Reconstrução do ligamento cruzado anterior com
auto-enxerto de tendão patelar por via artroscópica
*MÁRIO CARNEIRO FILHO1, RICARDO DIZIOLI NAVARRO2,
CRISTIANO FROTA DE SOUZA LAURINO3, JOSÉ ROBERTO BENBASSAT4
* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Univ. Fed. de São Paulo-Esc. Paul. de Med. (Serv. do Prof. José Laredo Filho).
1. Doutor em Ortop.; Resp. pelo Setor de Artrosc. do Grupo de Joelho do Departamento.
2. Prof. Adjunto-Doutor; Chefe do Grupo de Joelho do Departamento. 3. Méd. do Setor de Traumatol. Esport. do Departamento.
4. Resid. do 4º ano do Grupo de Joelho do Departamento.
Endereço para correspondência: Mário Carneiro Filho, Rua Afonso Brás, 817, Vila Nova Conceição – 04511-011 – São Paulo, SP. Tel. 822-8333.
RESUMO
Foram avaliados 40 pacientes submetidos à reconstru-ção do ligamento cruzado anterior (LCA), através do pro-tocolo do International Knee Documentation Committee, num seguimento pós-operatório médio de 2,7 anos (mín. 1 ano, máx. 8 anos). Os resultados foram excelentes em cinco pacientes (12,5%), bons em 27 (67,5%), regulares em sete (17,5%) e mau em um (2,5%). Ocorreram com-plicações em quatro pacientes (10%), três relacionadas com alterações na amplitude de movimento do joelho e uma, com infecção articular. A idade do paciente na ci-rurgia, o intervalo entre a lesão e a cici-rurgia, as lesões meniscais associadas e o tempo de pós-operatório não fo-ram estatisticamente determinantes nos resultados obti-dos.
Unitermos – LCA; artroscopia
SUMMARY
Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate liga-ment with autograft patellar tendon
Forty patients submitted to the reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) were appraised for evolution using the International Knee Documentation Protocol. Mean fol-low-up period was 2.7 years after reconstruction (minimum of one year and maximum of eight years). Patients with
asso-ciated ligamentar lesion, with bilateral reconstructions, and patients with previous surgery of ACL reconstruction were excluded from this study. Results were considered excellent in 5 patients (12.5%), good in 27 (67.5%), regular in 7 (17.5%), and poor in one (2.5%). Complications happened in 4 patients (10%), 3 of which were related to alterations of the range of motion and 1 related to joint infection. Patient’s age at surgery, the interval between lesion and surgery, the associated meniscal lesion and the period after surgery were not statistically significant for the results obtained.
Key words – ACL; arthroscopy INTRODUÇÃO
O ligamento cruzado anterior (LCA) e sua importância para a estabilização do joelho têm sido amplamente estuda-dos(16,20,30).
Diversos autores concordam que a maioria dos pacientes com lesão do LCA tratados por métodos não cirúrgicos não consegue retornar ao nível funcional anterior à lesão, além de correr o risco de sofrer lesões meniscais, disfunção pro-gressiva e degeneração articular precoce(5,10,32,42). Tal quadro pode ser modificado pela reparação ou reconstrução do liga-mento lesado(13,15,23). Nos pacientes dispostos a modificar suas atividades, o tratamento fisioterápico pode ser suficiente(19, 21,31).
A reconstrução do LCA está indicada nas seguintes situa-ções: em pacientes com alto nível de exigência do joelho; naqueles com estabilidade na vida diária; nos indivíduos com lesão total do LCA submetidos a meniscorrafia ou menis-cectomia parcial que pretendam retornar ao esporte e final-mente nos pacientes que apresentam falseios e lesões menis-cais recorrentes(28,34,38). Diversas técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas para o tratamento das lesões do LCA, consis-tindo em sutura(4,9,28), substituição através de enxerto do trato iliotibial(7,18,29), tendão semitendinoso(11,27), duplo tendão
grá-Acidente automobilístico 3 Futebol 27 Full-contact 1 Acidente motociclístico 3 Acidente doméstico 1 Jiu-jitsu 1 Capoeira 1 Rugby 1 Basquete 3
Todos os pacientes, antes da cirurgia, apresentaram quei-xas de falseio e manobras positivas de pivot-shift, Lachmann e gaveta anterior.
O seguimento médio foi de 2,7 anos (mínimo de um ano e máximo de oito anos); a idade média foi de 32,8 anos (míni-mo de 17 anos e máxi(míni-mo de 50 anos); o intervalo de tempo entre a lesão e a cirurgia foi em média de 12,4 meses (míni-mo de uma semana e máxi(míni-mo de 96 meses). Foram operados 24 joelhos do lado esquerdo (60%) e 16 joelhos do lado di-reito (40%), distribuídos em 39 homens (97,5%) e uma mu-lher (2,5%). Trinta e nove pacientes eram brancos e um não branco.
Lesões meniscais estavam associadas em 24 pacientes (60%), sendo 12 (50%) no menisco medial, 4 (16,6%) no menisco lateral e 7 (29,2%) em ambos os meniscos (tabela 2).
Em relação ao menisco medial, encontramos uma lesão complexa (5,3%), 16 lesões em alça de balde (84,2%), uma lesão tipo flap (5,3%) e uma lesão degenerativa (5,3%). Em relação ao menisco lateral, foram encontradas cinco lesões complexas (45,5%), alça de balde em dois pacientes (18,2%), flap meniscal em um (9%), lesão horizontal em um (9%) e lesão degenerativa em um (9%). Quanto ao tratamento das lesões meniscais, foram realizadas no menisco medial duas meniscectomias totais (10,5%), sete subtotais (36,8%), seis parciais (31,6%) e duas suturas (10,5%). No menisco lateral, foram realizadas uma meniscectomia total (9%), duas subto-tais (18,2%) e seis parciais (54,5%) (tabela 2).
Complicações ocorreram em quatro pacientes (10%). Em um paciente (nº 6) ocorreu déficit de extensão do joelho de-vido à formação de lesão de cyclops(43). Foi tratado com exé-rese da lesão, bem como realizada a tetoplastia artroscópica. Em dois pacientes (nºs 7 e 24) ocorreu déficit de flexão do joelho devido à artrofibrose e foram tratados através de ar-trólise por via artroscópica. Em um paciente (nº 35) ocorreu pioartrite, sendo tratado com limpeza articular artroscópica e antibioticoterapia (tabela 2).
Protocolo de avaliação
Quanto ao método de avaliação, foi utilizado o protocolo da International Knee Documentation Committee (IKDC), baseado em sete variáveis, divididas em quatro graus (exce-lente, bom, regular e mau).
A primeira variável avalia dados subjetivos do paciente, quanto à volta às atividades pregressas.
A segunda variável avalia os sintomas, divididos em dor, edema, falseio parcial e total durante as atividades.
cil e semitendinoso(3), ligamentos artificiais(6,14,37) e tendão patelar(2,8,12,24,34).
Em comparação com os diversos enxertos autógenos, o tendão patelar é o mais resistente(33), sendo a primeira esco-lha nos pacientes jovens e com alta demanda do joelho(3). A reconstrução do LCA através de artrotomia apresenta bons resultados(12,24,34), porém, quando comparada com a cirurgia artroscópica, apresenta maiores índices de perda de amplitu-de amplitu-de movimento do joelho e dor patelofemoral(8,35). O méto-do artroscópico também permite melhor visão méto-dos pontos isométricos para a colocação do enxerto(17,36).
O objetivo deste estudo é analisar os resultados pós-opera-tórios da reconstrução artroscópica do LCA com auto-enxer-to do tendão patelar, relacionando-os com a idade do pacien-te no momento da cirurgia, com o inpacien-tervalo de pacien-tempo entre a lesão e a cirurgia, com as lesões meniscais associadas e com o tempo de pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODO
Entre junho de 1989 e abril de 1997, foram realizadas 127 reconstruções artroscópicas do LCA com auto-enxerto do tendão patelar em 124 pacientes. Destes, 45 (35,4%) foram localizados e submetidos ao protocolo de avaliação proposto neste estudo.
Quanto ao tipo de trauma que levou à lesão do LCA, 27 foram devido ao futebol, três por basquete, três por aciden-tes motociclísticos, dois por acidenaciden-tes automobilísticos, um por rugby, um por capoeira, um por full-contact, um por jiu-jitsu e um por acidente doméstico (gráfico 1). Foram excluí-dos dois pacientes submetiexcluí-dos a reconstrução ligamentar do LCA bilateralmente, dois pacientes com lesão concomitante do canto póstero-lateral e um paciente com lesão concomi-tante do ligamento cruzado posterior, totalizando 40 tes avaliados neste estudo (tabela 1). Nenhum destes pacien-tes apresentava cirurgia ligamentar prévia.
TABELA 1
Apresentação da amostra segundo nome, idade, sexo, cor, tipo de trauma, intervalo entre a lesão e a cirurgia e tempo de seguimento
Nº de Nome Idade Sexo Cor Lado Tipo de Intervalo Tempo de
ordem trauma entre a lesão seguimento
e a cirurgia (meses)
1 F.C.N.S. 19 M Branco D Futebol 3 semanas 14
2 E.V.S. 20 M Branco E Basquete 4 meses 25
3 R.T. 23 M Branco E Rugby 6 meses 12
4 P.R.C.P. 24 M Branco D Acidente 18 meses 15
automob.
5 E.B. 26 M Branco D Futebol 11 meses 32
6 A.C.J. 32 M Branco E Futebol 12 meses 66
7 D.L.A.V. 27 M Branco E Futebol 16 meses 36
8 E.G.E. 27 M Branco D Futebol 4 meses 29
9 M.E.S. 29 M Branco D Futebol 6 meses 19
10 J.C.M.S. 29 M Branco D Futebol 7 meses 24
11 E.V.P. 30 M Branco E Futebol 3 meses 18
12 L.H.F. 30 M Branco D Futebol 1 mês 16
13 S.A.P. 30 M Branco D Futebol 6 meses 24
14 D.F. 31 M Branco D Futebol 12 meses 96
15 C.O.A. 32 M Não branco D Futebol 5 meses 17
16 E.C.B. 32 M Branco E Futebol 24 meses 13
17 I.G. 32 M Branco E Futebol 12 meses 12
18 W.A.L. 32 M Branco D Futebol 11 meses 27
19 A.N.S.F. 33 M Branco E Futebol 5 meses 14
20 J.A.P.G. 34 M Branco D Futebol 4 meses 20
21 M.L. 34 M Branco D Futebol 12 meses 13
22 A.L.F. 35 M Branco E Capoeira 96 meses 16
23 A.G.R. 35 M Branco D Motocross 36 meses 68
24 C.M.S. 35 M Branco D Futebol 10 meses 29
25 M.L.N. 35 M Branco D Queda de moto 36 meses 16
26 E.J.A. 35 M Branco D Futebol 12 meses 24
27 W.R.N. 37 M Branco E Futebol 12 meses 48
28 T.F. 38 M Branco E Queda de moto 1 mês 32
29 A.T.A. 41 M Branco D Futebol 18 meses 48
30 C.S.J. 46 M Branco E Futebol 4 meses 63
31 E.T.R. 48 M Branco D Queda de escada 1 semana 72
32 A.B. 49 F Branco E Basquete 2 semanas 84
33 G.P.M. 50 M Branco D Futebol 12 meses 67
34 H.A.R. 26 M Branco D Futebol 6 meses 31
35 R.B. 21 M Branco D Jiu-jitsu 7 meses 38
36 D.J.K. 17 M Branco E Futebol 3 semanas 12
37 J.P.M. 23 M Branco D Basquete 2 semanas 39
38 D.P.S. 27 M Branco E Acidente 3 semanas 12
automob.
39 J.A.G. 27 M Branco E Full-contact 7 anos 24
TABELA 2
Apresentação da amostra segundo lesões associadas, tratamento das lesões associadas, complicações e resultado final (IKDC)
Nº de ordem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Lesões associadas – – – Lesão do MM Lesão do MM em “alça de balde” e ML Lesão do MM em “alça de balde” – – Lesão complexa do ML – – Lesão do MM e ML Lesão do MM em “alça de balde” – Lesão do ML – Lesão em “alça de balde” do MM e ML Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do MM em “alça de balde” e complexa do ML Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do MM em “alça de balde” e complexa do ML – Lesão do ML – Lesão do MM e complexa de ML – Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do MM em “alça de balde” – Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do MM em “alça de balde” – – – Lesão do MM em “alça de balde” Lesão do ML em “alça de balde” Tratamento das lesões associadas – – – Meniscectomia parcial Meniscectomia parcial Meniscectomia subtotal MM – – Meniscectomia total – – Meniscectomia parcial do MM e ML Meniscectomia parcial – – – Meniscectomia subtotal MM e parcial do ML Meniscectomia total Meniscectomia subtotal MM e parcial do ML Meniscectomia parcial do MM e ML Sutura meniscal Meniscectomia subtotal do MM e ML – Meniscectomia parcial – Meniscectomia total do MM e subtotal do ML – Meniscectomia parcial Meniscectomia subtotal Meniscectomia parcial Meniscectomia parcial – Meniscectomia subtotal Meniscectomia subtotal Sutura meniscal – – – Meniscectomia parcial Meniscectomia parcial Complicações – – – – – Ressecção de cyclops Artrofibrose – – – – – – – – – – – – – – – – Artrofibrose – – – – – – – – – – Pioartrite – – – – – Resultado final Bom Bom Bom Bom Bom Bom Regular Bom Regular Excelente Mau Regular Bom Bom Bom Bom Bom Regular Bom Regular Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Regular Bom Regular Bom Bom Bom Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Bom Bom
Fig. 1 – Incisão longitudinal de 10cm Fig. 2 – Enxerto autógeno de tendão patelar
A terceira variável avalia a amplitude de movimento do joelho operado comparada com o lado não operado. A perda de extensão limitada até 3º é considerada excelente, entre 3 e 5º, bom, entre 6 e 10º, regular, e maior do que 10º, mau. Quanto à flexão, se limitada entre 0 e 5º, excelente, 6 e 15º, bom, 16 e 25º, regular, e se maior do que 25º, mau.
A quarta variável avalia os exames ligamentares: a) Lachmann a 25º de flexão: Negativo 1-2mm Excelente + 3-5mm Bom ++ 6-10mm Regular +++ > 10mm Mau b) Gaveta anterior: Negativa < 2mm Excelente + 3-5mm Bom ++ 6-10mm Regular +++ > 10mm Mau c) Pivot-shift: Ausente Excelente + Bom ++ Regular +++ Mau
A quinta variável avalia os compartimentos do joelho pela palpação de crepitação articular, classificada em três níveis: ausente, moderada e intensa.
A sexta variável avalia radiograficamente o joelho através das incidências: ântero-posterior com carga, perfil e axial a 45º, observando-se a presença de redução dos espaços
arti-culares femorotibial e patelofemoral, classificadas em au-sentes, redução < 50% e redução > 50% do(s) espaço(s) arti-cular(es).
A sétima variável avalia funcionalmente o joelho opera-do, comparando-se com o não operaopera-do, através da mensura-ção de saltos em distância com apoio monopodálico. Se a distância medida for 90-100%, em comparação com o lado não operado, o resultado é considerado excelente; se for 75-89%, bom; se for 50-74%, regular; e se for menor que 50%, mau.
Para a avaliação final dos resultados, considerou-se sem-pre o grau mais baixo de cada uma das sete variáveis.
Técnica cirúrgica
Iniciamos a retirada do enxerto do tendão patelar, com uma incisão longitudinal ântero-medial de 7cm de extensão (fi-gura 1). Em seguida, realizamos a abertura longitudinal do peritendão. Exposto o tendão patelar, fazemos com bisturi duas incisões longitudinais paralelas (que distam entre si de 10 a 12mm), estendendo-se do pólo inferior da patela à tube-rosidade anterior da tíbia. Com serra elétrica, retiramos as porções ósseas do enxerto, que têm as seguintes dimensões: a largura é a mesma do tendão dissecado, 2cm de compri-mento na patela, 2,5cm de compricompri-mento na tíbia e formato triangular em sua secção transversal (figura 2). Fazemos um orifício de 1,5mm de diâmetro em cada fragmento ósseo do enxerto, através do qual passamos um fio de Ethibond® 5.
Iniciamos a artroscopia por meio dos portais convencio-nais (ântero-súpero-medial; ântero-ínfero-lateral; ântero-ín-fero-medial), realizando o tratamento das lesões associadas (meniscais e condrais). A seguir, efetuamos a ressecção dos restos do LCA e a sulcoplastia, quando a julgamos
necessá-ria. Através da incisão, posicionamos os guias para a confec-ção dos túneis tibial e femoral (figuras 3 e 4); feitos os tú-neis, procedemos à passagem e posicionamento do enxerto através deles (figura 5). Com o joelho em flexão de cerca de 100 graus, passamos o fio-guia que conduzirá o parafuso de interferência para a fixação do enxerto no fêmur. Com o joe-lho em extensão quase completa, fixamos o enxerto na tíbia também com parafuso de interferência.
Reabilitação pós-operatória
No pós-operatório imediato, imobilizamos o joelho em extensão e liberamos a marcha, conforme tolerado pelo pa-ciente. Na primeira semana, iniciam-se exercícios passivos para a amplitude de movimento de 0-90º, enfatizando a ex-tensão completa, movimentação passiva da patela e exercí-cios para contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais. Na segunda semana, são realizados exercícios passivos para extensão, com o paciente em decúbito ventral, com 1kg amar-rado no tornozelo, exercícios de flexão e extensão ativas as-sistidas e fortalecimento dos músculos isquiotibiais. Entre a terceira e quarta semanas, permitimos amplitude de movi-mento de 0-110º, exercícios de agachamovi-mento, exercícios no degrau (step-ups), fortalecimento dos músculos isquiotibiais e permitimos o uso descontinuado da órtese em extensão.
Entre a quinta e sexta semanas, permitimos amplitude de movimento entre 0 e 130º e iniciam-se exercícios com bici-cleta estacionária, natação, bem como o fortalecimento pro-gressivo do quadríceps e isquiotibiais.
A partir da décima segunda semana, permitimos amplitu-de total amplitu-de movimento, continuam-se os exercícios para
for-talecimento muscular, natação, bicicleta estacionária e ini-cia-se corrida em linha reta.
A partir da décima sexta semana, iniciamos exercícios de agilidade. Entre o sexto e o oitavo mês, permitimos o retorno às atividades esportivas, dependente da avaliação clínica, que se realiza através de teste do salto em distância com apoio monopodálico comparativo, satisfatório quando alcançados 80% em relação ao lado não operado.
Nos pacientes que foram submetidos a sutura meniscal (nºs 21 e 35), realizamos o mesmo protocolo de reabilitação.
Fig. 4 – Imagem artroscópica do guia transtibial posicionado no fêmur, com o fio-guia no ponto isométrico
Fig. 3 – Imagem artroscópica do guia tibial posicionado, com o fio-guia no ponto isométrico
TABELA 3
Apresentação de resultados do protocolo IKDC Nº de ordem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Avaliação subjetiva Bom Excelente Bom Bom Excelente Bom Excelente Bom Regular Excelente Regular Regular Bom Bom Excelente Excelente Bom Regular Excelente Regular Bom Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Bom Regular Excelente Regular Bom Bom Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Bom Sintomas Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Mau Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Amplitude de movimento Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Regular Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Exame ligamentar Excelente Excelente Bom Bom Excelente Bom Regular Bom Bom Excelente Excelente Bom Excelente Bom Bom Excelente Bom Bom Excelente Excelente Bom Bom Bom Excelente Bom Bom Bom Bom Bom Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Bom Bom Achados compartimentais Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Excelente Bom Excelente Excelente Bom Bom Bom Bom Bom Excelente Bom Excelente Bom Bom Bom Excelente Excelente Bom Bom Excelente Bom Excelente Bom Excelente Bom Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Achados radiográficos Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Bom Excelente Bom Bom Bom Excelente Bom Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Bom Bom Bom Excelente Bom Excelente Bom Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Teste funcional Bom Excelente Bom Bom Excelente Bom Excelente Excelente Bom Excelente Excelente Bom Excelente Bom Bom Bom Excelente Excelente Bom Excelente Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Excelente Bom Excelente Bom Excelente Bom Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Avaliação final Bom Bom Bom Bom Bom Bom Regular Bom Regular Excelente Mau Regular Bom Bom Bom Bom Bom Regular Bom Regular Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Regular Bom Regular Bom Bom Bom Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Bom Bom Efetuamos controles radiográficos mensais para a
verifi-cação da integração do enxerto, durante todo o seguimento pós-operatório.
RESULTADOS
Com relação às variáveis estudadas no protocolo do IKDC (tabela 3), a avaliação subjetiva foi excelente em 16
pacien-tes (40%), boa em 17 (42,5%) e regular em 7 (17,5%). Quan-to aos sinQuan-tomas, 32 (80%) apresentaram resultados excelen-tes, 6 (15%) bons e 1 (2,5%) mau (paciente nº 11), sendo que este apresentava resultados excelentes em todas as outras va-riáveis objetivas. Dor patelofemoral estava presente em 7 pacientes (17,5%), de leve e moderada intensidade.
A amplitude de movimento foi excelente em 33 pacientes (82,5%), boa em 6 (15%) e regular em 1 (2,5%).
TABELA 4
Distribuição de resultados de avaliação da amostra pelo protocolo IKDC Avaliação subjetiva do paciente N (%) 17 42,5 16 401, 17 17,5 – – Sintomas N (%) 33 82,5 06 150, – – 01 02,5 Amplitude de movimento N (%) 34 851, 15 12,5 11 12,5 – – Exame ligamentar N (%) 17 42,5 22 550, 01 02,5 – – Achados compartimentais N (%) 16 40 24 60 – – – – Exame radiográfico N (%) 27 67,5 13 32,5 – – – – Teste funcional N (%) 24 60 16 40 – – – – Avaliação final N (%) 15 13,2 24 63,2 17 18,4 11 12,6 Excelente Bom Regular Mau
O exame ligamentar foi excelente em 17 pacientes (42,5%), bom em 22 (55%) e regular em 1 (2,5%). O teste de Lach-mann foi negativo em 26 pacientes (65%), +/+++ em 13 (32,5%) e ++/+++ em 1 (2,5%). O ponto final foi duro em 31 pacientes (77,5%) e macio em 9 (22,5%). O teste pivot-shift foi negativo em 27 pacientes (67,5%) e +/+++ em 13 (32,5%). O teste da gaveta anterior foi negativo em 21 pacientes (52,5%) e +/+++ em 19 (47,5%). Quanto aos achados com-partimentais, crepitação patelofemoral esteve presente em 23 pacientes (57,5%), crepitação dos compartimentos medial em 4 (10%), lateral em 4 (10%) e ausência de crepitação em 15 (37,5%).
Quanto aos achados radiográficos, 27 (67,5%) não apre-sentavam alterações degenerativas; 11 (27,5%) mostravam redução do espaço articular patelofemoral, todos inferiores a 50% comparados com o joelho não operado, 7 (17,5%) exi-biam redução do espaço articular medial inferior a 50% e 4 (10%) tinham redução do espaço articular lateral inferior a 50%. Não se observou nenhum paciente com redução do es-paço articular maior que 50%, em qualquer compartimento. A avaliação funcional foi excelente em 24 pacientes (60%) e boa nos 16 restantes (40%).
Os resultados finais obtidos foram excelentes em 5 pa-cientes (13,2%); bons em 25 (65,8%); regulares em 7 (18,4%) e mau em 1 paciente (2,6%).
As análises estatísticas foram conduzidas através do teste t de Student pareado, considerando nível de significância es-tatística com p < 0,05.
DISCUSSÃO
A reconstrução do LCA é uma cirurgia complexa, cujos resultados dependem não só da técnica cirúrgica empregada, como também da reabilitação pós-operatória.
Obtivemos valores similares aos da literatura quanto à volta às atividades pregressas(8,12,34), classificadas como excelentes e boas em 82,5% dos pacientes. Crepitação patelofemoral esteve presente em 60% dos pacientes, freqüência elevada se comparada aos valores encontrados na literatura(1,3). A dor patelofemoral apareceu em 17,5%, valor similar ao da litera-tura quando utilizada a técnica artroscópica(1,3,8) e inferior à freqüência observada nas reconstruções abertas(34).
Quanto às complicações, obtivemos quatro casos (10%) que necessitaram de nova artroscopia, dois para liberação de artrofibrose, um para exérese de cyclops associada à sulco-plastia e um para lavagem de pioartrite, índice que se asse-melha aos da literatura(26,39) e inferior à freqüência encontra-da nas cirurgias abertas(40).
A técnica artroscópica, além de ser menos traumática, evi-tando a artrotomia, permite melhor visibilização dos pontos isométricos para a introdução do enxerto(17,36), fator de extre-ma importância, pois observa-se que, quando o enxerto é fi-xado fora do seu ponto isométrico, este pode apresentar im-pacto do sulco femoral, causando limitação da extensão, der-rame articular, dor anterior no joelho e lesão do enxerto(43).
A reabilitação pós-operatória, enfatizando mobilidade e extensão total precoces, também tem influência sobre o arco de movimento do joelho e a diminuição da dor(39), uma vez que a imobilização em flexão e a não realização de fisiotera-pia intensiva predispõem à artrofibrose(41).
Obtivemos 97,5% de excelentes e bons resultados na ava-liação ligamentar, o que comprova a eficiência do método de tratamento em comparação com outros citados na literatu-ra(20,23,24,31,33).
Os resultados obtidos neste estudo não apresentaram dife-rença estatística significante em relação à idade do paciente no momento da cirurgia, ao intervalo de tempo entre a lesão
ligamentar e a cirurgia, às lesões meniscais associadas e ao tempo de seguimento pós-operatório.
A técnica artroscópica para reconstrução do LCA com auto-enxerto do tendão patelar demonstrou ser um método efi-ciente, apresentando, contudo, complicações e nem sempre bons resultados.
Encontramos valores similares aos da literatura quando avaliadas as variáveis isoladamente, porém os resultados fi-nais foram excelentes e bons em 76,4% dos pacientes, de-monstrando o rigor do protocolo de avaliação utilizado neste estudo.
REFERÊNCIAS
1. Aglietti, P., Buzzi, R., D’Andria, S. & Zaccherotti, G.: Patello femoral problems after intrarticular anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop (288): 195-204, 1988.
2. Aglietti, P., Buzzi, R., D’Andria, S. et al: Long term study of anterior cruciate ligament reconstruction for chronic instability using the cen-tral one-third patellar-tendon and a lateral extrarticular tenodesis. Am J Sports Med 20: 38-45, 1992.
3. Aglietti, P., Buzzi, R., Zaccherotti, G. & De Biasi, P.: Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior crucia-te ligament reconstruction. Am J Sports Med 16: 211-217, 1994. 4. Anderson, C., Odenstein, M., Good, L. & Gillquist, J.: Surgical or
non-surgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament: a randomized study with long term follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 71: 965-974, 1989.
5. Arnold, J.A., Coker, T.P., Heaton, L.M. et al: Natural history of anterior cruciate tears. Am J Sports Med 7: 305-313, 1979.
6. Bertoia, J.T., Urovitz, E.P., Richards, R.R. & Gross, A.E.: Anterior cru-ciate reconstruction using de Mac Intosh lateral substitution over the top repair. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1183-1188, 1985.
7. Bolton, C.W. & Bruchman, W.C.: The gore tex expanded polytetrafluo-roethylene prosthetic ligament. An in vitro and in vivo evaluation. Clin Orthop 196: 202-213, 1985.
8. Buss, D.D., Warren, R.F., Wickiewcz, T.L. et al: Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of autogenous patellar-ligament grafts. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1346-1355, 1993. 9. Cabaud, H.E., Rodkey, W.G. & Feagin, J.A.: Experimental studies of
acute anterior cruciate ligament injury and repair. Am J Sports Med 7: 18-22, 1979.
10. Camanho, G.L.: História natural das instabilidades ântero-laterais crô-nicas do joelho, tese de Doutoramento – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1987, 96 p.
11. Cho, K.O.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament by semiten-dinosus tenodesis. J Bone Joint Surg [Am] 57: 608-612, 1975. 12. Clancy, W.G. Jr., Nelson, D.A., Reider, B. & Narechania, R.G.: Anterior
cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg [Am] 64: 352-359, 1982.
13. Clancy, W.G., Ray, J.M. & Zoltan, D.J.: Acute tears of the anterior cru-ciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1483-1487, 1988.
14. Cohen, M., Abdalla, R.J., Tarouco, J. et al: Reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior com enxerto autólogo do tendão patelar envolvido pelo ligamento sintético de poliéster. Rev Bras Ortop 29: 551-556, 1994.
15. Cohen, M.: Estudo comparativo entre o tratamento cirúrgico e não ci-rúrgico da lesão do ligamento cruzado anterior, tese de Doutoramento – Escola Paulista de Medicina – Departamento de Ortopedia e Trauma-tologia, São Paulo, 1994. 127 p.
16. Dejour, H. & Bousquet, G.: Des laxites anciennes. Physiopathologie des laxites chroniques du genou. Rev Chir Orthop 58: 61-70, 1976. 17. Domit Filho, M., Conti, C. & Rodrigues, A.H.: Estudo comparativo das
técnicas aberta e artroscópica nas reconstruções do ligamento cruzado anterior com osso-tendão patelar-osso. Rev Bras Ortop 29: 287-293, 1994.
18. Ellison, A.E.: Distal iliotibial-band transfer for antero-lateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 61: 330-337, 1979. 19. Fowler, P.J. & Reagan, W.: The patient with symptomatic chronic
ante-rior cruciate ligament insufficiency. Am J Sports Med 15: 321-325, 1987. 20. Galway, R.D., Bedupré, A. & Macintosh, D.L.: Pivot-shift: a symptom and sign of symptomatic anterior cruciate insufficiency. J Bone Joint Surg [Br] 54: 763-764, 1972.
21. Giove, T.P., Miller, S.J., Kent, B.E. et al: Non-operative treatment on the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 65: 184-192, 1983. 22. Henning, C.E.: Arthroscopic repair of meniscus tears. Orthopedics 6:
1130-1132, 1983.
23. Johnson, G.E. & Shelbourne, K.D.: Patient selection for anterior cruciate ligament reconstruction. Operative Techniques Sports Med 1: 16-21, 1993. 24. Jones, K.G.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament. A tech-nique using the central one-third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg [Am] 45: 925-932, 1963.
25. Kannus, P. & Järvinen, M.: Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament. Long-term results. J Bone Joint Surg [Am] 69: 1007-1012, 1987.
26. Klootwyk, T.E., Shelbourne, K.D. & Carlo, M.S.: Perioperative rehabi-litation considerations. Operative Techniques Sports Med 1: 22-25, 1993. 27. Lipscomb, A.B., Johnston, R.K. & Snyder, R.B.: The technique of
cru-ciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 9: 77-81, 1981. 28. Marshall, J.L. & Rubin, R.N.: Knee ligament injuries. A diagnostic and
therapeutic approach. Orthop Clin North Am 8: 641-668, 1977. 29. Nicholas, J.A. & Minkoff, J.: Iliotibial band transfer through the
inter-condylar notch for combined anterior instability (ITPT). Am J Sports Med 6: 341-353, 1978.
30. Noyes, F.R., Macginnis, G.H. & Mooar, P.A.: Functional disability in the anterior cruciate insufficient knee syndrome. Risk factors in deter-mining treatment. Am J Sports Med 1: 278-302, 1983.
31. Noyes, F.R., Matthews, P.S., Mooar, P.A. & Grood, E.S.: The symptom-atic anterior cruciate-deficient knee II. The results of rehabilitations. J Bone Joint Surg [Am] 65: 163-173, 1983.
32. Noyes, F.R., Mooar, P.A., Mathews, P.S. & Buttler, D.L.: The long term functional disability in athletically active individuals. J Bone Joint Surg [Am] 65: 154-162, 1983.
33. Noyes, F.R., Butler, D.L., Grood, E.S. et al: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstruc-tions. J Bone Joint Surg [Am] 66: 344-352, 1984.
34. O’Brien, S.J., Warren, R.F., Pavlov, H. et al: Reconstruction of the chro-nically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg [Am] 73: 278-286, 1991. 35. Paulos, L.E., Rosemberg, T.D., Drawbert, J. et al: Infrapatellar
contrac-ture syndrome. An unrecognized cause of knee stiffness, with patela intrapment and patella infera. Am J Sports Med 15: 331-341, 1987. 36. Penner, D.A., Daniel, D.M., Wood, P. & Mishra, D.: An in vitro study of
anterior cruciate ligament graft placement and isometry. Am J Sports Med 16: 238-243, 1988.
37. Roth, J.H., Kennedy, J.C., Lockstadt, H. et al: Polypropylene braid aug-mented and nonaugaug-mented intraarticular anterior cruciate ligament re-construction. Am J Sports Med 13: 321-336, 1985.
38. Satku, K., Kumar, V.P. & Ngoi, S.S.: Anterior cruciate ligament injuries: to counsel or to operate? J Bone Joint Surg [Br] 68: 458-461, 1986.
39. Shelbourne, K.D. & Nitz: Accelerated rehabilitation. Am J Sports Med 18: 292-299, 1990.
40. Shelbourne, K.D., Whitaker, H.J., Mc Carrol, J.R. et al: Anterior cruci-ate ligament injury: evaluation of intrarticular reconstruction of acute tears without repair – two to seven year follow-up of 155 athlets. Am J Sports Med 192: 202-203, 1991.
41. Shelbourne, K.D. & Johnson, G.E.: Outpatient surgical management of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament surgery. Am J Sports Med 22: 192-197, 1997.
42. Warren, R.F. & Levy, I.M.: Meniscal lesion associated with ACL inju-ries. Clin Orthop 172: 32-37, 1983.
43. Watanabe, B.M. & Howell, S.M.: Arthroscopic findings associated with roof impingement of an anterior cruciate ligament graft. Am J Sports Med 23: 616-625, 1995.
