Reajust ando o limit e de t olerância biológica
aplicado à plumbemia no Brasil
Re adjustme nt o f the b io lo g ical e xpo sure limit
applie d to b lo o d le ad le ve ls in Brazil
1 Departam en to de Saú de Pú blica, Facu ld ad e d e Med icin a d e Botu catu , Un iversid ad e Estad u al Pau lista.
C. P. 543, Botu catu , SP 18618-970, Brasil. E-m ail: cord eiro@fm b.u n esp.br 2 Departam en to de Ep id em iologia e M étod os Qu an titativos, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica. Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Brasil. 3 Departam en to de Prin cíp ios Ativos N atu rais e Tox icologia, Facu ld ad e d e Ciên cias Farm acêu ticas, Un iversid ad e Estad u al Pau lista.
Rod ovia Araraqu ara-Jaú k m 1, Araraqu ara, SP 14801-902, Brasil. Ricard o Cord eiro 1
Eu clyd es Cu stód io d e Lim a Filh o 2 Pau lo Ed u ard o d eToled o Salgad o 3
Abst ract We ran d om ly selected tw en ty lead w ork ers from an electric accu m u lator factory in th e State of São Pau lo, Braz il, w h ose blood lead level an d u rin ary d -am in olevu lin ic acid level w ere below 60 m g/d L an d 10 m g/L, resp ectively. Th e w ork ers w ere su bm itted to a stan d ard m otor n erve con d u ction velocity stu d y of th e righ t rad ial n erves, in ad d ition to blood lead d osage. Based on th ese m easu res, a first-ord er lin ear regression m od el w as ad ju sted , w h ere th e d ep en d en t variable w as con d u ction v elocity an d th e in d ep en d en t v ariable w as th e blood lead lev el. An alyz in g th e fitted m od el, w e in ferred th at th e n egative p red ictive valu e of th e Braz ilian biological ex p osu re lim it is 0.63. In ord er for th e above biological exp osu re lim it to h ave a n egative p red ictive valu e of 0.99, th e stu d y su ggests th at it be red u ced from its p resen t valu e (60 m g/d L) to 32 m g/d L. Key words Lead ; Lead Poison in gs; Occu p ation al Diseases; Work er’s Health ; En viron m en tal Ex-p osu re
Resumo Foram alocad os aleat oriam en t e v in t e t rabalh ad ores ex p ost os ocu p acion alm en t e ao ch u m bo em u m a in d ú stria d e acu m u lad ores elétricos d e m éd io p orte, n o in terior d o Estad o d e São Pau lo, os qu ais ap resen tavam p lu m bem ia e excreção u rin ária d o ácid o δ-am in olevu lín ico, n os ú ltim os d ois an os, sem p re m en ores qu e 60 µ g/d L e 10 m g/L, resp ectivam en te. Os trabalh ad o-res fora m su bm et id os a elet ron eu rogra fia d o n erv o ra d ia l d ireit o e a d osa gem d e p lu m bem ia . Com estas m ed id as aju stou -se u m m od elo d e regressão lin ear sim p les d e p rim eira ord em , ten d o com o variável d ep en d en te a velocid ad e d e con d u ção e com o variável in d ep en d en te a p lu m be-m ia. An alisan d o-se a regressão aju stad a, in fere-se qu e o valor p red itivo n egativo d o libe-m ite d e to-lerân cia biológica brasileiro ap licad o à p lu m bem ia seja d e ap en as 0,63. O estu d o su gere qu e o valor d o referid o lim ite d e tolerân cia d eva ser red u zid o d o atu al valor d e 60 µ g/d L p ara 32 µ g/d L, p ara ter u m valor p red itivo n egativo d e 0,99.
Introdução
Em b ora n os p aíses in d u strializad os a in cid ên -cia d a in toxica çã o p ro fissio n a l p elo ch u m b o esteja d im in u in d o, esta d o en ça a in d a a va n ça em m u ito s p a íses d o terceiro m u n d o. Nestes, seu con trole con stitu i u m im p ortan te p rob le-m a de saú de p ú blica, qu e, p ara tan to, u tiliza-se – d en tre ou tras – d as p ráticas d a Higien e Ocu -p acion al.
No âm bito da Higien e Ocu p acion al, defin e-se a m on itorização biológica com o “a m edida e avaliação d e agen tes qu ím icos ou d e seu s p ro-d u tos ro-d e b iotran sform ação em teciro-d os, secre-ções, excresecre-ções, ar exalad o ou algu m a com b i-n ação destes, p ara estim ar a exp osição ou risco à sa ú d e q u a n d o co m p a ra d o a u m a referên cia ap rop riad a” (Berlin et al., 1982). A m on itoriza-ção b iológica visa a estim ar a q u an tid ad e b io-d isp o n ível (io-d o se in tern a ) io-d o a gen te q u ím ico, com p lem en tan d o a avaliação am b ien tal e forn eceforn d o u m a b a se m a is só lid a p a ra o d eseforn -volvim en to d os lim ites p erm issíveis relacion a-dos à p olu ição do m eio.
A m on itorização b iológica se d á p or in ter-m édio da deterter-m in ação – eter-m ater-m ostras biológicas d e organ ism os exp ostos – d e agen tes exó -gen o s, d e seu s m eta b ó lito s e d e seu s efeito s m etabólicos (ILO, 1983), todos ch am ados gen ericam en te de in dicadores biológicos. A con cen -tração san gü ín ea de ch u m bo (Pb -S ou p lu m be-m ia) é o in d icad or b iológico be-m ais ibe-m p ortan te n a p reven ção d a in toxicação p rofission al p elo ch u m b o, b em com o n o acom p an h am en to d os trab alh ad ores já in toxicad os.
Basead o n o con h ecim en to atu al d a relação exp osição/ d ose in tern a/ efeito, são p rop ostos p ara os in d icad ores b iológicos lim ites d e tole-rân cia b iológica (LTB), n íveis d e ad vertên cia a p artir d os qu ais au m en ta con sid eravelm en te o risco d e ad oecim en to (Della Rosa & Colaciop -p o, 1994; Siqu eira, 1992; Della Rosa et al., 1991; Della Rosa & Siqu eira, 1989).
Os LTB ap licados à Pb-S n a m aioria dos p aí-ses in d u strializad os, e p or exten são em tod o o m u n do, têm variado ao lon go das ú ltim as déca-das en tre cerca de 80 m g/ dL e 50 m g/ dL (Rep ko & Coru m , 1984). No Brasil, d esd e 1983, através do An exo II da Norm a Regu lam en tadora n . 7, o Min istério do Trabalh o defin iu com o 60 m g/ dL o lim ite de tolerân cia biológica p ara a Pb-S (MT, 1988). Recen tem en te, o Min istério d o Trab alh o com p lem en tou a Norm a Regu lam en tadora n . 7, p or in term éd io d a Po rta ria n . 24/ 1994, p u b li-cad a em d ezem b ro d e 1994, m an ten d o in alte-rad o o LTB d a Pb -S (MT, 1994). Nesta Portaria, o term o lim ite d e tolerân cia b iológica foi su b s-titu ído p or ín dice biológico m áxim o p erm itido.
En tretan to, d esd e m ead os d a d écad a d e 70, tem sid o d escrita a o co rrên cia d e a ltera çõ es n ervosas cen trais e p eriféricas em trab alh ad o-res o cu p a cio n a lm en te exp o sto s a o ch u m b o, co m p lu m b em ia s a b a ixo d o LTB b ra sileiro, con form e ap on tam em recen te revisão Cord ei-ro & Lim a Filh o (1995). É sabido qu e o ch u m bo agrid e o n ervo p eriférico, levan d o à d egen era-ção axon al e d esm ielin izaera-ção, p or in term éd io d e m ecan ism os ain d a n ão totalm en te esclare-cid os (Cord eiro, 1995). Tais alterações se m an festam , ao exam e eletron eu rográfico, com o d im in u içã o d a velo cid a d e d e co n d u çã o d o iim -p u lso n ervoso, -p articu larm en te n os n ervos ra-d iais ( Win ra-d eb an k, 1993). O relato ra-d estas alterações em u m gran d e n ú m ero d e trab alh os in -dep en den tes eviden cia a in adequ ação do atu al LTB p rop ostos p ara a p lu m b em ia n o Brasil, e a n ecessidade de reaju stá-los.
O ob jetivo d este estu d o é con trib u ir p ara o estab elecim en to d e u m n ovo valor p ara o LTB a p lica d o à Pb -S, m en o r q u e o s u su a lm en te a d o ta d o s n a m a io ria d o s p a íses, co m o fo rm a d e m elh or p roteger a saú d e d os trab alh ad ores exp ostos ao ch u m bo.
M at erial e mét odo
Processo amost ral
O gru p o estu d ad o foi com p osto p or vin te tra-b alh ad ores, alocad os p or in term éd io d e am os-tra gem a lea tó ria sim p les, co n d u zid a a p ó s a realização d e d ois p rocessos restritivos ab aixo d escritos, ap licad os aos op erários d a lin h a d e m o n ta gem d e u m a fá b rica d e a cu m u la d o res elétricos de m édio p orte (280 trabalh adores). A fá b rica fu n cio n a va em regim e d e d o is tu rn o s d iu rn os fixos – d as 7h às 17h e d as 13h às 23h – n o in terior do Estado de São Pau lo.
O p rim eiro p rocesso restritivo, a o q u a l fo-ram su b m etid os os 280 trab alh ad ores em p regados n a referida fábrica, con sistiu de u m a en -trevista, e, com b ase n esta, foram exclu íd os d o gru p o aqu eles trab alh ad ores qu e n ão satisfize-ram a p elo m en os u m dos critérios abaixo: 1) Con cordân cia em p articip ar do estu do. 2) Ser do sexo m ascu lin o.
3) Trabalhar n a em presa há n o m ín im o um an o. 4) Ter idade en tre 20 e 44 an os.
5) Não con su m ir n o p resen te – e em n en h u m m om en to p assad o, p or m ais rem oto qu e seja – m a is q u e u m a ga rra fa (600 m l) d e cer veja o u u m a d ose (50 m l) d e qu alqu er ou tra b eb id a al-coólica p or sem an a.
osi-ção a solven tes orgân icos: p in tor, fren tista, m cân ico d e oficin as, op erad or d e in d ú strias p etroqu ím icas, d e in d ú strias d e calçad os e d e in -dú strias de p lásticos em geral.
7) Nu n ca ter tid o co n ta to p ro fissio n a l co m agrotóxicos de qu alqu er n atu reza.
Ap ó s a s en trevista s, 248 tra b a lh a d o res fo -ra m exclu íd o s d o gru p o, em su a m a io ria p o r n ão satisfazerem o q u in to critério acim a d efi-n id o, e a p eefi-n a s d o is p o r efi-n ã o co efi-n co rd a rem em p articip ar do estu do (Critério 1).
O segu n d o p rocesso restritivo, ap licad o aos 32 tra b a lh a d o res q u e n ã o fo ra m exclu íd o s n o p rocesso an terior, con stou d e an am n ese, exa-m e clín ico e exaexa-m e n eu rológico. O ob jetivo d a an am n ese e d o exam e clín ico foi d etectar e ex-clu ir trab alh ad ores com u so atu al ou p regresso d e d rogas p oten cialm en te cau sad oras d e n eu -rop atias tóxicas, bem com o com con dições p o-ten cialm en te associadas a p atologias qu e reco-n h ecid a m ereco-n te têm rep ercu ssã o reco-n eu ro ló gica p eriférica. O objetivo do exam e n eu rológico foi d etectar e exclu ir trab alh ad ores com even tu ais n eu ro p a tia s p eriférica s n ã o rela cio n a d a s a o ch u m b o. Do is tra b a lh a d o res fo ra m exclu íd o s n esta fase, n ão ap resen tan d o os trin ta restan -tes q u a lq u er d a d o p o sitivo à a n a m n ese, a lém d e o s exa m es clín ico e n eu ro ló gico esta rem den tro dos lim ites da n orm alidade.
Fin alm en te, p or in term éd io d e sorteio sim -p les, foram alocad os vin te trab alh ad ores en tre o s trin ta rem a n escen tes d o s d o is p ro cesso s restritivos d escritos, com p on d o assim o gru p o estu dado.
Exames gerais
O gru p o estu d ad o foi su b m etid o a u m con ju n-to d e avaliações clín icas e lab oran-toriais gerais. Os exam es realizados foram :
• aferição da p ressão arterial;
• d osagen s séricas d e sód io, p otássio, u réia, creatin in a, TGO, TGP, γ-GT, fosfatase alcalin a, bi-lirru b in a d ireta, b ibi-lirru b in a in d ireta, triglicéri-des, colesterol, glicem ia de jeju m e u rin a tip o I.
Análises t oxicológicas
O gru p o estu dado foi su bm etido a dosagen s de Pb -S, ALA-U e ativid ad e d a en zim a δ-am in ole-vu lín ico desidratase (ALAD).
As a m o stra s sa n gü ín ea s u tiliza d a s p a ra o p ro cessa m en to d a s a n á lises toxico ló gica s fo-ra m co leta d a s en tre 6h 30m in e 7h 30m in n a em p resa on de os trabalh adores eram em p rega-d o s, em a m b ien te a rega-d eq u a rega-d o, a fa sta rega-d o rega-d a s li-n h a s d e p ro d u çã o. Os tra b a lh a d o res u sa va m rou p as p róp rias vin das de casa, n ão ten do p
as-sad o p elas lin h as d e p rod u ção an tes d a coleta. Ap ó s la va gem d a regiã o d e p u n çã o co m á gu a abu n dan te, u tilizou -se, p ara a ven op u n ção, se-rin ga d e p o lietilen o, in clu sive o êm b o lo. Na m esm a ocasião, colh eram -se am ostras d e u ri-n a em fra scos d e vid ro com u m p a ra d osa gem d e ALA-U. As am ostras foram tod as im ed iata-m en te tran sp ortad as, sob refrigeração, p ara o La b o ra tó rio d e Toxico lo gia d o Dep a rta m en to d e Prin cíp ios Ativos Natu rais e Toxicologia d a Fa cu ld a d e d e Ciên cia s Fa rm a cêu tica s d e Ara -ra q u a -ra -UNESP, o n d e fo -ra m p ro cessa d a s. A d eterm in ação d a Pb -S d eu -se p or esp ectrofo-tom etria d e ab sorção atôm ica, p or in term éd io d a técn ica d escrita p o r Pa tria rca & Mo risi (1990), u tilizan do-se Esp ectrofotôm etro de Ab-sorção Atôm ica AAS4-Carl Zeiss Jen a, Forn o d e Grafite EA4e Microp ip etador MPE4. A determ i-n ação d a ALA-U d eu -se p or ii-n term éd io d e es-p ectro fo to m etria visível, a tra vés d a técn ica descrita p or Tom oku n i & Ogata (1972). A deter-m in a çã o d a ALAD d eu -se p o r in terdeter-m éd io d o
M étod o Eu rop eu Pad ron iz ad o, a tra vés d a téc-n ica descrita p or Berlitéc-n & Sch aller (1974).
Análises elet roneurográficas
Os trab alh ad ores estu d ad os foram su b m etid os a eletron eu rografia clássica d o n ervo rad ial d i-reito, n o Dep a rta m en to d e Neu ro lo gia e Psi-q u iatria d a Facu ld ad e d e Med icin a d e Botu ca-tu -UNESP, sem p re p or u m m esm o p rofission al m éd ico n eu rologista, fam iliarizad o com a téc-n ica do exam e, segu itéc-n do sem p re a m esm a roti-n a. Este roti-n ervo foi escolh id o p or ser u m seroti-n sí-vel in d icad or d a ação p eriférica d o ch u m b o n o sistem a n er vo so ( Win d eb a n k, 1993). Fo ra m m ed id as a velocid ad e d e con d u ção, a am p litu -d e e o tem p o -d e la tên cia -d o im p u lso n ervoso. Pa ra ta n to, u tilizo u -se u m eletro m ió gra fo d a m arca Nih on -Koh den, m odelo Neu ropack 2.
Result ados
Du ran te os d ois an os q u e p reced eram a reali-zação d este estu d o, os trab alh ad ores d o gru p o estu d a d o, b em co m o to d o s o s d em a is tra b a -lh adores da lin h a de p rodu ção, foram su bm eti-dos – p or in iciativa da em p resa – a eti-dosagen s de p lu m b em ia , p o r in term éd io d e esp ectro fo to -m etria d e ab sorção atô-m ica, co-m p eriod icid a-d e m éa-d ia a-d e q u a tro m eses. An a lisa n a-d o -se o s resu ltad os d estes exam es, ob servou -se qu e n e-n h u m a d a s a va lia çõ es exced era o va lo r d e 60 m g/ dL.
i-tes d a n orm a lid a d e. Ta m b ém a s a m p litu d es e os tem p os d e la tên cia d o im p u lso n ervoso n o n ervo rad ial d ireito n o gru p o estu d ad o en qu a-draram -se den tro dos lim ites n orm ais.
A Tab ela 1 ap resen ta os resu ltad os d os exam es ALAD, ALAU, Pb S e velo cid a d e d e co n -d u ção -d o im p u lso n er voso n o n ervo ra-d ial -d i-reito (VCRADd) p ara os vin te trabalh adores es-tu dados, den om in ados T1, T2, ... , T20.
Aju sta n d o -se u m m o d elo d e regressã o li-n ea r sim p les d e p rim eira ord em , teli-n d o com o variável d ep en d en te a velocid ad e d e con d u ção n ervosa n o n ervo rad ial d ireito (VRADd ) e com o variá vel in d ep en d en te a Pb S, ob tivera com
-se as estim ativas ap re-sen tadas n a Tabela 2. O teste de Sh ap iro-Wilk n ão rejeitou a h ip ó-tese d e n orm alid ad e d os resíd u os d a regressão acim a, q u e ap resen tam m éd ia, variân cia, coe-ficien te d e assim etria e coecoe-ficien te d e ach ata-m en to igu ais a, resp ectivaata-m en te, 0,00 ata-m / s; 3,82 (m / s)2; -0,56 (m / s)3e 0,01 (m / s)4.
A Figu ra 1 ap resen ta a d istrib u ição con ju n -ta n o p lan o d as variáveis VCRADd e Pb -S p ara os tra b a lh a d ores estu d a d os, b em com o a reta da regressão aju stada.
A Figu ra 2 ap resen ta a d istrib u ição con ju n -ta n o p lan o d os resíd u os d a regressão aju s-tad a e da variável Pb-S.
Discussão
No m od elo d e regressão lin ear sim p les, a cad a va lo r d a va riá vel p red ito ra co rresp o n d e u m co n ju n to d e va lo res d a va riá vel d ep en d en te, co m d istrib u içã o n o rm a l, m éd ia cen tra d a n o va lo r p red ito p elo m o d elo e va riâ n cia igu a l à som a d os qu ad rad os d os resíd u os d ivid id a p e-lo n ú m ero d e gra u s d e lib erd a d e d o a ju ste (Drap er & Sm ith , 1981). A Figu ra 3 ilu stra o aci-m a dito.
Os d ad os ap resen tad os n a Tab ela 2 p erm i-tem aju star a exp ressão:
VRADdi= 57,06 - 0,14 Pb-Si
Ta l exp ressã o p red iz a velo cid a d e d e co n -du ção do im p u lso n o n ervo radial direito com o u m a fu n çã o lin ea r d a Pb -S a tu a l. A q u a lid a d e d este aju ste é ilu strad a p elas Figu ras 1 e 2. As-su m in d o-se a valid ad e d a gen eralização d estes d ad os, em u m a p rim eira ap roxim ação d o p ro-b lem a, p od e-se in ferir q u e u m a p op u lação d e trabalh adores com Pb-S igu al a 60 µ g/ dL (valor d o LTB a p lica d o à p lu m b em ia n o Bra sil, b em com o em diversos ou tros p aíses) p rovavelm en -te a p resen ta rá u m co n ju n to d e va lo res d e VRADd com m édia estim ada em cerca de 48,66 m / s e va riâ n cia estim a d a em cerca d e 4,04 (m / s)2. Estes va lo res sã o o b tid o s, resp ectiva
-m en te, p or in ter-m édio da ap licação do valor 60 à variável in d ep en d en te n a regressão aju stad a e através d a som a d os q u ad rad os d os resíd u os d a regressã o, p o n d era d a p elo seu n ú m ero d e grau s de liberdade.
O lim ite in ferior d a n orm alid ad e d a VRADd é esta b elecid o, co n ser va d o ra m en te, co m o 48,00 m / s (Kim u ra, 1993). O valor zassociado à d istâ n cia en tre este e a m éd ia a cim a referid a (48,66 m / s) é calculado com o z = (48,00 - 48,66)/
줤
4,04 = 0,33. Ta l va lo r d elim ita u m a á rea d eê
0,3707 n a cu rva n orm al p adrão. Dedu z-se, p
or-Tab e la 2
Estimativas e e statísticas o b tidas co m a aplicação do mo de lo de re g re ssão : VRADdi= a + b Pb -Si.
Parâmet ro Est imat iva Desvio-padrão t para H0: parâmet ro = 0 Valor p
Inte rce pto 57,06 3,366 16,951 0,0001
De clividade -0,14 0,067 -2,120 0,0482
r2= 0,20; F = 4,495; pro b > |F| = 0,0482
Tab e la 1
Re sultado s do s e xame s ALAD, ALA-U, Pb -S e ve lo cidade de co ndução do impulso no ne rvo radial dire ito (VCRADd) do s trab alhado re s e studado s.
ALAD ALA-U Pb-S VCRADd
T1 21,6 2,9 47,2 50,0
T2 25,1 5,2 51,5 48,1
T3 19,3 4,6 51,5 51,0
T4 14,3 1,8 41,5 48,2
T5 14,9 9,6 57,3 50,0
T6 6,6 2,5 47,2 45,8
T7 19,3 5,5 35,7 54,5
T8 19,6 3,8 44,3 50,5
T9 39,3 2,4 57,3 50,5
T10 22,9 3,8 57,3 50,0
T11 21,6 1,7 41,1 54,4
T12 17,9 3,8 50,1 51,9
T13 6,7 1,8 56,7 48,5
T14 31,7 2,2 50,1 48,1
T15 15,0 9,2 55,9 46,6
T16 27,4 3,5 50,2 49,1
T17 36,9 2,4 52,2 50,0
T18 18,6 2,9 44,3 51,6
T19 24,0 3,4 38,6 50,9
T20 21,6 3,6 58,8 50,0
Mé dia 25,27 3,83 49,44 49,99
De svio -padrão 11,39 2,19 6,83 2,19
ta n to, q u e, em u m a p o p u la çã o gra n d e d e tra -balh adores com Pb-S igu al a 60 µ g/ dL, cerca de 37% ap resen tam velocid ad es d e con d u ção d o n er vo ra d ia l a b a ixo d o lim ite in ferio r d a n o r-m alid ad e, ap resen tan d o assir-m u r-m in eq u ívoco sin al de doen ça.
Os LTB sã o en ten d id o s co m o co n cen tra çõ es d e a lerta , a cim a d a s q u a is co m eça a a u -m en tar sign ificativa-m en te o risco d e ad oecer. A con clu são n atu ral q u e se tira é q u e a ad oção d e valores d e Pb -S em torn o d e 60 µ g/ d L com o LTB é in a d eq u a d a , p ois já d e a n tem ã o d eixa atrás de si m ais de u m terço dos exp ostos doen-tes.
A Figu ra 4 ilu stra o referid o n o s d o is ú lti-m os p arágrafos.
Defin e-se valor p red itivo com o a p rob ab ili-d a ili-d e ili-d e ili-d oen ça ili-d a ili-d o o resu lta ili-d o ili-d e u m teste (Fletch er et al., 1989). O valor p red itivo n egativo é a p robabilidade de n ão ter a doen ça qu an -d o o resu lta -d o -d o teste é n ega tivo o u n o rm a l (Fletch er et al., 1989). Ad ap tan d ose esta con -ceitu ação à d iscu ssão acim a, o valor p red itivo n ega tivo d e u m a p lu m b em ia igu a l a 60 µ g/ d L seria 0,6293 p ara o gru p o estu d ad o, valor com -p lem en tar à área de 0,3707 an teriorm en te refe-rida. Isto é, se selecion arm os ao acaso u m in di-víd u o d o gru p o estu d a d o e d ele so u b erm o s ap en as qu e tem Pb -S = 60µ g/ d L, a m elh or p re-dição sobre seu estado clín ico é qu e a p robabi-lid a d e d e ele n ã o a p resen ta r velo cid a d e d e con d u ção an orm al n o n ervo rad ial é 0,6293. A Figu ra 5 ap resen ta a relação en tre o valor p re-ditivo n egativo [VP(-)] e a p lu m bem ia, baseada n os d ad os ob tid os n este estu d o. O valor p red i-tivo n ega i-tivo fo i o b tid o a tra vés d o a lgo ritm o
VP(-) = 1 - Probn orm (z), on d e Prob n orm (z) é a fu n ção qu e retorn a a p robabilidade de u m a va-riável aleatória com d istrib u ição n orm al (0,1) situ a r-se a b a ixo d e u m va lor z; n este ca so, z é calcu lad o a p artir d a regressão an teriorm en te a ju sta d a co m o z = [48 - (57.06 - 0,14.Pb -S)]/
줤
(4,04).ê
Este estu d o p ro p õ e q u e o LTB a p lica d o à Pb -S seja reaju stad o p ara u m n ível associad o a u m valor p red itivo n egativo d e 0,99. Isto é, qu e seja estab elecid o em u m p atam ar q u e p roteja d e a n tem ã o 99% d a p o p u la çã o o cu p a cio n a l-m en te exp o sta . Este n ovo va lo r d o LTB p a ra a Pb -S seria aq u ele q u e im p lica u m valor m éd io d e VRADd situ ad o |z0,01| d esvios-p ad rão acim a
d o lim ite in ferior d e 48,00 m / s, d e m od o a d ei-xar n a “zon a d e d oen ça” ap en as 1% d a p op u la-ção, con form e ilu stra a Figu ra 6.
Fin alm en te, assu m in d o-se q u e a regressão a ju sta d a va le p a ra o s tra b a lh a d o res em gera l (va lid a çã o extern a ), su gere-se q u e o va lo r d o LTB p a ra a Pb -S d eva ser a ju sta d o p a ra 32
35 40 45 50 55 60 65
30 35 40 45 50 55 60
V
R
A
D
d
(
m
/s
)
Pb-S (mg / dl)
Fig ura 1
Distrib uição co njunta no plano das variáve is VRADd e Pb -S.
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
30 35 40 45 50 55 60 Pb-S (mg / dl)
R
e
si
d
u
al
Fig ura 2
Distrib uição co njunta no plano do s re síduo s da re g re ssão ajustada e da Pb -S.
Pb-S1 Pb-S2 Pb-S3 Pb-S
V
R
A
D
d
Fig ura 3
Cad . Saúd e Púb l., Rio d e Jane iro , 12(4):455-463, o ut-d e z, 1996
µ g/ d L p a ra a ten d er o req u isito a cim a , isto é, p roteger d a IPCh 99% d a p op u lação trab alh a-dora. Ch ega-se a este valor de du as m an eiras.
An aliticam en te:
VP(-) = 1 - Probn orm (z) →
z = Probit[1 - VP (-)] = 2,33
m as, z = [48 - (57.06 - 0,14.Pb-S)]/
줤
(4,04),ê
con form e visto an teriorm en teen tão, 2,33 = 48 - (57.06 - 0,14.Pb-S)]/
줤
(4,04)ê
→ Pb-S = 31,26,arredon dados p ara 32.
Ou en tã o visu a lm en te, p or ob ser va çã o d i-reta da Figu ra 5.
Exist e t olerância biológica ao chumbo?
Em bora n o âm bito da Higien e In du strial m u ito se d iscu ta sob re a viab ilid ad e técn ica e econ ô -m ica d e u -m a red u ção d rástica d o valor d o LTB a p lica d o à p lu m b em ia , u m n ú m ero ca d a vez m aior d e estu d os ep id em iológicos en volven d o gran d es am ostras vem qu estion an d o a p róp ria legitim id ad e d a su a existên cia, argu m en tan d o q u e o ch u m b o, em qu alqu er qu an tid ad e, p ro-voca doen ça.
Esta id éia ad vém ju stam en te d as p esqu isas q u e estu d a m a s rela çõ es q u e se esta b elecem en tre a exp o siçã o a o ch u m b o e a h ip er ten sã o arterial.
Há cerca d e u m sécu lo, su sp eita-se d a exis-tên cia d e u m a rela çã o ca u sa l en tre ch u m b o e h ip erten são arterial sistêm ica (HAS).
Batu m an et al. (1983) referem q u e, ao fin al do sécu lo XIX, foram relatados os p rim eiros ca-sos de HAS associada a n efrosclerose em traba-lh a d o res exp o sto s a o ch u m b o. Sh a rp et a l. (1987) referem terem en co n tra d o su gestiva s evid ên cias d e associação HASch u m b o em ca -sos d ocu m en tad os d e trab alh ad ores exp ostos ao ch u m bo n o in ício do sécu lo XX.
Em 1935, Vigd ortch ik, em u m estu d o n otavelm en te bem desen h ado p ara a ép oca, en con -tro u u m a freq ü ên cia d e h ip erten sã o sistó lica cerca d e d u a s vezes m a io r em u m gru p o d e 1.437 tra b a lh a d o res exp o sto s a o ch u m b o em relação a u m gru p o de 1.332 trabalh adores n ão exp ostos ao m etal.
Din gwall-Ford yce & Lan e (1963) referira m ter en con trad o m ortalid ad e p or acid en tes vas-cu lares cereb rais sign ificativam en te au m en ta-da em u m gru p o de 187 trabalh adores exp ostos ao ch u m bo.
Beevers et a l. (1976) p u b lica ra m u m d eta -lh ad o estu d o d em on stran d o, em u m gru p o d e 135 h ip erten so s exp o sto s a p en a s a m b ien ta lm en te a o ch u lm b o, p lu lm b elm ia sign ifica tiva
-,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, @@ @@ ÀÀ ÀÀ ,, ,, QQ QQ ¢¢ ¢¢
Pb-S (µg / dl)
V R A D d ( m /s ) 48 zo n a d e d o e n ça
60 (LTB atual) 37%
Fig ura 4
Re g re ssão da VRADd so b re a Pb -S, ilustrando a inade q uação do atual valo r b rasile iro do LTB para a Pb -S.
V P R E D 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 100 Pb-S (mg / dl)
Fig ura 5
Valo r pre ditivo ne g ativo da Pb -S (VPRED-) e m função da Pb -S.
,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, @@ ÀÀ ,, QQ ¢¢
Pb-S (µg / dl)
V R A D d ( m /s ) 48 zo n a d e d o e n ça
32 (LTB pro po sto ) | z 0,01 |.Sy.x
1%
Fig ura 6
m en te m a io r q u a n d o co m p a ra d o s co m u m gru p o-con trole em p arelh ad o p or sexo e id ad e, n a cidade de Ren frew, Escócia.
Desd e en tão, os estu d os in vestigan d o a as-sociação HAS-ch u m b o cresceram acen tu ad a-m en te ea-m freqü ên cia e coa-m p lexidade.
Hertz-Picciotto & Croft (1992) p u b lica ra m u m a m eticu losa m etan álise, com b ase em ex-ten sa revisão d os trab alh os sob re a associação H AS-ch u m b o co n clu íd o s e n tre 1980 e 1992. Nela, foram an alisad as m ais d e cin q ü en ta p u -b licações, en focan d o n ão só gru p os ocu p acio-n a lm e acio-n te e xp o sto s, m a s ta m b é m e xp o siçã o a p e n a s a m b ie n ta l. Os a u to re s co m e n ta m a s d ificu ld ad es in eren tes a u m a revisão con clu si-va d e tod os estes estu d os, d evid o à gran d e si- va-ria b ilid a d e in tra in d ivid u a l (la b ilid a d e ) d a p ressão arterial e, p rin cip alm en te, à d iversid a-d e a-d os m étoa-d os u tilizaa-d os n os vários trab alh os an alisad os. Fatores relacion ad os a in flu ên cias am b ien tais sob re os n íveis p ressóricos, técn ica e ap arelh agem u tilizad a n as aferições p ressó-rica s, va ria çõ e s circa d ia n a s, in clu sã o o u n ã o n o estu d o d e in d ivíd u os em u so d e m ed icação an ti-h ip erten siva, d iscretização ou n ão d os valo res p ressó rico s, d esen h o d o estu d o, in stru -m en ta l e p ressu p ostos esta tísticos u tiliza d os, tra ta m e n to d a d o a o s con fou n d in gs e tc. re s-trin giram a am p litu d e d a gen eralização d o co-n h ecim eco-n to p rod u zid o p elos trab alh os aco-n ali-sad os.
Nã o o b sta n te, o s a u to res co n clu em q u e: “Vá rios estu d os b em con d u zid os, n os q u a is a m eto d o lo gia d e m en su ra çã o ta n to d a Pb -S q u a n to d a p ressã o a rteria l p a rece ser d e a lta q u alid ad e, en con traram p eq u en a m as estatis-ticam en te sign ificativa associação en tre eles”.
Hertz-Picciotto & Croft (1992) vão além em seu tra b a lh o, d iscu tin d o a n a tu reza ca u sa l d a associação HAS-ch u m bo estu dada. Com en tam os au tores qu e os ach ados são con sisten tes en-tre si n a m aioria d os trab alh os an alisad os.
Nos estu d os q u e u tilizaram d esen h os lon -gitu d in a is, a tem p o ra lid a d e ca u sa -efeito fo i ap on tad a. Por exem p lo, Weiss et al. (1986), em tra b a lh o a n a lisa d o n a cita d a revisã o, referem qu e: “Um a alta Pb-S é u m sign ificativo p reditor de su bseqü en te elevação p ressórica”.
No s estu d o s q u e u tiliza ra m regressõ es li-n ea res m ú ltip la s, o efeito d o se-resp o sta fo i ap on tad o. Por exem p lo, Pirkle et al. (1985), em trab alh o an alisad o, através d e regressão lin ear m ú ltip la evid en ciam relação lin ear en tre p res-são arterial e o logaritm o da Pb-S.
E, fin alm en te, recen tes estu d os exp erim en tais em an im ais, ob servacion ais em trab alh a -d ores, e estu -d os a n a tom op a tológicos -d e b a se p op u lacion al su p ortam a h ip ótese d e o ch u m
-bo atu ar com o u m a n efrotoxin a, bem com o u m vasocon stritor através d e ação d ireta n a m u s-cu latu ra lisa vass-cu lar, além d e p rovocar altera-ções d a p erm eab ilid ad e vascu lar, d a d in âm ica d as catecolam in as e d o sistem a ren in a-an gio-ten sin a, p rovavelm en te através d e m ed iad ores n eu rogên icos (Win deban k, 1993).
Um a o b ser va çã o im p o rta n te feita p o r Hertz-Picciotto & Croft (1992) a p artir da an áli-se dos trabalh os referidos, é qu e: “Os n íveis bai-xos d e exp osição em vários estu d os im p licam q u e o fen ô m en o (rela çã o H AS-ch u m b o ) n ã o segu e u m m od elo d o tip o lim iar, ou , n o m ín i-m o, qu alqu er lii-m iar d eve ser i-m u ito b aixo”. Isto é, a relação HAS-ch u m b o n ão com eça a se m a-n ifestar ap ea-n as a p artir d e u m a coa-n cea-n tração lim iar de ch u m bo (o qu e im p lica em n ão h aver u m lim ite de tolerân cia p ara o m etal), ou , se is-to acon tece, o lim iar d eve ser m u iis-to b aixo. Al-gu n s trab alh os an alisad os, com o o d e Pirkle et al. (1985) p or exem p lo, referem exp licitam en te n ão h aver evid ên cias d e u m lim iar d e Pb -S p a-ra o in ício de seu efeito sobre a HAS.
É im p ortan te ob servar qu e a pequ en a asso-ciação referid a en tre HAS e ch u m b o tem en or-m e rep ercu ssão d evid o à u b iqü id ad e d a HAS e ao seu n otório en volvim en to com o o p rin cip al fa to r d e risco p a ra a s d o en ça s ca rd iova scu la -res, qu e p or su a vez são resp on sáveis p or cerca u m terço d os ób itos n a s regiões Su l e Su d este do País (MS, 1987).
Pirkle et al. (1985) estim aram qu e, se a Pb-S d a p op u lação am erican a en tre 40 e 59 an os d e id ad e fosse red u zid a d e 37% en tre 1976 e 1980, ap ós dez an os h averia u m a redu ção de 4,7% da in cid ên cia d e in fartos d o m iocárd io, fatais ou n ão, d e 6,7% d a in cid ên cia d e acid en tes vascu -lares cerebrais, fatais ou n ão, e u m a redu ção de 5,5% d o s ó b ito s p o r to d a s a s ca u sa s. Ta l esti-m a tiva fo i feita va len d o -se d a a n á lise d o s d a-d os a-d o Secon a-d Na tion a l Hea lth a n a-d Nu trition Exam in ation Su rvey (NHANES II, realizado n os Esta d o s Un id o s en tre 1976 e 1980, ten d o sid o exam in adas 20.322 p essoas am ostradas aleato-riam en te, e ob tid as p lu m b em ias d e u m a su b a-m ostra de 9.932 in divídu os).
Sch wa rtz (1991) estim o u q u e a n u a lm en te n os Estados Un idos deixariam de ocorrer cerca d e 24.000 in fartos d o m iocárd io e 100.000 ou -tras d oen ças card iovascu lares se a p lu m b em ia da p op u lação fosse redu zida à m etade; estim a-tiva feita a p artir da an álise dos dados do N HA
-N ES II, p ara estim ar a associação HASch u m -b o, e d ad os d o Mu ltiple Risk Factors Trial (MR-FIT ),p ara estim ar a associação d oen ça card io-vascu lar-HAS.
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con tin u am sen d o p u b licad os ap on tan d o a rela çã o HASch u m b o, co m o p o r exem p lo o tra -b a lh o d e Ma reswa ra n et a l. (1993), estu d o tran sversal q u e d em on stra u m fraco efeito d o ch u m bo m etálico sobre a p ressão de 809 traba-lh ad ores ocu p acion alm en te exp ostos ao m etal em u m a fáb rica d e acu m u lad ores elétricos d e Birm in gh an , In glaterra.
Conclusão
Con clu in do, p rop õese qu e o lim ite de tolerân -cia b iológica ap licad o à con cen tração san gü ín ea d e ch u m b o em ín osso m eio seja im ed iata -m en te revisto. Os resu ltados aqu i ap resen tados su sten ta m su a red u çã o d o a tu a l va lo r d e 60 µ g/ dL p ara 32 µ g/ dL.
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