CID2009-aula-4

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(1)CÉTICOS DE DARWIN Respostas à afirmação “Humanos, assim como os entendemos, evoluíram das espécies de animais mais primitivas”.. CIÊNCIA DA INFORMAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO. Consenso Evolucionário Charles Darwin divulgou sua teoria de seleção natural no mês de julho há 150 anos. Entretanto, dados de um estudo mostram q que suas idéias sobre a origem de nossas espécies ainda não são aceitas em todo lugar.. Medidas Epidemiológicas. 100%. Tabela - resultados do estudo de associação entre doença coronariana e o hábito de fumar. cabeçalho. FUMANTE. GRUPOS. título. CONTROLE. 80%. TOTAL. SIM. NÃO. CASO. 78. 22. 100. CONTROLE. 19. 86. 105. CASO. 60% 40% 20% 0% FUMANTE. 100. CASO. CONTROLE. NÃO FUMANTE. Gráfico – Diagrama de barras da distribuição proporcional de freqüências do número de casos e de controles, segundo exposição.. 80. coluna indicadora. 60 FUMANTE NÃO FUMANTE. 40. FUMANTE NÃO FUMANTE. 20 0 FUMANTE. NÃO FUMANTE CASOS. CONTROLES. células notas e fontes (opcionais). Gráfico – Diagrama de barras da distribuição de freqüências do número de casos e de controles, segundo exposição.. Gráfico – Diagrama de setores da distribuição de freqüências do número de expostos e não expostos, segundo grupos.. Como medir o evento “Saúde” ?. escala individual e coletiva. Curva do Padrão de Crescimento. Peso e Altura. padrão de normalidade versus. desvio da normalidade. 1.

(2) “O crack é tão devastador para a mente da pessoa que eu fumo trancado no xadrez e cismo que tem gente debaixo da cama com a faca para me matar. Fico apavorado, quero olhar mas tenho medo de abaixar e ele me furar os olhos. Demoro para criar coragem e espio bem depressa. Lógico que não vejo ninguém, estou sozinho no xadrez fechado, mas mesmo assim fico na dúvida: tem sim, eu é que não vi direito. Abaixo mais uma vez, apesar do medo que me fure o olho, e não vejo nada. Mas não adianta, não me convenço, e q vezes. Quando o efeito vai olho de novo. E assim é,, dez,, quinze abaixando, eu percebo que foi tudo paranóia: com é que pode ter alguém aqui, se o xadrez é minúsculo e a porta está trancada? Antes de dar outra cachimbada, olho debaixo da cama e confiro se a porta está bem fechada; chego a espiar dentro do boi. Tudo bem, vou fumar de novo e dessa vez a nóia não vai me atacar. É só cachimbar, doutor, repete tudo a mesma coisa: tem alguém debaixo da cama, vai me atacar, se eu olhar vai me furar a vista ...”. - fumo trancado - tem gente debaixo da cama - me matar - fico apavorado - tenho medo - me furar os olhos - criar coragem - fico na dúvida - tem sim - apesar do medo - me fure o olho - não me convenço - foi tudo paranóia - pode ter alguém aqui - dar outra cachimbada - vou fumar de novo - a nóia não vai me atacar - tem alguém debaixo da cama - vai me atacar - vai me furar a vista. 10. medo vício insegurança agressão paranóia. 8 6 4 2 0 freqüência. Estação Carandiru - Drauzio Varella. MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS. Mensuração da ocorrência de doenças. valores absolutos – freqüência absoluta quantificação da doença. • número de casos de leptospirose de uma cidade • número de pessoas atendidas por um hospital • número de acidentes de trabalho numa empresa • etc.. Há três medidas básicas de mensuração de eventos de saúde: • Risco • Prevalência • Incidência. MORTALIDADE MORBIDADE. valores relativos – proporções. Outras duas medidas são complementares:. coeficiente = taxa. • Sobrevida • Letalidade. Risco Absoluto – é a razão entre o número de casos de uma doença em relação ao total de indivíduos expostos (população fechada). Medidas de Risco z z z z. Risco Absoluto Risco Relativo Risco Atribuível “Odds Odds--ratio” ratio”. •. população fechada – grupo de pessoas conhecido e estático, isto é, nenhum integrante ingressa no grupo após o início do estudo e nenhum integrante deixa o grupo antes do término.. •. população aberta – grupo de pessoas dinâmico, em que novos integrantes adentram ao grupo de observação após o início e integrantes deixam de integrar o grupo de estudo antes do término.. Risco Relativo – é a razão entre dois Riscos Absolutos. Risco Atribuível – é a diferenças entre dois Riscos Absolutos. “Odds Ratio” – é a razão entre as chances nos grupos expostos e não expostos. • chance – é a proporção entre o número de casos de uma doença e o número de “não-casos”, também chamados de controles, num grupo. 2.

(3) MEDIDAS DE RISCO. resultados de um estudo tipo caso-controle. Tabela - resultados do estudo de associação entre doença coronariana e o hábito de fumar e consumo de álcool.. PRESENÇA DO FATOR CONTROLES. GRUPO. CASOS. SIM. NÃO. a c. b d. CASOS CONTROLES. TOTAL. a+b c+d. FATORES. risco atribuível - RA. CONTROLE. CASO. ALTO. 63. 15. 5. 18. BAIXO. 15. 4. 17. 68. odds ratio - OR GRUPOS. a RR = a + c b b+d. RA =. a a⋅d OR = b = c b⋅c d. a c − a+b c+d. RR > 1 ⇒ fator de risco RR < 1 ⇒ fator de proteção. OR > 1 ⇒ fator de risco OR < 1 ⇒ fator de proteção. NÃO-FUMANTES. CASO. população fechada. risco relativo - RR. FUMANTES. CONSUMO DE ÁLCOOL. FUMANTE. CONTROLE. GRUPOS. 22. 100. CASO. 68. 32. 100. 86. 105. CONTROLE. 33. 72. 105. NÃO. CASO. 78. CONTROLE. 19. 78 ⋅ 86 OR = = 16,05 22 ⋅ 19. OR =. 78 RR = 100 = 4,31 19 105. RR =. RA =. ÁLCOOL. TOTAL. SIM. 78 19 − = 0,60 100 105. RA =. TOTAL. 68 ⋅ 72 = 4,64 32 ⋅ 33 68. 100 = 2,16 33 105. 68 33 − = 0,37 100 105. final. recrutamento. início. ALTO BAIXO. Medidas de Incidência e de Prevalência 1. incidência – número de casos novos da doença, em um intervalo de tempo.. 2. 3. incidência acumulada (CI) – proporção de indivíduos que se tornaram doentes durante um dado intervalo de tempo.. ???. 4. ???. 5. 6. exemplo – Estudo sobre o uso de contraceptivo oral (CO) e bacteriúria, em 2.390 mulheres de 16-49 anos, que eram livres de infecção em 1973, sendo que 482 faziam uso de CO. Em 1976, 27 dos CO-usuários desenvolveram bacteriúria. A incidência acumulada foi. Densidade de Incidência (CDI) – quando toda a população não puder ser acompanhada desde o início, ou se houver perdas durante o período de observação, utiliza-se a medida “pessoa-tempo”. 1976. 1978. 1979. 1980. 1981. JUL. JAN. JUL. JAN. X. JUL. JAN. X . JUL. JAN. JUL. JAN. JAN. A B. 1977. . C. . . D. . . E. . X TOTAL. X. completo completo censura censura censura censura. # diagnóstico. * o tempo deve ser claramente especificado ** a incidência acumulada assume que toda a população está sob risco e que foi acompanhada desde o começo do estudo.. SUJEITO. Seguimento : “follow-up” tempo de sobrevivência. 27 = 5,6 % em 3 anos 482. TEMPO TOTAL SOB RISCO. 2,0 3,0 5,0 4,0 25 2,5. tempo de follow-up morte morte por outra causa. 1 2 3 ???. 4. ???. 5 6. DINÂMICA EPIDEMIOLÓGICA. INCIDÊNCIA casos novos. casos novos migrantes. 16,5. entrada no estudo acompanhamento evento (morte). total de eventos 3 × 10k = = 0,6 = 6 casos para cada 10 participantes total de participantes 5 total de eventos 3 CDI = × 10k = = 0,18 = 1,8 × 101 = 18 × 102 = 18% total pessoa - tempo 16,5. CI =. curas migrantes. letalidade. 3.

(4) DINÂMICA EPIDEMIOLÓGICA t2. P = β 0 + ∫ [I (t ) − O(t )]dt. INCIDÊNCIA casos novos. t1. prevalência – número de pessoas com determinada doença em um instante específico.. alta incidência alta letalidade ou cura prevalência constante. casos novos migrantes. PREVALÊNCIA casos existentes. incidência mediana baixa letalidade ou cura alta prevalência curas migrantes. letalidade. baixa incidência muito baixa letalidade/cura alta prevalência. COEFICIENTE Æ é uma medida relativa que representa a proporção de um subconjunto, dentro de uma população (universo).. Coeficiente de INCIDÊNCIA (CI). incidência acumulada. número de casos novos × 10 k população exposta ao risco. densidade de incidência. número de casos novos × 10 k pessoas - tempo t d exposição de i ã. Coeficiente de PREVALÊNCIA (CP). número total de casos × 10 k população exposta ao risco. coeficiente =. número de casos ocorridos × 10 k número de casos que poderiam ocorrer. Expressando um coeficiente – base (k). 1 caso = 0,00001 = 0,001% = 0,001 × 10 2 = 0,01 × 10 3 = 0,1 × 10 4 = 1,0 × 10 5 100.000 habitantes k =5. Mapas temáticos coroplético. FIGURA – As sub-regiões da faixa de fronteira com as estimativas de pessoas HIV+ nos países da América do Sul (UNAIDS, 2003).. 4.

(5) PADRONIZAÇÃO DE COEFICIENTES. EXEMPLO – Estudo sobre a mortalidade por câncer, considerando duas cidades em países diferentes segundo faixa etária.. COMPARAÇÃO DE POPULAÇÕES. CALI. FAIXA ETÁRIA (Anos). BIRMINGHAM. 0-44. CALI. BIRMINGHAM. casos de câncer. população masculina. casos de câncer. (1982-1986). (1984). (1983-1986). população masculina (1985). 39. 524.220. 79. 1.683.600. 45-64. 266. 76.304. 1.037. 581.500. +65. 315. 22.398. 2.352. 291.100. TOTAL. 620. 622.922. 3.468. 2.556.200. 1. Que medida usar? 2. As populações são comparáveis? 2. Os períodos de observação são homogêneos?. Que medida usar? Faixa etária. CALI. BIRMINGHAM. casos (1982-1986). população masculina (1984). quantidade pessoa-tempo. Padronização de Coeficientes. Densidade de Incidência. 0-44. 39. 524.220. 2.621.100. 0,000015. 45-64. 266. 76.304. 381.520. 0,000697. +65. 315. 22.398. 111.990. 0,002813. TOTAL. 620. 622.922. 3.114.610. 0,000199. 0-44. 79. 1.683.600. 6.734.400. 0,000012. 45 64 45-64. 1 037 1.037. 581 500 581.500. 2 326 000 2.326.000. 0 000446 0,000446. +65. 2.352. 291.100. 1.164.400. 0,002020. TOTAL. 3.468. 2.556.200. 10.224.800. 0,000339. CALI Coeficiente de Incidência: 620 ÷ 622922 = 0,000995. BIRMINGHAM Coeficiente de Incidência: 3468 ÷ 2556200 = 0,001357. Coeficiente de Densidade de Incidência 620 ÷ 3114610 = 0,000199. Coeficiente de Densidade de Incidência 3468 ÷ 10224800 = 0,000339. métodoindireto: ei = π i ⋅ ni. métododireto ei = pi ⋅ Ni. ei. contagem esperada de casos da doença no estrato “i”. πι. coeficiente de incidência do estrato “i" da população hipotética/referência. Ni. tamanho populacional do estrato “i" da população hipotética/referência. pi. coeficiente de incidência do estrato “i" da população observada. ni. tamanho populacional do estrato “i" da população observada. 5.

(6) método indireto “coeficiente padrão”. método indireto. Cálculo dos coeficientes de densidade de incidência por faixa etária da população hipotética. Construindo uma “POPULAÇÃO HIPOTÉTICA” ou “REFERÊNCIA”. quantidade “pessoa-tempo”. FAIXA ETÁRIA. CALI CALI. BIRMINGHAM. SOMA. FAIXA ETÁRIA. %. BIRMINGHAM. CASOS (o1i). PESSOATEMPO (n1i). CASOS (o2i). PESSOATEMPO (n2i). DENSIDADE DE INCIDÊNCIA (πi). POPULAÇÃO HIPOTÉTICA CASOS (Oi). PESSOATEMPO (Ni). 0-44. 2.621.100. 6.734.400. 9.355.500. 70,13 ,. 45-64. 381.520. 2.326.000. 2.707.520. 20,30. 0-44. 39. 2.621.100. 79. 6.734.400. 118. 9.355.500. 0,000013. +65. 111.990. 1.164.400. 1.276.390. 9,57. 45-64. 266. 381.520. 1.037. 2.326.000. 1.303. 2.707.520. 0,000481. +65. 315. 111.990. 2.352. 1.164.400. 2.667. 1.276.390. 0,002089. A população de referência poderia ser uma terceira cidade (referência).. método indireto. método indireto. smr =. SMR: Standardized Mortality/Morbidity Rate RPM: Razão Padronizada de Mortalidade/Morbidade. método indireto : ei = π i ⋅ ni. o e. método direto ei = pi ⋅ N i. CALI FAIXA ETÁRIA. PESSOA-TEMPO (ni). FAIXA ETÁRIA. BIRMINGHAM. INCIDÊNCIA (pi). PESSOA-TEMPO (ni). Valores esperados. INCIDÊNCIA (pi). Valores esperados. 0-44. 2.621.100. 0,000013. 33. 6.734.400. 0,000013. 85. 45-64. 381.520. 0,000481. 184. 2.326.000. 0,000481. 1119. +65. 111.990. 0,002089. 234. TOTAL. 1.164.400. 0,002089. 451. 2433 3637. CALI. BIRMINGHAM. oi. ei. smri. oi. ei. 0-44. 39. 33. 1,182 ,. 79. 85. smri 0,929 ,. 45-64. 266. 184. 1,446. 1.037. 1.119. 0,927. +65. 315. 234. 1,346. 2.352. 2.433. 0,967. TOTAL. 620. 451. 1,375. 3.468. 3.637. 0,954. smr < 1 Æ número de casos observado menor que o esperado smr > 1 Æ número de casos observado maior que o esperado. Conclusão - Cali apresentou mais casos que o esperado, apesar do coeficiente bruto/original ter resultado menor.. método indireto CALI IDADE. CASOS 1982-1986. BIRMINGHAM. POPULAÇÃO 1984. CASOS 1983-1986. POPULAÇÃO 1985. COEFICIENTE 105 pessoa-ano. 0-44. ---. 524.220. 79. 1.683.600. 0,000012. 45-64. ---. 76.304. 1.037. 581.500. 0,000446. +65. ---. 22.398. 2.352. 291.100. 0,002020. TOTAL. 620. 622.922. 3.468. 2.556.200. 0,000339. IDADE anos. CALI. COEFICIENTE BIRMINGHAM. (1982-1986) população sob risco. óbitos esperados. 0-44. 0,000012. 524.220 x 5 = 2.621.100. 31,5. 45-64. 0,000446. 76.304 x 5 = 381.520. 170,2. +65. 0,002020. 22.398 x 5 = 111.990. 226,2. 622.922 x 5 = 3.114.610. 427,9. TOTAL. CALI (valores observados) Coeficiente de Incidência: 620 ÷ 622.922 = 0,000995 Coeficiente de Densidade de Incidência 620 ÷ 3.114.610 = 0,000199. 427,9 = 0,000137 3.114 .610 13,7 óbitos / 10 5 hab - ano. 6.

(7) Informações elementares úteis à investigação de campo. • Nome, endereço, sexo, telefone, idade, escolaridade, data do evento, resultados laboratoriais, categorias de exposição • Sinais/sintomas: percentuais de doentes nos sinais/sintomas • Distribuição de freqüências: sexo, faixa etária etc.. Situação das doenças no Brasil. 7.

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