RADIOLOGIA CONTRASTADA DO TIMO NA MIASTENIA GRAVE
JOSÉ L A M A R T I N E DE A S S I S * IBANEZ DE CARVALHO * *
Ainda que seja admitida estreita correlação entre timo e miastenia
grave, nem sempre tem sido possível documentar a persistência ou
hiper-plasia do timo nos pacientes miastênicos. Na grande maioria dos casos
que tivemos oportunidade de estudar, as radiografias simples bem como as
tomografias do mediastino anterior e superior não permitiram visualizar e
nem mesmo suspeitar da existência de timo, persistente ou hipertrófico.
Isto nos levou a uma pesquisa semiológica mais acurada mediante o uso
do enfisema do mediastino com documentação radiológica
(pneumomediasti-nografia e/ou pneumoplanigrafia).
As primeiras tentativas de visualização mais acurada do timo foram
feitas à custa de contrastes líquidos radiopacos à base de iôdo, substâncias
que, sendo irritantes, provocam reações inflamatórias com fibrose ulterior.
Condorelli, citado por Sarteschi e Berttolo
5, utilizou, em 1936, o contraste
gasoso, introduzindo-o ao nível da fúrcula esternal. Desde então êste
mé-todo tem sido utilizado por vários autores
2, 3, 4, 5, mas não tem tido a
di-vulgação que merece, pois ainda continuam a aparecer trabalhos em que
este método nem sequer é citado. Em nossa opinião o valor do
pneumo-mediastinograma na miastenia grave é de tal ordem que o método deve
en-trar na rotina de exames em casos daquela doença.
M A T E R I A L E M É T O D O S
N o m a t e r i a l , c o m p r e e n d e n d o 20 p a c i e n t e s c o m i d a d e s v a r i á v e i s e n t r e 6 e 62 anos, t o d o s c o m m i a s t e n i a g r a v e , n ã o f o r a m i n c l u í d o s casos c o m t i m o m a . Os e x a -m e s r a d i o l ó g i c o s s i -m p l e s d o t ó r a x , c o -m e x p o s i ç ã o d o -m e d i a s t i n o a n t e r i o r e superior, nas i n c i d ê n c i a s c l á s s i c a s n ã o m o s t r a r a m a p r e s e n ç a d e i m a g e m t í m i c a ; a p e n a s e m dois casos ( c a s o s 12 e 1 7 ) f o i v i s t o a l a r g a m e n t o d o m e d i a s t i n o a n t e r i o r e superior, n ã o p e r m i t i n d o c o n c l u s ã o d e f i n i t i v a . E m a l g u n s dêstes p a c i e n t e s a p l a n i g r a f i a h a -v i a sido t a m b é m n e g a t i -v a q u a n t o à -v i s u a l i z a ç ã o d o t i m o . N o s casos 3, 4, 5, 6, 7 e 12, a l é m d e r a d i o g r a f i a s s i m p l e s , f o r a m f e i t a s p l a n i g r a f i a s e, d e p o i s , r a d i o g r a f i a s c o n t r a s t a d a s . N o s casos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 17 e 20, a l é m dos e x a m e s r a d i o l ó g i c o s n ã o c o n t r a s t a d o s e d o p n e u m o m e d i a s t i n o g r a m a , f o r a m f e i t a s , t a m b é m , p n e u m o p l a n i m e d i a s t i n o g r a f i a s . N e s t e s casos f o i p o s s í v e l e s t u d o c o m p a r a -t i v o e n -t r e êsses d i f e r e n -t e s m é -t o d o s p r o p e d ê u -t i c o s .
Técnica do pneumomediastino * N o s casos a q u i r e g i s t r a d o s n ã o foi f e i t o p r e -p a r o -p r e v i o a l g u m , c o m o j e j u m , s e d a ç ã o ou uso de d r o g a -p a r a s s i m -p a t i c o m i m é t i c a ; e n t r e t a n t o , nos casos m u i t o g r a v e s , e s p e c i a l m e n t e c o m g r a n d e c o m p r o m e t i m e n t o r e s p i r a t ó r i o , p o d e r á ser u s a d a a i n j e ç ã o s u b c u t â n e a de 0,025 m g de s u l f a t o de a t r o p i n a e m a i o r dose de a n t i c o l i n e s t e r á s i c o , u m a h o r a a n t e s . D o s 20 p a c i e n t e s e s t u d a d o s , a p e n a s u m n e c e s s i t o u de p r o s t i g m i n a a o t é r m i n o do e x a m e p o r e s t a r c o m d i f i c u l d a d e r e s p i r a t o r i a m a i o r .
O p a c i e n t e é p ô s t o e m d e c ú b i t o s u p i n o c o m a l m o f a d a sob as espáduas, c o m a f i n a l i d a d e d e p e r m i t i r d i s c r e t a e x t e n s ã o do p e s c o ç o . A n e s t e s i a l o c a l c o m n o v o c a í n a a 1% s e m a d r e n a l i n a , f a z e n d o - s e b o t ã o d é r m i c o a 2 ou 3 c m a c i m a da l i n h a m é d i a da f ú r c u l a e s t e r n a l , o u seja, a i g u a l d i s t â n c i a d e a m b o s os c a b o s d e i n s e r ç ã o es-t e r n a l dos m ú s c u l o s e s es-t e r n o c l e i d o m a s es-t ó i d e o s . I n es-t r o d u ç ã o p e r p e n d i c u l a r da a g u l h a n u m a p r o f u n d i d a d e de 2 a 3 c m , t e n d o - s e o c u i d a d o de ir i n c l i n a n d o a p o n t a e m d i r e ç ã o a o e s t e r n o , d e m a n e i r a a p e n e t r a r r a s a n t e a o osso p a r a e v i t a r l e s ã o dos g r a n d e s v a s o s da base. D ê s t e m o d o s e r ã o a t r a v e s s a d o s os s e g u i n t e s p l a n o s : p e l e , t e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e o , a p o n e u r o s e c e r v i c a l s u p e r f i c i a l , m ú s c u l o s p r é - t i r e ó i d e o s , a p o n e u r o s e c e r v i c a l m é d i a e t e c i d o f r o u x o d o m e d i a s t i n o a n t e r i o r s u p e r i o r . A a g u -lha d e p u n ç ã o q u a n d o e m boa p o s i ç ã o c o s t u m a f i c a r o s c i l a n d o , no q u e a c o m p a n h a as p u l s a ç õ e s c a r d í a c a s . I n t r o d u z i r 1 a 2 m l de a n e s t é s i c o p a r a a l i v i a r a s e n s a ç ã o da p r e s e n ç a a ê s t e n í v e l da a g u l h a .
O g á s u t i l i z a d o f o i o ar, por ser m a i s s i m p l e s a sua o b t e n ç ã o e p o r q u e é b e m t o l e r a d o , m e s m o p e r m a n e c e n d o d u r a n t e 24 h o r a s no m e d i a s t i n o . A q u a n t i d a d e de a r i n j e t a d a v a r i o u de 200 a 400 m l p a r a os a d u l t o s e 100 a 200 m l p a r a as c r i a n -ças. N a s c r i a n ç a s m e n o r e s o u d i s t r ó f i c a s p o d e m ser i n j e t a d o s a p e n a s 50 o u 100 m l d e ar. A i n j e ç ã o d e v e ser l e n t a , p a r a e v i t a r d e s c o n f ô r t o e s e n s a ç ã o de o p r e s s ã o r e t r o s t e r n a l , a s p i r a n d o p a r a e v i t a r a p u n ç ã o d e v a s o . A s c o n d i ç õ e s i d e a i s d e c o n -t r a s -t a ç ã o s ã o a -t i n g i d a s q u a n d o a p a r e c e -t i m p a n i s m o e m -t ô d a a á r e a e s -t e r n a l . O p a c i e n t e m o v i m e n t a - s e e, a s s i m q u e puder, d e v e a s s u m i r o o r t o s t a t i s m o p a r a q u e o a r se d i f u n d a m e l h o r p e l o m e d i a s t i n o , p a r t i c u l a r m e n t e n o m e d i a s t i n o a n t e r i o r e s u p e r i o r . A p ó s a i n j e ç ã o e d i f u s ã o d o a r s ã o t i r a d a s c h a p a s e m â n t e r o - p o s t e r i o r , p e r f i l e o b l í q u a . Ê s t e e x a m e p o d e ser c o m p l e m e n t a d o c o m p l a n i g r a f i a do m e d i a s -t i n o a n -t e r i o r e s u p e r i o r ; nos casos e m q u e i s -t o a c o n -t e c e u f o r a m p r a -t i c a d o s e m m é d i a t r ê s c o r t e s t o m o g r á f i c o s .
D e p o i s da f e i t u r a d o p n e u m o m e d i a s t i n o , d e r e g r a , os p a c i e n t e s se q u e i x a v a m a p e n a s de s e n s a ç ã o d e d e s c o n f ô r t o ou de c o n s t r i ç ã o r e t r o s t e r n a l e d o r . E m g e r a l êstes s i n t o m a s s ã o d i s c r e t o s e p a s s a g e i r o s . E m a l g u n s casos esta s i n t o m a t o l o g i a se p r o l o n g o u p o r a l g u n s d i a s . E x c e p c i o n a l m e n t e , nas p r i m e i r a s h o r a s , h o u v e q u e i x a de l e v e d i s p n é i a . N e n h u m p a c i e n t e a c u s o u c o m p l i c a ç õ e s g r a v e s . J a m a i s t i v e m o s a c i d e n t e de p u n ç ã o . A l i á s o ú n i c o a c i d e n t e p o s s í v e l seria p e n e t r a ç ã o e x a g e r a d a d a a g u l h a e m d i r e ç ã o i m p r ó p r i a c o m l e s ã o da t i r e ó i d e ou de v a s o s da base.
R E S U L T A D O S
Os r e s u l t a d o s e x p r e s s o s n e s t e t r a b a l h o f o r a m c a l c a d o s s ô b r e 20 casos de p a -c i e n t e s p o r t a d o r e s de m i a s t e n i a g r a v e -c o m p e r s i s t ê n -c i a ou h i p e r t r o f i a d o t i m o . A i m a g e m do t i m o p e r s i s t e n t e ou h i p e r t r ó f i c o a p a r e c e e n t r e a s i l h u e t a c a r d i o v a s c u l a r e o e s t e r n o ( f i g . 1 ) . E s t a i m a g e m é v i s í v e l n o m e d i a s t i n o a n t e r i o r e s u p e r i o r , e v i d e n c i a d a e m â n t e r o - p o s t e r i o r c o m o p a r ê n t e s e s se d e s t a c a n d o de c a d a l a d o da s o m b r a densa, c e n t r a l , dos v a s o s da base ( f i g . 2 ) .
N e s t a p o s i ç ã o , se o l o b o e s q u e r d o do t i m o f ô r m a i s v o l u m o s o , p o d e s i m u l a r c a r d i o p a t i a m i t r a l d a d a a a c e n t u a ç ã o do a r c o m é d i o ; e n t r e t a n t o , essa i m a g e m é
A p n e u m o p l a n i m e d i a s t i n o g r a f i a p e r m i t i u e s t u d a r c o m m a i s n i t i d e z o a s p e c t o , d i m e n s õ e s , t o p o g r a f i a e s a b e r q u a i s os c o r t e s t o m o g r á f i c o s o n d e m a i s f r e q ü e n t e -m e n t e se e v i d e n c i a a i -m a g e -m t í -m i c a . Os l o b o s são de d i -m e n s õ e s v a r i a d a s ( f i g s . 1, 4, 5 e 7 ) , e s t a b e l e c e n d o f l a g r a n t e c o n t r a s t e c o m as o u t r a s e s t r u t u r a s d o m e -d i a s t i n o a n t e r i o r e s u p e r i o r .
m a i s e x i b e a i m a g e m de t i m o p e r s i s t e n t e ou h i p e r t r ó f i c o é o c o r t e d i s t a n t e 2 cm da l i n h a m e d i a n a à e s q u e r d a ( f i g . 9 ) .
À s v ê z e s a i m a g e m t í m i c a se p r o l o n g a e m s e n t i d o c a u d a l , e n t r e o e s t e r n o e o c o r a ç ã o ( c a s o 5, f i g . 1 ) , f a t o este de i m p o r t â n c i a p a r a o r a d i o t e r a p e u t a e p a r a o c i r u r g i ã o .
A i n v o l u ç ã o do ó r g ã o f o i v e r i f i c a d a e m u m c a s o s u b m e t i d o a o t r a t a m e n t o p e l o A C T H ( c a s o 1 3 ) e u m o u t r o t r a t a d o p e l a r a d i o t e r a p i a ( c a s o 2 0 ) . E m d o i s p a c i e n -tes s u b m e t i d o s à t i m e c t o m i a ( c a s o s 18 e 1 9 ) foi p o s s í v e l o c o n t r ô l e r a d i o l ó g i c o p r é e p ó s o p e r a t ó r i o . E n t r e t a n t o , o n ú m e r o de casos é p e q u e n o p a r a p e r m i t i r c o n c l u -sões dos a c h a d o s r a d i o l ó g i c o s d o t i m o , a p ó s t r a t a m e n t o p e l o A C T H , r a d i o t e r a p i a e / o u t i m e c t o m i a .
T o d o s os p a c i e n t e s e s t a v a m sob t r a t a m e n t o , v a r i á v e l c o n f o r m e a e v o l u ç ã o da d c e n ç a : e m t r ê s casos foi f e i t a r a d i o t e r a p i a p r o f u n d a do t i m o , e m três o u t r o s a t i m e c t o m i a ; e m 8 casos f o i e m p r e g a d o o A C T H p e l a v i a i n t r a v e n o s a . T o d o s os p a c i e n t e s f a z i a m uso d e d r o g a s a n t i c o l i n e s t e r á s i c a s , m e s m o d u r a n t e e a p ó s os t r a -t a m e n -t o s r a d i o -t e r á p i c o s , c i r ú r g i c o s ou p e l o A C T H .
C O M E N T Á R I O S
O enfisema do mediastino é método semiológico de fácil execução e
inócuo, devendo fazer parte da rotina propedêutica em todos os casos de
miastenia grave. Trata-se do melhor meio semiológico para estudo do
me-diastino anterior, pois, dada a grande contrastação que estabelece, permite
fazer o diagnóstico de persistência ou hipertrofia do timo e a diferenciação
com tumores benignos ou malignos do órgão, assim como com outros
pro-cessos sediados no mediastino.
Nasce assim o planejamento técnico e tático para a abordagem do órgão.
Isto permite, às vêzes, a feitura de timectomia por via cervical cuja ino¬
cuidade não se faz necessário enaltecer.
O estudo comparativo entre os exames radiológicos simples e os
con-trastados mostrou que os primeiros, mesmo quando utilizada a técnica pla¬
nigráfica, são insuficientes para caracterizar a persistência de timo,
en-quanto os segundos permitem demonstrar, de modo satisfatório na maioria
dos casos, a existência de imagem tímica. O enfisema contrastando e
dis-sociando as estruturas do mediastino, visualiza o timo, dá sua forma,
nú-mero de lóbulos, posição e extensão de modo preciso, o que tem grande
valor prático quando se pretende irradiar ou extirpar o órgão.
A pneumoplanimediastinografia, feita na maioria de nossos pacientes,
permitiu obter imagens tímicas mais nítidas além de caracterizar a
persis-tência do timo em quase todos os casos.
Do nosso material submetido ao exame radiológico contrastado do timo,
sòmente em dois casos não se evidenciou a imagem do órgão (casos 6 e
17); no caso 6 o enfisema do mediastino não foi obtido em condições
téc-nicas satisfatórias.
C O N C L U S Õ E S
O estudo radiológico simples e com enfisema do mediastino em 20
pa-cientes com miastenia grave, embora não permita conclusões definitivas,
justifica as seguintes conclusões de interêsse prático: o enfisema do
me-diastino é método fácil e inócuo, devendo entrar na rotina terapêutica de
todos os casos de miastenia grave; o exame radiológico não contrastado,
em nosso material, não demonstrou imagem tímica de modo conclusivo; o
pneumomediastinograma, feito dentro de condições técnicas satisfatórias,
re-velou imagem tímica em 18 casos; a planigrafia com pneumomediastino
(pneumoplanimediastinografia) é o método mais eficiente, por permitir
vi-sualizar o timo de modo mais nítido e completo.
R E S U M O
S U M M A R Y
Contrasted radiology of the thymus in myasthenia gravis.
The authors studied 20 cases of myasthenia gravis with radiological
examination showing the persistence or hipertrophy of the thymus. In these
cases were made radiological examination without contrast and with
me-diastinal emphysem. The persistent of hypertrophy thymus is proved by
this last method in almos all cases.
The several radiological aspects of the thymus were analysed and its
relations with the therapeutic by A C T H , radiotherapy and/or thymectomy
presented; however, in this field, the authors can't be conclusive because
they have still a few cases.
R E F E R Ê N C I A S
1. A L A J O U A N I N E , T h . ; B A R I É T Y , M . ; C A S T A I G N E , P . & C O U R Y , Ch. — Sur l ' u t i l i t é d e la m é d i a s t i n o g r a p h l e g a z e u s e p o u r la m i s e en é v i d e n c e des t u m e u r s t h y ¬ m i q u e s c h e z les m y a s t h é n i q u e s . R e v . N e u r o l . , 96:3, 1957. 2. B A R I É T Y , M . ; C O U R Y , Ch. & G I M B E R T , J. L . — A n o m a l i e s t h y m i q u e s , m y a s t h e n i e g r a v e et m é d i a s t i n o g r a p h i e g a z e u s e . S e m . H ô p . P a r i s 66:3445, 1956. 3. B O D E Y , G. P . — M e d i c a l m e -d i a s t i n a l e m p h y s e m a . A n n . I n t . M e -d . , 54:46, 1961. 4. C O U R Y , C. — L e s t u m e u r s -du t h y m u s . P r e s s e M é d . , 69:1551, 1961. 5. S A R T E S C H I , G. & B E R T T O L O , G. R . — Il t i m o . S t u d i o f i s i o p a t o l o g i c o c l i n i c o e t e r a p e u t i c o d e l l e a f f e z i o n i c h i r u r g i c h e d e l l ' o r ¬ g a n o . E d i z i o n i O m n i a M e d i c a , P i s a , 1957.
