UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM CURSO DE ODONTOLOGIA
KATHERINE MILHOMEM DE SOUZA
REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR COM PRÓTESE METALOCERÂMICA DENTO-GENGIVAL
FORTALEZA 2019
KATHERINE MILHOMEM DE SOUZA
REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR COM PRÓTESE METALOCERÂMICA DENTO-GENGIVAL
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE) da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Dra. Karina Matthes de Freitas Pontes.
FORTALEZA 2019
KATHERINE MILHOMEM DE SOUZA
ANTERIOR ESTHETIC REHABILITATION WITH DENTO-GENGIVAL METALOCERAMIC PROSTHESIS
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE) da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Odontologia
Aprovada em: ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________ Prof. Dra. Karina Matthes de Freitas Pontes. (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________ Profa. Dra. Lívia Maria Sales Pinto Fiamengui
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________________ Profa. Iana Sá de Oliveira
A Deus.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser tão bom comigo e pelo seu infinito amor. Minha gratidão é imensurável e indescritível.
Aos meus pais, Gêmea e Antônio, que sempre fizeram de tudo para me proporcionar a melhor educação possível. Sempre estiveram presentes, me apoiaram e incentivaram a buscar meus ideais.
Aos meus irmãos, Karoline e Matheus, por todas as memórias repletas de carinho, amor, amizade e cumplicidade que construímos e construiremos para o resto da vida.
A UFC, minha segunda casa, que me proporcionou todas as oportunidades para crescer como ser humano e profissional.
Agradeço a todos os grandes professores que contribuíram para minha formação e que me ensinaram, muito além de Odontologia, a cuidar de pessoas e me fizeram abraçar a profissão.
A minha querida professora e orientadora Karina Matthes de Freitas Pontes. Obrigada por todo conhecimento transmitido e dedicação, não somente relacionado a este trabalho, mas por todos os alunos que assistem, aprendem e começam a amar a área de Prótese após as suas aulas e orientações. Agradeço infinitamente, também, por todas as oportunidades a mim proporcionadas, todos os conselhos, orientações e incentivos. Obrigada por acreditar e confiar tanto em mim. Você é uma inspiração e um grande exemplo.
Aos participantes da banca avaliadora, Professora Lívia Fiamengui e Professora Iana Sá por todos os ensinamentos, atenção e disponibilidade.
A cada um da turma 2019.1. Agradeço à minha dupla, Amanda Barroso. Obrigada por tornar a rotina da faculdade tão leve e agradável e por compartilhar momentos de ansiedade, dividir dúvidas e experiências, dificuldades e conquistas tanto em clínica como em trabalhos científicos. Sou imensamente grata pela sua amizade. Espero que possamos seguir compartilhando nossas vidas também daqui para frente.
Aos membros e orientadores dos projetos OSCA, Liga do Trauma Bucomaxilofacial – UFC, Serviço de Imaginologia Odontológica – UFC e NepDio, companheiros do PIBIC e a todos aqueles que, de alguma forma, fizeram parte da minha formação. MUITO OBRIGADA!
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) está de acordo com o formato alternativo para TCCs, como um artigo científico, seguindo as normas da revista “The Journal of Esthetic and Restorative Dentistry”.
RESUMO
O defeito estético causado pela ausência de suporte estabelecido pelo osso e tecido gengival requer algumas intervenções cirúrgicas. No entanto, a impossibilidade de enxertia devido a condições sistêmicas ou questões financeiras requer uma nova abordagem de reabilitação estética por meio protético. O objetivo deste trabalho é descrever um relato de caso sobre a utilização de prótese fixa parcial metalocerâmica com gengiva cerâmica, como reabilitação estética em região anterior de maxila. A dimensão vertical de oclusão e o suporte labial da paciente foram restabelecidos, melhorando o aspecto envelhecido, ainda na fase de prótese provisória. Foi confeccionada infraestrutura metálica recoberta por cerâmica feldspática, a partir da seleção de cores adequadas à paciente. O desenho da prótese incluiu uma área de gengiva com coloração similar à mucosa da paciente. Esta modalidade protética foi a opção mais acessível, uma vez que o tratamento cirúrgico prévio foi contra-indicado. Palavras-chave: Prótese parcial fixa. Coroa metalocerâmica. Gengiva cerâmica. Prótese gengival. Estética.
ABSTRACT
The esthetic defect caused by the lack of support established by bone and gingival tissue requires some surgical interventions. However, the impossibility of grafting due to systemic conditions or financial issues require a new approach to esthetic rehabilitation through prosthetics. The objective of this paper is to describe a case report on the use of partial fixed metal ceramic prosthesis with ceramic gingiva, as esthetic rehabilitation in the anterior maxilla region. The vertical dimension of occlusion and the patient's labial support were restored, improving the aged appearance, still in the provisional prosthesis phase. It was made metallic infrastructure covered by feldspathic ceramics, from the selection of appropriate colors to the patient. The design of the prosthesis included a gum area with mucosa-like staining of the patient. This prosthetic modality was a more accessible option, since previous surgical treatment was contraindicated.
Keywords: Denture partial fixed. Metaloceramic crown. Gingival ceramic. Gingival prothesis. Esthetic.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Quadro inicial da paciente ... 12 Figura 2 - Radiografia panorâmica... 12 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6.a 6.b 6.c 6.d Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15
- Aspecto oclusal inicial da paciente... - DVO restabelecida com JIG... - Prótese provisória... - Preparo em modelo... - Guias de preparo... - Guias de preparos... - Guias de preparo em boca... - Molde de trabalho... - Infraestrutura metálica pronta... - Infraestrutura com ponto de solda... - Prótese com a cerâmica aplicada para ajustes... - Prótese final cimentada... - Aspecto final... - Prótese bem conservada... - Dentes pilares e gengiva/mucosa... - Reabilitação estética... 13 13 13 13 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 11 2 RELATO DE CASO ... 12 3 DISCUSSÃO ... 17 4 REFERÊNCIAS ... 19
ANTERIOR ESTHETIC REHABILITATION WITH DENTO-GENGIVAL METALOCERAMIC PROSTHESIS
Katherine Milhomem de Souza a,1, Karina Matthes de Freitas Pontes b,2*, Cássio de Barros Pontes c,3
1 Faculty of Pharmacy, Dentistry and Nursing, Federal University of Ceará, Fortaleza-Ce, Brazil.
2 Department of Restorative Dentistry, Federal University of Ceará, Fortaleza-Ce, Brazil 3 Academy of Dentistry of Ceará, Fortaleza-Ce, Brazil
a Undergraduate student b Professor c Professor
*Corresponding Author’s Information: Karina Matthes de Freitas Pontes
Avenida Antônio Justa, 3180 – Meireles, Fortaleza-Ce, Brasil. CEP: 60165-090 Phone: +55 85 986444933
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1 INTRODUÇÃO
A reabilitação oral em zona estética é sempre desafiadora ao protesista. A ausência dos dentes anteriores, geralmente, resulta em importantes perdas de tecidos duros e moles em área edêntula,1 o que é uma condição comumente apresentada pela população idosa.2 A
abordagem com técnicas cirúrgicas tem sido utilizada para correção de defeitos ósseos e tecidos moles em zona estética, como enxertia óssea e gengival.1,3 No entanto, os
procedimentos podem ter resultados funcional e estético imprevisíveis e de alto custo.1,3 Além
disso, alguns pacientes estão contra-indicados1,2 ou preferem não se submeter a tratamento cirúrgico adicional.3,4
Diante de uma condição desfavorável à substituição de dentes perdidos por implantes1,2,5 com enxertia de tecidos duros e moles, faz-se necessária a escolha por um tratamento com prótese fixa parcial suportada dentes adjacentes2 respeitando os desejos do paciente, a relação estética e funcional,3 bem como suas condições sistêmica e financeira, além da distribuição e quantidade de dentes para suporte, que devem ser considerados.
A confecção de próteses com gengiva de porcelana pigmentada para zona estética pode ajudar a restabelecer proporções naturais da coroa, contornos harmoniosos e papilas interproximais,4,6 substituindo os tecidos ausentes,2 enquanto elimina a necessidade de procedimentos cirúrgicos em situações complexas.3
Aos pacientes, são trazidos benefícios como: conforto proporcionado pela interface suave e uniforme entre a gengiva de porcelana e o tecido remanescente, simplicidade, redução do custo e duração do tratamento protético.2,3 Outra vantagem é o melhor controle de biofilme, devido a uma superfície mais lisa proporcionada pelo desenho e material da prótese.7,17
Assim, a opção pela abordagem protética prevendo uma gengiva de cerâmica para a substituição de tecidos duros e moles pode levar a um bom resultado estético e aumentar a satisfação do paciente.8
O objetivo deste trabalho é descrever um relato de caso sobre a utilização de prótese dentária metalocerâmica para reabilitação estética dento-gengival em região anterior de maxila.
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2 RELATO DE CASO
Paciente A.C., 50 anos, sexo feminino queixou-se da situação estética de seus dentes superiores. Na anamnese, a paciente não relatou apresentar alterações sistêmicas e hábitos parafuncionais.
Em exame clínico intra-oral, foi observado que a paciente possuía ausência de unidades dentárias na arcada superior substituídos por prótese fixa parcial de resina acrílica a partir do elemento incisivo lateral do lado direito até o canino do lado esquerdo, com cor e forma insatisfatórias e com plano oclusal inclinado em relação à linha bipupilar. (Figura 1) Ao exame de imagem, observar-se defeito ósseo vertical em região central da maxila. (Figura 2)
Figura 1 – Aspecto inicial Figura 2 – Radiografia panorâmica
As modalidades de tratamento propostas incluíram enxertia óssea para posterior instalação de implantes dentários. Devido a histórico de implantes mal sucedidos, a paciente optou por não realizar procedimentos cirúrgicos. Diante disso e da necessidade de restabelecimento da DVO, foi planejado confeccionar uma prótese fixa parcial metalocerâmica do primeiro molar superior direito ao primeiro molar superior esquerdo, incluindo gengiva cerâmica artificial na região anterior.
As arcadas foram moldadas com alginato (Hydrogum, Zhermack, Itália) e os moldes foram vazados com gesso tipo IV (Durone, Dentsply, Brasil) para montagem em articulador semi-ajustável (Articulador 4000-S, Bio-Art, Brasil). Confeccionou-se JIG de Lucia em resina acrílica vermelha (Duralay, Reliance Dental Mfg., Illinois) sobre o canino direito para determinação da DVO correta (Figura 4) e prótese provisória (Figura 5).
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Figura 3 – Aspecto oclusal inicial da paciente Figura 4 – DVO restabelecida com JIG
Figura 5 – Prótese provisória
Figura 6.a – Preparos em modelo Figura 6.b – Guias de preparo
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Figura 7 – Molde de trabalho
Nos dentes 13 e 23 foram confeccionados núcleos metálicos fundidos e os demais pilares foram preparados para coroas totais. Em seguida, foi feito um molde de alginato para confecção de modelo (Figura6.a) e análise em delineador e confecção de guias (Figura 6.b e 6.c) para aperfeiçoamento destes preparos em resina acrílica (Figura 6.d). Após adequação dos preparos, foi realizada a moldagem de trabalho com silicona de adição (Express XT, 3M/ESPE, Minnesota, EUA) pela técnica com fio retrator (Figura 7), e o molde foi vazado com gesso tipo IV (Durone, Dentsply, Brasil). O modelo obtido, remontado em ASA, foi enviado ao laboratório para confeccionar a infraestrutura metálica.
Por se tratar de uma peça protética extensa (Figura 8), foi feito a união em resina acrílica para o ponto de solda e foi utilizada uma barra de aço unida aos pré-molares de cada hemiarco também com resina acrílica (Figura 9), com o intuito de evitar deformações. Em seguida, a peça foi removida para soldagem em laboratório.
Fig. 8 - Infraestrutura metálica pronta Fig.9 - Infraestrutura com ponto de solda
A adaptação da infraestrutura metálica soldada, em boca, foi novamente conferida. Registro oclusal em resina acrílica e moldagem de transferência com alginato foram realizados. Em seguida, as cores A2/A1 foram selecionadas para os dentes e a cor da gengiva
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foi selecionada em laboratório. Os modelos foram remontados em ASA, e enviados ao laboratório para a aplicação da cerâmica de recobrimento. Por fim, a prótese com a cerâmica aplicada foi recebida (Figura 10) e foram realizados os ajustes funcional e estético.
Figura 10 – Prótese com a cerâmica aplicada para ajustes
A prótese foi encaminhada novamente ao laboratório para que pudessem ser realizadas algumas alterações na cerâmica: alteração de cor e espessura da faixa de gengiva; acréscimo de cerâmica incisal nos incisivos centrais, pois a paciente desejava dentes mais longos; aumento da altura cervical do elemento 22, cuja margem gengival estava desnivelada em relação ao 23 (Figura 10); e glaze da peça. Após a confecção dos ajustes e acréscimos solicitados ao laboratório, a peça foi avaliada e aprovada em conjunto com a paciente. Após isso, o procedimento de cimentação definitiva foi realizado com Fosfato de zinco (SS White Duflex, Brasil) (Figuras 11 e 12).
Figura 11 – Prótese final cimentada Figura 12 – Aspecto final
Após quatro anos de acompanhamento, a paciente se mostrou satisfeita com a reabilitação protética e com a opção de tratamento do defeito estético. A prótese se apresentou em bom estado de conservação com o mesmo aspecto inicial, assim como a saúde dos dentes pilares e da gengiva/mucosa subjacente.
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Figura 13 – Prótese bem conservada Figura 14 – Dentes pilares e gengiva/mucosa
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3 DISCUSSÃO
Frente a perda de vários elementos dentários adjacentes, as respostas biológicas dos tecidos moles e duros são diferentes.1 Neste relato de caso, envolvendo a perda de incisivos superiores, a carência de osso alveolar e a espessura do tecido determinaram a altura da margem gengival. O osso da crista interproximal entre os incisivos ausentes foi reabsorvido, criando um rebordo plano com subseqüente perda de altura papilar.1,3
Atualmente, poucos estudos clínicos tem sido relatados na literatura quanto à associação de próteses fixas metalocerâmicas extensas apoiadas em pilares de dentes naturais como forma de reabilitação dento-gengival em região anterior de maxila.5 Nesse contexto, o foco do relato de caso teve o objetivo de estabelecer uma abordagem estética com gengiva em prótese fixa parcial metalocerâmica sobre dentes.
A partir dos desejos do paciente, da sua condição sistêmica e financeira, a distribuição e quantidade de dentes suporte deve ser considerada para melhoria funcional e estética.3 Além disso, a durabilidade protética costuma ser significativamente maior em próteses fixas do que em próteses removíveis.9
A prótese fixa sobre dentes concede algumas vantagens em relação a prótese fixa sobre implantes,5 permitindo a utilização de materiais mais baratos reduzindo o custo do tratamento aos pacientes.5
As coroas metalocerâmicas ainda são consideradas padrão-ouro entre as próteses fixas convencionais,10,11 por essa razão são utilizadas para restaurar a estética em região anterior3,5,12 por causa da otimização óptica da cerâmica13 com as propriedades mecânicas do metal, gerando bons resultados a longo prazo.11,14,15,16 Embora a ocorrência de fraturas de cerâmica por fatores iatrogênicos, laboratoriais, aspectos estruturais da cerâmica ou trauma,16 tenham sido relatadas na literatura, as cerâmicas à base de sílica, como as feldspáticas são, freqüentemente, usadas para revestir as infra-estruturas metálicas.16,17
Em região anterior de maxila, a arquitetura gengival deve ser considerada como parte do tratamento estético visando satisfação por parte do paciente e durabilidade do resultado final,8,19 o que se torna um desafio clínico. A reabilitação sobre implantes associada
a cirurgia periodontal pode divergir do resultado esperado promovendo a perda da papila interdental e aparecimento de “black spaces” ou triângulos negros não estéticos entre os dentes19.
Esta questão estética concentra-se no equilíbrio entre os componentes dentais e gengivais,18 além de considerar fatores externos do paciente que possam influenciar na
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seleção da cor da cerâmica e gengiva, como: sexo, idade, cor da pele e etnia.18,20 Outro fator que deve ser observado é a linha alta do sorriso, marcada pelo posicionamento do lábio superior. O tipo de prótese empregado neste caso é mais recomendado para linhas de sorriso baixas a moderadas.8 A visibilidade gengival através da linha do sorriso é um dos itens importantes para avaliar o sucesso estético protético. Quando o paciente apresenta uma linha de sorriso alta, a transição gengiva cerâmica/gengiva natural é difícil de ser mascarada*
A escolha da pigmentação gengival18 foi realizada por método empírico e
dependente de percepção visual clínica com a infraestrutura metálica em boca, verificando-se diversas tonalidades de cor, do rosa pálido a marrom escuro,20 diretamente na boca do paciente até encontrar a cor mais próxima da coloração da mucosa oral.18. No entanto, existem outros métodos para a seleção da tonalidade gengival, como a espectrofotometria.18,20
Outro aspecto importante para garantir a longevidade protética é a manutenção da higiene pelo paciente. A formação de biofilme deve ser controlada para prevenir doença gengival. A adesão da placa bacteriana pode ser pela energia livre de superfície (ELS) e pela aspereza de superfície7. As próteses cerâmicas tendem a aderir menos micro-organismos em razão da superfície mais lisa7,17 quando comparadas à superfície de resina acrílica, que comumente leva ao desenvolvimento de processos inflamatórios na mucosa oral, como a estomatite protética.5 Além do material componente da prótese, o formato cervical do pôntico também deve favorecer o acesso a higiene, assim como não deve gerar pressão e trauma sobre o rebordo e papilas. O paciente precisa ser orientado em como realizar a higiene bucal portando prótese parcial fixa, através da utilização de escovas interdentais, passa-fio, enxaguatórios, waterpik e quaisquer outros recursos disponíveis, além de ser orientado a retornar a cada 6 meses ao consultório odontológico para limpeza profissional.
Ouvir as queixas do paciente, entender suas expectativas e condições, realizar estudo e planejamento cuidadosos do caso, executar o passo-a-passo técnico e clínico com perícia, trabalhar com um bom laboratório de prótese dentária e orientar adequadamente o paciente quanto à manutenção são requisitos fundamentais para o sucesso do tratamento reabilitador.
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REFERÊNCIAS
1.Spear F. Implants or pontics - Decision making for anterior tooth replacement. Perspectives Cl. Dil. 2009; 140: 1160-1166.
2. Ajita CO, Anchieta RB, Junior MM, et al. Association of fixed partial denture and gingival prosthesis as alternative approach to recover esthetic and function in anterior maxillary region. Journal of Prosthodontic Research. 2012; 56: 222-226.
3. Coachman C, Salama M, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in a fixed partial restoration – part 1: introduction to artificial gingival as an alternative therapy. The International Journal of Periodontics & Restorative. 2009; 29: 471-477.
4. Salama M, Coachman C, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in a fixed partial restoration – part 2: Diagnosis and treatment planning. International Journal of Periodontics & Restorative. 2009; 29: 573-581.
5. Heschl A, Haas M, Haas J, et al. Maxillary rehabilitation of periodontally
compromised patients with extensive one-piece fixed prostheses supported by natural teeth: a retrospective longitudinal study. Clin. Oral Inv. 2013; 17: 45–53.
6. Coachman C, Salama M, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in a fixed partial restoration – part 3: laboratory procedures and maintenance. The International Journal of Periodontics & Restorative. 2010; 29: 471-477.
7. Teranaka A, Tomiyama K, Ohashi K, et al. Relevance of surface characteristics in the adhesiveness of polymicrobial biofilms to crown restoration materials Journal of Oral Science. 2018; 60: 129-136.
8. Viana PC, Correia A, Kovacs Z. Purpose of esthetic risk assessment in prosthetic rehabilitations with gingiva-shade ceramics. Intern. J. Est. Dent. 2014; 9:480-489. 9. Schnabl D. Prosthetic Rehabilitation of Partially Edentulous Patients: Fixed –
Removable – Combined? Metal-ceramics - All- ceramics? Implants? Anything goes! Part 1: Two example cases of a combined fixed-removable restoration. Swiss Dental Journal. 2015; 125: 149-154.
10. Mikeli A, Boening K, Lβike B. Ceramic defect in metal-ceramic fixed dental prostheses made from Co-Cr and Au-Pt alloys: a retrospective study. Int. J. Prost. 2015; 28:487-489.
11. Sailer I, Makarov A, Thoma D. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? – a systematic review of the survival and complicated rates. – Part 1: single crowns (SCs). Dental Materials. 2015; 31: 603-623.
20
12. Alani A, Maglad A, Nohl F. The prosthetic management of gingival aesthetics. British Dental Journal. 2011; 210: 63-69.
13. Stevenson B, Ibbetson R. The effect of the substructure on the colour of samples/ restorations veneered ceramic: a literature review. J Dentistry. 2010; 38: 361-368. 14. Tian M, Ma S, Nu L, Chen J. et al. Gingival pigmentation by Ni-Cr-based metal ceramic crowns: clinical report. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2016; 115: 1-4. 15. Reitemeier B, Hänsel K, Kastner C. A prospective 10-year study of metal ceramic single crowns and fixed dental prosthesis retainers in private practice settings. J Prost. Dent. 2013; 109:149-155.
16. Fahmy NZ, Mohsen CA. Assessment of an Indirect Metal Ceramic Repair System. Journal of Prosthodontics. 2010; 19: 25–32.
17. Contreras LPC, Dal Piva AMO, Ribeiro FC. Effects of Manufacturing and Finishing Techniques of Feldspathic Ceramics on Surface Topography, Biofilm Formation, and Cell Viability for Human Gingival Fibroblasts. Operative Dentistry. 2018; 43: 593-601.
18. Valente NA, et al. Color differences between pink veneering ceramics and the human gingiva. International Journal of Periodontics & Restorative. 2018; 38: 59-65.
19. Viana PC, Correia A, Kovacs Z. The papillary veneers concept - An option for solving compromised dental situations. The Journal of American Dental Association. 2012; 143:1313-1316.
20. Wang J, Lin J, Gil M, Da Silva JD. Optical effects of different colors of artificial gingiva on ceramic crowns. Journal of Dentistry. 2013; 41:11–17.
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