FACULDADE SUDOESTE PAULISTA – FSP ICE – INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA.
FISIOTERAPIA
RODOLFO JONATHAN OLIVEIRA
VALGO DINÂMICO: FATORES PREDISPONENTES, MECANISMOS DE AVALIAÇÃO E PREVENÇÃO
ITAPETININGA – SP 2018
RODOLFO JONATHAN OLIVEIRA
VALGO DINÂMICO: FATORES PREDISPONENTES, MECANISMOS DE AVALIAÇÃO E PREVENÇÃO
Trabalho de Conclusão de curso de Fisioterapia para obtenção do título de Bacharel de Fisioterapia da Faculdade Sudoeste Paulista.
Orientador: Prof. Ms. Leonardo Luiz Barretti Secchi
ITAPETININGA – SP 2018
OLIVEIRA, Rodolfo J.
Valgo dinâmico, fatores predisponentes, mecanismos de avaliação e prevenção / Rodolfo Jonathan Oliveira – Itapetininga, 2018, p.
Monografia – FSP – FACULDADE SUDOESTE PAULISTA – FISIOTERAPIA
Orientador: Leonardo Luiz Barretti Secchi
1. (Valgo dinâmico) 2. (Mecanismo de avaliação) 3. (Prevenção)
RODOLFO JONATHAN OLIVEIRA
VALGO DINÂMICO: FATORES PREDISPONENTES, MECANISMOS DE AVALIAÇÃO E PREVENÇÃO
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga – FSP – as curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para obtenção do título de bacharel.
Orientador: Prof°. Ms. Leonardo Luiz Barretti Secchi
BANCA EXAMINADORA
Profº. Orientador: Ms. Leonardo Luiz Barretti Secchi
Profª. Dra. Aline Netto
Profº. Ms. Bruno L. da S. Grüninger
Itapetininga,___de___________ de 2018
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, amigos pelo carinho e confiança, a minha futura esposa que junto a mim abraçou meus sonhos e me deu forças para continuar, aos professores e todas as pessoas que acreditaram e tornaram isso possível.
AGRADECIMENTOS
Durante essa jornada conheci pessoas com imensos corações, pessoas que fazem e farão parte da minha vida. Alguns se tornaram preciosos amigos, Hugo Gabriel, Guilherme Soares, Lucas Gomes, Adriano Silva, Leonardo Rodrigues entre outros amigos e colegas que tem meu carinho. Agradeço a Deus por me dar forças e discernimento para seguir batalhando por aquilo que acredito. Agradeço aos meus pais e família pelo apoio incondicional, aos queridos professores em especial, Leonardo Luiz Barretti Secchi, Bruno Grüninger e Heverson Carneiro, entre outros tão especiais quanto. Agradeço a um grande amigo e especial que me deu apoio, carinho e força Giovani Possidônio, entre outros que guardo com todo cuidado, agradeço a todos os funcionários da instituição que sempre me trataram com todo respeito e carinho, e um agradecimento especial a minha namorada que acreditou no meu sonho e investiu suas energias me proporcionando forças para seguir.
RESUMO
O valgo dinâmico do joelho ocorre devido alterações biomecânicas, déficits de força muscular, possíveis falhas na interação ação muscular e déficits nos desempenhos de movimentos em tarefas unipodais e bipodais. As possíveis alterações biomecânicas como o déficit de amplitude de movimento do tornozelo em cadeia cinética fechada, alterações dinâmicas do quadril, fraquezas musculares, tais como dos rotadores externos do quadril, músculos do CORE, dificuldade de manter um bom alinhamento corporal durante as atividades e tarefas funcionais, são avaliadas através de testes funcionais dinâmicos e analisadas por imagens de vídeo posteriormente. Tais testes funcionais como stepdowntest, drop vertical jumptest, teste de aterrissagem unipodal, teste de agachamento unipodal, indicam boa confiabilidade e alta aplicabilidade devido ao baixo custo e facilidade de aplicação.
Atualmente, existem evidências que o fortalecimento de maneira isolada do quadril e joelho não alteram os padrões biomecânicos, entretanto se associado com treino neuromuscular, pliométrico e equilíbrio melhoram a biomecânica. Dessa maneira, o objetivo desse estudo foi revisar a literatura sobre evidências científicas que norteassem os fatores predisponentes do valgo dinâmico, seus mecanismos de avaliação e possíveis formas de prevenção. A revisão de literatura foi feita nas plataformas de estudos Pubmed, Lilacs e Scielo, utilizando como palavras chave:
valgusdynamicandknee – valgo dinâmico do joelho – valgo dinâmico e fatores predisponentes – valgo dinâmico e mecanismos de avaliação, valgo dinâmico e exercícios, os MeShTerms utilizados no estudo foram: pain, knee, valgus, anddynamic. De acordo com os resultados obtidos dos estudos revisados, há grandes evidências para a detecção do valgo dinâmico nos testes funcionais, analisando fatores globais, indicando que o indivíduo deve ser avaliado de maneira global. Seus métodos preventivos indicam que o fortalecimento quando associado com treinos de equilíbrio, feedback visual, feedback verbal, treinamento neuromuscular, liberação da restrição da amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo indicam que podem resultar em melhora do quadro de valgismo do joelho, acarretando em melhora biomecânica e cinemática do movimento dos membros inferiores.
Palavras-chave: Valgo dinâmico do joelho. Fatores predisponentes. Mecanismo de avaliação. Prevenção. Força.
ABSTRACT
Dynamic knee valgus occurs due to biomechanical alterations, muscle strength deficits, possible muscle action interaction failures, and deficits in movement performances in unipodal and bipodal tasks. Possible biomechanical changes such as ankle range of motion deficit in closed kinetic chain, dynamic hip changes, muscular weaknesses, such as external hip rotators, CORE muscles, difficulty maintaining a good body alignment during activities and tasks functional tests, are evaluated through dynamic functional tests and analyzed by video images later. Such functional tests as step down test, drop vertical jump test, unipodal landing test, unipodal squat test, indicate good reliability and high applicability due to the low cost and ease of application. Currently, there is evidence that the isolated strengthening of the hip and knee does not alter the biomechanical patterns, however, when associated with neuromuscular, plyometric and balance training, biomechanical improvement. Thus, the objective of this study was to review the literature on scientific evidence to guide the predisposing factors of dynamic valgus, its mechanisms of evaluation and possible forms of prevention. The literature review was done on the platforms of Pubmed, Lilacs and Scielo studies, using as keywords:
valgusdynamicandknee - dynamic valgus of the knee - dynamic valgus and predisposing factors - dynamic valgus and evaluation mechanisms, dynamic valgus and exercises, the MeSh Terms used in the study were: pain, knee, valgus, and dynamic. According to the results obtained from the reviewed studies, there is great evidence for the detection of dynamic valgus in the functional tests, analyzing global factors, indicating that the individual should be evaluated in a global way. Their preventive methods indicate that strengthening when associated with balance training, visual feedback, verbal feedback, neuromuscular training, and release of the ankle dorsiflexion range of motion indicate that they may result in improvement of the knee valgus, leading to improvement biomechanics and kinematics of lower limb movement.
Keywords: Dynamic knee valgus. Predisposing factors. Mechanism of evaluation.
Prevention. Force.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES/TABELAS
Figura 1- SAPO. p. 20.
Figura 2- Step Down test. p. 20.
Figura 3- Drop Vertical Jump test. p. 21.
Figura 4- Descida do Degrau. p. 22.
Figura 5- Aterrissagem Unipodal. p. 23.
Figura 6- Agachamento Unipodal. p. 23.
Figura 7- Lysholm Knee Scale. p. 24.
Figura 8- Escala Visual Analógica. p. 24.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 11
OBJETIVOS ... 14
METODOLOGIA ... 15
RESULTADOS ... 16
MECANISMOS DE AVALIAÇÃO ... 19
PREVENÇÃO ... 25
DISCUSSÃO ... 27
CONCLUSÃO ... 31
REFERÊNCIAS ... 32
11
INTRODUÇÃO
O joelho é uma das articulações mais estudadas do corpo humano, o motivo é a alta incidência de lesões que o cercam, principalmente em indivíduos que realizam atividades físicas. O alto índice e ocorrências de lesões nessa articulação podem estar relacionados com a alta demanda sobre o sistema musculoesquelético que é produzido em atividades físicas e funcionais que requererem movimentos de impulsão, aterrissagem e deslocamentos de direção (HEWETT, 2011).
A incapacidade de o indivíduo manter o bom alinhamento entre os segmentos corporais durante atividades funcionais é um dos fatores que podem colaborar para que lesões na articulação do joelho ocorram, além disso, o posicionamento em valgo do joelho durante atividades de vida diária como descer e subir escadas, ou, na prática de atividades físicas que englobam saltos ou agachamentos tem sido relatados como importante fator etiológico de lesões nessa articulação (WILLSON, 2008).
De acordo com SCHIMITZ (2009), o valgo dinâmico pode ser definido como uma posição corporal onde o joelho medializa excessivamente realizando de forma dinâmica uma rotação interna de fêmur e externa da tíbia. A avaliação do valgo dinâmico do joelho pode ser realizada de diferentes formas e é utilizada para diagnóstico cinético funcional das disfunções de membro inferior e para identificar padrões com anormalidades de movimentos de tronco e membros inferiores, tal como o excessivo deslocamento ipsilateral de tronco, queda da pelve contralateral, adução e rotação interna de quadril e o valgo do joelho (POWERS, 2003).
Ressaltando a forte relação entre o valgo dinâmico e a ocorrência de diferentes lesões no joelho, identificar o aumento do valgo é importante para que a prevenção e diretrizes de tratamentos sejam norteadas de maneira correta e eficaz (SILVA, et al., 2015).
Os principais testes e mais utilizados na prática clínica para avaliar o valgo dinâmico do joelho são a descida do degrau (TAKEDA, et al., 2014), single-leg step down (EARL, 2007), aterrissagem uni podal (POWERS, 2013), agachamento uni podal (HOLLMAN, et al., 2014) e drop vertical jump (MUNRO,et al., 2014). Ao realizar esses testes espera-se certo grau de valgo dinâmico, MUNRO, et al., (2014) em avaliação bidimensional de indivíduos assintomáticos, estabeleceu valores
12
normativos de valgo dinâmico em relação a linha média do joelho em duas tarefas diferentes, para o drop vertical jump a amplitude considerada normal é de 7 a 13 graus para mulheres e 3 a 8 graus para homens, já para o teste de descida do degrau a amplitude é de 5 a 12 graus para mulheres e 1 a 9 para homens.
O teste funcional para a identificação e avaliação do valgo dinâmico de joelho tem sido utilizado na clínica e são importantes ferramentas para avaliar o alinhamento dinâmico entre os segmentos corporais, principalmente relacionados a lesões no ligamento cruzado anterior e a síndrome da dor femoropatelar (MICHEO, 2010).
Evidências encontradas por MCLEAN, et al., (2005) sugerem moderada correlação entre a análise cinemática tridimensional e bidimensional no plano frontal, ainda que a análise cinemática tridimensional seja considerada “padrão ouro” nos movimentos, exatamente por fornecer amplitudes angulares nos três planos de movimento, se trata de equipamentos com alto custo no mercado, tornando-o pouco acessível para utilização cotidiana a clínica, limitando seu uso para centros de pesquisas.
A identificação precoce de fatores biomecânicos que estão associados com lesões da articulação do joelho é de extrema importância, pois auxiliam na prevenção e reabilitação do indivíduo. Lesões no ligamento cruzado anterior, por exemplo, ocorrem geralmente em tarefas que o indivíduo se encontra em tarefas uni podais (KOGA, et al., 2010).
O alto risco de lesões na articulação do joelho devido o aumento do valgo dinâmico pode também ser resultado da diminuição do controle de movimento em todo o corpo, ao invés de somente uma disfunção articular localizada. Sugere-se que o bom desempenho e um bom alinhamento corporal durante a realização dos testes esteja relacionado ao grau de força dos músculos do quadril e do joelho, além de estratégias compensatórias de tronco, adotadas na efetivação de multi tarefas funcionais (HEWETT, 2011).
A diminuição da força muscular de abdutores, rotadores externos e extensores de quadril levam ao aumento da carga na articulação femoropatelar, o que pode estar relacionado a síndrome da dor femoropatelar (NAKAGAWA, et al., 2012). Ainda, que evidências na literatura indiquem que a força de glúteo médio diminuída esteja associada ao aumento do valgo durante atividades dinâmicas,
13
associando que o mesmo seja uma importante consequência do déficit de força muscular dos estabilizadores do quadril (HOLLMAN, et al., 2009).
Testes para mensurar força muscular são importantes para identificar possíveis discrepâncias entre membros ou determinados grupos musculares, fornecendo importantes informações para um possível diagnóstico cinético funcional, o dinamômetro isocinético é considerado “padrão ouro” na avaliação desse quesito e que fornece informações sobre o pico de torque, trabalho total, relação agonista/
antagonista, ângulo do pico de torque, sendo um método confiável e validado (STARK, et al, 2011).
Contudo, não somente alterações de força muscular, os movimentos do tronco podem também ter um grande efeito no risco de lesões do joelho. A inclinação ipsilateral de tronco é uma compensação comum para fraqueza de abdutores de quadril, pois durante esse gesto o vetor resultante de força de reação do solo se move ficando mais próxima do quadril, fazendo com que ocorra uma diminuição da demanda sobre os músculos abdutores do quadril, executando uma estratégia adaptativa, e tem sido associada com mecanismos de lesão de ligamento cruzado anterior (HEWETT, 2009). Segundo, NAKAGAWA, et al., (2012), os movimentos de tronco no plano frontal podem influenciar diretamente nos movimentos do joelho, podendo dessa forma aumentar o valgo dinâmico.
Embora, o número de testes para a análise do valgo dinâmico do joelho seja elevado não está estabelecido na literatura qual teste representa e proporciona os melhores resultados e os principais métodos para a realização da avaliação do valgo dinâmico.
14
OBJETIVOS
Desta forma, o presente trabalho apresenta como objetivo principal, identificar fatores predisponentes, metodologias de avaliação e formas de prevenção. O estudo será realizado através de revisão bibliográfica, onde serão apresentadas revisões de literatura dos principais autores que abordam sobre o tema, a fim de verificar com maior amplitude os dados a serem analisados no trabalho.
15
METODOLOGIA
O presente estudo utiliza o método de revisão de literatura de forma não sistemática e tem por finalidade verificar os fatores predisponentes do valgo dinâmico do joelho, seus mecanismos de avaliação e possíveis formas de prevenção. Foram utilizadas as plataformas de estudos Pubmed, Lilacs e Scielo a fim de coletar dados e embasar o desenvolvimento do trabalho baseado em artigos que continham como palavras chave: valgus dynamic and knee – valgo dinâmico do joelho – valgo dinâmico e fatores predisponentes – valgo dinâmico e mecanismos de avaliação, valgo dinâmico e exercícios, os MeShTerms utilizados no estudo foram:
pain, knee, valgus, and dynamic. Além disso, foram consultados também bibliografias dos principais autores que abordam sobre o tema, e, que serviram como alicerce para o presente estudo. Foram incluídos artigos que abrangiam de maneira coerente o anseio do estudo com datas de 2001 a 2018. Foram excluídos estudos desenhados a partir de quadro pós-operatório, osteoartrite e fraturas, ou que continham como palavras chave esses termos.
16
RESULTADOS
A busca por trabalhos e pesquisas realizadas com a temática valgo dinâmico de joelho, fatores predisponentes, mecanismos de avaliação e prevenção, obteve 523 artigos no total, sendo que após critérios de exclusão, esses trabalhos foram separados por itens que englobavam o título. Para fatores predisponentes, foram utilizados doze trabalhos (tabela 1), mecanismos de avaliação, oito trabalhos (tabela 2) e para prevenção, oito trabalhos (tabela 3); descritos a seguir a seguir.
Dentre os fatores predisponentes do valgo dinâmico do joelho temos a fraqueza do CORE (ALMEIDA, 2013), fraqueza de glúteo médio (ALMEIDA, 2013), fraqueza dos rotadores externos do quadril (ALVES, et al., 2015), redução da amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo (BACKMAN, et al., 2011), incapacidade do indivíduo manter um bom alinhamento corporal entre os segmentos (BITTENCOURT, 2010; WILLSON, 2008), fraqueza dos músculos abdutores do quadril (HEWEET, et al., 2009), diminuição do controle de movimento em todo o corpo (HEWEET, et al., 2011), déficit de força dos estabilizadores do quadril (HOLLMAN, et al., 2009), realização de tarefas unipodais (KOGA, et al., 2010), discrepância de forças, de recrutamento dos músculos estabilizadores do complexo lombo pélvico e hiper pronação subtalar (MONTEIRO,2016), movimentos do tronco no plano frontal (NAKAGAWA, et al., 2012), queda da pelve contralateral (POWERS, 2013). (tabela 1)
Tabela 1 – Fatores predisponentes do valgo dinâmico do joelho
Willson, 2008. Incapacidade de manter um bom alinhamento entre os segmentos corporais.
Heweet, et al., 2009.
Fraqueza dos músculos abdutores do quadril.
Hollman, et al., 2009.
Déficit de força dos estabilizadores do quadril.
Bittencourt, 2010. Incapacidade de manter um bom alinhamento corporal nas atividades físicas.
Koga, et al., 2010.
Realização de tarefas unipodais.
17
Backman, et al., 2011.
Redução da amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo.
Heweet, et al., 2011.
Diminuição do controle de movimento em todo o corpo.
Nakagawa, et al., 2012.
Movimentos do tronco no plano frontal.
Powers, 2013. Queda da pelve contralateral.
Almeida, 2013. Fraqueza dos músculos do CORE e fraqueza do músculo glúteo médio.
Alves, et al., 2015.
Fraqueza dos rotadores externos do quadril.
Monteiro, 2016. Discrepância de forças, de recrutamento dos músculos estabilizadores do complexo lombopélvico e hiperpronaçãosubtalar.
Dentre os mecanismos de avaliação do valgo dinâmico do joelho temos o dinamômetro isocinético, instrumento utilizado para avaliar força muscular, um possível fator para o valgo dinâmico do joelho (ALMEIDA, 2013), step down test (ALMEIDA, 2013; MAIA, et al., 2017), single leg step down test (EARL, 2007), teste do agachamento uni podal (HOLLMAN, et al., 2014), drop vertical jump test (MUNRO, et al., 2014), teste de aterrissagem uni podal (POWERS, 2013), teste de descida do degrau (TAKEDA, et al., 2014), lysholm knee scale, instrumento utilizado para quantificar e avaliar a função do individuo. (PECCIN, 2006). (Tabela 2)
Tabela 2- Mecanismos de avaliação do valgo dinâmico
Peccin, 2006. LysholmKneeScale.
Earl, 2007. Single leg step down test.
Powers, 2013. Teste de aterrisagem unipodal.
Almeida, 2013. Dinamômetro isocinético, stepdown.
Hollman, et al., 2014. Teste de agachamento unipodal.
Munro, et al., 2014. Drop vertical jump test.
Takeda, et al., 2014. Teste de descida do degrau.
Maia, et al.,2017. Stepdown.
18
Dentre os métodos preventivos para correção do valgo dinâmico do joelho temos a elevação a 45° do calcanhar durante o agachamento (BELL, et al., 2013), fortalecimento muscular (COCHRANE, et al., 2010; MAGALHÃES, et al., 2010;
HOLLMAN, et al., 2009), exercícios de equilíbrio (COCHRANE, et al., 2010;
HOLLMAN, et al., 2009), treino neuromuscular (HOLLMAN, et al., 2009), feedback visual, estimulo verbal (MYER, et al., 2005), feedback verbal, estimulo visual (NOEHREN, 2011), exercício com estímulo verbal para correção do padrão de movimento (NOYES, et al., 2005), liberação muscular da panturrilha para aumento de amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo (TEIXEIRA, 2001). (TABELA 3)
Tabela 3- Prevenção do valgo dinâmico Teixeira, et al.,
2001.
Liberação muscular panturrilha para aumento de amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo.
Myer, et al., 2005.
Feedback visual, estimulo verbal.
Noyes, et al., 2005.
Exercício com estimulo verbal para correção do padrão de movimento.
Hollman, et al., 2009.
Treino neuromuscular, equilíbrio e força.
Magalhães, et al., 2010.
Fortalecimento muscular, programa sensório motor.
Cochrane, et al., 2010.
Fortalecimento muscular, exercícios de equilíbrio.
Noehren, 2011. Feedback verbal, estimulo visual.
Bell, et al., 2013.
Elevação do calcanhar a 45° durante agachamento.
19
FATORES DE RISCO
É sabido que o valgo dinâmico possui como fator predisponente mecanismos multifatoriais, se observarmos a cadeia cinética num contexto geral podemos notar que existem também fatores distais, tais como, a redução da amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo em cadeia cinética fechada é um fator de risco para tendinopatia patelar, sugere-se que esse fator implique numa rotação externa tíbia fazendo com que o joelho se medialize durante atividades funcionais que solicitam o bom funcionamento dessa articulação (BACKMAN, 2011).
Segundo MASON-MACKAY, (2015), associa a limitação da dorsiflexão do tornozelo como prejudicial para a artrocinemática do joelho durante a aterrissagem.
MECANISMOS DE AVALIAÇÃO
De acordo com Almeida (2013), a avaliação de força dos músculos do quadril se dá por análise dos mesmos, através do dinamômetro isocinético, analisando o desempenho dos músculos abdutores do quadril, rotadores laterais e extensores do quadril, além, da flexão lateral do tronco (CORE lateral). A avaliação do ângulo de projeção no plano frontal, que foi realizado com uma câmera digital durante o teste de stepdown, e analisado por um software de avaliação postural (SAPO). No estudo realizado, os dados indicam que mulheres com dor patelofemoral apresentam maior ângulo de projeção no plano frontal, déficit de força dos músculos abdutores do quadril, rotadores laterais, extensores do quadril e do complexo póstero lateral do quadril, apresentam ainda assimetria dos músculos do quadril e tronco. (Figura 1)
Figura 1. SAPO (SOFTWARE DE AVALIAÇÃO POSTURAL
20
Alguns métodos descritos têm sido utilizados para analisar o joelho e quantificar o valgo dinâmico do joelho. Os testes funcionais são realizados para verificar a alteração do ângulo de projeção no plano frontal durante a descarga de peso em apoio uni podal e bi podal. O step down test utilizado para avaliar a força dos membros inferiores, a estabilidade do tornozelo, pé e músculos do CORE e, ainda a habilidade de desacelerar e controlar a força excêntrica do corpo (MAIA, et al., 2017). (Figura 2)
Figura 2. Step Down Test
O drop vertical jump test é uma das possíveis maneiras de mensurar e avaliar o valgo dinâmico do joelho. Consiste em o indivíduo saltar de uma plataforma de 30
21
cm de altura e realizar o contra-movimento com maior potência possível. O salto é filmado e posteriormente uma análise mais criteriosa é empregada ao teste (MUNRO et al., 2014). (Figura 3)
Figura 3. Drop Vertical Jump Test
O teste de descida do degrau se inicia com a instrução do indivíduo em manter os braços ao lado do corpo, ficar em pé sobre o terceiro degrau e, sob comando de voz, descer em seu padrão normal de marcha, devendo iniciar com o membro inferior não dominante, uma escada com três degraus de 20 cm de altura cada e a plataforma de força é posicionada no primeiro degrau. O teste é filmado para análise mais criteriosa posteriormente (TAKEDA, et al., 2014). (Figura 4)
Figura 4. Teste de Descida do Degrau
22
O single-leg step down consiste na instrução do indivíduo em permanecer em pé em apoio bi podal com a base dos pés na largura dos ombros, sobre um degrau de 20 cm de altura, com os braços cruzados em frente ao corpo, fazendo com que as mãos toquem o ombro contralateral, sob comando de voz é instruído a tocar levemente e de maneira lenta o solo com o calcanhar do membro inferior não dominante, retornando em sequência à posição inicial. O teste é filmado para análise mais criteriosa posteriormente (EARL, 2007).
No teste de aterrissagem uni podal o indivíduo é instruído a permanecer em pé em apoio bi podal com a base dos pés na largura dos ombros, sobre um tablado de 40 cm de altura, com os braços cruzados em frente ao corpo de maneira que as mãos toquem o ombro contralateral, sob comando de voz é orientado a dar um passo a frente, aterrissando com o membro inferior dominante no solo, não podendo tocar em nenhuma superfície com o membro não dominante. O teste é filmado para análise mais criteriosa posteriormente (POWERS, 2013). (Figura 5)
Figura 5. Teste de Aterrissagem Unipodal
23
O teste de agachamento unipodal, o indivíduo é instruído a permanecer em pé em apoio unipodal sobre o membro inferior dominante, com os braços cruzados em frente ao corpo, de modo que as mãos toquem o ombro contralateral, sob comando de voz é orientado a realizar o agachamento e retornar a posição inicial, com dois segundos para a descida e dois segundos para a subida, não podendo tocar a superfície com o membro inferior não dominante. O teste é filmado para análise mais criteriosa posteriormente (HOLLMAN, et al., 2014). (Figura 6)
Figura 6. Teste de Agachamento Unipodal
Os testes funcionais são desvalidados quando o indivíduo perde o equilíbrio, toca o solo com o membro inferior contralateral ao que está em análise durante ou no ato após a aterrissagem ou agachamento, devendo ser refeito, a fim de coletar dados com significância e fidedignos aos testes solicitados.
24
A Lysholm Knee Scoring Scale é uma escala avaliativa dos critérios de instabilidade de joelho, correlacionando-os com a atividade funcional. É composta por oito questões com escore que vai de 0 a 100 pontos, expressos de maneira nominal e ordinal, onde é considerado excelente o indivíduo que obtiver o resultado de 95 a 100 pontos, bom de 84 a 94 pontos, regular de 65 a 83 pontos e ruim para valor igual ou menor que 64 pontos (PECCIN, 2006). (Figura 8)
Figura 8. Questionário de Avaliação funcional e instabilidade do joelho
Escala visual analógica (EVA) para dor, se trata de uma escala subjetiva, caracterizando um instrumento unidimensional utilizado para avaliar a intensidade da dor. Trata-se de uma linha com as extremidades numeradas de 0-10. Em uma extremidade é marcada nenhuma dor e na outra pior dor imaginável. Solicita-se ao indivíduo avalie e marque na linha a dor que presente do ato da avaliação. (Figura 9)
Figura 9. Escala para mensurar dor
25
PREVENÇÃO
Existem atualmente evidências que somente o fortalecimento do quadril e joelho realizados de maneira isolada não altera padrões biomecânicos relacionados ao mau alinhamento do joelho, entretanto, se associado a treino neuromuscular e treinos que englobam pliometria e equilíbrio, há grande possibilidade de reversão do quadro de valgismo do joelho, melhorando conseqüentemente a sua biomecânica (HOLLMAN, et al., 2009).
Tais alterações biomecânicas podem gerar maior predisposição às lesões nos joelhos, como síndrome da dor femoropatelar, tensão da banda iliotibial, lesões relacionadas a traumas diretos, como ruptura do ligamento cruzado anterior, lesões nos meniscos e ligamento colateral medial (CASHMAN, et al., 2012).
De acordo com COCHRANE, et al., (2010) o fortalecimento muscular com aparelhos reduziu de maneira significativa o movimento de valgo dinâmico do joelho, entretanto o programa de tratamento que envolvia também treinamento de equilíbrio mostrou-se mais efetivo.
Esse resultado mostra que o fortalecimento muscular quando realizado como única forma de intervenção não produz bons resultados e que o programa de treino de equilíbrio pode ser importante quando o objetivo do tratamento é melhorar o padrão motor do indivíduo durante atividades funcionais.
Sendo assim, os resultados obtidos nos mostram que é importante realizar o fortalecimento, desde que, seja amparado também por programa sensório motor para equilíbrio, isso indica que o mecanismo de lesão que envolve o valgo dinâmico do joelho é significativamente reduzido (MAGALHÃES, et al., 2010).
A utilização de recursos durante os treinamentos são benéficos, pois auxiliam nos exercícios e respostas motoras do indivíduo, tais como; o espelho utilizado para feedback visual e estimulo verbal para correção do padrão de movimento durante a técnica (MYER, et al., 2005; NOYES, et al., 2005).
Dessa maneira sugere-se que o feedback quando utilizado momento à momento para a reprodução de uma resposta motora adequada durante as tarefas funcionais, levou a uma ativação muscular antecipatória ao movimento realizado, principalmente a partir de informações sensoriais e visuais que nortearam o sistema nervoso quanto à posição e movimentação dos segmentos corporais em relação a
26
tempo e espaço, diminuindo o valgo dinâmico do joelho perante as atividades funcionais elaboradas (NOEHREN, et al., 2011).
Restrição do movimento de dorsiflexão do tornozelo parece desempenhar um aumento do valgo dinâmico do joelho, a hipótese para essa alteração pode ser devido à rigidez do músculo gastrocnêmio, podendo resultar numa excessiva pronação do retropé, causando o valgo dinâmico do joelho. A elevação do calcanhar faz com que o tornozelo fique em posição de flexão plantar e provavelmente aumente sua amplitude de movimento do tornozelo para a dorsiflexão durante a fase de descida do agachamento (BELL, et al., 2013).
Sugere-se a partir desse contexto que a liberação do bloqueio articular do tornozelo, liberação muscular dos posteriores da panturrilha, possa ser benéfica para os movimentos que exijam uma maior amplitude movimento da articulação do tornozelo evitando movimentos excessivos no plano frontal do joelho. Dessa maneira a dissipação da energia durante as atividades funcionais ocorreria de maneira mais eficaz, distribuindo as cargas e evitando sobrecarga no joelho (TEIXEIRA, et al., 2001).
27
DISCUSSÃO
Segundo ALMEIDA, (2013), o valgo dinâmico se deve ao déficit de força dos abdutores do quadril, rotadores laterais, extensores e também do complexo póstero lateral do quadril e assimetria dos músculos do quadril e tronco, ALVES et al., (2015) com a mesma linha de pensamento concluiu que o valgo dinâmico do joelho é um reflexo do déficit de força dos músculos rotadores externos que causam a adução e rotação interna do membro inferior, dessa maneira permitindo a medialização do joelho. O mesmo autor sugeriu também que o pé plano causa a rotação interna da tíbia e consequentemente a rotação interna do fêmur devido à hiperpronação da articulação subtalar, o mesmo foi investigado e constatado por MONTEIRO, (2016) num estudo realizado em atletas do sexo masculino e praticantes da modalidade esportiva futebol. Sugerido por BACKMAN, (2011) a limitação da dorsiflexão do tornozelo mostrou-se equivalente ao estudo realizado por MONTEIRO, (2016), resultando num fator predisponente ao valgo dinâmico. BITTENCOURT, (2010) sugere ainda que a incapacidade do indivíduo de manter um bom alinhamento dos seguimentos corporais durante o salto vertical deve-se aos fatores de déficit de força dos músculos abdutores do quadril, pronação excessiva da articulação subtalar, fraqueza da musculatura do quadril e tronco (CORE), entrando em consenso geral com outros autores que alegam esses mesmos fatores. Perante os estudos encontrados na literatura sobre valgo dinâmico de joelho, alguns autores sugerem que testes funcionais devem ser incluídos nos mecanismos de avaliação do mesmo.
ALMEIDA, (2013), indica que a utilização do dinamômetro isocinético para mensurar força dos membros inferiores se mostra como importante ferramenta de avaliação, indicando que a discrepância de força entre os membros, ou agonista e antagonista é um fator para que a realização do valgo dinâmico do joelho. Utilizou-se também do step down test, entrando em consenso com MAIA, et al., (2017) que usou o mesmo teste para verificar o valgismo do joelho. MUNRO, et al., (2014) indica que a utilização do drop vertical jump test é um importante meio de avaliação do valgo dinâmico do joelho em atletas que praticam modalidades de esportes que envolvam saltos, TAKEDA, et al., (2014), em seu estudo mostra que o teste de descida do degrau, um teste funcional para indivíduos que praticam ou não esportes mostrou-se eficaz para a finalidade do mesmo. O single leg step down test no estudo realizado
28
por EARL, (2007) mostrou-se eficaz para o diagnóstico funcional do valgo dinâmico, POWERS, (2013) utilizou-se do teste de aterrissagem unipodal. Esse teste possui grande confiabilidade para o diagnostico do mesmo. HOLLMAN, et al., (2014) colaborou para os avanços nos métodos de avaliação utilizando o teste de agachamento unipodal, pois segundo KOGA, et al., (2010) esse é um dos fatores predisponentes para a realização do valgo dinâmico do joelho. Para a identificação de instabilidade do joelho de maneira não dinâmica e dinâmica, se faz necessário a utilização de questionários específicos, confiáveis e validados, PECCIN, (2006), traduziu e validou o questionário de joelho Lysholm Knee Scale para o Brasil, tornando-o uma importante ferramenta de avaliação funcional e instabilidade do joelho, gerando parâmetros iniciais na avaliação e posteriormente em reavaliações do indivíduo. A presença do valgismo dinâmico do joelho é um importante preditor para ruptura do ligamento cruzado anterior em atletas, pois a alteração de alinhamento dinâmico entre as estruturas do membro inferior e tronco impõem forças rotacionais e de cisalhamento na articulação do joelho, gerando aumento da sobrecarga no ligamento cruzado anterior e meniscos. Tal presença ocorre ainda durante os movimentos do membro inferior podendo, também, alterar dinamicamente o alinhamento da patela, o que resulta em aumento da sobrecarga nas estruturas do joelho, como os retináculos patelares, cartilagem articular e coxim adiposo e predispor o desenvolvimento de dor anterior no joelho.
Sugere-se que o déficit da dorsiflexão do tornozelo possa acorrer devido à diminuição da extensibilidade do complexo gastrocnêmio/sóleo e deslizamento do tálus posterior que fica restrito na tíbia. Essa restrição se dá devido a entorses em inversão do tornozelo, que tende a anteriorizar o tálus após o trauma, gerando bloqueio articular, consequentemente isso fará com que a tíbia realize rotação interna em conjunto com o fêmur, caracterizando o valgo dinâmico do joelho.
Contudo, outros fatores predisponentes foram descritos na literatura corroborando com a clínica apresentada no cotidiano esportivo, como fraqueza dos abdutores do quadril, discrepância de força muscular entre membros. Os testes funcionais realizados e questionário específicos aplicados se mostram eficazes para o diagnóstico do valgo dinâmico e funcionalidade do joelho, pois apresentam grande confiabilidade nos resultados, seus métodos preventivos entram em harmonia com os fatores predisponentes, uma vez que visam alterar e melhorar a qualidade biomecânica do movimento do indivíduo. Em conseqüência ao valgo dinâmico obtém
29
se a incidência de lesões, o valgo dinâmico do joelho se caracteriza pelo mau alinhamento dinâmico da articulação durante determinado movimento ou atividade.
A causa principal é a fraqueza dos músculos rotadores externos do quadril, que acabam por gerar adução e rotação interna do membro inferior, medializando o joelho. Faz-se necessário estar ciente de tais alterações afim de prevenir lesões de menisco, lesões de ligamento e lesões articulares, relacionadas ao valgo dinâmico de joelho, muito comum em atletas (ALVES et al., 2015).
O movimento excessivo de adução de quadril, rotação medial e hiper pronação de calcâneo durante atividades como caminhar, descer degraus e correr, por exemplo, caracteriza o valgo dinâmico do joelho. Por conta disso, as lesões podem ser causadas pelo déficit de força muscular dos glúteos, transverso do abdômen, multífidos esse grupo muscular forma o CORE, um importante grupo muscular que possui finalidade de estabilização da pelve, tronco e membros inferiores, que também é importante fator para controle do valgo dinâmico do joelho durante atividades funcionais. O glúteo médio especialmente possui grande importância, pois, não permite que a pelve contralateral fique mais baixa, gerando sobrecarga na articulação do joelho (ALMEIDA, 2013).
De acordo com BITTENCOURT (2010), os altos níveis de ocorrência de lesões na articulação do joelho estão atreladas às demandas sobre o sistema musculoesquelético produzido pela prática de esportes e atividades funcionais.
Cerca de 63% das lesões no joelho ocorrem durante o movimento de impulsão (salto) e aterrissagem do salto vertical no voleibol e 43% no basquetebol. Por conta disto, é preciso um melhor entendimento dos mecanismos envolvidos nestas lesões para que intervenções preventivas sejam desenvolvidas de maneira eficiente e fidedigna.
Para a autora, um dos fatores que podem contribuir para as lesões na articulação do joelho está na incapacidade do indivíduo manter um bom alinhamento dinâmico entre os segmentos corporais dos membros inferiores nos plano frontal e transverso durante a realização de esportes ou atividades funcionais, conforme relatado também por WILLSON, (2008).
MONTEIRO (2016), ao analisar a atuação do valgo dinâmico do joelho em atletas, concluiu que as alterações cinemáticas no tronco, na pelve e no quadril, são resultados de discrepância de forças e de recrutamento dos músculos
30
estabilizadores do complexo lombo pélvico, e inclusive da hiper pronação da articulação subtalar.
Há também o padrão de movimento incorreto e, conseqüentemente a alteração de alinhamento da patela pode promover aumento das forças de cisalhamento no tendão patelar, que favorece o surgimento de tendinopatias patelares. Sendo assim, as alterações dinâmicas do joelho da articulação do joelho, quando associadas à demanda complexa envolvida em esportes, tais como vôlei, basquete e futebol aumentam a exigência imposta sobre o sistema musculoesquelético do atleta, contribuindo para o desenvolvimento de vários tipos de lesões e disfunções na articulação do joelho (BITTENCOURT, 2010).
Em síntese, toda alteração biomecânica proveniente exemplifica o termo e demonstra o quão complexa é a prevenção de lesões, sendo necessário mais do que um fortalecimento muscular local (ALMEIDA, 2010).
31
CONCLUSÃO
Através do estudo podemos concluir que diversos são os fatores que predispõem o individuo ao valgo dinâmico do joelho, como por exemplo, sua incapacidade de manter um bom alinhamento entre as estruturas de seu corpo, bem como, o déficit de força muscular dos estabilizadores do quadril e rotadores externos, indicando que devemos nos atentar aos diversos fatores que podem gerar o mesmo, avaliando de maneira global o individuo através de testes funcionais, a literatura nos mostra que existem muitos meios de avaliação para o valgo dinâmico, embora o step down test seja muito utilizado a literatura não deixa de maneira explicita que esse teste é o melhor, nem o mais fidedigno, cabendo ao terapeuta avaliar qual teste se encaixa melhor para o indivíduo, norteando para um tratamento eficaz e seguro para o mesmo, aplicando exercícios de equilíbrio com respostas motoras adequadas utilizando meios externos como feedback verbal e visual, além do fortalecimento global do individuo. Cabe ao terapeuta assegurar sua capacidade de avaliação para fatores de risco e intervir da melhor maneira possível.
32
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, Gabriel Peixoto Leão. Relação do valgo dinâmico do joelho com a força muscular do quadril e tronco em indivíduos com síndrome patelofemoral.
2013.Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
ALVES, LaisCioccia, et al. A análise do valgo dinâmico do joelho durante o stepdown. 2015.
BACKMAN, L. J., DANIELSON, P. Low range of ankle dorsiflexion predisposes for patellar tendinopathy in junior elite basketball players: a 1-year prospective study.
Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy; v. 39, p. 2626-2633, 2011.
BELL, David R. et al. Two and 3-dimensional knee valgus are reduced after an exercise intervention in young adults with demonstrable valgus during squatting.
Journal of athletic training, v. 48, n. 4, p. 442, 2013.
CASHMAN, et al. The effect of weak hip abductors or external rotators on knee valgus kinematic in healthy subjects: A systematic review. Journal of Sports Rehabilitation, v. 21, p. 273-284, 2012.
COCHRANE, J, L, et al. Training affects knee kinematics and kinects in cutting maneuvers in sport. Medicine and Science in Sports and Exercise. v. 42, p. 1535- 1544, 2010.
EARL J. E., MONTEIRO S.K., SNYDER K.R. Differences in lower extremity kinematics between a bilateral drop-vertical jump and a single-leg step-down.
Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy, v. 37, p. 245-252, 2007.
HEWETT T. E., TORG J. S., BODEN B. P. Video analysis of trunk and knee motion during non-contact anterior cruciate ligament injury in female athletes: lateral trunk and knee abduction motion are combined components of the injury mechanism.
British Journal of Sports Medicine; v. 43, p. 417-422, 2009.
HEWETT T. E., MYER G.D. The mechanistic connection between the trunk, hip, knee, and anterior cruciate ligament injury. Exercise and Sport Sciences Revews;
vol. 39, p. 161-166, 2011.
33
HOLLMANJ, et al. Relationships between knee valgus, hip-muscle strength, and hip- muscle recruitment during a single-limb step-down. Jounal Sport Rehabilitation;
v.18, p.104-117, 2009.
HOLLMANJ, et al. Electromyographic Analysis of the Gluteus Medius in Five Weight- Bearing Exercises.Journal of Strength and Conditioning Research. v. 23 p. 2689- 2694, 2009.
HOLLMAN J, et al. Frontal and transverse plane hip kinematics and gluteus maximus recruitment correlate with frontal plane knee kinematics during single-leg squat test in women. Clinical Biomechanics; v. 29; p. 468-474; 2014.
KOGA et al. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries knee joint kinematics in 10 Injury situations from female team handball and basketball. The American journal of sports medicine. v. 38. p. 2218-2225; 2010.
MAIA G. F. et al. Knee frontal plane projection angle: A comparison study between drop vertical jump and step-down tests with young volleyball athletes. Journal of Sport Rehabilitation. v. 21. p.1110-1123; 2017.
MAGALHÃES E, et al. A comparision of hip strength between sedentary females with and without patellofemoral pain syndrome. Jounal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. v. 40, n. 10, p. 641-647, 2010.
MASON M. A. R., WHATMAN, C., REID D. The effect of reduced ankle dorsiflexion on lower extremity mechanics during landing: A systematic review. Journal of Science and Medicine Sports.v. 46, p. 238-245, 2015
MCLEAN S. G et al. Evaluation of a two dimensional analysis method as a screening and evaluation tool for anterior cruciate ligament injury. British Journal of Sports Medicine; v. 39, p. 355-362; 2005.
MICHEO W., HERNANDEZ L., SEDA C., Clinical review: Current concepts evaluation, management, rehabilitation, and prevention of anterior cruciate ligament injury. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. v. 2; p. 935- 944, 2010.
MONTEIRO, JoneMaycon. Correlação de parâmetros biomecânicos do salto vertical em jogadores de futebol. 2016.Disponível em: <http://hdl.handle.net/11449/143499>
34
MUNRO A., Herrington L. The effect of videotape augmented feedback on drop jump landing strategy: Implications for anterior cruciate ligament and patellofemoral joint injury prevention. The Knee. 2014.
MYER, G, D. et al. Neuromuscular training improves performance and lowerextremity biomechanics in female athletes. The Journal of Strength and Conditioning Research, v. 19, n. 1, p. 51-60, 2005.
NAKAGAWA T. H, et al. Trunk, pelvis, hip, and knee kinematics, hip strength, and gluteal muscle activation during a single-leg squat in males and females with patellofemoral pain syndrome. Jounal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. v.34, p. 491-501; 2012.
NOEHREN B, SCHOLZ J, DAVIS I. The effect of real-time gait retraining on hip kinematics, pain and function in subjects with patelofemoral pain syndrome. British Journal of Sports Medicine. v. 45, p. 691-696, 2011.
NOYES, F, R. et al. The drop-jump screening test difference in lower limb control by gender and effect of neuromuscular training in female athletes.The American journal of sports medicine, v. 33, n. 2, p. 197-207, 2005.
PECCIN M. S.,CICONELLI R., COHEN M. Questionário especifico para sintomas do joelho “LysholmKneeScoringSacale” tradução e validação para língua portuguesa.
Acta OrtopédicaBrasileira. v.14, p. 268-272; 2006.
POWERS C. M. The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical perspective. Journal ofOrthopaedic Sports Physical Therapy. v. 33, p. 639-646; 2003.
SCHIMITZ R. J., SHULTZ S. J., NGUYEN A.D. Dynamic valgus alignment and functional strength in males and females during maturation. Journal of Athletic Training; vol. 44, p. 26-32; 2009.
SILVA D. O., et al., Q-angle static or dynamic measurements, which is the Best choise for patellofemoral pain?. Clinical Biomechanics. V.10, p. 1083-1087, 2015.
STARK T. et al. Hand-held dynamometry correlation with the gold standard isokinect dynamometry: A systemic review. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. v. 3, p. 472-479; 2011.
35
TAKEDA, et al., Kinematic motion of the anterior cruciate ligament deficient knee durining functionally high and low demanding tasks. JournalofBiomechanics. v. 47, p. 2526-2530, 2014.
TEIXEIRA, M, J, et al.Lowerlimbpain.RevistaBrasileira de Medicina. v. 80, p. 391- 414, 2001.
WILLSON J. DAVIS I. Lower extremity mechanics of females with and without patellofemoral pain across activities with progressively greater task demands.
Clinical Biomechanics. v. 23, p. 203-211; 2008.
