Terapia de Reposição
Tratamento Específico para a Doença
INTRODUÇÃO
As agências reguladoras de vários países já aprovaram a utilização da proteína alfa-1 antitripsina (AAT) derivada de plasma humano agrupado para o trata-mento da deficiência de alfa-1 antitripsina (Alfa-1). Esta terapêutica denomi-na-se terapia de reposição porque repõe os níveis em circulação de AAT nas pessoas com Alfa-1. De uma forma geral, é administrada semanalmente por infusão intravenosa, sendo a dose calculada com base no peso do doente. Nos EUA há quatro terapias de reposição disponíveis e em vários países europeus são fabricados atualmente três produtos no total. A terapia de reposição não está disponível para todas as pessoas com Alfa-1, existindo controvérsia sobre a sua eficácia no tratamento da doença. Em todos os países onde está disponí-vel, é utilizada exclusivamente para tratar a doença pulmonar por Alfa-1.
Espera-se que a terapia de reposição abrande ou interrompa a progressão acele-rada da doença pulmonar em pessoas com Alfa-1. O tipo de doença pulmo-nar associada a Alfa-1, o enfisema pulmopulmo-nar, não é reversível e nenhuma das terapêuticas atuais, além do transplante de pulmão, consegue “curar” o enfise-ma.
Embora a terapia de reposição seja considerada como a única específica para a doença pulmonar por Alfa-1, o plano de tratamento para as pessoas com pul-mões afetados por Alfa-1 deve incluir várias igualmente estratégias como a uti-lização apropriada de terapêuticas antibióticas, um programa de imunização para estirpes de hepatites víricas e influenza, a redução ou eliminação de fatores de risco ambientais, os medicamentos inaláveis apropriados, um programa de exercício e o oxigénio, se for necessário.
Este folheto temático pertence a uma série retirada do guia Big Fat Reference Guide to Alpha-1 (BFRG) da AlphaNet.
ATENÇÃO:Como a terapia de reposição é considerada preventiva em vez de curativa, ou seja, que trava a destruição pulmonar em vez de a inverter, parece lógico iniciar a terapia o mais rápido possível depois de um diagnóstico de doença pulmonar por Alfa-1.
Como não se sabe que pessoas com Alfa-1 irão adquirir doença pulmonar e como os métodos atuais para a detecção precoce da doença são insuficientes, é possível argu-mentar que todas as pessoas com Alfa-1 deveriam receber a terapia de reposição para manter os seus pulmões tão saudáveis quanto possível. Se esta terapêutica fosse com-pletamente segura, fácil de administrar, pouco dispendiosa, de eficácia comprovada e disponível de forma ilimitada, então todos(as) os(as) Alfas deveriam provavelmente recebê-la. Infelizmente, nenhuma destas condições se verifica.
ASPETOS A CONSIDERAR ANTES DO INÍCIO
DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO
Antes de iniciarem uma terapia de reposição, as pessoas devem ser examinadas para o défice IgA, uma condição hereditária que aumenta a probabilidade de reações alérgi-cas potencialmente graves a produtos plasmáticos.
Embora já não seja necessária a imunização dos indivíduos para a Hepatite B antes do início da terapia, a AlphaNet continua a recomendar que a imunização para a hepatite A e B seja considerada em todos os Alfas para reduzir o risco de lesão hepática.
ATENÇÃO:A AlphaNet continua a recomendar que a imunização contra a hepatite A e B seja considerada em todos os Alfas para reduzir o risco de lesão hepática.
QUAIS SÃO OS OBJETIVOS DA TERAPIA?
O principal objetivo da terapia de reposição é aumentar o nível de proteína AAT nos pulmões. A alfa-1 antitripsina protege os pulmões dos efeitos destruidores da elastase neutrofílica, uma proteína libertada pelos glóbulos brancos do nosso organismo em resposta a infeção ou inflamação. O objetivo final é, através da substituição da proteí-na deficitária, o abrandamento ou interrupção da progressão da destruição pulmoproteí-nar. O tratamento não consegue restaurar a função pulmonar perdida nem se considera curativo. Há igualmente indícios de que a terapia de reposição consegue reduzir a fre-quência e a gravidade das exacerbações pulmonares, além de ser um tratamento eficaz para a doença cutânea por Alfa-1, a paniculite necrótica.
INFORMAÇÃO-CHAVE:O tratamento não consegue restaurar a fun-ção pulmonar perdida nem se considera curativo. Espera-se que a substituição da proteína AAT deficitária leve ao abrandamento ou interrupção da progressão da destruição pulmonar.
QUEM RECEBE A TERAPIA DE REPOSIÇÃO E
PORQUE DEVE INICIÁ-LA?
Se estiver disponível, a terapia de reposição é administrada a pessoas com Alfa-1 grave e enfisema documentados. No entanto, existe alguma controvérsia quanto à adminis-tração desta terapia a pessoas com doença pulmonar muito ligeira ou muito severa. Em alguns dos estudos de investigação realizados desde a introdução da terapia de reposição, os benefícios identificados foram observados principalmente em determina-dos segmentos de pessoas com doença pulmonar por Alfa-1. Nestes estudetermina-dos, os efei-tos mais impressionantes foram registados em doentes cuja função pulmonar se enquadrava num grau médio de gravidade. O que não surpreende tendo em conta o facto de ser difícil melhorar a função pulmonar de alguém levemente afetado. Além disso, as pessoas com uma doença pulmonar mais grave tendem a ter normalmente uma velocidade de declínio muito lenta e as diferenças subtis nesta degradação entre pessoas tratadas de formas diferentes não são detetadas facilmente.
Alguns membros da comunidade médica têm utilizado estes resultados para sugerir que a terapia de reposição deve ser administrada apenas a doentes pulmonares mode-rados. Contudo, como se considera este tratamento como preventivo em vez de cura-tivo, ou seja, que trava a destruição pulmonar em vez de a inverter, parece lógico ini-ciar a terapia o mais rápido possível depois de um diagnóstico de doença pulmonar por Alfa-1.
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Adicionalmente, tal como a eficácia da terapia não foi avaliada por nenhum ensaio randomizado controlado, também nenhum estudo determinou ainda a dose ótima para a terapia. Portanto, sugerimos que a dose recomendada de 60 mg/kg de peso corporal por semana seja administrada sem exames sanguíneos.
Uma observação interessante.
É interessante constatar que as pessoas em terapia de reposição e submetidas nova-mente ao exame do fenótipo apresentem um resultado PiMZ se forem PiZZ antes da terapia. Isto ocorre porque a determinação do fenótipo considera os tipos de pro-teína AAT no sangue e a terapia de reposição fornece propro-teína PiMM normal a pes-soas que são PiZZ. Deste modo, o exame do fenótipo vai revelar o próprio fenótipo AAT do Alfa, bem como o fenótipo normal fornecido pela reposição. Será necessá-rio um exame ao genótipo, em vez do fenótipo, para determinar a genética AAT sub-jacente a uma pessoa que se encontra na terapia de reposição.
ACESSO IV PARA A TERAPIA
DE REPOSIÇÃO
A esmagadora maioria dos(as) Alfas que recebem terapia de reposição escolhem um cateter IV ou uma agulha colocada na mão ou braço em cada infusão. Estes catete-res são bem tolerados, pois são colocados durante um curto espaço de tempo e as complicações são mínimas. Há vários aparelhos disponíveis, todos concebidos para proporcionar uma colocação fácil e conforto para o doente.
Alguns e algumas Alfas, muitas vezes por indicação do seu médico, escolhem um dis-positivo de acesso IV de uso prolongado interior para as infusões. Estes instrumen-tos incluem um Dispositivo de Acesso Vascular Implantado (DAVI), também deno-minado um portal, e vários tipos de cateteres centrais ou Cateteres Centrais Inseridos Perifericamente (CCIP).
A escolha de um método de acesso IV em vez de outro deve ser uma decisão infor-mada e bem documentada. A colocação de um dispositivo como este pode tornar o acesso IV mais fácil, mas pode implicar algum risco para o doente. Ao tomar a sua decisão certifique-se de que compreende claramente os procedimentos envolvidos na introdução de cada um destes. É importante falar exaustivamente dos riscos e bene-fícios de qualquer acesso IV com o seu médico e então escolher o dispositivo IV mais adequado a sua situação particular.
HÁ ALGUNS EFEITOS SECUNDÁRIOS
ASSOCIADOS À TERAPIA DE REPOSIÇÃO?
As pessoas que recebem atualmente as terapias de reposição disponíveis têm relatado vários efeitos secundários, apesar de a grande maioria dos doentes que tomam estes medicamentos nunca ter tido problemas significativos. O efeito secundário mais comum é uma sensação de esgotamento ou a apresentação de sintomas similares aos da gripe que normalmente dura até 24 horas após uma infusão. Frequentemente, estes sintomas podem ser minimizados ou eliminados reduzindo a velocidade de infu-são. Alguns doentes apresentam sintomas sugestivos de reações alérgicas ligeiras e que consistem em urticária, comichão, opressão torácica, dispneia, e/ou sibilação. Muitos destes doentes podem continuar a receber a terapia de reposição se forem tratados pre-viamente com um anti-histamínico como Benadryl antes das infusões. Raramente os efeitos secundários são o bastante graves para provocar a interrupção completa da tera-pia de reposição.
DETERMINAÇÃO DA DOSE ADEQUADA DA
TERAPIA DE REPOSIÇÃO
A agência norte-americana para o medicamento (FDA) aprovou uma dose de 60 mg/kg de peso corporal administrados uma vez por semana por infusão intravenosa para cada um dos produtos de reposição existentes atualmente. Portanto, a dose reco-mendada para uma pessoa que pese aproximadamente 75 kg será 4500 mg por sema-na. Alguns médicos pensam que se deve controlar primeiro os níveis de AAT no san-gue e depois corrigir a dose da terapia de reposição para se conseguir um nível especí-fico que proteja o doente de lesões pulmonares. No entanto, atualmente esta aborda-gem de determinação da dose não é recomendada.
A potencial falácia desta abordagem reside no facto de os níveis de AAT detetados nos pulmões depois de uma terapia de reposição prolongada tenderem a ser muito mais estáveis e consistentes que os níveis detetados no sangue. Portanto, os ajustes da dose habitual com base nos níveis sanguíneos podem não ter o efeito desejado no interior dos pulmões. As doses aprovadas pela FDA baseiam-se neste conhecimento da neces-sidade de conseguir um grau de proteção consistente de AAT nos pulmões.
INFEÇÕES DO PORTAL E
CATETER CENTRAL
A infeção do cateter central ou portal pode constituir um verdadeiro desafio para os médicos e para os doentes em terapia de reposição porque os sinais e os sintomas de uma infeção imitam frequentemente os sinais e os sintomas de uma reação à terapia de reposição. Num doente com um portal interno ou um cateter central, deve con-siderar-se primeiro uma infeção que terá de ser excluída antes de se assumir uma rea-ção ao medicamento.
Se a infeção se confirmar, e dependendo da gravidade ou das bactérias, é possível usar antibióticos IV para tratá-la. Em alguns casos, o dispositivo terá de ser removido.
A melhor intervenção para uma infeção do portal ou de outro cateter é a prevenção. Prevenir as infeções deve ser uma prioridade para todas as pessoas com um portal ou dispositivo central, bem como para os profissionais de saúde com acesso a estes dis-positivos. Como estes dispositivos proporcionam uma ligação direta do ambiente exterior aos maiores vasos sanguíneos do organismo, uma limpeza excelente das mãos e uma técnica asséptica durante todos os procedimentos são essenciais para prevenir as infeções.
ATENÇÃO:Embora alguns doentes experimentem efeitos secundários devido ao tratamento, um doente com um portal interno ou um cateter central deve considerar primeiro uma infeção, que terá de ser excluída antes de se assumir uma reação ao medicamento.
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Este folheto foi elaborado pela AlphaNet como parte do seu programa de Prevenção e Controlo da Doença Alfa-1 (PCDA).
A AlphaNet é uma organização norte-americana sem fins lucrativos que presta serviços de controlo da doença e de apoio a pessoas afetadas pela doença Alfa-1 através de uma equi-pa de profissionais médicos e de Coordenadores dos Serviços do Doente AlphaNet
