Novos Modelos Assistenciais: a busca de uma forma de remuneração mais adequada. Dra Ana Elisa de Siqueira

Novos Modelos Assistenciais:

a busca de uma forma de

remuneração mais adequada.

“... no mundo desenvolvido e em alguns emergentes, como mais recentemente na África do Sul, usa-se um modelo relacionado a diagnósticos em que há valores pré-definidos

para alguns procedimentos...” “... aqui em muitos casos se trabalha com um cheque em branco entre hospitais e seguradoras”.

Luiz Augusto Carneiro - Superintendente Executivo IESS

“...modelo de remuneração diferente e maior

transparência poderia ajudar a segurar a escalada de

preços e forçaria a competição entre operadoras e uma

negociação melhor entre hospitais e planos...”

Luiz Augusto Carneiro - Superintendente Executivo IESS

“... há indícios de abusos financeiros na distribuição de OPMEs...” “...agência deve promover medidas para inibir a cobrança de preços indevidos e práticas ilegais no segmento, entre elas, a adoção

por parte dos planos de protocolos clínicos com indicação

Clara do uso de cada material e padronização da nomenclatura de produtos idênticos ou similares...”

Martha Oliveira - Diretoria de Desenvolvimento Setorial ANS

“... o desafio agora é racionalizar os custos assistenciais, diminuir os índices de judicialização e desperdício e, principalmente, combater essa sinistra cadeia de corrupção que põe em xeque todo o sistema de saúde brasileiro...”

Declínio da mortalidade por doenças infecciosas

TRANSIÇÃO EPIDEMIOLOGICA TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA

 Urbanização  Industrialização  Maior renda  Educação  Tecnologia médica e de saúde pública Declínio

da fertilidade Envelhecimentoda população Emergência de doençascrônico-degenerativas

Recessão econômica e aumento das

desigualdades

Persistência ou reemergência de doenças infecciosas

 População de risco era a infantil

 Doenças infecciosas

 Fatores de risco socioeconômicos e ambientais

 Medidas preventivas eficazes (vacinas)

 Tratamentos para doenças agudas

 Doenças crônicas não transmissíveis

 Fatores de risco genéticos e comportamentais

 Medidas preventivas pouco eficazes

 Tratamentos complexos, crônicos e caros

 Hospitalização

 Controle crônico ou incapacidade (Ramos, 2014)

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários-SIB/ANS/MS. Dados atualizados até 06/2018

Beneficiários de planos privados de saúde,

Fontes: DIOPS/ANS/MS – 12/06/2018. Notas: 1. Dados de 2018 referentes ao 1º trimestre. 2. Dados preliminares, sujeitos à revisão. 3. Somente a partir de 2007, as operadoras da modalidade Autogestão passaram a enviar obrigatoriamente informações financeiras, com exceção daquelas por SPC (Secretaria Previdência Complementar), obrigadas a partir de 2010. As Autogestões por RH (Recursos Humanos) não são obrigadas a enviar informações financeiras.

Receita de contraprestações das operadoras

(em Reais - Brasil - 2008-2018)

3 Maiores mercados de saúde do mundo

Saúde suplementar em números

47

77

618

Despesas per capta com saúde $1,100 (9.3% of GDP) $8,390 (16.2% of GDP) $3,460 (9.1% of GDP)

Fonte: OECD.org, Datasus – Ministry of Health

Crescimento das despesas per capta com saúde

Brasil USA OECD média

OECD Average

Na última década, o crescimento dos gastos com saúde per capita diminuiu tanto no Brasil

como em outros países desenvolvidos.

17,5 18,5 19,5 18,0 19,0 20,0 20,5 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Gastos com Saúde nos Estados Unidos , % em relação ao PIB por ano

Falha na prestação de serviço

Falha na coordenação de cuidados Overtreatment

Complexidade administrativa

Falha de precificação

Gastos que correspondem ao aumento do PIB Fraude e abuso do sistema

R EA LIDADES E ÊN FASE S  Gestão de caixa  Curto prazo  Produtividade (> que competitividade) CENÁRIO A

Cenários que representam a evolução

de um sistema de saúde suplementar

Nosso desafio: Ter visão para criar um cenário de Saúde e não de Doença.

Planejamento a longo prazo  Crescimento  Retorno no longo prazo  Ambiente de baixa competição CENÁRIO B Planejamento estratégico  Concorrência elevada  Foco no SWOT  Margens apertadas  Dilema curto X longo prazo

CENÁRIO C Gestão estratégica

 Planeja-se bem e

falha-se na implementação

 Necessidade de

controles outros que não apenas financeiros  Engajamento amplo de toda a sociedade CENÁRIO D Governança Clinica e Corporativa  Foco em resultados Alinhamento com toda cadeia de stakeholders  Compliance  Reestruturação do modelo de saúde  Redução dos conflitos de agenda entre players  Geração de valor CENÁRIO E

ANS propõe indicadores de qualidade como referência de remuneração de profissionais. Três linhas são consideradas prioritárias, sendo elas:

ONCOLOGIA, ODONTOLOGIA. e CUIDADO AO IDOSO

Revista DOC – ano 8 | número 46

“... a ideia é criar um modelo baseado em avaliação mais ampla do procedimento, incluindo a verificação do histórico do paciente. Precisamos demonstrar que a nova forma de remuneração vai melhorar a gestão, aumentar a eficiência e diminuir o desperdício,

garantindo a sustentabilidade do setor”.

Carlos Goulart – Presidente Executivo ABIMED

“... Hoje o sistema predominante é o fee for service, pelo qual os prestadores de serviço de saúde são pagos por procedimento, o que leva a uma ênfase maior no volume do serviço prestado. Esse sistema, segundo especialistas, estimula a realização de procedimentos desnecessários, elevando os custos,

sem resultado significativo para o paciente”.

Carlos Goulart – Presidente Executivo ABIMED

TAXA

Mudança de paradigma

Nenhuma diminuição de custo pode acarretar diminuição de resultado.

VALOR = resultado (centrado no paciente)

Valor = Resultado / Custos

BOM: Aumentar custos e aumentar o resultado

 (ICER – incremental cost effectiveness)  Criar comitê de produtos novos

ÓTIMO: Diminuir custos sem afetar o resultado

 Diminuir o custo de implantes e materiais (referência de preço para itens mais usados)

 Diminuir o desperdício

 Todos os aspectos do caminho do cuidado

devem adicionar valor (transfusões: autotransfusão, cell saver)

EXCELENTE: Diminuir custos e melhorar

o resultado

 Plano de alta (múltiplas opções, grande

variedade de custo, grande variação na rotina dos médicos)

 Evitar transfusões (gerenciamento do banco

de sangue)

 Diminuir complicações (TVP, readmissões,

infecção de sítios cirúrgicos)

 Centros com grande volume de casos (curva



Melhorar a saúde da população



Reduzir ou controlar o custo per

capita da saúde



Melhorar a experiência do paciente

com a atenção à saúde: qualidade,

segurança e confiabilidade

Identificando as necessidades sociais do sistema de saúde

Aborda três metas principais:



melhor cuidado, por meio de um cuidado

mais confiável, seguro e em tempo hábil;



prevenção, resultando em uma saúde melhor

para a população;



redução de custos, pois o financiamento

da saúde afeta outras áreas econômicas.

Portanto, o Triple Aim se refere a um cuidado

melhor, uma saúde melhor e custos reduzidos,

basicamente.

Melhorar a saúde da população Diminuir custos Aumentar a satisfação do paciente

TRIPLE AIM: prevenção, assistência e custos.

Pilares dissociáveis em um sistema de saúde com mais qualidade.

“Imagine um sistema de saúde em que o hospital não é centro

do cuidado, mas o suporte de toda uma comunidade, que dele

se cerca e se beneficia.

Um sistema em que a prevenção é a palavra-chave, e cujo

custo é acompanhado com muito mais previsibilidade.

Os hospitais são grandes motores do sistema econômico

moderno de saúde, mas deveriam investir não somente

em estrutura, mas em atenção à população e prevenção”.

Linha de cuidado



Organização da porta de entrada - Avaliação de

risco



Realizar o percurso assistencial do usuário. O

processo de saúde é sistêmico, focado na

necessidade do paciente.



Acesso, programas de promoção à saúde e

prevenção de riscos e doença, coordenação e

integração do cuidado , hierarquização da rede,

Visão de futuro da qualidade setorial

Tempo Acumulado Grau de Maturi dad e Desenvolvimento Construção de modelos de GSP Difusão e utilização de medidas de resultado Certificação Consolidação Maturação

Definição ACO -

Accountable Care Organizations



Grupos de médicos, hospitais

e outros prestadores de cuidados de

saúde, que se unem voluntariamente

para oferecer cuidados coordenados

e de alta qualidade.



O objetivo da atenção coordenada

é garantir que os pacientes recebam

o cuidado certo no momento certo,

evitando a duplicação desnecessária

de recursos e garantindo a qualidade

assistencial.

ACOs & Parcerias

ACO & Sistema de Saúde

Pense além dos ”modelos usuais "

na montagem da rede preferencial. construa uma infraestrutura que Não basta selecionar parceiros, promova a colaboração.

Aproveite as oportunidades para direcionar volumes para provedores

de alta qualidade.

Considere parcerias com tipos de provedores complementares para

abordar todas necessidades.

Identifique oportunidades para colaborar com fornecedores de PAC, em níveis estratégicos e operacionais.

Proposta de Valor perfeita e capacidade clínica para garantir

a execução em todos os níveis.

Provedores de Saúde Domiciliar e de Cuidados Paliativos

Clínica médica

centrada

no paciente

 Cuidado certo  Cuidado certoRemuneração certa

 Cuidado certo

 Remuneração certa  Conexões certas

Grupo de médicos

colaborativos

Acordo com hospitais individuais

Grupos

de especialidades

em áreas distintas

O caminho para o Valor Maior

Accountable

Care

Organization

Cuidado

responsável

e colaborativo

Cuidado

colaborativo

 Cuidado certo  Remuneração certa  Conexões certas  Local correto

PAGAMENTO – o que está acontecendo



Categoria 1:

Fee for Service.



Categoria 2:

Fee for Service integrado com qualidade assistencial.



Categoria 3:

Modelos alternativos, baseados no Fee for Service.



Categoria 4:

Modelos de remuneração na Saúde Suplementar

Infraestrutura e Processos

Transição de Taxa Por Serviço (Fee-for-Service)

para reembolsos baseados em valor

Tempo Mix de Recei ta Período de transição de receita

Taxa por serviço Reembolsos

Modelos de remuneração na Saúde Suplementar

Diferentes sistemas de pagamento equacionam diferentes problemas de custo e qualidade do cuidado em saúde.

Fonte: Center for Healthcare Quality & Payment Reform, 2017.

Por que se preocupar com as estratégias de Bundle Payment?

 Pressão dos custos não vão cessar

 Desperdício no sistema (variabilidade de custos e resultados)

 Prestadores estão na melhor posição para identificar desperdícios e oportunidades para melhoria

 Oportunidade de redesenhar o cuidado, aumentar o valor mas também dividir os ganhos/lucros  Necessidade de contínuo accountability, liderança, tolerância ao risco

 Pagamento relacionado a performance reduz custos em 9% (CMS-2012)

 REDUÇÃO DO CUSTO DA DESCONFIANÇA QUE ONERA O SISTEMA

Resultados:

1. Valor aos pacientes

2. Aumento da autonomia dos médicos

3. Volume para os hospitais

“Ignore new payment methodologies

(e.g., Bundle Payments) at your own peril.”

Peter Lee, JD, former director of Delivery System Reform, HHS

Affordable care act - OBAMACARE

O trem deixou a estação, quem sair na frente estará em posição de vantagem perante a concorrência.

O que precisamos?

PCPs

Sistemas Hospitalares

ACOs

Médicos

Integradores

Hospitais focados em Promover saúde Transição no cuidado Dados e informação Cuidado coordenado de alta qualidade

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O Mundo Velho O Mundo Novo O Mundo Futuro - colaborativo

• “Fee for Service”: baseado no volume. • Práticas independentes, silos.

• Integração clínica e compartilhamento de informação limitados.

• Incentivos alinhados via contratos baseados em valor através múltiplos produtos.

• Governança comum e divisão de dados.

• Ênfase no bem-estar, prevenção e gerenciamento de saúde populacional.

• Cuidados com a saúde de maneira próativa (promoção e prevenção).

• Parceiros integrados e alinhados que encontrarão o valor das parcerias.

• Divisão de responsabilidades baseado em como cada parte pode melhor servir o cliente.

• Nova geração de produtos de seguradora com valor único e experiência do paciente. CONSUMIDOR Cias de soluções de saúde Hospitais de transição de cuidado Unidades avançadas de integração e coordenação de cuidados Casas de Saúde

Clinicas Médicas multi-especialidades

+ Hospitais CONSUMIDOR Hospitais de transição de cuidado Grupo Médico Hospitais 1 2 3 Médicos Cia de seguros de saúde Unidades avançadas de integração e coordenação de cuidados Cias de soluções de saúde Casas de Saúde Hospitais Hospitais de transição de cuidado Clinicas Médicas multi-especialidades CONSUMIDOR

Data & Analytics

Suporte

Unidades avançadas de integração e coordenação

Futuro disruptivo

CONSUMIDOR Wearables Mudança de modelo de comercialização Venda online Health Techs Tele-medicina Cias de soluções de saúde Casas de saúde Hospitais Hospitais de transição de cuidado Unidades avançadas de integração e coordenação de cuidados Clinicas médicas multi-especialidades Vídeo de saúde

 20 anos no mercado de saúde;  Gestao de Saude Populacional

 Gestão Saúde 360 - modelo único e inovador

que integra, organiza e coordena os cuidados e serviços de saúde, gerando mais eficiência e qualidade de assistência ao beneficiário;

 Rede Cuidar - médicos, nutricionistas, psicólogos,

fisioterapeutas que trabalham integrados na coordenação do cuidado do indivíduo.

 Diálogo sempre

 Transparência

 Envolvimento da sociedade

 Regulação efetiva

 Qualidade da assistência

 Geração de Dados e Informação

Sócia Presidente do Grupo Santa Celina - Presidente do Conselho da ASAP E-mail: anaelisa@gruposantacelina.com.br

OBRIGADA!