Talidomida no Brasil: vigilância com
responsabilidade compart ilhada?
Thalid o mid e in Brazil:
mo nito ring with share d re sp o nsib ility?
1 N ú cleo d e Assistên cia Fa rm a cêu t ica , Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480/617, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil.
2 Movim en to d e Rein tegração d a s Pessoa s At in gid a s p ela Ha n sen ía se (M orh a n ). Ru a d o M a t oso 6, gru p o 205, Rio d e Ja n eiro, RJ 20270- 130, Bra sil.
M a ria Au x ilia d ora Oliv eira 1 Jorge An t ôn io Z ep ed a Berm u d ez 1 Art h u r Cu st ód io M oreira d e Sou z a 2
Abst ract Th is p a p er d iscu sses issu es rela t ed t o t h e regu la t ion a n d ra t ion a l u se of t h a lid om id e in Bra z il, by m ea n s of a h ist orica l a p p roa ch com p risin g t h ree d ifferen t st a ges. Th e first p a rt is a h ist orica l rev iew of t h e con t rov ersia l d ru g sin ce it w a s first syn t h esiz ed , t h en m a rk et ed a n d su b -seq u en t ly b a n n ed d u rin g t h e 1950s a n d 60s, u n t il t h e p resen t , w h en a n a p p a ren t ly irrev ersib le p rocess of reh abilit at in g t h e d ru g is u n d er w ay. Braz ilian ex p erien ce w it h t h e u se of t h alid om id e is d escrib ed , em p h a siz in g lega l, p olit ica l, a n d in st it u t ion a l w ork led b y t w o socia l m ov em en t s, t h e Bra z ilia n Associa t ion of Peop le w it h Th a lid om id e Syn d rom e (ABPST ) a n d t h e M ov em en t for Rein t egra t ion of Peop le w it h Ha n sen’s D isea se (M orh a n ). T h e a rt icle d escrib es t h e resu lt s a n d a n a lyz es a n a ct iv e sea rch of n ew ca ses in w h a t is a secon d gen era t ion of t h a lid om id e syn d rom e in Bra z il. Fin a lly, b a sed on clin ica l a n d scien t ific ev id en ce of t h a lid om id e’s t h era p eu t ic effica cy, t h e grow t h of social m ov em en t s st ru gglin g bot h for an d again st au t h oriz at ion of t h e d ru g, an d a rest rict iv e regu la t ion p rop osed b y t h e M in ist ry of Hea lt h , t h e a rt icle d iscu sses t h e im p lem en t a -t ion of p olicies for -t h e regu la-t ion an d ra-t ion al u se of -t h alid om id e in Braz il.
Key words Th alid om id e; Dru g Regu lat ion ; Dru g Legislat ion
Resumo Est e t rabalh o an alisa qu est ões relacion ad as ao p rocesso d e regu lação e u so racion al d a t a lid om id a n o Bra sil, m ed ia n t e a b ord a gem h ist órica , q u e p ercorre t rês m om en t os d ist in t os. O p rim eiro segm en t o é com p ost o p or u m ra st rea m en t o d os ca m in h os p ercorrid os p or esse p olêm i-co m ed icam en t o, d esd e a fase in icial d e su a sín t ese, m ercad iz ação e ban im en t o, oi-corrid os n a d é-ca d a d e 50 e in ício d os a n os 60, a t é os d ia s a t u a is, q u a n d o se en con t ra em cu rso u m p rocesso, a p a ren t em en t e irrev ersív el, d e rea b ilit a çã o d a d roga . Em segu id a , rela t a - se a ex p eriên cia b ra si-leira com o u so d a t a lid om id a , en fa t iz a n d o o t ra b a lh o d esen v olv id o p ela ABPST e p elo M orh a n n o s ca m p o s ju rí d i co, p o lí t i co e i n st i t u ci o n a l. Sã o a p resen t a d o s e a n a li sa d o s o s resu lt a d o s d e u m a p esqu isa d e bu sca a t iva d os ca sos, qu e com p õem a ch a m a d a segu n d a gera çã o d os p ort a d o-res d a sín d rom e d a t a lid om id a n o Bra sil. Fin a liz a n d o, à lu z d a s ev id ên cia s clín ica s e cien t ífica s d a eficá cia t era p êu t ica d a t a lid om id a , d o crescim en t o d e m ov im en t os socia is a fa vor e con t ra a lib era çã o d o u so d a m esm a e d a p rop ost a d e regu la m en t a çã o rest rit iv a d o M in ist ério d a Sa ú d e, d iscu t em - se a sp ect os rela cion a d os à im p lem en t a çã o d a p olít ica d e regu la çã o e u so ra cion a l d a t alid om id a n o Brasil.
Introdução
Em setem b ro d e 1997, fo i a n u n cia d o n a im -p ren sa in tern a cio n a l (McLea n , 1997; Ru tter, 1997) qu e a agên cia regu latória n orte-am erica-n a Food an d Dru g Ad m in istration(FDA) p lan e-ja va a p rova r a rein tro d u çã o d a ta lid o m id a n o m erca d o a m erica n o. De a co rd o co m a s p a la -vras d e Harry Sch wartz, jorn alista d o Th e N ew York Tim es: “Th is w a s a s a st on ish in g a s w ou ld h ave been th e rein statem en t, after th e Am erican rev olu t ion by Presid en t George Wa sh in gt on , of t h e t ra it or a n d Brit ish sp y, Ben ed ict Arn old , t o all h is form er m ilitary ran k , h on ou rs an d p rivi-leges” (Sch wartz, 1997:30).
Ta m a n h a p erp lexid a d e se ju stifica p o rq u e h á qu aren ta an os acon teceu u m a d as m ais ter-ríveis tragéd ias d a h istória d a farm acoterap ia: o d esastre d a talid om id a. En tre 1958 e 1962, foi ob servad o, p rin cip alm en te n a Alem an h a e In -glaterra, o n ascim en to d e m ilh ares d e crian ças qu e ap resen tavam graves d eform id ad es con gê-n ita s, ca ra cteriza d a s p elo egê-n cu rta m egê-n to d o s ossos lon gos d os m em b ros su p eriores e/ ou in -ferio res, co m a u sên cia to ta l o u p a rcia l d a s m ãos, p és e/ ou dos dedos. Em cerca de 25% d os ca so s, verifica va se o a co m etim en to sim u ltâ -n eo e assim étrico dos qu atro m em bros, co-n for-m an d o u for-m qu ad ro qu e se con ven cion ou d en o-m in ar d e focoo-m elia. Len z, u o-m o-m éd ico aleo-m ão q u e vin h a acom p an h an d o u m a série d e casos d a n ova sín d rom e, estab eleceu , p ela p rim eira ve z, a co rre la çã o e n t re o co n su m o d a t a lid o -m id a p or gestan tes e o ap areci-m en to d as -m al-fo rm a çõ e s co n gê n ita s (Me llin & Ka tze n ste in , 1962b ).
Dia n t e d a s fo r t e s e vid ê n cia s clín ico - e p i-d e m io ló gica s e i-d a a m p la co b e r t u ra i-d a i-d a a o caso p ela im p ren sa, o laboratório farm acêu tico Ch em ie Gru n en th al, p rop rietário d a p aten te d a talid om id a, d eterm in ou a retirad a d o m ed ica-m en to d o ica-m erca d o a leica-m ã o. Fo i a ssiica-m q u e o m u n d o tom ou ciên cia d e q u e u m a su b stân cia com ercializad a com o “com p letam en te in ócu a... segu ra... su rp reen d en tem en te segu ra... atóxica e totalm en te in ofen siva” (Braith waite, 1984) foi a resp on sá vel p elo n a scim en to d e cerca d e 10 a 15 m il cria n ça s m a lfo r m a d a s, en tã o co n h eci-d as com o ‘os b eb ês eci-d a talieci-d om ieci-d a’.
Em b o ra ten h a m a co n tecid o o u tra s tra gé d ias in d u zid as p elo u so d e m ed icam en tos an tes e d ep ois d essa, n en h u m a d elas atin giu tan -ta s vid a s n em teve -ta m a n h o im p a cto sob re os organ ism os regu ladores (D’Arcy & Griffin , 1994; Ab ra h a m , 1995; Mo kh ib er, 1995a ). Ad icio n a l-m en te, este ep isó d io é co n sid era d o co l-m o u l-m d o s m a is im p o rt a n t e s co n d icio n a n t e s d o in -t e resse a -tu a l d a fa rm a co lo gia , en fa -tiza n d o o s
con ceitos d e eficácia, relação b en efício-risco e b en efício-cu sto (Cap ellà & Lap orte, 1989).
Por qu e ressu scitar u m m ed icam en to b an i-d o i-d e qu ase toi-d o o m u n i-d o h á qu atro i-d écai-d as? Qu a l é a exp eriên cia d e p a íses co m o o Bra sil, o n d e a d ro ga fo i rea b ilita d a h á m a is tem p o ? Qu e m ecan ism os d e con trole e vigilân cia p re-cisam ser elab orad os e acion ad os p ara garan tir qu e u m n ovo d esastre n ão volte a ocorrer? Qu al é o p ap el d as in stitu ições oficiais d o setor saú d e e d a so cied a d e civil o rga n iza d a n esse p ro -cesso? Este trab alh o se p rop õe a d iscu tir essas qu estões, através d e u m a an álise h istórica, qu e p ercorre três m om en tos d istin tos. O p rim eiro segm en to é co m p o sto p o r u m ra strea m en to d o s ca m in h o s p erco rrid o s p o r esse p o lêm ico m ed icam en to, d esd e a fase in icial d e su a sín te-se, m erca d iza çã o e b a n im en to, o co rrid o s n a d éca d a d e 50 e in ício d o s a n o s 60, a té o s d ia s a tu a is, q u a n d o se en con tra em cu rso u m p ro-cesso, ap aren tem en te irreversível, d e reab ilita-ção d a d roga.
Em segu id a , rela ta -se a exp eriên cia b ra si-leira co m o u so d a ta lid o m id a en fa tiza n d o o tra b a lh o d esen vo lvid o p ela Asso cia çã o Bra sleira d os Portad ores d a Sín d rom e d a Talid om i-d a (ABPST) e p elo Movim en to p ela Rein tegra-çã o d a s Pesso a s Atin gid a s p ela Ha n sen ía se (Morh an ) n os cam p os ju ríd ico, p olítico e in sti-tu cion al. São ap resen tad os e an alisad os os re-su lta d o s d e u m a p esq u isa d e b u sca a tiva d o s casos qu e com p õem a ch am ad a segu n d a gera-ção d os p ortad ores d a sín d rom e d a talid om id a n o Brasil.
Fin alizan d o, à lu z d as evid ên cias clín icas e cien tíficas d a eficácia terap êu tica d a talid om i-d a, i-d o crescim en to i-d e m ovim en tos sociais a fa-vor e con tra a lib eração d o u so d a m esm a e d a regu la m en ta çã o p ro p o sta p elo Min istério d a Saú d e (Portaria 160/ 97), são ab ord ad os asp ec-tos relacion ad os com a p olítica d e regu lação e u so racion al d a talid om id a n o Brasil.
Talidomida: da sínt ese ao baniment o mundial
1) Droga maravilhosa e mercadização sem limit es
s-tân cia. Assim , o p rin cip al efeito d em on strad o n o s estu d o s rea liza d o s p ela Gru n en t h a lfo i a
cap acid ad e d a talid om id a d e p rovocar u m so-n o p rofu so-n d o e d u rad ou ro sem p rovocar efeitos in d esejá veis n o d ia segu in te (Stirlin g et a l., 1997).
Ou tra im p orta n te ca ra cterística d etecta d a n aqu ela ép oca foi a alegad a b aixa toxicid ad e. A d esp eito d e seu p oten cial h ip n ótico ser sem e -lh an te ao d os b arb itú ricos, a in toxicação agu d a p ela ta lid o m id a era co n sid era d a u m even to q u ase im p ossível. Os exp erim en tos realizad os em ratos, cob aias e coelh os n ão m ostraram taxas de letalidade sign ificativas, m esm o u tilizan -d o altas -d oses (Mellin & Katzen stein , 1962a).
Gen eralizan d o p ara h u m an os os resu ltad os ob tid os em a n im a is d e la b ora tório, a Gru n en
-t h a lla n ço u o m ed ica m en to n o m erca d o em
ou tu b ro d e 1957. In d icad o in icialm en te com o sed ativo e an u n ciad o p ela em p resa com o “in -t eira m en -t e a -t óx ico”, era con su m id o sem p res-crição m éd ica. O Con tergan®, p rim eira m arca la n ça d a n o m erca d o, tra n sfo rm o u se ra p id a -m en te e-m u -m d o s -m ed ica -m en to s líd eres d e ven d as n a Alem an h a.
Ten d o co m o a lvo a p o p u la çã o em gera l, já q u e o p ro d u to era d e ven d a livre, m a s sem se d escu id a r d a ca tego ria m éd ica , a Gru n en t h a l
p ro m oveu u m a a m p la ca m p a n h a p u b licitá ria com o slogan “com p letam en te in ócu o, com p le-t a m en le-t e segu ro”, co m a n ú n cio s p ro gra m a d o s
p a ra cin q ü en ta p u b lica çõ es m éd ica s d e p r i-m eira lin h a , a léi-m d e d u zen ta s i-m il ca rta s p a ra m éd icos d o m u n d o in teiro e cin qü en ta m il far-m a cêu tico s. Assifar-m , co far-m o rela ta Mo kh ib er, “a t a lid om id a t in h a sa íd o d o ovo e n o fim d o p rim eiro an o as ven d as já h aviarim atin gid o n oven -t a m il u n id a d es p or m ês” (Mo kh ib er, 1995a :
371).
Segu n d o Len z (1988), n o p eríod o p ré-m arketin g, co m p reen d id o en tre 1954 e 1957, in ú -m eros en saios clín icos fora-m realizad os co-m o objetivo de avaliar a eficácia da droga p ara u m a am p la d iversid ad e d e situ ações, com o d iston ia n eu rovegeta tiva , tu b ercu lo se, in flu en za , co -qu elu ch e, h ip erten são, arteriosclerose, h ip erti-reoid ism o, afecções gástricas d e origem n ervo-sa e p rob lem as h ep áticos. A em p reervo-sa d issem i-n a va a id éia d e q u e se tra ta va d e u m a d ro ga m u ltip oten te e livre d e efeitos colaterais.
Em a go sto d e 1956, a Gru n en t h a lm a n d o u
im p rim ir e d istrib u ir u m folh eto p rom ocion al d iscrim in a n d o u m a série d e in d ica çõ es tera -p êu tica s d a ta lid o m id a , co m o : irr ita b ilid a d e, b aixa con cen tração, estad o d e p ân ico, ejacu la-çã o p reco ce, ten sã o p ré-m en stru a l, m ed o d e ser exam in ad o, d esord en s fu n cion ais d o estô -m ago e vesícu la b iliar, d oen ças in fecciosas
fe-b ris, d ep ressão leve, an sied ad e, h ip ertireoid ism o e tu b ercu lose. In d icad o taism b éism coism o an -tiem ético, n a Alem a n h a ch egou a ser d escrito co m o o m elh o r m ed ica m en to p a ra ser a d m i-n istrad o a gestai-n tes e lactai-n tes (D’Arcy & Grif-fin , 1994).
Asso cia çõ es m ed ica m en to sa s co m o u tro s com p ostos tam b ém foram com ercializad as p e-la Gru n en th al. Esses p rod u tos eram in d icad os p a ra resfria d o s, to sse, cefa léia s e a sm a . Um a d as ap resen tações farm acêu ticas sob form a d e líq u id o era u su alm en te u tilizad a em h osp itais alem ães p ara sedar crian ças du ran te exam e ele-troen cefalográfico (Stirlin g et al., 1997).
O a u m en to co lo ssa l d a s ven d a s teve en o r-m e ir-m p a cto n o b a la n ço fin a n ceiro d a er-m p resa , d e ta l so rte q u e, em 1960, n o a u ge d o p ro -cesso d e exp an são d o m ercad o, ap en as n a Ale-m a n h a fo ra Ale-m ven d id a s a p roxiAle-m a d a Ale-m en te 14 ton elad as d o p rod u to p or an o (Zwin gen b erger & Wn en d t, 1996). Em n ível m u n d ia l, cerca d e vin te p a íses fo ra m licen cia d o s p a ra p ro d u zir e/ ou d istrib u ir a talid om id a. Nessa ocasião, 14 em p resas eram resp on sáveis p ela p rod u ção d o m ed icam en to sob 17 d iferen tes n om es d e m ar-ca (Mellin & Katzen stein , 1962a; Stirlin g et al., 1997). Assim , a com ercialização d a talid om id a ra p id a m en te se d ifu n d iu p o r to d o s o s co n ti-n eti-n tes, iti-n clu iti-n d o 11 p aíses eu rop eu s, sete afri-can os, 17 asiáticos e 11 n as Am éricas d o Norte e d o Su l (Mokh ib er, 1995a).
Paralelam en te ao crescim en to d as ven d as, com eçaram a su rgir os p rim eiros relatos m éd i-co s so b re rea çõ es a d versa s, in clu in d o i-co n sti-p ação in testin al, ton teiras, sen sação d e ressaca, p erd a d e m em ória e p olin eu rites, en tre ou -tras. Por seu lad o, a Gru n en th alm in im izava es-ses relatos, atrib u in d o-os ao u so d e altas d oes-ses e p or tem p o p rolon gad o (Mokh ib er, 1995a).
2) Expandindo front eiras
Na Grã -Breta n h a , o m ed ica m en to co m eço u a ser ven d id o em ab ril d e 1958, através d a Distil -lers Bioch em ica ls Lt d .(DBCL), co n sid era d a a giga n te em p resa d e b eb id a s a lco ó lica s. Essa em p resa viu a talid om id a com o u m a d roga m a-ra vilh o sa , q u e p o d eria ta-ra n sfo rm a r-se n u m a altern ativa p ara o u ísqu e: “se as p essoas iam en -golir p ílu las em lu gar d e Joh n n y Walk er, a DBCL q u eria ga ra n t ir su a p a rt icip a çã o n esse m erca -d o”. Um a am p la cam p an h a p u b licitária foi im
Em b ora fosse p raxe d a in d ú stria farm acêu -tica realizar testes p ara d escob rir efeitos cola-tera is, a DBCL in icio u a co m ercia liza çã o d o Distival®, n om e d e m arca d ad o à talid om id a n a Grã -Breta n h a , sem n en h u m su p o r te técn ico além d e u m relatório d e u m a p ágin a forn ecid o p ela Gru n en th al(Mokh ib er, 1995a).
Preocu p ada com os lu cros, essa em p resa ig-n orou os relatos m éd icos sob re p ossíveis efei-tos colaterais relacion ad os ao u so p rolon gad o d o p rod u to, d en tre os q u ais ressaltase a n eu -rite p eriférica (Mellin & Ka tzen stein , 1962a ). Dois m eses an tes d o in ício d a com ercialização d o m ed icam en to n a In glaterra, foram p u b lica-d o s n o Brit ish M ed ica l Jou rn a lo s resu lta d o s
d as p esqu isas realizad as p ela DCBL. De acord o co m Ja m es Mu rd o ch , u m d o s p esq u isa d o res en volvid os n os testes, “seria in ju stificável u sar a d roga p or lon gos p eríod os com o sed a t iv o ou terap ia h ip n ótica, d ep en d en d o d e resu ltad os d e est u d os m a is d et a lh a d os sob re seu s efeit os d e lon go p ra z o n u m n ú m ero m a ior d e p a cien t es”
(Mokh ib er, 1995a:372).
Ign ora n d o essa s recom en d a ções, o d ep a rta m en to d e ven d a s p ro m oveu a m p la ca m p a -n h a p u b licitá ria e-n fa tiza -n d o a segu ra -n ça d o Distival®, de tal form a que um dos an ún cios veicu lad os p ela televisão ap resen tava u m a crian -ça p eq u en a ten tan d o alcan -çar u m vid ro d o re-m éd io ere-m u re-m a p ra teleira core-m re-m ed ica re-m en tos (Stirlin g et al., 1997).
Com o era esp erad o, o resu ltad o foi esp eta-cu lar. Em 1961, a DCBL já tin h a atin gido o p atam ar de 64 atam ilhões de p ílulas de talidoatam ida ven -d i-d as. Em p en h a-d a em am p liar m ais ain -d a seu m ercad o, n esse m esm o an o en viou folh eto aos m éd icos afirm an d o q u e: “O Distival®p od e ser
ad m in istrad o com segu ran ça p ara gestan tes e m ães n o p rocesso d e aleitam en to m atern o sem q u aisq u er efeitos ad versos tan to p ara as m ães com o p ara os b eb ês...” (Mokh ib er, 1995a:374).
3) Talidomida: droga maldit a
A p a rtir d e 1959, in icia lm en te n a Alem a n h a , com eçaram os relatos m éd icos sob re o au m en -to d a in cid ên cia d e n a scim en -to s d e cr ia n ça s com u m tip o p ecu liar d e m alform ação con gê-n ita , ca ra cteriza d a p elo d esegê-n vo lvim egê-n to d e-feitu oso d os ossos lon gos d os b raços e p ern as e cu ja s m ã o s e p és va ria va m en tre o n o rm a l e o ru d im en ta r. A essa sín d rom e foi d a d o o n om e d e focom elia, p ela sem elh an ça d aqu elas crian -ça s co m a fo rm a extern a d a s fo ca s (Mellin & Katzen stein , 1962b ; D’Arcy & Griffin , 1994; Stir-lin g et al., 1997)
Em setem b ro d e 1961, Wied em an n (Mellin & Katzen stein , 1962b ) ch am ou a aten ção p ara
o au m en to d a in cid ên cia d e m alform ações h i-p o i-p lá stica s o u a i-p lá stica s d a s extrem id a d es, ten d o levan tad o a h ip ótese d e associação d es-ses even tos com o u so d e algu m n ovo m ed ica-m en to. Naq u ela ocasião, vivia-se a faica-m osa era d e ou ro d a in d ú stria farm acêu tica, qu e colocava an u alm en te n o m ercad o u m a en orm e qu an tid ad e e varied ad e d e n ovos p rod u tos (Berm u -d ez, 1995).
En treta n to, fo i em n ovem b ro d e 1961, d u -ran te o North Rh ein -Westp h alia Ped iatric Mee -tin gem Du sseld orf, Alem an h a, q u e Len z, ap ós
a ap resen tação de 34 casos de recém -n atos com graves deform idades das extrem idades, em p esq u isa realizad a p or Pfeiffer & Kosen ow, levan to u p u b lica m en te a p o ssib ilid a d e d e a s a n o -m alias con gên itas relatad as tere-m sid o p rovo-ca d a s p elo co n su m o d e ta lid o m id a d u ra n te a gestação (Mellin & Katzen stein , 1962b ).
Essa h ip ó tese fo i refo rça d a p o r McBrid e (1961), estab elecen d o a correlação en tre o u so da talidom ida em gestan tes e o desen volvim en -to d as referid as an orm alid ad es con gên itas. Esse p esq u isad or ob Esservou q u e 20% d as gestan -tes p or ele acom p an h ad as e qu e fizeram u so d o Distiva l® co m o a n tiem ético d u ra n te a gra vi-d ez, gera ra m cria n ça s co m m ú ltip la s e gra ves an orm alid ad es, en qu an to a in cid ên cia geral d e a n o rm a lid a d es co n gên ita s o b ser va d a s a n te -riorm en te em seu p aís era d e cerca d e 1,5%.
A essa a ltu ra , a tra géd ia d o n a scim en to d e m ilh ares d e crian ças com graves d eform id ad es já h avia ocorrid o em tod o o m u n d o, com u m a esp ecial con cen tração n a Alem an h a Ocid en tal e n a In glaterra.
Em b o ra a fo co m elia seja a m a lfo r m a çã o co n gên ita m a is d ifu n d id a co m o a sso cia d a a o uso da talidom ida, Mellin & Katzen stein (1962b ) d escreveram ou tras an om alias com p rom eten d o d iverso s sistem a s e ó rgã o s. Co m o co n se -q ü ên cia, a talid om id a foi retirad a d o m ercad o p ela Ch em ie Gru n en th alem n ovem bro de 1961,
p ela DBCL em d ezem b ro d e 1961, e p ela W il -liam S. Merrel Com p an y em m arço d e 1962.
li-cen ças d ad as a m ed icam en tos cu ja segu ran ça e eficácia viessem a ser con testad as, p assan d o a ser exigid o o cu m p rim en to d e u m lon go e ri-goroso p rocesso d e com p rovação d a segu ran ça e eficácia d e cad a su b stân cia can d id ata a m e-d icam en to (Kelsey, 1988; Ab rah am , 1995).
Va le ressa lta r q u e, n a q u ela o ca siã o, a in d a n ão estava d evid am en te esclarecid a a correla-ção en tre o con su m o d essa su b stân cia e os d e-feito s co n gên ito s cita d o s. Além d isso, m esm o o s efeito s co la tera is já reco n h ecid o s, co m o a p olin eu rite, eram m in im izad os ou até om itid os p ela em p resa alem ã (Kelsey, 1988). Os casos d e an om alias con gên itas registrad os n os Estad os Un id os cau sad os p elo u so d a talid om id a ocor-reram em con seq ü ên cia d e en saios clín ico-te-rap êu ticos realizad os p or cerca d e 1.200 m éd icos, qu e receberam o m edicam en to diretam en -te d a em p resa, u tilizan d o-o com o an tiem ético em su as p acien tes gestan tes. Não h avia, n aqu ela ép oca, n en hum tip o de con trole govern am en -tal sobre a realização de testes clín icos com m e-d ica m en to s em territó rio a m erica n o (Kelsey, 1988).
A talid om id a com eçou a ser com ercializad a n o Brasil em m arço d e 1958, ten d o sid o relata-d os os p rim eiros casos relata-d e m alform ações a p ar-tir d e 1960. Ap esar d e ter sid o rear-tirad a d o m er-cado n a Alem an h a e In glaterra n o fin al de 1961, p or total falta de in form ação qu an to aos efeitos ad versos já com p rovad os, o m ed icam en to con -tin u ou sen do ven dido em n osso p aís com o u m a d roga “isen ta d e efeitos colaterais”, p elo m en os até ju n h o d e 1962 (Len z, 1988). Nesse p eríod o (1958-1962), a ta lid o m id a fo i co m ercia liza d a em território n acion al p or diversos laboratórios farm acêu ticos, sob d iversos n om es d e m arca.
No p erío d o co m p reen d id o en tre 1962 e 1965, a ta lid om id a foi b a n id a d e q u a se tod o o m u n d o. De a co rd o co m in fo rm a çõ es o b tid a s ju n to à Associação Brasileira d os Portad ores d a Sín d ro m e d a Ta lid o m id a (ABPST), esse m ed i-cam en to só foi de fato retirado do m ercado b rsileiro em 1965, ou seja, com p elo m en os q u a-tro a n o s d e a tra so. O n ú m ero d e vítim a s d ita s d e p rim eira gera çã o é estim a d o em cerca d e trezen to s. Segu n d o Len z (1988), o s ca so s q u e o co rrera m n o p erío d o co m p reen d id o en tre agosto d e 1962 e 1965 d evem ser con sid erad os com o casos evitáveis d a sín d rom e.
A retirad a d a d roga n ão en cerrou a qu estão, p o is existia m m ilh a res d e cria n ça s vítim a s d a ta lid o m id a , cu ja s vid a s ser ia m m a rca d a s p o r sérias d ificu ld ad es e cu jos fam iliares d ecid iram se orga n iza r p a ra exigir a lgu m tip o d e in d en ização das em p resas p rodutoras. Esse m ovim en -to a ca b o u se d issem in a n d o n a s vá ria s regiõ es d o m u n d o.
A hanseníase e a t alidomida reabilit ada
Qu is o a ca so q u e a d ro ga en co n tra sse n ovo s ca m in h o s q u e p erm itissem su a rea b ilita çã o, ain d a qu e p arcial. Isto ocorreu a p artir d e 1965, qu an d o u m d erm atologista israelen se p rescveu o m ed ica m en to a u m p a cien te q u e a p re-sen ta va h ip era tivid a d e p síq u ica a sso cia d a a u m q u a d ro d e gra ve rea çã o h a n sên ica d o tip o II (eritem a n o d o so o u ENL) (Sh eskin , 1965a ). No d ia segu in te, p ôd e con statar u m a m elh ora acen tu ad a e ráp id a d o qu ad ro geral d o p acien -te co m regressã o im p o rta n -te d a s lesõ es cu tâ-n eas. Este fato foi p osteriorm etâ-n te com p rovad o p or d iversos estu d os realizad os, in clu in d o u m en saio clín ico, m ulticên trico e dup lo-cego coor-d en a coor-d o p ela Orga n iza çã o Mu n coor-d ia l coor-d a Sa ú coor-d e (OMS) (Sh eskin , 1965b ; Iyer et a l., 1971; Sh es-kin & Sagh er, 1975; WHO, 1988; Sam p aio et al., 1993; Lo ckwo o d , 1996). O tra ta m en to d o s ca -so s gra ves d e rea çã o h a n sên ica tip o II (ENL), cu ja resp osta aos esqu em as terap êu ticos trad i-cion ais seja in satisfatória, p od e ser con sid era-d a co m o a p rim eira in era-d ica çã o p recisa p a ra o u so d a talid om id a.
Em b o ra fo sse co n h ecid a d esd e o in ício d a d écad a d e 60 a cap acid ad e d essa su b stân cia d e p rolon gar a vida de tran sp lan tes h om ólogos em an im ais d e lab oratório (Hellm an et al., 1965), a ativid ad e an tiin flam atória e im u n om od u lad o-ra d a talid om id a foi efetivam en te en fatizad a a p artir d e 1965. Diversas lin h as d e p esqu isa vêm sen d o realizad as com o ob jetivo d e esclarecer os vários m ecan ism os en volvid os n a in teração d essa su b stâ n cia co m a s d iferen tes lin h a gen s d e célu la s d o sistem a im u n o ló gico, retícu lo en d o telia l e n er vo so (Fa u re et a l., 1980; Sa m p aio et al., 1991; Sam p aio et al., 1993; Zwin gen -b erger & Wn en d t, 1996; Tsen g et al., 1996; Cal-d erón et al., 1997).
Um a das m ais im p ortan tes descobertas n es-se es-sen tid o fo i a d em o n stra çã o d a ca p a cid a d e d a talid om id a d e in ib ir a p rod u ção d o fator d e n ecrose tu m oral, o TNF-α(Sam p aio et al., 1991; Sam p aio et al., 1993). Essa in ib ição p arece ser seletiva, ocorren d o em virtu d e d o au m en to d a d egrad ação d o ácid o rib on u cléico m en sageiro d o TNF-αsem afetar ou tras ativid ad es im u n o-m od u lad oras (Moreira et al., 1993). Esta citocin a tem p a p el im p orta citocin te citocin os p rocessos icitocin fla -m a tó rio s e m u n o ló gico s d e a lgu -m a s co n d i-ções m órb id as graves, com o a caq u exia, artri-t e reu m a artri-tó id e, lú p u s eriartri-tem a artri-to so, d o en ça d e Croh n e d oen ça d o en xerto-con tra-h osp ed eiro (Cald erón et al., 1997).
co m m o n ó cito s in fecta d o s p o r este víru s, co -lh id o s d o sa n gu e p eriférico d e 17 p a cien tes com a Sín d rom e d a Im u n od eficiên cia Ad qu id a (Aiid s), id em on strou q u e a taliid om iid a su p ri-m iu in vitroa ativação d e HIV-1 laten te n aqu e-la s célu e-la s em 16 d o s 17 p a cien tes co m Aid s (Ma ko n ka wkeyo o n et a l., 1993). Ou tro estu d o m ais recen te (Moreira et al., 1997) tam b ém d e-m on strou a cap acid ad e d e in ib ição in v itrod a rep licação d o HIV-1 em m acrófagos h u m an os tratad os com talid om id a ou an álogos.
Esses con h ecim en tos, associad os aos resu l-tad os p rom issores ob tid os n a exp erim en tação clín ica d a ta lid om id a em a lgu m a s en ferm id a -d es graves, com o a -d oen ça -d o en xerto-con tra-h osp ed eiro, o lú p u s eritem atoso d iscóid e e algu m a s a fecçõ es a sso cia d a s à Aid s, vêm q u e -b ran d o resistên cias à rea-b ilitação d esse m ed i-cam en to.
Mu ita s q u estõ es a in d a se en co n tra m sem resp osta n o cam p o d os m ecan ism os d e ação d a ta lid om id a . Os estu d os sob re a s su a s p rop rie-d arie-d es im u n ofarm acológicas são p rom issores, m as ain d a se en con tram em fase d e d esen vol-vim en to (Cald erón et al., 1997). Zwin gen b erger & Wn en d t (1996:202), a p ós exten sa revisã o d a litera tu ra cien tífica so b re esse a ssu n to, co n -clu em d izen d o: “n o sin gle m ech an ism h as been id en tified yet w h ich accou n ts for th e clin ical ac-tivity of th alid om id e”.
Qu an to às in d icações clín icas, em qu e p ese a p olêm ica en volven d o os riscos d o u so d a tali-d om itali-d a, já existe algu m con sen so n a literatu ra in tern acion al em torn o do tratam en to de deter-m in ad as situ ações, codeter-m o: reação h an sên ica d o tip o II (ENL), p ru rigo n od u lar, p ru rigo actín ico, d o en ça en xerto -co n tra -h o sp ed eiro (GVH D), lú p u s eritem atoso d iscóid e, aftose recid ivan te, lesões m u cosas d a sín d rom e d e Beh cet, ú lcera id io p á tica d a Aid s (o r igem n ã o in feccio sa ) e sín d rom e d e caqu exia associad a à Aid s (Vogel-san g et al., 1992; Proen ça, 1995; Reyes-Terán et a l., 1996; Tsen g et a l., 1996; Ca ld eró n et a l., 1997).
En tretan to, vale ressaltar qu e, em razão d os efeitos ad versos con h ecid os, p articu larm en te a tera to gen icid a d e e a n eu ro toxicid a d e, a in d a existe m u ita con trovérsia em torn o d o u so d es-se m ed icam en to. Neses-se es-sen tid o, es-seu u so clín ico d eve ser criterio sa m en te a va lia d o e cu id a -d osam en te p on -d era-d o n o q u e tan ge à relação risco -b en efício, p rin cip a lm en te em ca so s d e p acien tes q u e ap resen tem n eu rop atia p révia e em m u lh eres em id a d e fértil (Cra wfo rd , 1994; Lockwood , 1996).
Brasil: comercialização da t alidomida, a lut a judicial e o surgiment o de uma segunda geração de port adores da síndrome da t alidomida
Con form e d iscu tid o an teriorm en te, a talid om i-d a con tin u ou sen i-d o u tilizai-d a n o Brasil m esm o ap ós seu b an im en to em n ível m u n d ial. Segu n -d o rela to -d a ABPST: “n a p rá t ica , a d roga n ã o d eixou d e ser con su m id a in d iscrim in ad am en te, em fu n çã o d a d esin form a çã o, d escon t role n a d istribu ição, om issão govern am en tal, au tom e-d ica çã o e p oe-d er econ ôm ico e-d os la b ora t órios. Com a su a u t iliz a çã o, su rge a d en om in a d a se-gu n d a gera çã o d e v ít im a s d a t a lid om id a”
(ABPST, 1997). Co n ven cio n o u -se d en o m in a r d e segu n d a gera çã o d e vítim a s tod os os ca sos qu e ocorreram ap ós 1965, ocasião em qu e esse m ed ica m en to, a p esa r d e b a n id o n o m u n d o e retirad o d o m ercad o b rasileiro, com eçou a ser u tilizad o exclu sivam en te p ara o tratam en to d a h an sen íase.
Em qu e p ese a gran d e rep ercu ssão m u n d ial d o ca so d a s cria n ça s d a ta lid o m id a , so m en te em 1973, e em a ten çã o a u m a so licita çã o d e Ralp h Nad er, líd er n orte-am erican o d e d efesa d o con su m id or, in iciou -se n o Brasil u m in qu é-rito oficial p ara avaliar o n ú m ero d e vítim as d o u so in d iscrim in ad o d a d roga.
Em 1976 d eu -se in ício a u m a a çã o ju d icia l co n tra o s la b o ra tó rio s e o govern o b ra sileiro (Un ião) exigin d o a resp on sab ilização d os m es-m os p ela tragéd ia b rasileira. A ação se arrastou p or m u itos an os, sen d o u m d os p rin cip ais p ro-b lem as a extrem a d ificu ld ad e d e se com p rovar, p a ssa d o s ta n to s a n o s, a rela çã o ca u sa l, n esse ca so, u so d a ta lid o m id a d u ra n te a gra vid ez (Maxim in o & Scavasin , 1997).
Ap ós in ten sa cam p an h a q u e en volveu m ob iliza çã o d a m íd ia , o govern o ob ra sileiro a ssu -m iu su a resp o n sa b ilid a d e, sa n cio n a n d o a Lei 7.070, d e d ezem b ro d e 1982, qu e con ced e p en -são vitalícia, varian d o d e u m a q u atro salários m ín im o s, d ep en d en d o d o gra u d e d ep en d ên -cia resu ltan te d a d eform id ad e física.
Os fru to s d essa m o b iliza çã o co m eça ra m a ser co lh id o s a p a rtir d e 20 d e ju lh o d e 1993, q u an d o foi san cion ad a a Lei 8.685, q u e d isp õe sob re o reaju stam en to d e p en são esp ecial aos d eficien tes físicos e p ortad ores d a sín d rom e d a talid om id a, in stitu íd a p ela Lei 7.070 d e 21/ 12/ 80. Determ in a essa lei q u e o va lo r d a p en sã o n ã o p o d erá ser in ferio r a u m sa lá rio m ín im o, vin cu la n d o o s rea ju stes a o s m esm o s ín d ices u tilizad os p elo In stitu to Nacion al d e Previd ên -cia So-cial (INPS). Garan te tam b ém p riorid ad e n o forn ecim en to d e ap arelh os d e p rótese, órtese e d em a is in stru m en to s d e a u xílio, b em co -m o n as in terven ções cirú rgicas e n a assistên cia m éd ica fo rn ecid a s p elo Min istério d a Sa ú d e, através d o Sistem a Ún ico d e Saú d e.
Paralelam en te a esse p rocesso d e m ob iliza-ção p ela garan tia e am p liailiza-ção d os d ireitos so-ciais d os p ortad ores d a sín d rom e d a talid om i-d a , o Movim en to p ela Rein tegra çã o i-d a s Pes-so a s Atin gid a s p ela Ha n sen ía se (Mo rh a n ) e a ABPST vin h am sen d o n otificad os sob re o su r-gim en to d e u m a segu n d a geração d e casos.
M orhan e ABPST: busca at iva dos casos da segunda geração
Em 1988, o Jorn a l d o M orh a nrela tou a d escob erta d e u m p o rta d o r d a sín d ro m e d a ta lid o m ida, qu e tin h a n ascido n o in terior de São Pau -lo. Em 1992, co m b a se n e ssa d e n ú n cia e co m a in icia tiva d e u m a red e d e televisã o in glesa (York sh ire Telev ision) e d o Mo rh a n , fo i p o
ssí-vel, n u m cu rto p erío d o d e d o is m eses d e p es-q u isa, id en tificar 21 casos en volven d o p essoas n ascid as ap ós 1965.
Em ju n h o d e 1993, a im p ren sa n a cio n a l e in tern a cio n a l d ivu lgo u resu lta d o s d essa p ri-m eira etap a d a in vestigação, cau san d o iri-m p ac-to e d esp ertan d o o in teresse, tan ac-to d as au ac- tori-d atori-d es tori-d o Min istério tori-d a Saú tori-d e, q u an to tori-d e en ti-d ati-d es p rivati-d as e até estran geiras em fin an ciar u m p rojeto d e in vestigação, q u e p ossib ilitasse a id en tificação d e u m m aior con tin gen te d e ca so s em to d o o territó rio n a cio n a l. Assim , Mo -rh a n e ABPST se u n ira m e p a rtira m p a ra u m a b u sca ativa d e n ovos casos d a sín d rom e d a ta-lid om id a.
Fez-se u m ap elo p ara q u e tod os os n ú cleos d o Mo rh a n in vestiga ssem o a p a recim en to d e cria n ça s n a scid a s a p ó s 1965, q u e p o ssu íssem d eficiên cias físicas com p atíveis com a sín d ro-m e d a ta lid o ro-m id a e h istó r ia d e u tiliza çã o d o m ed icam en to. Nu m p rim eiro m om en to, d eze-n a s d e p o rta d o res d e d eficiêeze-n cia s física s se ap resen taram . Ap ós triagem in icial, foram se-lecio n a d o s 61 ca so s q u e a p resen ta va m d efo
r-m id a d es e h istó ria clín ica co r-m p a tíveis co r-m a sín d ro m e em q u estã o. A co n firm a çã o fo i efetu a d a p o r m eio d e u m a in vestiga çã o, q u e in -clu iu visita s d o m icilia res, co n su lta a la u d o s m éd ico s e a o s registro s d o s p ro n tu á rio s d a s u n id a d es o n d e o co rrera m o s tra ta m en to s. Al-gu n s casos foram d escob ertos p ela im p ren sa e ou tros, p or n otificação d e p rofission ais d e saú d e. In fo rm a çõ es ta m b ém fo ra m o b tid a s m e -d ia n te co n su lta a o s a rq u ivo s -d a ABPST e -d o In stitu to Nacion al d e Segu rid ad e Social (INSS).
1) Caract eríst icas gerais dos casos invest igados
Na an álise d os d ad os referen tes aos 61 casos d a segu n d a geração d e p ortad ores d a sín d rom e d a ta lid o m id a , p ô d e-se co n sta ta r q u e n ã o h o u ve d iferen ça n a d istrib u ição d os m esm os q u an to ao sexo.
Em relação à d istrib u ição geográfica, h ou ve u m m aior p ercen tu al d e d etecção d e casos n os estad os d a região Su d este, on d e foram id en tifi-cad os 35 casos, corresp on d en d o a 57,4% d o to-tal con firm ad o. Ap en as n o Estad o d o Rio d e Ja-n eiro, foram relatad os 13 casos (Tab ela 1). Po-d em os atrib u ir este resu ltaPo-d o a u m a m elh or es-tru tu ração d os n ú cleos d o Moh ran -RJ e d o sis-tem a o ficia l d e n o tifica çã o d e d o en ça s, a lém d as facilid ad es d e tran sp orte e com u n icação.
A d istrib u içã o d o s ca so s segu n d o a n o d e n ascim en to m ostrou u m au m en to con stan te e
Tab e la 1
Distrib uição d o s caso s d e p o rtad o re s d a sínd ro me d a talid o mid a se g und o o rig e m, p o r unid ad e fe d e rad a. Brasil, 1994.
Unidade Federada Freqüência
Amazo nas 1
Pará 2
Maranhão 2
Ce ará 1
Pe rnamb uco 2
Bahia 3
Minas Ge rais 6
Rio d e Jane iro 13
São Paulo 9
Paraná 4
Santa Catarina 1
Rio Grand e d o Sul 2 Mato Gro sso d o Sul 1 Se m info rmação 14
sign ificativo d o n ú m ero d e casos a cad a p erío-d o erío-d e cin co an os até 1984, com erío-d eclín io p oste-rio r. Den tre o s 61 ca so s id en tifica d o s, 19 n a s-cera m n o p erío d o co m p reen d id o en tre 19801984, co rresp o n d en d o a 31,1% d o to ta l d e ca -sos d etectad os (Tab ela 2).
2) Como e por que foi indicada a t alidomida?
Em u m a a m o stra n ã o a lea tó ria d e 44 d o m icí-lios, foram realizad as en trevistas ap lican d o-se u m qu estion ário sem i-estru tu rad o, d en om in a-d o Fich a a-d e Ca a-d a stro a-d e Cria n ça s Vítim a s a-d e Talid om id a, o qu al é com p osto d e três p artes.
Na p rim eira, foram coletad os d ad os gerais referen tes à id en tifica çã o d o in d ivíd u o, d o ti-p o: n om e, d ata d e n ascim en to, en d ereço, filia-ção, n ú m ero d e irm ãos, ren d a fam iliar p er ca -p ita, n om e e en d ereço com p leto d a p essoa en
-tre vista d a ; fo ra m le va n ta d o s ta m b é m d a d o s sob re in tegração d esses in d ivíd u os à socied a -d e, com o ativi-d a-d es -d e estu -d o e trab alh o, p ro-fissão e se receb em a p en são d eterm in ad a p ela Lei 7.070.
Na segu n d a p arte d o qu estion ário – m otivo d e ter tom ad o a talid om id a –, foram in vestiga-d as as características vestiga-d o u so e vestiga-d a p rescrição vestiga-d o m ed ica m en to : se h o u ve p rescriçã o m éd ica e, n esse ca so, se fo i d a d a o rien ta çã o q u a n to a o s efeito s tera to gên ico s; se fo i u m ca so d e a u tom edicação p ara han sen íase ou p ara outra d oen ça; se n a ocasião d a p rescrição e d o u so a m u -lh er estava grávid a.
A terceira p arte d o q u estion ário foi voltad a p a ra u m a d escriçã o d a s d eficiên cia s a p resen -tad as e d as n ecessid ad es d e cad a u m d os casos n o qu e se refere a in terven ções m éd icas, p róte-ses, ad ap tações e até ap oio fin an ceiro.
A sistem atização e an álise d os d ad os d essas 44 en trevistas p erm itiu u m a avaliação d a
racion alid ad e e q u alid ad e d a p rescrição e d as coracion -d ições -d e u so -d o m e-d icam en to p elas m ães -d as crian ças afetadas p ela sín drom e. Den tre os m o-tivos alegad os p ara o u so d a talid om id a, a rea-çã o h a n sên ica o cu p o u o p r im eiro lu ga r, co m u m p ercen tu a l d e 72,7%. Os 27,3% resta n tes u tilizaram o m ed icam en to sem p rescrição m é-d ica e p or ou tros m otivos n ão esp ecificaé-d os.
Qu an d o ob servam os os d ad os referen tes às características d a p rescrição (Tab ela 3), a situ a-çã o é p reo cu p a n te, p o is, em b o ra n a m a io ria d os casos o m ed icam en to ten h a sid o p rescrito p o r m éd ico (68,1%), o p ercen tu a l d e a u to m e-d ica çã o e-d e 31,8% fo i a lto, p rin cip a lm en te se co n sid era rm o s a gra vid a d e d o s efeito s a d ver-sos d a talid om id a, assim com o as d ificu ld ad es n o a cesso d a p o p u la çã o a esse m ed ica m en to, d istrib u íd o exclu sivam en te n a red e p ú b lica d e serviços de saúde. Den tre aqueles que n ão eram p ortad ores d e h an sen íase, o acesso ao m ed ica-m en to se d eu p or o ica-m esica-m o estar sen d o u tiliza-d o p or p aren tes ou p essoas p róxim as.
Ou tra q u estão alarm an te foi a con statação d a fa lta d e o rien ta çã o d a s p a cien tes, o u m e-lh o r, d a s m u e-lh eres em id a d e fértil, q u a n to a o efeito teratogên ico d a talid om id a. Qu atro d es-sa s 44 m u lh eres en trevista d a s esta va m grá vi-d as n o m om en to vi-d a p rescrição!
No qu e se refere aos tip os d e m alform ações a p resen ta d a s, h o u ve u m m a io r p ercen tu a l d e d eform id ad e n os m em b ros su p eriores (56,8%), seguido de focom elia, que foi descrita em 34,1% d o s ca so s ( Ta b ela 4). Esses resu lta d o s sã o se-m elh an tes aos d os relatos sob re p revalên cia d e m alform ações cau sad as p ela talid om id a feitos n a d écad a d e 60 (Mellin & Katzen stein , 1962a, 1962b ; Len z, 1988).
Brasil: anos 90 e a pact uação de medidas rest rit ivas
Um a d as con seq ü ên cias d a d ivu lgação d os re-su ltad os d essa p esq u isa n o Brasil, foi a p roib i-ção d a p rescrii-ção d a talid om id a p ara m u lh eres em id a d e fértil, em tod o o território n a cion a l, qu e se d eu p or in term éd io d a Portaria 63 d a Se-cre ta ria d e Vigilâ n cia Sa n itá ria d o Min isté rio d a Saú d e, p u b licad a n o Diário Oficial d a Un ião em 06 d e ju lh o d e 1994.
Esta p roib ição aten d ia à reivin d icação d as en tid a d es rep resen ta tiva s d o s p o rta d o res d a sín d ro m e d a ta lid o m id a , q u e p ro cla m a m u m m aior rigor n a vigilân cia d a p rod u ção, com er-cialização, p rescrição, d isp en sação e u so d o re-ferid o m ed ica m en to (Sca va sin & Ma xim in o, 1997). Por ou tro lad o, en q u an to m ed id a d e ca -ráter restritivo, gerou p rofu n d a in satisfação em Tab e la 2
Distrib uição d o s caso s d a se g und a g e ração d e p o rtad o re s d e sínd ro me d a talid o mid a se g und o p e río d o d e nascime nto . Brasil, 1994.
Ano de nasciment o Freqüência Percent ual
65-69 3 4,9
70-74 5 13,1
75-79 12 19,7
80-84 19 31,1
85-89 14 23,0
90-94 8 13,1
algu n s gru p os sociais, d en tre eles os m éd icos, q u e se sen tira m to lh id o s n a su a lib erd a d e d e p rescrever o m ed ica m en to p a ra seu s p a cien -tes, e as m u lh eres acom etid as p or d oen ças gra-ves, q u e se viram d iscrim in ad as n o seu d ireito d e acesso à talid om id a.
Cabe ressaltar qu e en tidades fem in istas m a-n ifestaram p u b licam ea-n te su as críticas à m ed i-d a, con sii-d erai-d a i-d iscrim in atória i-d e gên ero. Há relato d e m ed id as ju d iciais origin ad as p or p a-cien tes d o sexo fem in in o, q u e ob tiveram lim n ares au torizan d o o d ireito ao u so d a talid om id a, p or se tratar id e m eid icam en to com in id ica -ção m éd ica con sid erad a p ertin en te.
Este co n flito d e in teresses crio u u m a m -b ien te p rop ício p ara o d esen volvim en to d e u m p rocesso q u e p od em os d en om in ar d e ren ego-cia çã o o u p a ctu a çã o d a s m ed id a s existen tes so b re o m a n ejo d a d ro ga , en glo b a n d o to d o o ciclo qu e vai d a p rod u ção ao u so. Neste con tex-to, o Min istério d a Saú d e p rop ôs a con stitu ição d e d ois gru p os d e trab alh o p ara revisar e atu a-lizar a n orm a técn ica qu e regu lam en tava o u so d a talid om id a n o Brasil.
Foi d essa form a qu e, n o p eríod o com p reen -d d o en tre o s ú ltim o s m eses -d e 1996 e o p r i-m eiro trii-m estre d e 1997, fo i esta b elecid o u i-m con sen so sob re os d iversos asp ectos relacion a-d os com o u so a-d a talia-d om ia-d a. Ao se colocarem a s d iferen tes esp ecia lid a d es m éd ica s em gr u -p o s d e tra b a lh o, o s -p ro gra m a s q u e -p o ten cia l-m en te u tilizarial-m o p rod u to, el-m esp ecial os d e con trole d e h an sen iase e Aid s, ju n to com en ti-d a ti-d es ti-d a so cieti-d a ti-d e civil o rga n iza ti-d a , h o u ve a o p o rtu n id a d e d e se d eb a ter a n ecessid a d e d e p ro ssegu ir co m m ed id a s d e ca rá ter restritivo, a o m esm o tem p o a b rin d o a p o ssib ilid a d e d e p o d er ser u tiliza d a a ta lid o m id a n a q u eles ca -sos em qu e h ou vesse in d icação clín ica p recisa, esgo ta d o s o u tro s m eio s tera p êu tico s e co m -p ro m eten d o o -p rescrito r co m u m a sér ie d e ações com p lem en tares ob jetivan d o im p ossib i-litar seu u so em gestan tes.
O resu ltad o d esse p rocesso gerou a Portaria 160/ 97 d a Secreta ria d e Vigilâ n cia Sa n itá ria , p u b lica d a n o Diá rio Oficia l d a Un iã o d e 28 d e ab ril d e 1997, q u e lim ita a p rod u ção d e talid o-m id a n o Brasil aos lab oratórios oficiais d e p ro-d u ção, p oro-d en ro-d o o setor p rivaro-d o ser au torizaro-d o p elo Min istério d a Saú d e em caso n ecessário e em caráter d e com p lem en tarid ad e. Ao m esm o tem p o, su a com ercialização foi p roib id a e su a d istrib u içã o m a n teve-se restrita a o s ser viço s p ú b licos d e referên cia n aqu eles p rogram as im -p lem en ta d os -p ela s três esfera s q u e com -p õem o Sistem a Ún ico d e Saú d e.
Fo i m a n tid a a p ro ib içã o p a ra u so em m u -lh eres em id ad e fértil, assim com p reen d id o d a
m en arca à m en op au sa. Casos excep cion ais d e in d icação d a talid om id a, esgotad os ou tros re-cu rsos terap êu ticos e d en tro d as con d ições clí-n icas ap rovad as, d evem ser eclí-n cam iclí-n h ad os d e m an eira excep cion al, com ju stificativa fu n d a-m en ta d a e co a-m a segu ra n ça d e u tiliza çã o d e m ed id a s co n tra cep tiva s, p a ra tra ta m en to em u n id ad es d e referên cia p reviam en te cad astra-d a s p ela s secreta ria s esta astra-d u a is ou m u n icip a is d e saú d e.
Fin a lm en te, a Po rta ria m en cio n a d a lim ita as in d icações d a talid om id a às segu in tes con -d içõ es clín ica s, n o â m b ito -d e p ro gra m a s o fi-ciais:
a) h an sen íase (reação h an sên ica tip o erite-m a n od oso ou tip o II);
b ) DST/ Aid s (ú lcera s a fto sa s id io p á tica s n os p acien tes p ortad ores d e HIV/ Aid s);
Tab e la 3
Distrib uição d o s caso s d a se g und a g e ração d e p o rtad o re s d a sínd ro me
da talido mida de aco rdo co m as caracte rísticas da pre scrição da dro g a. Brasil, 1994.
Freqüência Percent ual
Pre scrição mé d ica co m o rie ntação * 2 4,5 Pre scrição mé d ica se m o rie ntação 28 63,6
Sub to tal ** 30 68,1
Auto me d icação p / hanse níase 2 4,5 Auto me d icação s/ hanse níase 12 27,3
Sub to tal 14 31,8
To tal 44 100,0
* O rie ntação co m re lação ao e fe ito te rato g ê nico .
** Este g rup o inclui q uatro p acie nte s q ue ap re se ntaram re ação hansê nica e q ue se e nco ntravam g rávid as no mo me nto d a p re scrição .
Tab e la 4
Distrib uição do s caso s ide ntificado s da se g unda g e ração de po rtado re s da sínd ro me d a talid o mid a se g und o tip o d e d e ficiê ncia. Brasil, 1994.
Tipo de deficiência Freqüência Percent ual
Extre mid ad e s d o s me mb ro s sup e rio re s 25 56,8
Fo co me lia 15 34,1
Extre mid ad e s d o me mb ro s infe rio re s 2 4,5 Atro fia to tal d as p e rnas 2 4,5
Re d ução d a aud ição – –
Re d ução visual o u ce g ue ira – –
Ó rg ão s inte rno s – –
O utro s – –
c) d o en ça s crô n ico -d egen era tiva s (lú p u s e rit e m a t o so, d o e n ça e n xe r t o ve rsu sh o sp e -d eiro).
Considerações finais
O p rocesso d e reab ilitação in iciad o em 1965 se con solid a n os an os 90, in corp oran d o u m forte aliado: o m ovim en to dos ativistas da Aids (PWA, 1995; Pro ject In fo rm , 1996a , 1996b, 1997; Ca -d ern o s p ela VIDDA, 1997). No s ú ltim o s -d e z an os, em d ecorrên cia d os avan ços n o con h eci-m en to cien tífico so b re a a çã o d a ta lid o eci-m id a co m o a gen te m o d u la d o r d a resp o sta im u n e, b em co m o d e su a ca p a cid a d e d e in ib ir a res-p osta in flam atória e a reres-p licação d o víru s HIV-1, n ovas in d icações clín icas foram sen d o in cor-p o ra d a s, a lém d a s situ a çõ es q u e a litera tu ra m éd ica já h a via co n sa gra d o. É in egá vel q u e a talid om id a rep resen tou im p ortan te avan ço terap êu tico p ara os casos d e p ortad ores d e HIV/ -Aid s com aftose recid ivan te ou sín d rom e d e ca-qu exia, assim com o, p ara a d oen ça d o en xerto-co n tra -h o sp ed eiro. Esta ú ltim a a xerto-co m ete p es-soas qu e se su b m eteram a tran sp lan tes d e m ed u la e costu m a evolu ir ed e form a extrem am en -te grave.
Ca ld ero n et a l. (1997) leva n ta m u m a série d e con sid erações em relação ao u so d a talid o-m id a n a Aid s. Eo-m relação aos b en efícios, esses au tores ressaltam a cap acid ad e qu e a talid om i-d a tem i-d e:
• in ib ir a rep licação d o HIV1 e, con seq ü en -tem en te, b aixar a carga viral;
• d im in u ir, sem su p rim ir, a p ro d u çã o d o fa -tor d e n ecrose tu m oral (TNF-α), cu ja elevação, n o rm a l em p a cien tes H IV/ Aid s, vem sen d o co rrela cio n a d a ta n to co m o d esen vo lvim en to d as sín d rom es d e caq u exia e d e ch oq u e sép ti-co, qu an to com a ativação d os p rocessos d e re-p lica çã o e re-p ro re-p a ga çã o d o H IV-1, a ssim co m o com a p rogressão acelerad a d a Aid s em p acien -tes co-in fectad os com HIV-1 e tu b ercu lose; • estim u la r a p ro d u çã o in v iv o d a cito q u in a IFN-γem p a cien tes p o rta d o res d e H IV/ Aid s, q u e p a rece esta r rela cion a d a à d im in u içã o d a rep licação d o HIV in vitro;
Co m o fa to res lim ita n tes d o u so, a lém d o s efeitos ad versos já con h ecid os, a n eu rop atia e a tera to gen ia , esses a u to res a crescen ta m a qu estão d a m aior p revalên cia d e reações d e h i-p ersen sib ilid a d e à ta lid om id a q u e vem sen d o relatad a n esses p acien tes.
Assim , ch ega m o s a m ea d o s d o s a n o s 90 com o cen ário caracterizad o, d o p on to d e vista cien tífico, p or u m crescen te volu m e d e resu ltad o s p ro m isso res ltad e p esq u isa s clín ica s e la b o
-ratoriais p u b licad as n os p eriód icos cien tíficos e n a im p ren sa leiga, p rin cip alm en te aqu eles re-su ltad os relacion ad os aos b en efícios d o u so d a ta lid o m id a em p a cien tes p o rta d o res d e H IV/ Aid s, associad o a d en ú n cias d e ven d a n ão au -torizad a, in clu in d o con trab an d o, m an ip u lação em farm ácias, p ossib ilid ad e d e com p ra d o m e-d ica m en to via in tern et (PWA, 1995), a tra vés d os con h ecid os bu yers clu bsam erican os (Ru t-ter, 1997). Estes ú ltim o s se co n stitu íra m e se fortaleceram com o u m m ovim en to d e d esob ediên cia civil, cu jo objetivo é disp on ibilizar clan -d estin am en te m e-d icam en tos p roib i-d os n os Es-tad os Un id os (Ep stein , 1995).
Desta form a, n os d ias atu ais, a qu estão qu e se coloca n ão é m ais se a talid om id a tem in d i-ca çã o tera p êu tii-ca n esta o u n a q u ela situ a çã o, se d eve ou n ão estar acessível p ara u so em m u -lh eres, m as sim o q u e p od e ser feito p ara assegu ra r q u e a ta lid o m id a seja u sa d a co m ra cio -n alid ad e e segu ra-n ça.
Nessa p ersp ectiva, vale ressaltar a resp on -sa b ilid a d e in d elegá vel d o Esta d o co m o gu a r-d iã o r-d o s in teresses r-d o s cir-d a r-d ã o s, in ter vin r-d o p or in term éd io d os m ecan ism os d e regu lação fo rtem en te b a sea d o s em evid ên cia s tecn o -cien tíficas e com o ob jetivo d e garan tir a qu alid aalid e, segu ran ça e eficácia alid os p roalid u tos con su -m id os p ela p op u lação. O p ri-m eiro p asso n essa d ireçã o já fo i d a d o co m o p ro cesso d e revisã o d as n orm as d a Secretaria d e Vigilân cia San itá-ria e com a ed ição d a Portaitá-ria 1 60/ 97.
Um a m ed id a viável e d e extrem a im p ortân -cia p ara a p rom oção d o u so racion al d esse m e-d icam en to em n osso p aís seria a im p lan tação d e u m sistem a n a cio n a l d e fa rm a covigilâ n cia d a ta lid o m id a (Biriell & Olsso n , 1989). Co n sd eran sd o qu e esse m esd icam en to é sd e sd istrib u i-çã o exclu siva n a red e p ú b lica d e ser viço s d e sa ú d e, o referid o sistem a p o d eria ser im p la n -tan d o com o u m d os com p on en tes d os p rogra-m a s d e h a n sen ía se e d e DST/ Aid s, a exerogra-m p lo d o trab alh o realizad o p or Brasil et al. (1996).
Cab e ressaltar a im p ortân cia d o sistem a n acion al de vigilân cia de n ascim en tos vivos, p rin cip a lm en te n o seu co m p o n en te d e m o n ito ra -m en to d e -m alfor-m ações con gên itas. Castilla et a l. (1996) d etecta ra m 11 ca so s d e m a lfo r m a -ções con gên itas com p atíveis com o u so d a tali-d o m itali-d a , o co rritali-d a s em cria n ça s b ra sileira s n o p eríod o d e 1971 e 1995, p or m eio d e u m siste-m a d e siste-m on itorasiste-m en to d e d efeitos con gên itos im p lan tad o em m atern id ad es d e d ez p aíses d a Am érica d o Su l.
al-form ações con gên itas atrib u íd as à talid om id a e su a segu n d a gera çã o d e ca so s sã o a la rm a n -tes, n a m ed id a em q u e evid en cia m a fa lta d e in fo rm a çã o a d eq u a d a e a irresp o n sa b ilid a d e gera d a p ela a u to m ed ica çã o. É d e esta rrecer q u e, n o u m b ra l d o Terceiro Milên io, a in d a tn h am os a u tilização d e talid om id a em m u lh e-res qu e se en con travam gestan tes n o m om en to d a in d ica çã o e q u e n ã o receb era m n en h u m a o rien ta çã o n o m o m en to d a p rescriçã o o u d a d isp en sação.
Nos Estados Un idos, on de a droga foi recen -tem en te ap rovad a p ara o u so em h an sen íase e on d e existem p rogram as d e acesso exp an d id o, além d e en saios clín icos em an d am en to, reco-m en d a-se a ad oção d e p ráticas con tracep tivas restritivas p ara tod as as p essoas qu e u sam a ta lid om id a (FDA, 1997a). As m u lh eres são orien -tad as p ara u sar p elo m en os d ois m étod os, u m h orm on al e u m d e b arreira, en q u an to aos h om en s, q u e om a n ten h a om rela cio n a om en to s se xu a is co m p o ten cia l rep ro d u tivo, é reco m en -d a -d o o u so -d e ca m isin h a ( WH O, 1996; FDA, 1997b ; Project In form , 1997).
Nesse sen tid o, a p rom oção d o u so racion al d a ta lid o m id a n o Bra sil im p lica o b riga to ria -m en te o d esen volvi-m en to d e u -m p rogra-m a d e ed u ca çã o co n tin u a d a p a ra m éd ico s e fa rm a -cêu tico s, a b o rd a n d o q u estõ es liga d a s à s b o a s p ráticas d a p rescrição e d a d isp en sação (WHO, 1997).
Co n co rd a m o s co m Len z (1988) em q u e q u alq u er p rescrição d e m ed icam en to d eve ser sem p re con sid erad a com o u m exp erim en to. Isto é p a rticu la rm en te a d eq u a d o q u a n d o fa la -m os d a talid o-m id a, p ois os con h eci-m en tos d os m ecan ism os d e ação resp on sáveis p or su a efi-cácia terap êu tica e efeitos ad versos ain d a n ão estã o su ficien tem en te escla recid os (Ca ld ero n et al. 1997). Por isso, ach am os p ertin en te q u e, n o m o m en to d a p rescriçã o, seja a ssin a d o u m d o cu m en to n o s m o ld es d o co n sen tim en to li-vre e esclarecid o, con form e regu lam en tad o p e-la reso lu çã o 196/ 96 d a Co m issã o Na cio n a l d e Ética em Pesqu isa.
As en tid ad es rep resen tativas d os gru p os so-ciais en volvid os n as d iversas etap as d o ciclo d e p ro d u çã o e co n su m o d a ta lid o m id a tê m u m p a p e l e sse n cia l n a ga ra n tia d a q u a lid a d e d a s in form ações, assim com o n o com p rom isso ético d e d efesa d os in teresses d a p op u lação (Fu n -towicz & Ra vetz, 1993; Brown , 1995; Ep stein , 1995, 1996). Atu an d o em d iferen tes fóru n s ofi-ciais d e d ecisão, d esen volven d o trab alh os com u n itá rio s d e co n scien tiza çã o p ela in fo rcom a -ção (em p ow erm en t) ou n a p esq u isa d e cam p o,
com o foi o caso d a b u sca ativa d e casos d a se-gu n d a gera çã o d e p o rta d o res d a sín d ro m e d a
talid om id a, m ovim en tos sociais com o a ABPST e o Mo rh a n co n trib u em efetiva m en te p a ra o s p ro ce sso s d e e la b o ra çã o, im p la n ta çã o e vigi-lân cia d as p olíticas d e saú d e em n osso p aís.
De n t re o s a sp e ct o s re le va n t e s p a ra a im p la n t a çã o d e p o lít ica s d e re gu la çã o e u so ra cion al d e m ed icam en tos n o Brasil, estão os in -teresses econ ôm icos d a in d ú stria farm acêu ti-ca . Ne sse se n t id o é im p o r t a n t e e st a r a t e n t o p ara o q u e Ab rah am (1995) d en om in a d e viés, d e t e rm in a d o p e la d e fe sa d o s in t e re sse s d a s e m p re sa s so b re a s e vid ê n cia s cie n tífica s e o s in teresses d a p op u lação. A p rim eira p arte d es-se trab alh o forn ece elem en tos im p ortan tes p a-ra u m a reflexã o so b re o s m éto d o s u sa d o s p o r essas corp ora ções p a ra a tin gir su a s m eta s co-m erciais.
Mokh ib er (1995b ) ch am a a aten ção p ara as-p ectos rela cion a d os à con ceas-p çã o e as-p erceas-p çã o social d os crim es em p resariais, d en tre os qu ais situ a o d esastre d a talid om id a. Nesse sen tid o, é im p ortan te qu e sejam criad os m ecan ism os ju -ríd ico s q u e p o ssib ilitem a resp o n sa b iliza çã o d as em p resas p rod u toras e com ercializad oras d e m ed ica m en to s, p rin cip a lm en te em p a íses em d esen volvim en to com o o Brasil. De acord o com Maxim in o & Scavasin (1997:205), d u ran te o p rocesso ju d icial im p etrad o p elas fam ílias d e 250 a d o lescen tes p o rta d o res d a sín d ro m e d a ta lid om id a con tra la b ora tórios p rod u tores n o Bra sil, estes “se esq u iv a v a m d e su a cu lp a a le-gan d o qu e tin h am au toriz ação govern am en tal p a ra a fa b rica çã o,” o u q u e “sem p re ex ist ira m d eficien tes, a ciên cia, p ara acertar, tam bém co-m ete erros”, en fim , u m a argu m en tação q u e
vi-sa va d im in u ir su a resp on vi-sa b ilid a d e d ia n te d o o co rrid o. Ap ó s cerca d e d ez a n o s d e tra m ita -ção, o caso se en cerrou d a segu in te m an eira: as três em p resas ju n tas p agaram com o in d en iza-ção u m a q u an tia em d in h eiro, q u e foi ratead a p or 121 p essoas, d e m an eira q u e o m aior valor in d ivid u al receb id o foi o equ ivalen te a d ois m il d ólares, e ap en as p ara aqu eles qu e d em on strara m ter d eficiên cia em gstrara u m á xim o e d ep en -d ên cia total.
Esses valores são irrisórios qu an d o com p a-rad os aos 31 m ilh ões d e d ólares q u e, em 1967, a Ch em ie Gru n en t h a lco n co rd o u em p a ga r à s cria n ça s a fe ta d a s p e la ta lid o m id a n a Ale m a-n h a. Na Ia-n glaterra, em 1973, a Distillersfoi
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Agradeciment os
Os a u to res a gra d ecem a o s p esq u isa d o res Eliza b eth Moreira San tos e Carlos Mach ad o d e Freitas a leitu ra e as su gestões ap resen tad as a este artigo.
Trab alh o p arcialm en te fin an ciad o com recu rsos d o Program a d e Ap oio à Pesqu isa Estratégica em Saú -d e (Pap es 2/ Fiocru z).
ções estip u lad as e ain d a geraram u m lu cro fan -tástico”.
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