1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE (MPES)
FELIPE NÓBREGA ZENAIDE
A CONSULTA INTERPROFISSIONAL COMO ESTRATÉGIA DE EDUCAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA FORMAÇÃO PROFISSIONAL EM SAÚDE
2 FELIPE NÓBREGA ZENAIDE
A CONSULTA INTERPROFISSIONAL COMO ESTRATÉGIA DE EDUCAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA FORMAÇÃO PROFISSIONAL EM SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação Mestrado Profissional em Ensino na Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, como requisito para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Viana da Costa.
Coorientador: Prof. Dr. Reginaldo Antônio de Oliveira Freitas Junior.
NATAL 2019
3 FICHA CATALOGRÁFICA
Zenaide, Felipe Nobrega.
A consulta interprofissional como estratégia de educação
interprofissional na formação profissional em saúde / Felipe Nobrega Zenaide. - 2019.
71f.: il.
Dissertação (Mestrado Profissional em Ensino na Saúde) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Natal, RN, 2019.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Viana da Costa.
Coorientador: Prof. Dr. Reginaldo Antônio de Oliveira Freitas Júnior.
1. Educação interprofissional - Dissertação. 2. Práticas
colaborativas - Dissertação. 3. Assistência à saúde - Dissertação. I. Costa, Marcelo Viana da. II. Freitas Júnior, Reginaldo Antônio de Oliveira. III. Título.
4 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde: Prof.ª Dra. Ana Cristina
5 FELIPE NÓBREGA ZENAIDE
A CONSULTA INTERPROFISSIONAL COMO ESTRATÉGIA DE EDUCAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA FORMAÇÃO PROFISSIONAL EM SAÚDE
Aprovada em ---/---/---
Banca examinadora:
Presidente da Banca:
--- Prof. Dr. Marcelo Viana da Costa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Membros da Banca:
--- Prof.ª Drª Simone da Nóbrega Tomaz Moreira
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
--- Profa. Dra. Rosana Aparecida Salvador Rossit
6 RESUMO
A realidade dos serviços de saúde com indicadores insatisfatórios, alto custo e pouca efetividade mostra a necessidade de mudança urgente. Este cenário tem sido alcançado como reflexo da formação dos profissionais da saúde de forma isolada, fragmentada e com pouca comunicação e interação. A educação interprofissional com o desenvolvimento de competências colaborativas para o trabalho em equipe tem se mostrado como estratégia eficaz para esta transformação. Partindo dessa problemática a pesquisa teve o objetivo de explorar os princípios teóricos e metodológicos da Educação Interprofissional através da inserção dos residentes de Medicina (ginecologia e obstetrícia), Enfermagem, Fisioterapia, Psicologia, Odontologia, Serviço Social, Farmacologia e Nutrição na consulta interprofissional de pré-natal. Trata-se de um estudo de caso observacional de abordagem qualitativa. Os participantes da pesquisa foram residentes, do programa multiprofissional e médica do Hospital Universitário Ana Bezerra, que participaram de consultas de pré-natal interprofissional. O grupo de discussão foi adotado como técnica de coleta de dados, a partir de casos atendidos nas consultas de pré-natal interprofissional. A análise do grupo de discussão foi realizada através de três fases: uma pré-análise com as expectativas do pesquisador, a pré-análise do discurso grupal com a captação da linguagem verbal e não verbal, consensos e dissensos e uma fase reflexiva com as contestações entre a primeira e a segunda fases de análise. Os resultados foram o desenvolvimento de competências colaborativas como clareza de papéis, centralidade no usuário já no primeiro encontro, seguido por funcionamento em equipe, liderança colaborativa no segundo encontro de forma a surpreender as expectativas dentro da pré-análise com assimilação e aplicação durante as consultas seguintes das competências trabalhadas. A evolução do grupo ao longo dos encontros teve uma trajetória positiva, evidenciando as potencialidades referentes à atenção pré-natal, confirmando a educação interprofissional como potente ferramenta na formação dos profissionais de saúde. O pré-natal se mostrou como cenário adequado para a produção de conhecimento e o ambiente das residências médica e multiprofissional como ideal para a implementação da educação interprofissional e o desenvolvimento do efetivo trabalho em equipe. O estudo foi realizado com base nos princípios da ética e bioética, estabelecidos pela Resolução do CNS nº466/12 e aprovados segundo o parecer 3.176.379
7 ABSTRACT
The reality of health services with unsatisfactory indicators, high cost and little effectiveness shows the need for urgent change. This scenario has been achieved as a reflection of the training of health professionals in an isolated, fragmented way with little communication and interaction. The interprofessional education with the development of collaborative skills for teamwork has proven to be an effective strategy for this transformation. Based on this problem the research aims to explore the theoretical and methodological principles of Interprofessional Education through the insertion of the residents of Medicine (gynecology and obstetrics), Nursing, Physiotherapy, Psychology, Dentistry, Social Work, Pharmacology and Nutrition in the interprofessional consultation of pre -Christmas. This is an observational case study and a qualitative approach. The participants of the research were residents of the program multiprofessional and medical of the University Hospital Ana Bezerra, who participated in the interprofessional prenatal consultation. the discussion group was adopted as a technique for data collection, based on cases attended at the interprofessional prenatal visit. The analysis of the group was carried out through three phases at each meeting: a pre-analysis with the researcher's expectations, the analysis of the group discourse with the acquisition of verbal and non-verbal language, consensus and dissent, and a reflexive phase with the disputes between the first and second phases of analysis. The results were of great wealth with the emergence of collaborative skills such as clarity of roles, patient centred-care already in the first meeting, followed by team functioning, collaborative leadership in the second encounter in order to surprise expectations within the pre-analysis with assimilation and during the subsequent consultations on the competencies worked. The evolution of the group during the meetings had a very positive trajectory, evidencing the potentialities related to the service in question, confirming the interprofessional education as a fruitful tool in the transformation of professionals, prenatal care as an appropriate scenario, effective method in production of knowledge and the environment of medical and multiprofessional residences as potent and fertile to the implementation of interprofessional education and the development of collaborative teamwork. The entire study will be carried out based on the principles of ethics and bioethics, established by CNS Resolution 466/12.
8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EIP Educação Interprofissional PC Práticas colaborativas SUS Sistema Único de Saúde
HUAB Hospital Universitário Ana Bezerra
EBSERH Empresa Brasileira de serviços Hospitalares UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte RN Rio Grande do Norte
CNS Conselho Nacional de Saúde
MPES/UFRN Mestrado Profissional em ensino na Saúde da UFRN OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde EMCM Escola Multicampi de Ciências Médicas MP3 MPEG Layer 3
FACISA/UFRN Faculdade de Ciências da Saúde da UFRN GD Grupo de discussão
CIHC Canadian Interprofessional Health Collaborative
CAIPE Centre for the Advancement of Interprofessional Education IPEC Interprofessional Education Collaborative Expert Panel
9 LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Orientações para a realização de consulta de pré-natal
10
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO ... 11 2 – OBJETIVOS ... 17 2.1 Objetivo geral: ... 17 2.2 Objetivos específicos: ... 173 - PERCURSO METODOLÓGICO DA PESQUISA ... 18
3.1 Tipo de Pesquisa ... 18
3.2 Participantes da Pesquisa ... 18
3.3 Cenário da Pesquisa ... 19
3.4 Procedimento de Coleta ... 19
3.5 Análise dos Dados ... 21
3.6 Aspectos éticos da Pesquisa ... 22
4 – RESULTADOS ... 24
5 – DISCUSSÃO ... 39
6 - APLICAÇÕES PRÁTICAS NO ENSINO NA SAÚDE ... 44
7 - CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 50
8 – REFERÊNCIAS ... 51
9 – APÊNDICES ... 54
11 11 INTRODUÇÃO
Diante da grave crise econômica vivida atualmente no mundo e dos indicadores de saúde atingirem níveis insatisfatórios, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e seus parceiros vem buscando soluções para aperfeiçoar as práticas e a assistência em saúde da população e enxergam na Educação Interprofissional (EIP) e nas práticas colaborativas (PC) estratégias que podem desempenhar um papel importante na redução da crise mundial na força de trabalho em saúde, bem como na melhoria da assistência e na redução dos custos1.
As mudanças sociais, de acesso à informação, perfil demográfico e das relações de vida da população geram uma demanda cada vez mais complexa aos serviços de saúde, necessitando de abordagens multifacetadas, integradas e abrangentes a fim de atendê-las com plenitude2.
O modelo de assistência no país reflete não só a estrutura e organização da formação dos profissionais como também o modelo de racionalidade científica moderna, modelo biomédico, que busca de forma fragmentada, especializada e uniprofissional atuar baseando-se em queixa-conduta a fim de encontrar soluções, conflitando-se com a complexidade das demandas existentes3.
Este padrão de assistência é marcado por uma completa dissociação, quer seja no âmbito da atenção ao paciente, fragmentando suas queixas e seu corpo, quer seja na articulação entre as várias profissões que compõem as equipes de saúde, de forma que o paciente não consegue sentir-se acolhido nem atendido nas suas necessidades em nenhum momento4.
Tais desafios se mostram ainda maiores quando enxergamos o imenso território brasileiro com suas particularidades e a que distância os serviços de saúde se encontram da meta de efetividade na assistência com integralidade e colaboração, além da interprofissionalidade no ensino com integração com os serviços e a comunidade5.
Desta forma, a EIP, ocasião em que as profissões compartilham do tempo e do espaço para um aprendizado mútuo, coletivo e interativo que busca a formação para o trabalho em equipe através do desenvolvimento de competências colaborativas, torna-se ferramenta importante na construção de
12 um modelo de ensino e também de assistência com esses futuros profissionais, visando um sistema de saúde verdadeiramente integral e na melhoria da assistência quanto à promoção, prevenção e tratamento1,4,6,7,8.
No Brasil, estas iniciativas ainda são isoladas, incipientes e sem um projeto consolidado junto aos currículos e instituições de ensino superior em saúde. Projetos esses mais voltados para práticas de ensino ainda com assistência em saúde com campo restrito a queixa-conduta3.
Na década de 1980 a Fundação W.K. Kellogg elaborou projetos em seis cidades, dentre elas Natal-RN, a fim de estimular o ensino conjunto de diferentes profissões (medicina e enfermagem) baseado nos problemas de saúde da população com foco na solução destes problemas através do conhecimento compartilhado por todos os profissionais envolvidos além dos estudantes inseridos na rede9.
Com o lançamento do Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) em 2005, numa parceria entre os ministérios da saúde e educação com o apoio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), houve um incentivo a integração ensino-serviço, promovendo a reorientação profissional com foco na atenção básica e na integralidade da assistência ao usuário, favorecendo o trabalho em equipe, abrindo um espaço importante para a interprofissionalidade10;
Em outro momento, uma iniciativa importante foi, em 2006, na baixada santista, a implantação do primeiro currículo interprofissional na graduação de seis cursos na área da saúde pela Universidade Federal de São Paulo, um passo mais robusto na busca da incorporação desta estratégia de ensino-aprendizagem na formação dos profissionais da saúde11.
Um marco para o desenvolvimento do trabalho em equipe colaborativo foi a Estratégia de Saúde da Família (ESF), contribuindo para a construção de um ambiente interprofissional, começando com a formação de equipes multiprofissionais e treinando-as para o trabalho em equipe, além da inserção de estudantes de graduação, gestores, pesquisadores, assistentes sociais e a participação da população através de líderes comunitários bem como o conhecimento de perto dos problemas enfrentados e referidos pela população assistida7,12.
13 Com o programa de Residência Multiprofissional foi também um passo importante neste panorama de iniciativas visando a interprofissionalidade. O programa conta com estudantes de pós-graduação de diferentes profissões da saúde treinados conjuntamente em programas de saúde durante um período de dois anos mediados por um mentor e assessorados por tutores de diversas profissões. Esta estratégia apresenta enorme potencial como cenário para a interprofissionalidade e o desenvolvimento das competências colaborativas, porém ainda falta mais interação, principalmente com as residências médicas, além de um programa curricular com as bases da EIP13.
A EIP com a construção de competências colaborativas se define na prática como a formação de profissionais aptos a atuar em equipe com a integralidade e equidade, compartilhando saberes e decisões além de atender a outras necessidades gritantes em todo o mundo que são a redução de custos com os serviços de saúde e, de forma simultânea, a melhoria na assistência prestada1,2,4,6,14.
A EIP apresenta na literatura conceitos com alguma diversidade de aspectos relevantes a depender de qual centro de estudos estamos levando em consideração. Em muitos países, fundaram centros de estudos, aplicação e aperfeiçoamento da EIP com vistas ao trabalho colaborativo.
Na Inglaterra, foi fundado o CAIPE, Centro para o Avanço da EIP, há três décadas cujo conceito ressalta o aprendizado mútuo e interativo com vistas a colaboração para melhoria da assistência. No Canadá, foi fundado em 2006 o Canadian Inertprofessional Health Collaborative – CIHC, trazendo uma definição em que os conhecimentos, habilidades e valores, juntos com colaboração interprofissional devam ser trabalhadas na formação dos profissionais. E em 2009, nos Estados Unidos, o Centro de Educação Interprofissional Colaborativa – IPEC, tratando a aprendizagem interprofissional em colaboração com os usuários e o serviço de saúde como cenário de aprendizagem15,16,17.
Utilizando-se dessas abordagens, pode-se perceber elementos-chave para pensar em EIP como o ensino mútuo e coletivo com o intuito de capacitar os profissionais para o trabalho em equipe colaborativo com a participação dos usuários e utilizando os serviços de saúde como cenário para essa estratégia2.
Este ensino apresenta o propósito de desenvolver valores, conhecimento e atitudes, conhecidos como competências colaborativas as quais
14 se evidenciam na efetividade do trabalho em equipe e das práticas colaborativas4.
Os centros de estudos mencionados anteriormente trazem ou elencam competências como consequências da implementação da EIP. Estas não são as únicas, mas servem de referência quando tratamos sobre o tema. De acordo com o IPEC, essas competências são: trabalho em equipe interprofissional, comunicação interprofissional, ética e valores na prática interprofissional e papéis e responsabilidades na prática colaborativa. O CIHC traz domínios de competências muito próximos ao mencionados que são: centralidade no usuário, comunicação interprofissional, clareza dos papéis profissionais, funcionamento em equipe, liderança colaborativa e resolução de conflitos interprofissionais.
Nesta pesquisa utilizamos como referências as competências elaboradas pelo CIHC detalhadas na discussão dos resultados apresentados mais adiante. Cabe, porém, ressaltar que, em virtude do imenso território, da complexa variedade de serviços de saúde no país, a pesquisa não teve como objetivo apresentar um modelo rígido, devendo haver adaptações de acordo com os cenários envolvidos.
Faz-se necessário iniciar uma nova abordagem na qual a articulação entre os profissionais com comunicação adequada com escuta qualificada, respeito e conhecimento sobre o papel de cada uma e seus pontos de interseção e a assistência ao paciente ocorra de forma integral com a promoção e a recuperação da saúde com ênfase na integralidade da atenção4,12,18.
A integralidade como eixo norteador das ações de educação em saúde deve estar articulada à urgência de se corrigir a tendência de um agir em saúde fragmentado e desarticulado, embasado em uma postura autoritária, verticalizada de imposição de um saber científico descontextualizado e inerte dos anseios e desejos da população no tocante a sua saúde e condições de vida19.
O ensino interprofissional tem mostrado muita importância em algumas áreas da assistência à saúde como em unidades de terapia intensiva, cuidados paliativos, saúde mental, saúde da família, atenção à saúde da mulher e assistência pré-natal. Áreas da assistência onde o desempenho coletivo é fundamental e proporcional aos resultados obtidos em termos de eficiência e qualidade da assistência prestada20.
15 No que se refere à assistência pré-natal, é um excelente espaço para mostrarmos a força do trabalho colaborativo interprofissional como uma forma de excelência no serviço prestado e, por consequência, um ambiente bastante propício para o desenvolvimento da EIP, uma vez que nos colocamos diante de uma paciente cuja gestação traz influências e, ao mesmo tempo, influencia as mais diversas situações biopsicossociais na vida da mulher, além das relações familiares, gerando as mais diversas demandas, todas interferindo e sofrendo interferência pelo momento gestacional.
Desta forma, este campo de atuação apresenta um enorme potencial para o desenvolvimento de estratégias de ensino-aprendizagem para a EIP durante a graduação e a pós-graduação dos profissionais de saúde, servindo como base para o desempenho dos mais diversos profissionais das áreas da saúde e humanas, empenhados na provisão de uma adequada assistência pré-natal, permitindo, assim, que equipes multiprofissionais passem a trabalhar de forma interprofissional21,22.
Para atingir esse objetivo, precisa-se repensar as maneiras como se estruturam os processos de formação dos profissionais de saúde de hoje, pois as mudanças ocorridas na formação irão repercutir na atuação de cada profissional, tendo como consequência as mudanças tão almejadas na atuação destes profissionais junto à sociedade22.
A implementação da EIP passa pela discussão de dois temas importantes que são educação e assistência à saúde. Este processo precisa romper com o modelo tradicional de educação na qual o professor é o detentor do conhecimento e o aluno é um ser passivo receptor deste conhecimento, buscando praticar segundo Paulo Freire a educação recíproca e constante, onde o professor aprende ensinando e o aluno ensina aprendendo e dentro do modelo de EIP os alunos aprendem entre si23.
Outro paradigma que precisa ser enfrentado é o atual modelo de assistência que temos, onde existe pouca comunicação e interação entre os profissionais, serviço com planejamentos separados e atuações independentes, aumentado os custos dessa assistência e diminuindo o sucesso do tratamento junto ao paciente.
A presença de diferentes profissões num mesmo ambiente sem interação não reflete benefício à assistência prestada. Para tanto a comunicação
16 qualificada com o outro, o conhecimento do outro entre os membros da equipe e a construção coletiva de competências colaborativas é fundamental para atingir esse objetivo18.
A centralidade no usuário dever ser colocada como objetivo único de todos os profissionais e, a partir de então, planejar e executar as ações necessárias para o tratamento com a colaboração de todos, respeitando as especificidades de cada profissional, mas sabendo trabalhar em equipe baseando-se no trabalho interprofissional e nas práticas colabortativas11.
Desta maneira a EIP pode atuar em três frentes junto ao futuro profissional da saúde: o ensino dos conteúdos específicos de cada profissional, o ensino dos conteúdos comuns aos profissionais da equipe de saúde e o desenvolvimento das competências colaborativas necessárias ao bom desempenho em equipe destes futuros profissionais, fazendo com que, ao ingressar no mercado de trabalho, o trabalho em equipe ocorra naturalmente sem tantas arestas e com mais fluidez, levando a melhor efetividade dos serviços de saúde, reduzindo custos e prestando uma assistência de melhor qualidade aos pacientes11.
As competências e práticas colaborativas, como consequência da EIP, se alicerçam nas atitudes desenvolvidas junto ao ensino e ao trabalho interprofissional num ciclo “virtuoso” para a efetivação do serviço, sendo desenvolvida e ao mesmo tempo desenvolvendo. Atitudes baseadas no conhecimento, experiências, habilidades, valores e comunicação gerando capacidades para agir, solucionar, compartilhar papéis e decisões junto a equipe e liderar de forma colaborativa 3,15.
A construção destas vem como a aquisição das ferramentas necessárias ao bom desempenho das atividades profissionais em saúde e é com esse objetivo que este trabalho aconteceu para a vivência do exercício interprofissional e servindo de orientação para o desenvolvimento das competências colaborativas.
Diante desse contexto, esta pesquisa partiu da seguinte pergunta:
- Como os residentes entendem e conhecem os papéis das diferentes profissões que compõem a equipe de saúde?
- Como a consulta interprofissional pode contribuir para formar o profissional de saúde mais apto ao trabalho em equipe?
17 2 – 2OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral:
Analisar as competências colaborativas desenvolvidas por residentes utilizando os princípios teóricos e metodológicos da educação interprofissional na consulta interprofissional de pré-natal.
2.2 Objetivos específicos:
• Discutir o papel das profissões da saúde a partir das demandas das gestantes de alto risco;
• Identificar o compartilhamento de conhecimentos, metas e decisões frente às necessidades das gestantes em pré-natal de alto risco;
• Identificar as competências colaborativas presentes no pré-natal de alto risco enquanto atividade educacional interprofissional.
18 3 - 3PERCURSO METODOLÓGICO DA PESQUISA
3.1 Tipo de Pesquisa
O referencial epistemológico norteador desta pesquisa foi o do construtivismo social em que o conhecimento é construído a partir das interações sociais, valorizando o contexto histórico e cultural das pessoas, moldando a realidade com a elaboração de significados como resultado das experiências adquiridas. Neste tipo de abordagem as questões se tornam amplas e os participantes interpretam determinadas situações a partir das discussões e interações do grupo24,25.
O percurso metodológico adotado foi uma pesquisa com abordagem qualitativa, sendo desenvolvido um estudo de caso observacional, partindo de uma questão (problema) para apontar um caminho, visando captar e interpretar as experiências vivenciadas sem a preocupação de solucionar, pois questões complexas envolvem uma solução também complexa. Um grupo com características comuns analisa dentro de um contexto contemporâneo e limitado das consultas de pré-natal de alto risco em local e momento específico26.
A pesquisa qualitativa apresenta características muito favoráveis aos propósitos desta pesquisa, uma vez que, tratando com temas voltados para o ensino, as abordagens subjetivas virão à tona, exigindo interpretação, reflexões e a captação dos significados de todos os envolvidos para compilar em um produto final que aponte para mudanças favoráveis e contribua com a literatura23, buscando um modelo de desenvolvimento de competências colaborativas na formação dos profissionais da área da saúde27.
3.2 Cenário da Pesquisa
A realização da pesquisa se deu no ambulatório de pré-natal do Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB) da EBSERH/UFRN, um ambiente de ensino de graduação e pós-graduação onde a interação ensino-serviço-comunidade ocorre de forma plena, ambiente este que serve de campo de ensino prático para os estudantes da UFRN, campus Santa Cruz, como da Escola Multicampi de Ciências Médicas - EMCM.
19 No HUAB são desenvolvidas atividades de assistência materno-infantil com os serviços de pré-natal, ginecologia, cirurgia ginecológica e urgência obstétrica (maternidade), além de pediatria. Este hospital polariza uma importante região do estado, servindo de polo de assistência e ensino a sua população. Para a realização deste projeto foi discutido e acertado com a direção do mesmo a utilização da estrutura física já existente de consultórios de pré-natal dentro do horário de funcionamento habitual do hospital e de acordo com os profissionais que lá trabalham e definido junto aos coordenadores das residências médica e multiprosissional dentro da grade MATRIZ curricular de ensino destas para que não gerasse transtornos aos usuários, servidores nem aos residentes do HUAB.
3.3 Participantes da Pesquisa
Os participantes da pesquisa foram 08 residentes da área da saúde: Medicina (ginecologia e obstetrícia), Enfermagem, Fisioterapia, Psicologia, Odontologia, Serviço Social, Farmacologia e Nutrição da UFRN/EBSERH, campus de Santa Cruz do HUAB que à época da intervenção cursavam o primeiro ou segundo ano da Residência Médica ou Multiprofissional. Os participantes concordaram em participar da pesquisa formando um grupo único para a realização de todas as consultas ocorridas durante a pesquisa.
De acordo com esta metodologia e com os objetivos propostos, adotou-se como critérios de inclusão adotou-ser residente do primeiro ou adotou-segundo ano das residências de Medicina (ginecologia e obstetrícia) e Multiprofissional em saúde do HUAB da UFRN/EBSERH, campus de Santa Cruz e concordaram em participar do estudo; e como critérios de exclusão aqueles residentes que não estavam cumprindo regulamente o programa ou que estavam próximos a conclusão da mesma e/ou que não concordaram em participar do estudo.
3.4 Procedimento de Coleta
Pela especificidade da pesquisa em trabalhar uma proposta educacional a partir do atendimento de pré-natal de alto risco, a técnica de grupo de discussão (GD) traz um aporte teórico, conceitual e metodológico coerente com
20 a intencionalidade em desvelar aspectos das relações interprofissionais no desenvolvimento de competências para o efetivo trabalho em equipe.
O GD como prática de pesquisa se adapta à condição e contexto do que está sendo investigado. Mas exige do pesquisador habilidade para manter o controle do cenário do grupo sem prescindir de planejamento e metodologia a fim de evitar uma prática despreocupada e ingênua30,31,32.
O GD não se enquadra no formalismo dos roteiros e protocolos, como também evita a anarquia da falta de método. Tal situação traz uma dificuldade em mostrar e ensinar a técnica. Segundo seus precursores, este método se utiliza das técnicas grupais e as adapta em função de seus objetivos, não apresentando modelo padrão, mas sim ocupando a técnica de acordo com sua aplicação e propósitos da pesquisa numa prática artesanal31,32,33.
Por estas características, é importante destacar a diferença entre este método e o grupo focal. Apesar de semelhanças na técnica e na aparência produzindo discursos, as diferenças são claras durante suas aplicações práticas. O GD tem no consenso o seu horizonte a ser alcançado através da discussão, trazendo incertezas para o pesquisador e dependendo, em parte, da condução do mesmo, utilizando-se do intercâmbio dialógico para produção dos discursos32,34.
De forma inversa, o grupo focal parte de um consenso dado pelo pesquisador para colher as opiniões, tendo o produto verbal como dados a serem coletados com o controle sinérgico do moderador mais presente e necessário, funcionando como motor do grupo35,36,37.
Para a formação do GD, foram convocados os residentes em condições semelhantes dentro do momento profissional, obedecendo aos princípios da homogeneidade social, permitindo a identificação e o envolvimento entre os membros do grupo, porém com a heterogeneidade das variáveis a serem trabalhadas conforme os objetivos da pesquisa. Outro princípio seguido foi a simetria evitando situações de superioridade hierárquica e relações de dominação33,37,38.
A participação do moderador no grupo de discussão assumiu um papel dirigido, sem intervenções durante os debates, porém fazendo a condução do grupo através da colocação dos temas vinculados com os objetivos da pesquisa, fornecendo o sentido do discurso nesse intercâmbio dialógico30,38.
21 A pesquisa foi realizada em três encontros nos quais em cada um tiveram dois momentos. O primeiro momento foi o das consultas onde foi seguido o roteiro de uma consulta de pré-natal padrão com anamnese, exame físico, levantamento das demandas da paciente, discussão sobre as medidas a serem tomadas e condutas. No segundo momento do encontro, o grupo de discussão se debruçou sobre casos atendidos naquele encontro, enfocando as percepções dos participantes e promovendo planejamento de ações e reflexões com discussão sobre as medidas a serem tomadas e condutas frente a cada caso com foco nas bases teóricas da EIP e das competências colaborativas.
Os debates foram feitos através de GD o com os participantes dentro do mesmo ambiente onde ocorreram as consultas, o pesquisador foi o moderador, iniciando o debate através da colocação dos temas, promovendo um intercâmbio dialógico dirigido, a fim de permitir o sentido reflexivo e o surgimento do discurso grupal espontaneamente30.
A coleta dos dados ocorreu através da gravação dos diálogos obtidos durante o segundo momento dos encontros, em que foram trabalhadas as discussões com foco nos objetivos desta pesquisa, numa atuação do moderador de forma dialógica dirigida, de forma a trabalhar os temas propostos: clareza do papel do outro, identificação do papel de cada profissão, construção de uma proposta terapêutica para o paciente, elencando ações a curto, médio e longo prazo e discriminando as ações uniprofissionais e interprofissionais, além da necessidade da rede de atenção colaborativa quando os residentes entenderem pertinente.
3.5 Análise dos Dados
Analisar, compreender e interpretar um material qualitativo é, em primeiro lugar, proceder a uma superação da sociologia ingênua e do empirismo, visando a penetrar nos significados que os atores sociais compartilham na vivência de sua realidade24.
No presente estudo, os dados coletados a partir das discussões promovidas nos encontros foram gravados em aparelho de MP3, após esclarecimento e consentimento dos participantes da pesquisa.
22 Posteriormente, realizou-se a transferência dessas gravações para o programa de Windows Media Player, no computador, procedendo-se a escuta e concomitantemente, a sua transcrição.
Ao final desse processo, sucedeu-se a leitura do material transcrito e sua análise mais minuciosa objetivando identificar unidades temáticas dos discursos, e por fim, as inferências e interpretações do conteúdo levantando.
Essa técnica de análise de material qualitativo foi feita com abordagem discursiva ou nível de aproximação do discurso39 com a elaboração de unidade temáticas de análise a posteriori, visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, captar as reflexões, aprendizados, significados e percepções sobre os temas propostos na discussões30.
Dentro da análise do material coletado, a primeira etapa constituiu em um levantamento sobre as intuições do pesquisador sobre os indivíduos do grupo e suas expectativas diante dos encontros; a segunda foi a análise global dos discursos individuais e geral do grupo, elencando os temas emergidos em relação às competências colaborativas, conforme apresentado nos resultados; após essa análise foi realizada uma nova etapa, levantando os discursos dominantes, a horizontalidade ou hierarquização do discurso e a posição de cada um sobre os temas, semelhanças e diferenças entre essas posições30,38.
A partir desta, foi feita uma reflexão sobre as intuições do pesquisador, interpretando as análises inicias do grupo, o discurso não verbal captado durante os encontros e o discurso grupal consensual, analisando possíveis contestações entre a unidade de discursos do grupo, discursos individuais e intuições do pesquisador34,40.
3.6 Aspectos éticos da Pesquisa
O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa tanto da UFRN – campus central conforme parecer 3.176.729 (APÊNDICE 1) como do Faculdade de Ciências da Saúde – FACISA/UFRN conforme parecer 3.204.556 (APÊNDICE 2). A coleta de dados ocorreu no período de abril de 2019, após o preenchimento dos termos de autorização para gravação de imagem e voz
23 (ANEXO 2) e de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 3) pelos participantes do estudo. VER
24 4 RESULTADOS
Os resultados aqui apresentados estão organizados a partir dos casos que nortearam o GD. Dessa forma, inicialmente serão apresentados os casos, evidenciando a sua complexidade e implicações à educação e trabalho interprofissional. Após a apresentação de cada caso, os resultados serão colocados de acordo com o método de análise de grupo, abordando a fase pré-analítica com as intencionalidades e expectativas do pesquisador; a fase de análise do discurso do grupo; e a fase reflexiva, quando houve as contestações entre a primeira fase e a segunda fase.
Caso 01
M.J.S., 35 anos, GIVPIAII, no curso de 17 semanas e 01 dia de gestação, encaminhada por diabetes gestacional (glicemia 98 mg/dl). Durante a consulta, além do motivo do encaminhamento, foram observados outros aspectos importantes da paciente. A mesma apresentava-se obesa e hipertensa, IMC: 33,7 Kg/m², queixava-se de dor pélvica crônica desde antes da gestação atual, o parto anterior ocorrido há 04 anos foi prematuro, necessitando que a paciente permanecesse por 28 dias internada na maternidade até a alta hospitalar do recém-nascido. Em virtude disto, a paciente desenvolveu uma psicose puerperal na época, acreditava que seu filho seria roubado na maternidade, referia insônia, crise de ansiedade e depressão, apresentava uma visão pessimista desta gestação, sendo acompanhada no CAPS e em uso descontinuado de Sertralina®. A paciente referia ser alfabetizada, porém não sabia ler, dependendo do marido e da mãe para tomar medicações, morava com a mãe, pois o marido passava a semana em outra cidade trabalhando e apresentava uma rejeição ao serviço do HUAB por conta da experiência vivida na gestação anterior.
Fase pré-analítica
Para o primeiro encontro, as expectativas que foram elencadas pelo pesquisador tomavam por base a realidade dos serviços de saúde e a formação dos profissionais dentro do modelo de isolamento e fragmentação do cuidado e,
25 mesmo em um ambiente multiprofissional, a falta de interação e de compartilhamento dos cenários de aprendizagem seriam sensíveis. Portanto era esperada a introspecção dos participantes, tendo em vista que, apesar de estarem no mesmo serviço, os participantes não exercem atividades coletivas, capacidade técnica limitada aos nichos profissionais em virtude da formação uniprofissional cada um e a pouca comunicação entre eles haja vista a pouca interação dentro das atuações profissionais.
Fase de Análise
Analisando o discurso do grupo, emergiram temas que compuseram unidades temáticas relevantes para o debate sobre o desenvolvimento de competências colaborativas: a clareza dos papéis, relação de horizontalidade entre os profissionais, a necessidade de uma rede interprofissional colaborativa, o desconhecimento e preconceito como desafios ao trabalho colaborativo interprofissional.
Clareza dos Papéis.
O início da discussão do grupo foi provocado para que cada participante discorresse sobre o papel de outra profissão que não a sua, destacando a importância dela e sua atuação naquele caso, com vista a estimular o conhecimento entre os membros do grupo sobre as profissões e os potenciais ali reunidos.
“E eu vou falar da enfermeira, que (...) realmente é um papel bem parecido com o do médico em um pré-natal... Principalmente na atenção primária, quem está mais perto da gestante é a enfermeira.” (R7).
“E eu vou falar sobre a psicologia, que nesse caso, é o profissional fundamental para manejar essa paciente. (...) para trabalhar essa paciente para este novo momento dessa gestação nova.” (R2).
Relação de horizontalidade entre os profissionais.
Durante os discursos do grupo quanto aos papéis profissionais e no momento em que cada profissão se reconhecia e complementava o que fora
26 abordado da sua profissão pelo outro, foi observada uma relação muito nivelada entre os profissionais sem hierarquização das relações interprofissionais.
“Porque assim, o papel do enfermeiro e do médico já é totalmente interligado. O enfermeiro vai fazer a parte do pesar, medir, verificar pressão, orientação geral (...) então assim, o médico precisa do enfermeiro, a gente não tem nem como separar”. (R1).
“eu me incluiria também, porque tipo, a sua avaliação física, muitas vezes é parecida com a minha, eu também meço as coisas, eu avalio fisicamente, entendeu?” (R7)
A necessidade de uma rede interprofissional colaborativa.
A capacidade de enxergar a complexidade das demandas frente às limitações do grupo foi um ponto destacado para a necessidade de transpor os limites do pré-natal, acionando toda uma rede de assistência para alcançar a integralidade do cuidado.
“Eu até perguntei a ela se no CRAS lá do município dela tinha os grupos de mulheres porque aí dei a ideia dela se inserir, (...) é importante você se certificar se tem, porque se tem você se inseria”. (R4).
“E precisa encaminhar ela de volta pro CAPS que ela já era atendida lá para manter o acompanhamento como psiquiatra”. (R5)
“Ela relatava uma dor que eu falei que olha você pode tentar no seu município por ser mais perto, porque ela não é daqui de Santa Cruz, mas também pode tentar atendimento aqui” (R3).
O desconhecimento e preconceito como desafios ao trabalho colaborativo interprofissional.
Dentro da realidade dos serviços de saúde e da formação profissional em saúde, ainda existem grandes desafios a serem enfrentados como frutos deste processo formativo que a EIP, como ferramenta, busca melhorar. E durante o
27 discurso grupal essa realidade também se fez presente com os relatos dos participantes.
“Eu me vejo tanto no caso dela, como nesses casos que a gente vem acompanhando aqui na maternidade. A necessidade de que todos os profissionais consigam compreender esses aspectos psicológicos que estão presentes na vida das pessoas.” (R8)
“Eu entendo que a gente como psicóloga fica tentando dizer a todo mundo, ao paciente, ao profissional, que a psicologia é para todo mundo, que para esses casos só o remédio não resolve” (R8)
“E também achei esse momento muito válido, porque a gente tem pacientes que os médicos dizem para ela que não é nem para pisar no consultório odontológico... E a gente pensa que é mentira, mas ainda existe quem diga isso”. (R3).
Fase reflexiva
Houve muitas contestações entre as expectativas do pesquisador prévias ao encontro. Foi um momento muito rico para o debate desta pesquisa devido a tempestade de situações colocadas dentro do contexto da EIP e das práticas colaborativas (PC), pois emergiram unidades temáticas que servem de base para o cenário da EIP como consequência do seu desenvolvimento.
A introspecção dos participantes foi muito pouco observada, os participantes se mostraram livres para a discussão do grupo com uma motivação para a participação além do esperado. Com relação à capacidade técnica também teve uma superação dos residentes quando provocados a falar sobre o papel do outro, mostrando uma noção satisfatória dos papéis profissionais dentro da equipe de saúde.
Outro ponto superado foi a comunicação entre os membros do grupo, os residentes mostraram características da comunicação interprofissional, com escuta qualificada, respeito entre os colegas, apresentando discursos consensuais e integrativos sem a oportunidade de conflitos durante a discussão.
28 Caso 2
C. S. M. 36 anos, GVI PIV AI, no curso de 10 semanas de gestação, diabética crônica, fazia uso metformina antes da gravidez, no momento, sem nenhum tratamento para diabetes, a glicemia estava descontrolada, paciente com pouca compreensão sobre a doença, último parto há 13 anos com feto morto, acima de 4 Kg. A paciente analfabeta, apresentava de grande vulnerabilidade social em virtude das condições precárias de alimentação, assistência à saúde bastante precária, paciente com sobrepeso, tendo como renda apenas o programa bolsa família. A paciente era proveniente de um município que não fornecia medicação (insulina) e nem material para controle da glicemia, inviabilizando o acompanhamento ao longo da gestação.
Fase pré-analítica
As expectativas e intuições para o segundo encontro já foram bem distintas do primeiro tendo em vista todas as superações ocorridas no primeiro encontro com uma amostra de um grupo com características favoráveis ao trabalho colaborativo, conforme ficou evidenciado no encontro anterior.
Desta vez, foram suscitadas o aprimoramento acerca das competências trabalhadas, seguindo uma lógica de aprendizado, agora a expectativa seria de aprofundar os conhecimentos já demonstrados, promoção das demais competências não mencionadas como liderança colaborativa, funcionamento em equipe e como trabalhar a resolução de conflitos, uma vez que não houve oportunidade dentro da dinâmica do primeiro encontro;
Fase de Análise
No segundo encontro, a discussão foi iniciada invocando os participantes a discorrerem sobre quais as lições aprendidas com a experiência do encontro passado, em seguida, para uma provocação na linha do encontro passado. Mais uma vez, os discursos foram de muita generosidade dentro do aprendizado acumulado. Como unidades temáticas abordadas neste encontro: aprendizagem
29 interprofissional, clareza dos papéis, liderança colaborativa e o funcionamento em equipe.
Aprendizagem interprofissional.
Este momento inicial da discussão do grupo serviu para exaltar a potência dos vários fatores positivos envolvidos como a EIP, o próprio ambiente multiprofissional como terreno fértil, além da discussão em grupo dentro da consulta de pré-natal. Esta discussão acerca do primeiro encontro já se revelou muito produtiva.
“E não me imaginava atuando no pré-natal, porque eu achava que o pré-natal era a enfermeira, o médico e... Aqui, eu vi que a gente já tinha algumas coisas em comum, quando a gente participa é que a gente vê o tamanho da importância...” (R5) “Eu acho que é importante esses momentos, porque acaba que a gente pega uma coisinha de cada profissional(...) E o nosso olhar passa a ser mais integral.” (R7)
“Aí, eu achei super importante, pertinente, porque eu aprendi com vocês, vocês aprenderam comigo e todos aprendemos juntos.” (R4)
Clareza dos Papéis.
Seguindo a provocação já ocorrida no encontro passado, os participantes foram estimulados a observarem o papel das demais profissões diante deste caso clínico, momento já mais facilitado pelo aprendizado acumulado da primeira experiência.
“eu acho que a importância do nutricionista que foi essencial, nesse caso, para a paciente porque ela era diabética, porque tinha sobrepeso, (...) todas as orientações para ela fazer com o nutricionista, com os alimentos adequados para tentar controlar, manter estável”. (R3)
“eu achei muito importante foi o papel da assistente social porquê (...) Ela é uma pessoa que tem um problema crônico, tem um diabetes e o município não presta nenhuma assistência para
30 ela fazer um tratamento adequado. Então, o serviço social tem
um papel fundamental...” (R1)
Liderança colaborativa
Um importante comportamento observado nos membros do grupo foi o exercício de liderança colaborativa e compartilhada, onde ocorreu um revezamento do papel de líder dentre aqueles cuja profissão apresentava maior relevância de acordo com as demandas trazidas pelo paciente. Um compilado de unidades temáticas já abordadas anteriormente como necessárias para este produto como clareza de papéis, horizontalidade entre os membros do grupo e centralidade no usuário.
“O obstetra além de fazer essa questão da assistência, do controle da glicemia, precisa fazer as referências, até porque a gente não trabalha só, preciso dos meus colegas também. Acho importante a presença do farmacêutico na questão de orientar o uso da insulina sem falar da enfermeira que é fundamental nesse caso e a fisioterapia para ajudar na atividade física (...) para ter o cuidado continuado da paciente, isso aí é importante.” (R1)
Funcionamento em equipe.
Como uma forma de reunir várias competências colaborativas numa só, o funcionamento em equipe se apresenta como o resultado prático da assimilação de várias competências, uma maneira resumida e prática de incorporação dos princípios da EIP e dessa forma uma comprovação da efetividade deste método.
“criar uma nova consciência seria o trabalho continuado, (...) eu acho a assistente social, a curto prazo, acesso aos direitos e benefícios. Dentista, a curto prazo, melhorar a higiene oral e a longo prazo tratamento odontológico. Nutricionista, a curto prazo, o planejamento alimentar para a gravidez e a psicologia também nesse aspecto aqui.” (R6)
31 “A enfermeira, a assistente social e psicologia, a curto prazo, o
planejamento familiar pra ela conseguir a laqueadura dessa vez. A fisioterapia, a médio prazo, ensinar os exercícios aeróbicos no terceiro trimestre e no primeiro trimestre, a curto prazo, o aconselhamento dos exercícios. A enfermeira, o médico, o farmacêutico e a nutricionista no controle da glicemia a curto prazo, médio e longo, pra vida, né?” (R7)
Fase reflexiva
Diferente do encontro anterior, surgiram mais confirmações que contestações, dentro da mensagem obtida da primeira experiência, da mesma forma com confirmações positivas de acordo com os objetivos da pesquisa. Iniciando pelo primeiro momento do debate, apresentou discursos que se encaixam dentro da definição da EIP, exemplos que trazem a potência que esta estratégia pode trazer a ao ensino da EIP, com resultados tão precoces, apenas no primeiro encontro, quanto as competências mencionadas anteriormente, houve uma demonstração mais clara e com mais fluidez em relação à clareza de papéis e comunicação interprofissional, novamente não houve a oportunidade de trabalhar a resolução de conflitos interprofissionais, porém surgiram demonstrações de liderança colaborativa bem como funcionamento em equipe.
Caso 3
S. M. S. L., 31 anos, GIIIPIIA0, no curso de 18 semanas e 04 dias, encaminhada por diabetes gestacional (glicemia 98mg/dl). Fazia uso de Sertralina®, já trouxe um novo exame de glicemia dentro da normalidade (glicemia 76 mg/dl), bastante ansiosa com episódios de noctúria, incontinência urinária de urgência, apresentando dificuldade para encontrar tempo inclusive para as consultas pré-natal. Referia ser divorciada, desempregada, recebendo pensão do pai dos filhos e bolsa família, paciente sem suporte familiar, dedicação exclusiva à criação dos filhos.
Fase pré-analítica:
Neste último encontro as intuições do pesquisador se colocaram mais no campo do aperfeiçoamento que na descoberta, tendo em vista os resultados
32 obtidos nos encontros anteriores. Para este momento, esperava-se uma comunicação interprofissional ainda melhor, mais fluência na clareza dos papéis e funcionamento em equipe e a expectativa quanto à resolução de conflitos interprofissionais que até aquele momento não havia surgido durante as discussões.
Fase de Análise
No discurso grupal, emergiram unidades temáticas já bem definidas pelos participantes, evidenciando o aprendizado acumulado dos encontros anteriores e o desenvolvimento de competências colaborativas, indo ao encontro dos objetivos desta pesquisa. As unidades temáticas foram as seguintes: a clareza dos papéis, centralidade no usuário e integralidade da assistência, funcionamento em equipe e resolução de conflitos interprofissionais.
Clareza dos Papéis
Durante este último encontro, a fluência e afinação do grupo foi ainda plena, cada membro demonstrava com muita segurança um domínio sobre as potencialidades de cada membro, inclusive com o acionamento de determinadas profissões mesmo na ausência do profissional como ocorreu em relação ao residente de serviço social que se ausentou durante a discussão.
“e passei a ver como outros profissionais, assim, o médico, o papel do enfermeiro, até mesmo do psicólogo, eu já tinha uma boa noção, mas assim, quanto o nutricionista pode acrescentar, quanto o fisioterapeuta pode acrescentar e a farmacêutica, e a dentista... Que, assim, foi o diferencial maior que eu achei”. (R2) “isso eu sei que eu vou precisar de uma fisioterapeuta, de uma nutricionista pra me ajudar, da enfermeira, mando pedir uma psicóloga, por que a gente tem gestação bem complicada de se atender então eu sei que eu posso pedir auxílio a elas”. (R3) “... a gente não pode esquecer de ver se ela está cadastrada para receber os benefícios, do bolsa-família e da nutriz, saber se no município dela tem grupo de gestante e encaminhá-la ao CRAS”. (R4)
33 Centralidade no usuário e integralidade da assistência
Como uma das competências basilares, a centralidade no usuário como ponto de partida para a integração dos profissionais em torno dos mesmos objetivos, indicando o caminho a ser percorrido para a integralidade da assistência. Esta marca ficou explícita neste último encontro com o acúmulo das experiências e discussões.
“tá aqui vendo a contribuição de cada um é algo que nos aproxima como profissionais e tudo que a gente refletiu e pensou aqui, é... A gente consegue ver o paciente, ele um pouco na sua integralidade e quando a gente pensa nos cuidados a curto, a médio e a longo prazo a gente pensa também na continuidade a gente realmente assume essa responsabilidade como profissional no cuidado contínuo e integral”. (R6)
“...então o que é que eu posso falar naquele momento que seria importante pra ela mesmo não sendo específico da minha área? Isso não é invadir a área do outro, é a gente tratar a usuária como integral mesmo, tipo, se eu sei alguma coisa das outras profissões e eu consigo passar naquele momento (...) o objetivo disso aqui é justamente a gente colocar a usuária no centro de tudo”. (R7)
“foi bastante positivo porque já no primeiro encontro a gente viu todo mundo atendendo um pouco e foi vendo essa história de reafirmar mesmo a importância de cada profissão, num olhar de cada um e da importância de ter esse olhar para a usuária”. (R8)
Funcionamento em equipe
Já com uma facilidade maior, o funcionamento em equipe neste último encontro ocorreu de forma natural e espontânea, numa crescente incorporação das competências trabalhadas ao longo das discussões, tornando o grupo como unidade de assistência à saúde da paciente com arestas aparadas e relacionamentos ajustados em objetivos comuns.
34 “ajudou a gente ver muito melhor o papel do outro profissional
perante as coisas que a gente achava que tinha habilidade e competência de resolver só,(...) a gente vê o quanto o outro colega tem um domínio maior e quanto é muito positivo pra a assistência (...) que cada um tem uma importância e pode fazer um diferencial enorme no acompanhamento”. (R1)
“Agora eu vejo o papel de cada um e como eles podem me ajudar e como eu posso ajudar eles, acho que isso foi muito importante”. (R3)
Resolução de conflitos interprofissionais
De maneira até um pouco inesperada surgiu uma confissão de resolução de conflito interprofissional experimentada por uma das participantes, revelada no final da discussão. Uma reflexão trazida para o grupo como uma narrativa invocando as demais competências como fundamentais para atingir esta última.
eu fiz o exercício de conseguir escutar e não rebater quando eu discordava de algumas coisas (...) que alguém fala e eu acho que não é isso, mas eu não ia dizer (...) então acho que foi muito bom para mim mesmo ouvir e conseguir dizer: “Não, eu não concordo com isso, mas eu não vou problematizar agora”. (R8) “Mas, a minha vontade era dizer: “Ei, gente, preste atenção aqui nela”. Mas, eu não fiz isso. Eu acho que deixei fluir, aí depois eu fui chegando”. (R8)
Fase reflexiva
A experiência adquirida pelos participantes e pelo pesquisador, permitiram uma convergência entre as expectativas e o discurso grupal, mas ainda sim permitindo surgir elementos novos como foi o caso da resolução de conflitos interprofissionais como novidade de última hora.
Ocorreu um aperfeiçoamento dos temas já mencionados em outros encontros como a clareza dos papéis, funcionamento em equipe, centralidade no usuário, muitas vezes com discursos que entrelaçavam todos estes, numa
35 demonstração clara da incorporação destas competências por parte dos profissionais.
Dentro dos resultados obtidos com a pesquisa, ocorreu a elaboração de recomendações para a instituição de ensino onde a pesquisa ocorreu (HUAB) sobre a implementação da EIP como estratégia de ensino no ambiente das residências médica e multiprofissionalinterprofissionais apresentado no tópico APLICAÇÕES PRÁTICAS NO ENSINO NA SAÚDE.
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Recomendações ao Hospital Universitário Ana Bezerra (Gerência de Ensino e Pesquisa)
Faz-se necessário a inserção de disciplinas sobre educação interprofissional no eixo teórico comum das residências médica e multiprofissional bem como a criação de cenários de práticas comuns para o ensino interprofissional, bem como uma maior interação entre as residências.
As consultas de pré-natal interprofissionais se mostram como cenário robusto para o desenvolvimento de competências colaborativas através da adoção dos princípios teórico-metodológicos da Educação Interprofissional, promovendo a formação de profissionais mais aptos para a trabalho em equipe e a melhoria da assistência prestada com mais resolutividade, menor custos e menos procedimentos repetitivos.
O grupo de discussão é uma opção de método a ser trabalhados nessa estratégia, uma vez que se mostrou eficaz em promover discussões e produzir conhecimento através dessas.
O apoio institucional junto à Gerência de Ensino e Pesquisa para a qualificação do corpo docente em ensino na saúde, educação interprofissional e áreas afins é fundamental para iniciar e dar continuidade a essa estratégia.
A atividade de educação interprofissional em saúde, para a obtenção dos seus principais resultados, faz-se necessário que o facilitador da iniciativa atente para alguns elementos que podem surgir no sentido de fortalecer o efetivo desenvolvimento das competências colaborativas.
36 Tomando por base a experiencia acumulada nesta pesquisa, elabora-se como mais um produto desta pesquisa, um roteiro elaborado a partir de uma adaptação do material A National Interprofessional Competence Framework, CIHC15 e Interprofessional Learning Facilitator Guide, British Columbia University46. Esse documento se adequa muito fortemente a essa realidade. É importante essa orientação ao facilitador da aprendizagem para a realização de consultas interprofissionais em pré-natal de alto risco, conforme esse roteiro.
Orientações para a realização de consultas de pré-natal interprofissional.
A consulta de pré-natal interprofissional deverá ser composta por um facilitador e o grupo de residentes das profissões da saúde. O facilitador não precisa ser necessariamente obstetra ou enfermeiro obstetra, poderá ser qualquer profissional tutor das residências. Seu papel será fundamental na condução do grupo de discussão para o desenvolvimento das competências colaborativas.
Deverá atuar permitindo que os participantes do grupo aprendam entre si, encontrem respostas e consensos, empoderando-os para quem construam suas soluções frente aos problemas trabalhados. O facilitador deve servir como guia, concentrando as discussões do grupo em torno de objetivos comuns, compartilhamento de tomadas de decisão e solução de problemas sem necessariamente ser especialista no contexto da consulta.
O relacionamento entre o facilitador e o grupo deve ser pautado em uma comunicação respeitosa, flexível e tolerante diante de divergências, aberta ao diálogo e sempre com interesse em aprendizado mútuo.
A seguir são apresentadas orientações para os momentos prévios a consulta, para a consulta propriamente dita e para a discussão interprofissional entre os residentes.
ORGANIZAÇÃO PRÉ CONSULTA
1 - Estímulo e formação de tutores/preceptores para a educação interprofissional;
2 - Local e horário adequados para uma consulta que permita uma boa e coletiva anamnese, exame físico específico para as determinadas profissões que necessitarem;
37 Nesta etapa o facilitador deverá garantir um ambiente seguro aos participantes e pacientes, determinar o tempo estimado para a atividade, esclarecer os objetivos da atividade, permitir que todas as profissões da saúde estejam representadas. Neste momento, há pouca concordância com os objetivos da equipe e o facilitador deve estar preparado para dar suporte inicial para convergência de todos aos objetivos da atividade.
CONSULTA DE PRÉ-NATAL INTERPROFISSIONAL
4 - Iniciar a consulta com a apresentação de cada participante para a paciente e para os demais membros do grupo;
5 - Promover uma exploração das queixas e da anamnese de forma sistemática, mas sem restringir a participação dos membros do grupo, inclusive estimulando um rodízio na condução das consultas por cada membro ou mais de um membro numa mesma consulta;
6 – Fornecer tempo e espaço adequados para um exame físico que se fizer necessário;
7 – Discussão acerca das demandas inicias, tratamentos e encaminhamentos necessários a curto prazo;
O facilitador deve atentar para a participação de todos os membros, aceitar as divergências, estimular feedbacks entre os membros do grupo, legitimar preocupações e promover a busca de soluções pelos membros do grupo sem a imposição ou interferência do tutor. Definir junto com o grupo condutas iniciais de acordo com os cuidados pré-natais (tratamentos, solicitação de exames, encaminhamentos que se fizerem necessários).
DISCUSSÃO INTERPROFISSIONAL
8 – Estímulo para que cada membro do grupo fale sobre uma determinada profissão que não a sua própria de acordo com as demandas apresentadas pelo paciente, depois cada um fala de sua profissão dentro do caso clínico em questão, retomando o que já dito sobre sua profissão pelo outro, corrigindo, confirmando e complementando conforme a necessidade. Este momento tem o objetivo de promover o conhecimento entre as diversas profissões envolvidas, reduzido o preconceito e o desconhecimento entre os profissionais;
9 – Em seguida, uma vez que cada profissional já teve sua importância enfatizada, agora é hora atuar planejando um tratamento para as queixas levantadas na consulta, organizando ações a curto, médio e longos prazos, bem
38 como atitudes que são comuns a mais de uma profissão, atitudes específicas de determinada profissão e, portanto, quais serão realizadas em conjunto por mais de uma profissional e aquelas que exigirão atendimentos uniprofissionais especializados;
10 – Promover, quando necessário, o acionamento da rede de assistência tanto para a integralidade como a longitudinalidade da assistência, inclusive, pós-gestação;
11 – Reavaliação mensal ou quinzenal das metas e do planejamento para observar o que foi atingindo, o que não foi atingindo e reelaborar novas metas e ações, além da confrontação dos participantes acerca das lições aprendidas na reunião anterior.
Neste momento da discussão do grupo, as competências deverão ser trabalhadas de acordo com o desempenho do grupo, o facilitador deverá estimular os participantes na construção de um planejamento detalhado a ser seguido e cobrado durante a assistência pré-natal. Para isso, os membros serão invocados nessa construção através da discussão entre competências comuns aos profissionais da saúde e competências especializadas.
Essa elaboração deve ser feita pelos participantes com o facilitador orientando que sejam pensadas ações a curto, médio e longo prazos, estimulando o pensamento crítico, maximizando a interação do grupo, ajudando os participantes a refletir sobre as experiências que estão tendo, mantendo a discussão em movimento quando as tensões surgirem e permitindo que os participantes encontrem as soluções para os possíveis conflitos sem imposição externa.
Nos encontros subsequentes, além de retomar o planejamento inicial para avaliação das metas, o facilitador deve estimular os residentes na reflexão sobre as lições aprendidas no encontro anterior, avaliação do cumprimento das metas, podendo ser redefinidas e surgir novos objetivos de acordo com a demanda da paciente.
39 5 – 5DISCUSSÃO
Dentro do contexto da aplicação desta pesquisa, de uma consulta interprofissional de pré-natal alto risco em um ambiente multiprofissional de assistência materno-infantil (HUAB), e tomando por orientação as bases teóricas da EIP e PC, foi observada uma riqueza de informações nos discursos obtidos, ajudando a compreender a realidade do serviço em questão, a preparação dos profissionais envolvidos e o quanto a EIP serve de orientação para o aperfeiçoamento dos profissionais da saúde e para melhoria da assistência prestada através do desenvolvimento das PCs para o trabalho em equipe, melhorando a efetividade dos serviços prestados aos usuários, famílias e comunidades.
O objetivo da EIP é a formação de profissionais aptos para o trabalho interprofissional colaborativo que terá como consequência uma assistência à saúde mais integral e de melhor qualidade e com redução de custos1,4,9. Por isso,
40 surgiram várias iniciativas em outros países (Inglaterra – CAIPE, Canadá – CIHC, e Estados Unidos – IPEC) investindo em pesquisas, buscando a implementar a EIP e aperfeiçoá-la para obter melhores serviços de saúde e com menores custos.
Dentre estes, o grupo canadense (CIHC – Canadian Interprofessional Health Collaborative) em suas publicações elaborou seis domínios de competências que refletem conhecimentos, habilidades e atitudes que entende como necessários para o bom desempenho do trabalho interprofissional colaborativo. Estes domínios são: comunicação interprofissional, clareza dos papéis de cada profissional, assistência à saúde centrada no usuário, funcionamento em equipe, liderança colaborativa e resolução de conflitos interprofissionais15.
Essas competências serviram como um guia nesta discussão para nortear o debate, mas sem que sejam as únicas, pois diante da complexidade e diversidade dos cenários encontrados no Brasil, adaptações podem e devem ser necessárias para cada situação.
Foi utilizada uma estratégia de trabalhar os fundamentos da EIP através da centralidade no usuário e suas demandas, visando a integralidade da assistência; objetivos metodológicos de redução do preconceito, promoção do conhecimento acerca das atuações profissionais entre os participantes a fim de aperfeiçoar a capacidade destes para o trabalho em equipe e desenvolver competências para a PC.
Também foram analisados mecanismos de cultura de trabalho, importantíssimos para atingir o trabalho em equipe colaborativo, como a comunicação interprofissional, tomada de decisões compartilhadas e o gerenciamento de conflitos interprofissionais41.
O processo de discussão foi pautado na análise dos casos clínicos atendidos, escolhendo aqueles de maior complexidade e ou diversidade de queixas biopsicossociais, exemplificando a crescente complexidade das demandas oriundas das mudanças sociais e epidemiológicas da sociedade, e trazendo para o debate a importância do olhar holístico sobre o paciente e a necessidade das mais diversas profissões, visando a integralidade da assistência preconizada pelo SUS.
