Uma alt ernat iva para a polít ica
nut ricional brasileira?
An alte rnative fo r Brazilian nutritio nal p o licy?
1 Dep artam en to d e Ep id em iologia e M ét od os Qu a n t it a t iv os em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480 8oa n d a r, Rio d e Ja n eiro, RJ
21041- 210, Bra sil.
Son ia Az ev ed o Bit t en cou rt 1
Abst ract Th is a rt icle focu ses on t h e a lt ern a t iv e n u t rit ion p olicy a s a p u b lic p olicy issu e. It d is-cu sses su ch im p ort a n t a n d con t rov ersia l q u est ion s a s t h e effica cy a n d sa fet y of m u lt im ix t u re. It a lso a n a lyz es six ep id em iologica l st u d ies focu sin g on t h e eva lu a t ion of t h e relia b ilit y of resu lt s. T h e a rt i cle con clu d es t h a t t h e n u m erou s a m b i gu i t i es, ga p s, a n d con t ra d i ct i on s i n k n ow led ge con cern in g a lt ern a t iv e n u t rit ion d o n ot su p p ort t h e in corp ora t ion of t h is in t erv en t ion p rop osa l as a food an d n u t rit ion al p olicy for Braz il.
Key words Food Policy; N u t rit ion Policy; Su p p lem en t ary Feed in g; N u t rit ion
Resumo O a rt igo foca liz a a p rop ost a d e a lim en t a çã o a lt ern a t iv a en q u a n t o t em a d a p olít ica p ú b lica . Pa ra isso, sã o a ssin a la d a s q u est ões im p ort a n t es e con t rov ert id a s q u a n t o à eficá cia e sgu ran ça d a m u lt im ist u ra . An alisa t am bém seis est u d os ep id em iológicos en focan d o asp ect os m e-t od ológicos relev an e-t es à av aliação d a con fiabilid ad e d os resu le-t ad os en con e-t rad os. Con clu i-se qu e a s m u it a s a m b igü id a d es, la cu n a s e con t ra d ições d o con h ecim en t o n ã o su st en t a m a in corp ora -ção d a in t erven -ção p rop ost a n o n ív el d e p olít ica alim en t ar e n u t ricion al brasileira.
Introdução
No Bra sil, p o u co s a ssu n to s têm gera d o ta n ta s con trovérsias n os ú ltim os an os com o a h ip óte-se d e associação en tre a alim en tação altern ati-va e a recu p eração d a d esn u trição en ergético-p rotéica , a n em ia e h iergético-p ovita m in oses en tre cri-an ças. En ten d e-se p or alim en tação altern ativa ou m u ltim istu ra os n om es u tiliza d os p a ra d e-sign a r a p ro p o sta d e en riq u ecer a lim en to s d a d ieta h a b itu a l d a p o p u la çã o b ra sileira co m a com b in ação d e alim en tos n ão con ven cion ais, en tre eles: farelo d e arroz, farelo d e trigo, casca d e ovo, p ó e sem en tes d e vegeta is e ca sca d e fru tas e verd u ras.
A p rom oção d o u so d a alim en tação altern a-tiva com eçou h á qu ase 25 an os com o trab alh o d esen vo lvid o p elo s m éd ico s Cla ra e Ru b en s Bran d ão, n o Pará. Mas foi a p artir d a avaliação p ositiva d e u m relatório d e Roger Sch rim p ton , p a ra Un icef (Fu n d o d a s Na ções Un id a s p a ra a In fân cia), n o q u al se ap on tava a red u ção d rás-tica d a s fo rm a s gra ves d e d esn u triçã o, q u e a alim en tação altern ativa p assou a ser d ifu n d id a em tod o o Pa ís (Noga ra et a l., 1994). Há q u a se 11 a n o s ta l a lim en ta çã o é im p lem en ta d a p ela Pastoral d a Crian ça d a CNBB (Con ferên cia Na-cion al d e Bisp os d o Brasil), e h á n ove an os, p or algu n s serviços d a red e p ú b lica d e saú d e e ed u -ca çã o (Bea u sset, 1992). Ma is recen tem en te, o Min istério d a Sa ú d e está p rop on d o a d ivu lga-ção e in d u lga-ção ao con su m o rotin eiro d e m u ltim istu ra (Farfan , 1998), coltim o u ltim a d as ações in tegra n tes d o Pro gra m a d e Co m b a te à s Ca rên -cias Nu tricion ais.
Co m o p ro p ó sito d e co n trib u ir n essa d iscu ssão, foram exam in ad os 18 trab alh os d esen -vo lvid o s so b re a a lim en ta çã o a ltern a tiva n o s ú ltim os sete an os n o Brasil. Na p rim eira leitu ra d o s d o cu m en to s, é evid en te q u e a a n á lise d o tem a n ão p od e p rescin d ir d e d iscu ssões, m esm o su esm á ria s, d e q u estõ es q u e vã o d esd e re -q u erim en tos n u tricion ais, com p osição -q u ím i-ca d o s a lim en to s u tiliza d o s p ela a lim en ta çã o a ltern a tiva , p a ssa n d o p elo s resu lta d o s d e ex-p erim en tos em lab oratórios com an im ais e d e estu d o s ep id em io ló gico s a té d a legisla çã o vi-gen te sob re regu lam en tação d e alim en tos. Por con segu in te, o ap rofu n d am en to ap rop riad o d e ca d a u m d estes a sp ecto s exigiria a co n trib u i-ção d e u m gru p o m u ltid iscip lin ar.
O p resen te artigo p rocu ra con d en sar as d is-cu ssões d e algu n s p on tos con sid erad os ch aves n o â m b ito d a p ro p o sta d a a lim e n ta çã o a lte r-n ativa.
A fo rm u la çã o d e p o lítica s q u e red u n d em em m elh o ria d o esta d o n u tricio n a l sã o su b si-d iasi-d as p elo en ten si-d im en to si-d a m agn itu si-d e, si-d
istrib u içã o ge o grá fica d o s p ro b le m a s n u tricio -n ais e os fatores a eles associad os. Ao lo-n go d as ú ltim as d écad as, u m a série d e trab alh os (Mon -teiro, 1995) evid en ciou a varied ad e d e agravos n u tricion ais e a com p lexid ad e d os fatores cau sais en volvid os. Isso traz gran d es d esafios p a -ra a e xe cu çã o d e p o lít ica s q u e co n t e m p le m n ecessid a d es tã o h eterogên ea s, en treta n to os m od elos d e in terven ção trad icion alm en te im p lem en tad os p rivilegiam ap en as u m fator en -vo lvid o n o p ro cesso ca u sa l. Esta ta m b ém é a con cep ção p ara o u so d a alim en tação altern ativa, p ois en ten d e qu e os p rob lem as são essen -cialm en te d ecorren tes d e u m a in ad equ ação n o con su m o d e alim en to, sen d o en tão su a p rin ci-p a l a tivid a d e o ci-p rovim en to d o m esm o, ci-p a ra corrigir ou com p en sar os p rin cip ais n u trien tes q u e são forn ecid os d e form a in ad eq u ad a p ela d ieta.
No p rocesso d e con stru ção d o argu m en to, o p rim eiro req u isito d iz resp eito à a n á lise d o va lo r n u tritivo d o s a lim en to s u tiliza d o s, b u s-ca n d o rela cio n á -lo co m a p la u sib ilid a d e d o s m e ca n ism o s b io ló gico s e n vo lvid o s n a re cu p e ra çã o d o esta d o n u tricion a l. Na in terp reta -ção d o valor n u tritivo leva-se em con ta n ão só a co m p o siçã o q u ím ica d o s n u tr ien tes, co m o ta m b ém seu s a sp ecto s q u a lita tivo s, estes d e-term in ad os p elas con d ições d e p rocessam en to d o alim en to, p elas in terações en tre os d iferen tes co m p o sto s d a d ieta , p resen ça d e a n tin u -trien tes e o estad o fisiológico (Torin , 1996).
Em geral, as p artes d os alim en tos ap rovei-tad os n a m u ltim istu ra são p ob res em calorias, m as ap resen tam altas con cen trações d e m in erais (ferro, cálcio, zin co, cob re, m agn ésio, m an -gan ês e selên io), vitam in as (A, B2, B6, C, ácid o fó lico, á cid o p a n t o t ê n ico e b io t in a ) e fib ra s. Em ca d a t ip o d e a lim e n t o se d e st a ca u m o u m a is d e st e s n u t r ie n t e s, p o ré m só n o s fa re lo s d e trigo e arroz sob ressaem tam b ém as p roteí-n a s (Bea u sset, 1992; Toriroteí-n et a l., 1994; Noga ra et al., 1994).
No en tan to, ain d a é p ou co o con h ecim en to so b re o im p a cto d a s d iferen tes co n d içõ es d e p ro cessa m en to en vo lvid a s n a p ro d u çã o d a m u ltim istu ra , n o q u e se refere à m a n u ten çã o d a q u an tid ad e d e algu n s n u trien tes. Em razão d a p ossível variab ilid ad e, existe o com p rom etim en to n a estab ilid ad e d os etim esetim os n o p rod u -to, e, a ssim , n ã o h á ga ra n tia s d a su a in gestã o em n íveis id en tificad os n as am ostras d as tab e-las d e com p osição qu ím ica d e alim en tos.
-tre ta n to, d u a s gra n d e s lim ita çõ e s: a s in su fi-cien tes b ases fi-cien tíficas d isp on íveis p ara realiza r u m a reco m en d a çã o segu ra d e m icro n u -trien tes e a au sên cia d e tab elas d e com p osição d e a lim en to s q u e seja m co n fiá veis e co m p le -ta s. Em esp ecia l, p a ra o s m in era is e fib ra s, a s d iversa s ta b ela s a p resen ta m u m a en o rm e va -riação n o con teú d o d os m esm os em d iferen tes am ostras d o m esm o alim en to (David son et al., 1979; Sh ils & You n g, 1988). Sem d ú vid a, n o ca-so d a a lim en ta çã o a ltern a tiva , esta situ a çã o é agravad a p elos qu estion am en tos, já d iscu tid os a n teriorm en te, sob re a s con d ições d e p roces-sam en to d a m u ltim istu ra.
A in terferên cia n a b io d isp o n ib ilid a d e d o s n u trien tes cau sad a p ela in teração en tre eles e a p resen ça d e a n tin u trien tes sã o m o tivo s d e sign ificativas p olêm icas n os d ocu m en tos an a-lisa d o s. É d escrito q u e o zin co, ferro, co b re e cálcio, em d eterm in ad as con cen trações relati-vas, in terferem m u tu am en te n as su as taxas d e b io d isp o n ib ilid a d e (Cozzo lin o, 1997). Po u co ta m b ém se co n h ece q u a n to à m a gn itu d e d a a çã o d e fita tos, oxa la tos e fib ra d ietética , p re-sen tes n a m u ltim istu ra, em red u zir a b iod isp o-n ib ilid ad e d os o-n u trieo-n tes (Beau sset, 1992; To-rin et al., 1994).
A im p ortân cia d a d iscu ssão d a b iod isp on i-b ilid a d e d o s n u trien tes p o d e ser va lo riza d a con sid eran d o-se o exem p lo já b em estab elecid o elecid o ferro: a b ioelecid isp on ib ilielecid aelecid e elecid o ferro é in -flu en cia d a p ela co m b in a çã o d e a lim en to s em cad a refeição. En qu an to o ferro d e origem an i-m a l é b ei-m a b so r vid o, cerca d e 22,5%, o ferro p resen te em vegeta is e cerea is gera lm en te é p ob rem en te ab sorvid o, en tre 3% e 10%, com o tam b ém é fortem en te afetad o p or su b stân cias n a d ieta qu e p od em realçar (p roteín a e viatm i-n a C) o u ii-n ib ir (fita to s, oxa la to s e fib ra ) a su a a b so rçã o (DeMa eyer et a l., 1989). É b o m lem -b rar q u e este é ap en as u m d os fatores en
volvi-d os n a com p lexa volvi-d eterm in ação volvi-d a freqü ên cia e d istrib u içã o d e a n em ia n o m u n d o, ta n to q u e exp eriên cias d esen volvid as em d iversas localid alocalid es ap on tam qu e a m olocalid ificação localid a localid ieta, p a -ra m elh o -ra r a in gestã o e a b so rçã o d e ferro, é u m a m ed id a qu e, p or si só, n ão atin ge total êxi-to (Sim m on s, 1994).
Tom e-se com o exem p lo u m a crian ça en tre cin co e n ove an os, cu jo req u erim en to d e ferro ab sorvid o n ecessário p ara o crescim en to e re-p osição d as re-p erd as é estim ad o em 1 m g (Stekel, 1984). Utilizan d o-se com o referên cia a qu an ti-d a ti-d e reco m en ti-d a ti-d a p elo tra b a lh o ti-d e Nu ñ ez (1996) (d eta lh es so b re o estu d o n a Ta b ela 2), o b ser va -se, n a Ta b ela 1, q u e a q u a n tid a d e d e ferro n o s a lim en to s n ã o con ven cion ais é su fi-cien te. Con tu d o, p ara gran d es p arcelas d a p o-p u lação b rasileira, q u e ao-p resen tam u m a d ieta m on óton a, volu m osa, à b ase d e vegetais e com d en sid a d e ca ló rica b a ixa , p ecu lia rid a d es d e d ieta s co m b a ixa b io d isp o n ib ilid a d e d e ferro (Ben goa et al., 1987), os alim en tos n ão con ven -cion ais forn eceriam ap en as 14,05% d o requ erid o. Ain erid a a ssim , p a ra a q u e la s erid ie ta s q u e in -clu em su b stân cias q u e realçam a ab sorção d e ferro, as d e in term ed iária b iod isp on ib ilid ad e, a ad eq u ação d e ferro p erm an ece in su ficien te. A grosso m od o, resta ain d a u m a q u an tid ad e sig-n ifica tiva d e ferro p a ra se a lca sig-n ça r o req u eri-m en to d iário, valor p rovaveleri-m en te in atin gível p ela d ieta u su al d e m ilh ões d e b rasileiros. Em term o s gera is, p o d e-se co n clu ir q u e a a d o çã o d a m u ltm istu ra p o u co teria a co n trib u ir n a m elh o ria d a situ a çã o d e sa ú d e b ra sileira , q u e revela a a n em ia com o o a gra vo n u tricion a l d e m aior p revalên cia en tre tod os os estratos eco-n ôm icos.
A p rop osta d e u tilização d a alim en tação al-tern ativa n a recu p eração d e crian ças se b aseia n o p rin cíp io d e q u e a s d eficiên cia s n u tr icio -n a is, tra d icio -n a lm e-n te a trib u íd a s a e-n ergia e
Tab e la 1
Valo re s nutritivo s d o fe rro e m alime nto s q ue co mp õ e m a multimistura e sua b io d isp o nib ilid ad e1.
Aliment o Q uant idade diária Q uant idade Baixa Int ermediária
recomendada2(g) de ferro3(mg) biodisponibilidade4 biodisponibilidade5
Fare lo d e arro z 10 1,94 0,0970 0,2910
Fare lo d e trig o 5 0,64 0,0320 0,0960
Fo lha d e mand io ca 3 0,23 0,0115 0,0345
To tal 18 2,81 0,1405 0,4215
1(De Mae ye r e t al., 1989). 2(Nuñe z, 1996). 3(Brand ão e t al., 1993).
p roteín a p od em ter u m com p on en te cau sal n o déficit de m icron u trien tes (Beau sset,1992). Em -b ora essa etiologia p areça p rovável, ain d a n ão está su ficien tem en te exp lorad a.
Co n fo rm e d escrito a n terio rm en te, o s a lim en to s d a lim u ltilim istu ra sã o p o b res elim ca lo -rias, p ortan to, à lu z d os con h ecim en tos atu ais, o rie n ta -se a su a u tiliza çã o co m u m a b a se d e alim en tos ricos em calorias, com o os cereais e legu m in osa s. Sem elh a n te exigên cia , com cer-teza, p od e lim itar o su p osto im p acto d a m u lti-m istu ra, visto q u e, colti-m o já foi ap on tad o p elos estu d o s so b re o co n su m o a lim en ta r (In a n ,
1996), existe u m d éficit m a rca n te d e ca lo ria s n a d ieta d e u m con tin gen te exp ressivo d a p op u lação b rasileira, em con seq ü ên cia d a q u an -tid ad e in su ficien te d e alim en tos d isp on ível em n ível d om iciliar.
Mais recen tem en te, a qu ed a d a p revalên cia d e d esn u triçã o en ergético -p ro téica se d eu si-m u lta n ea si-m en te a o a u si-m en to d e resu lta d o s d e estu d os clín icos q u e d em on stravam a gravid a-d e a-d as carên cias a-d e m icron u trien tes p ara o a-d e-sen volvim en to h u m a n o. To rn ou -se, p orta n to, im p era tivo d iscu tir estra tégia s p a ra co n tro lá -las (Gu eri, 1994).
Tab e la 2
Re sumo d as p rincip ais caracte rísticas d e se is e stud o s e p id e mio ló g ico s.
Aut or/ Local/ Ano
Fe rnand e s, No g ara, Go nd im, E. M. G. Nuñe z, I. M. e t al. Prad o , M. S. e t al. Assis, A. M. O . e t al. A. C. B. e t al. C. D. e t al. & Arrud a, S. R. Assunção / 1996 Bahia/ 1995 Bahia/ 1996 Bahia/ 1990 Paraná/ 1994 Ce ará/ 1995
Inst it uição Cre che Cre che Cre che Esco la Cre che Cre che
Tipo de est udo O b se rvacio nal Exp e rime ntal Exp e rime ntal Exp e rime ntal Exp e rime ntal Exp e rime ntal
O bjet ivos Me lho rar o e stad o Inte rfe rê ncia nas Me lho rar o e stad o Re d uzir a ane mia Avaliar o imp acto Avaliar o imp acto nutricio nal co nce ntraçõ e s nutricio nal e re d uzir care ncial e o utro s d o fare lo d e trig o d o fare lo d e trig o
sé ricas d e Zn, Cu, a o co rrê ncia d e e stad o s na re cup e ração d a e m ind icad o re s IGF-1, IGFBP-2 d o e nças fe rro p ê nico s ane mia nutricio nal antro p o mé trico s e IGFBP-3
Part icipant es 2172 47 (ab aixo d e 50 220 40 72
-0,5 DP)
Grupos de • Pe rmane nte Tratame nto = 23 ? Tratame nto = 104 Tratame nto = 20 Tratame nto = 37 est udo (9 me se s)
• Te mp o rário Co ntro le = 24 Co ntro le = 116 Co ntro le = 20 Co ntro le = 35 (3 me se s)
Idade 3 a 60 me se s 24 a 60 me se s 2 a 43 me se s 5 a 9 ano s 12 a 72 me se s 12 a 84 me se s
Duração 9 me se s 4 me se s 13 me se s 3 Ωme se s 6 me se s 6 me se s
Suplement o Multimistura Fare lo d e arro z Fare lo d e Fare lo d e Fare lo d e Fare lo d e Die ta: 2730,6 kcal (5,8 g + / - 0,11 g ) trig o (5 g ) arro z (10 g ) trig o (10 g ) trig o (10 g ) 116,7g p ro te ína Die ta: 1115,4 kcal Die ta: ? Fo lha d e Die ta: ? Die ta: ?
28,8 g d e p ro te ína mand io ca (3 g ) Fare lo d e trig o (5 g ) Die ta:?
Resultados Diminuição na Não -inte rfe rê ncia no Me lho ria no e stado Re dução da Não apre se nto u Não apre se nto u gerais pre valê ncia de e stado nutricio nal nutricio nal ane mia e o alte ração impacto no e stado
de snutrição e m (antro po me tria, (antro po me tria de sapare cime nto sig nificativa no nutricio nal se g undo amb o s o s g rupo s, IGFI, IGFBP-2, e de Fe ) no g rupo de e stado co mpo rtame nto o s indicado re s se ndo mais IGFBP-3, co b re , de tratame nto fe rro pê nico e ntre da ane mia antro po mé trico s ace ntuado no fó sfo ro e mag né sio ). o g rupo de e ntre o s do is (pe so / idade , g rupo pe rmane nte Aume nto de zinco tratame nto g rupo s altura/ idade e
sé rico no g rupo pe so / altura)
de tratame nto
Ap esar d e o n ú m ero d e m icron u trien tes ser con sid erável, só existem relatos d e p rob lem as de saú de p ú blica relacion ados com as carên cias d e io d o, vita m in a A e ferro. E n esses ca so s já existem estratégias u n iversalm en te con h ecid as p ara p reven ção e con trole (Ben goa et al., 1987). Qu an to a ou tros m icron u trien tes, com o zin -co, sódio, cálcio, fósforo, cobre, selên io, m an ga-n ês e m a gga-n ésio, Bega-n go a et a l. (1987) a firm a m que, p rovavelm en te, as dietas usuais com qu an -tid a d es su ficien tes d e ca lo r ia s p a ra sa tisfa zer às n ecessid ad es n u tricion ais su p rem tam b ém as n ecessid ad es d estes m icron u trien tes, salvo p ara gru p os d e in d ivíd u os d e id ad e e estad o fi-siológico esp eciais.
A co m p lexid a d e d a s q u estõ es leva n ta d a s p reviam en te cria d esafios p ara os p esq u isad o-res qu e p rocu ram en ten d er a relação d a m u lti-m istu ra e o estad o n u tricion al.
Tam bém m erece destaqu e o debate sobre as con dições san itárias dos farelos de arroz e trigo, gera lm en te p rep a ra d o s em n ível co m u n itá rio o u d o m icilia r. O fa to d e o s fa relo s serem su b -p rodu tos in du striais, u sados acim a de tu do -p a-ra n u trição an im al, faz com qu e su as con dições sa n itá ria s seja m b a sta n te va riá veis (Bea u sset, 1992 e Nu ñ ez, 1996).
Nu ñ ez (1996) rela ta q u e cerca d e 20% d a s a m o stra s d e fa relo d e trigo a n a lisa d a s em a l-gu n s esta d o s b ra sileiro s a p resen ta ra m , a n tes d o tra ta m en to térm ico, con ta m in a çã o m icro-b ia n a a cim a d o s lim ites esta icro-b elecid o s p a ra a a lim en ta çã o h u m a n a . Ob ser vo u -se, ta m b ém , ráp id a ran cificação n os farelos d e arroz, em b ora o s a u to res a firm em q u e essa s co n ta m in a -ções p od em ser con trolad as n o d om icílio m e-d ian te tratam en to térm ico (Dom en e, 1996).
É n ecessário, ou trossim , in vestigar os n íveis d e a fla toxin a s – com p osto ca rcin ogên ico e a l-ta m en te resisten te à d estru içã o p elo ca lo r d e tostagem – n os farelos (Torin et al., 1994).
É im p ortan te ch am ar a aten ção p ara o fato d e h a ver co n sid erá veis seto res d a p o p u la çã o b ra sileira so b co n d içõ es eco n ô m ica s e cu ltu -rais favoráveis p ara a m an u ten ção d a tran sm is-são d e organ ism os p atógen os, cau sad as, en tre o u tro s fa to res, p o r u m a h igien e p esso a l, d o -m éstica e d e ali-m en tos d eficien tes. E-m ad ição, tem o s a p o ssib ilid a d e d e lib era çã o d e á cid o cia n íd rico p ela fo lh a d e m a n d io ca em d eco r-rên cia d e p ro cessa m en to in co rreto (Fa rfa n , 1998; Torin et al., 1994; Nu ñ ez, 1996). Tal su b s-tân cia é essen cialm en te p reju d icial às p essoas com d ietas p ob res em am in oácid os su lfu rosos e vitam in a B12.
A in tro d u çã o n o d o m icílio d e a lim en to s con tam in ad os com p rom ete, sem d ú vid a, a se-gu ra n ça d a m u ltim istu ra , p o is n ã o só p o d erá
in flu en ciar n a ocorrên cia d e d oen ças, com o in -terferir n o p resu m ível im p acto p ositivo d os fa-relos n o estad o d e saú d e e n u trição.
Com o in tu ito d e aju d ar a com p reen d er os efeitos d a m u ltim istu ra com o agen te p rotetor d a o co rrên cia d e d o en ça s ca ren cia is e o s m e-can ism os d e ação en volvid os, foram realizad os d ois exp erim en tos com an im ais d e lab oratório. Os resu ltad os d e Torin (1996) m ostraram qu e a cap acid ad e d e recu p eração d e ratos com m u l-tim istu ra co m p a ra d o s co m gru p o s-co n tro le era qu ase n u la. Por ou tro lad o, a p rin cip al con -clu sã o d o estu d o d e Do m en e (1996) a p o n to u q u e, p a ra m elh o ra r a s p ro p ried a d es d o fa relo d e arroz h á n ecessid ad e d e ad icion ar m in erais à d ieta, in valid an d o, assim , a p rop osta d e u tili-za r o fa relo d e a rroz co m o fo n te d e m in era is p a ra o ra to e, p rova velm en te, ta m b ém p a ra o h om em .
Vá rios estu d os ep id em iológicos fora m d e-sen volvid os p ara d eterm in ar a n atu reza d a as-sociação en tre o u so d a alim en tação altern ati-va e a recu p era çã o d o esta d o n u tricio n a l d e p réesco la res e esco la res. Co m o p o d e ser o b -servad o n a Tab ela 2, em q u e se ap resen tam as p rin cip ais características e os com en tários d os estu d os, tal associação m ostra resu ltad os con -trad itórios.
É im p o rta n te a ssin a la r q u e o ju lga m en to d estas associações n ão é sim p les n em lógico, e qu e o resu ltad o d e cad a u m d esses estu d os é só u m a faceta n a con stru ção d o raciocín io ep id e-m io ló gico, a p o ia d o p ela s evid ên cia s d e q u es-tões in vestigad as p elas ciên cias b ásicas.
Procu ran d o oferecer b alizas p ara as d iscu s-sõ es so b re o tem a , fo ra m sistem a tiza d o s a l-gu n s asp ectos m etod ológicos relevan tes à avaliação d a con fiab ilid ad e d os resu ltad os en con -tra d o s. Os n ú m e ro s a se gu ir in d ica m o s co-m en tários p ara as p esq u isas an alisad as n a Ta-b ela 2.
1) Os a u to res n ã o d efin ira m o p ro cesso am ostral. A qu estão é p articu larm en te relevan -te, p o rq u e ga ra n te u m n ú m ero su ficien te d e p articip an tes com o ob jetivo d e d etectar, com segu ra n ça , efeito s p eq u en o s o u m o d era d o s, m as d e im p ortân cia n u tricion al (Hen n eken s & Bu rin g, 1987).
2) Os a u to res n ã o fo rn ecem in fo rm a çõ es su ficien tes p ara ju lgar o cálcu lo am ostral p ro-p osto.
3) A u tiliza çã o d e vo lu n tá rio s p o d e co m -p ro m eter a gen era liza çã o d o s resu lta d o s d o tra ta m en to (Hen n eken s & Bu rin g, 1987; Klein et al., 1982), p ois q u ase n u n ca estes são rep re-sen tativos d a p op u lação a qu e p erten cem .
en trevista d o res, a esp ecifica çã o d a fo rm a co m o o s en trevista d o res fo ra m trein a d o s e p a d ron izad os, além d a d escrição d os in stru m en -to s d e m ed içã o. A in existên cia d e a p lica çã o cu id ad osa, n o trab alh o d e cam p o, d as exigên -cias d escritas é u m a fon te in con trolável d e er-ros (Hen n eken s & Bu rin g, 1987).
5) Na d efin ição d as crian ças elegíveis p ara p a rticip a rem d os estu d os, u m a sp ecto fu n d a -m en ta l n ã o fo i resp eita d o, o u seja , in clu íra -m crian ças sem n ecessidade da in terven ção (Klein et al., 1982).
6) Os estu d o s n ã o a p resen ta ra m in fo rm a -ções n ecessárias p ara ju lgar se os gru p os eram a lea to ria m en te eq u iva len tes, co n fo rm e a fir-m a d o p elos a u tores. Ch a fir-m a a ten çã o o fa to d e qu e variáveis com o idade e ocorrên cia de d oen ças, recon h ecid am en te relacion ad as ao con su -m o d e ali-m en tos n ão con ven cion ais e ao esta-d o n u tricio n a l, n ã o ten h a m siesta-d o co n tro la esta-d a s p or n en h u m a técn ica.
6a ) Os estu d o s a p resen ta ra m in fo rm a çõ es q u e p erm item ju lga r a com p a ra b ilid a d e en tre o s d o is gru p o s in vestiga d o s, en treta n to o p e-qu en o n ú m ero d e p articip an tes im p ossib ilitou co m p rova r verd a d eira s d iferen ça s sign ifica tiva s en tre a lgu m a s tiva riá veis im p o rta n tes, co -m o: id ad e, estad o n u tricion al e p revalên cia d e en terop arasitose.
A au sên cia d e con trole d estas variáveis im -p ed e d e res-p on d er se as m u d an ças d etectad as foram p rop orcion ad as p ela alim en tação alter-n ativa ou cau sad as p elos p rocessos alter-n orm ais d e crescim en to ou , ain d a, as flu tu ações sazon ais n a ocorrên cia d e d oen ças in fecciosas.
7) Foram relatad os p rob lem as n a execu ção d o p ro jeto em virtu d e d a fa lta freq ü en te d o s su p lem en tos, d a au sên cia d e m an u ten ção d os eq u ip am en tos e d a assistên cia m éd ica in satis-fatória. Vale tam b ém d estacar os trab alh os n os q u a is se o b ser va ra m p erd a s sign ifica tiva s d e crian ças d u ran te o d esen volvim en to d os m es-m os. Sees-m d ú vid a , ta is q u estões coes-m p roes-m ete-ram a con fiab ilid ad e d os resu ltad os en con tra-d os.
8) Em algu n s estu d os foi d efin id o o n ú m ero d e gra m a s d e su p lem en to n u tr icio n a l d istri-b u íd o a cad a istri-b en eficiário, en tretan to n ão está claro se h ou ve con trole n o n ú m ero d e gram as rea lm en te co n su m id o. Assim , n ã o se resp o n -d eu à p ergu n ta b á sica : o su p lem en to ch ego u em q u a n tid a d e su ficien te a o s p a r ticip a n tes (Klein et al., 1982)?
Aq u i, m erece d estaq u e u m a q u estão d e in -teresse d a saú d e p ú b lica, q u e é a in vestigação da relação dose-resp osta. Segun do Willet (1990), o s efeito s sa u d á veis d e n u trien tes só p o d erã o ser a p recia d o s p elo exa m e d e to d a a m p litu d e
d e exp o siçã o, p o d en d o, d esta fo rm a , id en tifi-car qu al a qu an tid ad e d e m u ltim istu ra qu e leva à m od ificação d o estad o n u tricion al.
9) A fa lta d e in fo rm a çã o so b re a d istrib u i-çã o p o r id a d e d o s p a rticip a n tes e, em a lgu n s estu d os, sob re o valor ap roxim ad o d os n u trien -tes d as d ietas forn ecid as, torn a im p ossível esti-m ar as n ecessid ad es esti-m ín iesti-m as d e n u trien tes, a fim d e a p re cia r e m q u e m e d id a a d ie t a , a d i-cio n a d a o u n ã o d e m u ltim istu ra , é a d eq u a d a (Klein et al., 1982).
Esta in fo rm a çã o é essen cia l, u m a vez q u e p erm ite verifica r se a s m u d a n ça s o b ser va d a s n o s in d ica d o res estu d a d o s p o d eria m ser a tri-b u íd a s, co m co n fia n ça , a o s n u tr ien tes p roven ieroven tes d a a lim eroven ta çã o a lter roven a tiva , o u se se -ria m d eco rren tes d e va -ria çõ es n o co n su m o d estes n u trien tes d a d ieta h ab itu al d a crian ça. 10) Não está exp lícito se os en trevistad ores tin h a m co n h ecim en to d o gr u p o a o q u a l p er-ten cia m a s cria n ça s estu d a d a s. Ta l fa to, co m certeza, in flu en cia n a ob servação d as variáveis d e resu ltad os (Hen n eken s & Bu rin g, 1987). Em a lgu n s estu d os, evid en cia m se, já n a in trod u -çã o d o s tra b a lh o s, sin a is d e ten d en cio sid a d e d os p esq u isa d ores com o im p a cto p ositivo d a a lim en ta çã o a ltern a tiva n a sa ú d e e n u triçã o d as crian ças.
11) É rela ta d a a in flu ên cia p o sitiva d a a li-m en ta çã o a ltern a tiva n a p reven çã o d a o co r-rên cia d e d oen ças, p orém n ão são exp licitad as p elos au tores, en tre ou tras, as segu in tes in for-m ações: o in forfor-m an te, a p eriod icid ad e e o in s-tru m en to d e coleta d e d ad os u tilizad o.
Pelas d ificu ld ad es en fren tad as p ara a in ter-p retação d os resu ltad os, fica claro q u e o d esen h o d e iesen vestigação d eve ser m u ito m ais com -p lexo d o q u e a sim -p les ten ta tiva d e estim a r o efeito isolad o d a m u ltim istu ra. Assim , as d ed u ções d os trab alh os d iscu tid os n ão são su ficien -tem en te sólid as e gen eralizáveis a crian ças d e ou tras localid ad es, d e m od o a p erm itir q u e os p ro fissio n a is e ste ja m se gu ro s d o im p a cto d a in terven ção.
Conclusões
À m ed id a q u e o Bra sil p ro cu ra p ro p o rcio n a r serviços qu e satisfaçam as n ecessid ad es d a p o -p u lação, é irrefu tável q u e a avaliação d e in ter-ven ções ad q u ire crescen te im p ortân cia, tan to em rela çã o a o d o m ín io d a s p rá tica s a ssisten -ciais, com o n o terren o das in vestigações de efe-tivid ad e.
Ao a n a lisa r o s d o cu m en to s a p resen ta d o s, em relação ao valor n u tritivo e às con d ições sa-n itárias d a m u ltim istu ra, p arece q u e as p rovas q u e su p osta m en te d a ria m eficá cia e segu ra n ça à m esm a, n ão foram ap rovad as d evid am en -te. Segu n d o este argu m en to, ao faltarem essas qu alidades, os recu rsos p odem estar sen do d es-tin ad os ao d esen volvim en to d e ativid ad es sem u tilid ad e com p rovad a.
Por ou tro la d o, os resu lta d os d e a lgu n s estu d os ep id em iológicos m al in terp retad os con figu raram u m a im agem d e eficácia, legitim an -d o a aceitação -d a alim en tação altern ativa. E a p artir d aí, esta se d ifu n d iu com m arcad a velo-cid ad e, torn an d o-se u m a p rática.
Refo rça n d o esses a ch a d o s, existem d ecla -rações en tu siasm ad as d e p rofission ais e m ães q u a n t o a o su p o st o e fe it o b e n é fico d a m u lt i-m istu ra n a recu p era çã o d a d esn u triçã o en er-gé t ico -p ro t é ica . Ain d a q u e e st a p o ssa e st a r in e q u ivo ca m e n t e a sso cia d a à in t ro d u çã o d a m u lt im ist u ra , é m u it o d ifícil e st a r se gu ro d e q u e u m ca u so u o o u t ro, e q u e o e fe it o n ã o ocorreu em ra zã o d e even tos p a ra lelos, isto é, su p õ e -se q u e a m u lt im ist u ra n ã o se ja e fica z p or si só, com o q u an d o se com b in a a u m con -ju n to d e in te rve n çõ e s, so b re tu d o, d irigid a s à sa ú d e e à e d u ca çã o. Co m isso, a s co n clu sõ e s p o d e m se co n fu n d ir. É co m p le xo e st im a r o
efeito sep arad o d e cad a fator en volvid o n a re-cu p era çã o d o esta d o n u tricio n a l (Klein et a l., 1982).
Deve ser con sid erad o tam b ém o fato d e os p ro fissio n a is, p rin cip a lm e n te o s a ge n te s co-m u n itários d a Pastoral d a Crian ça, sereco-m b asta n tes m o tiva d o s p a ra a lca n ça r êxito s n o d e sen volvim en to d o seu trab alh o. Neste m om en -to, cab e p ergu n tar: o q u e acon teceria se a p ro-p osta d a m u ltim istu ra ro-p a ssa sse a ser u m a a ti-vid ad e d esen volti-vid a n a estru tu ra b u rocrática e rotin eira d os serviços d a red e p ú b lica?
Sem d ú vid a , o p a p el d esem p en h a d o p ela a lim en ta çã o a ltern a tiva se p resta a in ú m ero s in terrogan tes, d ep en d en tes d e n ovos avan ços cien tífico s n a co m p reen sã o d a tecn o lo gia d o p rocessam en to d os farelos, d os requ erim en tos n u tricion ais d o h om em , d e estu d os d ietéticos, b io q u ím ico s, clín ico s, ep id em io ló gico s e d a s in ter-relações d os n u trien tes.
Porém , as m u itas am b igü id ad es, lacu n as e con trad ições d o con h ecim en to n estes cam p os esp ecíficos n ã o su sten ta m a in corp ora çã o, d e form a acrítica, n o n ível d e p olítica alim en tar e n u tricio n a l ( To rin et a l., 1994; No ga ra et a l., 1995), d e u m a in terven çã o d e eficá cia e segu -ran ça d u vid osas.
Pod e-se p resu m ir qu e tal situ ação p ossa ser m ais u m asp ecto d a p olítica p ú b lica b rasileira, q u e n ã o só in co rp o ra u m a p ro p o sta d e in ter-ven çã o sem u m a a d eq u a d a a va lia çã o, co m o tam b ém a u tiliza com o d esafogo, com o in tu ito d e d a r co b ertu ra a u m a p a rcela exp ressiva d a p o p u la çã o b ra sileira ; n o en ta n to, a s a çõ es, já com p rovad as, d e recu p eração d e carên cias n u -tricio n a is n ã o a tin gem o u n ã o têm co n d içõ es d e assistir esta p arte d a p op u lação, p elas lim i-tações p or d em ais con h ecid as.
Agradeciment os
Sh eila Roten b erg, Cristin a Pin h eiro Men d on ça, Lu is David Castiel e Su ely Rozen feld , p elas con trib u ições e su gestões.
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