Cisto sinovial pré-tibial após reconstrução do LCA – Relato de caso.

rev bras ortop.2014;49(6):671–674

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Relato

de

Caso

Cisto

sinovial

pré-tibial

após

reconstruc¸ão

do

LCA

–

Relato

de

caso

夽

Luís

Eduardo

Pedigoni

Bulisani

e

Erickson

Bulisani

a_{SociedadeBrasileiradeCirurgiadoJoelho(SBCJ),SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{UnimedJundiaí,Jundiaí,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24dejulhode2013 Aceitoem6deagostode2013

On-lineem25dejunhode2014

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior Complicac¸õespós-operatórias Cistosinovial

Parafusoósseo

r

e

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o

Areconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior(LCA)porviaartroscópicavemsendo moder-nizadapornovastécnicascirúrgicasenovosmateriais.Quandofeitaafixac¸ãotibialcom parafusoabsorvívelpodemocorrercomplicac¸ões,comoaformac¸ãodeumcistopré-tibial. Ocasoemquestãoédeumpacientequeapresentouumcistosinovialanteromedialem joelhodireitotrêsanosapóstersidosubmetidoareconstruc¸ãodoLCA.Opacientenão apresentavadorououtrasqueixas,apenasmassadeaumentoprogressivo,compioriaapós atividadesfísicas.Foramsolicitadosexamesdeimagem:radiografiassimplesdojoelhoque nãoapresentavamalterac¸ões;eressonânciamagnéticacomimagemanteromedialem joe-lhosugestivadecistosinovial.Apresentavabordasbemdelimitadaseconteúdolíquido interno,comcomunicac¸ãocomacavidadearticularatravésdotúneltibial,semapresentar alargamentoouabsorc¸ãodotúnelósseo.Foramfeitasressecc¸ãocirúrgicadocistoe oclu-sãodotúneltibialcomtampãoósseo,composteriorconfirmac¸ãododiagnósticodecisto sinovialapósresultadodoexameanatomopatológico.Opacienteapresentouboaevoluc¸ão clínica,comdesaparecimentodossintomaseretornoàsatividadesfísicas.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Pre-tibial

synovial

cyst

after

reconstruction

of

the

anterior

cruciate

ligament:

case

report

Keywords:

Anteriorcruciateligament Postoperativecomplications Synovialcyst

Bonescrew

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Arthroscopicreconstructionoftheanteriorcruciateligament(ACL)hasbeenmodernized through newsurgicaltechniquesandnewmaterials. Whentibialfixation isperformed usinganabsorbablescrew,complicationsmayoccur,suchasformationofapre-tibialcyst. Thecasedescribedhereisaboutapatientwhopresentedananteromedialsynovialcyst inhisrightknee,threeyearsafterhavingundergoneACLreconstruction.Thepatientdid notpresentanypainnoranycomplaintsotherthanamassthatprogressivelyincreased insize,worsenedafterphysicalactivities.Imagingexaminationswererequested:simple radiographyofthekneeandmagneticresonance.Anteromedialimagingofthekneeshowed

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaldaUnimedJundiaí,SãoPaulo,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:eduardobulisani@hotmail.com(L.E.P.Bulisani). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.009

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amasswithwell-delimitedbordersandinternalfluidcontent,suggestiveofasynovialcyst, withcommunicationwiththejointcavitythroughthetibialtunnel,withoutpresenting enlargementorabsorptionofthebonetunnel.Thecystwassurgicallyresectedandthetibial tunnelocclusionwasperformedusingaboneplug.Thediagnosisofasynovialcystwas subsequentlyconfirmedthroughtheresultsfromtheanatomopathologicalexamination. Thepatientpresentedgoodclinicalevolution,withdisappearanceofthesymptomsanda returntophysicalactivities.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aolongodasúltimasdécadasareconstruc¸ãodoLCApor téc-nicaartroscópicasetornouumtratamentocirúrgicopadrão para cirurgiões de joelho, pois resulta em maior alívio da dorpós-operatóriaemelhoriada estabilidadedojoelho eda amplitude de movimento.Com a evoluc¸ãodas técni-cascirúrgicasedosmateriaisusados,afixac¸ãodoenxerto em seus túneis femoral e tibial se tornou mais segura e evitaofácilafrouxamentodoligamentoreconstruído. Den-tre esses materiaisestá o parafuso absorvível, usado com muitafrequência.Comesseavanc¸otambémsurgiramnovas complicac¸ões,comoosurgimentodecistosinovialpré-tibial, cujaetiologiafaltaesclarecer.1,2

Opresenterelatodecasotemporobjetivodemonstrara possívelrelac¸ãoentreousodeparafusoabsorvível(usadopara fixac¸ãotibialdoenxertodoLCA) eaposteriorformac¸ãode cistosinovialpré-tibial.

Relato

de

caso

Pacientedosexomasculino,43anos,branco,comantecedente dereconstruc¸ãodoLCAdojoelhodireitoem2009,retornouao consultórioemjaneirode2013comqueixademassapalpável emjoelhocomaumentoprogressivo.

Opacientereferia queoquadroseiniciara emtornode três anosapós a cirurgia(seismeses atrás) e,desde então, apresentaraaumento progressivo, com piora após esforc¸os físicos.Negounovostraumasouentorse,nãoapresentavador ououtrasqueixas.

Aoexamefísicoapresentavaaumentodevolumenaregião anteriordejoelho,superioràcicatrizcirúrgica(pararetirada deenxerto dostendõessemitendíneoegrácil),com massa arredondada,diâmetroemtornode3cm,compressívelede consistênciaborrachosa(figs.1e2).Nãoapresentavasinaisou sintomasdeinstabilidadearticularoualterac¸ãodaamplitude demovimento.

Foramsolicitadas radiografiasdojoelho que demonstra-ramtúneistibialefemoralsemdiferenc¸adediâmetrocom relac¸ãoàépocacirúrgica;comendobuttonemcorticalfemoral lateral,semoutrasalterac¸õesouimagensósseas.Parauma melhorelucidac¸ãodiagnósticafoisolicitada uma ressonân-cianuclearmagnéticadojoelhodireitoquedemonstrouuma imagemcísticaanteromedialemjoelhocombordasbem deli-mitadaseconteúdolíquidointerno,sugestivodecistosinovial

Figura1–Aspectoaoexamefísicocomaumento

devolumenaregiãoanteriordejoelho.

(fig.3). Apresentavaimagemlíquidacomcontinuac¸ão atra-vésdotúnelósseoatécavidadearticular,oquedemonstrava comunicac¸ão entreocistosinovialeaarticulac¸ão. Otúnel tibialnãoapresentoualargamentoouabsorc¸ãoósseaenão foivisualizadooparafusoabsorvível.Oneoligamentocruzado anteriornãoapresentavaalterac¸ões.

Opacientefoitratadocirurgicamentecomexcisãodocisto, enviado para análiseanatomopatológica. Foi feito também fechamentodotúneltibialcomtampãoósseo.Essefoi reti-radodacorticalanteriordatíbiaproximalecolocadoocluindo aaberturadotúneltibial,afimdeevitarumapossívelrecidiva docistosinovial.Oexamefísicocomopacienteanestesiado nãoapresentavasinaisdeinstabilidadeanterior.

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Figura2–Localizac¸ãosuperioracicatrizcirúrgica.

O parafuso absorvível usado para a fixac¸ão do enxerto em2009erafeitodehidroxiapatitacompoli-L-ácidoláctico (PLLA).Oresultadoanatomopatológicofoidecistosinoviale nãofoidescritaqualquerpresenc¸adereac¸ãoinflamatóriaou deresquíciosdematerialdoparafusoabsorvível.

Discussão

Mesmocomaevoluc¸ãodareconstruc¸ãodoLCAporvia artros-cópica,váriascomplicac¸õespodemocorrer,desdearetirada

doenxertoatéumpós-operatóriotardio.Afixac¸ãotibialcom umparafusodefixac¸ãobioabsorvívelpodeevoluircom algu-mascomplicac¸ões,umadelasaformac¸ãodecistopré-tibial.1–3

Quandoocistoseforma,existeumcanaldecomunicac¸ão entreeleeaarticulac¸ão,chamadodepedículo.Éatravésdesse pedículoqueolíquidosinovialextravasaparaointeriordo cisto.Aocrescerdetamanho,oscistoscausamuma compres-sãodostecidosaoseuredor.Ocistoemsinãodói,adordecorre dessacompressãoouirritac¸ãodostecidosemsuavolta.4_No

caso do paciente relatado, a única queixafoi estética,por causadamassadeaumentoprogressivo.

Os poucos relatos de formac¸ãode cisto pré-tibial após reconstruc¸ãodoLCAdescrevemváriostiposdeenxertosede técnicasdefixac¸ão,oquetornadifícilestabeleceruma etiolo-gia.Ocorrememmédiaapóstrêsaquatroanosdotratamento cirúrgico.5_{Algumasetiologiaspropostasincitamvazamento}

dolíquidosinovialarticularpelotúneltibial,6,7 _oque

pode-riasercausadoporumtúnelcomdiferenc¸adediâmetroem relac¸ão ao enxerto,5 _{posicionamento excêntrico do tendão}

notúnelósseo,7 _{necroseintraósseadotendão,}6,8 _quebrado

parafuso absorvível3 _{einstabilidadecommicromovimentos}

dotendão,quelevaaumaumentododiâmetrodotúnel.3,5,6

Existem vários materiais de parafusos bioabsorvíveis disponíveis:PLLA,poli-D-ácidoláctico(PDLA), poli-DL-ácido--láctico (PDLLA)epoli-ácido-glicólico(PGA).Essesmateriais passam por cinco estágios de degradac¸ão: hidratac¸ão, despolimerizac¸ão, perdadaintegridadeda massa,absorc¸ão eeliminac¸ão.9 _{Duranteadegradac¸ão, umavezque o}

para-fusotenhasidohidrolisado,elesefragmentaepodeliberar produtos de hidrólise de ácidos prejudiciais para o tecido circundante. Portanto, a composic¸ão do material do para-fuso pode provavelmenteter um efeito sobre sua taxa de degradac¸ão eabsorc¸ão, oque poderiaestar relacionadoao desenvolvimentodeumcistocausadoporreac¸ãoinflamatória aumcorpoestranho.3,7

Outracausaparaaformac¸ãodecistosseriaumaprovável incorporac¸ãoincompletadoenxertodetendãodentrodotúnel ósseo.Essafaltadeintegrac¸ãototaldoenxertonotúnelósseo levaàformac¸ãodopedículoeaoposteriorcistosinovial.Aisso foirelacionadoousodeenxertoscomtendõesflexores (semi-tendíneoegrácil),quenãotêmumblocoósseoqueconsolide eocluaotúnelepodemocasionaraformac¸ãodocisto.5

No entanto, deve-se diferenciar o pedículo do cisto de colec¸õesnostúneisósseos,quesãoumachadocomumna RNMnoprimeiroanoapósareconstruc¸ãodoLCAcomenxerto

Corte Sagital

Figura3–ImagemdeRessonânciaMagnética,cortesagital,demonstrandoimagemantero-medialemjoelhocombordas

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Corte coronal Corte axial

Figura4–ImagemdeRessonânciaMagnética,cortecoronaleaxial,demonstrandocontinuac¸ãodeconteúdolíquidoatravés

dotúnelósseoatécavidadearticular,constatandocomunicac¸ãoentreocistosinovialeaarticulac¸ão.

detendõesflexores.Geralmenteessascolec¸õesdesaparecem aolongodotempo,nãoevoluemparaformac¸ãodecistoou levamàexpansãodotúnelenãosãoassociadasa instabili-dadeclínica.Sandersetal.2_{relataramtaiscolec¸õesemsetede}

oitopacientesem18mesesdepós-operatóriosemformac¸ão decistosemqualquerumdeles.Alémdisso,muitosparafusos sãocanulados,entãoprovavelmenteumacomunicac¸ãoentre aarticulac¸ãoeaáreapré-tibialexisteemtodosospacientes poralgunsmesesaanosno pós-operatório,masamaioria nãodesenvolvecistos.2,3_{Porisso,relaciona-sequeotipode}

materialdoparafusobioabsorvívelpossateralgumpapelna formac¸ãodocisto.1

Dadoonúmerodereconstruc¸õesdoLCAfeitascom para-fusosbioabsorvíveiseararidadedecistossintomáticos,pode haveralgumarelac¸ãocomospacientesqueosdesenvolvem. Emboraousodematerialabsorvívelparec¸abemtolerado,sem respostainflamatóriatantoexperimentalcomoclinicamente, essespacientespodemtermaiorsensibilidadeaeleou partí-culasdeumdeterminadotamanhodurantesuaabsorc¸ão.Os fatoresquepredispõemaodesenvolvimentodeumareac¸ão inflamatóriaestéril permanecemobscuros. Pesquisas futu-ras devem continuar a delinear os efeitos de biomateriais emtaxas dedegradac¸ão deparafusos eformac¸ãode cisto. Os cistospré-tibiais devem ser consideradosuma possível complicac¸ãodacirurgiadereconstruc¸ãodoLCAquandofor feitaafixac¸ãotibialcomparafusosbioabsorvíveisetendões flexores. Segundoa literatura, os pacientes acompanhados comaremoc¸ãodocistoapresentaramboaevoluc¸ãoe desa-parecimentodesintomas.1

Comopacienteemquestãoseobservounaressonância magnética uma comunicac¸ão entre a articulac¸ão e a área docisto, o que pode justificara formac¸ãodele (fig.4). No entanto,suaetiologiapermaneceincertaepodeserporfalta decicatrizac¸ãototaldoenxertodostendõesflexoresoupor reac¸ãodecorpoestranhocomomaterialdeparafuso.Nãofoi encontradoalargamentodotúnel,absorc¸ãoósseaouqualquer sinaldeinstabilidadequepossarelacionarmicromovimentos comapresenc¸adacomunicac¸ãodocistocomaarticulac¸ão. Apósaressecc¸ãodocisto,opacienteevoluiuemseismeses

sem queixas clínicas, com desaparecimento do sintoma e retornoàsatividadesfísicas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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