SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
O
sistema
convencional
de
placa
e
parafusos
na
osteotomia
tibial
alta
em
cunha
de
abertura
medial
é
suficientemente
estável?
Um
estudo
retrospectivo
夽
Rodrigo
Salim
∗,
Fabricio
Fogagnolo,
Mauricio
Martins
Perina,
Ugo
Messas
Rubio
e
Mauricio
Kfuri
Junior
UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,RibeirãoPreto,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem27dejunhode2016 Aceitoem9desetembrode2016 On-lineem8desetembrode2017
Palavras-chave: Estudoretrospectivo Osteotomia Joelho Osteoartrite
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Aosteotomiaemcunhadeaberturadatíbiaproximaléumprocedimento ampla-mentefeitoparaotratamentodagonartrosemedialempacientesativosenapresenc¸ade maualinhamentoemvarodomembroinferior.Ométododefixac¸ãoécontroversoeousode implantesconvencionaisfoisubstituídopelousodeimplantescomparafusosdebloqueio maismodernos.Oobjetivodopresenteestudoclínicofoiavaliaramanutenc¸ãodacorrec¸ão feitanoscasosemqueafixac¸ãofoifeitacomimplantesconvencionais.
Métodos:Esteestudoretrospectivoincluiu51pacientessubmetidosaosteotomiatibialalta emcunhadeaberturaemqueafixac¸ãofoifeitacomimplantesconvencionais(placade DCPde4,5mmeparafusosnãobloqueados).Osachadosradiológicosreferentesàaltura da patela, à inclinac¸ão tibial e à correc¸ão do varono pós-operatório imediato e após consolidac¸ãoforamanalisadosparaavaliaramanutenc¸ãodacorrec¸ãoobtidapela osteo-tomia.
Resultados: Aperdadeângulodecorrec¸ãomédia,calculadapeladiferenc¸aentreoângulode correc¸ãonopós-operatórioimediatoeapósaconsolidac¸ão,foide0,92◦±0,9◦.Alémdisso,
alterac¸õesnaalturapatelar,avaliadas pelométodode Blackburne-Peel,enainclinac¸ão sagitaldoplatôtibialnãoforamsignificativasouclinicamenterelevantes.
Conclusão:Ousodeplacaseparafusosconvencionaiséumaopc¸ãoviávelnafixac¸ãoda osteotomiatibialaltaemcunhadeabertura,poisproporcionaestabilidadesuficientepara manteracorrec¸ãoobtidaatéaconsolidac¸ão,semalterac¸õessignificativas.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.09.007.
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,DepartamentodeBiomecânica, MedicinaeReabilitac¸ãodoAparelhoLocomotor,RibeirãoPreto,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.Salim).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.008
Conventional
plate
and
screws
in
medial
opening-wedge
high
tibial
osteotomy:
are
they
sufficiently
stable?
A
retrospective
study
Keywords:
Retrospectivestudy Osteotomy Knee Osteoarthritis
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Opening-wedgeosteotomyoftheproximaltibiaisawidelyperformedprocedure fortreatingmedialgonarthrosisinactivepatientsandinthepresenceofvarus malalign-mentofthelowerlimb.Thefixationmethodiscontroversial,andtheuseofconventional implantshasbeenabandonedinfavorofimplantswithmoremodernlockingscrews.The aimofthepresentclinicalstudywastoassessthemaintenanceofthecorrectionachieved incaseswhereinfixationwasperformedusingconventionalimplants.
Methods:Thisretrospectivestudyincluded51patientswhounderwentopening-wedgehigh tibialosteotomywhereinfixationwasperformedusingconventionalimplants(4.5-mmDCP plateandnon-lockingscrews).Radiologicalfindingsregardingpatellarheight,tibialslope, andvaruscorrectionpostoperativelyandafterconsolidationwereanalyzedtoassessthe maintenanceofthecorrectionachievedbyosteotomy.
Results: Themeanlossofcorrectionangle,calculatedbythedifferencebetweenthe cor-rectionangle inthe immediatepostoperativeperiod and thatafterconsolidation,was 0.92◦±0.9◦. In addition, changes inpatellar height determined bythe Blackburne–Peel
methodand inthesagittal slopeofthetibialplateau werenotsignificant or clinically relevant.
Conclusions: Theuseofconventionalplatesandscrewsisviableinthefixationof opening--wedgehightibialosteotomybecausetheyprovideenoughstabilitytomaintaintheachieved correctionuntilconsolidation,withoutsignificantchanges.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A osteotomiatibial proximal éum procedimento cirúrgico amplamentefeitoparaotratamentodeartrose unicompar-timental do joelho associada a mau alinhamento do eixo mecânicodomembro(varo), particularmenteempacientes relativamentejovenseativos.Oprocedimentopossibilitaque aartroplastiasejaadiadapormaisde10anosem aproxima-damente80%dospacientes.1,2 Aosteotomiatibialaltacom cunhadeaberturamedialtornou-secada vezmaispopular nos últimosanos, porqueé umatécnica fácil que possibi-litaajustesfinosàcorrec¸ãodesejadaduranteoprocedimento cirúrgico3 enão requerumaabordagemcirúrgica da fíbula ouarticulac¸ãotibiofibularsuperior.Noentanto,essetipode procedimentoresultaemumapequenasuperfíciedecontato ósseonolocalda osteotomia,quegeralmenteérestritoao ápiceda osteotomia, o queaumentaa chancede falhade fixac¸ãoeperda decorrec¸ão.4 Poresse motivo,vários auto-resenfatizaramaimportânciadepreservaraintegridadedo córtex oposto à baseda cunha de osteotomia como meio deprevenc¸ãode deformidadessecundáriasehádescric¸ões deestratégiascirúrgicasparaessefim.5Estudos biomecâni-coseclínicosenfatizaramaimportânciadoimplanteusado nafixac¸ãodeosteotomiascomcunhadeabertura,alémda geometriadaosteotomia,enovosimplantesforam desenvol-vidoscom oobjetivodeaumentaraestabilidade.6,7 Alguns implantestêmcunhasoublocosdetamanhosvariadosque sãocolocadosdemodoaapoiarocórtexdacunhadeabertura eoutrosusamparafusosdebloqueioquecriamestabilidade
angular em relac¸ão às placas.8 Nospaíses em desenvolvi-mento,àsvezesédifícilobterosimplantesmaismodernos ecaros paraafixac¸ãode osteotomiaseimplantes conven-cionaisqueteoricamentenãoseriamaprimeiraescolhasão usadoscomoopc¸ão.Esteestudoretrospectivorelataumasérie de casos deosteotomiatibial altafeita com atécnica com cunhade aberturamedial,emqueasfixac¸õesforam feitas complacasconvencionaisDCP(Synthes,Paoli,EUA),e inves-tigaaeficáciadessesimplantesnamanutenc¸ãodacorrec¸ão alcanc¸adaatéauniãodolocaldeosteotomia.
Métodos
foramfeitosporumdoscirurgiõessênioresdohospitalousob suasupervisão.OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉtica emPesquisaMédica.Aavaliac¸ãoradiográficafoifeitano pré--operatórioeemtodasasconsultasdeacompanhamentocom 4,8, 16e52 semanas depós-operatório, pormeio de uma incidênciaortostáticaanteroposterior(AP)eumaincidência lateral normal. Radiografiaspanorâmicas foram obtidas na avaliac¸ãoinicial pré-operatóriaecom 52 semanas.Para as radiografiasanteroposteriores,ospacientesficaramdepécom aspatelascentradassobreoscôndilosfemoraiseospésretos voltadosparafrenteparaobterumaverdadeiraimagem ante-roposterioreparacontrolarosefeitosdarotac¸ãodospésnas medidasdoalinhamentodasextremidadesinferiores.Ofeixe deraiosXfoicentradonojoelhoa2,5metroseaexposic¸ão dofeixefoideterminadacombasenamassadepernadecada paciente.Aartrosedojoelhofoiclassificadadeacordocoma classificac¸ãomodificadadeAhlbäck.9
Técnicacirúrgica
Ospacientesforamsubmetidosaexameligamentarsob anes-tesiaecolocados naposic¸ãosupinana mesa radiolucente, comtorniquetepneumáticonacoxa.Todosforamsubmetidos aartroscopia diagnósticapara avaliaroestadodo compar-timentolateraldojoelhoeotratamentodelesõescondrais oumeniscaisinstáveis.Asincisõesanteromediais(de aproxi-madamente8cm)foramfeitaslongitudinalmentenapeledo joelhoeolimiteproximalfoilocalizadoa1–2cmdistalmente dalinhaarticular.Afásciacruraleostendõesdapatadeganso foramelevadoseretraídosposteriormente.Oligamento cola-teralmedialfoicompletamenteliberadodesuainserc¸ãotibial emtodososcasos.UmafastadordotipoHohmann,colocado posteriormentenatíbia,protegeuasestruturas neurovascu-lares.Odesenhoeocortedaosteotomiaforamseguidosde acordocom a técnica descrita por Staubli.8 Com o uso de intensificadorde imagens, aprimeira osteotomia noplano
coronalfoifeitaposteriormenteàtuberosidadetibialanterior demaneiraoblíqua.Comec¸ou1cmproximalmenteàinserc¸ão doligamentopatelareestendeu-sedistalmentee posterior-mente até o segundo componenteaxial da osteotomiaser encontrado. Em uma incidência em perfil, as duas linhas deosteotomiaformaramumânguloobtuso.Fios-guiaforam inseridosobliquamenteparaguiar aosteotomiatibialaxial comcunhadeaberturamedial,cujocorteiniciou-senocórtex medialdatíbia4cmapartirdalinhaarticulareestendeu-se paraaprojec¸ãodacabec¸adafíbulanaincidência anteropos-terior.Essecortefoiprojetadoparaterminaremumpontoa 2cmdalinhaarticulare1cmdocórtexlateraldatíbia,quefoi preservada(osteotomiaincompleta).
Aosteotomiafoifeitacomumaserraoscilantee osteóto-moslargoseacunhafoifeitaparaseobteracorrec¸ãodesejada. Um afastador laminar foi colocado posteriormenteno cór-tex medialdatíbia paraesse fim.Oeixofoi corrigido com aajudadeumcordãodecauterizac¸ão,estendidodocentro dacabec¸afemoralparaocentrodotornozeloparareproduzir oeixomecânicodomembro.OpontodeFujisawafoiusado comoreferênciaparaolimitedecorrec¸ão,eliminou-seassim anecessidadedeplanejamentopré-operatóriodaquantidade de correc¸ão angular.8,10 Afixac¸ão daosteotomia foi subse-quentementefeitacomumaplacaDCPde4,5mmcomquatro oucincofuros.Foramusadosparafusosesponjosos(6,5mm)e parafusoscorticais(4,5mm)nametáfiseediáfise, respectiva-mente.Afixac¸ãofoisuplementadaemtodososcasoscomum parafusoesponjosoderoscaparcial(6,5mm)queatravessoua osteotomia,inseridoatravésdocórtexlateralproximalmente aoápicedaosteotomiaeestendidoparaoplatômedial, con-formedescritoporPaccola.5Afigura1mostraradiografiasde umpacientesubmetidoacirurgiacomatécnicadescrita.Após afixac¸ão,oenxertoósseocomossoautólogoextraídodacrista ilíacadopacientefoigeralmentefeitonoscasosemquea aber-turadocórtexmedialnolocaldaosteotomiaeramaiordoque 1cm(arbitrariamentedefinidanarotinadainstituic¸ão)oua critériodocirurgiãosênior.Nospacientesrestantes,oespac¸o
Figura2–Radiografiasemincidênciaanteroposterior(AP)eperfil(P)deumaosteotomiacomcunhadeaberturaque demonstraosmétodosusadosparafazerasmedic¸ões.
foipreenchidocomesponjadegelatinaabsorvível(Gelfoam®, Pfizer)eosfragmentosdeossoesponjosoremovidosda osteo-tomiaemsiforamcolocadosnaprojec¸ãodocórtex,emtorno daesponjadegelatina.Foramobtidasimagensradiográficas intraoperatóriasemtodososcasosnofimdoprocedimento.
Fisioterapia foi iniciada no primeiro dia após o pro-cedimento, com exercícios para melhorar a amplitude de movimentoseexercíciosisométricosparafortaleceros mús-culosglúteosequadrícepseparamobilizac¸ãoativadojoelho. Oapoioparcialficoulimitadoporoitosemanasepermitiu-se aumentodecargaapósaverificac¸ãodaconsolidac¸ãoem radi-ografiasobtidascom4,8,16e52semanasdepós-operatório. Nenhumaimobilizac¸ãoouórtesefoinecessária.
Avaliac¸ãoradiológica
Paraavaliaramanutenc¸ãodacorrec¸ãoalcanc¸adapela osteo-tomia,osângulosdaparteproximaldatíbiaforammedidosde acordocomométododescritoporPoignardetal.11Osvalores registradosnasradiografiasimediatamenteapósos procedi-mentosforamcomparadoscomosregistradosnasradiografias obtidasapósaconsolidac¸ãoeasdiferenc¸asforamcalculadas (fig.2).Damesmamaneira,oíndicedealturadapatelacomo métodoBlackburne-Peeleainclinac¸ãosagitaldalinha articu-lar(inclinac¸ãotibial)forammedidos.Asdiferenc¸asentreesses ângulospossibilitaramconfirmarsehouveperdadacorrec¸ão alcanc¸ada pelo procedimento cirúrgico. A consolidac¸ão da osteotomiaprogrideaolongodotempodelateralparamedial efoiavaliadadeacordocomapresenc¸adeossotrabecular cru-zandooespac¸amentoinicialduranteavaliac¸õesradiográficas anteroposterioresnoseguimento.
Análiseestatística
Otestetpareadofoiusadoparacompararaalturapatelar,a inclinac¸ãotibialeacorrec¸ãodovaronopós-operatórioeapós consolidac¸ãodevidoaofatoqueconsiderarespostas agrupa-daseasuposic¸ãodeindependênciaentreasobservac¸õesnão
era adequada.A análiseestatísticafoi feita como software SAS® 9.2.
Resultados
Dos54pacientessubmetidosacirurgiaduranteesseperíodo, trêsforamperdidosnoseguimentodedoisanose,portanto, foramexcluídos.Portanto,aamostrafinalincluiu51pacientes quesesubmeteramàosteotomiacomcunhadeaberturapara corrigiradeformidadeemvaronaextremidadeproximalda tíbia,comfixac¸ãocomumaplacaDCPdegrandes fragmen-tosde 4,5mm.O enxertoósseo autógenocolhido dacrista ilíacafoifeitoapenasemnovecasos.Adistribuic¸ãodecaso deacordocomograudeartrose(classificac¸ãodeAhlbäck)é mostradanatabela1.Nestasériedecasos,trêspacientes apre-sentaramfalhadefixac¸ãocomsolturadosimplanteseperda decorrec¸ão.Elesreceberamfixac¸ãocomplacasdeângulofixo eprogrediramcomconsolidac¸ãoecorrec¸ãoadequadas.Um pacientetinhaumhematomanolocalcirúrgicoque necessi-toudedrenagemcirúrgicaequefoiposteriormenteresolvido. Comumanodepós-operatório,todasasosteotomiasestavam consolidadas.Nãoforamrelatadoscasosdeinfecc¸ão,eventos tromboembólicosoucomplicac¸õesneurovasculares.
A tabela 2resume os achados dopresente estudo. Não houve diferenc¸a clinicamente significativa nos parâmetros avaliadosentreasradiografiaspós-operatóriaseradiografias obtidasapósaconsolidac¸ãodasosteotomias.Asmudanc¸as na altura da patela determinadas com uso do método
Tabela1–Distribuic¸ãodepacientesdeacordo comaclassificac¸ãodeAhlbäckmodificada
Ahlbäck n
1 21
2 12
3 12
Tabela2–Diferenc¸asemtrêsparâmetrosavaliadosentreradiografiasobtidasimediatamenteapósosprocedimentos eaquelesobtidosapósconsolidac¸ãodaosteotomia
Diferenc¸amédia Desvio-padrão Intervalodeconfianc¸a(95%) Valorp
Perdadecorrec¸ãodevaro 0,92 1,34 0,54–1,30 <0,01
Perdadeinclinac¸ãotibial 0,27 0,75 0,06–0,49 0,01
Perdadealturapatelar 0,01 0,06 −0,01–0,03 0,29
Blackburne-Peel,inclinac¸ão tibialecorrec¸ãotibialnoplano anteroposteriornãoforamsignificativaseestavamdentroda variabilidadeesperadaparaessetipodedimensão.Adiferenc¸a noângulotibialproximalfoiestatisticamentesignificativa.O ângulomédiodeperdadecorrec¸ão,calculadopeladiferenc¸a entreoângulodecorrec¸ãonopós-operatórioimediatoeapós consolidac¸ão,foide0,92◦±0,9◦.
Discussão
Aprincipalcontribuic¸ãodopresenteestudofoi demonstrar queos implantes convencionais emenos onerosos podem fornecerestabilidadeadequadaparaumprocedimento comu-mentefeitoempacientesativoscomosteoartritedojoelho. Emboraonúmerodeosteotomiasparaotratamentoda gonar-trose medialtenhadiminuído aolongo dosanosem favor das artroplastias, esse procedimento ainda é amplamente feito.Melhora ossintomaseacapacidadefuncionale pos-sibilitao adiamentoda artroplastiaemumgrandenúmero de pacientes.12 Vários fatoresestão associados ao sucesso ouà falha das osteotomias; no entanto, amanutenc¸ão da correc¸ãoé indubitavelmenteimportante paradesfechos de longoprazo.13 O tipo de fixac¸ão eo implante selecionado têm um papel decisivo na estabilidade da fixac¸ão. Além disso, a pequena superfície do contato ósseo na osteoto-miacomcunhadeaberturalevaaumamaiorincidênciade complicac¸ões.4,14 Nelissenetal.14 estudaramafixac¸ãocom placascurtascomafastadoreserelataramumamaiortaxa de complicac¸ões nos casos em que foram feitas correc¸ões mais extensas. Com o advento de implantes com para-fusos de bloqueio, que proporcionam estabilidade angular à placa, a popularidade desse tipo de fixac¸ão aumentou significativamente.8,15,16 Estudos biomecânicos confirmam queimplantescomparafusosdebloqueiomelhorama estabi-lidadedafixac¸ãodeosteotomiascomcunhadeabertura.15,17 Noentanto,o maiorcustodessesimplanteslimitaseu uso rotineiroempaíseseconomicamentemenosdesenvolvidos. Alémdisso,mudanc¸asimportantespodemocorrernoplano sagitalenaalturadapatela,dependemdatécnicade osteoto-miausada.18 Mudanc¸asnainclinac¸ãosagitaldoplatôtibial e reduc¸ão potencial na altura da patela após uma osteo-tomiacom cunhadeaberturanaextremidade proximalda tíbiapodemlevaramudanc¸asbiomecânicassignificativasque podemcomprometerresultadosemlongoprazo.19
Osprincipaisachadosdopresenteestudomostraramque atécnicadeosteotomiaeométododefixac¸ãocomplacase parafusosconvencionais(teoricamentemenosestáveis) usa-dosemnossohospitalproporcionaramestabilidadesuficiente paramanteracorrec¸ãoalcanc¸adaatéaconsolidac¸ão,porque asdiferenc¸asobservadasnosparâmetrosavaliadosnãoforam significativas.Nãohouvemudanc¸asclinicamenterelevantes
noplanofrontal,noplanosagitalounaalturadapatelacom ométododefixac¸ão.Ousodeumparafusoesponjosolateral queatravessaaosteotomiapodeterproporcionadomais esta-bilidadeàfixac¸ão.Umrecenteestudobiomecânicofeitoem nossohospitalmostrouqueaadic¸ãodesseparafuso,mesmo napresenc¸adeumespac¸onocórtexlateral,tornaaresistência aoespac¸odefixac¸ãocomparávelcomodeumcórtexlateral intacto.20
Embora o estudo tivesse limitac¸ões, como a limitac¸ão metodológica inerente ao estudode casose aausência de comparac¸ão com outrosmétodos de fixac¸ão,as diferenc¸as observadasentreosângulosmedidosnãoforamclinicamente ouestatisticamentesignificativas,oquenospermitiuconcluir queasplacaseparafusosconvencionaisusadoscomatécnica descritaproporcionaramestabilidadesuficienteparaessetipo defixac¸ão.Essesimplantesaindapodemserusadosnarotina clínica,comavantagemdeserumasoluc¸ãoeconomicamente factível.
Conclusões
Ousodeplacaseparafusosconvencionaiséviávelnafixac¸ão daosteotomiatibialaltacomcunhadeaberturaporque pro-moveestabilidadesuficienteparamanteracorrec¸ãoatingida atéaconsolidac¸ão,semalterac¸õessignificativas.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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