Avaliação dos resultados do tratamento não artroplástico (artroscópico) da artrose do ombro.

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Artigo

original

Avaliac¸ão

dos

resultados

do

tratamento

não

artroplástico

(artroscópico)

da

artrose

do

ombro

夽

Alberto

Naoki

Miyazaki,

Marcelo

Fregoneze,

Luciana

Andrade

da

Silva

_,

Guilherme

do

Val

Sella,

José

Eduardo

Rosseto

Garotti

e

Sergio

Luiz

Checchia

DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicas,SantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem31demarçode2014 Aceitoem19dejunhode2014

On-lineem3demarçode2015

Palavras-chave:

Ombro Artroscopia Osteoartrite

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliarosresultadosfuncionaisobtidosdospacientescomartrosesubmetidosao procedimentoartroscópicoetentarcorrelacioná-loscomoperfilepidemiológicododoente, atécnicacirúrgicausada,aseventuaiscomplicac¸õeseoprotocolopós-operatório.

Métodos:Entre1998e2011,31pacientes(32ombros)comartrosedoombroforam subme-tidos aotratamentoartroscópicopelo GrupodeOmbroeCotovelodoDepartamentode OrtopediaeTraumatologiadaSantaCasadeSãoPaulo.Foramincluídososcasosdeartrose deombroprimáriaousecundária,abaixodos70anos,commanguitorotadoríntegro,e aindaaquelesque,apesardeindicadooprocedimentoartroplástico,decidiramtentaruma opc¸ão.Foramavaliados:sexo,idade,dominância,comorbidades,tempodequeixa,lesões associadas,etiologia,tratamentoprévio,operac¸ãofeita,protocolopós-operatórioearcode movimento ativo,préepós-operatório.Aavaliac¸ãofuncionalfoifeitapeloscritériosda UCLApréepós-operatoriamente.Asalterac¸õesdacartilagemarticularforamclassificadas porOuterbridgeeaartroseporWalch.

Resultados: Houve diferenc¸a média estatisticamente significativa entre os valores para elevac¸ão,rotac¸ãolateralemedialpréepós-operatória(p<0,001)eumatendência(p=0,057) demausresultadoscomomaiortempodequeixapré-cirúrgica.OganhototaldaUCLAnão temrelac¸ãoestatisticamentesignificativacomtodasasoutrasvariáveisanalisadas.

Conclusão:Otratamentoartroscópicodaartroseglenoumeralpropiciamelhoriafuncional daarticulac¸ãoglenoumeral,comganhossignificativosdeelevac¸ão,rotac¸ãolateralemedial emelhoriadafunc¸ãoedador,eomaiortempodequeixaéfatorfortementesugestivopara pioresresultados.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeOmbroeCotovelo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicas, SantaCasadeSãoPaulo,“PavilhãoFernandinhoSimonsen”(DOT–FCMSCSP),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:lucalu01@me.com(L.A.daSilva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.06.009

Keywords:

Shoulder Arthroscopy Osteoarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives:Toevaluatethefunctionalresultsfrompatientswitharthrosiswhounderwentan arthroscopicprocedure,inanattempttocorrelatetheseresultswiththepatients’ epidemi-ologicalprofile,surgicaltechniqueused,possiblecomplicationsandpostoperativeprotocol.

Methods: Between 1998 and 2011, 31 patients (32 shoulders) with shoulder arthrosis underwent arthroscopictreatmentperformed bytheShoulderandElbowGroupofthe DepartmentofOrthopedicsandTraumatologyofSantaCasadeSãoPaulo.Primaryor secon-darycasesofshoulderarthrosisundertheageof70years,inwhichtherotatorcuffwas intact,wereincluded.Furthermore,casesinwhich,despiteanindicationforan arthro-plasticprocedure,anattempttoperformanalternativeprocedurehadbeenchosen,were alsoincluded.Thefollowingwereevaluated:sex,age,dominance,comorbidities,lengthof timewithcomplaint,associatedlesions,etiology,previoustreatment,operationperformed, postoperativeprotocolandpreandpostoperativeactiverangesofmotion.Thefunctional evaluationwasconductedusingtheUCLAcriteria,beforeandaftertheoperation.Thejoint cartilagealterationswereclassifiedinaccordancewithOuterbridgeandthearthrosisby meansofWalch.

Results: Therewerestatisticallysignificantmeandifferencesinthevaluesforelevation, lateralrotationandmedialrotationfrombeforetoaftertheoperation(p<0.001)andthere wasatendency(p=0.057)towardspoorresultswithgreaterlengthoftimewithcomplaints beforethesurgery.ThetotalgaininUCLAscoredidnothaveanystatisticallysignificant relationshipwithanyoftheothervariablesanalyzed.

Conclusion: Arthroscopictreatmentofglenohumeralarthrosisprovidedfunctional impro-vementoftheglenohumeraljoint,withsignificantgainsinelevationandlateralandmedial rotation,andimprovementsinfunctionandpain.Greaterlengthoftimewithcomplaints wasafactorstronglysuggestiveofworseresults.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aartrose de ombroafeta cerca de20% da populac¸ão,com umamaior frequênciana sexta esétima décadasde vida, e pode, ocasionalmente, acometer pacientes mais jovens. A doenc¸a pode cursar com quadro álgico que em geral é acompanhadoda diminuic¸ão doarco de movimento, prin-cipalmente da rotac¸ão lateral. A perda dessa rotac¸ão está associadaàcontraturadacápsulaarticularanterioredo ten-dãodosubescapular,quecausamumaforc¸adeanteriorpara posteriorelevamaumaincongruênciaarticularexcêntrica progressiva1_(fig.1A-C).

Nos casos avanc¸ados de artrose, ou na falha do trata-mento conservador, está indicada a cirurgia, que consiste nas artroplastias de substituic¸ão parcial ou total, que são consideradas otratamento de escolhapara doentesidosos (maioresde65anos)e/oucomquadrosmaisavanc¸adosda doenc¸a.2_{Nospacientesmaisjovens,ativos,comaltademanda}

funcional da articulac¸ão do ombro, tal opc¸ão não tem se mostradosatisfatória,pelodesgastedoscomponentesda pró-teseepelanecessidadederevisõescirúrgicas.2_Nospacientes

maisjovens,aliteraturacitaváriascomplicac¸õesdesse pro-cedimento,comosolturade implante,luxac¸ões da prótese, fraturas periprotéticasepersistência da dor.3–5 _{Levyet al.}6

constataramoaparecimentoprecocedeáreasradiolucentes aoexameradiográficodepacientesjovenstratadoscom pró-tesetotaldeombro.Sperlingetal.7_{descrevemque65%das}

prótesesfeitasempacientescommenosde50anosobtiveram mausresultadosapós15anosdeseguimentoenotaram ele-vadaincidênciadeerosãodaglenoidenashemoartroplastias. Dessemodo,aomesmotempoemquepesquisasrecentes afir-mamqueotratamentodaartrosedeombro,emlongoprazo, nospacientescomidadesmaisavanc¸adas,pormeiode artro-plastia,éencorajador,nosmaisnovoséaindaconsideradopor muitosdesafiador.5,8,9

Aliteraturamostra queosprocedimentoscirúrgicosque envolvemaartroscopiadeombro,comodesbridamento arti-cular, capsulotomia, microfratura da glenoide, retirada de corpos livres e ressecc¸ão de osteófitos, têm se mostrado úteis no intuito de postergar a substituic¸ão protética da articulac¸ão.8,10_{Algunsautoresobtiveramresultados}

satisfató-riospormeiodessesprocedimentos,emcurtoprazo,emcerca de70%-88% dospacientes.8,10,11_{SimpsoneKelly}12 _afirmam

queaassociac¸ãodasinovectomiacomdescompressão suba-cromialedesbridamentopropiciou82%desatisfac¸ãoentre seuspacientes.Richardsetal.,13_{assimcomoMilleteGaskill,}14

Figura1–Desenhodeombroesquerdoemcortesaxiaisqueevidencia(A)asforc¸asmuscularesqueatuamnaarticulac¸ão glenoumeral(setas)eacápsulaanterior(emvermelho)eleva(B)asubluxac¸ãoposterior.Corteaxialdetomografia computadoriza(C)doombroesquerdoquemostraformac¸ãodeosteófitos(seta)esubluxac¸ãoposterior.

justifiqueumacirurgiademaiorporte.BishopeFlatow15

rela-tam queasinovectomia éumaferramentavaliosa quando ossintomas iniciais, taisquaisdoreperda de func¸ão,não respondembemaotratamentoconservador.Entretanto, con-cluem queasindicac¸ões para cada procedimentoainda se mostramvagas.Godinhoetal.8_{afirmamquesãopoucosos}

artigoscientíficosqueevidenciamosresultadosfuncionaisem longoprazo,muitoemborajásetenhaaexperiênciaclínica quecorroboraahipótesedequetalprocedimentoprolongue asobrevidaarticular.

Oobjetivodesteestudoéavaliarosresultadosfuncionais obtidos dospacientes com artrose submetidos ao procedi-mento artroscópico e tentar correlacioná-los com o perfil epidemiológicododoente,ograudeacometimentoarticular, osprocedimentosfeitoseoprotocolopós-operatório.

Casuística

e

métodos

Entre janeiro de 1998 e dezembro de 2011, 31 pacientes (32ombros)comdiagnósticodeosteoartrosedoombroforam submetidosaotratamentoartroscópicopeloGrupodeOmbro eCotovelodoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiada SantaCasadeSãoPaulo.

Foramconsideradoscomocritériosdeinclusãooscasosde artrosedeombrodeetiologiaprimáriaousecundária,abaixo dos70anos,commanguitorotadoríntegro,comum acom-panhamento pós-operatório mínimo de 12 meses e ainda aquelesque,apesardeindicadooprocedimentoartroplástico, decidiramtentarumaopc¸ãoatal tratamento.Excluíram-se ospacientescomdiagnósticossecundáriosquedificultarama avaliac¸ãodométodoterapêuticoemquestão,principalmente oscasosemquehaviaumalesãocompletadomanguito rota-dor.

Ospacientesavaliadoseram17dosexomasculinoe14do feminino,commédiade54anos(24a67)e11acimados60

anos.Constatou-seoacometimentodoombrodominanteem 15casos.

Amédiadetempodequeixaclínicanoombrofoidecinco anos(doismesesa15anos).Aetiologiadaartroseidiopática, encontradaem25 casos,foiamaisprevalente,seguidapor pós-traumáticaemseiseporartritereumatoideemum.Os achados deimagempré-operatóriosfundamentaram-seem radiografiaseressonânciamagnética(quandofeita)que apon-tavamartroseglenoumeral.Emapenas14ombrosfoipossível classificar ograudeartroseequandoissofoi feitousamos a classificac¸ão deWalch etal.16 _{Tivemos três tipoA1, seis}

A2,trêsB1,trêsB2esomenteumcasoconsideradotipoC. Ograudecomprometimentoarticularfoiavaliadoduranteo procedimentocirúrgicoartroscópicoeclassificadoconforme Outerbridge.17 _{Todosos pacientesforam consideradosgrau} IV,istoé,comlesãodetodaaespessuradacartilagemque apresentavaexposic¸ãoósseasubcondral.

O arco de movimento (ADM) foi mensurado conforme o manualda American Academyof OrthopaedicSurgeons, como descrito por Hawkins e Bokor.18 _{O arco médio de}

elevac¸ão e rotac¸ão lateral e medial pré e pós-operatória pode ser observado na tabela 1. A avaliac¸ão funcional foi feita pelos critérios da UCLA (University of California,

Tabela1–Variac¸ãomédiadoarcodemovimento(flexão erotac¸ãoexterna)préepós-operatório

Movimento Pré-operatório Pós-operatório pvalor

Elevac¸ão(graus) 116 140 <0,001

Rotac¸ãoexterna (graus)

23 50 <0,001

Rotac¸ãointerna (nívelvertebral)

L4 T11 <0,001

Figura2–Visãointraoperatóriacomombroesquerdo,comacâmeraposicionadanoportallateraldoombroesquerdoeque evidencia:A,artrosecomperdadetodaacartilagemdacabec¸adoúmeroeumcorpolivre;B,capsulotomiaanteriorsendo feitacompinc¸atipobasket_{;C,visãodacapsulotomiainferior;D,visãodacapsulotomiaposterioreinferior.}

Los Angeles Shoulder Rating Scale), proposta por Ellman etal.,19 _{tantopréquantopós-operatoriamente.Otempode}

seguimentodospacientesvarioudeuma13anos,commédia decincoanosenovemeses.

Os pacientes foram submetidos à cirurgia artroscópica emdecúbitolateralparapermitiracessoadequadoàporc¸ão capsularposterior epóstero-inferior. Fizeram-se as seguin-tesetapasdemodosequencial: desbridamento,retiradade corposlivres,aberturadointervalorotador,liberac¸ãodo liga-mentocoracoumeral,capsulotomiaanterior,trocadeportal, capsulotomiaposterior,capsulotomiainferiore,finalmente, capsulotomiaântero-inferiorcomauxíliodepinc¸acirúrgica tipobasketparaevitarlesãodonervoaxilar.Nafigura2A-D podemserobservadasalgumasdessasetapas.Emtrês pacien-tesessesprocedimentosforamconsideradossuficientes.Nos demais,outrosprocedimentosforamadicionados,casoacaso, eestãodescritosequantificadosnatabela2.

Apósoprocedimentocirúrgicoospacientesforam subme-tidosaoprotocolodereabilitac¸ão,queconsistiudefisioterapia

Tabela2–Descric¸ãodosprocedimentosadicionais enúmerodevezesemqueforamfeitos

Procedimento Númerodecasos

Tenotomiadacabec¸alongadobíceps 10

Microfraturasnaglenoide 2

Ressecc¸ãodeosteófitos 4

Acromioplastia 8

ProcedimentodeMumford 10

Total 32

Fonte:Arquivos(Same)doDepartamentodeOrtopediae Trauma-tologiadaSantaCasadeSãoPaulo.

commobilidadeprecoce.Entretanto,delinearam-sedois gru-pos: oprimeiro,com cateterinterescalênicopara analgesia contínuahospitalarcompermanênciadequatroacincodias, compostopor20pacientes,eosegundo,semcateter,devido àimpossibilidadedeusonoscasosmaisantigos,formadopor 11pacientes.

Foidefinido paraestetrabalhoumnívelde significância de0,05(5%).UsamosotestetdeStudentpareadopara aná-liseestatísticadosvaloresquantitativosda ADMetambém odaUCLA,19_{ambosnasfasespréepós-operatória.Oteste}

deAnovafoiusadoparacompararoganhototaldoUCLA19

para faixas etárias, dominância, bilateralidadee protocolo pós-operatório.Osdadosforamtabuladoseavaliadoscomos softwaresSPSSV17,Minitab16eExcelOffice2010.

Resultados

Comrelac¸ãoaoarcodemovimento,houvediferenc¸amédia estatisticamentesignificativa(p< 0,001)entreosvalorespara elevac¸ão(aumentode24◦_{),rotac¸ãolateral(aumentode27}◦₎

erotac¸ãomedial(aumentodecinconíveisvertebrais),prée pós-operatoriamente,comopodeserevidenciadonatabela1. Ospacientes,quantoaotipodeartrose,foram classifica-dosporWalchetal.16_{eostipoA1tiveramresultadoexcelente}

(médiade34pontos,variac¸ão de32a35).OstipoA2(com médiade28-12a35),B1(commédiade33-31a35)eC(31)foram todosconsideradosbons,comexcec¸ãodopacienteB2(12 pon-tos),quefoiumresultadoruimpeloscritériosdoUCLA.19

Levandoemconsiderac¸ãooUCLA,19_{osparâmetrosde}

Tabela3–Variac¸ãodosparâmetrosdaUCLApré epós-operatório

Parâmetro(UCLA) Pré-operatórioa _{Pós-operatório}a _pvalor

Func¸ão 4,83 8,21 <0,001

Flexãoativa 3,10 4,17 <0,001

Forc¸amuscularde flexão

4,90 4,83 0,326

Satisfac¸ão 0,00 3,59 <0,001

Dor 3,21 7,21 <0,001

Total 16,2 28,0 <0,001

Fonte:Arquivosdohospital(Same).

a _{Médiadepontos.}

Tabela4–Variac¸ãodafrequênciapréepós-operatóriade acordocomaclassificac¸ãodaUCLApelototaldepontos

Classificac¸ão UCLA

Pré-operatório(%) Pós-operatório(%) pvalor

Mau 89,7% 17,2% <0,001

Regular 10,3% 20,7% 0,277

Bom 0 37,9% <0,001

Excelente 0 24,2% <0,001

Total 100% 100%

Fonte:Arquivosdohospital(Same).

Quandocomparadodeformaqualitativa,ouseja,pormeio da distribuic¸ãodafrequência relativa“percentual”,nota-se quepeloparâmetrototaldaUCLA19_{(somatóriadapontuac¸ões}

decadaquesito)houvediminuic¸ãononúmerodecasos clas-sificadoscomomaus(0a20pontos)eaumentodosbons(28 a33 pontos) e excelentes (34e 35 pontos) com significân-ciaestatística(p<0,001).Esses dadossãodemonstrados na

tabela4.

O ganho total do UCLA19 _{não teve relac¸ão}

estatistica-mentesignificativa(p<0,001)comidade, tempo dequeixa, dominância,tempodeseguimentopós-operatórioeprotocolo pós-operatório.Omaiortempodequeixafoifatorfortemente sugestivoparapioresresultados,comp=0,057.

Discussão

Aartroseglenoumeralconfigura-secomoumadoenc¸acrônica degenerativaque resultaemimportante déficit funcional.8

A substituic¸ão protética, seja total ou parcial, oferece importantealívio noquadroálgico emelhoriafuncional.7,8

Entretanto,essaterapêutica,quandoaplicada empacientes abaixodos50 anos,apresentouresultadosinsatisfatórios,o quesugereousodeoutraabordagem.7_{Aliteraturatem}

mos-tradoresultadosanimadoresdotratamentoartroscópicoda osteoartroseglenoumeral.8,10–15

Emrelac¸ão àADM eaoUCLA,19 _{encontramosdiferenc¸a}

significativanoarcodemovimentoenoUCLA19 _prée

pós--operatório(p<0,001), assimcomo RichardseBurkhart13 _e

VonThieletal.,20_{quemostraramumaumentosignificativo}

damobilidadenospacientesnopós-operatório.Aavaliac¸ão pormenorizadadoUCLA19_{mostroudiferenc¸asignificativanos}

camposde dor, func¸ão,flexão ativa esatisfac¸ão(p<0,001).

Godinhoetal.8_{tambémavaliaramosparâmetrosdoUCLA}19

separadamenteeencontraramresultadossemelhantes. Não se notoudiferenc¸aestatística com relac¸ão aidade, dominância, protocolo pós-operatório empregado (uso ou nãodecateterparaanalgesia)etempodeseguimento pós--operatório.Devemoschamaratenc¸ãoqueduranteaanálise estatística foi observada uma sugestão (p=0,057) de que quantomaiorforotempodequeixa,pioresserãoosresultados doganhodoUCLA19_{(entreopóseopré-operatório).}

Precisa-ríamosdeumnúmeromaiordepacientesparaconfirmaressa tendência.

Dentre os procedimentos feitos durante o tratamento artroscópico,RichardseBurkhart13_{destacamacapsulotomia}

e a remoc¸ão de debris articularescomo fatores preponde-rantespara oganhodeelevac¸ão erotac¸ãolateral emedial e diminuic¸ão do quadro álgico no tratamento da osteoar-troseglenoumeral,oquetambémfoiencontradonopresente estudocomsignificânciaestatística(p<0,001)tantona melho-riadoarcodemovimentoquantoemrelac¸ãoàsatisfac¸ãodo pacienteemrelac¸ãoaoprocedimento,emboranãotenhasido notadoqualprocedimentosejamaisinfluenteparaoresultado final.

Todos ospacientes foram classificadoscomograu IVde Outerbridge17 _{eobtivemos62,1% deresultadossatisfatórios}

segundooscritériosdoUCLA.19 _Cameronetal.3_publicaram

índices de 87% de satisfac¸ão em61 pacientes submetidos a procedimento artroscópico com a mesma classificac¸ão. Esses autoresacreditamqueotamanhodalesãoinfluencie oresultadocirúrgico. Paraeles,lesõesmaioresdoque2cm teriampiorprognóstico.JáKerreMcCarty4_{acreditamquea}

localizac¸ãodalesãoémaisimportantedoqueaseveridade. Noseutrabalho,elemostraqueospacientescomlesõesgrau

IIeIIItiveramosmesmosresultadosdoqueoscomgrauIV. Noentanto,pacientesnosquaisaalterac¸ãoocorriaemambos osladosdaarticulac¸ão(cabec¸adoúmeroeglenoide)tinham piorprognósticodoqueosquetinhamacometimentoem ape-nasum.Otamanhodalesãonãofoiumfatorobservadopelos autoresdeste trabalhoeporissopodeserconsideradoum fatorlimitante,assimcomoaimpossibilidadedeclassificar ograudeartrosepelasimagensradiográficaspré-operatórias em18casos.Infelizmenteessespacientesforamoperadosem umaépocaemqueaindanãosefaziaressonânciamagnética derotinae/ouasradiografiasdoombrotinhamumaqualidade duvidosa.Dos14quepuderamserclassificados,tivemosum comotipoCdeWalchetal.16_{eque,apesardaerosãoevidente}

daglenoide,teveumresultadoconsideradobom(31pontos) peloscritériosdoUCLA;19_{enquantoumpacientetipoA2,isto}

é,comumaarticulac¸ãoconcêntricaeumB2,comumacerta subluxac¸ão posterior,teveumresultadoruim,com12 pon-tosnototal.Ogilvie-HarriseWilley21_{avaliaram54pacientes}

submetidos acirurgiaartroscópica porartrose glenoumeral e,desses,29comdoenc¸asassociadaseosresultados satis-fatóriosforamalcanc¸adostanto empacientescomquadros discretoscomonosgraves,istoé,independentementedograu deartrose.

Na literatura, váriosautoresacreditam que alguns fato-res, como a presenc¸a de espac¸o articular nas radiografias pré-operatórias,umaperdademovimentopequena(naqual aindahajapelomenos20◦ _{derotac¸ãolateral),aausênciade}

Oquepodemosafirmar équeapósumtempode segui-mentomédiodeaproximadamenteseisanos,apenascinco pacientes(15,6%)foramsubmetidosàartroplastia,dadoesse consonantecomosachadosnaliteratura.VanThieletal.,20

após acompanhar 71 pacientes submetidos ao tratamento artroscópicoparaartrose glenoumeral,verificaramque22% dosseuscasoscommédiade10mesesdeseguimentoforam submetidosaartroplastia.

Emrelac¸ãoaosdemais28pacientes,essespermanecem semanecessidadeclínicaatéomomentodeumanova cirur-gia,nocasoumasubstituic¸ãoprotética.Novepacientestêm umtempopós-operatórioacimadeoitoanos,fatoesseque corroboraaproposic¸ãodequeotratamentoartroscópicona artroseglenoumeralpostergaasobrevidadaarticulac¸ão.8

Conclusão

Otratamento artroscópicoda artrose glenoumeral propicia melhoriafuncionaldaarticulac¸ãoglenoumeralcomganhos significativos(p<0,001)deelevac¸ão,rotac¸ãolateralemedial emelhoriadafunc¸ãoedador.Omaiortempodequeixafoi fatorfortementesugestivoparapioresresultados(p=0,057).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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