R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 ( 4 ) : 3 1 3 - 3 1 7 , j u l - a g o , 1 9 9 6 .
ED IT O R IA L
ESPIROQUETOSE INTESTINAL
HUMANA
A e s p i r o q u e t o s e i n t e s t i n a l , u m a e n t i d a d e c lín ic o -p a to ló g ic a d e s c rita m u n d ia lm e n te h á a n o s, p a r e c e s e r p o u c o c o n h e c id a n o B rasil. S ua im p o rtâ n c ia é c r e s c e n te n ã o a p e n a s c o m o u m a p o ssív e l c a u sa d e d ia rré ia crô n ic a m a s co m o e v e n tu a l o p o rtu n is ta e m im u n o s u p rim id o s .
D e s d e o fin al d o s é c u lo p a s s a d o , sa b ia -se q u e e s p iro q u e ta s e s ta v a m p re s e n te s n a s fe z e s d e v á rio s an im ais, in c lu in d o o m a c a c o e o h o m e m . E x c e l e n t e s a p a n h a d o s h i s t ó r i c o s s o b r e a e s p iro q u e to s e in te stin a l e s tã o n o s tra b a lh o s d e T a k e u c h i e co ls21 e T egljaerg24.
N o B rasil, tra b a lh o s d e Lins e m 192416 e d e G o m e s e P e s s o a e m 19268 re v e la ra m a p re s e n ç a d e e s p iro q u e ta s n a s fe z e s d e p a c ie n te s c o m d ia rré ia e q u e m e lh o ra v a a p ó s o tra ta m e n to e sp e c ífic o d a é p o c a .
O e x a m e d a lite ra tu ra d e m o n s tra , q u e a e s p i r o q u e t o s e i n t e s t i n a l c o m p r e e n d e d u a s c o n d i ç õ e s d i s t in t a s : u m a m e n o s i m p o r t a n t e , r e p r e s e n t a d a p o r e s p i r o q u e t a s q u e s ã o r e c u p e r a d a s d a s fe z e s e a o u tra , m ais im p o rta n te , d e sc rita in ic ia lm e n te p o r H a rla n d e L ee10 e p o r Lee e c o ls 12 q u e s e re fe re a d e m o n s tra ç ã o da s e s p ir o q u e ta s e m in te n s o c o n ta to c o m os e n te r ó c ito s d o in te s tin o g ro s s o e a p ê n d ic e . Esta c o n d iç ã o é a q u e re a lm e n te é a m ais im p o rta n te s o b o p o n t o d e v is ta c l í n i c o - p a t o l ó g i c o e p r e s s u p õ e u m p a ra sitism o d a m u c o sa . E m p a rte d o s c a s o s o s e s p ir o q u e ta s n ã o d e te r m in a m s in to m a to lo g ia a p a r e n te ; e n tr e ta n to , q u a n d o fa to res d o h o s p e d e ir o a lte ra m o b a la n ç o d a flo ra in te stin a l, ex iste u m c re s c im e n to e x c e ssiv o d o s m e sm o s, c o m p a to g e n ic id a d e e v id e n te .
A e s p ir o q u e to s e in te stin a l c o m o d e sc rita p o r H a r l a n d e L e e 10 e L e e e c o l s 12 é u s u a l m e n t e d ia g n o s tic a d a e m b ió p s ia s e / o u e s p é c im e n s c i r ú r g ic o s p o r c o l o r a ç õ e s d e r o t i n a , c o m o a h e m a to x ilin a e o sin a . C o lo ra ç õ e s p e la p ra ta p õ e m e m e v id ê n c ia m ais fa c ilm e n te o p a ra sita e, m ais re c e n te m e n te , as té c n ic a s im u n o -h isto q u ím ic a s, p e r m ite m n ã o só m e lh o r v is u a liz a ç ã o d o s
I n s t i tu t o d e M e d ic in a T r o p ic a l d e S ão P a u lo d a U n iv e r s id a d e d e São P a u lo (U S P ), H o s p ita l U n iv e r s itá r io (U S P ) e I n s titu to A d o lfo L u tz ( S e c r e ta r ia d e S a ú d e d o E s ta d o d e São P a u lo ), S ão P a u lo , SP, B ra sil.
E ste p r o j e t o r e c e b e u a p o io p a r c ia l d o C N P q (3 0 0 8 5 7 /9 4 - 2 ) . R e c e b id o p a r a p u b l ic a ç ã o e m 1 7 /0 1 /9 5 .
HUMAN INTESTINAL
SPIROCHETOSIS
H u m a n in te stin a l s p iro c h e to sis, a w o rld -w id e clin ic o -p a th o lo g ic a l c o n d itio n , is n o t w e ll k n o w n in B razil. Its im p o rta n c e is re la te d n o t o n ly to c h ro n ic d ia rrh e a b u t as a p o s s ib le o p p o rtu n is tic in fe c tio n in im m u n o s u p p r e s s e d p a tie n ts.
S in ce th e e n d o f th e last c e n tu r y s p iro c h e te s a re k n o w n to b e p re s e n t in th e fe c e s o f v a rio u s a n im a l s p e c ie s, in c lu d in g th e m o n k e y a n d m an . G o o d h isto rical su rv e y s o f s p iro c h e to s is o f th e d ig e stiv e tra ct a re c o v e re d in th e w o rk s o f T a k e u c h i e t al23 a n d T e g lb jaerg 24.
In B razil, ea rly re p o rts b y Lins in 192416 a n d b y G o m e s a n d P e sso a in 1926s d e m o n s tr a te d th e p r e s e n c e o f s p iro c h e te s in th e fe c e s o f p a tie n ts w ith d ia rrh e a w h ic h s u b s id e d a fte r tre a tm e n t.
P u b lish e d re p o rts se e m to c o v e r tw o c o n d itio n s o f i n t e s t i n a l s p i r o c h e t o s i s ; o n e c o n c e r n s s p iro c h e te s re c o v e re d fro m fe c e s a n d th e o th er, first d e s c rib e d b y H a rla n d a n d L ee10 a n d Lee e t a l12, re fe rs to th e d e m o n s tra tio n o f s p iro c h e te s a tta c h e d to m u c o s a l su rfa c e s. O u r c a se s b e lo n g to th is la tte r c o n d itio n a n d , as fa r as w e c o u ld as c ertain , are th e first r e p o rte d in B razil.
H u m a n in testin a l s p iro c h e to sis, as d e s c rib e d b y H a rla n d a n d L ee10 a n d L ee e t a l12, is ro u tin e ly d e te c te d b y o rd in a ry s ta in in g te c h n iq u e s s u c h as h e m a to x y lin - e o s in , in b i o p s ie s a n d s u rg ic a l sp e c im e n s. T h e p r e s e n c e o f s p iro c h e te s c a n b e c o n firm e d b y u s in g silv er stain s. M o re re c e n tly im m u n o h is to c h e m ic a l p r o c e d u re s u s in g b o th a n ti-tre p o n e m a l a n d a n ti-le p to s p ire s e ra w e re s h o w n to c ro ss-re a c t w ith s p iro c h e ta l a n tig e n /s a n d c o n s e q u e n tly to fa cilitate th e d ia g n o s is o f in testin a l sp iro ch e to sis.
E d ito r i a l. B r i t o T, S a n d o v a l M P , S ilv a A G , S a a d R C , C o la ia c o v o W. E s p ir o q u e to s e i n t e s t i n a l h u m a n a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 1 3 - 3 17, ju l - a g o , 1 9 9 6 .
p a r a s i ta s c o m o , o c a s io n a l m e n te , d e m o n s tr a m d e p ó s ito s a n tig ê n ic o s e m e n te ró c ito s e / o u cé lu la s a p r e s e n ta d o r a s d e a n tíg e n o n a m u c o sa . S oros p o lic lo n a is p ro d u z id o s e m c o e lh o c o n tra T. p a l l i d u m o u le p to s p ira c ru z a m c o m a n tíg e n o s
d o s e s p iro q u e ta s e s ã o a q u e le s u s a d o s d u ra n te p ro c e d im e n to s im u n o h is to q u ím ic o s e m tec id os.
P ela h e m a to x ilin a -e o s in a , o s e s p iro q u e ta s a p a r e c e m c o m o u m a f r a n ja h e m a t o x i l í n íc a r e c o b r i n d o a s u p e r f í c i e d o e n t e r ó c i t o . O p a to lo g is ta p re c is a s e fa m ilia riz a r c o m e s te a sp e c to , q u e p a ssa fre q u e n te m e n te d e s a p e rc e b id o o u e n tã o é c o n f u n d id o c o m d e p ó s ito d e m ateria l m u có id e. Só a ob se rv a ç ã o c u id a d o sa vai e v id e n c ia r a p r e s e n ç a d e fo rm a ç õ e s a lo n g a d a s o u ov alares, q u a n d o c o rta d a s tra n sv e rsa lm e n te , ba so fílicas, e q u e c o r re s p o n d e m a o s a c ú m u lo s p arasitá rio s. E stes p o d e m s e d is p o r fo c a lm e n te , p o u p a n d o os orifício s d e c é lu la s m u c o s a s , o u , c o m o n o s ca so s m ais g ra v e s c o m s in to m a to lo g ia a p a re n te , d e f o r m a d i f u s a . A m i c r o s c o p i a e l e t r ô n i c a d e tra n sm issã o e v id e n c ia fa c ilm e n te o s p a ra sita s q u e m e d e m 3 a 4 y m d e c o m p rim e n to e 0 ,2 p m d e e s p e s s u r a . E le s e s t ã o r e c o b e r t o s p o r d u a s m e m b r a n a s , u m a u n i d a a o c o r p o p a r a s i t á r i o (m e m b ra n a p e rip la sm á tic a ) e o u tra m ais e x te rn a . Seis a o ito flag e lo s s ã o fre q ü e n te m e n te d e te c ta d o s n o e s p a ç o e n tre as m e m b ra n a s . O c o r p o d o p a ra sita c o n te m á c id o s n u c lé ic o s e rib o so m a s. A m ic ro sc o p ia d e v a rre d u ra e v id e n c ia d e m a n e ira e x tre m a m e n te e leg a n te a su pe rfície d o s e n te ró c ito s to ta lm e n te re c o b e rta p e lo s e s p iro q u e ta s , c o m o b lite ra ç ã o e a lte ra ç ã o d o s m icrov ilos.
C o m o as té c n ic a s b a c te rio ló g ic a s p a r a a id e n tific a ç ã o d o s e s p ir o q u e ta s in te stin a is sã o e x tre m a m e n te difíc eis o s m é to d o s h isto ló g ic o s d e ro tin a tê m sid o c o n s id e ra d o s c o m o su ficien te s p a ra o d ia g n ó s tic o d e s ta c o n d iç ã o . E n tre ta n to , m ic ro b io lo g is ta s p r in c ip a lm e n te a q u e le s d o s p a íse s e sc an d in av o s, fo ra m c a p a z e s d e d e m o n s tra r ca ra c te rístic a s d e c re s c im e n to d o p a ra sita q u e , ju n ta m e n te c o m s u a m o rfo lo g ia , ju stificam u m a n o v a d e s ig n a ç ã o . O n o m e p r o p o s to fo i o d e B r a c h y s p i r a a a l b o r g t \ M ais re c e n te m e n te , o u tro s e s p iro q u e ta s fo ra m is o la d o s e c a ra c te riz a d o s n ã o s ó p o r a s p e c to s d e se u c re s c im e n to e d e su a u l t r a - e s t r u t u r a , c o m o t a m b é m a t r a v é s d e ca ra c te rístic as g e n é tic a s 2 69 13.
A e s p i r o q u e to s e in te s tin a l p a r e c e e s ta r d is trib u íd a m u n d ia lm e n te , m as su a fr e q ü ê n c ia d ifere d e u m p a ís p a r a o u tro . E stá p r e s e n te e m 2,5-9% e m u m e s tu d o d e b ió p s ia d a E sca n d in á v ia e In g la te rra 15. N a E u ro p a d o N o rte , a c o n d iç ã o é vista e m 3-9% d e to d o s o s p a c ie n te s su b m m e tid o s
o f th e o rg a n ism a n d th e ce ll m e m b ra n e . T h e s p iro c h e te s th e m s e lv e s w e re e n v e lo p e d b y tw o asy m m etrica l u n it m e m b ra n e s , th e o u te r leaflets slig htly th ic k e n e d a n d m o re e le c tro n d e n s e th a n th e in n e r leaflets. R ib o so m e s a n d n u c le a r m aterial c a n b e re c o g n is e d w ith in th e cells. Six to e ig h fla g e lla lo c a te d in th e p e rip la sm ic s p a c e are p a rtic u la rly v isib le in tra n s v e rs e s e c tio n s o f th e p arasite .
B acteriological te c h n iq u e s fo r th e id en tificatio n o f in te stin a l s p iro c h e te s h a v e b e e n d ifficult to c a rry o u t a n d o rd in a ry sta in in g te c h n iq u e s w e re c o n sid e re d su fficient fo r th e h isto lo g ica l d ia g n o sis o f th e c o n d itio n 5. H o w e v er, su c c e ssfu l iso latio n , cu ltiv atio n a n d p ro p a g a tio n o f s p iro c h e te s fro m fe c e s o r fro m h u m a n re ctal b io p s ie s h a v e b e e n re p o rte d . T h e g ro w th c h a ra c te ristic s a n d th e m o rp h o lo g y o f th e s p iro c h e te s d iffe r sufficien tly fro m p re v io u sly is o la te d tre p o n e m e s to ju stify a n e w d e s ig n a tio n , a n d th e n a m e B r a c h y s p i r a a a l b o r g i h a s b e e n p r o p o s e d f o r th e n e w ty p e sp e c ie s is o la te d in th e S c a n d in a v ia n c o u n trie s 11. O t h e r s p i r o c h e t e s w e r e d i s t i n g u i s a b l e b y u l t r a s t r u c t u r a l a n d g r o w t h a s p e c t s 269 a n d b y g e n e tic c h a ra c te riz a tio n 13.
H u m a n in te stin a l s p iro c h e to s is a p p e a r s to b e a w o rld -w id e c o n d itio n , b u t its g e o g ra p h ic a l d i s t r i b u t i o n v a r ie s c o n s i d e r a b l y a s j u d g e d h isto lo g ica lly a n d b y e le c tro n m ic ro sc o p y . It w a s p r e s e n t a t a fr e q u e n c y o f 2.5-9% in a n u n s e le c te d b i o p s y s e r ie s f r o m S c a n d i n a v i a a n d G r e a t B ritain 15. In N o rth e rn E u ro p e , th e c o n d itio n is s e e n in 3 - 9 % o f a l l p a t i e n t s r e f e r r e d f o r c o lo n o s c o p ic b io p s ie s 14; a n u n u s u a lly h ig h fre q u e n c y o f 16.5% h a s b e e n re p o r te d from G re e c e 6. T a k e u c h i e t al23 r e p o r te d a fre q u e n c y o f in testin a l sp iro c h e to s is o f 1.9% in th e USA. E x a m in in g 282 b io p s ie s o f c o lo n , m o s t o f th e m o b ta in e d b y c o lo n o s c o p y w e fo u n d a fre q u e n c y o f 1 .4 1% . T h is f i g u r e , h o w e v e r , p r o b a b l y u n d e r s tim a te s th e re a l f r e q u e n c y o f th e c o n d itio n in B razil sin c e su rg ica l s p e c im e n s w e r e n o t in c lu d e d in th e stu d y . T h e fre q u e n c y o f in te stin a l s p iro c h e to s is in th e a p p e n d ix v a rie s fro m 7.8% to 12.8% as r e p o r te d in A rg en tin a, E n g lan d , S w e d e n a n d D e n m a rk 121™ 25.
E d ito r i a l. B r i t o T, S a n d o v a l M P, S ilv a A G , S a a d R C , C o la ia c o v o W . E s p ir o q u e to s e i n t e s t i n a l h u m a n a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s il e ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 1 3 - 3 1 7 , j u l - a g o , 1 9 9 6 .
a c o lo n o s c o p ia e b io p s ia d o s 14. U m a fr e q ü ê n c ia p a rtic u la rm e n te alta, d e 16,5% , é re fe rid a n a G ré cia6. N o s E sta d o s U n id o s, o tra b a lh o d e T a k e u c h i e c o ls23 a p o n ta u m a fre q ü ê n c ia d e 1,9%. N o sso e s tu d o , c o m p r e e n d e n d o 282 b ió p s ia s d e c o lo n , a m a io r p a r te d e la s o b tid a s a tra v é s d e c o lo n o s c o p ia , e m p a c ie n te s c o m d ife r e n te s p a t o l o g i a s , r e v e l o u u m a f r e q ü ê n c i a d e 1,4% . A c re d ita m o s, c o n tu d o , q u e a fre q ü ê n c ia d e v a s e r m a i o r , u m a v e z q u e n o s s o m a t e r i a l n ã o c o m p re e n d e u e s p é c im e n s cirú rg ic o s tais c o m o p r o d u to s d e c o le c to m ia e a p ê n d ic e . A fre q ü ê n c ia d e e s p iro q u e to s e n o a p ê n d ic e c e c a i v aria d e 7,8 a 12,3% c o m o v isto n a A rg en tin a, In glaterra, S u éc ia e D in a m a rc a 12'7 2025.
O p a p e l p a t o g ê n i c o d a s e s p i r o q u e t a s n o h o m e m é a in d a co n tro v e rso . M uitos os c o n sid e ra m co m o sim ples com en sais, sem n e n h u m a c a p a c id a d e d e d e t e r m i n a r l e s õ e s , e / o u m a n i f e s t a ç õ e s clín icas121924. E n tre ta n to , o u tro s e s tu d o s s u g e re m q u e a e s p ir o q u e to s e in te stin a l p o d e se m a n ife sta r c lin ic a m e n te , p a rtic u la rm e n te p o r s a n g ra m e n to in te stin a l e d ia rré ia . N e ste s ca so s o tra ta m e n to d a e s p i r o q u e t o s e , p r i n c i p a l m e n t e a t r a v é s d o m e tra d ia n a z o l, m e lh o ra o s sin to m a s clín ico s3' 21. O d a n o d e e n te ró c ito s , p a rtic u la rm e n te d e se u s m icro v ilo s e a p e n e tr a ç ã o d e e s p iro q u e ta s n a lâm in a p ró p ria s ã o c o n s id e ra d o s c o m o o su b stra to a n a to m o p a to ló g ic o d o s s in to m a s clínicos. G a d e co ls7, e n tre ta n to , re la c io n a m a p a to g e n e c id a d e d o s m ic ro o rg a n ism o s a in te n s id a d e d a in fe c ç ã o e s u g e re m q u e a p r e s e n ç a d a c a m a d a e s p e s sa d e p a ra sita s s o b re o e p ité lio a g e c o m o b arreira m e c â n ic a a o s p ro c e s s o s d e re a b s o rç ã o le v a n d o à d iarréia a q u o sa .
N o ssa e x p e riê n c ia d e m o n s tra q u e , d o s q u a tro p a c ie n te s d ia g n o s tic a d o s , e m trê s o s sin to m a s c lín ico s n ã o e ra m re la c io n a d o s à e s p iro q u e to s e . E m u m a p a c ie n te , e n tre ta n to , q u e a p re s e n ta v a d ia rré ia c rô n ic a , c o m a c e n tu a d a p e r d a d e p e s o , a in fe c ção p e lo s e s p iro q u e ta s era m ais d issem in ad a; o tra ta m e n to e sp e c ífic o le v o u a s u s p e n s ã o da d i a r r é i a e r e c u p e r a ç ã o d a p a c i e n t e . B ió p s ia s c o n tro le s re v e la r a m o d e s a p a r e c im e n to d o s e s p iro q u e ta s , s u g e r in d o u m a re la ç ã o c a u sa-e feito e n tre a p a ra s ito s e e a s in to m a to lo g ia clínica. A p a r e n t e m e n t e , n ã o e x i s t e m a s p e c t o s c o lo n o s c ó p ic o s típ ic o s d e s ta in fe c ç ã o d o tra to in testin al.
A alta p re v a lê n c ia (30 a 36% ) d e e s p iro q u e to s e e m h o m o s e x u a is m a s c u lin o s c o m d ia rré ia d e v e n o s a le rta r p a r a a p o s s ib ilid a d e d e u m n o v o o p o rtu n is ta 3 9 18 22. N ã o e x iste m , e n n o s s o m eio , e s t u d o s d a f r e q ü ê n c i a d e s t a i n f e c ç ã o , e m
s p iro c h e to sis im p ro v e s th e s e clin ical s y m p to m s 3 7
21. D a m a g e to e p ith e lia l ce lls a n d th e p e n e tr a tio n o f th e s p iro c h e te s in to th e la m in a p ro p ria w ith e n g a g e m e n t o f m a c r o p h a g e s h a v e b e e n d e s c rib e d 1 a n d a re c o n s id e re d to b e th e p rim a ry c a u se o f th e clinical sy m p to m s. G a d e t al7 a sc rib e d th e p a th o g e n e c ity o f th e m ic ro o rg a n ism s to th e e x te n t a n d d e g r e e o f in fec tio n . T h e s e a u th o rs s u g g e s t th a t th e p r e s e n c e o f a th ic k la y e r o f o rg a n ism s o n th e s u rfa c e e p ith e liu m o f th e c o lo n m ay ac t as a m e c h a n ic a l b a rrie r to th e re a b s o rp tiv e p ro c e s s e s in th e larg e b o w e l lu m e n , le a d in g to th e w a te ry d ia rrh e a .
In th re e o f o u r fo u r p a tie n ts , th e m a in clin ical sy m p to m s w e re u n re la te d to sp iro c h e to s is a n d th e re fo re th e s p iro c h e te s m a y b e re g a rd e d as in o c u o u s c o m m en sa ls. H o w e v er, in o n e p a tie n t w ith m a rk e d c h ro n ic d ia rrh e a , p a ra s ite s w e re m o re d is s e m in a te d . S ince th is p a tie n t im p ro v e d after m e tro n id a z o le tre a tm e n t a n d th e sp iro c h e te s d is a p p e a re d fro m th e c o n tro l b io p s y it is p o s s ib le th a t in this p a rtic u la r c a s e th e d ia rrh e a m a y h a v e b e e n c a u s e d b y t h e s p i r o c h e t a l i n f e c t io n . C o l o n o s c o p i c f i n d in g s a r e n o n - s p e c i f i c in in testin a l sp iro c h e to sis.
T h e h ig h p re v a le n c e (30 to 36% ) o f in te stin a l s p iro c h e to sis in h o m o s e x u a l m e n a c c o m p a n ie d b y m o re e x te n siv e h is to p a th o lo g ic a l c h a n g e s a n d d ia rrh e a s h o u ld b e r e g a rd e d as a n a le rt fo r th e p re s e n c e o f a n o th e r o p o rtu n is tic in fe c tio n in im m u n o s u p p re s s e d p a tie n ts 2 9 18 22. T h e re a re n o t s tu d ie s a m o n g u s o f th e fre q u e n c y o f in testin a l sp iro c h e to sis in im m u n o s u p p r e s s e d p a tie n ts o f d iffe re n t ca u ses.
E d ito r i a l. B r i t o T, S a n d o v a l M P , S ilv a A G , S a a d R C , C o la ia c o v o W. E s p ir o q u e to s e i n t e s t i n a l h u m a n a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 1 3 - 3 17, j u l - a g o , 1 9 9 6 .
h o m o s s e x u a i s , a i d é t i c o s e m e s m o e m im u n o s u p rim id o s p o r o u tra s ca usas.
D e sta m a n e ira , a e s p iro q u e to s e in testin a l p a r e c e s e r u s u a lm e n te u m a in fe c ç ã o q u e n ã o d e te rm in a m a n ife sta ç õ e s clín icas p rin c ip a lm e n te e m p a c ie n te s c o m siste m a im u n itá rio sad io . E n tre ta n to , d e te r m in a d o s fa to re s d o h o s p e d e ir o e n v o lv e n d o o u n ã o e v e n tu a l q u e d a d o e s ta d o im u n itá r io p o d e m le v a r a u m c r e s c im e n to e x c e s s iv o d o p a ra s ita q u e , e n tã o , p o d e r á se to rn a r p a to g ê n ic o .
REFERÊN CIA S BIBLIO G RÁ FICA S
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8 . G o m e s J M , P e s s o a S B . U m c a s o d e d y a r r h e a d y s e n t e r i f o r m e g ra v e p r o v o c a d a p o r e s p ir o c h e ta s .A n a is P a u lis ta s d e M e d ic in a e C ir u r g ia 1 4 :1 6 7 - 1 6 9 ,1 9 2 6 .
9 . G u c c i o n J G , B e n a t o r D A , Z e l l e r J , T e r m a n i n i B , S a i n i N . I n t e s t i n a l s p i r o c h e t o s i s a n d a c q u i r e d im m u n o d e f ic ie n c y s y n n d r o m e : u ltr a s t r u c t u r a l s tu d ie s o f t w o c a s e s . U l t r a s tr u c tu r a l P a th o lo g y 1 9 :1 5 - 2 2 ,1 9 9 5 .
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11. H o v in d - H o u g e n K , A n d e r s e n AB, N ie ls e n R H , O r h o lm M, P e d e r s e n J O T e g lb ja e r g PS, T h a y s e n EH . I n t e s tin a l s p i r o c h e t o s i s : m o r p h o l o g i c a l c h a r a c t e r i z a t i o n a n d
c u ltiv a tio n o f t h e s p i r o c h e t e B r a c h y s p i r a a a l b o r g i g e n . n o v ., s p . no v. J o u r n a l o f C lin ic a l M ic r o b io lo g y 1 6 :1 1 2 7
-1136,1982.
12. L e e FD , K ra z z e w s k i A, G o r d o n J, H o w ie JG R , M c S e v e n e y D , H a r la n d W A. I n t e s tin a l s p ir o c h e to s is . G u t 1 2 :1 2 6 -1 3 3 , 19 7 1 .
13. L e e J I , H a m p s o n DJ. G e n e t i c c h a r a c t e r i s a t i o n o f i n t e s t i n a l s p i r o c h a e t e s a n d t h e i r a s s o c i a t i o n w i t h d is e a s e . J o u r n a l M e d ic a l M i c r o b io l o g y 4 0 :3 6 5 - 3 7 1 , 1 9 9 4 .
14. L in d b o e CF, T o s t r u p N E , N e r s u n d R, R e k k a v ik G. H u m a n i n te s tin a l s p ir o c h a e to s is i n m id - N o rw a y . A r e s t r o p e c t i v e h i s t o p a t h o l o g i c a l s t u d y w i t h c li n i c a l c o r r e la tio n s . APM IS 1 0 1 :8 5 8 - 8 6 4 ,1 9 9 3 .
15. L in d b o e CF, E n g e s v o ll I, D a r e ll M , K o p s ta d G. I m m u n o g l o b u l i n c o n t a i n i n g c e l l s i n t h e c o l o n i c m u c o s a in p a t i e n t s w i t h h u m a n i n te s tin a l s p ir o c h e to s is . APM IS 1 0 2 :8 4 9 - 8 5 4 ,1 9 9 4 .
16. L ins A. S o b re o S p ir o c h e ta e u r y g y r a t a e a d y s e n te r ia e s p ir illa r . A r q u iv o s B r a s ile ir o s d e M e d i c i n a 1 4 :4 2 0 - 4 2 6 , 19 24 .
17. M a z z a S. E s p i r o q u e t o s i s a p e n d i c u l a r e s . L a P r e n s a M e d ic a A r g e n tin a 1 7 :4 6 4 - 4 6 8 ,1 9 3 0 .
1 8 . N a t h w a n i D , G r e e n S T , B o y d J D . I n t e s t i n a l s p i r o c h a e t o s i s i n a m a n w i t h a c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e (A ID S ). J o u r n a l o f I n f e c t i o n 2 1 :3 1 8 - 3 1 9 ,1 9 9 0 .
19- N ie ls e n R H , O r h o lm M , P e d e r s e n JO , H o v in d - H o u g e n K, T e g lb ja e rg PS, T h a y s e n EH. C o lo r e ta l s p ir o c h e to s is : c lin ic a l s ig n if ic a n c e o f t h e i n f e s ta tio n . G a s tr o e n te r o lo g y 8 5 : 6 2 - 6 7 ,1 9 8 3 .
E d ito r i a l. B r i t o T, S a n d o v a l M P , S ilv a A G , S a a d R C , C o la ia c o v o W . E s p ir o q u e to s e i n t e s t i n a l h u m a r i a . R e v is ta d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 9 : 3 1 3 - 3 1 7 , j u l - a g o , 1 9 9 6 .
2 1 . R o d g e r s F G , R o d g e r s C , S h e l t o n AP, H a w k e y CJ. P r o p o s e d p a t h o g e n i c m e c h a n i s m f o r t h e d i a r r h e a a s s o c ia te d w i t h h u m a n i n te s tin a l s p ir o c h e te s . A m e r ic a n J o u r n a l C lin ic a l P a th o lo g y 8 6 :6 7 9 - 6 8 2 ,1 9 8 6 .
2 2 . S u ra w ic z C M , R o b e r ts PL, R o m p a lo A , Q u in n T C , H o m e s K K , S ta m m W E . I n t e s ti n a l s p ir o c h e to s is i n h o m o s e x u a l m e n . A m e r ic a n J o u r n a l o f M e d i c i n e 8 2 :5 8 7 - 5 9 1 9 8 7 .
2 3 . T a k e u c h i A J e r v i s H R ,N a k a z a w a H , R o b in s o n D M . S pira l s h a p e d o r g a n is m s o n t h e s u r f a c e c o lo n i c e p it h e li u m o f
t h e m o n k e y a n d m e n . A m e r ic a n J o u r n a l o f C lin ic a l N u t r i ti o n 2 7 :1 2 8 7 - 1 2 9 6 ,1 9 7 4 .
2 4 . T e g lb a e rg PS. I n t e s tin a l s p ir o c h a e to s is . C u r r e n t t o p ic s in P a th o lo g y 8 1 : 2 4 7 - 2 5 6 ,1 9 9 0 .
2 5 . W ille n R, C a r le n B, C r o n s t e d t J, W illc n H . I n t e s tin a l s p ir o c h e to s is o f t h e c o lo n d ia g n o s e d w i t h c o lo n o - ile o s c o p y a n d m u lt i p le b io p s ie s . E n d o s c o p y 17 :8 6 -8 8 , 1 9 8 5 .
T h a l e s D e B r i t o M a r i n a P . S a n d o v a l
