UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Efeito da eletroestimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) associado ao exercício funcional na dor e desempenho muscular de mulheres com fibromialgia
Jalyson Caio Neves de Oliveira
NATAL/RN 2019
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Efeito da eletroestimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) associado ao exercício funcional na dor e desempenho muscular de mulheres com fibromialgia
Jalyson Caio Neves de Oliveira
Trabalho de conclusão do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientador: Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira
NATAL/RN 2019
JALYSON CAIO NEVES DE OLIVEIRA DATA DA APRESENTAÇÃO: 02/12/2019
1°EXAMINADOR: ORIENTADOR: Profª. Drª Wouber Hérickson de Brito Vieira/ UFRN
NOTA ATRIBUIDA:...
2°EXAMINADOR: PROF. Dr. Rodrigo Pegado de Abreu Freitas/ UNP
NOTA ATRIBUIDA:...
3°EXAMINADOR: MST. Daniel Germano Maciel/ UFPB
NOTA ATRIBUIDA:...
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por sempre me proteger, me acalmar e ouvir minhas orações nos momentos mais difíceis, pois ele fiel, nunca me abandona e me faz perceber que sempre tem os melhores caminhos preparados para mim pois nada é no meu tempo e sim no tempo de Deus.
Agradeço aos meus pais Edna Cristina das Neves e Jairo Santos de Oliveira, que sempre me apoiaram e acreditaram em mim, sempre me aconselhando sobre a melhor forma de agir perante as dificuldades, sendo exemplos de força, coragem, bondade e perseverança, se eu sou quem sou e estou onde estou foi porque eu tive ótimos exemplos durante a vida.
Agradeço a minha avó Iracilda, por me encher com seu carinho e amor, sendo essa pessoa muito especial na minha vida, sempre me apoiando e se orgulhando de tudo que eu faço, devo muito a essa mulher maravilhosa por ter chegado até aqui.
Agradeço a minha avó Diomar, por me apoiar, me incentivar e sempre perguntar como eu estava e se precisava de ajuda durante o curso, mesmo morando um pouco longe e sendo difícil o deslocamento.
Agradeço as minhas tias, por sempre me encher com seu amor e se preocupar todos os dias em saber como eu estava e se precisava de algo, um agradecimento especial, a minha tia Edneusa “Pitota” que foi esse canal de bençãos durante toda a minha graduação, se preocupando sempre com o meu futuro e com meu bem estar.
Ao meu irmão Jackson, por sempre me ajudar, seja me apoiando, seja me incentivando e até mesmo me cobrando, da melhor maneira possível, obrigado por ser essa pessoa especial na minha vida e na minha graduação.
Aos meus primos, que eu tenho como irmãos, por me ajudarem a sair da rotina, por sempre me ouvir em todos os momentos, obrigado por me ajudar a não perder o foco durante a realização desse trabalho.
Aos meus amigos da Igreja Metodista pelas palavras de incentivo, pelas orações e por serem essas pessoas com quem eu posso dividir momentos de alegria e de tristeza, agradeço por acompanharam toda essa trajetória de início a fim, sempre procurando saber como estava o andamento e se disponibilizando para ajudar da melhor forma.
receber e por acreditar em mim, me ajudando a vencer meus medos.
Agradeço aos meus amigos do antigo Maristella, Mateus Lucas, Luiz Felipe, Gabriel Matheus, Felipe Augusto e Daniel por estarem comigo a tanto tempo compartilhando momentos e experiências inesquecíveis.
Aos meus amigos da graduação, Otávio de Souza, Rafael “Rafisio” Gomes, Jéssica Batista, Karol Menezes, Ana Kamila , Tatiana Camila, Vitória Teixeira, Aline Layze, Marina Tafuri, Patrícia Motta, Luiza Arêa, Jonatas Eduardo, Evaldo Costa e Marcus Felipe, por me ajudarem e me apoiarem em todos os momentos do curso, do começo ao fim, compartilhando as risadas, as tristezas e os momentos de desespero antes das provas.
Agradeço também a meu orientador Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira e minha co-orientadora Fst. Monayane Grazielly pelas correções e pela ajuda que me fizeram terminar esse trabalho da melhor forma possível, agradeço a Monayane pela paciência e pelas horas depositadas me ajudando e tirando dúvidas importantes.
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO...10
2.MATERIAIS E MÉTODOS...14
3.1 Delineamento, e local da pesquisa ...14
3.2 Caracterização da amostra e processo de alocação...14
3.3 Critério de elegibilidade...14 3.4 Aspectos éticos...15 3.5 Medidas de avaliação...15 3.5.1 Ficha de avaliação...15 3.5.2 Dor...15 3.5.3 Dinamômetro isocinetico...17 3.6 Desfechos...18 3.7 Procedimentos...18 3.7.1 Protocolo de ETCC...18
3.7.2 Protocolo de Exercício Funcional...19
3.8 Fluxograma do estudo...21 3.9 Análise estatística...22 3. RESULTADOS...23 4. DISCUSSÃO...29 5. CONCLUSÃO...31 6. REFERÊNCIAS...32 7. ANEXOS...35
Figura 1: 18 pontos do ACR/1990 utilizadas para avaliação do algômetro
Figura 2: Distribuição das intervenções durante as semanas
Tabela 1. Apresentação dos dados sociodemográficos e clínicos dos grupos
Tabela 2. Apresentação das medidas da algômetria nos 18 pontos dolorosos, pré e pós aplicação do protocolo Média ± De svio Padrão.
Tabela 3. Apresentação dos dados da força muscular dos grupos na avaliação inicial (T1) e avaliação final (T2) aplicação do protocolo [Média ± Desvio Padrão]
Figura 3. Média e desvio padrão do pico de torque de flexores de joelho em T1 e T2
Figura 4. Média e desvio padrão do pico de torque de extensores de joelho em T1 e T2
Introdução: A fibromialgia (FM) é definida como uma síndrome dolorosa crônica, de origem desconhecida e não inflamatória e atinge principalmente o sistema musculoesquelético. O ratamento não farmacológico se dá por meio da prática de exercício físico, sendo essa uma importante alternativa, visto que esses indivíduos apresentam uma redução importante na performance muscular. A hipótese do estudo é que a estimulação transcraniana consiga gerar efeitos adicionais ao exercício físico funcional que em estudos anteriores já se mostra uma técnica eficaz para melhora da dor e ganho de força muscular. Objetivo: Avaliar dor e desempenho funcional pré e pós terapia associada de exercício físico e ETCC em mulheres com fibromialgia no período de um mês. Materiais e métodos: Participaram do estudo mulheres de 30 a 70 anos com diagnóstico de FM, sendo dividida entre grupo ativo, onde foi realizado exercício funcional + ETCC ativo e placebo onde foi realizado exercício funcional + ETCC placebo no período de 1 mês. Para a avaliação da dor, foi utilizado a escala visual analógica (EVA) e o algômetro de pressão. Para avaliar o desempenho físico optou-se pelo uso do dinamômetro isocinético (Biodex Multi-Joint System 3, Biodex Biomecal System Inc, New York, USA Resultados: Não houve diferença significativa entre o grupo que realizou exercício funcional associado com ETCC ativo e grupo que foi submetido ao exercício funcional associado ao ETCC placebo para as variáveis de dor (p=0,218) e desempenho muscular para a força dos flexores (P=0,973) e força dos extensores (P=0,093). Conclusão: Não houve diferença estatística para melhora na dor e no desempenho muscular na aplicação de um programa de exercício funcional associado ao ETCC em mulheres com fibromialgia no período de 1 mês. Palavras-chave: Fibromialgia; mulher; exercício; estimulação elétrica.
unknown origin and noninflammatory and mainly affects the musculoskeletal system. Non-pharmacological training is done through physical exercise, which is an important alternative, since these individuals have a significant reduction in muscle performance. The hypothesis of the study is that transcranial stimulation can generate additional effects to functional physical exercise, which in previous studies has proven to be an effective technique for pain improvement and muscle strength gain. Objective: To evaluate pain and functional performance before and after associated exercise therapy and tDCS in women with fibromyalgia within one month. Materials and methods: Women aged 30 to 70 years with a diagnosis of FM participated in the study, being divided into active group, where functional exercise was performed + active TDCS and placebo, where functional exercise was performed + placebo tDCS within 1 month. For pain evaluation, the visual analog scale (VAS) and the pressure algometer were used. In order to evaluate physical performance, the use of the isokinetic dynamometer (Biodex Multi-Joint System 3, Biodex Biomecal System Inc, New York, USA) was found. was submitted to functional exercise associated with placebo tDCS for the variables pain (p = 0.218) and muscle performance for flexor strength (P = 0.973) and extensor strength (P = 0.093). Conclusion: There was no statistical difference for improvement in pain and muscle performance in the application of a functional exercise program associated with tDCS in women with fibromyalgia within 1 month. Keywords:
1. INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é definida como uma síndrome dolorosa crônica, de origem desconhecida e não inflamatória e atinge principalmente o sistema musculoesquelético, podendo se apresentar em outros sistemas. Sua conjuntura como doença, por sua vez, vem sendo bastante discutida, devido à controvérsias em relação a sua definição e ao caráter subjetivo dos sintomas(PROVENZA et al., 2004). Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, sua característica principal é a dor difusa(HÄUSER et al., 2008) e eventualmente o paciente tem dificuldade em dizer quando começou, adicionado a esse quadro de dor difusa, pacientes com fibromialgia comumente apresentam diversas outras sintomatologias, como fadiga crônica, distúrbios do sono e a síndrome do intestino irritável1. A prevalência da fibromialgia na população geral gira em torno de 0,2 a 6,8 % da população, já a prevalência de fibromialgia nas mulheres fica entre 2,4 e 6,8% (WOLFE et al., 2010) (MARQUES et al., 2017).
No que diz respeito a sua fisiopatologia, ainda não há um consenso, porem diversos estudos apontam para a hipótese do envolvimento do SNC, sendo assim, os impulsos nervosos chegam ao corno dorsal da medula espinal e ascendem pelos tratos, sendo transmitido pelas fibras nervosas A-delta (mielinizadas) e pelas fibras C (não-mielinizadas), compondo assim a sensibilização periférica. Essas informações passam pelo tronco encencefálico e terminam em áreas do cérebro (ROCHA et al., 2007).
Sabe-se também, que esse envolvimento do SNC está relacionado às alterações de neurotransmissores, como a diminuição dos níveis de serotonina e endorfina e elevação da substância P, levando a uma percepção defeituosa de estímulos nociceptivos e um aumento exagerado da resposta dolorosa frente aos estímulos algiogênicos (RIBERTO; PATO, 2004).
Além disso, existe uma rede de locais no cérebro quesão ativadas durante processamento do estímulo doloroso, sendo comumente chamada de neuromatrix(KULKARNI et al., 2005), composta por regiões mais superficiais do cérebro como o córtex sensorial primário (S1), córtex motor primário (M1) e córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) e profundas, envolvendo o tálamo, insula e o córtex singulado anterior(APKARIAN et al., 2005) (BINGEL et al., 2004).
Estudos de imagem a partir do procedimento PET (tomografia por emissão de positróns) tem permitido identificar as áreas do cérebro que são ativadas no processamento da
dor, possibilitando uma maior compreensão sobre sua neurofisiologia(ALBRECHT et al., 2019). Essas áreas são: córtex cingulado anterior, tálamo, córtex cingulado posterior e na região da substância cinzenta periventricula, localizada no mesencéfalo(TÖLLE et al., 1999), podendo ser observado aumentos ou diminuições na sua espessura e na densidade da substância cinzenta(BARAD et al., 2014).
Quanto ao diagnóstico, no ano de 1990, o American College of Rheumatology (ACR), estabeleceu como critério para o diagnóstico da fibromialgia, o indivíduo apresentar dor generalizada associada a sensibilidade a pressão em 11 dos 18 sítios anatômicos, já em 2010, a ACR estabeleceu a avaliação do índice de dor generalizada (IDG), associado a aplicação da escala de severidade dos sintomas (SS scale). Essa definição simples de caso clínico de fibromialgia classifica corretamente 88,1% dos casos classificados pelos critérios de classificação do ACR e não requer um exame físico ou de ponto sensível(WOLFE et al., 2010).
Com base no entendimento dos sintomas, o tratamento da FM tem como objetivo promover uma melhora da qualidade de vida dessas pessoas, fundamentando-se, dessa forma, em dois tipos de tratamento: o tratamento farmacológico, a partir do uso de medicações como amitriptilina (antidepressivo), ciclobenzaprina (relaxante muscular) e fluoxetina (inibidor seletivo de serotonina) (HEYMANN et al., 2010) e o tratamento não farmacológico. Este, por meio da prática de exercício físico, sendo essa uma importante alternativa, visto que esses indivíduos apresentam uma redução importante na performance muscular, além de uma redução da capacidade funcional(GOES et al., 2013), isso associado a uma baixa adesão ao exercício, responsável por levar a uma diminuição da força muscular(PEDRO ÁNGEL et al., 2012). Essa baixa adesão está bastante relacionada a uma resposta aumentada ao microtrauma, que resulta em quadros de fadiga muscular e dor generalizada(JONES et al., 2002).
A partir disso, estudos mostram que pacientes do sexo feminino com fibromialgia podem se beneficiar dos exercícios de fortalecimento muscular, fazendo isso sem qualquer tipo de incremento na dor ou no uso de medicamentos, verificando-se nessas pacientes melhora da dor e qualidade de vida(JONES et al., 2002). Um estudo de Germano Maciel et al, mostra que o exercício funcional pode ser uma modalidade bastante benéfica no tratamento de mulheres com FM, consistindo em exercícios voltados para as atividades de vida diárias, agregando ao decorrer das sessões: força, resistência, equilíbrio e coordenação. A partir disso,
constatou-se que esse tipo de exercício contribuiu para o aumento do limiar de dor em 3 dos 18 pontos dolorosos da fibromialgia, além da melhora na realização dos testes funcionais e desempenho muscular no dinamômetro isocinético nessas mulheres(GERMANO MACIEL et al., 2018). Corroborando com esses achados, estudos já demonstraram que o exercício físico contribui com alterações no SNC, aumentando níveis séricos de serotonina e β-endorfina. (VALIM et al., 2013)(SCHWARZ; KINDERMANN, 1990).
Com relação aos recursos em neuromodulação, uma alternativa bastante interessante e que vem ganhando cada vez mais espaço nesse meio, é a utilização da estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), uma alternativa não-invasiva que visa alterar a atividade cortical. Durante a aplicação do ETCC, eletrodos são posicionados no couro cabeludo, por esses eletrodos ocorre a passagem de uma corrente contínua de baixa intensidade que atinge o córtex influenciando na excitabilidade do SNC. A estimulação elétrica no córtex M1 (área motora primária) tem demonstrado resultados significativos na redução da dor crônica em pacientes com fibromialgia(JALES JUNIOR et al., 2015), devido à conectividade dessa região com o tálamo, sendo responsáveis pelo alívio da dor com efeito de reduções no fluxo sanguíneo talâmico e por servir de entrada para regiões mais profundas do cérebro responsáveis pelo processamento da dor (GARCÍA-LARREA et al., 1999). Num estudo de Garcia-Larrea et al, no grupo efetivo (paciente que receberam estimulação anódica de 1mA por 20 minutos) os eletrodos foram posicionados da seguinte maneira: eletrodo anódico em M1 na face superolateral do crânio, região correspondente ao giro pré-central esquerdo, localizados pelo sistema EEG 10/20 (Ponto C3), catodo posicionado na região supraorbital direita, correspondente ao ponto Fp2 no sistema EEG 10/20. Sendo o ânodo responsável pelo aumento da excitabilidade na área, devido a despolarização neuronal onde o eletrodo está posicionado, já o cátodo é responsável pela diminuição, devido a repolarização do neurônio(NITSCHE; PAULUS, 2000).
A hipótese do estudo é que a estimulação transcraniana consiga gerar efeitos adicionais ao exercício físico funcional que em estudos anteriores já se mostra uma técnica eficaz para melhora da dor e ganho de força muscular(GERMANO MACIEL et al., 2018). Outro ponto importante diz respeito alteração nervosa nesses indivíduos responsável por promover uma percepção defeituosa da dor, sendo relevante a análise do uso do ETCC para alterações na excitabilidade do SNC. É importante ressaltar que já houve estudos prévios com ETCC e exercício, mas foi investigado apenas a modalidade de exercícios aeróbicos(MENDONCA et al., 2016).
Com base nisso, o propósito desse estudo foi avaliar a dor e o desempenho muscular na terapia associada de ETCC e exercício funcional durante o período de 1 mês, tendo como objetivo específico analisar o limiar doloroso pré (T1) e pós 1 mês (T2), verificar o desempenho físico pré (T1) e pós intervenção (T2) e verificar as diferenças intragrupos ao longo do tempo.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Delineamento, e local da pesquisa
Trata-se de um ensaio clínico randomizado placebo-controlado e duplo cego, onde haverá um pesquisador responsável pelas avaliações (P1), um pesquisador para o protocolo de ETCC (P2) E outro pesquisador pelos atendimentos de exercício funcional (P2), sendo o último pesquisador cego para o tipo de intervenção. O estudo aconteceu no departamento de fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) no período de 1 mês.
3.2 Caracterização da amostra e processo de alocação
Fizeram parte do estudo mulheres com diagnóstico clínico de fibromialgia de acordo com o ACR/2010 fornecido por um médico reumatologista, as quais foram recrutadas através de divulgação da pesquisa por meio de cartazes, mídia digital e panfletos.
As voluntárias foram alocadas aleatoriamente para compor um dos dois grupos terapêuticos: GA- exercício funcional e ETCC ativo; GP - exercício funcional e ETCC placebo.
A randomização foi realizada por critério de alocação dos grupos em blocos de presença ou não do ciclo menstrual e uso continuo de medicamentos. O tempo de intervenção foi de 4 semanas com frequência semanal de 3 vezes, totalizando 12 sessões.
3.3 Critério de elegibilidade
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: ser mulher com diagnóstico de FM de acordo com o ACR/2010 na faixa etária entre 30 a 70 anos; apresentar disponibilidade para comparecer a intervenção; não apresentar hipersensibilidade à corrente elétrica; não ter feito tratamento prévio com ETCC; não ter realizado exercício físico regular nos últimos 3 meses; e possuir atestado médico permitindo a prática de exercício.
Como critérios de exclusão foram considerados: presença de doença epilética, histórico de convulsão, depressão maior ou transtorno de ansiedade generalizada, presença de outra doença reumática, exceto a FM; gravidez, implante metálico encefálico; a qualquer momento e por qualquer motivo manifestarem vontade de sair do estudo; faltar durante o protocolo de ETCC.
3.4 Aspectos éticos
Todas as pacientes receberam educação em saúde e orientações de como era feita a intervenção, os possíveis benefícios e a importância do tratamento. Todas as voluntárias que atenderem aos critérios de inclusão e se dispuserem e concordarem participar do estudo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), devidamente submetido e aprovado pelo comitê de ética da UFRN sob parecer: 3.613.109. Ao termino do tempo de intervenção todas as pacientes receberam uma cartilha com orientações para a manterem a prática de exercícios físicos com uma orientação sobre a importância de manterem o nível de atividade funcional.
3.5 Medidas de avaliação
3.5.1 Ficha de avaliação
Foi utilizada uma ficha impressa especialmente elaborada para o estudo e padronizada para obtenção de dados gerais do paciente e clínicos específicos, histórico cirúrgico, histórico ginecológico, número de partos e filhos, descrição de medicamentos utilizados, queixa principal, histórico da doença e antecedentes pessoais e patológicos.
3.5.2 Dor
Foi utilizado a Escala visual analógica para dor (EVA) geral, que consiste em um instrumento unidirecional e objetivo que permite a quantificação da dor no momento atual, essa escala vai de 0 a 100 mm, sendo “0 mm” a ausência de qualquer sensação dolorosa e “100 mm” a dor máxima já vivenciada pelo paciente. O algômetro de pressão foi utilizado para avaliação do limiar de dor e tem como função registrar a força de pressão aplicada sobre determinado ponto, nesse caso sobre a pele do avaliado, mais precisamente nos 18 pontos dolorosos reconhecidos como pontos chaves para se diagnosticar a doença, de acordo com o protocolo proposto pelo The American College of Rheumatology (ACR) de 1990. Ambos os métodos foram aplicados em todos os tempos do estudo (T1- pré e T2 – após 1 mês).
Figura 1: 18 pontos do ACR/1990 utilizadas para avaliação do algômetro
3.5.3 Dinamômetro isocinético
O dinamômetro isocinético é responsável por avaliar o desempenho muscular e permite o uso da máxima força muscular do indivíduo em todos os graus de amplitude nas contrações excêntricas e concêntricas em uma velocidade constante (isocinética). Durante o estudo, foi utilizado o dinamômetro isocinético (Biodex Multi-Joint System 3, Biodex Biomecal System Inc, New York, USA) para avaliar o desempenho muscular das mulheres com FM. O protocolo seguiu as orientações do fabricante com o uso de faixas para conter o tórax, quadril e coxa; o eixo de rotação do aparelho foi alinhado com o epicôndilo lateral do fêmur do membro dominante; a articulação do joelho deve estar a 90° de flexão. Antes de realizar o teste, as mulheres realizaram como forma de aquecimento uma caminhada de 6 minutos. O membro inferior dominante de cada paciente foi avaliado numa velocidade de 60°/s em 1 série de 5 repetições. A variável analisada nesse teste foi o pico de torque (PT). As medidas de estabilização de cada paciente no aparelho foram anotadas para o uso na avaliação final (T2).
3.6 Desfechos
Esse estudo tem como desfecho primário a avaliação da dor e como desfecho secundário a avaliação do desempenho muscular.
3.7 Procedimentos
Após a alocação dos grupos foi realizada a avaliação inicial (T1) para obtenção de dados clínicos e dos demais desfechos de dor e desempenho físico. Em seguida, as voluntárias foram submetidas a ETCC (durante a primeira semana) bem como ao programa de exercício funcional (4 semanas) (Figura 1). 48 horas após o término do período de intervenção (T2), foram realizadas avaliações dos mesmos desfechos descritos na avaliação pré intervenção. As avaliações serão uniformizadas onde ocorrerão no mesmo turno do dia com temperatura do ambiente controlada.
O GA (grupo ativo) realizou exercício funcional e ETCC ativo e o GP (grupo placebo) fez exercício funcional e ETCC placebo. Na primeira semana de intervenção, exclusivamente, a ETCC ocorreu associada ao exercício funcional, aplicada primeiro durante 20 minutos, e logo em seguida foi realizado o exercício funcional. Nas 3 semanas seguintes as pacientes realizaram o programa de exercício funcional isolado por 3 dias na semana, totalizando 4 semanas de intervenção, 12 sessões.
3.7.1 Protocolo de Estimulação transcraniana por corrente contínua
O protocolo de ETCC foi aplicado por 5 dias consecutivos de segunda a sexta durante 20 minutos no início de cada sessão, realizado com os eletrodos, envolvidos em esponjas de 5 por 7 cm totalizando 35 cm2 que foram colocadas em uma solução salina. Esses eletrodos foram conectados estimulador elétrico contínuo de corrente monofásica, com três baterias de energia (9V) conectadas em paralelo, sendo o ânodo posicionado no córtex motor primário e o cátodo na região supraorbital direita, contralateral ao ânodo. No grupo ativo, foi aplicado o protocolo de 20 minutos com uma corrente de 2 mA constante, já o grupo placebo realizou ETCC por 20 minutos porém, foi utilizado uma rampa de subida de 30 s e descida de 30s, sendo desligado depois disso(MENDONCA et al., 2016).
3.7.2 Protocolo de Exercício Funcional
Em relação ao exercício funcional, foram utilizados tatames, colchonetes, bolas suíças, cones, faixas elásticas de várias resistências, halteres e caneleiras de 1 a 3 Kg, dentre outros utensílios para realização dos exercícios. Cada sessão teve duração de 1 hora e será dividida em 3 etapas: aquecimento (cinco minutos), condicionamento (30 minutos) e resfriamento (cinco a dez minutos).
Os exercícios foram feitos em grupo e variaram entre cadeia cinética aberta e fechada, havendo descanso de 30 a 60 segundos entre as séries (1-3) e alternando entre membros inferiores em um dia e membros superiores no dia seguinte, o treinamento foi dividido entre dias de força e resistência e a progressão foi realizada a partir da adaptação do indivíduo aos exercícios, sendo o treino de força realizado em 3 séries de 10 repetições e o treino de resistência em 3 séries de 17-20 repetições de acordo com a progressão. O monitoramento foi realizado pela escala de Borg devendo ser realizado na faixa de 5-6 (moderado) (GERMANO MACIEL et al., 2018).
3.8 Fluxograma do estudo
Analisadas (n=09)
Excluídos (n=6) Incompatibilidade com o
período de intervenção (n= 5) Não atendia aos critérios de
inclusão (n=1) Ativo (n=12) Alocados para a intervenção (n=13) Não recebeu a intervenção de alocação – desistência do estudo (n=4) Alocaç ão Resul tados Randomizados (n= 26) Recrutamento Placebo (n=14) Alocados para a intervenção (n=1) Não recebeu a intervenção de alocação – desistência do estudo (n=2) Analisadas (n=11) Avaliados para Elegibilidade do
3.9 ANÁLISE ESTATISTICA
A análise estatística foi realizada utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 20.0). De forma inicial a analise descritiva foi realizada de cada variável através da media e desvio padrão, e foi feito o teste de Shapiro – Wilk para observar a distribuição normal dos dados e o teste de Levene para a homogeneidade das variâncias. Obtendo a distribuição normal dodados foi rodado o Teste T pareado para a analise intragrupo e Teste T independente para a análise intergrupos através do tempo de intervenção, T1 e T2. Foi considerado um nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95% para todas as medidas.
4. RESULTADOS
Os dados sociodemográficos e clínicos do estudo estão apresentados na Tabela 1. Não houve diferença estatística significativa nas variáveis entre os grupos no Baseline, as pacientes iniciaram o estudo nas mesmas condições, sem relatos de efeitos adversos.
Tabela 1. Apresentação dos dados sociodemográficos e clínicos dos grupos
Ativo (n=9) Placebo (n=11) p valor Idade 49,88±8,28 49,55± 7,21 0, 920 Peso 69,18±14,53 68,30±12,73 0, 146 Altura 158±5,24 161,1±6,77 0, 945 Estado Civil Solteira 4/9 (44.4%) 2/11 (18.18%) Casada 4/9 (44.4%) 7/11 (63.6%) Viúva 0 1/11 (9.09%) Divorciada 0 1/11 (9.09%) Não respondeu 1/9 (11.1%) 1/11 (9.09%) Tempo de diagnóstico 9,77±4,94 12±6,25 0, 097 Filhos 1,66±1,32 1,36±1,02 0, 154 EVA pré 5,76±2,75 7,57±1,58 0,485 EVA pós 4,17±3,11 4,77±2,90 0, 218 Escala visual analógica: EVA.
Os dados referentes a avaliação do limiar doloroso estão dispostos nas Figuras 3 e 4. Onde 2 pontos dos 18, representando 11,11%, tiveram diferenças estatísticas intergrupos nos
pontos 8 (Joelho E) (p = 0,016) e 16 (Glúteo D) (p = 0,002), e teve diferença estatística em 1 ponto na avaliação pós protocolo (T2), no ponto 6 (Epicôndilo lateral E) (p = 0,023).
Tabela 2. Apresentação das medidas da algômetria nos 18 pontos dolorosos, pré e pós aplicação do protocolo Média ± Desvio Padrão.
Ativo (n=9) Placebo (n=11) p valor Ponto1 pré 2,22±0,91 1,61±0,98 0 ,955 Ponto1 pós 1,49±0,43 1,25±0,55 0 ,618 Ponto2 pré 2,03±0,94 1,53±0,88 0 ,457 Ponto2 pós 1,43±0,46 1,17±0,47 0 ,959 Ponto3 pré 1,64±0,63 1,24±0,44 0 ,947 Ponto3 pós 1,37±0,49 1,11±0,52 0 ,983 Ponto4_pré 1,69±0,71 1,19±0,54 0 ,364 Ponto4 pós 1,29±0,52 1,00±0,49 0 ,880 Ponto5 pré 1,89±0,95 1,31±0,61 0 ,251 Ponto5_pós 1,44±0,64 1,33±0,71 0 ,069 Ponto6 pré 1,82±0,86 1,15±0,51 0 ,545 Ponto6 pós 1,56±0,89 1,24±0,62 0 ,023* Ponto7 pré 2,74±1,35 2,08±1,13 0 ,240 Ponto7 pós 2,74±1,57 2,31±1,42 0
,406 Ponto8 pré 2,61±1,84 2,21±1,27 0 ,016* Ponto8 pós 2,51±1,37 2,70±1,64 0 ,453 Ponto9 pré 1,61±0,85 0,94±0,37 0 ,088 Ponto9 pós 1,30±0,45 1,01±0,62 0 ,373 Ponto10 pré 1,44±0,72 0,99±0,47 0 ,549 Ponto10 pós 1,18±0,51 1,00±0,59 0 ,655 Ponto11 pré 2,23±1,06 1,39±0,62 0 ,622 Ponto11 pós 1,45±0,53 1,48±0,72 0 ,529 Ponto12 pré 1,94±0,83 1,33±0,67 0 ,705 Ponto12 pós 1,54±0,65 1,52±0,86 0 ,174 Ponto13 pré 2,11±0,94 1,30±0,48 0 ,309 Ponto13 pós 1,99±1,01 1,24±0,69 0 ,119 Ponto14 pré 2,12±0,95 1,26±0,57 0 ,350 Ponto14 pós 3,94±6,40 1,45±0,89 0 ,122 Ponto15 pré 4,14±2,34 2,71±1,40 0 ,256 Ponto15 pós 3,68±2,03 3,08±1,80 0 ,846
Ponto16 pré 3,72±2,88 2,58±1,23 0 ,002* Ponto16 pós 3,42±2,10 2,97±1,62 0 ,354 Ponto17 pré 2,68±1,57 2,38±1,25 0 ,364 Ponto17 pós 2,21±1,17 2,18±1,39 0 ,952 Ponto18 pré 2,84±1,83 2,20±1,07 0 ,065 Ponto18 pós 2,34±1,12 2,01±1,04 0 ,162 *Apresentaram diferenças estatísticas
Na avaliação da força pelo dinamômetro isocinético, os dados referentes ao PT dos flexores e extensores de joelho estão descritas nas figuras 5 e 6. Demonstrando que não houve diferença estatística para a força dos flexores (P=0,973) e força dos extensores (P=0,093) entre os grupos após a avaliação final (T2) Na comparação intragrupo, não houve diferenças significativas no grupo ativo para os flexores e extensores de joelho (Figuras 3 e 4).
Tabela 3. Apresentação dos dados da força muscular dos grupos na avaliação inicial (T1) e avaliação final (T2) aplicação do protocolo [Média ± Desvio Padrão]
Ativo (n=9) Placebo (n=11) p valor Forcaflexor T1 50,61±19,51 38,26±17,37 0 ,042 Forçaflexor T2 51,16±16,68 48,87±16,81 0 ,973 Forçaexten T1 111,11±33,64 80,39±33,22 0 ,129 Forçaexten T2 109,91±27,46 99,80±28,62 0 ,093
Figura 3 – Média e desvio padrão do pico de torque de flexores de quadril na avaliação inicial (T1) e avaliação final (T2).
Figura 4- Média e desvio padrão do pico de torque de extensores de quadril na avaliação inicial (T1) e avaliação final (T2).
Na comparação intragrupo de dor através da EVA (Figura 7) durante o estudo foi observado que houve melhora do quadro doloroso com redução da EVA no grupo ativo numa diferença média de 0,73, havendo uma melhora clínica mas sem apresentar diferença estatística (P=0,236). Na comparação intergrupos (Figura 7) na dor pela EVA também não houve diferença significativa (P=0,218) entre o grupo ativo e o grupo placebo na avaliação pós intervenção (T2). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Placebo Ativo P ico de t o rque Nm
Flexores de Joelho
T1 T2 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Placebo Ativo P ico de t orque N mExtensores de Joelho
T1 T2Figura 5- Média e desvio padrão da EVA em T1 e T2 do grupo placebo e ativo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Placebo Ativo C en tí m etr o s
Escala Visual Analógica (EVA)
T1 T2
5. DISCUSSÃO
O presente estudo objetivou observar se há diferença na dor e na força de flexores e extensores de joelho, após a intervenção do exercício funcional associado a ETCC com o eletrodo ativo na área motora primaria esquerda (C3) e o eletrodo catódico na área supra orbital contralateral (Fp2).
Na nossa pesquisa, foi realizado de forma adicional ao exercício, o protocolo de ETCC, sabendo que ambos os grupos realizaram o exercício funcional ativamente, e entendendo que essa técnica de tratamento já era suficiente para gerar ganhos em pacientes com fibromialgia, a ETCC foi proposta para observar se havia incremento de um tratamento conservador e bastante estabelecido como o exercício físico (GARCIA-HERMOSO; SAAVEDRA; ESCALANTE, 2015) (GERMANO MACIEL et al., 2018). Sendo a área motora primaria, responsavelmente estimulada pelo exercício através do movimento do corpo humano, o local escolhido para realizar a intervenção com o intuito de haver maiores estímulos centrais e periféricos gerando uma resposta melhor ao exercício, mas pode ocorrer que essas técnicas tenham diferentes alvos, não havendo uma sinergia de estímulos e possivelmente obtendo um incremento ao exercício(MENDONCA et al., 2016)
Segundo (Fregni et al, 2006), o uso continuo de ETCC durante 5 sessões gera efeitos que perduram até 1 mês, tempo que esse estudo foi realizado, mas entende-se que os efeitos imediatos são maiores do que os obtidos ao término do tempo, e isto pode ter influenciado nos resultados obtidos na avaliação pós intervenção, mascarando os resultados. Nesse mesmo estudo foi verificado uma mudança na intensidade da dor ao longo do tempo em indivíduos que receberam a estimulação do córtex M1 (FREGNI et al., 2006). Além disso, estudos afirmam que a aplicação do ETCC por 5 dias consecutivos é responsável por gerar efeitos significativos sobre o alívio da dor (ROIZENBLATT et al., 2007)(VALLE et al., 2009) em indivíduos com dor crônica, porém seus efeitos diminuem e os sintomas da dor voltam no decorrer do tempo(FREGNI et al., 2006). Entretanto Valle et al em seu estudo em indivíduos com fibromialgia, utilizando um protocolo de ETCC de 10 sessões com corrente de 2mA por 20 minutos no córtex M1 esquerdo, encontrou um maior tempo de manutenção na diminuição da dor durando por até 60 dias(VALLE et al., 2009).
Entretanto, nesse estudo, foi observado que não houve diferenças estatísticas na escala visual analógica e no limiar de dor à pressão, embora observasse a melhora do quadro doloroso pela EVA e no algômetro das mulheres com fibromialgia, corroborando com o
estudo de Mendonça et al, que comparou exercício aeróbio com ETCC ativa e placebo em mulheres com fibromialgia, submetidas a 4 semanas de ETCC de segunda a sexta e três dias de exercício aeróbico, tendo como resultado uma diferença significativa na avaliação da EVA ao fim da primeira semana de intervenção e após o protocolo, porém não encontrou resultado 1 mês após a aplicação do protocolo(MENDONCA et al., 2016). Porém, esse estudo também demonstra que essas técnicas produzem resultados significativos em comparação com intervenções de controle e sintomas avaliados no baseline.
A partir disso, foi observado que não houve diferença significativa na força muscular de flexores e extensores de joelho inter e intragrupos, uma interpretação é que 12 sessões de intervenção durante 1 mês não tenham sido suficientes para gerar ganhos significativos na força de mulheres com fibromialgia. Em estudo parecidos(GERMANO MACIEL et al., 2018), os ganhos com exercício funcional foram observados no dobro do tempo, o que também é visto em indivíduos saudáveis, obtendo melhora no desempenho funcional, dor e aumento da força no dinamômetro isocinético para flexores e extensores de joelho. Em um outro estudo realizado para avaliar os efeitos do treino funcional em mulheres com fibromialgia, Latorre et al, identificaram uma melhora da capacidade funcional, além do aumento na força em MMII e preensão palmar além da melhora no equilíbrio em mulheres submetidas a um protocolo de 18 semanas(LATORRE ROMÁN; SANTOS E CAMPOS; GARCÍA-PINILLOS, 2015).
Como limitações, o estudo apresenta uma amostra pequena que talvez não tenha poder suficiente para gerar resultados estatisticamente significativos tendo em vista que estava sendo testado duas técnicas ativas que de forma individualizada mostram resultados positivos no publico alvo do estudo (MENDONCA et al., 2016). Clinicamente, houve melhora da dor pela EVA e aumento do limiar de dor em ambos os grupos, demonstrando que o número de pacientes pode não ter sido suficiente para demonstrar significância nos dados. Mendonça et. al., em seu estudo, concluíram que apesar dos resultados não terem sido significativos, as pacientes puderam relacionar os efeitos da estimulação com a melhora(GERMANO MACIEL et al., 2018). O número de sessões também pode ter sido insuficiente, já que os estudos mostram alterações significativas a partir de 2 meses de atividade física regular.
6. CONCLUSÃO
Com base no que foi encontrado, não houve diferença estatística para melhora na dor e no desempenho muscular na aplicação de um programa de exercício funcional associado ao ETCC em mulheres com fibromialgia no período de 1 mês, sugiro que estudos posteriores verifiquem os efeitos desse protocolo em períodos de tempo maiores, além de se pensar em mais sessões de ETCC.
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ANEXO A - FICHA DE AVALIAÇÃO
FICHA DE AVALIAÇÃO NOME:
DATA DE NASCIMENTO: ESTADO CIVIL:
ENDEREÇO:
TELEFONE: EMAIL:
CARGO/OCUPAÇÃO: RELIGIÃO:
CICLO MENSTRUAL: USO E MEDICAÇÃO:
PESO/ALTURA RENDA: ESCOLARIDADE: DATA DA AVALIAÇÃO: T1 - T2 - T3 - T4 - INICIO DO PROTOCOLO: TURNO: HORÁRIO: ANAMNESE DIAGNÓSTICO CLÍNICO: HISTÓRICO DA DOENÇA:
ANTECEDENTES PESSOAIS/ COMORBIDADES: CIRURGIAS PRÉVIAS: TRATAMENTOS ANTERIORES: ANTECEDENTES GINECÓLOGICOS: N° DE PARTOS: N° DE FILHOS: OBSERVAÇÕES:
AVALIAÇÃO T1/T2 - DATA: 1. EVA 2. ALGÔMETRIA COSTAS DIREITO COSTAS ESQUERDO OCCIP ITAL TRAP EZIO SUPR A ESPINHAL GLUT EO TROC ÃNTER 3.
FRENTE DIREITO FRENTE
ESQUERDO CERVI CAL COST ELA EPICÔ NDILO JOEL
HO ISOCINÉTICO PICO DE TORQUE PICO DE TRABALHO TRABALHO TOTAL T1 T2
MEDIDAS DO DINAMÔMETRO -- DOMINÂNCIA:
DESLOCAMENTO DO ASSENTO ALTURA DO ACESSÓRIO ALTURA DA BANCADA DESLOCAMENTO DO ISOCINÉTICO ANEXO B – TCLE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Este é um convite para você participar da pesquisa: Programa de Exercício funcional associado a ETCC na dor, desempenho funcional e qualidade de vida de pacientes com Fibromialgia: Ensaio clínico randomizado, placebo-controlado e duplo-cego, que tem como pesquisador responsável Monayane Grazielly Leite Matias. Esta pesquisa pretende verificar o efeito do exercício funcional associado a neuromodulação na dor, desempenho funcional e qualidade de vida de pacientes com Fibromialgia.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é testar se os exercícios funcionais associados a neuromodulação tem melhores desempenhos comparados aos exercícios funcionais feito isoladamente, em ambos os casos há resultados positivos, mas o exercício associado a neuromodulação pode existir menores índices de dor, depressão e ansiedade.
Caso decida participar a pesquisa consiste em um programa de exercícios funcionais (que são exercícios realizados durante as atividades de vida diária) associado a neuromodulação (que ocorrerá alterações temporárias nas células nervosas diminuindo a dor em mulheres com fibromialgia) na região cerebral responsável pela dor sentida no corpo (M1 - Motora Primária), o tratamento terá duração de 4 semanas com frequência semanal (3 dias por semana). Para obter resultados de melhora da dor, desempenho funcional e qualidade de vida serão aplicados questionários e realizados testes físicos para resistência, força e capacidade aeróbia (capacidade de realizar caminhada e corrida).
Sua participação não é obrigatória, caso decida participar você será submetido a uma avaliação inicial com questionários sobre a sua doença, qualidade de vida, ansiedade, fadiga e depressão. Também passará por uma avaliação física que será testado a capacidade aeróbia (é
a habilidade de realizar exercícios que exigem a resistência muscular como a caminhada e corrida) através de teste de caminhada de 6 minutos, força através de um dinamômetro isocinético (equipamento responsável por mensurar a força muscular das pernas e braços) e teste funcional de sentar e levantar para avaliar a fadiga e força durante as atividades de vida diária. A avaliação é realizada em ambiente adequado, pelo pesquisador responsável durante 1 hora e 30 minutos.
A pesquisa será realizada no departamento de fisioterapia, campus central da universidade federal do rio grande do norte (UFRN) em ambiente adequado para as avaliações, protocolo de exercício físico (indicando que todos os exercícios, que serão feitos são atividades adequadas a pessoas com a sua doença) e neuromodulação (que ocorrerá alterações temporárias nas células nervosas diminuindo a dor em mulheres com fibromialgia), garantindo a privacidade do participante durante a intervenção.
Todos os participantes serão divididos mediante sorteio em dois grupos que serão tratados igualmente com exercícios funcionais para fortalecimentos dos músculos dos braços, pernas, abdômen, coluna e equilíbrio, haverá aplicação dos eletrodos nos mesmos lugares de estimulação durante o mesmo tempo de intervenção, a diferença é que em um dos grupos o aparelho estará em dose mínima terapêutica e no outro grupo será a dose padrão (2mA). Você poderá estar alocado(a) em qualquer um dos grupos.
Durante a realização da pesquisa poderão ocorrer eventuais desconfortos e possíveis riscos mínimos, o exercício funcional pode gerar dor tardia muscular (que é a dor nos músculos no outro dia depois de ter feito os exercícios) decorrente do processo inflamatório no fortalecimento muscular semelhante a dor muscular pós realização de atividades físicas (como acontece quando vamos na academia) e a neuromodulação em raros casos pode gerar dor de cabeça, tontura, náuseas, fadiga noturna, sensação de queimação, formigamento e coceira na cabeça.
Esses riscos poderão ser minimizados através do controle da carga durante o exercício funcional pela escala de Borg (CR-10) – que é uma escala que o participante vai falar o nível de dificuldade para realizar a atividade, evitando altas cargas de exercício, e assim, minimizando a dor tardia muscular e a dor de cabeça evitada pelo uso de tiras de tecido elástico para acoplamento mais adequado na cabeça do paciente e controle da passagem de corrente durante a neuromodulação. Para garantir a segurança durante o estudo você será submetido a uma avaliação afim de minimizar possíveis riscos.
Como benefícios da pesquisa é a realização de um tratamento gratuito para a Fibromialgia independente do grupo que você estiver com ganhos de força, resistência a fadiga e potência muscular, adicionado a avaliações de vários aspectos influenciados pela Fibromialgia.
Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, você terá direito à assistência gratuita que será prestada pelos pesquisador responsável envolvido através de tratamento para possíveis prejuízos causados durante a intervenção.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para pesquisadora do projeto Monayane Grazielly Leite Matias, que reside na Avenida Lima, 157; E-mail: monayaneg@gmail.com e telefone para contato: (84)3605-4063/ (84)99941-7858.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, sempre de forma anônima, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Você terá o direito se recusar a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa sem nenhum prejuízo para você.
Alguns gastos pela sua participação nessa pesquisa, eles serão assumidos pelo pesquisador e reembolsado para vocês.
Se você sofrer qualquer dano decorrente desta pesquisa, sendo ele imediato ou tardio, previsto ou não, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa – instituição que avalia a ética das pesquisas antes que elas comecem e fornece proteção aos participantes das mesmas – da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, nos telefones (84) 3215-3135 / (84) 9.9193.6266, através do e-mail cepufrn@reitoria.ufrn.br
Você ainda pode ir pessoalmente à sede do CEP, de segunda a sexta, das 08:00h às 12:00h e das 14:00h às 18:00h, na Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Av. Senador Salgado Filho, s/n. Campus Central, Lagoa Nova. Natal/RN.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Monayane Grazielly Leite Matias.
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Programa de Exercício funcional associado a ETCC na dor, desempenho funcional e qualidade de vida de pacientes com Fibromialgia: Ensaio clínico randomizado, placebo-controlado e duplo-cego e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal/RN - Novembro de 2019
__________________________________________ Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo Programa de Exercício funcional associado a ETCC na dor, desempenho funcional e qualidade de vida de pacientes com Fibromialgia: Ensaio clínico randomizado, placebo-controlado e duplo-cego, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal (RN), Novembro de 2019
Assinatura do pesquisador responsável
Impre ssão datiloscópica do
