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ARTIGO
DE
REVISÃO
Education
in
children’s
sleep
hygiene:
which
approaches
are
effective?
A
systematic
review
夽
,
夽夽
Camila
S.E.
Halal
a,be
Magda
L.
Nunes
b,∗aGrupoHospitalarConceic¸ão,PortoAlegre,RS,Brasil
bFaculdadedeMedicina,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),PortoAlegre,RS,Brasil
Recebidoem7demaiode2014;aceitoem14demaiode2014
KEYWORDS
Sleephygiene; Sleepeducation; School-aged; Child
Abstract
Aim: Toanalyze the interventionsaimed atthe practiceofsleephygiene, aswell astheir
applicabilityandeffectivenessintheclinicalscenario,sothattheymaybeusedbypediatricians
andfamilyphysiciansforparentaladvice.
Sourceofdata: AsearchofthePubMeddatabasewasperformedusingthefollowing
descrip-tors:sleephygieneORsleepeducationANDchildrenorschool-aged.IntheLILACSandSciELO
databases,thedescriptorsinPortuguesewere:higieneEsono,educac¸ãoEsono,educac¸ãoE
sonoEcrianc¸as,ehigieneEsonoEinfância,withnolimitationsofthepublicationperiod.
Summaryofthefindings: Intotal,tenarticleswerereviewed,inwhichthemainobjectives
weretoanalyzetheeffectivenessofbehavioralapproachesandsleephygienetechniqueson
children’ssleepqualityandparents’qualityoflife.Thetechniquesusedwereoneormoreofthe
following:positiveroutines;controlledcomfortingandgradualextinctionorsleepremodeling;
aswellaswrittendiariestomonitorchildren’ssleeppatterns.Alloftheapproachesyielded
positiveresults.
Conclusions: Althoughbehavioralapproachestopediatricsleephygieneareeasytoapplyand
adhereto,therehavebeenveryfewstudiesevaluatingtheeffectivenessoftheavailable
tech-niques.Thisreviewdemonstratedthatthesemethodsareefficientinprovidingsleephygiene
forchildren,thusreflectingonparents’improvedqualityoflife.Itisofutmostimportancethat
pediatriciansandfamilyphysiciansareawareofsuchmethodsinordertoadequatelyadvise
patientsandtheirfamilies.
©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.001
夽 Comocitaresteartigo:HalalCS,NunesML.Educationinchildren’ssleephygiene:whichapproachesareeffective?Asystematicreview. JPediatr(RioJ).2014;90:449---56.
夽夽TrabalhorealizadonaPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul,PortoAlegre,RS,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:nunes@pucrs.br(M.L.Nunes).
PALAVRAS-CHAVE
Higienedosono; Educac¸ãodosono; Infância;
Crianc¸a
Educac¸ãoemhigienedosononainfância:quaisabordagenssãoefetivas?Uma revisãosistemáticadaliteratura
Resumo
Objetivo: Avaliarasintervenc¸õesvisandopráticasdehigienedosonoemcrianc¸as,sua
aplicabi-lidadeeefetividadenapráticaclínica,paraqueasmesmaspossamserutilizadasnaorientac¸ão
dospaispelospediatrasemédicosdefamília.
Fontedosdados: Foirealizadabusca nabasededadosdaPubmedutilizando osdescritores
sleephygieneORsleepeducationANDchildorschool-aged,enasbasesLilacseScielo,com
asseguintespalavras-chave:higieneEsono,educac¸ãoEsono,educac¸ãoEsonoEcrianc¸as,e
higieneEsonoEinfância,nãotendosidolimitadooperíododebusca.
Síntesedosdados: Foram revisados10 artigos cujosobjetivos eram analisar efetividade de
abordagenscomportamentaisedetécnicasdehigienedosonosobreaqualidadedosonodas
crianc¸asenaqualidadedevidadospais.Foramutilizadasumaoumaisdasseguintestécnicas:
rotinaspositivas,checagemmínimacomextinc¸ãosistemáticaeextinc¸ãogradativaou
remo-delamentodosono,bemcomodiáriosdopadrãodesono.Todasasabordagensapresentaram
resultadospositivos.
Conclusões: Apesardeaabordagemcomportamentalnomanejodosononafaixaetária
pediá-tricaserdesimplesexecuc¸ãoeadesão,existempoucosestudosnaliteraturaqueavaliaram
suaefetividade.Osestudosrevisadosevidenciaramqueestasmedidassãoefetivasnahigiene
erefletememmelhorianaqualidadedevidadospais.Édefundamentalimportânciaos
pedia-trasemédicosdefamíliaconheceremestasabordagens,paraquepossamoferecerorientac¸ões
adequadasaseuspacientes.
©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos
reservados.
Introduc
¸ão
A prevalência de distúrbios do sono é alta na infância, podendo acometer em torno de 30% das crianc¸as até a idade escolar,1,2 e sua importância está nas
consequên-cias que ela pode acarretar na vida não só da crianc¸a,
mastambémde sua famíliae dasociedade.3 Assim, uma
crianc¸a com alterac¸ões crônicas do sono pode
apresen-tar dificuldades na aprendizagem escolar e consolidac¸ão
da memória dos conteúdos aprendidos, irritabilidade e
alterac¸õesnamodulac¸ãodohumor,dificuldadeemmanter
a atenc¸ão e alterac¸ões comportamentais, como
agressivi-dade, hiperatividade ou impulsividade.4---7 Além disso, um
déficit crônico de sono diminui o limiar para lesões
aci-dentais, bem como promove alterac¸ões metabólicas que,
emlongoprazo,podemacarretar outraspatologias, como
sobrepesoesuasconsequências.8,9
Opediatraeomédicodefamíliaexercempapel
funda-mentalnapromoc¸ãodaqualidade desonodacrianc¸a.10,11
Para tanto, necessitam ter conhecimento a respeito de
métodosdepromoc¸ãodaqualidadesono,aspectosda
fisiolo-giaemodificac¸õesidade-dependentes,alémdaimportância
deumsonodeboaqualidadenainfância.12Estudorecente
demonstrouque, apesarde 96%dos pediatras americanos
consideraremsersuafunc¸ãoorientarospaisarespeitode
métodosdehigienedosono,somente18%haviamrecebido
treinamentoformalnoassunto.10TambémnosEstados
Uni-dos,oSleepinAmericaPoll,realizadoem2004eincluindo
aproximadamente 1.500 famílias de crianc¸as com até
10 anos de idade, evidenciou que apenas 13% dos
pedia-trasquestionavamospaisarespeitodepossíveisalterac¸ões
nosono.13 Umlevantamentorealizadoentreprogramasde
residênciamédicanaáreadepediatriadosEstadosUnidos,
Canadá, Japão, Índia, Vietnã, Coreia do Sul, Singapurae
Indonésiaencontrouqueamédiadetempodespendidoem
educac¸ão dosono nas instituic¸ões daqueles países erade
2 horas durante todo o período de formac¸ão, sendo que
umquartodos programasreferiamnãooferecer nenhuma
instruc¸ãosobreotema.14
Osdistúrbios dosono sãodivididos em oito categorias
distintas,queincluem:insônias,distúrbiosrespiratóriosdo
sono,hiperssoniasdeorigemcentral,distúrbiosdoritmo
cir-cadiano,parassonias,distúrbiosdemovimentorelacionados
ao sono,sintomasisoladose deimportâncianão-resolvida
(onde incluem-se ronco,sonilóquioe asmioclonias
benig-nas)e outros distúrbiosdosono.15 Nestaúltimacategoria
enquadram-seosdistúrbiosdosonoconsideradosfisiológicos
ouambientais.16Osdistúrbiosambientais,frequentemente
de origem comportamental, podem ser evitados se
ade-quadamentemanejados atravésdemedidasdehigienedo
sono.17
Objetivo
Oobjetivodesteartigo é realizarumarevisãosistemática sobreintervenc¸õesvisandomedidasdehigienedosono,sua aplicabilidade e efetividadena práticaclínica pediátrica, paraqueasmesmaspossamserutilizadasnaorientac¸ãodos pais.
Metodologia
orschool-aged.Foram excluídosartigos derevisão, assim como os que compreendiam participantes na faixa etária de dez anos ou mais, ou populac¸ões com comorbidades (hospitalizac¸ão no momento do estudo, patologias neu-rológicas ou respiratórias, distúrbios comportamentais ou transtornospsiquiátricos).Estudosrealizadoscomcrianc¸as apresentando diagnóstico de parassonias também foram excluídosdestaanálise,bemcomoaquelesemqueométodo dehigienedosononãofoidevidamenteespecificadona ses-são de métodos. Somente estudos publicados nas línguas portuguesa, inglesa eespanhola foram revisados.A busca totalizou 6.621 artigos, dos quais quatro foram excluídos porduplicata.Dos6.617restantesparaaleituradetítulos, 57foramconsideradospossivelmenterelevantesetiveram seusresumosavaliados.Destes,50foramexcluídospornão preencheremoscritériosdeinclusão,eseteforam selecio-nadosparaleituradostextosnaíntegra.Dessetotal,quatro foramconsideradosrelevantesparaesteestudo.18---21
A mesmabusca, porém comdescritoresem português,
foi realizada nas bases de dados Lilacs e Scielo. Os
des-critoresutilizadosforamhigieneEsono,educac¸ãoEsono,
educac¸ão E sono E crianc¸as, e higiene E sono E infância.
NabasededadosLilacs,duasreferênciasforam
encontra-das,masnenhumaseenquadravanoobjetivodestarevisão.
NaScielo,higieneEsonoencontrou20artigos,masnenhum
possuíaoscritériosparainclusãonesteestudo.Nessamesma
base dedados, osdescritoreseducac¸ão E sono E crianc¸as
encontraramcincoartigos,masnenhumseenquadravano
objetivodestarevisão.
Aanálisedostrabalhosesuasreferênciastambém
ofere-ceuapossibilidadedeacessoaoutraspublicac¸ões,comum
totalde seisnovas referênciasbuscadas e incluídasnesta
revisão.22---27Afigura1exibeoprocessodebusca,selec¸ãoe
exclusãodosartigospresentesnaliteraturaatual.
Definic¸ões
Odiagnósticodedistúrbiosdosonoexigeapresenc¸ade cri-térios específicos, presentes por determinado período de tempoecausandoprejuízosparaacrianc¸ae/ouseuspais.1
Assim,sintomaslevesoumoderadosnãosãoconsiderados
transtornos,maspodemcausaralgumgraudeprejuízo.28
Alatênciamédiaparaoiníciodosono costumaserde,
aproximadamente,19minutosemcrianc¸asdeatédoisanos,
e de 17 minutosa partir dos três anos de idade até não
iníciodaadolescência.29 Entreascrianc¸as,ainsônia,
defi-nida como a dificuldade em iniciar ou manter o sono e
que compreende umasérie de subclassificac¸ões,costuma
enquadrar-senodiagnósticodeInsôniaComportamental.30
Esta,porsuavez,divide-seentre:1)associac¸ões
inadequa-dasparainiciarosono;e2)secundáriaànão-imposic¸ãode
limites ouforma mista. O subtipo mais comum, o
secun-dárioànão-imposic¸ãodelimitespelospais,compreendea
tentativadeprotelaromomentodedeitarouarecusaem
fazê-lo,caracterizando-seporchoro,resistênciaem
perma-necernacamaousolicitac¸õesdealimentac¸ão,bebidasou
deleituradehistórias.Nessecontexto,costuma-se
identi-ficarpaiscomrotinas inconsistentes, quetendema ceder
às solicitac¸ões dos filhos.31 No subtipo ‘‘associac¸ões para
iniciarosono’’,determinadocomportamentonecessitaser
repetido a cada despertar para que a crianc¸a retome o
sono.Assim,umacrianc¸aqueassociaoiníciodosonocom
apresenc¸adeumouambosospais,alimentac¸ãoou
balan-ceio,aoviradespertarnodecorrerdanoite---mesmocom
osdespertaresnormaisesperadosparaasuafaixaetária
---necessitaráqueserepitaoritualparaqueretomeosono.32
Apercepc¸ãodos paisa respeitodabaixa qualidadedo
sono dos seus filhos está diretamente relacionada com o
númerodedespertaresnoturnos e com quãodemandante
éacrianc¸aparainiciarereiniciarosono.29,33Umarecente
análisedosdadosdeumacoortederecém-nascidos
brasi-leirosencontrou,aos12meses,umaprevalênciade64,4%
dedespertaresnoturnosnasduassemanasqueprecederam
oestudo,sendoque56,5%dascrianc¸asacordaramtodasas
noitese,amaioriadelas,pelomenosduasvezespornoite.34
Otermo‘‘higienedosono’’compreendemodificac¸õesno
ambientedosono,práticaserotinasdospaisedacrianc¸a
favoráveisaumsonodeboaqualidadeededurac¸ão
sufici-ente.Além disso,incluiapráticadeatividadesnoperíodo
devigíliaquefavorec¸amachegadaao momentodosono,
demaneiraapropiciá-lo.11Algumaspráticasmaisutilizadas
são:possuirhoráriosconsistentes paradeitare despertar,
tantonosononoturnoquantonodiurno(entrecrianc¸asna
faixaetáriaemqueassestassãoconsideradasfisiológicas);
estabelecimento de local apropriado para iniciar o sono;
eevitarassociac¸õescomquestõesambientaise
comporta-mentaiscomo iníciodosono (ser balanc¸ado paradormir,
paispresentesnacamaatéiniciarosono,mamarpara
dor-mir,assistirtelevisãonacama ouingerirbebidasricas em
cafeínapróximo àhora dedormir).17 Crianc¸as que
neces-sitamdeassociac¸õescomportamentaisparainiciarosono,
aodespertaremduranteamadrugada,irãonecessitar
nova-mentedessesrecursospararetomá-lo.1Apresenc¸apassiva
deumdospais,noentanto,parecerserpositivaemalgumas
faixasetárias,bemcomoautilizac¸ãoderecursospróprios
dacrianc¸a,comochuparachupetaouodedoedormircom
umobjetodetransic¸ão.35
Métodosdepromoc¸ãodahigienedosono
Osmétodosmaisestudados serão discutidosa seguir. Tais estratégiasparecemfuncionarmelhorem crianc¸asapartir dedoisanos,quandoumesquemaderecompensajápode ser realizado.2 No entanto, alguns estudostentam
orien-targestantes oupais delactentes com vistasa promover
aprevenc¸ãodoproblema.1,33
Extinc¸ão: Os pais devem colocar a crianc¸a na cama
em horário previamente especificado, e ignorando-a até
determinado horário da manhã seguinte, sem deixar de
monitorizar para a possibilidade de lesões. O método
baseia-seem eliminarosatosque reforc¸am determinados
comportamentos(como choroao despertar),com vistasa
que deixemde existir com o passar dotempo.36 A maior
dificuldadenaimplementac¸ãodestaestratégiaéafaltade
consistênciadospaiseaansiedadegeradanosmesmos.Em
func¸ãodisso,algunsdefendemaestratégiadeextinc¸ãona
presenc¸adospais,emqueelespermanecemnoquarto,mas
nãorespondemaocomportamentodacrianc¸a.2,36
Extinc¸ão gradativa: Apesar de conter diferentes
técni-cas,a extinc¸ão gradativa geralmente consisteem ignorar
as demandas da crianc¸a por períodos de tempo
6.621 localizados na base de dados
6.617 selecionados para leitura de títulos
57 selecionados para leitura dos resumos
7 selecionados para leitura do artigo na
íntegra
6 selecionados a partir do rastreamento
das referências bibliográficas
4 excluídos por duplicata
4 selecionados para inclusão
6.560 excluídos
50 excluídos
Justificativas para a exclusão: - Delineamento: 38 - Faixa etária: 4 - Idioma: 6
- Objetivo do estudo:: 1 - Comorbidades: 1
3 excluídos
Justificativas para a exclusão: - Crianças hospitalizadas: 1 - Método de higiene não especificado: 2
10 incluídos na revisão
Figura1 Processodeselec¸ãoeexclusãodeartigos.
crianc¸a, seu temperamento e o julgamento dos pais em relac¸ão ao tempodetolerância ao chorode seu filho. Os paisdevemacalmaracrianc¸aporcurtosperíodos,que cos-tumam variar de 15 segundos a 1 minuto. A técnica tem como objetivo promover a capacidade da própriacrianc¸a emsetranquilizare retornaradormir,semanecessidade deassociac¸õesindesejáveisouinterferênciasdospais.1,2,36
Analisando79crianc¸ascomidademédiade10,2meses
(3 a 24 meses), cujos pais foram orientados a implantar
a técnica de extinc¸ão gradativa durante o sono noturno,
Skuladottirecolaboradoresencontraramqueadurac¸ãodo
sono noturno aumentou de 10,27 horas para 10,57 horas
(p<0,001) após a intervenc¸ão, bem como foi reduzida a
frequênciadedespertaresnoturnos(de4,57para1,57por
noite;p<0,001).18
Eckerberg realizou um estudo com o objetivo de
ava-liar se orientac¸ões fornecidas somente por escrito aos
pais de crianc¸as em atendimento em uma clínica de
distúrbiosdosonofuncionariamtãobemquantoo
acompa-nhamentoclínicoqueatéentãovinhasendopreconizado.19
As orientac¸ões aos pais das crianc¸as incluídas no estudo
seguiam o método de extinc¸ão gradativa, o mesmo
utili-zadonasorientac¸õespelomédiconasconsultasderotina.
Umtotalde39crianc¸asentrequatroe30mesesdeidade
participoudoestudo,e estasforamdivididasentregrupos
intervenc¸ão(informac¸õesescritasenviadaspore-mail,sem
contato com o médico) e controle (informac¸ões pelo
clí-nico).Apósaintervenc¸ão,ascrianc¸as deambososgrupos
passaramaadormecermaisrapidamente(p<0,001)emais
cedo(p<0,01),chegando a 30 minutosmaiscedo em um
mêsdaintervenc¸ão.
Emambososgrupostambémhouvereduc¸ãosignificativa
dos despertaresnoturnos (de4,6 para4,2 despertaresno
grupocontrole,ede3,3para2,8naintervenc¸ão;p<0,001)
nasduassemanasseguintesàintervenc¸ão.Achancede
reto-mar o sono por conta própria também aumentou após a
intervenc¸ão (2,1nogrupocontrole, e 2,0na intervenc¸ão;
p<0,001). Após três meses, essa reduc¸ão seguiu
aconte-cendo em ambos os grupos, além de terhavido aumento
notempodedurac¸ão dosononoturno (em 59minutosno
grupocontrole,e72minutosnogrupointervenc¸ão)euma
diminuic¸ãonotempodevigíliaduranteanoite(de82para
18minutos;p<0,001),semdiferenc¸asentreosgrupos.
Em estudo australiano de casos e controles conduzido
por Hiscock & Wake,foramrecrutadas 146crianc¸as entre
sete e nove meses em ambiente ambulatorial.22 O grupo
intervenc¸ãorecebeuorientac¸õesespecializadassobrea
fisi-ologiadosonoesobreaaplicac¸ãodométododeextinc¸ão
gradativa, enquanto o grupo controle recebeu um
bole-tim informativoarespeitodepadrões normaisdesonona
faixaetáriadeseisa12meses.Doismesesmaistarde,as
crianc¸asdogrupointervenc¸ãohaviamresolvidomais
proble-masdosono emrelac¸ãoaosdogrupocontrole(p=0,005),
e os problemas restantes eram menos intensos no grupo
intervenc¸ão.Ossintomasdepressivosmaternosdiminuíram
emambososgruposapósdoismeses,porémdemaneiramais
significativa no grupo intervenc¸ão (p=0,02), grupo cujas
mães tambémrelataram seu próprio sonocomo sendo de
melhorqualidade(p=0,02)aofinaldoacompanhamento.
Visando comparar a efetividade entre os métodos de
extinc¸ãoeextinc¸ãogradativa,edestesemrelac¸ãoanenhum
43crianc¸asde16a48meses(14extinc¸ão,13extinc¸ão
gra-dativae16controles)previamenteàintervenc¸ão,21diase
doismesesapósamesma.23Elesobservaramqueasfamílias
alocadasnogrupo‘‘extinc¸ão’’tiverammaisdificuldadeem
aderiraométododuranteasegundasemanaemrelac¸ãoao
grupo‘‘extinc¸ãogradativa’’(interrompendoaintervenc¸ão,
emmédia,3,4vezesporsemana,contra1,1vezesnooutro
grupo;p=0,02).Norestantedotempo,aadesãosemanteve
altaesemelhanteemambososgrupos(p<0,01).Osgrupos
deintervenc¸ãotambémobtiverammelhoresavaliac¸õesem
relac¸ãoàqualidadetantoemrelac¸ãoaomomentodeinício
quantodemanutenc¸ão dosonoem relac¸ãoao grupo
con-trole.NasubescalareferenteàqualidadedosononoCBCL
(Child Behaviour Checklist),ambos osgrupos intervenc¸ão
tambémpontuaram melhorem relac¸ãoaogrupocontrole,
edemaneirasemelhanteentresi.Doismesesmaistarde,
novaavaliac¸ãoevidenciouqueosbenefíciossemantinham
nosgruposquesofreramintervenc¸ões.
Checagemmínimacomextinc¸ãosistemática:Semelhante
aométododeextinc¸ão,mascomapossibilidadedechecar
ascondic¸õesdacrianc¸aacada5a10minutos,
confortando--arapidamentequandonecessário,arrumandoascobertas
eassegurando-sedequenãohouveintercorrências.2
Adachi et al. analisaram 99 crianc¸as levadas à
con-sulta de puericultura aos quatro meses, dividindo-as
aleatoriamente entre grupo intervenc¸ão e controle.20
Aintervenc¸ãoconsistia em informac¸õesacerca derotinas
positivasparainiciarosono,condutasadequadase
inade-quadas para retomar o sono durante a noite e o método
dechecagemmínimacomextinc¸ãosistemática.Aofinaldo
estudo,o grupointervenc¸ão apresentavamaiorquedanas
taxas de comportamentos listados como ‘‘inadequados’’.
A característica ‘‘alimentar ou trocar a fralda
imediata-mente’’reduziude66,7%para36,4%(p=0,001),eadescrita
como ‘‘segurar e confortar imediatamente’’ reduziu de
22,7%para10,6%(p=0,021).Nogrupocontrole,onúmerode
despertaresnoturnos aumentousignificativamente.de53%
para66,7%(p=0,022),bemcomoonúmerodedespertares
comchoro(de8,1%para19,4%;p=0,065).
Uma intervenc¸ão realizada por Hall e colaboradores
incluiu39famíliasdelactentesdeseisa12mesescujospais
buscaramauxílioemumservic¸odeatendimentotelefônico
parapaisdelactentescomdificuldadesnosono.21 O
obje-tivodoestudofoianalisaramelhoradaqualidadedevida
dos paise, ao finaldaintervenc¸ão,foi apontadamelhora
significativana qualidadedosono dospais,bemcomodos
sintomasdehumordeprimidoefadiga.Astaxasdecoleito
tambémdiminuíramsignificativamente(de70%praticando
antesdaintervenc¸ãopara74%nãopraticandoapósamesma;
p<0,001), sem terhavido alterac¸ão na práticade
aleita-mentomaterno.
Rotinaspositivas:Consistenaelaborac¸ãoderotinas
pre-cedendo a hora de dormir que consistam em atividades
tranquilaseprazerosas.37Outraestratégiaquepodeser
uti-lizada é atrasar o horário de ir para cama para garantir
que,quandodeitada,acrianc¸adurmarapidamente,atéo
momentoemqueohábitodeadormecerrapidamenteesteja
consolidado.Apartir deentão,inicia-sea antecipac¸ãodo
horáriodedormirem15a30minutos,emnoitessucessivas,
atéalcanc¸arohorárioconsideradoadequado.Acrianc¸anão
devedormirduranteodia,excetonasfaixasetáriasemque
osonodiurnoéfisiológico.2,36
As rotinas positivas costumam ser utilizadas em
associac¸ão com outros métodos de higiene do sono.
Ada-chiYecolaboradoresincluíram,noseugrupointervenc¸ão,
recomendac¸õescomportamentais.Aofinaldaintervenc¸ão,
encontraram que a prática de rotinas positivas
carac-terizadas por ‘‘brincar e estimular durante o dia’’
(p=0,003),‘‘estabelecimentodelocalparainiciarosono’’
(p=0,008) e ‘‘estabelecimento de horários determinados
para dormir e despertar’’ (p=0,007) havia aumentado
significativamente.20
Mindell e colaboradores realizaram estudo incluindo
crianc¸asemdoisgrupos(setea18mesese18a36meses),no
qualseimplantouumarotinaprecedendoosonoconstituída
por banho seguido de massagem e atividades tranquilas,
sendo30 minutos o tempoentre o banho e o apagardas
luzes.24 A rotina reduziu significativamente o
comporta-mentoproblemáticoem ambososgrupos,comdiminuic¸ão
dalatênciadosono edonúmeroe durac¸ãodos
desperta-resnoturnos (p<0,001).As mães dogrupode crianc¸asde
até18mesesapresentaramreduc¸ãonossintomasdetensão,
depressão,raiva,fadiga,faltadevigoreconfusão(p<0,001)
e,nasdosmaioresde18meses,ocorreumelhorados
sinto-masdetensão,raiva,fadigaeconfusão(p<0,001).
Esteestudoteveumseguimentoemlongoprazo,e65%
dosparticipantesdogrupode18mesesforamrandomizados
emtrêssubgrupos:umdelesrecebeuinstruc¸ões
exclusiva-mente via internet; outro recebeuinstruc¸ões via internet
somadasàsdescritasnoestudoanterior;eumterceirogrupo
foi mantido como controle.25 Após um ano, as melhoras
observadas nos dois grupos que sofreramas intervenc¸ões
emrelac¸ão àlatênciadosono,dificuldade emadormecer,
númeroedurac¸ãodedespertaresnoturnos,períododesono
contínuoeconfianc¸amaternaemrelac¸ãoaomanejodosono
de seu filho foram mantidas (p<0,001). Após três
sema-nasdaintervenc¸ão,aqualidadedosonomaternomostrou
melhorasignificativa(p<0,001);apósumano,noentanto,
amesmavoltouacairatéosníveispróximosaosdoinício
daintervenc¸ão.
Comoobjetivodecompararaefetividadeentrerotinas
positivaseaextinc¸ãogradativanareduc¸ãodecrisesderaiva
comdescontroleaodeitar,Adams&Rickertacompanharam,
durante seis semanas, dois grupos de crianc¸as orientados
para cada uma das intervenc¸ões em relac¸ão a um grupo
controle,totalizando36crianc¸as(12porgrupo)comidades
entre18e48meses.26Ascrianc¸asnosgruposquesofreram
qualquerumadasintervenc¸õesapresentavam
significativa-mentemenoscrisesderaivaeepisódiosdemenordurac¸ão
emrelac¸ão aoscontroles(p<0,05 ep<0,001,
respectiva-mente).Nãohouvediferenc¸asignificativaderespostaentre
osgrupos deintervenc¸ões,apesardeascrianc¸as nogrupo
quepraticavarotinaspositivasteremapresentadorespostas
favoráveis mais rapidamente.Pais nogrupo alocadopara
implementarrotinas positivas tambémpontuaram melhor,
ao final dotratamento, na Escala de Ajustamento
Conju-gal, validada para aquela populac¸ão e que investigou a
percepc¸ãoqueocasaltinhadorelacionamento.38
Despertarprogramado:Consisteemdespertaracrianc¸a
duranteanoite,entre15e30minutosantesdoseu
horá-rio habitual de despertar espontâneo, e após confortá-la
pararetornar a dormir. O número de despertares
progra-mados deve variar de acordo com o número habitual de
Halal
CS,
Nunes
ML
Autor/Ano
publicac¸ão
Faixa etária
N Objetivoprincipal Métododehigienedo
sono
Resultados
Adachi
etal.,20
2009
4meses Intervenc¸ão:99 Controle:95
-Reduc¸ãodecomportamentos ‘‘inadequados’’,despertares noturnosedespertarescomchoro
-Rotinaspositivas -Checagemmínimacom extinc¸ãosistemática
-Reduc¸ãocomportamentos‘‘inadequados’’
-Prevenc¸ãodoaumentodedespertaresnoturnoscoma idade
Halletal.,21
2006
6a12 meses
39 -Avaliac¸ãodaqualidadedevidados paisapósmelhoradaqualidadedo sonodacrianc¸a
-Checagemmínimacom extinc¸ãosistemática
-Melhoranaqualidadedosonoesintomasdehumor deprimidodospais
-Reduc¸ãocoleito Rickert&
Johnson,27
1988
6a54 meses
33(11emcada grupo
intervenc¸ão,11no grupocontrole)
-Avaliac¸ãodareduc¸ãodonúmerode despertaresnoturnos
-Despertarprogramado -Extinc¸ãosistemática -Controle
-Menornúmerodedespertaresnoturnosemambosos gruposquesofreramintervenc¸ões
Mindell etal.,24
2009
7a18 meses 18a36 meses
206(7-18m) 199(18-36m)
-Alterac¸õesdohumormaternoapós melhoradaqualidadedosonoda crianc¸a
-Rotinaspositivas -Diminuic¸ãolatênciadosononascrianc¸as -Diminuic¸ãodadurac¸ãodedespertaresnoturnos -Reduc¸ãodossintomasdepressivosnasmães
Mindell etal.,25
2011
18a48 meses
171 -Alterac¸ãonaqualidadedosonoda crianc¸aedamãe
-Alterac¸ãonaautoconfianc¸amaterna
-Rotinaspositivas -Reduc¸ãodalatênciadosono,dificuldadeem adormecer,númeroedurac¸ãodedespertaresnoturnos -Melhoradaautoconfianc¸amaterna
-Melhoratemporáriadaqualidadedosonomaterno Skuladottir
etal.,18
2005
3a24 meses
79 -Alterac¸õesnopadrãodesono noturnocommelhoradopadrãode sonodiurno
-Rotinaspositivasparao sonodiurno
-Extinc¸ãogradativapara osononoturno
-Remodelamentoparao sonodiurno
-Aumentodosononoturno -Reduc¸ãodosdespertaresnoturnos
Adams& Rickert,26
1989
18e48 meses
36(12emcada grupo
intervenc¸ão;12no grupocontrole)
-Efeitosobreonúmerodecrisesde birra
-Rotinaspositivas -Extinc¸ãogradativa
-Menornúmerodecrisesdebirraeepisódiosmais curtosemambososgruposdaintervenc¸ão
-Melhorpontuac¸ãodospaisdogrupoRotinasPositivas naEscaladeAjustamentoConjugal
Eckerberg,19
2002
4e30 meses
39 -Efetividadedeinformac¸õesescritas emdetrimentodeorientac¸ões verbaispelomédico
-Extinc¸ãogradativa -Reduc¸ãodalatênciadesonoemambososgrupos -Reduc¸ãodosdespertaresemambososgrupos -Aumentonachancedevoltaradormirporconta própriaemambososgrupos
Hiscock& Wake,22
2002
7a9 meses
Intervenc¸ão:75 Controle:71 (total146)
-Efetividadedeorientac¸õespelo clínicoemrelac¸ãoaorientac¸ões escritassobrequalidadedesonoda crianc¸aesintomasdepressivos maternos
-Extinc¸ãogradativa -Menosproblemasdesononogrupointervenc¸ão -Reduc¸ãodossintomasdepressivosmaternosnogrupo intervenc¸ão
Reidetal.,23
1999
16a48 meses
43(14grupo extinc¸ão,13grupo extinc¸ãogradativa e16controles)
-Comparac¸ãodaefetividadeentre métodosdehigienedosono
-Extinc¸ão
-Extinc¸ãogradativa
-Maisdificuldadedeadesãonogrupo ‘‘extinc¸ão’’duranteasegundasemana
deeliminarosdespertaresespontâneos,iniciando-seo pro-cessodereduc¸ãodosdespertaresprogramados,comouma maiorconsolidac¸ãodosono.1,2,36
Rickert&Johnsoncompararamosmétodosdedespertar
programadoeextinc¸ãosistemáticacomumgrupocontrole
contendo 33 crianc¸as com média de idade de 20 meses
(6-54meses),alocando-as, paratanto, aleatoriamenteem
trêsgruposde11crianc¸as(umgrupodedespertar
progra-mado,umdeextinc¸ãosistemáticaeumgrupocontrole).27
Aintervenc¸ãodurouoitosemanas,efoifeitonovocontato
comospaisentretrêseSeissemanasmaistarde.Ascrianc¸as
que sofreram as intervenc¸ões apresentavam, ao final do
experimento,menor númerodedespertaresnoturnos (p <
0,05), apesardeessa queda terocorrido demaneira mas
rápidanogrupoexpostoàextinc¸ão.Essadiferenc¸ase
man-teveestatisticamentesignificativaduranteasreavaliac¸ões.
Remodelamentodosono:Consisteemnãopermitirqueos
cochilosocorramem horáriosquepossamatrapalharo
iní-ciodo sono noturno,o que compreende4 horas antesdo
horário de dormir entre as crianc¸as em faixa etária que
permitadoiscochilos aodia, e6horasentrecrianc¸asque
costumamrealizarumasestaaodia.18
O estudo desenvolvido por Skuladottir e colaboradores
utilizou esta técnica nas sestas diurnas.18 Como
demons-tradoacima,observaramresultadospositivosemrelac¸ãoà
durac¸ãodosononoturno.
Atabela1resumeosestudosincluídosnestarevisãopor
autor,faixaetáriaenúmerodeparticipantes,objetivos,tipo
deintervenc¸ãoeresultadosprincipais.
Discussão
O número de estudos disponíveis na literatura a respeito de intervenc¸ões visando a higiene do sono em crianc¸as semcomorbidadesémuitoreduzido.18---27Chamaatenc¸ãoo
fatonãotersidoencontrado,nestabusca,qualquerestudo
brasileiro.Umrecenteestudotransversalrealizadonos
Esta-dos Unidos com crianc¸as entre cinco e seis anos de uma
comunidadedebaixarenda,compostapredominantemente
por famílias de origem latina, encontrou uma
prevalên-cia de alterac¸ões do sono quatro vezes maior do que a
normalmente esperada nessa faixa etária, sugerindo que
condic¸õessocioeconômicasdesfavoráveispodemcontribuir
paraamáqualidadedosono.39Essedadochamaaatenc¸ão
paraapotencialimportânciadessetipodelevantamentoe
deintervenc¸õestambémna populac¸ãobrasileira,
conside-rando quea melhoradaqualidade dosonoentrecrianc¸as
dediversasfaixasetáriaseníveissocioeconômicospoderia
contribuirpara a melhora, também, deoutros índices de
qualidadedevida.
Algunsdosestudosevidenciaramquecrianc¸asdegrupos
que não receberam qualquer intervenc¸ão também
obti-veram melhoras nos índices de qualidade do sono nas
reavaliac¸ões.Umapossívelexplicac¸ãoéaexistênciadeuma
relac¸ãoentreamaturac¸ãoneuraleosmecanismos
circadi-anosfisiológicos, quepor sisóagem comoreguladores do
sono,melhorando suaqualidade como passardotempo.1
Noentanto,chama aatenc¸ão queascrianc¸asque
recebe-ramintervenc¸õesapresentarammelhorasmaisconsistentes
esignificativasnosíndicesdequalidadedosono.Essedado
sugereaimportânciadoambienteexternoparaoprocesso
dematurac¸ãodosono.
Informac¸ões fornecidas somente por escrito (folhetos,
orientac¸ões)tambémpodemserigualmenteefetivas.19
Pos-sivelmente, isso se deve ao fato de estas poderem ser
consultadas coma frequênciaque ospais julguem
neces-sárioe à medida que surjam dúvidas na implantac¸ão das
técnicas.
Asintervenc¸õesrealizadasnosestudosrevisadossão
sim-plese efetivas,todassecundáriasa medidaseducacionais
aospais,enãoimplicamemcustoadicionalparaosmesmos
ouparaosistemadesaúde,poisconsistembasicamenteem
orientac¸ões.É possível que essas intervenc¸ões, pelo
con-trário,impliquem em reduc¸ão de custos ao sistema,pois
paisbem orientados e, por conseguinte, cujos filhos
dor-memmelhor,provavelmenteapresentammenorchancede
buscaratendimento especializado,alémde terem melhor
rendimento em suas atividades profissionais. Os
resulta-dosfavoráveisdetodasasintervenc¸õesqueobjetivamente
buscaramanalisarhumorequalidadedevidadospais
cor-roboramcomestahipótese.
Osestudosrevisadosabordaramfaixaetáriaampla,
vari-andoentretrêsmesesaquatroanos,sendoqueamaioria
engloboucrianc¸as noprimeiro anode vida.Aimportância
dessedado está nofatodeque intervenc¸ões em crianc¸as
menoresdedois anos tambémparecemser efetivas,
per-mitindoquemodificac¸ões precocesevitemaexposic¸ão da
crianc¸aalongosperíodosdesonodemáqualidade.
É func¸ão do profissional da saúde que trabalha com
crianc¸as conhecer a fisiologia do sono e seu processo
fisiológico de maturac¸ão. A inclusão na anamnese de
perguntas acerca da qualidade do sono e possíveis
fatores prejudiciais ao mesmo, além do oferecimento
deorientac¸õesdehigienedosonocomvistasàprevenc¸ão
outratamentodecomportamentospatológicos,devefazer
partedaconsultapediátrica.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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