R ev is t a d a S o c i e d a d e B r as ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 9 ( 5 ) :4 0 7 - 4 1 0 , se t - o u t , 1 9 9 6 .
ED ITORIAL
HIPERIMUNOGLOBULINEMIA E,
DOENÇAS PARASITÁRIAS E
INFECÇÃO ESTAFILOCÓCICA
A s í n d r o m e q u e a c o m p a n h a a h ip e rim u n o g lo b u lin em ia E (h ip e r-Ig E), c o m o d escrita o rig inalm ente p o r Buckley e co ls2 em 1972, co nsistia d e suscep tibilid ad e aum entad a a in fe c ç õ e s, p artic u larm en te p o r estafilo c o c o s, e n í v e i s s é r i c o s d e Ig E e x tr e m a m e n te elev ad o s (> 2000ng/ ml). D em o stro u -se a seguir q u e estes ind iv íd uo s tam bém ap resentav am d eficiência na quim io taxia neutro fílica. A partir d aí, d escrev eram -se sínd ro m es sim ilares que asso ciav am hiper-IgE e m anifestaçõ es ató p icas.
O so brenad ante d e cultura d e células T, retirad as d e p acientes co m ato pia grav e e de p acientes co m d o enças parasitárias, ind uz a p ro d ução d e IgE in v itro. A IgE d e indivíd uo s co m v erm ino ses p o d e causar d ano s grav es ao ho sp ed eiro ao estim ular m astó cito s a secretarem m ed iad o res tó xico s. A ruptura d e cisto s hid ático s p o d e p ro v o car c ho q u e anafilático . A taques a s m a tif o rm e s o c o r re m e m in f e c ç õ e s p o r
T o x o c ar a c an is e na eo sino filia p u lm o nar tro p ical da filario se. N o te-se q ue, fato res so lúv eis d eriv ad o s d e célu las T d e ind iv íd uo s não - ató p ico s sup rim e o s sinto m as e sinais m ed iad o s p o r IgE.
A asso ciação entre ato p ia e infecção tem sido o b jeto d e v ário s estud o s. Bactérias p ato gênicas co lo niz am a p ele d e ind iv íd uo s co m dermatite ató p ica. Po r exem p lo , o S t ap hy lo c o c c u s au r e u s ,
enco ntrad o em 5% d o s ind iv íd uo s no rmais, p o d e ser iso lad o da p ele em mais d e 90% d os p acientes c o m d erm atite ató p ica.
A s d o enças p arasitárias e as crises alérgicas a p re s e n ta m c a r a c te r ís tic a s c o m u n s . Na e s q u is to s s o m o s e ag u d a há u m e s ta d o d e h ip e r s e n s i b i lid a d e q u e é a n u n c ia d o p o r m anifestaçõ es cutâneas prurigino sas (d ermatite cercariana, angio ed em a, urticária) e alteraçõ es labo rato riais (eo sino filia e hiper-IgE sérica), entre o utras.
Serviço de D oenças Infecciosas e Parasitárias, D epartam ento de Clínica M édica da Faculdade de M edicina da Universidade Federal de M inas G erais, Belo H orizonte, MG.
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c ia: Prof. Jo sé R o b erto Lam b ertucci. Av. A lfredo Balena, 190, 30130- 100 Belo H orizonte, M G , Brasil.
Recebido para publicação em 2 7 / 0 5 / 9 6 .
HYPERIMMUNOGLOBULINEMIA E,
PARASITIC DISEASES AN D
STAPHYLOCOCCAL INFECTION
The hy p erim m uno g lo bu lin E (hy p er-Ig E) syndro me as o riginally d escribed by Bu ckley et al2 in 1972 co nsisted o f und ue suscep tibility to infectio n, p articularly w ith stap y lo co cci, and extrem ely high serum IgE lev els (2000ng/ m l). It w as su bseq uently sho w n that p atients w ith this d iso rd er also hav e a neutro p hil granulo cy te chem o tactic d efect. Since then a v ariety o f allied synd ro mes hav e b een reco rd ed in w hich the co m m o n feature is the high serum IgE lev el frequently in asso ciatio n w ith ato p ic d iso rd ers.
Su p ern atan ts fro m T c e lls d eriv e d fro m p atients w ith sev ere ato p y and p arasitic d iseases ind uce IgE p ro d uctio n in v itro. The IgE o f w o rm infectio ns can hav e sev ere effects o n the ho st d u e to re le a s e o f m ast- c e ll m e d iato rs. A nap hylactic sho ck may o ccu r w hen a hyd atid cyst ruptures. A sthm a-like reactio ns o ccu r in
T o x o c ar a c an is infectio ns, and in tro p ical p ulm o nary eo sino p hilia w hen filarial w o rms migrate thro ugh the lungs. In co ntrast, so luble facto rs fro m T c ells o f no rm al no nato p ic individuals sup p ress the IgE resp o nse.
The asso ciatio n o f infectio n and ato p y has b een the su bject o f m any inv estigatio ns. Clearly, p atients w ith ato p ic d ermatitis have high rates o f co lo nizatio ns by p atho genic bacteria. Fo r exam p le,
St ap hy lo c o c c u s au r e u s, fo u nd in 5% o f no rmal co ntro l subjects, can b e iso lated fro m affected skin in m o re than 90% o f ato p ic d ermatitis patients.
Parasitic d iseases sho w so m e features o f allergic flares. In acute schisto so m iasis there is a h y p e r s e n s itiv ity s ta te h e ra ld e d b y itc h y cutaneo us m anifestatio ns (cercarial d ermatitis, ang io ed em a, u rticaria) and lab o rato ry d ata (eo sino p hilia and high serum IgE lev els), am o ng o thers.
Mo re recent w o rk fo cu ses o n inv o lv em ent o f s u b p o p u la tio n s o f h e lp e r T c e ll s ( T h ) , d istinguished o n the basis o f their cyto kine secretio n. In m ice, a clear d icho to m y has b een d escribed b etw een T h l cells, w 'hich secrete primarily IL-2 and Gam m a-interfero n, and Th2 cells, w hich secrete m o stly interleukin 4 (IL-4) and IL-5. The latter p ro m o te eo sino p hil p r o lif e r a tio n an d Ig E p r o d u c tio n — tw o hallmarks o f allergy. By bind ing to m ast cells, IgE trig g e rs r e le a s e o f m e d ia to r s ( h is ta m in e ,
E d it o r ial. L am b e r t u c c i JR . H ip e r im u n o g lo b u lin e m ia E, d o e n ç a s p a r a s it á r ia s e in f e c ç ã o e s t afilo c ó c ic a. R ev is t a d a S o c i e d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 9 :4 0 7 - 4 1 0 , set- o u t, 1 9 9 6 .
Estud o s recentes id entificam su bp o p ulaçõ es d e células T auxiliares (Ta) b aseand o -se no s tipo s d e cito cinas secretad as p elo s linfó cito s. Em cam und o ngo s, há uma d ico to m ia entre as células T al, q u e secretam interleucina-2 (IL-2) e gama- interfero n, e as célu las Ta2 q u e secretam p rincip alm ente 1L-4 e IL-5. As d uas últimas in te rle u c in as p ro m o v e m a p ro life raç ão d e e o s i n ó f i l o s e a p r o d u ç ã o d e Ig E — d o is sinalizad o res e efeto res d estacad o s da alergia. A Ig E, ao lig ar-se a m astó c ito s, d e se n c ad e ia a liberação d e m ed iad o res (histamina e leuco trieno s) q ue p ro d uzem prurid o . As cito cinas secretad as p o r cad a su bp o p u laçâo d e células auxiliares exercem efeito retro ativ o po sitiv o na sua pró pria s u b p o p u la ç â o e in ib e m o s li n f ó c ito s d a su bp o p ulaçâo o p o sta.
Não são co nhecid as as b ases fisio p ato ló gicas d o d efeito na quim io taxia neutro fílica o bserv ad o na sínd ro m e d e hip er-IgE mas su g ere-se que a histam ina ap resenta efeito inibitó rio so bre a quim io taxia neutro fílica.
Lam bertucci e co ls' d escrev eram o s caso s d e duas crianças co m p io d erm ites e esquisto sso m o se aguda q ue d esenv o lv eram m últiplo s abscesso s p io g ênico s d o fígad o p o r St ap hy lo c o c c u s au reu s.
O s ab scesso s hep ático s tam bém d esenv o lv eram - se no m o d elo m urino da esq u isto sso m o se, q u and o cam u nd o ng o s co m esq u isto sso m o se fo ram infectad o s co m a bactéria 60 dias ap ó s receb erem cercárias d e S. m an son i.Recentem ente, Teixeira e co ls’4 co nfirm aram e estend eram as o b serv açõ es anterio res.
Os níveis sérico s d e IgE não foram mensurad os em no sso s p acientes mas Hiatt e co ls6 mo straram que, em to d o s o s
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pacientes co m esquisto sso mo se agud a estud ad o s p o r eles, havia aum ento d e IgE n o s o r o , às v e z e s c o m v a lo re s e x tre m o s (5000ng/ ml). Há na literatura relato s da asso ciação de infecçõ es recorrentes causadas po r Staphy lococcus au r e u s e alto s nív eis sérico s d e IgE (co m o u sem d e f ic iê n c ia n a q u im io ta x ia n e u tr o f ílic a ) 3\ Sín d ro m e s s e m e lh a n te s a h ip e r- Ig E fo ram d escritas no d ecurso d e linfo m as10, ictio se13, im uno d eficiência co m binad a grav e1 e sínd ro m e da im uno d eficiência ad quirid a89.M e re c e d e s ta q u e a o b s e r v a ç ã o d e q u e d urante a ev o lução da esquisto sso m o se m anso ni exp erim ental em cam und o ngo s há uma m ud ança no p erfil d as cito cinas secretad as; no início há p re d o m ín io T a l e, a seg u ir, in te n sific a-se e p rev alece Ta2 q ue atinge o acm e co m o início da p o stura d e o v o s (i.e., esquisto sso m o se ag ud a)3. A chad o s sim ilares, p arece, fo ram co nfirm ad o s p ara o ho m em 15.
le u k o trie n e s ) a ss o c ia te d w ith p ru ritu s. T h e cy to kines secreted by eac h h elp er T c ell subp o p ulatio n exert p o sitiv e feed b ack o n their o w n su b p o p u latio n w hile inhib iting the o p p o sing subp o p ulatio n.
The p atho g enetic basis fo r the neutro p hil chem o tactic d efect in the hiper-IgE synd ro m e has no t b een established but it has b een sugg ested that it may b e d ue to an inhibito ry effect o f histam ine o n neutro p hil chem o taxis.
Lambertucci et al7 d escribed tw o child ren w ith skin p ustules and acute schisto so m iasis w ho also d ev elo p ed multiple p y o g enic liv er ab scesses caused by St ap hy lo c o c c u s au reu s. Liv er abscesses w ere d u p licated in the m urine m o d el o f schisto so m iasis w hen m ice w ere injected w ith the bacteria 60 days after receiv ing cercariae o f S.
m an so n i. M o re recently, Teixeira et al1J have co nfirm ed and extend ed o ur initial find ings.
In our patients, serum levels o f imm uno glo bulin E w ere no t m easured but Hiatt et al6 sho w ed that, in all their 26 p atients w ith acute schisto so m iasis, serum IgE lev els w ere elev ated , at tim es to a m arked d eg ree (5000ng / m l). The literature co ntains several rep o rts o f re c u rre n t in fe c tio n s caused by Stap hy lo c o c c u s au r e u s (w ith and w itho ut d efects in neutro p hil chem o taxis) in the p resence o f high IgE levels34. Hyper-IgE syndro mes have b een rep o rted in p atients w ith ly m p ho m a10, ichythyosis13, sev ere co mbined im m uno d eficiency1, and the acquired im m uno d eficiency synd ro m e8 9.
It is o f interest that stud ies in exp erim ental m urine schisto so m iasis hav e sho w n that infectio n w ith Sc histo so m a m an s o n i lead s to a sw itch in c y to k in e s e c r e tio n fro m a Th 1- to Th 2 - d o m inated resp o nse that p eaks at the time o f egg d ep o sitio n (i.e., acute schisto so m iasis)5. Similar find ings have ap p arently b een co nfirm ed fo r hum ans'3.
S u m m in g u p , p a t i e n t s w i th a c u t e schisto so m iasis and high seru m IgE lev els w o uld b e p red isp o sed to skin infectio ns w ith stap hylo co cci. Skin pustules (furuncles) rep resent the reserv o ir fo r Stap hy lo c o c c u s au r e u s and giv e rise to bacterem ia. The bacteria w o uld settle in the necro tic-exud ativ e granulo m ata d istributed in th e liv e r d u rin g th e in itia l p h a s e o f schisto so m iasis and such env iro nm ent facilitates the fo rm atio n o f p y o genic abscesses.
The p atho g enetic m echanism s o utlined ab o v e may help to better und erstand the asso ciatio n o f acute schisto so miasis and p yo genic liver ab scesses caused by St ap hy lo c o c c u s au reu s.
E d it o r ial. L am b e r t u c c i fR . H ip e r im u n o g lo b u lin e m ia E, d o e n ç a s p a r a s i t á r i a s e i n f e c ç ã o e s t a filo c õ c ic a . R ev is t a d a S o c i e d a d e B r as ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 9 :4 0 7 - 4 1 0 , set - o u t , 1 9 9 6 .
Em resum o , p acientes co m esquisto sso m o se agud a e alto s nív eis sérico s d e IgE estariam mais predispo stos a infecçõ es cutâneas po r estafilo co co s. O s furúnculo s serv em d e reserv ató rio s para o
S t a p h y lo c o c c u s a u r e u s e to rn am -se fo c o s d e o nd e bacteriemias se originam. Q uand o as bactérias c irc u la m p e lo f íg a d o d e p o s ita m - s e n o s granulo m as necró tico -exsud ativ o s, característico s d a fase agud a, m ultip licam -se, e fo rm am o s ab scesso s p io g ênico s.
O s m ecanism o s p ato g enético s d escrito s acima p o d em ajud ar a entend er m elho r a asso ciação e n tre e s q u is to s s o m o s e ag u d a e a b s c e s s o p io g ênico d o fígad o causad o p o r estafilo co co s.
A s larv as m ig rantes d e o u tras d o enças parasitárias ( A sc aris lu m bric o ides, Stron g y loides sterc oralis, T o x o c ar a c an is) tam bém têm sido resp o nsabilizad as co m o fato res p red isp o nentes para o d esenv o lv im ento d e ab scesso s hep ático s’2. M ecanism o s fisio p ato ló g ico s sem elhantes p o d em estar env o lv id o s nestes caso s11.
Migrating larv ae o f o ther p arasitic d iseases
( A sc aris lu m bric o ides, Stron g y loides s t erc o ralis,
T o x o c ar a cams' ) hav e also b een sugg ested as facilitating facto r in the genesis o f p y o g enic liver ab scesses1-. Similar p atho g enetic m echanism s may b e o p erating o n these c ases11.
REFERÊNCIA S BIBLIO G RÁ FICA S
1. Beck B, Friis B, Hellmann C, Karup PR, Valerius NH. Severe com bined im m unodeficiency associated with hyperimmunoglobulin E, eosinophilia and impaired neutrophil chem otaxis. A cta Pediátrica Scandinavica 69:797- 79 9 ,1980.
2. Buckley RH, W ray BB, Belm aker EZ. Extrem e hyperimmunoglobulinemia E and undue susceptibility to infection. Pediatrics 4 9:59- 70,1972.
.3. C hurch JA , Frenkel R, W right DG, Bellanti JA . T lym phocyte dysfunction, hyperim m unoglobulin E, recurrent bacterial infections, and defective neutrophil chem otaxis in a N egro child. Journal of Pediatrics 88:982-98*1,1976.
4. D onabedian H, Gallin JL. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Jobs) syndrome. M edicine 62:195-2 0 8 ,1 9 8 3 .
5. G rzych JM , Pearce E, Cheever A, Caulada ZA, Caspar p H einy S, Lewis F, Sher A. Egg deposition is a major stimulus for the production ofT h2 cytokines in murine schistosomiasis mansoni. The Journal of Immunology 146:1322- 1327,1991.
6. Hiatt RA, Sotomayor ZR, Sanchez G ,Z ambrana Al, Knight W B. F a cto rs in th e p ath o g e n e s is o f acu te schistosomiasis mansoni.Journal of Infectious D iseases 1 39:659- 666,1979.
7. Lam bertucci JR,Teixeira R, N avarro MMM, Coelho PM Z, Ferreira MD. Liver abscess and schistosomiasis. A new
association. Revista da Sociedade Brasileira de M edicina Tropical 2 3 :239- 249,1990.
8. Lin RY. Chronic diffuse dermatitis and hyper-IgE in HIV infection. A cta D erm atológica V enereologica 68:486-4 9 1 ,1 9 8 8 .
9- Lucey DR, Zajac RA, M elcher G P Butzin CA, Boswell RN. Serum IgE levels in 6 22 persons with hum an im m unodeficiency virus infection: IgE elevation w ith marked depletion of CD 4+ T-cells. AIDS Research and Human Retrovirus 6 :4 2 7- 429,1990.
10. M erten DF, Buckley RH, Pratt PC, Effmann EL, G rossman H. Hyperimmunoglobulinemia E syndrome: radiographic observations. Radiology 1 3 2 :71- 75,197
9-11. M ahanty S, A brams JS, King CL, Limaye AP, N utman TB. Parallel regulation of IL-4 and IL-5 in human helminth infections.The Journal of Im munology 148:3567-3571,
1992.
12. M usso C, Pereira FEL, Castelo JS.A bscesso piogênico do fígado em crianças: estudo anato-patológico de 32 casos. Revista da Sociedade Brasileira de M edicina Tropical 29 (supl. I ):2 4 5 ,1996.
13. Pincus SH, Thomas JT, Clark RA, O chs HD. D efective neutrophil ch em otaxis w ith variant ichthyosis, hyperimunoglobulin E and recurrent infections. Journal of Pediatrics 87:908 - 9 1 1 ,1 9 7 5
14. Teixeira R, Ferreira MD, Coelho PM Z, Brasileiro Filho G, A zevedo Junior G, Lam b ertucci JR. Pyogenic liver
E d it o r ial. L am b e r t u c c i JR . H ip e r im u n o g lo b u lin e m ia E, d o e n ç a s p a r a s it á r ia s e in f e c ç ã o e s t afilo c õ c ic a. R ev is t a d a S o c i e d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 9 :4 0 7 - 4 1 0 , se t- o u t, 1 9 9 6 .
abscesses and acute schistosomiasis mansoni: report on 3 cases and experim ental study. Transactions of the Royal Society o f Tropical M edicine and H ygiene
90:1996.
15. W illiams ME, M ontenegro S, D omingues A LC,W ynnTA , Teixeira K, M ahanty S, Coutinho A, Sher A. Leukocytes of
patients w ith Schistosom a m an son i respond w ith aT h2 pattern of cytokine production to m itogen or egg antigens but w ith a ThO pattern to w orm antigens. Journal of Infectious D iseases 1 70:946- 954,1994.
/ . R o berto L am bert u c c i
Univ ersid ad e Fed eral d e Minas Gerais Belo H o rizo nte, MG
