Reflexões sobre a amament ação no Brasil:
de como passamos a 10 meses de duração
A re vie w o f b re astfe e d ing in Brazil and
ho w the co untry has re ache d te n mo nths’
b re astfe e d ing d uratio n
1 In stitu to d e Saú d e, Coord en a çã o d os In st it u t os d e Pesq u isa , Secret a ria d e Est a d o d a Sa ú d e d e Sã o Pa u lo. Ru a Sa n t o An t ôn io 590, Sã o Pa u lo, SP 01314- 000, Bra sil. m a rifrea @isa u d e.sp .gov .b r M a rin a Ferreira Rea 1
Abst ract In 1 9 7 5 , o n e o u t o f t w o Bra z i l i a n w o m en o n l y b rea st f ed u n t i l t h e seco n d o r t h i rd m o n t h ; i n a su rv ey f ro m 1 9 9 9 , o n e o u t o f t w o b rea st f ed f o r 1 0 m o n t h s. T h i s i n crea se o v er t h e cou rse of 25 yea rs ca n b e v iew ed a s a su ccess, b u t it a lso sh ow s t h a t m a n y a ct iv it ies cou ld b e b et -t er o rga n i z ed , co o rd i n a -t ed , a n d co rrec-t ed w h en erro rs o ccu r. Va ri o u s rel ev a n -t d eci si o n s h a v e b een m a d e b y in t ern a t ion a l h ea lt h a gen cies d u rin g t h is p eriod , in a d d it ion t o st u d ies on b rea st -feed in g t h a t h a v e reorien t ed p ra ct ice. W e p rop ose t o rev iew t h e h ist ory of t h e Bra z ilia n n a t ion a l p rogra m t o p rom ot e b rea st feed in g, focu sin g on a n a n a lysis of t h e in flu en ce of in t ern a t ion a l p oli -ci es a n d a n a lyz i n g t h em i n f o u r p eri o d s: 1975- 1981 (w h en li t t le w a s d o n e), 1981- 1986 (m ed i a ca m p a ign s), 1986- 1996 (b rea st feed in g- frien d ly p olicies), a n d 1996- 2002 (p la n n in g a n d h u m a n resou rces t ra in in g a ct iv it ies b a ck ed b y p olicies t o p rot ect b rea st feed in g). Th e ch a llen ge for t h e fu t u re is t o con t in u e t o p rom ot e ex clu siv e b rea st feed in g u n t il t h e six t h m on t h , t a k in g sp ecific p op -u la t ion gro-u p s in t o a cco-u n t .
Key words Brea st feed in g; Gov ern m en t s Progra m s; In fa n t N u t rit ion
Resumo Se em 1975 u m a em ca d a d u a s m u lh eres a m a m en t a v a a p en a s a t é o segu n d o ou t ercei -ro m ês n o Bra sil, n o ú lt im o in q u érit o d e 1999, u m a em ca d a d u a s m u lh eres a m a m en t a a t é cerca d e d ez m eses. Esse a u m en t o em 25 a n os p od e t a n t o ser p en sa d o com o u m su cesso, com o p od e ser v ist o com o a lgo q u e p od eria est a r m u it o m elh or se t od a s a s a t iv id a d es q u e se rea liz a ra m n o p a ís t iv essem sid o m a n t id a s, a v a lia d a s, corrigid a s, b em coord en a d a s, m elh ora d a s. Div ersa s fora m a s d eci sõ es d e o rga n i sm o s i n t ern a ci o n a i s d e sa ú d e n o p erí o d o , a ssi m co m o est u d o s so b re a lei t a -m en t o q u e reorien t a ra -m a ções. Prop o-m o- n os a t en t a r rev er a t ra jet ória d o p rogra -m a n a cion a l, p riv ilegia n d o a a n á lise d a in flu ên cia d a s p olít ica s in t ern a cion a is e a n a lisa n d o- o em q u a t ro p e-rí o d o s: d e 1975 a 1981 (q u a n d o p o u co era f ei t o ), d e 1981 a 1986 (a s ca m p a n h a s n a m í d i a ), d e 1986 a 1996 (p olít ica s em p rol d a a m a m en t a çã o) e d e 1996 a 2002 (p la n eja m en t o e a ções d e ca p a cit a çã o d e recu rsos h u m a n os com o resp a ld o d a s p olít ica s d e p rot eçã o). O d esa fio q u e se colo -ca p a ra o fu t u ro é a n ecessid a d e d e con t in u a r a p rom ov er a a m a m en t a çã o ex clu siv a a t é o sex t o m ês, lev a n d o em con t a gru p os p a rt icu la res d a p op u la çã o.
Int rodução
Cien tes d e criteriosa revisão d a literatu ra cien -t ífica (Kra m e r & Ka ku m a , 2002), o s m in is-t ro s d e sa ú d e a p ro va ra m Reso lu çã o n a 54aAssem
b léia Mu n d ial d e Saú d e, d a Organ ização Mu n -d ial -d a Saú -d e (OMS), recom en -d an -d o q u e to-d as a s cria n ça s d evem receb er exclu siva m en te lei-t e m a lei-t e rn o a lei-t é ce rca d e se is m e se s d e vid a e q u e a am am en tação d eve ser m an tid a p or p elo m e n o s d o is a n o s; e co n clu e m q u e sã o t rê s o s gra n d e s d e sa fio s a se r e n fre n t a d o s p e lo s p ro -gram as p ró-am am en tação n este sécu lo: (1) co-m o co-m a n t e r a a co-m a co-m e n t a çã o e xclu siva d e sd e o n ascim en to até o sexto m ês, (2) com o trab alh ar a in tro d u çã o d o a lim e n to co m p le m e n ta r a d e -q u ad o sem in terrom p er a am am en tação a p ar-tir d o sexto m ês e (3) com o p rom over a m elh or a lim e n ta çã o in fa n til p a ra gru p o s e sp e cia is d a p o p u la çã o (m ã e s H IV p o sit iva s, ca t á st ro fe s, etc.) sem ca u sa r d istú rb io s n a p rá tica d e a m a -m en tar d a p op u lação e-m geral.
Em 1984, fo i p u b lica d a p e la p rim e ira ve z u m a m eta -a n á lise m o stra n d o q u e a m a m en ta r exclu sivam en te até cerca d e 4-6 m eses p rotege a crian ça con tra a m orte p or d oen ças in feccio -sa s (Fea ch em & Ko b lin sky, 1984). Victo ra et a l. (1987), e m e st u d o ca so co n t ro le , d e m o n st ra -ra m q u e q u a n t o m a is le it e m a t e rn o e xclu sivo u m a cria n ça re ce b e , m e n o r o risco d e m o rre r p or d iarréia e ou tras in fecções. Os con h ecim en -to s d a s ú ltim a s d u a s d éca d a s, evid en cia m q u e vários são os agravos sign ificativam en te p iores q u an d o a am am en tação n ão acon tece, en tre os q u ais: en terocolite n ecrotizan te (Lu cas & Cole, 1990), d ia b etes (Ka rja la in en et a l., 1992), a ler-gia s (Sa a rin e n & Ka jo sa a ri, 1995), p n e u m o n ia (César et al., 1999). Mostrou -se tam b ém , q u e o u so d o leite m atern o p ara recém n ascid os p re -m atu ros e d e b aixo p eso leva a -m aiores ín d ices d e in t e ligê n cia (Lu ca s e t a l., 1992) e a cu id a d e visu al (Birch et al., 1993). Por m u itos an os d es-con h eceu -se o valor n u tricion al e im u n ológico d o le ite m a te rn o e o va lo r d o a to d e a m a m e n ta r e su a s co n seq ü ên cia s fisio ló gica s, em o cio -n ais e d e m e-n or m orb id ad e p ara o b eb ê e p ara a m ã e (m en o s câ n cer d e o vá rio – Gwin n et a l., 1990 – e d e m a m a p r é - m e n o p a u sa – M ic h e ls e t a l., 1996). Assim , a t ivid a d e s o u p ro gra m a s p ró-am am en tação eram d esen h ad os sem m u i-to s critério s. Os fa i-to res d eterm in a n tes d o d es-m a es-m e m a isas ativid ad es p ró-aleitam en to m
a-t e rn o m a l e xe cu a-t a d a s co n a-t in u a va m a le va r a o u so d o leite artificial e d a m am ad eira.
Du ran te a d écad a d e 80, d iversos trab alh os m ostraram q u e as ativid ad es d e am am en tação, se b em estru tu rad as e p rin cip alm en te, se m u ltisetoria is e b em coord en a d a s, leva va m a o a u
-m e n t o d a p rá t ica d e a -m a -m e n t a r. O Pro gra m a N a cion a l d e In cen t iv o a o Aleit a m en t o M a t ern o n o Bra sil(PNIAM) fo i e xe m p la r n e sse se n t id o
(Re a , 1989), m a s a tivid a d e s b e m co o rd e n a d a s tam b ém são d escritas em ou tros p aíses ( Jelliffe & Jelliffe, 1988).
Açõ e s se t o ria is p ró - a m a m e n t a çã o t ê m d e ser resp ald ad as p or p olíticas gerais, com o ficou cla ro n a d é ca d a d e 70 n a No va Gu in é (Bid -d u lp h , 1981). Neste p a ís, em u m m o m en to em q u e se d e u co n ta d o s b a ixo s ín d ice s d e a le ita -m en to -m atern o, ca-m p an h a p ró-a-m a-m en tação fo i in icia d a n a s e sco la s d e e d u ca çã o in fa n t il, p e lo rá d io e im p re n sa , co m a co la b o ra çã o d o co m é rcio . Est e s fo ra m in st a d o s a re st rin gir a ve n d a d e m a m a d e ira s. Ma s, p e rce b e u -se q u e ap en as se ap rovassem u m a lei q u e resp ald asse a s a çõ e s e m a n d a m e n t o , e st a s p o d e ria m t e r efeito . Assim , fez-se u m a legisla çã o p ro ib in d o p ro p a ga n d a co m e rcia l d e su b st it u t o s d o le it e m a tern o e regu la m en ta n d o su a ven d a . Ma m a -d e ira s p a ssa ra m a se r ve n -d i-d a s a p e n a s co m p re scriçã o d e p ro fissio n a l d e sa ú d e . Ap ó s a l-gu m tem p o ob servou -se q u e os ín d ices d e am a-m en tação h aviaa-m au a-m en tad o.
Ra ro s, e n t re t a n t o , sã o o s e st u d o s d e cid a d e s o u p a íse s q u e m o st re m a va lia çã o d e im p a cto d e p ro gra m a s o u a çõ e s p ró a m a m e n ta -çã o . Re fle t in d o so b re e sse p e río d o , re m e t o o leitor à Figu ra 1, on d e se p rocu ra listar as ativi-d aativi-d es ou “m arcos” – in tern acion ais e n acion ais – q u e m a is se d esta ca ra m n essa h istó ria , co lo -cad os p róxim o ao an o qu e essa ativid ad e se d estacou ou se in iciou , e a d u ração d a am am en ta ção (m ed ian a em m eses) n aq u ele an o; essa d u ra çã o é b a se a d a e m p a rte e m d a d o s d e in q u é -rit o s n a cio n a is (q u a n d o e xist e m ) e à s ve ze s a p e n a s d e á re a s u rb a n a s re p re se n t a t iva s. Os d a d o s d o s in q u érito s in icia l e fin a l estã o m o st ra n d o q u e e m 1975, u m a e m ca d a d u a s m u -lh eres am am en tava ap en as até o segu n d o, terceiro m ês, en q u an to q u e em 1999, u m a em ca -d a -d u as m u lh eres leva a am am en tação até cerca d e d ez m eses. Esse au m en to em 25 an os p o -d e ser p en sa -d o co m o u m su cesso ? Ou p o -d eria e sta r m u ito m e lh o r se to d a s a s a tivid a d e s q u e se realizaram tivessem sido m an tidas, avaliad as, corrigid as, b em coord en ad as, m elh orad as?
1operíodo – a década de 70
e o início dos anos 80
Não existem estu d os n acion ais com p op u lação sad ia q u e d ocu m en te os ín d ices d e am am en ta-çã o e m d é ca d a s a n t e rio re s a o s a n o s 70, m a s, p o r e st u d o s iso la d o s, p o d e -se e st im a r q u e a p rá t ica d e a m a m e n t a r re gist ra se u s p o n t o s m a is b a ixo s n e ssa d é ca d a , co n firm a d o s p e lo in q u érito d om iciliar n acion al q u e m ostrou q u e e ra d e 2,5 m e se s a m e d ia n a d e a m a m e n t a çã o (Ven an cio & Mon teiro, 1998).
A a va lia çã o d a situ a çã o em 1981, rea liza d a n as áreas m etrop olitan as d e São Pau lo e Recife, re ve lo u 2,8 e 2,4 m e se s, re sp e ct iva m e n t e , d e d u ra çã o m ed ia n a d e a m a m en ta çã o (Berq u ó et a l., 1984), p e rm it in d o -n o s e st im a r q u e e n t re 1975 e a q u e le m o m e n t o , o u se ja , e m ce rca d e seis a n o s, q u a se n a d a h a via m u d a d o . O q u e se p od e d izer q u e con stitu ía o p an oram a d e ativd a ativd e s n e sse p e río ativd o ? O n ã o in ce n tivo a o a le ita m e n to m a te rn o p e lo s p e d ia tra s, cu ja s e sco
-la s era m p erm ea d a s p e-la s co m p a n h ia s d e fó r-m u la s in fa n tis ju n to a p rofessores e a lu n os, os q u a is o rien ta va m a en tra d a d e o u tro s a lim en -t o s p re co ce m e n -t e n a d ie -t a ; p ro p a ga n d a n ã o ética d e su b stitu to s d o leite m a tern o e gra n d e ven d a d esses p rod u tos; d istrib u ição gratu ita d e leite p elo go vern o , a tra vés d o s ch a m a d o s Pro -gra m a s d e Su p le m e n t a çã o Alim e n t a r, o n d e a cria n ça p o d ia receb er leite em p ó d esd e o in í-cio d a vid a ; e a lgu m a s a çõ e s d e in ce n t ivo a am am en tação em in stitu ições isolad as, im p u l-sion ad as p or p rofisl-sion ais p ion eiros.
À m esm a ép oca, a p reocu p ação com o d em a em e e coem o p a p el d a p rop a ga n d a d os su b s-t is-t u s-t o s d o le is-t e m a s-t e rn o le vo u o Se cre s-t á rio d e Saú d e d e Pern am b u co (Prof. Fern an d o Figu ei-ra ) a p ro ib ir m a m a d e iei-ra s e le it e gei-ra t u it o n a s u n idades de saú de e m atern idades desse estado. É d e 1978 o p rim e iro e stu d o (Go ld e m b e rg, 1988), q u e d ocu m en ta n o Bra sil a s p rá tica s in -d e vi-d a s -d e m a rke t in g -d e su b st it u t o s -d o le it e m a te rn o : sã o d e scrita s fo rm a s d e p ro p a ga n d a Fig ura 1
e m re vist a s le iga s d e sd e 1916, e e m re vist a s cie n t ífica s co m o Ped ia t ria Prá t ica, Jorn a l d e Ped iatria, etc.
Nesse p erío d o , o co rre a Reu n iã o Co n ju n ta OMS/ UNICEF so b re Alim en ta çã o In fa n til e d a Crian ça Peq u en a (1979), organ izad a p ela OMS, e m Ge n e b ra . En t re o u t ra s, u m a d e cisã o d e st e e ve n t o fo i q u e se d e ve ria e la b o ra r u m có d igo d e con d u ta ética q u an to à p rop agan d a d e p ro -d u tos q u e in terferiam n a am am en tação. O Bra-sil e ste ve lá re p re se n ta d o p e la p re sid ê n cia d o In stitu to Na cio n a l d e Alim e n ta çã o e Nu triçã o (INAN), q u e colab orou n a elab oração d o Cód i
-go In t ern a cion a l d e Com ercia liz a çã o d e Su bst i-t u i-t os d o Leii-t e M a i-t ern o, fato im p ortan te, a n
osso ve r, p a ra a d e cisã o d e u m p ro gra m a p ró -am -am en tação n este p aís.
Em 1980, o INAN b u sca a a ju d a d a Orga n i-za çã o Pa n -Am e rica n a d a Sa ú d e (OPAS) e d o Fu n d o d as Nações Un id as p ara a In fân cia (UNI-CEF), p ara elab orar u m au d iovisu al sob re am am en ta çã o co am a fin a lid a d e d e sen sib iliza r p o lítico s, a u to rid a d es d e sa ú d e, m eio s d e co m u -n ica çã o d e m a ssa , líd e re s co m u -n it á rio s e d e igreja , etc. Este a u d io visu a l a p o ia va se em p e -d ia t ra s fa m o so s e a p e la va p a ra a n e ce ssi-d a -d e d e a cu m u la r d ivisa s n o p a ís e m u m m o m e n to d e crise, d a n d o relevâ n cia a o s a sp ecto s d o va -lor econ ôm ico d o leite m a tern o, com p a ra n d o-o ao-os gasto-os co-om leites artificiais. Ap ós p erco-or- ercor-rer o p a ís co m esse m a teria l, técn ico s d o UNI-CEF e d o INAN ap resen taram -n o aos m in istros d a sa ú d e e p revid ên cia so cia l, sen d o d ecid id o o lan çam en to d o PNIAM.
Defen d em os a tese d e q u e a s p olítica s p ró-am ró-am en tação – tan to n acion ais com o in tern a-cion a is – m ostra m -se fu n d a m en ta is com o res-p a ld o à s a tivid a d es res-p ro gra m á tica s lo ca is (Rea , 1989). Segu n d o n ossa an álise, a d ecisão p olítica t o m a d a e m 1981, p o r a u t o rid a d e s b ra sile ira s d e lan çar u m p rogram a p od e ser vista com o re-su ltad o d e: u m a situ ação in tern acion al favorá-ve l, u m a a n á lise a d e q u a d a d a sit u a çã o e d o s d eterm in an tes d o d esm am e p recoce e a n eces-sid ad e d a volta à am am en tação n o n osso m eio.
2operíodo – de 1981 a 1986
Os a sp e ct o s m a is im p o rt a n t e s d o p ro gra m a b rasileiro p ró-am am en tação d e 1981 foram : (1) t e r u m a co o rd e n a çã o n a cio n a l, (2) u t iliza r a m ob ilização social d e tod os os p ossíveis atores n o tem a e (3) con tar com cam p an h as b em ela b orad as n a m íd ia. Com isso, o qu e se d ocu m en ta em 1986, cin co a n o s a p ó s a p rim eira a va lia çã o , é q u e a d u ra çã o m e d ia n a d a a m a m e n t a -çã o a u m e n t o u n a Gra n d e Sã o Pa u lo , in d o d e 2,9 p a ra 4,2 m e se s, e n a Gra n d e Re cife , d e 2,2
p a ra 3,5 m eses; n essa á rea , o a leita m en to p re -d o m in a n te, q u e era -d e 15 -d ia s a p en a s, p a sso u a 32 d ias d e d u ração m ed ian a, com p op u lações e in stru m en tos d e coleta e an álise com p aráveis (Rea, 1990).
À m ob ilização social in iciad a com o au d io -visu a l a cim a m en cion a d o, segu e-se a p rim eira ca m p a n h a n a m íd ia , co b e rt a p o r q u a se ce m can ais d e televisão (alcan ce d e 15,5 m ilh ões d e fa m ília s) e se isce n ta s e sta çõ e s d e rá d io (vin te m ilh õ e s d e fa m ília s), a lé m d e q u a t ro p ro p a -gan d as n a im p ren sa escrita visan d o a atin gir lí-d e re s fo rm a lí-d o re s lí-d e o p in iã o . Po r o u t ro la lí-d o , fo lh e t o s d e lo t e ria e sp o rt iva , co n t a s d e á gu a , telefo n e e en ergia , e extra to s b a n cá rio s veicu -la ra m o t e m a d a ca m p a n h a “D ê o Seio a o Seu Filh o Pelo M en os Du ran te os Seis Prim eiros M e-ses”, p o r 45 d ia s, t o t a liza n d o ce rca d e d e z m
ilh õ es d e co n ta to s d esse tip o . Os 17 texto s m u sica d o s p a ra rá d io fo ra m gra va d o s e m p e q u e -n os d iscos e d istrib u íd os p ara 9 m il locu tores – d ifícil d e se ca lcu la r o a lca n ce e co n tin u id a d e d o u so d este m eio. A estratégia d e criar em ca -d a e sta -d o u m a co o r-d e n a çã o e sta -d u a l -d e e n ti-d ati-d es en volviti-d as n o p rogram a foi alcan çati-d a ao fin al d e 1981, e m u itos organ ism os tiveram p a-p e l d e st a ca d o n e ssa a t ivid a d e co m o a Igre ja Católica (com a Con ferên cia Nacion al d os Bis-p os d o Brasil – CNBB), o Movim en to d e Alfab e-tiza çã o (MOBRAL) e a Legiã o Bra sileira d e As-sist ê n cia (LBA), co m ce n t e n a s d e gru p o s d e m ã e s, a lé m d e a sso cia çõ e s d e cla sse co m o a Fed eração Brasileira d e Gin ecologia e Ob stetrí-cia e a So cie d a d e Bra sile ira d e Pe d ia tria (co m re u n iõ e s cie n tífica s, p u b lica çõ e s e m a is d e 70 m il im p ressos p ara m ães).
d a s, co m p le m e n t a çã o co m m a m a d e ira e o u -t ra s m e d id a s in a d e q u a d a s d e m a n e jo clín ico d a lactação (Berq u ó et al., 1984).
Ou tra s p o lítica s d e p ro te çã o à a m a m e n ta -ção q u ase n ão foram feitas n essa ép oca, em b o-ra registrem os a revisão d os b en efícios d a m ãe tra b a lh a d ora e la cta n te, e a ten ta tiva d e tra n s-fo rm a çã o d o có d igo in t e rn a cio n a l e m n o rm a b ra sile ira . O có d igo h a via sid o a p ro va d o e m Asse m b lé ia n a OMS e m m a io d e 1981; a p ro p o st a d e h a ve r u m a n o rm a n a cio n a l n e le b a -se a d a fo i a rq u iva d a e m 1983 p e lo INAN, a p ó s p a re ce r d a co n su lt o ria ju ríd ica d o Min ist é rio d a Saú d e (MS).
De sd e a n t e s d o la n ça m e n t o d o có d igo e m a is sist e m a t ica m e n t e a p ó s su a e n t ra d a e m vigor, as com p an h ias d e fórm u las in fan tis esta-va m so b p ressã o in tern a cio n a l d o s gru p o s IB-FAN (In tern ation al Bab y Food Action Network), p ara in terrom p er su as form as d e p rom oção co-m ercial n ão éticas. O gru p o IBFAN q u e se h avia in iciad o n o p aís em 1983, era p ou co exp ressivo ten d o d ificu ld ad es d e m on itorar as p ráticas d e m arketin g. Mas com o in tern acion alm en te essa red e realizava u m b oicote à Nestlé, e esta era a com p an h ia q u e p raticam en te m on op olizava as ven d as d e leites in fan tis n o p aís, fom os b en efi-cia d o s in d ire ta m e n te p o r e sse b o ico te , já q u e e ssa co m p a n h ia m u d o u se u s ró t u lo s e o u t ra s fo rm a s d e p ro p a ga n d a ta m b ém n o Bra sil (Rea & Tom a, 1997).
A segu n d a ca m p a n h a , em 1982-1983, p elos m eios d e com u n icação d e m assa, foi m ais b em trab alh ad a q u e a p rim eira. Valen d o-se d a exp e-riên cia d a an terior e d as p esq u isas q u an titativa e q u alitativa, foi feito in icialm en te u m p lan eja-m e n t o e st ra t é gico d e ca eja-m p a n h a . Sa b e n d o -se q u e cerca d e 90% d e m u lh eres n o Brasil in icia -vam a am am en tação, a m en sagem n ão p od eria se r co m o e m p a íse s o n d e m e n o s d e 70% d e m ã es in icia m a a m a m en ta çã o, com o n os Esta -d os Un i-d os, p or exem p lo. Era p reciso trab alh ar so b re a su st en t a çã od a a m a m en ta çã o . Nã o d
i-zer “Am am en te!”, m as sim : “Am am en ta ção: con -t in u e; -t od a a m u lh er p od e”. Para atacar as cau sa s d e d e sm a m e p re co ce , ce n t ro u se n a p e s -q u isa -q u a lit a t iva , -q u e in fo rm a va -q u e : m u it a s m u lh e re s a cre d ita m q u e se u le ite é “fra co”, fi-cam an siosas e p or isso in trod u zem m am ad ei-ra ; o u t ei-ra s a ch a m q u e se u s se io s p o d e m “cair” d e vid o à a m a m e n t a çã o ; o u t ra s p e n sa m q u e vo lta r a o tra b a lh o im p ed e a m ã e d e co n tin u a r d an d o o p eito e ou tras tan tas acred itam n o p e -d ia tra , cu ja fo rm a çã o tra zia m a is in fo rm a çõ es sob re com o p rescrever u m a fórm u la in fan til d o q u e co m o o rie n t a r so b re o m a n e jo clín ico d a lactação. Foram con tratad os artistas e p erson alid ad es fam osas, e cad a u m d eles p assava m en
-sagen s relacion ad as aos tem as acim a d escritos, em cin co com erciais p ela TV.
A ca m p a n h a fo i ve icu la d a n o s in t e rva lo s com ercia is p ela s em p resa s d e televisã o Glob o, Ba n d e ira n te s e TVS. H o u ve m erch a n d isin gn a n o ve la Lou co Am ore n a Rev i st a M a n ch et e. A
au d iên cia estim ad a, alcan çad a con sid eran d o a p o p u la çã o co m televisã o e o tem p o d e exp o si-ção, foi d e 500 m ilh ões d e esp ectad ores em São Pa u lo e 169 m ilh õ e s e m Re cife (CBBA, 1980), sem con tar n as d em ais cid ad es. Vale n otar qu e, n esse m esm o p eríod o, era freqü en te a p resen ça d e com erciais d e “alim en tos in fan tis Nestlé”, d e m a m a d e ira s e b ico s d ive rso s, a lé m d e co m e r -ciais esp orád icos d e leite Nin h o e leite tip o B – u sad os n o p rep aro d e fórm u la in fan til caseira.
Co m o p a rt e d o p la n e ja m e n t o d a ca m p a -n h a, foi d istrib u íd o u m kit sob re am am e-n tação a jorn alistas. Com isso, en tre 13 d e fevereiro d e 1983 e 27 d e m a rço d e 1983, 78 a rtigo s so b re o t e m a , e m d ive rsa s re vist a s p a ra le igo s fo ra m en co n tra d o s em 25 cid a d es b ra sileira s ( Jelliffe & Jelliffe, 1983).
Nos a n os d e 1984/ 1985/ 1986, a s a tivid a d es p ró-am am en tação con tin u am a ser registrad as n os estad os, m as p assa a h aver u m en fraq u ecm en to d a coord en ação d o p rograecm a, n a ecm ed i-d a em q u e o MS, em i-d ezem b ro i-d e 1983, p u b li-ca u m a p o rt a ria o n d e a çõ e s d e in ce n t ivo a o a le it a m e n t o d e ve r ia m fa ze r p a r t e d a s Açõ e s In t e gra d a s d e Sa ú d e . Ne ssa é p o ca , o U NICEF t a m b é m re d ire cio n a su a s p rio rid a d e s p a ra o GOBI (Growth , Oral reh id ration , Breastfeed in g, Im m u n iza t io n ) co n ju n t o d e a çõ e s b á sica s d e saú d e in fan til.
Em 1985, o INAN re a liza e m Po rt o Ale gre , u m Eve n t o Na cio n a l d e Ale it a m e n t o Ma t e rn o (ENAM) e o In stitu to Fern an d es Figu eira (IFF), d a Fu n d ação Oswald o Cru z, Rio d e Jan eiro, in i-cia a im p la n ta çã o d e Ba n cos d e Leite Hu m a n o (BLH), u m a a tivid a d e a n tes esp orá d ica em u m ou ou tro h osp ital d o p aís.
Em n íve l in te rn a cio n a l, im p o rta n te m a rco referen cial n a h istória d a am am en tação ocorre e m 1986, n a Asse m b lé ia Mu n d ia l d e Sa ú d e , q u an d o se vota a resolu ção q u e clarifica o arti-go 6 d o cód iarti-go sob re d oa çõesd e su b stitu tos d e
3operíodo – de 1987 a 1996
No fin a l d a d é ca d a d e 80, a p ro p ria n d o -se d a in fo rm a çã o d e q u e o a leita m en to m a tern o exclu sivo n o in ício d a vid a é fu n d a m en ta l, a u to -rid ad es d a OMS, d o UNICEF, d e organ ism os b i-laterais e técn icos p assam a se reu n ir n o sen ti-d o ti-d e e la b o ra r u m a e stra té gia q u e le va sse e m co n t a o s d ive rso s d e t e rm in a n t e s q u e in t e rfe ria m n e ssa p rá t ica , cria n d o se o IGAB (In t e r -n a t io -n a l Gro u p o -n Act io -n o -n Bre a st fe e d i-n g). Este a p ro fu n d a co m o tra b a lh a r a q u eles d eterm in a n t e s: se rviço s d e sa ú d e e h o sp it a is; gru -p os d e m ã es e com u n id a d e; trein a m en to (d es-tacan d o-se os cu rsos d e esp ecialização em lac-t a çã o h u m a n a d o We llslac-t a rlac-t In lac-t e rn a lac-t io n a l, d e Sa n Die go , Est a d o s U n id o s); co m u n ica çã o , ed u ca çã o , có d igo e m u lh er tra b a lh a d o ra . Esse p rocesso se en cerra com a Decla ra çã o d e In oc-cen ti(1990).
Em 1989, a OMS e o U N ICEF la n ça m u m d o cu m e n t o q u e se p o d e re p u t a r co m o fu n d a m en ta l h o je em q u a lq u er a tivid a d e p ro gra m á -t ica : a D ecla ra çã o Con ju n t a sob re o Pa p el d os Serv iços d e Sa ú d e e M a t ern id a d es(OMS/ U NI-CEF, 1989), on d e se m en cion am d ez ações rela-cio n a d a s a in ce n tiva r o a le ita m e n to m a te rn o , co m o re su m o d o q u e a s m a t e rn id a d e s d e ve -riam fazer – os ch am ad os d ez p assos p ara o su -cesso d o aleitam en to m atern o. Em u m m om en
to on d e n ão h avia textos in tern acion ais d isp o n íveis d e cap acitação d e p essoal em aleitam en -t o e o rie n -t a çã o so b re ro -t in a s d e p ré -n a -t a l e p a rt o , e ssa d e cla ra çã o p a ssa a o cu p a r im p o r -tan te lacu n a.
Qu a n to à D ecla ra çã o d e In occen t i, d iferen
t e m e n t e d e q u a lq u e r o u t ro d o cu m e n t o in t e r -n acio-n al p rod u zid o a-n tes p elas au torid ad es d e sa ú d e, ela fo i o resu lta d o d e u m lo n go e p a rti-cip ativo p rocesso d e an álise, e traz m etas d efi-n id as e ob jetivos claros a serem alcaefi-n çad os p e-lo s p a íses n a p ro m o çã o d a a m a m en ta çã o : fo r-talecer a m u lh er n a su a d ecisão d e am am en tar e xclu siva m e n t e a t é o s 4 o u 6 m e se s d e vid a e con tin u ar am am en tan d o, com alim en tos com -p le m e n t a re s, a t é o se gu n d o a n o d e vid a o u m ais. E resu m e q u atro ações fu n d am en tais p a-ra q u e isso o co ra-ra : (1) t e r u m a co o rd e n a çã o e u m co m it ê p ró -a m a m e n t a çã o , (2) a sse gu ra r q u e a s m a t e rn id a d e s cu m p ra m o s d e z p a sso s p ara o su cesso d o aleitam en to m atern o, (3) im p le m e n t a r t o d o o có d igo e re so lu çõ e s su b se -q ü en tes releva n tes d a Assem b léia Mu n d ia l d e Saú d e e (4) b u scar form as im agin ativas d e p ro-t e ge r a m u lh e r ro-t ra b a lh a d o ra la cro-t a n ro-t e , re sp e i-tan d o seu s b en efícios.
No Bra sil, o fin a l d o s a n o s 80 re p re se n t o u u m p e río d o d e re t o m a d a d a co o rd e n a çã o d o
p rogram a e em 1987 é d ad o im p u lso p rin cip al-m e n t e à s e q u ip e s d e t ra b a lh o d o có d igo , d o s b an cos d e leite, d e m u lh er e trab alh o, e d e ed u -ca çã o e co m u n id a d e . Os re su lt a d o s co n so li-d am em 1988, p elo m en os q u atro p olíticas p ró-am ró-am en tação n o p aís: ap rovró-am os n osso cód i-go , d e n o m in a d o N orm a Bra sileira d e Com er-cia liz a çã o d e Alim en t os p a ra La ct en t es, a p ó s
m e se s d e n e go cia çõ e s co m a in d ú st ria d e a lim e n to s; e sta b e le ce lim o s n o rlim a s so b re fu n cio -n am e-n to d os BLH e -n a -n ova Con stitu ição Brasi-leiraco n segu im o s in clu ir p elo m en o s d o is b e
-n efícios em p rol d a am am e-n tação: o d ireito d a tra b a lh a d o ra a q u a t ro m eses d e licen ça m a t er-n id ad ee o d ireito ao p ai a cin co d ias d e licen ça p atern id ad e.
Em m a io d e 1988, o MS re gu la m e n t a o s BLH co m n o rm a s sa n it á ria s e d e ca p a cit a çã o técn ica, ten d o o IFF (p rim eiro BLH d o p aís em 1943) com o referên cia n acion al e estab elecen d o q u e o s b a n co s n ã o d everia m ser a p en a s lo -ca is d e co leta , p ro cessa m en to e esto -ca gem d e leite h u m an o, m as sim cen tros n u clead ores d e ativid ad es p ró-am am en tação.
A Cú p u la Mu n d ia l d a In fâ n cia (1990), co m a p articip ação d o Brasil, estab eleceu m etas p ara a d écad a, algu m as sob re aleitam en to: gaaran tir a d u ração d a am am en tação con form e reco -m e n d a d o e -m In o cce n t i, ga ra n t ir q u e 50% d o s h o sp ita is q u e a te n d a m m il p a rto s o u m a is se -ja m cre d e n cia d o s co m o h o sp it a is “Am igo s d a Cria n ça” e te rm in a r co m a d istrib u içã o d e su ced ân eos d e leite m atern o n os serviços d e saú -d e. Assim , ta n to a D ecla ra çã o d e In occen t ico
m o a cú p u la rep resen ta ra m m a rcos im p orta n t e s q u e in flu e n cia ra m a re o rd e n a çã o d o p ro -gram a p ró-am am en tação b rasileiro.
Em 1991 fo i la n ça d a a In icia t iv a H osp it a l Am igo d a Cria n ça(IH AC), co m d o is o b jetivo s:
m u d ar as rotin as h osp italares segu n d o o cu m -p rim e n t o d o s “Dez Pa ssos Pa ra o Su cesso d a Am a m en t a çã o” e n ã o a ceita r d oa ções d e su b
s-titu tos d o leite m atern o. Esta in iciativa cria p ela p rim eira vez u m referen cial d e avaliação in -tern a cio n a l ú n ico p a ra o s h o sp ita is. No Bra sil, a IH AC co m e ço u e m 1992. At é 1996 o cre sci-m en to d e h osp itais foi acelerad o, sen d o esse o a n o co m m a io r n ú m e ro d e h o sp it a is cre d e n -cia d os. Se a velocid a d e d e a p rova çã o d e n ova s m atern id ad es con tin u asse com o vin h a acon tecen d o , ch ega ría m o s a 2000 co m cerca d e q u a -tro ce n to s H o sp ita is Am igo s d a Cria n ça ; n e sse an o, en tretan to, o MS d ecid e agregar p ré-requ i-sitosp ara q u e os h osp itais se cred en ciem , além
O U N ICEF, p ro fissio n a is in d e p e n d e n t e s e d ive rsa s o rga n iza çõ e s n ã o go ve rn a m e n t a is (en tre a s q u a is: IBFAN, La Lech e Lea gu e, ILCA – In te rn a tio n a l La cta tio n Co n su lta n t Asso cia -tion –, Wellstart, etc.) p reo cu p a d o s co m a p o s-sib ilid a d e d a n ã o im p le m e n ta çã o d e p o lítica s co m m e t a s t ã o im p o rt a n t e s q u e h a via m sid o d e cid id a s n o in ício d a d é ca d a d e 90, d e cid e m criar em fevereiro d e 1992 a Alian ça Mu n d ial d e Açõ e s Pró -Am a m e n t a çã o (WABA). Essa co a li-zã o m o st ro u -se fu n d a m e n t a l p a ra in st iga r an u alm en te a p articip ação d e gru p os e p essoas n a Sem a n a M u n d ial d e Am am en t ação, q u an d o tem a s d iferen tes sã o tra ta d os, com o a q u estã o d a IH AC, d o tra b a lh o d a m u lh er, d a ed u cação, etc. No n osso p a ís a Sem a n a M u n d ia l d e Am a -m en t a çã o t e m t id o a t u a çã o d e st a ca d a , e st á p resen te h o je em in ú m ero s m u n icíp io s e já se avaliou q u e cu m p re esse p ap el d e m ob ilizad or so cia l p a ra o q u a l ela fo i o rigin a lm en te cria d a (Siq u eira & Tom a, 2001).
4operíodo – de 1996 a 2002
Ne st e ú lt im o p e río d o e m a n á lise , n o t a -se u m in cre m e n t o n a d u ra çã o d a a m a m e n t a çã o d e cerca d e três m eses em três an os, ou seja, a d u -ra çã o m e d ia n a va i d e se t e m e se s (BEMFAM/ DH S/ IBGE/ MS/ U NICEF, 1997) a a p ro xim a d a -m en te d ez -m eses e-m 1999 (le-m b ra-m os q u e es-te é u m d a d o re fe re n es-te à s ca p ita is d o p a ís, e x-ceto Rio d e Jan eiro, b asead o n a p esq u isa realizad a p elo MS em 1999. Sab en d ose q u e a am a -m en tação costu -m a ser -m ais p rolon gad a e-m ci-d a ci-d e s p e q u e n a s e e m zo n a s ru ra is, a ci-d m it e -se q u e este d ad o esteja su b estim ad o).
In t e rn a cio n a lm e n t e OMS e U NICEF co lo -cam à d isp osição q u atro cu rsos d e am am en ta-ção p ara p ú b licos-alvo d iferen tes: u m cu rso d e 18 h oras p ara eq u ip es d e h osp itais q u e q u erem fa zer p a rte d a IH AC; u m d e o iten ta h o ra s p a ra form ar m on itores; u m d e acon selh am en to com q u aren ta h oras (com oito h oras d e p rática), p a-ra os q u e lid am d iretam en te com m ães e b eb ês e u m cu rso rá p id o d e sen sib iliza çã o p a ra ch e -fias. Estes m ateriais são trad u zid os p ara o Por-tu gu ês p or in iciativa d a red e IBFAN e p assam a ser u tilizad os p elo MS.
Cap acitar p essoal p assa a ser u m a d as ativi-d aativi-d es m ais im p ortan tes ativi-d o p rogram a n este ú l-tim o p eríod o sob an álise. A p artir d e u m a coor-d e n a çã o e m 1997, q u e p la n e ja t o coor-d a s a s a çõ e s com m etas e recu rsos b em d efin id os, os cu rsos a cim a , exceto o d e o iten ta h o ra s, p a ssa m a ser a m p la m en te u tiliza d o s em to d a s a s regiõ es d o p a ís, e ju n t a -se a e le s o s cu rso s p ró p rio s p a ra ca p a cit a r o p e sso a l d e BLH e o cu rso so b re a No rm a Bra sile ira d e Co m e rcia liza çã o d e
Ali-m e n t o s p a ra La ct e n t e s (NBCAL), Ali-m in ist ra d o s p e lo s m o n it o r e s d a IBFAN . Ap e n a s n e st e p e -r ío d o e st im a - se q u e fo -r a m ca p a cit a d o s m a is p rofission ais d o q u e em tod a a h istória d o p ro -gram a.
Os fisca is sa n itá rio s, o p esso a l liga d o à d e -fe sa d o co n su m id o r e a s p ro cu ra d o ria s ju ríd i-ca s p a ssa m a se r o gru p o a lvo d a i-ca p a cit a çã o sob re a NBCAL, realizad a p ela red e IBFAN, p or u m a co rd o co m o MS. Ne sse s t re in a m e n t o s, a grega se u m co m p o n en te p rá tico d e m o n ito -ra m e n t o d a n o rm a , o q u e d á a o MS p e la p m eira vez resu ltad os n acion ais sob re o cu m p ri-m e n t o d a le gisla çã o so b re a liri-m e n t o s in fa n t is, b ico s, ch u p e t a s e m a m a d e ira s. A p a rt ir d e 1999, co m o a p o io d e u m co n su lt o r d a Pro cu -rad oria Ju ríd ica d o Distrito Fed eral, o MS tom a m e d id a s d e d iá lo go e im p o siçã o d e re gra s à s co m p a n h ia s in fra to ra s. Isso fo i crítico p a ra se n o ta r a n ecessid a d e d e rever p ela segu n d a vez a NBCAL, o q u e é feito n os an os 20002001, p u -b lica n d o -se n o va s p o rta ria s m a is a -b ra n gen tes e m elh or d etalh ad as.
Qu a n to à IH AC, o cred en cia m en to d e h o s-p ita is q u e h a via d im in u íd o em 1996, vo lta a se acelerar. Dos cerca d e 250 “Hosp itais Am igo d a Crian ça” existen tes n o Brasil em 2002, a gran d e m a io ria está n o No rd este e é p ú b lico o u fila n -tróp ico.
O cre scim e n t o d a re d e d e BLH , ch e ga n d o p erto d e 150 b an cos tem sid o n otável n os an os recen tes, em p articu lar com vigilân cia e cap aci-ta çã o d e eq u ip es p or tod a s a s regiões. A coleaci-ta d e le it e d o m icilia r é fe it a e m p a rce ria co m o Corp o d e Bom b eiros (Projeto Bom beiro Am igo).
Ou tra ativid ad e em d estaq u e n o ú ltim o p e-ríod o é a p arceria com os Correios e Telégrafos n a Sem a n a M u n d ial d e Am am en t ação, q u e in i-ciou -se n o Ceará, em segu id a em n ove estad os n o rd estin o s e d esd e 2001 está em q u a se to d o s os estad os d o p aís. Não h á estu d os avalian d o o alcan ce e im p acto d e tais ativid ad es.
E o fut uro?
Os orga n ism os in tern a cion a is d ecid ira m rever a s m e t a s d a D ecla ra çã o d e In occen t id e z a n o s
d ep ois e rep en sa r o q u e p a ssou a ser ch a m a d o
Est ra t égia Glob a l sob re Alim en t a çã o In fa n t il e d a Cria n ça Peq u en a(GSIYCF), la n ça d a n o a n o
d e 2002 (a p ro va d a co m o re so lu çã o d a Asse m -b léia Mu n d ia l d e Sa ú d e, n a OMS, em 2002). As b a se s d e st a e st ra t é gia sign ifica m re a firm a r a q u e la d e cla ra çã o , o u se ja , a n e ce ssid a d e d e in ce n t iva r a a m a m e n t a çã o e xclu siva p or sei s m eses, e b u sca r fo rm a s ó t im a s d e p ro m o ve r a
-t errom p er a a m a m en -t a çã oa t é p e lo m e n o s o segu n d o a n o d e vid a . E in clu ir a p ro b lem á tica d e co m o tra b a lh a r e ssa s d u a s re co m e n d a çõ e s e n t re o s ch a m a d o s gru p o s e m circu n st â n cia s esp eciais (m ães HIV p ositivas e fam ílias em si-tu ações d e em ergên cia).
Tra b a lh a n d o n essa lin h a , já estã o d isp o n íveis p ela OMS e UNICEF, u m cu rso d e a co n se -lh am en to p ara m ães HIV p ositivas, m ateriais d e re fe rê n cia d o Pro gra m a Co n ju n t o d a s Na çõ e s U n id a s so b re H IV/ AIDS (U NAIDS), d a OMS e d o U NICEF so b re H IV e a lim e n t a çã o in fa n t il, m a t e ria is so b re a s o p çõ e s d e a lim e n t a çã o e m sit u a çõ e s d e e m e rgê n cia e co m o a co n se lh a r alim en tação com p lem en tar.
No Bra sil, a m en sa gem e a p o lítica em p ro l d a a m a m e n t a çã o e xclu siva p o r se is m e se s já e stá e m vigê n cia h á m a is d e d e z a n o s, e d e ssa fo rm a , p u d em o s a tu a r d ecisiva m en te p ela su a a p ro va çã o n a Asse m b lé ia Mu n d ia l d e Sa ú d e em 2001, p ois m ostram os q u e é p ossível in cre -m en ta r o a leita -m en to exclu sivo : esti-m a -se u -m a u m en to d e cerca d e d ez vezes n a p reva lên cia d e aleitam en to m atern o exclu sivo d e 0 a 4 m e se s, q u e e ra d e ce rca d e 3.8% e m 1986 e a u -m en ta cerca d e d ez vezes e-m 1996 (BEMFAM/ DHS/ IBGE/ MS/ UNICEF, 1997).
Leva n d o -se em co n ta o s a certo s e erro s d o p rogram a n os an os an teriores, e a n ecessid ad e
d e m e lh o ra r o s ín d ice s d e a m a m e n t a çã o n o p aís, a p rop osta atu al d o MS é con tin u ar a cen tra r a s a tivid a d es n a q u ela s já d elin ea d a s a n te -rio rm e n t e , re d ire cio n a r o t ra b a lh o in t e n sifi-ca n d o a a ten çã o h u m a n iza d a a o recém -n a sci-d o com o m étosci-d o m ãe can gu ru e o u so sci-d e leite h u m a n o e im p la n ta r a In icia tiva Un id a d es Bá -sica s Am iga s d a Am a m e n ta çã o (IU BAAM) n o s am b u latórios q u e fazem aten ção p rim ária, p a ra m elh ora r a su sten ta çã o d o a leita m en to m a -tern o. En tretan to, ao se rever as q u atro estraté-gias d a Decla ração d e In occen tivê-se q u e a m
e-n o s e xe cu t a d a e-n o e-n o sso p a ís é a re fe re e-n t e a o in cen tivo à am am en tação d e m ães trab alh ad o-ra s; a çõ es d irigid a s a esse gru p o p o p u la cio n a l n e ce ssit a m d e e st u d o s cu id a d o so s q u e d e -m on stre-m o q u e seria -m ais cu sto-efetivo.
Refletin d o so b re to d o s o s estu d o s p u b lica d os n esse p eríod o e as ações realizad as, d esta cam os com o d esafio a avaliação d e tod o o p ro cesso recen te e o im p a cto d a s a çõ es d e a leita -m e n t o d o p a ís so b re a -m o rb i--m o rt a lid a d e e o cre scim e n t o in fa n t il, o q u e a cre d it a m o s se r u m a lacu n a d e p esq u isa a ser p reen ch id a, d an -d o resp osta s esp ecia lm en te à q u eles q u e a in -d a q u estion am sob re o p orq u ê d os gran d es esfor-ços d esen volvid os p or d iversas p essoas e in sti-tu ições n este tem a.
Agradeciment os
Referências
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Receb id o em 4 d e ju n h o d e 2002
