinalizaciónen2016,y,que pre-tendereclutara400pacientes.
Ambosfueronaprobadosantesdelaresolucióndel Phar-macovigilance Risk Assessment Committee y la Food and
DrugAdministration. Larealizaciónypublicacióndeestos ECA,asícomolarealizacióndefuturosensayosclínicosen esteámbito,resultafundamental.
EnlosfuturosECAsedeberíanseguirlassugerencias emi-tidasporMeybohmetal.44adaptadasalentornoquirúrgico: limitar el uso de coloides para la estabilización hemodi-námica inicialen loscasos en losque exista hipovolemia mediantealgoritmosdeFGO,conelfin deevitar situacio-nes de hipovolemia e hipervolemia, respetando en todos loscasoslas dosis máximas permitidas; evitando la admi-nistración de estos en pacientes con IR, y realizando un seguimientoadecuadodelospacientes.
Por otra parte, dada la polémica generada por el PharmacovigilanceRiskAssessmentCommittee,enfuturos ensayosclínicosesnecesarialadeterminacióndelafunción renalmedianteescalasinternacionalmentevalidadas(IRAy RIFLE),puestoque estas permitenhomogeneizar criterios ymedir el comportamientoclínico de esta disfunción45,46 asícomo larealización deestosconcoloides balanceados y no balanceados, puesto que este podría ser un factor determinante.
Porlotantoserequierennuevosestudiosbiendise˜nados, multicéntricos y con suficiente potencia estadística que comparencristaloidesversuscoloidescomofluidoterapiaen FGO,deacuerdoalasrecomendacionesemitidaspor Mey-bohmetal.44adaptadasalentornoquirúrgicoyendistintas intervencionesquirúrgicas,quepermitandarluzalaactual polémicaquerodeaalusodecoloides.
Limitaciones
DebidoaquelabúsquedabibliográficaselimitóaPubmedy EMBASE;podríahaberestudiosnoanalizadoseneste metaa-nálisis.
Elpoderestadísticodeeste metaanálisisparadetectar unefectoenlas complicacionesylamortalidad estámuy limitadoporlabajatasadecomplicacionesydemortalidad, así como por el limitado númerode estudios ypacientes incluidos.
PuestoqueenlosECAincluidoslaIRnoesunresultado primario,nopuedenobtenerseconclusionesesestecampo. Debidoalaheterogeneidaddelasintervenciones quirúr-gicasenlasquesehanrealizadolosECA,losdatosobtenidos eneste metaanálisisdebenevaluarsejuntocon elanálisis individualdecadaECAincluido.
Portodoello,losresultadosdeestemetaanálisis,y prin-cipalmentelosque hacenreferencia a mortalidad,deben puestomarseconcautela.
Conclusiones
deECAypacientesincluidos,estaconclusióndebetomarse concautela,yparasuconfirmaciónresultaimprescindible larealizacióndenuevosECA,consuficientepotencia esta-dísticaenlosquese comparencoloides balanceados yno balanceadosconcristaloidesbalanceadosynobalanceados, dentrodeprotocolosdeFGO,enlosqueserealice fluidote-rapiarestrictiva,yqueincluyanelusodevasoconstrictorese inotroposenelalgoritmodeactuación,puestoqueestoshan demostradomejoresresultados47---51,respetandolas indica-ciones actuales y las sugerencias emitidas por grupos de expertos44.Claramentelasupervivenciaeselobjetivomás importante,yesunresultadoprimarioenECA extremada-mente difícilde analizar,dada la bajaincidencia deesta enelámbitoquirúrgico, porloque, futurosECAdeberían tenerelsuficientetama˜nomuestralparapoderdeterminar lainfluenciadelosfluidosadministradosenesta.
Contribución
de
los
autores
JRplanificójuntoaJCestemetaanálisis,realizólabúsqueda bibliográfica,analizólosresultados,redactóelmetaanálisis yenvióelmanuscrito.
AEyATparticiparonenlabúsquedabibliográficayenla seleccióndeartículos.
RCparticipóenlaevaluacióndelosartículosincluidosy enlaredaccióndelmanuscrito.
JCplanificójuntoaJRelmetaanálisis,supervisóel tra-bajoentodassusfasesycorrigióeltextohastalaconclusión deldefinitivo.
CFrealizólaestadística.
Todoslosautoreshanleídoyapruebanelmanuscrito.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerconflictosdeintereses.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento a los profesionalesdelaBibliotecaProfesionaldelHospital Uni-versitarioInfantaLeonor(Madrid).
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