O diafragma como mét odo cont racept ivo:
a experiência de usuárias de serviços públicos
de saúde
The d iap hrag m as a co ntrace p tive me tho d in the
e xp e rie nce o f use rs in the p ub lic he alth se rvice s
1 N ú cleo d e In vestigação em Sa ú d e d a M u lh er e d a Cria n ça , In st it u t o d e Sa ú d e, Secret a ria d e Est a d o d a Sa ú d e d e Sã o Pa u lo. Ru a Sa n t o An t ôn io 590, 2oa n d a r, Sã o Pa u lo, SP 01314- 000, Bra sil. n ism s@sa u d e.sp .gov.b r 2 Un iversid ad e Fed eral d e Sã o Pa u lo.
Ru a Ped ro d e Toled o 590, Sã o Pa u lo, SP 04039- 000, Bra sil. goih m a n .ca id @ep m .b r
Su z a n a Ka lck m a n n 1
Ta n ia Gia com o d o La go 1
Regin a M a ria Ba rb osa 1
W ilz a Villela 1
Sa m u el Goih m a n 2
Abst ract Th is st u d y, st a rt ed in Au gu st 1989, d escrib es t h e a ccep t a b ilit y of d ia p h ra gm s a s p a rt of t h e d a ily rou t in e of 194 w om en en rolled a t fiv e p u b lic h ea lt h ca re cen t ers in Osa sco, (Grea t er Sã o Pa u lo). Follow - u p of t h e coh ort w a s p erform ed b y sem est ra l h om e in t erv iew s u n t il Au gu st 1991. Ou r d a t a in d ica t e t h a t t h e d ia p h ra gm ca n be a v ia ble a lt ern a t ive w it h in t h e p u blic h ea lt h ca re set t in g. Wom en , in clu d in g t h ose from low -in com e grou p s, a re in t erest ed in n ew a lt ern a t ives t o cu rren t ly av ailable con t racep t iv e p ract ices. N evert h eless, t h e cu m u lat iv e rat e of con t in u it y for u se of t h e m et h od w as on ly 25.7% (39 w om en ) aft er a p eriod of 12 m on t h s. On ly 37.1% of w om en o p t i n g f o r t h e d i a p h ra gm co n f i rm i t s u se d u ri n g ev ery a ct o f sex u a l i n t erco u rse. M o st o f t h e w om en (72.7%) on ly lea rn ed a b ou t d ia p h ra gm s d u rin g t h e p rocess of ch oosin g a con t ra cep t iv e m et h od . Th e m ain reason s for d iscon t in u ed u se w ere p art n ers’ com p lain t s, d iscom fort , an d d iffi-cu lt y in h a n d lin g. Th e fin d in gs p oin t t o t h e n eed for reform u la t in g fa m ily p la n n in g a ct iv it ies t o p rov i d e grea t er su p p ort for w om en , i n t rod u ce i n i t i a t i v es t o en h a n ce m a le p a rt i ci p a t i on , a n d p rom ot e on -goin g t rain in g of h ealt h p rofession als w it h regard t o t h e m an agem en t of t h e m et h od an d su p p ort for it s u sers.
Key words Diap h ragm ; Fam ily Plan n in g; Con t racep t iv e Agen t s
Resumo Est e est u d o ob jet iv a d escrev er com o o d ia fra gm a foi in corp ora d o a o cot id ia n o d e 194 m u lh eres q u e o escolh era m com o con t ra cep t iv o, em cin co serv iços p ú b licos d a regiã o d e Osa sco, Gra n d e Sã o Pa u lo, n o p eríod o d e a gost o d e 1989 a a gost o d e 1991. O segu im en t o d essa coort e foi rea liz a d o p or m eio d e en t rev ist a s d om icilia res sem est ra is. Con st a t ou - se q u e o d ia fra gm a p od e ser u m a escolh a v iá v el, p ois a s m u lh eres, m esm o a s d e b a ix a ren d a , in t eressa m - se p or in ov a ções q u e p ossa m rep resen t a r a lt ern a t iv a s à s su a s p rá t ica s con t ra cep t iv a s. N o en t a n t o, a t a x a a cu m u -la d a d e con t in u id a d e d e u so a os 12 m eses foi d e 25,7%; a p ós 365 d ia s, 39 m u lh eres m a n t iv era m o seu u so con t ín u o. D o t ot a l d e m u lh eres q u e escolh era m o d ia fra gm a , 37,1% referira m u sá - lo em t od a s a s rela ções d u ra n t e o p eríod o d e ob serv a çã o. Os resu lt a d os m ost ra m a n ecessid a d e d e os serv iços rea d eq u a rem a a t iv id a d e d e p la n eja m en t o fa m ilia r, n o sen t id o d e d a r u m m a ior su -p ort e à s m u lh eres q u e o-p t a ra m -p elo d ia fra gm a , en v olv en d o seu s -p a rceiros n est a t om a d a d e d e-cisã o. Além d isso, a eq u ip e d e p la n eja m en t o fa m ilia r d a u n id a d e t a m b ém p recisa ria d e u m re-forço con t ín u o v isa n d o a p rim ora r a s t écn ica s d e m ed içã o e o a p oio à m u lh er fren t e a s su a s d ifi-cu ld ad es in iciais com o m ét od o.
Introdução
O d esejo d e co n tro la r o n ú m ero d e filh o s e a ép oca d e tê-los vem d e tem p os rem otos. O qu e tem m u d ad o ao lon go d a h istória são as con d i-ções, os m eios, os ob jetivos e os p rotagon istas d a s a çõ es d e co n tro le d a fecu n d id a d e (Petc-kesky, 1985). Em term os gerais, é p ossível afirm ar qu e a ativid ad e d e con trolar os n asciafirm en -tos p raticam en te sem p re existiu , através d e re-gras q u e govern am o casam en to, d o in fan ticí-d io, ticí-d e ta b u s q u e im p eticí-d ia m rela çõ es sexu a is em d eterm in ad os p eríod os e tam b ém p or m eio d o ab orto e d e técn icas con tracep tivas.
Os a va n ço s tecn o ló gico s têm co lo ca d o à d isp o siçã o d a s m u lh eres u m leq u e crescen te d e a ltern a tiva s co n tra cep tiva s. En treta n to, o s efeito s co la tera is, a s d ificu ld a d es d e a cesso e d e m an u seio d e m u itos d estes p rod u tos p erm i-tem afirm ar qu e ain da n ão foi desen volvido u m m éto d o q u e, a o m esm o tem p o, a ten d a à s n e-ce ssid a d e s d e co n tra e-ce p çã o e se ja u n ive rsa l-m e n te in ó cu o à sa ú d e. El-m b o ra a tu a ll-m e n te a con tracep ção faça p arte d o cotid ian o d a m aio-ria d as m u lh eres, n em sem p re é ad equ ad a, efi-ca z e sem p ro b lem a s. No Bra sil, p o r exem p lo, está restrita b asicam en te à laqu ead u ra e à p ílu la, ad otad as p or 40,2% e 20,7%, resp ectivam en -te, d as m u lh eres b rasileiras, em u n ião, d e 15 a 54 a n o s d e id a d e. Os m éto d o s va gin a is (d ia -fra gm a , esp u m a s e ó vu lo s) em co n ju n to sã o u sad os p or ap en as 0,1% d essas m u lh eres (DHS & Bem fam , 1996).
O d iafragm a – m étod o d e b arreira, d escrito em 1880 p elo m éd ico alem ão Hasse, é recon h e-cid o co m o u m a n tico n cep cio n a l efica z e q u e n ão p rovoca efeitos sistêm icos. Su a aceitab ili-d aili-d e, en tretan to, é b em variável, ili-d ep en ili-d en ili-d o d a ép oca, d o p aís, e d o in cen tivo qu e é d ad o ao seu u so. Segu n d o Weid egger, em 1961, o d ia -fragm a rep resen tava 64% d as escolh as em Clín ica s d e Pla Clín eja m eClín to Fa m ilia r d o s EUA (Po -p u lation Re-p ort, 1985).
En tre n ós, d iafragm a n u n ca atin giu n ú m e-ros sign ificativos, exceto em algu n s serviços es-p ecia is, co m o : SOS Co res-p o d e Recife, Co letivo Sexu alid ad e e Saú d e d e São Pau lo (ONGs fem i-n istas) e Cem icam p, sei-n d o p raticam ei-n te d es-con h ecid o tan to p ela p op u lação, q u an to p elos p rofission ais de saú de (Villela et al., 1988; Araú -jo et al., 1993). Con seq ü en tem en te os estu d os sob re a su a aceitab ilid ad e e u so são em n ú m e-ro red u zid o.
No en tan to, o su rgim en to d a AIDS n os an os 80 e seu crescim en to en tre as m u lh eres em id a-d e rep ro a-d u tiva , p o r tra n sm issã o sexu a l, vem im p o n d o a n ecessid a d e d e co m p reen d er m elh or com o lid ar com m étod os q u e exigem m u
-d an ças com p ortam en tais. Vale ressaltar qu e os p ro fissio n a is d e sa ú d e d u ra n te d éca d a s rece-b eram a in form ação qu e os m étod os d e rece-b arrei-ra “são d e baixa eficácia” e “in ap rop riad os p ara p op u lações d e baixa ren d a”, o qu e os torn a p ou -co h á b eis p a ra d a r a s o rien ta çõ es n ecessá ria s p ara seu u so.
En ten d er a rela çã o d a m u lh er co m o d ia -fra gm a p o d e a ju d a r a escla recer d ificu ld a d es qu e em ergem d o u so d e ou tros m étod os, com o os p reservativos m ascu lin os e fem in in os, cu jo u so en volve q u estões sim ilares, em q u e p esem su a s ca ra cterística s esp ecífica s. Esse tra b a lh o rep resen ta u m esforço p ara am p liar os con h ecim en to s so b re o u so d o d ia fra gm a , co n sid e -ra n d o a im p ortâ n cia a tu a l d o u so d e m étod os d e b arreiras.
O bjet ivos
Descrever a in corp oração d o d iafragm a ao co-tid ia n o d e u su á ria s d e ser viço s p ú b lico s d e sa ú d e, a p a rtir d a s m o tiva çõ es d e esco lh a , o co n h ecim en to d o m éto d o e a s ra zõ es d e d es-con tin u id ad e.
M et odologia
Este tra b a lh o u tiliza d a d o s d e u m a in vestiga -ção m ais am p la, q u e an alisou o p erfil d e esco-lh a co n tra cep tiva d o u n iverso d e u su á ria s d e cin co u n id ad es b ásicas d e saú d e d a region al d e saú d e d e Osasco, região m etrop olitan a d e São Pa u lo, n o p erío d o d e a go sto d e 1989 a a go sto d e 1991 (Lago et al., 1995).
Ap ó s trein a m en to d a eq u ip e, o rga n iza çã o d o flu xo e registros, foi d esen cad ead o u m p ro-cesso d e m o n ito ra m en to d a a tivid a d e d e p lan ejam elan to fam iliar, a fim d e id elan tificar as m u -lh eres a serem in clu íd as n a in vestigação. Um a m u lh er foi con sid era d a elegível q u a n d o, a p ós p assar em con su lta m édica e em atividade educativa, levou u m m étod o p ara casa com in ten -ção d e u sá-lo. Além d isso, a m u lh er d everia n ão estar grávid a e aceitar p articip ar d o estu d o.
a p ós o gru p o, a m u lh er d iscu tia su a p referên -cia d e m éto d o co m o p ro fissio n a l. Ca so n ã o h ou vesse con tra-in d icação, eram forn ecid as as orien ta ções esp ecífica s p a ra o u so d o m étod o escolh id o e forn ecid o o in su m o.
No to ta l, fo ra m in clu íd a s 2.044 m u lh eres, d as qu ais 210 (10,3%) op taram p elo d iafragm a. Pa ra tod a s, in d ep en d en te d o m étod o escolh i-d o, foi rea liza i-d a u m a en trevista i-d om icilia r. As q u e o p ta ra m p elo d ia fra gm a e p ela p ílu la fo -ram segu id as através d e en trevistas sem estrais d om iciliares.
Do to ta l d a s q u e esco lh era m o d ia fra gm a , 194 resp on d eram a p rim eira en trevista d om ici-liar e con stitu íram a coorte an alisad a n este tra-b a lh o. O segu im en to d o m icilia r fo i rea liza d o co m to d a s, in d ep en d en te d e esta rem o u n ã o em u so d o d ia fra gm a . A gra vid ez fo i o ú n ico even to con sid erad o term in al, d eterm in an d o a saíd a d a m u lh er d o estu d o.
Na Figu ra 1, estão esq u em atizad os os p ro-ced im en tos d esen volvid os n o p rim eiro an o d e segu im en to d e cad a m u lh er. Elas tiveram tem p o d e o b serva çã o d istin to s d evid o à s d iferen -tes d atas d e en trad a n o estu d o.
A p rim eira en trevista d om icilia r, rea liza d a n u m p eríod o en tre u m a d ois m eses p ós esco-lh a, in clu iu q u estões q u e p erm itiam recu p erar as h istórias con tracep tivas e as op in iões sob re o s o u tro s m éto d o s, a lém d a s in fo rm a çõ es só -cio-d em ográficas e d aqu elas referen tes ao d ia-fragm a.
As en trevistas d e segu im en to m on itoraram as m u d an ças n o cotid ian o d as m u lh eres, esp e-cialm en te q u an to ao u so d a con tracep ção. Para ta n to fo i u tiliza d o u m in stru m en to Ca len -d ário (Kalckm an n , 1995), elab ora-d o a p artir -d o p ro p o sto p o r Tie tze & Le wit (1967). O e stu d o p ro cu ro u n ã o a d o ta r o u in tro d u zir p ro ce d i-m en tos qu e n ão fossei-m p ossíveis d e ser i-m an ti-d os n as rotin as ti-d os serviços. A an álise ti-d a ti-d in â-m ica d e u so foi realizad a ten d o eâ-m vista a â-m o-tivação d e escolh a, tem p o e form as d e u so e ra-zões alegad as p ara a su a d escon tin u id ad e.
Con sid erou -se d escon tin u id ad e o n ão-u so d o d iafragm a p or p eríod o su p erior a trin ta d ias con secu tivos, ten d o h avid o relações sexu ais.
Result ados e coment ários
Aceit abilidade
A p ro p o rçã o d e m u lh eres q u e d ecid iu u sa r o d ia fra gm a n este estu d o – 10,3% d o to ta l – fo i m ais alta qu e a referid a p ara a p op u lação fem in iin a em geral (Arru d a et al., 1987; DHS & Bem -fam , 1996), atin gin d o u m n ú m ero p róxim o ao
en con trad o em serviços esp eciais: SOS Corp o e Coletivo Fem in ista Sexu alid ad e e Saú d e (Ban -d ler, 1990; Araú jo et al., 1993).
As m u lh eres q u e esco lh era m o d ia fra gm a eram n a su a m aioria d e b aixa ren d a, com n ível m éd io d e escolarid ad e e coab itan d o com p ar-ceiro. Exp ressa ra m d esejo p o r fa m ília s p o u co n u m ero sa s, sen d o o n ú m ero id ea l d e filh o s – d ois p ara 52,6%; três p ara 16%; u m p ara 13,9% e n en h u m p ara 8,2% – com b ase n as con d ições q u e im a gin a m n ecessá ria s p a ra a su a ed u ca -ção. A Tab ela 1 ap resen ta algu m as característi-ca s só cio -d em o grá ficaracterísti-ca s d a s m u lh eres q u e es-colh eram o d iafragm a.
Cont inuidade de uso
O p rocesso d e aceitab ilid ad e d e u m m étod o in -clu i os três p rim eiros m eses d e u so, qu e p erm i-tem à m u lh er co n fro n ta r su a s in fo rm a çõ es e exp ectativas com a realid ad e d e seu cotid ian o, sen d o, p or isso, o p eríod o crítico p ara a m an u ten ção d e q u alq u er m étod o. Neste estu d o, d u -ra n te o p rim eiro m ês p ó s-esco lh a , 31,4% d a s m u lh eres in terrom p eram o u so d o d iafragm a e 19% n os d ois m eses su b seqü en tes ( Tab ela 2). A an álise d e sob revivên cia ap resen tad a n a Figu ra 2 m o stra q u e a ta xa d e co n tin u id a d e, a o fin a l d e 12 m eses, foi d e 25,7% (39). Essa taxa foi m e-n or d o qu e a relatad a p or ou tros estu d os e-n acio-n ais: Coletivo 69,4%, Uacio-n icam p 63,5% e Clíacio-n ica d e Belo Horizon te 85,2% (Araú jo et al., 1993), o qu e su gere d iferen ças m etod ológicas, d e an áli-se e con ceitu ais en tre os d iferen tes estu d os.
M ot ivação da escolha
A atividade de p lan ejam en to fam iliar n os servi-ço s in clu íd o s n o estu d o fo i d esen vo lvid a d e acordo com as diretrizes p rop ostas p elo PAISM: tod as as m u lh eres p articip aram d o gru p o ed u -ca tivo e p a ssa ra m p o r co n su lta gin eco ló gi-ca ; 86,1% fizeram exam e Pap an icolau an tes d e
le-Fig ura 1
Fluxo d a co o rte d e mulhe re s q ue o p taram p e lo uso d o d iafrag ma.
182 2a entrevista
Serviço Do miciliares
120 3a entrevista 194
1a entrevista 210
Eleg íveis → → →
16 P
6 P 5 G 1 GD
22 P 25 G 15 GD
P – p e rd as
Tab e la 1
Caracte rísticas só cio -d e mo g ráficas na e ntre vista inicial.
Idade (anos) 15-20 20-30 30-40 40-50 Tot al
n 12 116 55 11 194
% 6,2 59,8 28,3 5,7 100,0
Escolaridade (anos de est udo) 0 1-4 4-8 8-11 > 11
n 10 29 79 54 22 194
% 5,2 14,9 40,8 27,8 11,3 100,0
Cor Branca Parda N egra
n 110 54 30 194
% 56,7 27,8 15,5 100,0
Religião Cat ólica Prot est ant e Espírit a S/ religião
n 131 44 2 17 194
% 67,5 22,7 1,0 8,8 100,0
O rigem Urbana Rural
n 114 80 194
% 58,8 41,2 100,0
N asciment o N ort e N ordest e Sudest e Sul C. O est e
n 8 52 106 26 2 194
% 4,1 26,8 54,7 13,4 1,0 100,0
Parceiro Fixo Coabit a N / coabit a N ão t em
n 171 15 8 194
% 88,2 7,7 4,1 100,0
NoFilhos vivos 0 1 2 > 3
n 25 66 69 34 194
% 12,9 34,0 35,5 17,5 100,0
Desejo de gravidez fut ura Sim N ão Dúvida
n 86 97 11 194
% 44,3 50,0 5,7 100,0
Tempo de relação1(meses) 1-12 12-36 36-60 60-120 120-350
n 14 34 42 52 44 186
% 7,5 18,3 22,6 28,0 23,6 100,0
Trabalho remunerado Sim N ão
n 95 99 194
% 49,0 51,0 100,0
Indicador sócio-econômico A/ B C D E
Aba/ Abipeme
n 12 43 89 50 194
% 6,2 22,1 45,9 25,8 100,0
var o m étod o e 91,2% receb eram m aterial ed u -cativo.
Na en trevista in icia l, a s m u lh eres d ecla ra -ra m ter o u vid o fa la r n a m a io ria d o s m éto d o s con tracep tivos: 100% d a p ílu la; 99,5% d o coito in terrom p id o; 99,5% d o con d om ; 98,5% d a la q u ea d u ra ; 86,1% d o DIU. No en ta n to, o d ia -fragm a, os esp erm icid as e o m étod o d e Billin gs eram p raticam en te d escon h ecid os, e 72,7% ou -viu fa la r d o d ia fra gm a p ela p rim eira vez n o s gru p os ed u cativos q u e an teced iam a con su lta m éd ica. Isso sign ifica q u e o con h ecim en to so-b re o d ia fra gm a fo i fo rn ecid o p elo s p ro fissio-n ais d e saú d e, sem qu e a m u lh er d isp u sesse d e ou tros su p ortes ou in form ações sob re o m éto-d o a p artir éto-d e seu círcu lo éto-d e relações, o qu e éto-d e-ve ser con sid erad o n a avaliação d os resu ltad os d o p rojeto.
Das m u lh eres qu e op taram p elo d iafragm a, 96,4% tin h a m exp eriên cia a n terior d e con tra -cep ção, in iciad a com o u so d a p ílu la (66,9%) e d o coito in terrom p id o (19,6%). Um a m u lh er já h avia u sad o o d iafragm a an teriorm en te.
A an álise d o u so con tín u o e isolad o d e cad a m étod o n o p assad o evid en cia o p red om ín io d e p erío d o s m en o res d e u m a n o, e a p en a s u m a p arcela d as u su árias d a p ílu la (75%) m an teve o seu u so p or p elo m en os u m an o.
No to ta l, 26,3% d a s m u lh eres referira m a o m en os u m a gravid ez em u so d e con tracep ção. Destas, 45,3% foram atrib u íd as à falh a d a p ílu la, ap esar d e, con trad itoriam en te, esta ser con -sid era d a p elo gru p o o m éto d o m a is efica z. O coito in terrom p id o e a tab elin h a foram resp on -sa b iliza d o s p o r, resp ectiva m en te, 30% e 15% destas gestações. Em sín tese, esses dados ap on -ta m p a ra u m a exp eriên cia co n tra cep tiva n o p assad o restrita e in satisfatória.
No p ro cesso d e esco lh a , a lgu n s m éto d o s n em foram p en sados com o p ossibilidades, p or-q u e a s m u lh eres im a gin a va m o u sa b ia m or-q u e seu s p a rceiro s n ã o co n co rd a ria m co m o seu u so. Segu n d o as en trevistad as, eles n ão aceita-riam m étod os m ascu lin os, com o a vasectom ia, rejeitad a p or 73,1%, e o con d om , p or 36,6%. É in teressan te ob ser var q u e 100% d os p arceiros n ã o fa ria m restriçã o à la q u ea d u ra e a p en a s 1,1% fariam restrição ao coito in terrom p id o.
As m u lh eres escolh eram o d iafragm a esp e-ran d o en con trar: au sên cia d e efeitos colaterais e p roteção à saú d e (39,7%); p raticid ad e e facili-d a facili-d e facili-d e u so (34,0%); eficá cia (21,1%) e u m a b o a so lu çã o p a ra a b a ixa freq ü ên cia d e rela -çõ es sexu a is (9,8%). Além d isso, 11,3% referi-ra m o fa to d e o d ia freferi-ra gm a ser u m a a ltern a tiva n ova, q u e d esp ertou a von tad e d e exp erim en -ta r. Pa ra 28,9%, a escolh a foi p or exclu sã o d a s ou tras p ossib ilid ad es con tracep tivas e 8,8%
valorizaram o m aior con trole d a m u lh er n a con -tracep ção con ferid a p elo d iafragm a.
Se tod os os m étod os estivessem igu alm en -te d isp on íveis ou in d icad os, o d iafragm a seria o m étod o p referen cial p ara 66,5%. En tre aqu e-la s q u e p referia m ter u sa d o o u tro m éto d o, 44,6% q u eriam laq u ead u ra, 20%, vasectom ia e 24,6% o DIU, m éto d o s d efin itivo s o u d e a lta eficá cia , d esvin cu la d o s d o in tercu rso sexu a l. Portan to, d e n atu reza op osta ao d iafragm a.
Conheciment o sobre o diafragma
Na en trevista in icial, 91,8% d as m u lh eres afim a ra afim q u e o d ia fra gafim a a tu a co afim o u afim a b a r-reira m ecân ica à en trad a d os esp erm atozóid es; 99,5% sab iam q u e d everia ser u sad o associad o a u m crem e o u gel, em b o ra 20% n ã o so u b es-sem q u e este u so tin h a p or fu n ção au m en tar a
Tab e la 2
Inte rrup ção d e uso e taxas d e d e sco ntinuid ad e d e aco rd o co m o p e río d o d e o co rrê ncia.
Int errupção Período de int errupção (dias)
0-30 30-90 90-180 180-365
Sim 61 24 35 19
Não 133 103 68 39
To tal 194 127 103 58
Taxa d e d e sco ntinuid ad e 31,4 18,9 34,0 32,8
Fig ura 2
Curva d e so b re vid a d e inte rrup ção d e uso d o d iafrag ma.
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
330 360 dias
300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 0
so
b
re
vi
vê
n
ci
a
ac
u
m
u
la
d
eficácia con tracep tiva d o m étod o: 14,9% acre-d itavam qu e a su a fu n ção era au m en tar a lu b ri-ficação e 6,2% n ão sab iam p or qu e u sá-lo.
Do total, 92,8% sab iam qu e d eviam u sá-lo a cad a relação e 84,0% q u e d eviam colocá-lo até d u a s h o ra s a n tes d a rela çã o. É cu rio so q u e 10,3% d as m u lh eres p en savam qu e ele d everia, o b riga to ria m en te, ser co lo ca d o p elo m en o s d u as h oras an tes d a relação.
O tem p o ad eq u ad o p ara a su a retirad a, m í-n im o d e seis e m áxim o d e 24 h oras ap ós a rela-ção sexu al, era con h ecid o p or 85,6% d a m u lh res, e n en h u m a ap on tou tem p o m áxim o su p e-rio r a 24 h o ra s. Do to ta l, 71,1% tin h a m d o m í-n io d e tod as as recom eí-n d ações d e u so forí-n eci-d as p elo estu eci-d o, isto é qu e o eci-d iafragm a eci-d eve ser
u sad o em tod as as relações, com esp erm icid a, q u e su a in serçã o n ã o p o d e exced er o p erío d o d e até d u as h oras an tes d a relação e su a retira-d a em tem p o m ín im o retira-d e seis e m á xim o retira-d e 24 h oras p ós-relação.
Uso do diafragma
Ao lo n go d o segu im en to, fo i verifica d o q u e a s práticas de uso eram discrepan tes com o n ível de con h ecim en tos: o diafragm a foi usado de form a con sisten te e ad eq u ad a p or 32,4% d as m u lh e -res, duran te o período de observação. A adequa-ção d e u so foi avaliad a segu n d o regu larid ad e, u so do esp erm icida e obediên cia aos tem p os de colocação e retirad a d o m étod o (Tab ela 3).
Tab e la 3
Sínte se d as fo rmas d e uso d o d iafrag ma co mo mé to d o co ntrace p tivo1.
Uso diafragma Adequado Inadequado N ão-uso Tot al
n 61 106 21 188
% 32,4 56,4 11,2 100,0
Dificuldade colocar Sim N ão S/ inf.
n 31 139 18 188
% 16,5 73,9 9,6 100,0
Dificuldade ret irar Sim N ão S/ inf.
n 35 133 20 188
% 18,6 70,7 10,6 100,0
Regularidade uso2 Const ant e Int ermit ent e
n 77 90 167
% 46,1 53,9 100,0
Uso associado2 Diafragma O ut ros mét odos
c/ espermicida
n 99 68 167
% 59,3 40,7 100,0
M ét odo associado3 Coit o int errompido Condom Ducha Pílula Tabela
n 32 7 1 9 19 68
% 47,1 10,3 1,5 13,2 27,9 100,0
Uso espermicida2 Sempre c/ reposição Sempre s/ reposição Int ermit ent e
n 111 36 20 167
% 66,4 21,6 12,0 100,0
Tempo colocação2 Durant e relação At é 2h ant es M ais 2h ant es
n 72 65 30 167
% 43,1 38,9 18,0 100,0
Tempo ret irada2 < 6h 6 a 8h > 8h
n 14 127 26 167
% 8,4 76,0 15,6 100,0
A irregu larid ad e d e u so foi o p rob lem a m ais freq ü en te (54%), exp licitan d o d ificu ld ad es p a -ra o estab elecim en to d e u m a rotin a n ecessária à su a u tilização. Este u so irregu lar foi atrib u íd o à p róp ria n atu reza d o m étod o: “t er qu e leva n -t a r p a ra coloca r”,“sen t i p regu iça d e coloca r”,
“n ão tin h a p rogram ad o a relação”,“estava m u i-to ca n sa d a”,“n ã o d eu t em p o”,“ele n ã o q u eria esp erar”.
En tre a s m u lh eres q u e fa zia m u so a ltern a-d o a-d o a-d ia fra gm a co m o u tra s p rá tica s, fo ra m id en tificad os q u atro p ad rões: restrição d o d ia-fra gm a a o p erío d o q u e co n sid era va m fértil (27,9%) e n ão-u so d e p roteção n os ou tros d ias; a ltern â n cia d e u so co m o co ito in terro m p id o (47,1%); com o con d om e u so con com itan te d a p ílu la . Os d o is p rim eiro s sã o p a rticu la rm en te co m p lica d o s, d o p o n to d e vista d a eficá cia , qu an d o se con stata qu e ap en as 39,7% eram ca-p a zes d e id en tifica r co rreta m en te o ca-p erío d o fértil e q u e 38,7% a cred ita va m q u e p o d eria m ficar grávid as d u ran te a m en stru ação e/ ou n os d ias p róxim os a ela.
O esp erm icid a foi u sad o p or 88,1% d as m u -lh eres; n o en tan to, 21,6% d elas n ão realizavam a su a rep o siçã o, em rela çõ es sexu a is su cessi-vas. Para 12,0% d as m u lh eres qu e u saram o es-p erm icid a d e fo rm a in term iten te, este fo i u m p ro b lem a , sen d o referid a s ‘rea çõ es a lérgica s’; d ificu ld ad es com m u d an ças d e m arcas; d ep en -d ên cia -d os serviços p ara rep osição; rejeição -d o p arceiro ao excesso d e lu b rificação ou d o ch ei-ro; im p ed im en to p ara sexo oral.
Cerca d a 80% d as m u lh eres colocava e retrava o m étod o segu n d o as orien tações receb i-d a s: i-d u ra n te a rela çã o sexu a l, a té 15 m in u to s a n tes d a p en etra çã o o u a té d u a s h o ra s a n tes; 76% retira va m -n o d e seis a o ito h o ra s a p ó s. Con tu d o, 18,1% colocavam -n o em p eríod o d e tem p o m aior q u e d u as h oras an tes d a relação; 8,4% retiravam -n o p recocem en te (an tes d e seis h oras p ós-relação) e 15,7% m an tin h am -n o p or tem p o su p erior a oito h oras p ós-relação.
Algu n s relatos m ostram qu e algu m as p ráti-ca s in a d eq u a d a s sã o resu lta d o s d e eq u ívo co s n o u so d a in form ação – “é n ecessário colocar o d iafragm a m u ito an tes d a relação” –; assim ,
ca-so o d iafragm a n ão fosse colocad o p elo m en os d u as h oras an tes, “n ão valia m ais a p en a colo-cá - lo”; “t in h a q u e fica r p elo m en os 12 h ora s com o d ia fra gm a d ep ois d a rela çã o, en t ã o n os d ias qu e trabalh ava n a feira, n ão u sava”.
A fragm en tação d as in form ações tem con -torn os d ram áticos em algu n s casos, com o o d e u m a jovem q u e fico u grá vid a em u so d o d ia -fragm a: sab ia q u e d evia fazer rep osição d e es-p erm icid a q u an d o tin h a relações su cessivas e tin h a tan to m ed o d e gravid ez qu e ob ed ecia
ce-gam en te às regras: retirava o d iafragm a ap ós a p rim eira ejacu lação, fazia a rep osição e con ti-n u ava. A ati-n álise d esses relatos iti-n d ica qu e a d e-co d ifica çã o d a s o rien ta çõ es receb id a s é, p o r vezes, rea liza d a d e fo rm a d isto rcid a , p o r fa lta d e ou tros con h ecim en tos an teriores e/ ou m ais am p los. Perceb se qu e algu m as regras são d ecorad as sem , con tu d o, serem en ten d id as e in -corp orad as.
Ap esar d a irregu larid ad e d o u so e d a alta ta-xa d e ab an d on o, 64,7% d as qu e in terrom p eram seu u so e 97,4% d a s q u e o m a n tivera m reco n h eceram van tagen s n o d iafragm a. As q u e in -terro m p era m va lo riza ra m seu s a trib u to s d e n ã o p rovo ca r efeito s co la tera is, ser segu ro e n ã o in terferir n a rela çã o, cita d o s p o r 32,4%, 16,5% e 7,9%, resp ectivam en te. Com o esp erado, as qu e o m an tiveram p erceberam m ais van -tagen s: n ão p rovocar efeitos colaterais (66,7%); ter se m o stra d o efica z (51,3%); ser p rá tico (20,5%) e seu u so ser restrito à relação (20,5%). A p rop orção d e m u lh eres qu e ap on tou d es-van tagen s d o d iafragm a foi sim ilar en tre as qu e in terro m p era m e a s q u e m a n tivera m o u so, 69,1% e 64,1%, resp ectiva m en te. A q u eixa d e q u e o m éto d o é tra b a lh o so fo i referid a p o r 22,3% d as p rim eiras e p or 41,0% d as d em ais. As qu e in terrom p eram o u so con sid eraram , com o d esva n ta gen s, in co m o d a r o p a rceiro (20,9%); in terferir n a relação (13,7%); ser d ifícil d e m a-n u sear (11,5%); ser ia-n côm od o (11,5%); ter b ai-xa eficácia (10,1%). En tre as qu e se m an tiveram em u so, 12,8% n ã o go sta ra m d o esp erm icid a ; 7,7% tin h a m n o jo em m a n u seá -lo ; 10,3% n ã o con fiavam em su a eficácia. Assim , em relação à s d esva n ta gen s a p o n ta d a s, o q u e d iferen cia estas m u lh eres é qu e as qu e ad erem ao m étod o n ão referem in côm od o com o seu u so e ap en as 2,6% citaram qu eixas p or p arte d os p arceiros.
Nã o o co rreu in terferên cia d o m éto d o n o exercício d a sexu a lid a d e p a ra 59,4% d a s m u -lh eres q u e m a n tivera m o u so e 57,9% d a s q u e in terrom p eram . Para 19,4% e 13,2% resp ectiva-m en te, h o u ve u ectiva-m a in terferên cia n ega tiva e 11,5% e 28,9% fizera m referên cia a m u d a n ça s p o sitiva s, m elh o ra n d o o d esem p en h o sexu a l d o ca sa l. Os d a d o s su gerem q u e u m a in terfe-rên cia n ega tiva n o exercício d a sexu a lid a d e co n trib u i p a ra a red u çã o d o tem p o d e u so ; con tu d o, m ais d a m etad e d as m u lh eres (50,8%) n ão resp on d eu a essa qu estão.
-teressan te ob servar q u e algu m as m u lh eres ci-ta m d ificu ld a d es in icia is co m o m a n u seio d o d iafragm a, só vin d o a in corp orá-lo a p ar tir d o segu n d o m ês d e u so.
Prob lem as com o o in côm od o foram vivid os tan to p elas q u e m an tiveram o u so, com o p elas qu e d escon tin u aram , su gerin d o qu e as p rim ei-ras con segu iram form as p ara con torn á-los ou reso lvê-lo s. Ou tro s p ro b lem a s, co m o a resis-tên cia d o p arceiro, levaram sistem aticam en te à in terru p ção.
Ap esar d e terem sid o avisad as d a p ossib ili-d a ili-d e ili-d e co n su lta s even tu a is, n em sem p re a s m u lh eres retorn aram aos serviços p ara tirarem d ú vid as, receb erem n ovas orien tações ou trein a rem m elh o r o m a trein u seio d o m éto d o. A m e n or p rop orção d e p rocu ra (54,5%) ocorreu en -tre as qu e d escon tin u aram p recocem en te (0-29 d ias) e a m aior en tre as q u e se m an tiveram em u so (84,2%). Ch a m a a ten çã o o fa to d e q u e a s m u lh eres qu e m an tiveram o u so d o d iafragm a, em m a io r p ro p o rçã o q u e a s d em a is, ten h a m b u sca d o o ser viço d e sa ú d e p a ra so lu cio n a r d ú vid as ou d ificu ld ad es com o m étod o, sen d o aten d id as d e form a satisfatória.
Além d isso, a s m u lh eres q u e escolh era m o d iafragm a com o a altern ativa p referen cial tive-ram m en or taxa d e d escon tin u id ad e d o q u e as m u lh eres q u e fica ra m co m o d ia fra gm a p o r n ão terem d isp on ível o seu m étod o d e escolh a.
Int errupção de uso
Nesse estu d o, as razões alegad as p ara a p rim ei-ra in terru p ção d o d iafei-ragm a foei-ram an alisad as p or p eríod os d e ocorrên cia. Os p eríod os an ali-sad os foram : 0-29 d ias; 30-89 d ias; 90-179; 180-365 d ias (Figu ra 3).
Co m o p o d e ser o b ser va d o p ela Figu ra 3, a ra zã o a p on ta d a p ela m a ioria (30,2% d o tota l), em tod os os p eríod os con sid erad os, foi a falta d e a p o io o u q u eixa p o r p a r te d o s p a rceiro s: 34,4% (0-29 d ia s); 29,2% (30-89 d ia s); 25,7% (90-179 d ias) e 26,3% (180-365 d ias).
A d ificu ld ad e d e m an u seio, esp ecialm en te o m ed o d e retira r o d ia fra gm a , teve p a p el im -p ortan te n os -p rim eiros d ias d e u so, sen d o a ra-zã o a p o n ta d a p o r 21,3% (0-29 d ia s) e 12,5% (30-89 d ias).
Um a p ro p o rçã o sign ifica tiva d e m u lh eres (18,0%) a trib u iu a in terru p çã o a ‘d o res’ (va gi-n a is, a b d o m igi-n a is e gi-n o p erígi-n eo ) e igi-n cô m o d o co m o m éto d o co lo ca d o, su gerin d o q u e p o d e ter ocorrid o, n este estu d o, p rob lem as n a m ed i-ção d o d iafragm a (Figu ra 4).
Com p aran d o a n ossa d istrib u ição d e tam an h o s co m a d e o u tro s estu d o s b ra sileiro s, o b -serva-se qu e as n ossas m ed id as são m aiores d o qu e as referid as p elo Coletivo Fem in ista Sexu a-lid ad e e Saú d e e Clín ica d e Gin ecologia d e Belo Horizon te e sim ilares às ad otad as n a Clín ica d e Aten d im en to à Mu lh er – Un ica m p, co n fo rm e ap resen tad o n a Figu ra 2.
Fig ura 3
Razõ e s ale g ad as p ara a p rime ira inte rrup ção d e uso d o d iafrag ma p o r p e río d o s d e o co rrê ncia.
0 5 10 15 20 25 30 35
180 – 364 dias 90 – 179 dias 30 – 89 dias 0 – 29 dias
influência do parceiro do r/
incô mo do inseg urança na eficácia trab alho so medo de retirar ag ravo u pro b lema anterio r g ravidez no jo do manuseio falha
serviço interfere na sexualidade alerg
ia-co ceira q ueixa urinária espermicida co nseg uiu méto do preferencial desejo de
g ravidez alteração g ineco ló g ica
Nã o se p o d e esq u ecer q u e, p a ra o s p ro fis-sion ais d e saú d e, o d iafragm a tam b ém era u m a n ova altern ativa: a m aioria só en trou em con ta-to com ele d u ran te o trein am en ta-to. Com o refere Gold en b erg (1992), n ão existe n as Escolas Mé d icas form ação ad equ ad a sob re o p lan ejam en -to fam iliar. Qu an do abord ad o, este restrin ge-se à in d icação d os m étod os h orm on ais e d e DIUs.
Assim , os p rofission a is n ã o d isp u n h a m d e exp eriên cia a cu m u la d a so b re o m éto d o e, d e m od o geral, n ão tiveram tem p o p ara sed im en -tarem e in troje-tarem a con fian ça n o d iafragm a. Pela s co n d u ta s a d o ta d a s, p erceb e-se q u e eles oscila va m en tre o en tu sia sm o e a cu riosid a d e p a ra in d icá -lo o u a p resen tá -lo à s u su á ria s e a fa lta d e segu ra n ça p a ra a p o ia r seu u so co n tin u a d o. Essa fa lta d e exp er iêtin cia p o d e ter itin -flu en ciad o n a ad oção d e tam an h os m aiores d o qu e os ad equ ad os, esp eran d o com isso u m ga-n h o d e efetivid ad e. Isto p od eria exp licar a alta freq ü ên cia d e q u eixas relacion ad as à irritação d a va gin a , in terp reta d a p ela s m u lh eres co m o alergia ou q u eixas su gestivas d e in fecções u ri-n árias. Fih ri-n (1985) refere q u e o d iafragm a p o-d e ca u sa r cistites reco rren tes p ela p ressã o o-d a su a b o rd a su p erio r co n tra a u retra , p rin cip a l-m en te se for l-m aior d o q u e o n ecessário, sen d o su gestivo ob servar q u e n a Clín ica d e Belo Ho-rizo n te, q u e a cu m u la exp eriên cia co m o seu
u so e o n d e sã o a d o ta d o s o s m en o res ta m a -n h o s, -n ã o o co rrera m q u eixa s d e i-n fecçã o u ri-n ária (Araú jo et al., 1993).
Sit uação após int errupção do diafragma
Ao in terro m p erem o u so d o d ia fra gm a , 73,3% d as m u lh eres p assaram p ara ou tro m étod o, d as q u a is 35,3% p a ra a p ílu la , 35,3% p a ra o co ito in terrom p id o, 19,6% p ara o con d om , 4,9% p ara a tab ela, 2,9% p ara a ‘d u ch a’, 2,0% p ara a vasec-tom ia; 17,3% ficaram sem p roteção, d as q u ais ap en as a m etad e com in ten ção d e en gravid ar. É in teressa n te ob serva r q u e 24 m u lh eres tive-ram gravid ez acid en tal em u so d e ou tras p ráti-cas con tracep tivas, ap ós a in terru p ção d o d ia-fragm a.
No p rim eiro an o d e segu im en to, 13 m u lh eres referiram ter ficad o grávid as em u so d o d ia -fra gm a , n o en ta n to é fu n d a m en ta l ressa lta r q u e ap en as d u as d elas u saram o d iafragm a d e m od o correto e con sisten te. As ou tras (87,5%) fizeram u so in ad eq u ad o d o m étod o, p red om i-n ai-n tem ei-n te d eixaram d e u sá-lo em várias rela-ções, n o p eríod o em qu e ficaram grávid as.
M edida do diafragma Est udo1 São Paulo Campinas B. Horizont e
To tal 178 223 225 187
Me d iana 75 70 75 70
Mé d ia 76,10 72,60 75,98 70,187
Inte rvalo d e co nfiança (95%) [75,307-76,885] [71,895-73,309] [75,289-76,667] [69,546-70,828]
1Excluíd as 16 mulhe re s q ue não so ub e ram info rmar o tamanho . (Kalckmann, 1995; Araújo e t al., 1993).
Fig ura 4
Distrib uição d as me d id as d o d iafrag ma ad o tad as p o r se rviço / e stud o .
0 10 20 30 40 50 60
Estudo
São Paulo
Campinas
Belo Ho rizo nte
90 85
80 75
70 65
Conclusões
• Ten d o sid o oferecid o, em igu ald ad e d e con -d ições aos ou tros m éto-d os con tracep tivos, em serviço s p ú b lico s d e sa ú d e e co m u su á ria s d e b aixa ren d a, o d iafragm a foi escolh id o p or 10% d as m u lh eres.
• A m aioria d as m u lh eres en trou em con tato co m o d ia fra gm a p ela p rim eira vez d u ra n te o p rocesso d e escolh a . En tre a s ra zões a lega d a s p ara a su a ad oção d estacaram -se: ser in ócu o à sa ú d e, ser efetivo e ter p ra ticid a d e d e u so, so-m ad o à falta d e ou tras altern ativas.
• A in sa tisfa çã o co m a exp eriên cia co n tra -cep tiva a n terio r, a s restriçõ es im p o sta s p elo s p a rceiro s, a n ã o -d isp o n ib ilid a d e d e m éto d o s d efin itivo s e a exp o siçã o recen te à a tivid a d e e d u ca tiva in flu e n cia ra m p o sitiva m e n te a e s-colh a.
• Em b o ra co n h ecessem a s reco m en d a çõ es d e u so d o d ia fra gm a , a s u su á ria s d em o n stra -ra m m u ita d ificu ld a d e p a -ra in co rp o rá -la s à s su a s vid a s. A m a io ria a d o to u fo rm a s d e u so d iscrep a n tes co m a s o rien ta çõ es receb id a s, d en tre a s q u a is p red o m in a ra m a fa lta d e a d e-rên cia ao m étod o e a altern ân cia e/ ou associa-ção a ou tras p ráticas con tracep tivas, com o coi-to in terrom p id o e tab ela.
• A d iscrep â n cia en tre o co n h ecim en to e o u so d o m éto d o su gerem q u e a s in fo rm a çõ es técn icas forn ecid as n o in ício d a ativid ad e n ão fo ra m su ficien tes p a ra sed im en ta r a s ro tin a s n ecessárias ao u so con sisten te d o m étod o. • Os p roblem as referidos com m aior freqü ên -cia fo ra m rela cio n a d o s a ‘esta r co m o m éto d o d en tro’ e à resistên cia d o s p a rceiro s. En tre a s d e sva n ta ge n s a trib u íd a s a o d ia fra gm a d e sta -ca ram -se o trab alh o p ara a su a colo-cação e as q u eixas d os p arceiros. Com o van tagen s foram va lo riza d a s a su a in o cu id a d e à sa ú d e e eficá-cia.
• A esco lh a , a co n tin u id a d e d e u so e a p er-cep çã o d e p ro b lem a s e d e efeito s co la tera is cau sad os p elo d iafragm a foram p erm ead os p or com p arações aos m étod os con h ecid os e já in -co rp o ra d o s a o u n iverso fem in in o, o u seja , p í-lu la, laqu ead u ra, coito in terrom p id o e, em m e-n or escala, a vasectom ia.
• Mesm o p a ra esse gru p o, q u e b u sco u u m a p rá tica con tra cep tiva m en os in va siva e m ed i-ca liza d a , a la q u ea d u ra e a va secto m ia fa zia m p arte d e su as p reten sões fu tu ras, com o se fos-sem u m cam in h o n atu ral a ser segu id o. • A n ovid ad e qu e o d iafragm a rep resen ta p a-ra os serviços e seu s p rofission ais, e os p rob le-m as qu e d ecorrele-m d a su a in exp eriên cia cole-m o m étod o, ap on ta p ara a n ecessid ad e d e u m p ro-cesso d e su p er visã o e ed u ca çã o co n tin u a d a
n as u n id ad es q u e p reten d erem oferecê-lo sis-tem aticam en te.
• A p a rticip a çã o em a p en a s u m a sessã o d e gru p o n ão foi su ficien te p ara d ar à m u lh er se-gu ran ça qu an to ao u so e m an u seio d o m étod o. Seria n ecessá rio u m trein a m en to in icia l m a is p ro lo n ga d o e a p ro fu n d a d o, a ssim co m o a ga -ra n tia d e co n su lta s d e reto rn o e o u d e p ro n to aten d im en to, n o p eríod o im ed iatam en te ap ós a escolh a, qu e se m ostrou crítico p ara a m an u -ten ção d o m étod o.
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