FACULDADE SUDOESTE PAULISTA – FSP ICE – Instituição Chaddad de Ensino S/C LTDA.
FISIOTERAPIA
LUCIANA DE FÁTIMA GOMES
OS BENEFÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES INTERNADOS NA UTI
ITAPETININGA – SP 2018
LUCIANA DE FÁTIMA GOMES
OS BENEFICIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES INTERNADOS NA UTI
Trabalho de conclusão de curso apresentado à FSP-Faculdade Sudoeste Paulista ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Professora Caroline Leibold.
ITAPETININGA – SP 2018
GOMES, Luciana de Fátima
Os benefícios da mobilização precoce em pacientes internados na UTI / Luciana de Fátima Gomes – Itapetininga, 2018, 29 páginas.
Trabalho de conclusão de curso – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia
Orientador: Caroline Leibold
1.Mobilização Precoce 2.Unidade de Terapia Intensiva 3.Imobilização
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por me permitir chegar até aqui, a minha família por sempre estar ao meu lado e minhas colegas de cursos pela parceira e companheirismo. A minha professora especialista e orientadora Caroline Leibold e a professora da disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso, Dra. Marina Barusso.
RESUMO
Este trabalho é uma revisão de literatura que enfoca a fisioterapia motora com a aplicação da cinesioterapia dentro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em pacientes restritos ao leito e sob Ventilação Mecânica (VM), abordando os benefícios da mobilização precoce em pacientes internados na UTI. O papel da fisioterapia dentro da UTI é de suma importância, a mobilização precoce é uma ferramenta simples e barata, mas muito eficaz quando aplicada corretamente em pacientes restritos ao leito e sob ventilação mecânica. Seus benefícios físicos aceleram a recuperação do paciente, reduzindo a incidência de complicações pulmonares e prejuízos motores, acelerando a alta na UTI, diminuindo o tempo de hospitalização e consequentemente os custos hospitalares, contribuindo para o retorno a atividades de vida diária (AVDs) dando maior independência pós alta hospitalar. Metodologia: As buscas dos artigos foram realizadas nas bases de dados Biblioteca Cochrane, SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online). Resultados: Essa revisão de literatura mostrou que um protocolo de mobilização precoce com cinesioterapia, fortalecimento, alongamento e o posicionamento correto em pacientes restritos ao leito, se mostraram viável, segura, de baixo custo e está associado com a diminuição da permanência na UTI e também acelerando a alta hospitalar.
Palavras chaves: Mobilização Precoce. UTI. Imobilização. Cinesioterapia.
ABSTRACT
This work is a review of literature that focuses on the physical therapy with the application of therapeutic exercise in the Intensive Care Unit (ICU) in patients bedridden and under mechanical ventilation (MV), addressing the benefits of early mobilization of hospitalized patients in ICU. The role of physiotherapy in the ICU is very important, early mobilization is a simple and inexpensive tool, but very effective when properly applied in patients bedridden and under mechanical ventilation. His physical benefits accelerate patient recovery, reducing the incidence of pulmonary complications and motor deficit, accelerating high in the ICU, reducing the time of hospitalization and consequently the hospital costs, contributing to the return to activities of daily living (ADLs) giving greater independence after hospital discharge.
Methodology: Searches for articles were held in the databases Cochrane Library, SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences) and PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online). Results: This literature review has shown that an early mobilization protocol with therapeutic exercise, strengthening, stretching and correct positioning in patients confined to bed, proved feasible, safe, inexpensive and is associated with decreased ICU and also accelerating discharge.
Keywords: Early mobilization. ICU. Immobilization. Kinesiotherapy.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Escala Medical Reserch Council
(MRC)………….……….….…..15
Tabela 2 - Escala de Grau de Força
Muscular...15
Tabela 3 - Escala de
RAMSAY...16
Quadro 1 -
Resultados...20
Sumário
1.INTRODUÇÃO ... 9
2.OBJETIVOS ... 18
3.METODOLOGIA ... 19
3.1 Tipo de estudo ... 19
3.2 Materiais ... 19
3.3 Critérios de inclusão e exclusão ... 20
4.RESULTADOS ... 20
5.DISCUSSÃO ... 24
6.CONCLUSÃO ... 27
REFERENCIAS ... 28
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1 INTRODUÇÃO
Desde a década de 1940, os benefícios da mobilização precoce (MP) e os deletérios do repouso prolongado no leito têm sido discutidos quanto aos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (MOTA, 2012).
A mobilização precoce é uma ferramenta da fisioterapia utilizada na UTI dos hospitais onde os pacientes que por algum motivo estão em ventilação mecânica (VM) e restritos ao leito. A mobilização precoce junto ao posicionamento adequado no leito previne agravamentos secundários devido ao imobilismo (FELICIANO et al.,2012).
Até algum tempo atrás, o paciente internado na UTI recebia recomendações para permanecer restrito ao leito, preservando seu gasto energético, a fim de evitar a fadiga, por pensar que a imobilidade seria benéfica ao paciente (CARVALHO, 2014).
Pacientes que permanecem restritos ao leito por muito tempo, estão sujeitos a um tempo maior de internação, aumentando os custos hospitalares, maior dependência nas atividades de vida diária (AVD’S), e um tempo mais prolongado de recuperação após a alta hospitalar (FELICIANO et al., 2012).
A fisioterapia no paciente grave, pode identificar de maneira precoce os problemas cinético-funcionais, formulando um programa de reabilitação segura para a recuperação desses pacientes (SOARES et al., 2010).
O termo imobilidade é definido como a qualidade ou estado do que não se move. No entanto este conceito pode ser ampliado e definido como restrição prescrita ou inevitável de movimento em qualquer momento da vida do indivíduo.
Isto é, a imobilidade pode ocorrer em vários níveis como físico, emocional, intelectual e social, podendo ainda ser provocado por doença, tratamento ou por fatores próprios do indivíduo ou do seu meio. Geralmente a imobilidade pode ser decorrente de doenças crônico-degenerativas, de doenças agudas graves, incapacidade ou inatividade. As úlceras de decúbito e alterações musculoesqueléticas, são algumas situações que normalmente surgem, desse modo
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a fisioterapia motora e a aceleração de desmame ventilatório se tornam muito importantes para a reabilitação desses pacientes (BRUNO et al., 2009).
A imobilidade pode agravar patologias primarias ou trauma, tornando-se um problema maior do que a desordem primaria, órgãos e sistemas são afetados pela imobilidade, prolongando o tempo de internação (SAUNDERS, 2015).
As intervenções são necessárias para prevenir problemas físicos e psicológicos, a atividade terapêutica deve ser iniciada o quanto antes, para evitar os riscos da hospitalização prolongada e imobilidade associada, podendo ser uma das chaves para a recuperação do paciente (WINKELMAN et al., 2008).
A fisioterapia motora, tem o objetivo de reduzir as complicações decorrentes de uma internação prolongada em uma UTI. O início precoce da mobilização passiva evoluindo para ativa em pacientes graves internados é seguro e possível de ser realizado assim que o paciente seja admitido na UTI, assim produzindo efeitos significativos nos desfechos clínicos, como menor tempo de ventilação mecânica e internação, melhorando o estado funcional e capacidade de deambulação na alta, redução de morbidade e acentuada redução de custos (LEAL et al., 2014).
O sistema cardiovascular em pacientes restritos ao leito é bastante prejudicado, a posição supina causa uma alteração na distribuição do sangue dos membros inferiores para a caixa torácica, levando ao aumento da frequência cardíaca, aumentando em 20% a carga do trabalho cardíaco em repouso e em pacientes com doença cardíaca pré-existente isso é ainda mais presente (SAUNDERS, 2015).
Depois de três a quatro semanas de restrição no leito a frequência cardíaca em repouso aumenta de 11 a 14 batimentos por minuto. Um dos problemas mais comuns devido a imobilidade é a hipotensão postural, e pode estar presente após apenas 20h de repouso absoluto no leito (FELDSTEIN et al, 2012).
Outra complicação comum devido a imobilidade é a trombose venosa profunda (TVP), a combinação da estase venosa, a hipercoagulabilidade e dano aos vasos sanguíneos; juntos aumentam drasticamente as chances de ocorrer a trombose venosa profunda (VERONESE et al., 2015).
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Os músculos responsáveis pela respiração também são bastante prejudicados, devido ao ventilador mecânico assumir o papel da respiração espontânea (DANTAS,2012).
No sistema respiratório o volume corrente é afetado, pois na posição supina o movimento da caixa torácica é restringido, levando a um aumento da resistência mecânica, o que leva a redução da capacidade pulmonar total e do volume residual, o que pode levar a atelectasia, alterando a troca gasosa diminuindo a oxigenação sanguínea. Pacientes restritos ao leito por tempo prolongando apresentam alterações do batimento dos cílios traqueais e, consequentemente, o acumulo de secreções que devido a influência da gravidade acabam se tornando espessos e de difícil expectoração, o que leva ao aumento de infecções no sistema respiratório (THOMAS, 2012).
O sistema musculoesquelético junto ao sistema nervoso são os responsáveis pela mobilidade do corpo, além de auxiliar na realização das atividades de vida diária. Devido a imobilidade ocorre a atrofia muscular por desuso, fraqueza muscular, rigidez articular e ainda a fraqueza óssea, ocasionando lesões ou infecções osteomusculares. Os músculos antigravitacionais são os mais acometidos durante a imobilidade, pois esses perdem o tônus quando não há descarga de peso (NIGAM et al., 2009).
Os dois tipos de fibras musculares são afetados devido a imobilidade prolongada, tanto as fibras tipo I, quanto as fibra tipo II. Porém, segundo Nigam et al 2009, as fibras do tipo II parecem atrofiar mais rapidamente, sendo que, com 72 horas de imobilidade, há até 14% de atrofia de fibras do tipo I e 17% de fibras do tipo II. Para se manterem saudáveis, tendões, ligamentos e a cartilagem articular necessitam de movimento, com a imobilidade ocorre a contratura muscular e a rigidez articular devido ao aumento de colágeno, os tendões e ligamentos se tornam encurtados. Durante a imobilidade, a atividade dos osteoblastos diminui, mas a atividade dos osteoclastos continua, resultando na perda da densidade óssea (NIGAM et al., 2009).
Com a restrição no leito o sistema urinário também é acometido, devido a posição em supino a drenagem da urina dos cálices renais fica deficitária, aumenta o risco de cálculos renais e o esvaziamento da bexiga além de lento não se faz por
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completo, resíduos de urina permanecem na bexiga o que colabora para o crescimento de bactéria e aumentado o risco de infecções (KNIGHT, 2009).
A restrição prolongada no leito causa a redução de paladar, olfato, inapetência e diminuição da sede, ocorrendo o emagrecimento e a desidratação. O peristaltismo é diminuído e absorção de nutrientes também, podendo ocorrer a constipação intestinal. Em pacientes ventilados mecanicamente a alimentação passa a ser por via parenteral, o que pode levar o paciente a perda de massa muscular, acarretando problemas como fraqueza muscular (DZIERZANOWSKI et al, 2015).
Úlceras por pressão são comumente encontradas em pacientes restrito ao leito, locais como sacro, tuberosidade isquiática, trocânter maior, tornozelo e calcanhares são os mais acometidos, por isso a importância do posicionamento correto e a mudança de decúbito em paciente acamados. O posicionamento no leito é de suma importância e favorece a estimulação sensório motor, auxiliando na melhora da relação ventilação perfusão, evita o acumulo de líquidos nos pulmões e infecções como pneumonias, auxilia na melhora do transporte de oxigênio e reduz a carga dos músculos respiratórios (SANDERS et al., 2012).
A mobilização precoce reduz o tempo para desmame da VM e auxilia na recuperação funcional, sendo realizada através de atividades terapêuticas progressivas, tais como mudanças de decúbito, exercícios motores no leito, sedestação a beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação. Adiar o início dos exercícios apenas colabora para intensificar o déficit funcional do paciente porque a função física e o estado de saúde geral são aprimorados através da realização de exercícios que podem prevenir perdas e debilidades funcionais (MORRIS et al.,2008).
A precocidade refere-se ao conceito de que a mobilização deve acontecer após a estabilização fisiológica do paciente, quando o mesmo estiver hemodinamicamente estável. Tempos atrás o repouso no leito era comumente prescrito e acreditava-se que gerava benefícios para recuperação clínica do paciente (MOTA, 2012).
Intervenções precoces são necessárias para prevenir problemas físicos e psicológicos e devem ser iniciadas o mais rápido, caso não haja nenhuma contraindicação, para prevenir uma hospitalização prolongada e imobilidade
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associada, podendo ser um dos meios para acelerar a recuperação do paciente colaborando para retorno mais rápido a AVDs (GRIFFITH,2009).
O paciente internado na UTI apresenta restrições motoras graves, o posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce podem ser as únicas formas de interação do indivíduo com o ambiente (WINKELMAN et al., 2008).
Pacientes que desenvolvem fraqueza enquanto estão internados na UTI têm a qualidade de vida prejudicada e o risco maior de mortalidade dentro de 1 ano após a alta da UTI (HERMANS et al., 2014).
A imobilidade causada pelo repouso prolongado no leito vai além de incapacidades funcionais, consequências como a diminuição da síntese muscular, aumento da frequência cardíaca basal, diminuição de massa e da inervação muscular, acometendo principalmente os membros inferiores e causando atrofia do músculo (PINHEIRO, 2012).
A fraqueza muscular ocorre em 30% a 60% dos pacientes internados em UTI, após 7 dias de repouso no leito, pode ocorrer a perda de até 30% da força muscular devido a imobilidade (MARAMATTOM, 2008).
Além das condições prévias do paciente que vai para UTI, o tempo de ventilação mecânica e a imobilidade prolongada, existem outros fatores que podem contribuir para haja a fraqueza muscular, fatores como inflamações sistêmicas, septicemia, uso de alguns medicamentos, como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, nutrição parenteral (SCHWEICKERT et al., 2008).
Devido a imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse, declinar até 1,5 kg ao dia, alguns estudos apontam uma perda de 4% a 5% da força muscular por semana (NEEDHAM, 2008).
O imobilismo prolongado acarreta à deterioração funcional progressiva dos principais sistemas do corpo humano, o sistema musculoesquelético é bastante afetado, contraturas são comumente encontradas limitando a amplitude de movimento das articulações, o que causa déficit na funcionalidade do paciente. A artrofibrose também pode ser encontrada devido a imobilidade, que pode levar a
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perda de massa óssea, devida a falta de atividade muscular, falta de descarga de peso corporal, baixa ingestão de cálcio e falta de exposição solar (TEIXEIRA, 2008).
A ansiedade e a depressão são alterações emocionais que aumentam o tempo de internação contribuindo para os déficits físicos que além de afetar a funcionalidade irá afetar a qualidade de vida destes pacientes de um a sete anos pós alta hospitalar, comprometendo-os socialmente (STORCH, 2008).
O que se observa é que a imobilidade dificulta a recuperação de doenças críticas, devido às alterações sistêmicas associadas a ela, como doença tromboembólica, atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, atrofia e fraqueza muscular e esquelética; além disso, pode afetar os barorreceptores, que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia (GARDENGHI et al., 2014).
Com a imobilidade, a capacidade funcional e a qualidade de vida dos pacientes ficam prejudicados, com déficits que podem durar alguns anos após a alta hospitalar (KIMURA et al, 2013).
Segundo Martin et al 2008 a fraqueza muscular em paciente crítico apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura esquelética
apendicular e axial.
. A mobilização passiva mesmo em paciente em ventilação mecânica se mostra segura, simples, muito efetiva e deve ser iniciada assim que o paciente seja admitido na UTI após a avaliação do fisioterapeuta e produz efeitos significativos, melhora a circulação sanguínea, irrigando vasos, oxigenando e nutrindo sistemas, promovendo a recuperação funcional com mais rapidez e acelerando o desmame ventilatório (SCHWEICKERT et al.,2008).
Apesar dos efeitos deletérios da imobilidade serem relatadas pela literatura, existem poucos estudos que avaliaram a independência funcional durante o tempo de internação na UTI, utilizando escalas para esse ambiente (MARTINEZ et al., 2013).
Existem escalas como a Medical Research Council (MRC) para avaliar a força muscular e a escala Functional Status Score (FSS) para avaliar a funcionalidade de pacientes internados na UTI (ZANNI et al., 2010).
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A disfunção muscular periférica, encontrada em pacientes sob à imobilização no leito e a ventilação mecânica prolongada, entre outros fatores, faz com que ocorra a fraqueza muscular adquirida na UTI, que pode ser definida por meio da avaliação da escala doMedical Research Council (MRC), quando após a avaliação do paciente o resultado final for uma pontuação < 48 (MACIEL et al., 2012).
Durante a avaliação da força muscular periférica através da escala de MRC, o paciente tem de estar desperto. Devemos também nos atentar as drogas em uso, pois algumas delas podem contribuir para fraqueza muscular (ZANNI et al., 2010).
Por meio dessa escala, foi graduado a força entre 0 (paralisia total) e 5 (força muscular normal) pela realização voluntária de seis movimentos específicos bilaterais. A pontuação total pode variava de 0 (tetraparesia completa) a 60 (força muscular normal) (DE JONGHE,2005).
SCORE MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC) Movimentos avaliados bilateralmente Abdução de ombro
Flexão de cotovelo Extensão de punho Flexão de quadril Extensão do joelho
Dorsiflexão do tornozelo DE JONGHE,2005 __________________________________________________________________________
GRAU DE FORÇA MUSCULAR 0 Nenhuma contração visível
1 Contração visível sem movimento do segmento 2 Movimento ativo com eliminação da gravidade 3 Movimento ativo contra gravidade
4 Movimento ativo contra gravidade e resistência
5 Força normal KENDALL et al.,2007
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Temos também a escala Functional Status Score (FSS), que é utilizada para descrever os comprometimentos funcionais de pacientes internados na UTI, avalia tarefas de mobilidade que incluem rolar, passar da posição supina para sentada, da posição sentada para ortostatismo, sentar-se à beira do leito e deambular. O score vai de 0 a 35 pontos, sendo que os escores mais elevados indicam uma funcionalidade física mais eficaz, com maior independência (ZANNI et al., 2010).
As escalas Medical Research Council (MRC) e Functional Status Score (FSS), mostrando-se como ferramentas adequadas para a avaliação dos pacientes internados em UTI, e são de grande importância para verificar e acompanhar as complicações funcionais e motoras no âmbito hospitalar (MARTINEZ et al., 2013).
É comum na UTI a administração de analgesia e sedação em pacientes críticos, realizada para dar o conforto e segurança aos pacientes, porém a sedação continua prolonga o tempo de ventilação mecânica. Muitas vezes fica difícil controlar a profundidade da sedação, se a sedação for em excesso consequentemente aumentará os riscos de morbidade, mortalidade e custos (CEVIK et al 2011).
Devemos saber o grau de sedação do paciente para estabelecermos a conduta ideal de mobilização precoce. O método de avaliação da sedação ideal deve apresentar sensibilidade e especificidade satisfatórias, deve ser simples e de aplicação rápida, causando mínimo desconforto para o paciente, e que possa ser realizada à beira do leito a qualquer momento na UTI (DE JONGHE 2005).
Uma das escalas mais utilizadas nos dias de hoje para avaliar níveis de sedação foi proposta por RAMSAY et al 1974, baseando-se em critérios clínicos que avaliam agitação, ansiedade e até coma irresponsivo, com pontuação de 1 a 6.
ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY 1 - paciente ansioso, agitado
2 - paciente cooperativo, orientado, tranqüilo 3 - paciente sonolento, atendendo aos comandos
4 - dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso 5 - dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso 6 - dormindo, sem resposta RAMSAY et al.,1974 __________________________________________________________________________
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Embora os benefícios da mobilização precoce sejam inquestionáveis, evidências sugerem que muitas das intervenções não são rotineiramente utilizadas na prática clínica. Existe a falta de protocolos e diretrizes, a falta de comunicação entre as equipes multidisciplinares, a questão cultural que enfatiza o repouso no leito são alguns obstáculos que dificultam a implementação da mobilização precoce em pacientes restritos ao leito (PINHEIRO, 2012).
Além da rotina existente na UTI de cada hospital, a reabilitação do paciente depende de fatores como força física e funcionalidades prévias, nível de cooperação e dispositivos anexados ao paciente. A mobilização precoce, inclusive durante o período de intubação e suporte ventilatório, pode ser realizada com segurança, melhorando os resultados funcionais dos pacientes (SILVA et al., 2014).
Os exercícios oferecem benefícios físicos e psicológicos já bem estabelecidos, além de reduzir o estresse oxidativo e inflamação, por promover o aumento da produção de citocinas anti-inflamatórias. É obrigatório a monitorização dos parâmetros do paciente durante e após a realização dos exercícios terapêuticos, avaliar desconforto respiratório, taquicardia ou bradicardia e alteração de pressão arterial. Se em ventilação mecânica observar a sincronia entre o ventilador e paciente (NEEDHAN et al.,2008).
A fisioterapia tem um papel essencial na recuperação de pacientes internados na UTI, promovendo benefícios funcionais. A mobilização precoce deve ser aplicada diariamente em pacientes críticos na UTI, tanto aqueles que estão estáveis que se encontram restritos ao leito, inconscientes e sob VM, quanto aqueles conscientes com a marcha independente, com exercícios ativos. A mobilização precoce colabora para a redução do tempo de internação hospitalar, consequentemente reduzindo os custos, também em pacientes em ventilação mecânica acelera na retirada da sedação, o que consequentemente acelera o desmame e a extubação, promove uma melhora na independência funcional pós a alta hospitalar (MARTINEZ et al., 2013).
SANDERS et al., 2012 afirma que o posicionamento correto no leito é imprescindível, além de ser uma estimulação sensório motor, contribui positivamente na relação ventilação perfusão, previne problemas como acumulo de liquido e secreções nos pulmões, auxilia no movimento ciliar prevenindo infecções como
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traqueites, pneumonias e atelectasias, reduz o trabalho respiratório e colabora no transporte de oxigênio nutrindo órgãos e sistemas.
Ainda são poucos os estudos sobre o papel da cinesioterapia em pacientes críticos, que na fase inicial são vistos como “muito doentes” ou “muito instáveis clinicamente” para intervenções de mobilização (CHOI et al., 2008).
2 OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho foi revisar as publicações sobre a fisioterapia motora aplicada em pacientes restritos ao leito ou sob ventilação mecânica e os benefícios da mobilização precoce em pacientes internados na UTI, analisando a metodologia usada nesses trabalhos e seus resultados.
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3 METODOLOGIA
3.1 Tipos de estudo
Este estudo tratar-se de uma revisão de literatura, cujo o objetivo é descrever a eficácia da mobilização precoce em pacientes internado na UTI e os métodos fisioterapêuticos de intervenção.
3.2 Materiais
Foram utilizados artigos científicos, livros específicos relacionados ao tema proposto e pesquisas on-line nas bases de dados Biblioteca Cochrane, SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online).
Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave:
mobilização precoce, UTI, imobilização, cinesioterapia, physiotherapy, mobilization e intensive care unit.
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3.3 Critérios de inclusão e exclusão
Serão considerados como critérios de inclusão artigos publicados no período de 2008 a 2018 e literaturas relacionadas ao conhecimento necessário ao estudo.
Como critério de exclusão serão considerados artigos publicados fora do período delimitado acima e literaturas que não estão de acordo com os conhecimentos encontrados no tema.
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4 RESULTADOS
Quadro 1
Autor/Ano Titulo Tipo de Estudo Desfecho Amostra Intervenção Resultado
DANTAS et al, 2012
A influência da
mobilização precoce em pacientes internados na UTI.
Ensaio clínico, controlado randomizado
↑ força muscular e respiratória
28 pacientes, divididos em 2 grupos
G1: 1 atendimento diário 5x semana.
G2: 2
atendimentos diários 7x semana.
(Ambos com
Mobilização Precoce)
G2: ↑ força muscular inspiratória e periférica, sem alteração na alta hospitalar comparado ao G1
GARDENGHI et al, 2012
Os
benefícios da
mobilização precoce em pacientes na UTI.
Ensaio clínico ↑ força muscular e respiratória + aceleração do desmame
22 pacientes, divididos em 2 grupos
G1: Mobilização passiva, ativa e ativa/assist. e fisioterapia
respiratória
G2: fisioterapia respiratória
G1: ↑ de força muscular e respiratória e aceleração no desmame ventilatório
22
CARVALHO et al, 2013
Os
benefícios da
mobilização precoce
Ensaio clínico controlado e randomizado
↓ perda da funcionalidade pós alta UTI
9 pacientes Grupo
Controle(GC):
5;
Grupo Intervenção (GI): 4
GC: Fisioterapia respiratória;
GI: fisioterapia respiratória e mobilização
precoce
GI: apresentou menor perda da funcionalidade após a alta da UTI.
MACIEL et al, 2012
Influência da mobilização precoce na força
muscular periférica e respiratória em
pacientes críticos
Ensaio clínico, controlado e randomizado
↑ força muscular inspiratória e periférica
59 pacientes divididos em 2 grupos
G1 Fisioterapia Convencional,
(motora e
respiratória)
G2 mobilização
precoce +
fisioterapia convencional
G2 ↑ força muscular inspiratória e periférica nos pacientes submetidos a um protocolo de mobilização precoce.
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FELICIANO et al, 2012
A influência da
mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva
Ensaio clínico, controlado e randomizado
↓ tempo na UTI Grupo Controle
(GC) 4
pacientes
Grupo de
Intervenção (GI) 14 pacientes
GC fisioterapia respiratória e motora
GI protocolo de mobilização
precoce sistematizado.
GI ↓ tempo na UTI e cerca de 50% alcançaram o nível funcional 5 na alta da UTI.
NEEDHAN et al, 2008
Mobilização precoce em paciente na UTI.
Estudo de
coorte
↑ desmame
ventilatório e
↑ alta da UTI
30 pacientes Mobilização
passiva e ativa, sedestação beira leito
Aceleração do desmame da VM e alta da UTI.
MORRIS et al, 2008
Mobilização precoce na UTI
Coorte prospectivo
↓ dias de internação
Grupo Controle (GC)165 pacientes Grupo Intervenção (GI) 156 pacientes
GC Fisioterapia motora e respiratória no leito
GI Fisioterapia motora e resp., sedestação no leito, equilíbrio sentado, descarga de peso em posição ortostática,
transferência do leito para cadeira
GI ↓ dias de internação e ↓ dias para a primeira saída do leito.
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5 DISCUSSÃO
Em pacientes restritos ao leito na UTI, a mobilização precoce associada a um posicionamento correto, previne contratura muscular e rigidez articular, é um mecanismo de reabilitação precoce com importantes efeitos em várias etapas da reabilitação, como melhora no transporte de oxigênio, mantem a força muscular e a mobilidade articular, melhora a função pulmonar e o desempenho do sistema respiratório, facilitando assim o desmame da VM, reduzindo o tempo de permanência na UTI e, consequentemente, a internação hospitalar, além de promover melhora na qualidade de vida após a alta hospitalar (DANTAS et al, 2012).
O que se observa é que a imobilidade dificulta a recuperação de doenças críticas, devido às alterações sistêmicas associadas a ela, como doença tromboembólica, atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, atrofia e fraqueza muscular e esquelética; além disso, pode afetar os barorreceptores, que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia. Protocolos de mobilização precoce previne encurtamentos e fraqueza muscular respiratória e periférica, aceleração no desmame ventilatório (GARDENGHI et al., 2012).
Em pacientes submetidos a um protocolo de mobilização precoce, foi apresentado uma melhor taxa de funcionalidade após a alta da UTI, menor tempo de internação na UTI e também menor tempo de hospitalização (CARVALHO et al, 2012).
Nos pacientes críticos não houve redução no tempo de permanência na UTI, no entanto, esses mesmos pacientes evoluíram com melhora da força muscular inspiratória e periférica, com o maior nível de funcionalidade, demonstrando assim, a importância da utilização desses protocolos em pacientes críticos (MACIEL et al, 2012).
Os pacientes que realizaram a mobilização precoce na UTI evoluíram com um ganho da força muscular inspiratória e periférica e metade deles tiveram alta da UTI com o nível cinco de funcionalidade, demonstrando assim, a importância da utilização desses protocolos em pacientes críticos (FELICIANO et al., 2012).
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Os exercícios oferecem benefícios físicos e psicológicos já bem estabelecidos, além de reduzir o estresse oxidativo e inflamação, por promover o aumento da produção de citocinas anti-inflamatórias melhorando o funcionamento do sistema respiratório, auxiliando no desmame e acelerando a alta na UTI (NEEDHAN et al.,2008).
Em relação à intensidade da mobilização na UTI, pesquisas relatam frequência de uma a duas vezes por dia, cinco a sete dias na semana e progressão individualizada da intensidade por meio da escala de Borg para percepção do esforço. Os estudos revisados não relatam a resistência imposta aos exercícios, o número de séries e as repetições realizadas, dificultando a comparação entre eles e uma possível padronização. O que é unanime nos estudos é que a MP minimiza a perda da funcionalidade, prevenindo desordens neuromusculares, aumentando a sobrevida de pacientes internados na UTI, acelerando a recuperação e consequentemente a alta hospitalar, diminuindo custos hospitalares e dando maior qualidade de vida pós alta hospitalar (MORRIS et al., 2008).
A restrição ao leito por vezes é inevitável em pacientes internados na UTI e sob ventilação mecânica, na verdade a restrição é bem comum no paciente crítico, podendo comprometer diversos órgãos e sistemas. Além do sistema musculoesquelético, com a perda de inervação e declínio na massa muscular causando atrofia e fraqueza, sistemas como gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo também são bastante prejudicados, proporcionando limitação grave com muitos deletérios. Ocorre também distúrbios emocionais como a ansiedade e depressão, que contribuem para aumentar o tempo de internação refletindo negativamente na qualidade de vida destes pacientes no período de um a sete anos após a alta hospitalar (LATRONICO et al.,2008).
Além disso para Silva (2010), os benefícios da mobilização precoce vão desde a melhora da função respiratória, melhora no nível de consciência, colabora para a independência funcional, ativa o sistema cardiovascular, promove bem-estar físico e mental e a redução dos deletérios da imobilidade como por exemplo a atrofia muscular por desuso e a rigidez articular.
E para Rivoredo 2013, a imobilidade é comum nos pacientes internados na UTI causa alterações metabólicas, prejudicando vários órgãos e sistemas, além do
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sistema musculoesquelético, causa deletérios nos sistemas cardiorrespiratório, gastrointestinal, urinário, cutâneo, entre outros, o que contribui para a redução na capacidade funcional e aumentando o tempo de internação. A mobilização precoce previne alterações em todos os sistemas em cadeia, auxiliando a capacidade funcional do individuo e acelerando a alta na UTI.
Além da cinesioterapia com a mobilização passiva, exercícios ativo- assistidos e ativo livres, a sedestação, o ortostatismo, marcha estacionaria, treino de transferência, o uso de equipamentos como o cicloergômetro, materiais como halteres, bastão, a mudança de decúbito e o posicionamento correto no leito são atividades aplicadas pela fisioterapia. Com o objetivo de reduzir incapacidades físicas e manter a funcionalidade o exercício terapêutico é considerado o principal elemento nas condutas de fisioterapia (PINHEIRO, 2012).
Na maioria das instituições hospitalares, o fisioterapeuta dentro da UTI tem como foco o tratamento relacionado a capacidade pulmonar, atuando muitas vezes somente na remoção de secreções pulmonares, na reexpansão pulmonar e no manuseio dos parâmetros da ventilação mecânica, deixando a terapia motora/funcional de lado (MOREIRA, 2012).
O papel do fisioterapeuta na UTI vai além da reabilitação pulmonar, além de monitorar parâmetros ventilatórios, interpretar exames laboratoriais, realizar manobras de higiene brônquicas antes da aspiração, assim como desmame do ventilador, manobras motoras intensivas com cinesioterapia global, avaliando a força e a condição muscular global são de extrema importância para a recuperação do paciente (FERRARI, 2007).
A mobilização precoce traz benefícios físicos e emocionais, reduz complicações pulmonares, diminui tempo de ventilação mecânica, acelera a recuperação do paciente e diminui o tempo de internação na UTI (VOLLMAN, 2010).
Todos esses recursos contribuem para redução da taxa de mortalidade e de infecção, diminuem o tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar, consequentemente reduzindo custos (SAKUMA, 2007).
O fisioterapeuta na UTI faz uso de técnicas, recursos e exercícios terapêuticos em diferentes fases do tratamento, com um plano condizente as
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necessidades do paciente, após uma avaliação criteriosa com o intuito da recuperação global do paciente (CHY, 2013).
6 CONCLUSÂO
A mobilização precoce em pacientes restritos ao leito é segura, viável e de baixo custo, por não usar de equipamentos ou tecnologia e sim de conhecimentos sobre anatomia, fisiologia e cinesioterapia. Os custos hospitalares também são reduzidos devido à redução de tempo de permanência na UTI e do uso da ventilação mecânica, consequentemente reduzindo o tempo de internação hospitalar.
A efetividade da mobilização precoce mantem o tônus muscular, favorece os ganhos funcionais e melhora na qualidade de vida pós alta hospitalar.
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