REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brINFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Anestesia
para
aneurismorrafia
de
tronco
de
artéria
pulmonar
Benedito
Barbosa
João
a,b,c,∗,
Ronaldo
Machado
Bueno
b,d,
Guilherme
D’Addazio
Marques
be
Felippe
Batista
Soares
eaUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil
bHospitalBeneficênciaPortuguesa,SãoPaulo,SP,Brasil
cHospitalEuryclidesdeJesusZerbini,SãoPaulo,SP,Brasil
dInstitutodoCorac¸ãodoHospitaldasClínicas---Incor(FMUSP),SãoPaulo,SP,Brasil
eHospitalMunicipaldeSãoJosédosCampos,SãoJosédosCampos,SP,Brasil
Recebidoem27dejaneirode2013;aceitoem22demarçode2013 DisponívelnaInternetem7denovembrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Anestesiageral; Anestésico: inalatório; Cirurgia: aneurismorrafia
Resumo
Justificativaeobjetivos: Oaneurismadetroncodeartériapulmonaréumadoenc¸arara.Por sualocalizac¸ão,umarupturapodeconduziràfalênciadoventrículodireitoeàmortesúbita. A aneurismorrafiaé otratamento cirúrgicomais usadonesses casos. Oobjetivo foirelatar umaanestesiageralbalanceadaparaaneurismorrafiadetroncodeartériapulmonarfeitacom sucesso.
Relatodocaso: Pacientedosexomasculino,28anos,assintomático,diagnosticadocom aneu-rismadetroncodeartériapulmonar.Deacordocomalocalizac¸ãodoaneurismaeaconsequente insuficiência da válvula pulmonar, foi indicada a aneurismorrafia com implantede prótese vasculare valvular(tubovalvado). Optou-sepela anestesia geralbalanceada, para impedir umaumentonasresistênciasvascularessistêmicasepulmonareevitar-se,dessamaneira,um estressesobreaparededovasoaneurismático.
Conclusões: Aanestesiageralbalanceada,emassociac¸ãocomumaventilac¸ãoadequadapara evitar elevac¸ãonapressãovascularpulmonar,foi apropriadapara correc¸ãocirúrgicadeum aneurismaemtroncopulmonar.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:beneditobj@uol.com.br(B.B.João).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.03.027
KEYWORDS
Generalanesthesia; Anesthetic: inhalational; Surgery:
aneurysmorraphy
Anesthesiaforpulmonarytrunkaneurysmorrhaphy
Abstract
Backgroundandobjectives: Theaneurysminthepulmonarytrunkisararedisease.Becauseof itslocation,arupturecanleadtorightventricularfailureandsuddendeath.Aneurysmorraphy isthemostwidelyusedsurgicaltreatmentinthesecases.Theaimofthisstudyistoreporta successfulbalancedgeneralanesthesiaforaneurysmorraphyofpulmonarytrunk.
Casereport: Malepatient,28years,asymptomatic,diagnosedwithananeurysminthe pul-monarytrunk.Accordingtothelocationoftheaneurysmandtheconsequentfailureofthe pulmonaryvalve, ananeurysmorraphywasindicated, withimplantationofvascular-valvular prosthesis(valvedtube).Weoptedforabalancedgeneralanesthesia,seekingtopreventan increaseinsystemicandpulmonaryvascularresistances,thusavoidingtocausestressonthe walloftheaneurysmalvessel.
Conclusions:Abalancedgeneralanesthesia,incombinationwithadequateventilationto pre-vent elevation in pulmonary vascular pressure, was appropriate for surgical repair of an aneurysminthepulmonarytrunk.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Aneurismaé a dilatac¸ão focal de umvaso. Embora possa ocorrernosvasosdosistemavenoso,1émaisfrequenteem artériase acomete as suas três túnicas: íntima, média e adventícia.Éclassificadocomofusiforme,seforsimétrico e com dilatac¸ão que envolva toda a circunferência; ou sacular,quando assimétrico e somente umaparte da cir-cunferênciaestiverdilatada.
Ao contrárioda aorta,que é aartéria maisacometida poressadoenc¸a,oaneurismaemartériapulmonar(AAP)é umaocorrênciarara.2Noentanto,mesmo emumcircuito demenor pressão como o pulmonar, está sujeita às mes-mas forc¸as hemodinâmicas que promovem o crescimento daaortaoudeoutrasartérias,quandoacometidasporum aneurisma.2
Podem ser causas etiológicas da doenc¸a: forma idio-pática, cardiopatias congênitas (ducto arterioso patente, porexemplo), vasculites (autoimune,pós-infecc¸ão oupor fatores genéticos) e doenc¸as do tecido conjuntivo, como síndromedeMarfan,entreoutras.3,4
Clinicamente pode manifestar-se por dispneia, tosse, hemoptise e dor torácica.3 No entanto,grande parte dos doentescomAAP éassintomática.2,5 Odiagnósticoé feito aoacaso,porexamesderotina.
Quandohádor comosintoma, ésinaliminentede rup-tura. Nesse caso, o tratamento cirúrgico é recomendado paraevitarmortesúbita(MS)pelorompimentodoaneurisma efalênciadoventrículodireito(VD).6
Mesmoquandonãohádor,masotroncodeartéria pul-monarestáenvolvido,oriscodeMSpelosmesmosmotivos citadosacima tambémé altoe muitos autores indicam a cirurgia.7
Relata-seaseguirumcasorarodeanestesiapara trata-mentocirúrgico (aneurismorrafia)de aneurismadetronco de artéria pulmonar em umpaciente assintomático, com síndromedeMarfan.
O objetivo daanestesia foi manter sob controle tanto apressãoarterialsistêmica(PAS)quantoapressãoarterial pulmonar(PAP).
Buscou-se,dessaforma,evitararupturadoaneurisma, assuasconseqüênciascatastróficasnessesítiovasculareos possíveisdanosapósacorrec¸ãocirúrgica.
Relato
de
caso
Homemde 28anos, branco,com 67kge 1,90m, diagnos-ticadocomaneurismadetroncodeartériapulmonar,sem outrascomorbidades.
Opaciente nãoapresentava qualquer sinal ousintoma dadoenc¸a.O diagnóstico foiestabelecido durante exame médicoperiódico,naempresaondetrabalhava.
Naavaliac¸ãodosprimeirosexames,notou-sena radiogra-fiadetóraxaáreacardíacaaumentadapelocrescimentodo ventrículodireitoedotroncodaartériapulmonar(fig.1). No eletrocardiograma foi possível observar um desvio do eixodoQRSparaadireitaebloqueioderamodireito.
TAP
VD
Figura1 Radiografiadetórax:aneurismadeTAP,aumentodo
Ao
TAP
VD
VE
Figura2 AneurismadeTAPeaumentodoVD.TAP,troncode
artériapulmonar;VD,ventrículodireito;Ao,aorta;VE, ventrí-culoesquerdo.
Solicitou-se então ecodopplercardiografia, que revelou dilatac¸ão e hipertrofia moderada de ventrículo direito, dilatac¸ãoimportantedetroncoeramosdeartériapulmonar e displasia com insuficiência importante de valva pulmo-nar.Apressão médiadaartériapulmonarfoiestimadaem 30mmHg(valornormaldereferência:10a18mmHg).
Apartirdessesexames,foiencaminhadoaoHospitalda Beneficência Portuguesa (São Paulo), onde foi feita uma angiotomografia computadorizada arterial pulmonar. Os seguintesaspectosrelevantesforamobservados:dilatac¸ão aneurismática do tronco arterial pulmonar que atingia 5,8cm de calibre; anel valvar pulmonar com medida de 3,6×3,5cmdediâmetro;corac¸ãomedianizadoqueexibia sinaisdedilatac¸ãodoventrículodireitoesuaviadesaída.
Com o diagnóstico de aneurisma de tronco de artéria pulmonar (fig. 2) e a dilatac¸ão do anel valvar pulmonar (cominsuficiênciadaválvula)foiindicadaaaneurismorrafia, comimplantedetubosintéticodedacroneválvulametálica emposic¸ãopulmonar(tubovalvado).
No dia da operac¸ão o paciente foi levado à sala de cirurgia, onde foi primeiramente monitorado com eletro-cardioscópio,oxímetroepressãoarterialnãoinvasiva.Um acesso calibroso foi colocado no membrosuperior direito e entãoumadose demidazolamde3mgfoiadministrada com o objetivo de proporcionar ansiólise/sedac¸ão. Nesse momento, com osvalores de frequência cardíaca e pres-sãoarterialnormal,iniciou-seinfusãodedexmedetomidina
na dose de 0,5g/kg/hora por 15 minutos,tempo sufici-entepara cateterizac¸ão deartéria radialesquerdacom o propósitodemedidainvasivadepressãoarterial.
Ainduc¸ãodaanestesiafoiiniciadacompré-oxigenac¸ão (O2a100%),reduc¸ãodadexmedetomidinapara0,4g/kg/
hora, fentanil 10g/kg, etomidato 20mg, rocurônio 0,6mg/kg e lidocaína intravenosa 2mg/kg. Após o tempo necessário para efeito dos fármacos, foi feita intubac¸ãotraquealsemintercorrências,comohipertensão arterialoutaquicardia.Amonitorac¸ãofoicompletadacom capnografiaepressãovenosacentral.
Aventilac¸ãocontroladamecânicafoiajustadaparaFiO2
de60%,comfrequênciade12movimentosrespiratóriospor minuto,volumecorrentede7mL/kge pressãopositivano fim da expirac¸ão (PEEP) de 3cmH2O, com o objetivo de manterEtCO2entre30-32mmHg.
A manutenc¸ão da anestesia foi feita com isoflurano a 1%,dexmedetomidina 0,4g/kg/hora e fentanilem doses adicionaisatécompletar20g/kg.Midazolame rocurônio foramnovamente administradosdurantea CEC,com mais uma dose suplementar do relaxante muscular no fim da circulac¸ãoextracorpórea.
Ácido épsilon-aminocaproico, um antifibrinolítico, foi infundidonadose de100mg/kg naprimeirahorade cirur-gia,seguidade10mg/kgporhora,comointuitodeinibira fibrinóliseereduzirosangramentocirúrgico.
Comosajustesventilatóriosdescritosacima,a manuten-c
¸ão de valores gasométricos dentro da normalidade e os fármacosusados,buscou-se prevenir qualquerevento que promovesseelevac¸ãodapressãoarterialsistêmicaou arte-rialpulmonar8quepudesseaumentaroriscoderupturado aneurismaatéaentradaemCEC.
A circulac¸ão extracorpórea foi feita com hipotermia moderada e a aneurismorrafia com substituic¸ão por pró-tesevascular ea prótesevalvarmetálica transcorreusem sobressaltos.
NasaídadaCEC,apossíveldisfunc¸ãodeVDem decorrên-ciadoperíododeisquemia---reperfusãosobreumventrículo dilatado/hipertrófico---foiprevenidacomaopc¸ãopelo ino-trópicopositivoevasodilatadormilrinona.
Obolusinicialdesseinotrópico9foisuprimidoe iniciou--seumainfusãode0,5g/kg/mindofármacoaindaemCEC. Essadose foicontinuadaatédepoisdasaídadacirculac¸ão extracorpórea e a administrac¸ão da protamina. Reduziu--seentãoamanutenc¸ãopara0,3g/kg/minpormaisuma horae como o desempenho contrátilera muito satisfató-rio,foiinterrompidaainfusãodofármaco.Buscou-secom ainterrupc¸ãodamilrinonaevitarumapossível hipotensão arterialcomoresultado dosinergismodessemedicamento comadexmedetomidina.
O paciente semanteve estável atéo fim dacirurgia e foilevadoparaaUTIintubadoecomdexmedetomidinaem infusãocontínua.
Discussão
Aterapiapodevariardeconservadora7,12acirúrgica2,3de acordocomalocalizac¸ão,ouseo pacienteapresenta sin-toma,comodor,3porexemplo.Osprocedimentosinvasivos vãodesdelobectomiaeembolizac¸ãoemartériasmais dis-taisatépneumectomia,quandoháenvolvimentodeartéria pulmonarprincipal.2,3
Quando o aneurisma acomete o tronco dessa artéria, comono casoaqui relatado,aconduta é cirúrgica.Nessa localizac¸ão,há orisco de orompimento dovaso conduzir àfalência do VD e à morte súbita. A aneurismorrafia é a cirurgiamaisusadanessescasos.2
Aaneurismorrafiadetroncodeartériapulmonaréfeita sobesternotomiaecomcirculac¸ãoextracorpórea(CEC).Não difere,portanto,demuitasdascirurgiascardíacasefetuadas rotineiramente.
Os tempos cirúrgicos específicos desse tipo de pro-cedimentocardiovascular (esternotomia,pericardiotomia, manipulac¸ãoecanulac¸ãodaaorta,entreoutros)são pode-rososestímulosaosistemanervososimpáticoepodemelevar apressãoarterial.Comoconsequência,deacordocomalei deLaplace,umaelevac¸ãodapressãoarterial(ouaumento dodiâmetrodovaso)exacerbaatensãosobreaparededo aneurismaeotornainstávelesujeitoaruptura.2,14,15
Nocasodeumaneurismadeartériadocircuitopulmonar, alémdapreocupac¸ãocomahipertensãoarterial,surgeum desafioadicional:impediraelevac¸ãodaresistênciavascular pulmonar(RVP).Umaumentodaresistêncianesseleitoseria transmitido ao tronco pulmonar, comconsequente tensão adicionalsoboaneurismaeelevac¸ãonapós-cargadoVD.
No caso aqui relatado, foram evitados os fatores que poderiamcontribuirparaaelevac¸ãodaRVP,taiscomo hipó-xia,diminuic¸ão do pH (hipercapnia/acidoserespiratória e acidosemetabólica),8 estímulos adrenérgicose nocicepti-vos.
O volume corrente (VC) e a PEEP foram diminuídos (VC=7mL/kgePEEP=3cmH2O),porqueessesfatoresem ventilac¸ãomecânica,quandoexcessivos,podemocasionar hiperdistensãopulmonare,consequentemente,elevac¸ãoda resistênciavascular pulmonar.16 Acompensac¸ão com FiO
2
de60% e frequência respiratória de 12 ciclos por minuto foramsuficientesparaumcontrolesegurodaoxigenac¸ãoe eliminac¸ãodoCO2.
Comrelac¸ãoàtécnicaanestésica,‘‘quasetoda combina-c
¸ão de anestésicos e drogas vasoativas temestudos favo-ráveisedefensores ardentesquepromovem oseuuso’’.17 E não há umconsenso entre os anestesiologistas sobre a técnicamaisindicadaparaaneurismorrafia detronco pul-monar.Optou-seaquipelaanestesiageralbalanceada,pois essamodalidadetemsido rotinaemnossoservic¸o paraas cirurgiascardiovasculareseresultaembomcontrole hemo-dinâmico.
O isoflurano, agente inalatório escolhido, tem duas características desejáveis, entre outras, para o caso aquirelatado:primeira,atenua,pelopré-condicionamento anestésico,18alesãodeisquemia-reperfusãoquedecorreda CEC.Segunda,écapazdepromoverdiminuic¸ãoda resistên-ciavascularpulmonar19 (aindaquecommenorintensidade nospacientesquenãotêmhipertensãopulmonar).20
Usou-se tambémadexmedetomidina, umpotente ago-nista dos adrenoceptores ␣2 (os receptores ␣2 consistem
de três isorreceptores: ␣2a, ␣2b e ␣2c) com propriedades
simpatolíticas, sedativas, amnésicas e analgésicas.21 Sua seletividade em relac¸ão aos receptores␣1: ␣2 comparada
comadaclonidina,umcongênere,éoitovezesmaior. Em 2006, But et al.,22 ao avaliar a ac¸ão da dexme-detomidina em pacientes com hipertensão pulmonar (HP) submetidos à cirurgia cardíaca, concluíram que, além de reduziranecessidadedefentanil,adexmedetomidina ate-nuouoaumentonosíndicesderesistênciavascularsistêmica earesistênciavascularpulmonar.Reduziuapressãoarterial média,apressãomédiadaartériapulmonareapressãode cunhacapilarpulmonarem comparac¸ãocomosvaloresdo grupoplacebo.
No caso aqui relatado, não foi aferida a pressão nos capilarespulmonares,maisdistais,comonospacientes estu-dados pelos autores acima citados. A pressão média de artéria pulmonar (elevada) só pôdeser estudada na área aneurismática,peloexamedeecodopplercardiografia.
Entretanto,mesmosempoderafirmarsehaviaelevac¸ão da pressão no leito arterial mais distal ao aneurisma, a administrac¸ãodeumfármacocapazdereduziraresposta adrenérgica23 epossivelmenteapressão arterialna vascu-latura pulmonar22 fez comque esseagente fosse incluído nessaanestesia.
Propositadamente,exclui-seadosebolusde1g/kgde dexmedetomidina.Supõe-sequeporefeito emreceptores ␣2b nomúsculo vascularliso, acargadobolusresulteem
umaelevac¸ãodapressãoarterial,21oqueseriaindesejável nopacientecomaneurisma.Grandepartedosefeitos adver-sosdessemedicamentoocorreduranteoulogoapósadose deataque(bolus),21oquenosfezoptarporumainfusãode 0,5g/kg/horapor15minutose,emseguida,reduc¸ãopara 0,4g/kg/hora.
Foi mantida a infusão contínua da dexmedetomidina até asprimeiras horas da chegada dodoente na unidade de terapia intensiva (UTI). Buscou-se, desse modo, uma desintubac¸ãocomopacientesobasedac¸ãoseguradoagente eevitou-se depressãorespiratória21 e elevac¸ãodapressão arterial.
Haviatambémumapreocupac¸ãodaequipequantoà pos-sibilidade de disfunc¸ão do VD após a CEC. Tratava-se de umventrículodireitohipertrofiado/dilatado,portantomais susceptívelaumaprotec¸ãoinadequadapelasoluc¸ão cardi-oplégica,nãoobstantetodososcuidadosquantoaovolume e ao tempo deinjec¸ão dacardioplegia. Sabia-setambém deantemãoqueoperíododepinc¸amentodeaortadurante acirculac¸ãoextracorpórea(isquemia docorac¸ão)seriade moderado a prolongado, em decorrência da extensão do procedimento,eissopoderiaafetaromiocárdio.
ParaevitarumdesempenhoinsatisfatóriodoVDnasaída deCEC,conseguirdilataravasculaturapulmonarereduzir a pressão sobre as suturas cirúrgicas (prótese e aneuris-morrafia), optou-se pela milrinona, inotrópico positivo e vasodilatador,inibidordafosfodiesteraseIII(PDEIII).
AfosfodiesteraseIIIéumaenzimaencontradanos mió-citos, nos vasos sanguíneos,24 noretículo sarcoplasmático e nas plaquetas.25 A milrinona inibe a PDE
III e diminui a hidrólise do AMP cíclico (com menor efeito sobre o GMP cíclico).
Já nomúsculoliso dosvasos,causaumadiminuic¸ãoda concentrac¸ão do cálcio intracelular e resulta em intensa vasodilatac¸ão.26 Aac¸ão vasodilatadoradamilrinona sobre avasculaturapulmonarindependedosreceptoresepode mesmoexcederaac¸ãodosagentesagonistas,incluindoo isoproterenol,omaispotentedeles.27
Paraaanestesiadeumcasoraro,comoodeaneurismade troncodeartériapulmonar,foifeitaaopc¸ãopelaanestesia geralbalanceada,comousoprincipalmentedosagentesque sãoreconhecidosporpermitirumbomcontroleda resistên-ciavascularsistêmicaepulmonar.Oresultadofinal,mesmo nalidacomumadoenc¸apoucofreqüente,foisatisfatório.
O paciente foi desintubado na UTI duas horas após o término da cirurgia. Foi incluído, portanto, no desejável regimede fast-track28,29 (extubac¸ão até6-8 horas após o términodacirurgia).AaltadaUTIocorreunosegundodia de pós-operatório e a alta hospitalar umasemana após o procedimento, com o paciente sem qualquer sequela ou complicac¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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