Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265
ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES
ACOMETIDOS POR OSTEOARTRITE DE JOELHO
CASCAVEL
2004
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265
GISELLE DE ALBUQUERQUE
ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES
ACOMETIDOS POR OSTEOARTRITE DE JOELHO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Campus Cascavel, como pré-requisito para obtenção do Título de graduado em Fisioterapia.
Orientador: Prof Rodrigo Daniel Genske
CASCAVEL
2004
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
GISELLE DE ALBUQUERQUE
ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO
FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES ACOMETIDOS POR OSTEOARTRITE DE JOELHO
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
...
Joseane Rodrigues da Silva
Coordenadora do Curso de Fisioterapia-UNIOESTE
...
Orientador: Prof Rodrigo Daniel Genske Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ...
Prof. Cleverson Pillati
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ...
Prof. Mario José de Rezende Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
Cascavel, novembro de 2004.
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 DEDICATÓRIA
A minha mãe Maria Claire por
acreditar em mim, e que cujo
amor, paciência e incentivo deu-
me força constantemente para
que eu pudesse ir em busca desta
vitória.
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 AGRADECIMENTOS
Quero agradecer primeiramente a Deus pela força e saúde para enfrentar as dificuldades;
Especialmente aos meus pais Ivan in memoriam e Maria Claire, por todo amor, carinho, educação, compreensão, ajuda e por fazerem dos meus sonhos os seus sonhos;
Aos meus irmãos Cristiano, Laís e Ivana que direta ou indiretamente estiveram presentes em todos os momentos de minha vida, sempre mostrando que a família possui um valor incalculável;
Ao professor Rodrigo Daniel Genske, pelo incentivo, compreensão e disponibilidade para a execução deste trabalho.
A todos os professores que contribuíram para a minha formação, em especial à banca por ter dedicado seu tempo e conhecimentos para avaliarem esse trabalho;
Aos voluntários que aceitaram participar do estudo com toda a boa vontade;
A todos os meus amigos pelo convívio, experiências e “festas”;
A minha amiga Juliana Rosa por estar sempre pronta para ajudar-me, ouvindo
minhas reclamações e dando força para resolver os inúmeros problemas que surgiram
no decorrer destes anos de faculdade, pela verdadeira amizade que construímos e
pelas incansáveis festas que compartilhamos que, aliás, foram ótimas “Altas
Locuragens”.
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 E é claro, não poderia esquecer do meu namorado Adriano Centenaro, pela compreensão, carinho, amor e pela paciência do “tamanho do mundo” comigo este ano.
Que me desculpe se no meio deste mundo esqueci-me de você.
SEJAM TODOS MUITO FELIZES,
OBRIGADA!
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 RESUMO
Introdução: A osteoartrite é uma afecção reumática crônica e progressiva, que caracteriza-se pela perda da cartilagem articular acompanhada de neoformação óssea periarticular. É uma das causas mais freqüentes de incapacidade funcional e sua prevalência aumenta com a idade, sendo mais freqüente após os 60 anos. Objetivo:
Minimizar a progressão das lesões decorrentes da osteoartrite em indivíduos acometidos por esta patologia, através da aplicação de um protocolo de tratamento fisioterapêutico. Metodologia: A amostra foi composta de 6 voluntários, de ambos os sexos, na faixa etária entre 45 e 70 anos, o grupo foi submetido à avaliação inicial e final. O protocolo consistiu em alongamento e fortalecimento da musculatura adjacente do joelho, mobilização patelar, pompage, propriocepção e aplicação da corrente interferencial vetorial na articulação do joelho . O tratamento consistiu de 10 atendimentos, realizadas duas vezes por semana em dias alternados, por aproximadamente 45 minutos.Resultados: Houve uma melhora significativa do quadro álgico, amplitude de movimento e força muscular. Conclusão: após o término do tratamento, foi verificado que o protocolo mostrou resultados positivos no tratamento da osteoartrite de joelho.
Palavras-chave: Joelho, osteoartrite, tratamento.
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 ABSTRACT
Introduction: The osteoarthritis is a chronic and gradual rheumatic afecction, that is characterized for the loss of the cartilage to articulate folloied of bone new formation to periarticular. She is one of the causes most frequent of functional incapacity and its prevalence after increases with the age, being more frequent the 60 years. Objective:
To minimize the progression of the decurrent injuries of the osteoarthritis in individuals injury for this pathology, through the application of a protocol of physiotherapy intervention. treatment. Methodology: The sample was composed of 6 volunteers, of both the sexes, in the etária band between 45 and 70 years, the group was submitted to the initial and final evaluation. The protocol consisted of allonge and fortalecimento of the adjacent musculatura of the knee, mobilization to patelar, pompage, propriocepção and application of the vectorial interferencial chain in the joint of the knee. The treatment consisted of 10 sessions, carried through two times per week in alternated days, for approximately 45 minutes. Results: It had a significant improvement of the pain picture, movement width and it forces muscular. Conclusion: After the ending of the treatment, was verified that the protocol showed resulted positive in the treatment of the osteoartrite of knee.
Word-key: Knee, osteoarthritis, treatment.
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 SUMÁRIO
RESUMO...7
ABSTRACT...8
LISTA DE FIGURAS ...13
LISTA DE GRÁFICOS ...15
LISTA DE TABELAS...16
LISTA DE APÊNDICES...17
1 INTRODUÇÃO...18
1.1 Justificativa...20
1.2 OBJETIVOS...20
1.2.1 Geral...21
1.2.2 Específicos ...21
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...22
2.1 Anatomia do Joelho ...22
2.1.1 Ossos...24
2.1.2 Meniscos ...26
2.1.3 Ligamentos Colaterais do Joelho ...27
2.1.4 Ligamentos Cruzados do Joelho ...28
2.1.5 Ligamento Oblíquo...30
2.1.6 Ligamento Arqueado ...30
2.1.7 Ligamento Adiposo...30
2.1.8 Cápsula Articular ...32
2.1.9 Cartilagem Articular...34
2.1.10 Bursas...38
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2.1.11 Inervação do Joelho ...38
2.1.12 Suprimento Sangüíneo ...38
2.1.13 Músculos ...40
• Músculos extensores do joelho ...41
• Músculos flexores do joelho ...42
• Músculos rotadores do joelho ...44
2.2 Biomecânica do Joelho...45
2.2.1 Eixos Articulares ...46
2.2.3 Articulação Tibiofemoral...50
2.2.4 Articulação Tibiofibular Proximal...51
2.2.5 Movimentos do Joelho ...51
2.2.5.1 Flexão-extensão do Joelho ...51
2.2.5.2 Rotação Axial do Joelho ...54
2.3 Osteoartrite...54
2.3.1 Definição...56
2.3.2 Incidência ...57
2.3.3 Fisiopatologia...58
2.3.4 Classificação...61
2.3.5 Quadro Clínico...62
2.3.6 Radiologia ...65
2.4 Alongamento Muscular ...68
2.4.1 Definição...68
2.5 Exercício Isotônico...71
2.5.1 Definição...71
2.6 Mobilização Articular ...75
2.6.1 Definição...75
2.6.2 Técnicas ...76
2.6.3 Problemas Relacionados à Restrição do Movimento Articular ...77
2.6.4 Efeitos Fisiológicos...78
2.6.5 Sistema de classificação...78
2.6.6 Duração e repetições ...79
2.7 Pompage...81
2.7.1 Definição...81
2.7.2 Técnica ...83
2.8 Propriocepção...84
2.8.1 Fisiologia da Propriocepção...85
2.8.2 Treino Proprioceptivo ...86
2.9 Interferencial Vetorial...87
2.9.1 Definição...87
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2.9.2 Freqüência de Modulação da Amplitude ...88
2.9.3 Intensidade...89
2.9.4 Distribuição da Corrente ...90
2.9.5 Estimuladores Interferentes ...92
2.9.6 Efeitos Fisiológicos da Corrente Interferencial...93
3 METODOLOGIA...94
3.1 Materiais Utilizados...94
3.2 Caracterização do Estudo...96
3.3 Caracterização da Amostra ...96
3.3.1 Critérios de inclusão ...97
3.3.2 Critérios de exclusão ...97
3.4 Instrumentos e Procedimentos...98
3.4.1 Avaliação...98
3.5 Protocolo de Tratamento ...102
3.5.1 Alongamento Muscular ...102
3.5.2 Fortalecimento Muscular ...104
3.5.3 Mobilização Patelar ...105
3.5.4 Pompage ...106
3.5.5 Propriocepção...107
3.5.6 Corrente Interferencial Vetorial...109
4 RESULTADOS ...110
5 DISCUSSÃO...116
6 CONCLUSÃO...120
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...121
8 APÊNDICES...127
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE ABREVIATURAS
ADM: Amplitude de movimento
AMF: Amplitude de modulação de freqüência.
cm²: Centímetros quadrados.
cm: Centímetros.
EVA: Escala visual analógica.
Hz: Hertz.
Kg: Quilogramas.
KHz: Kilohertz
L2: Segunda vértebra lombar.
L4: Quarta vértebra lombar.
LCA: Ligamento cruzado anterior.
LCP: Ligamento cruzado posterior.
LCL: Ligamento colateral lateral.
LCM: Ligamento colateral medial.
®: Marca registrada.
mA: Miliampéres.
OA: Osteoartrite.
%: Por cento.
UNIOESTE: Universidade Estadual do Oeste do Paraná
F: Variação de freqüência.
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 - Esquema da articulação do joelho ...38 FIGURA 02 - Joelho normal e joelho acometido por OA... ...52 FIGURA 03 - Início da destruição da cartilagem: descamação, fibrilação e fendas.
Os condrócitos se aglomeram na região mais profunda das lesões, tentando uma regeneração ... 54 FIGURA 04 - Osteófitos marginais de vários tamanhos, estando o maior recoberto
por cartilagem na sua extremidade. Nota -se ainda eburnização e
início de deformidade óssea (remodelação) ...62 FIGURA 05 - Onda de amplitude modulada (c) gerada pela interferência entre as
ondas (a) e (b), defasadas ... ...83 FIGURA 06 - Dois circuitos dispostos perpendicularmente entre si, com interseção
na área-alvo ... 84 FIGURA 07 - Instalação da varredura em vetor, permitindo que a área da corrente
de modulação da amplitude abranja uma grande região ... 85 FIGURA 08 - Alongamento do reto femoral, isquiotibiais, adutores e alongamento de
abdutores do quadril...96 FIGURA 09 - Fortalecimento de extensores do joelho, flexores de joelho e abdutores
do quadril... 97
FIGURA 10 - Mobilização patelar, sentido medial e lateral, e cranial e caudal... 98
FIGURA 11- Pompage de joelho ... 99
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n. 02-2004
ISSN 1678-8265
FIGURA 12 - Propriocepção na bola e na prancha proprioceptiva ...100
FIGURA 13 - Aparelho interferencial vetorial ... ...101
FIGURA 14 - Disposição dos eletrodos ...101
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01 - Distribuição dos pacientes conforme o sexo ... 103
GRÁFICO 02 - Média de idade dos pacientes conforme o sexo ... 103
GRÁFICO 03 - Média de peso dos pacientes conforme o sexo ... 104
GRÁFICO 04 - Média de altura de acordo com o sexo ... 104
GRÁFICO 05 –Variação da EVA... 105
GRÁFICO 06 - Ganho de amplitude de flexão e extensão no início e ao final do último atendimento ... 106
GRÁFICO 07 – Variação da força muscular dos flexores e extensores de joelho . 107
GRÁFICO 08 - Variação da força muscular dos flexores, adutores e abdutores
de quadril... 107
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE TABELAS
TABELA 01 - Valores da escala visual analógica dos voluntários medidas na
avaliação inicial e ao final do protocolo de tratamento ... 105
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A -Termo de consentimento livre e esclarecido ... 121
APÊNDICE B - Ficha de avaliação ...123
APÊNDICE C - Tabelas de ADM, Força Muscular e Perimetria... 126
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 1 INTRODUÇÃO
Dentre as moléstias reumáticas que atingem a população em geral, a osteoartrite conhecida também como doença articular degenerativa tem grande prevalência. Caracteriza-se pela perda progressiva da cartilagem articular e neoformação óssea nas margens da articulação o que desencadeia alterações na estrutura e na função do local afetado (ALMEIDA et al., 2001).
A osteoartrite é considerada comumente como uma conseqüência inevitável do envelhecimento, uma manifestação do desgaste ou resultado de uma mecânica articular anormal. Clinicamente caracteriza-se por dor, deformidade articular, limitação de movimento e progressão lenta para a perda de função articular (ALMEIDA et al., 2001).
Segundo Skare (1999) a osteoartrite é uma das patologias reumáticas de maior acometimento na espécie humana, que leva a perda da congruência da superfície articular, alterações no osso subcondral, aumento da rigidez óssea e conseqüentemente desenvolvimento de microfraturas nas margens da articulação.
Aproximadamente em 35% dos casos a osteoartrite acomete os joelhos de indivíduos na terceira década de vida bilateralmente e, a maioria das pessoas a partir dos cinqüenta anos de idade.
A osteoartrite é classificada em primária e secundária. É dita primária quando o
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 fator etiológico é idiopático ou um mecanismo genético é responsável pela gênese da doença, o termo secundária é usado para designar todas as situações em que um fator inicial pode ser identificado: como um processo traumático, infeccioso, inflamatório ou metabólico (SWEZEY, 1994 ; HETTINGA, 1993).
Sabe-se que o indivíduo portador de osteoartrite de joelho pode apresentar limitação funcional da amplitude de movimento que pode originar-se de uma contratura muscular, distenção da cápsula articular, dentre outros como perda da elasticidade e alteração na lubrificação articular o que resulta em desgaste articular anormal (ALMEIDA et al., 2001).
Diante desta incidente patologia, este estudo tem como finalidade formular um protocolo de tratamento que engloba alongamento e fortalecimento da musculatura adjacente do joelho, mobilização patelar, pompage, propriocepção da articulação do joelho e corrente interferencial vetorial na mesma.
O alongamento muscular é de grande valia devido às contraturas que esta patologia causa, assim como o fortalecimento que é primordial para o reequilíbrio da musculatura decorrente da fraqueza muscular e que previne a atrofia da musculatura esquelética (HANSON, 1998; SHANKAR, 1999).
Temos ainda a mobilização articular e a pompage, técnicas estas que merecem destaque na osteoartrite, pois colaboram para a melhora da nutrição do tecido intracapsular, diminui ção da restrição articular e ao retardado dos fenômenos de densificação e calcificação óssea, com conseqüente melhora do funcionamento do sistema articular e da artrocinética da articulação (EDMOND, 2000; BIENFAIT, 1999).
A osteoartrite acarreta deteriorização da cartilagem articular e dos receptores
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 articulares com conseqüente disfunção proprioceptiva da articulação afetada, no entanto, o treino proprioceptivo torna-se imprescindível nesta patologia (HETTINGA, 1993; HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000).
A corrente interferencial vetorial é uma forma de estimulação elétrica transcutânea, abordada neste estudo na forma tetrapolar, com a finalidade de proporcionar analgesia nos indivíduos acometidos por osteoartrite de joelho (LOW e REED, 2001; MARTIN, 1998).
1.1 Justificativa
Por se tratar de uma doença crônica, degenerativa e de significativa prevalência na população geral, pelo seu comum acometimento articular, é evidente o quanto os sintomas da osteoartrite interfere nas atividades de vida diária dos indivíduos portadores dessa doença.
Diante disso, este trabalho tem o propósito de efetuar um protocolo de tratamento a fim de amenizar os problemas conseqüentes desta patologia.
1.2 OBJETIVOS
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 1.2.1 Geral
O presente estudo tem como objetivo minimizar a progressão das lesões decorrentes da osteoartrite, através da aplicação de um protocolo de tratamento, melhorando conseqüentemente as manifestações provocadas por esta patologia.
1.2.2 Específicos
• Diminuir o quadro álgico;
• Melhorar a amplitude de movimento da articulação do joelho;
• Aumentar a força muscular da musculatura que estabiliza a articulação do joelho.
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Anatomia do Joelho
O joelho é uma estrutura que suporta grande carga, além de permitir mobilidade suficiente para exercer a locomoção. Esta é uma articulação sinovial, em dobradiça que possui dois graus de liberdade e três superfícies articulares: o complexo articular tibiofemoral e a articulação patelofemoral que estão inseridas na cápsula articular (HALL, 2000; SMITH, WEISS e LEHMKUHL , 1997).
É, principalmente, uma articulação com um só grau de liberdade com os movimentos de flexão-extensão tendo o movimento rotacional quando o joelho encontra- se flexionado, esta rotação é um componente acessório que acompanha a flexão e extensão (LIPPERT, 2003).
O joelho trabalha, essencialmente em compressão, pela ação da gravidade (KAPANDJI, 2000).
Por ser uma articulação de carga e de grande amplitude de movimento, situada
na porção central do membro inferior, o joelho está sujeito a um maior número de
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n. 02-2004
ISSN 1678-8265
patologias principalmente mecânicas, apesar de seus estabilizadores estáticos
(meniscos, ligamentos e cápsula) e dinâmi cos (músculos e tendões) (POZZI e
KONKEWICZ, 2003).
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 2.1.1 Ossos
O joelho é uma articulação sinovial classificada tipicamente como articulação em dobradiça. Possui três articulações, a patelofemoral e duas articulações tibiofemorais, todas estão contidas em apenas uma cápsula articular sinovial (WEBER e WARE, 2000).
A articulação tibiofemoral, comumente chamada de verdadeira articulação do joelho, é a articulação entre os dois ossos mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia. Na extremidade distal do fêmur encontram-se duas superfícies convexas largas, os côndilos medial e lateral, separados pela incisura intercondilar na parte de trás e pelo sulco patelar ou troclear na frente (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
Os côndilos repousam no platô tibial, uma superfície medial e lateral separada por uma saliência óssea, denominada eminência intercondilar e acima dos côndilos encontra- se nos dois lados os epicôndilos, que são locais de inserção da cápsula, ligamentos e músculos (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
Os côndilos laterais possuem diferenças que são responsáveis pela presença de rotação na articulação do joelho. O côndilo lateral é mais achatado e mais saliente anteriormente para manter a patela em seu devido lugar e possui uma área de superfície mais larga. Já o côndilo medial projeta-se mais longitudinal e medialmente, é mais longo nos sentido ântero-posterior, angula-se para fora do fêmur na parte de trás, mantendo-se alinhado com a tíbia (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
Segundo Wallace, Mangine e Malone (1993) a articulação patelofemoral é
formada pela superfície anterior do fêmur, cavidade troclear, e as facetas posteriores da
patela. Apesar de dar a impressão de agir apenas como articulação plana, a articulação
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 patelofemoral na verdade é uma articulação do tipo sela e sofre uma complexa combinação de flexão, deslizamento, inclinação e rotação durante os movimentos do joelho.
A patela é um osso triangular sesamóide situado dentro do prolongamento do tendão do quadríceps, Pozzi e Konkewicz (2003) relata que a face posterior da patela comporta duas faces importantes:
O quarto inferior, extra-articular, em cuja extremidade se localizam os ligamentos adiposos de Hoffa e por onde penetram alguns pedículos vasculares.
Os três quartos superiores, que são recobertos por cartilagem e formam a porção articular. A cartilagem é espessa (5mm na crista mediana) e estende-se por uma área de 12 cm² esta superfície articular é composta por uma faceta externa e outra interna que são divididas por uma crista vertical que corresponde ao sulco troclear. A faceta externa é maior e mais alta; a interna é menor e mais estreita, sendo ainda, dividida em outros segmentos pelas cristas em relevo que apresenta.
As artérias geniculares superiores e inferiores suprem a vascularização arterial da patela, estas artérias formam o círculo peripatelar e, através de ramos centrípetos, formam uma rede pré-patelar densa com ramos que se direcionam à face posterior extra- articular (POZZI e KONKEWICZ, 2003).
A patela possui três funções principais, a primeira é de fulcro para o quadríceps, aumentando a vantagem mecânica do mecanismo extensor do joelho, a segunda é proteger a face anterior da articulação do joelho, e a terceira consiste em melhorar a aparência da articulação em questão (CHHABRA, ELLIOT e MILLER, 2001).
A terceira e última articulação do joelho é a tibiofibular proximal, é uma
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 articulação sinovial, plana entre a cabeça da fíbula e a face póstero-lateral e inferior do côndilo tibial. É uma articulação deslizante que se move ântero-posteriormente para cima e para baixo, com rotação em resposta da tíbia e do pé, sua função primária é dissipar as sobrecargas de torção aplicadas pelos movimentos do pé, assim como o curvamento lateral da tíbia (MAGEE, 2002; WEBER e WARE, 2000).
2.1.2 Meniscos
No corpo humano há dois meniscos (lateral e medial), cuja função é adaptar à superfície articular da tíbia com o fêmur para formar o movimento, cada menisco é composto por três faces: superior, periférica e inferior. A face superior é côncava e está em contato com os côndilos. A face periférica é cilíndrica, e sobre ela se fixa à cápsula articular. A face inferior é quase plana e está localizada na periferia da glenóide interna e da glenóide externa (KAPANDJI, 2000).
Os meniscos também conhecidos como cartilagens semilunares, devido ao seu formato de meia-lua, são discos de fibrocartilagem aderidos aos platôs superiores da tíbia e fixos pelos ligamentos coronários, pelos transversos e pela cápsula articular, por serem avasculares na porção interna da fibrocartilagem sua cicatrização é praticamente impossível após a ruptura, pois há uma diminuição significativa do suprimento sangüíneo (HAMILL e KNUTZEN, 1999; HALL, 2000; MAGEE, 2002)
Os meniscos ajudam na absorção de forças ao nível do joelho distribuindo o
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 estresse sobre a cartilagem articular, contribuem na lubrificação e nutrição da mesma eles reduzem o atrito durante o movimento e ajudam os ligamentos e cápsulas a prevenirem a hiperextensão (MAGEE, 2002; HALL, 2000).
Essas estruturas são mais espessas lateralmente , suas bordas laterais são côncavas, os meniscos mediais devido a sua inserção no ligamento colateral medial tornam-se mais dilacerados (GRABINER, 1991).
São movidos e controlados sobre a tíbia através de forças passivas e ativas. À medida que o joelho estende empurra-os anteriormente pelo fêmur através de forças passivas, quando ocorre a flexão do joelho os meniscos movem-se posteriormente e na rotação do axial os meniscos movem-se de acordo com a direção do movimento dos côndilos femorais (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997; HAMILL e KNUTZEN, 1999).
O menisco lateral é mais móvel com capacidade para movimentar -se o dobro da distância do menisco medial no sentido ântero-posterior, ocupa uma porcentagem mai or que a área de localização do medial, além de facilitar a lubrificação articular (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
O menisco medial tem sua extremidade anterior mais fina e pontiaguda, inserida na fossa intercondilar anterior da tíbia, em frente ao ligamento cruzado anterior, a extremidade posterior é mais alongada sendo sua inserção na fossa intercondilar posterior da tíbia, entre as inserções do menisco lateral e do ligamento cruzado posterior (GOSS, 1977).
2.1.3 Ligamentos Colaterais do Joelho
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 Esses ligamentos impedem o movimento passivo do joelho no plano frontal e, restringe o movimento da tíbia para frente, para trás e na rotação quando o joelho está estendido, porém com a flexão do joelho é possível realizar a rotação axial (SMITH, WEISS e LEHMKUHL , 1997).
O ligamento colateral medial também conhecido como ligamento colateral tibial é plano e largo fixa-se aos côndilos mediais do fêmur e da tíbia. As fibras do menisco medial estão fixadas no LCM, o que facilita a ruptura deste menisco quando tal ligamento é estirado excessivamente (LIPPERT, 2003; LIPPERT, 1996).
As fibras do LCM fixam-se juntamente com a cápsula articular ao menisco medial para interligar o epicôndilo medial do fêmur até a parte medial da tíbia, já o ligamento colateral lateral estabiliza a parte lateral do joelho através da conexão do epicôndilo lateral do fêmur com a cabeça da fíbula. Em relação à estabilidade do joelho o LCM tem maior importância que o lateral (GRABINER, 1991; HALL, 2000).
O LCL também chamado de ligamento colateral fibular é um ligamento resistiforme, arredondado que se dirige da parte lateral do fêmur até a cabeça da fíbula, protege a articulação contra qualquer força excessiva em varo e o colateral medial proporciona exatamente a estabilidade oposta (LIPPERT, 2003).
2.1.4 Ligamentos Cruzados do Joelho
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 Os ligamentos cruzados do joelho estão situados em pleno centro da articulação, alojando-se principalmente na incisura intercondiliana (KAPANDJI, 2000).
Os ligamentos cruzados são dois ligamentos intra-articulares que não só se cruzam como, poder-se-ia dizer que se abraçam. Além de cruzarem-se no sentido ântero- posterior, cruzam-se ainda no látero-medial. São chamados anterior e posterior em decorrência de suas inserções na tíbia (CASTRO, 1989).
Esses ligamentos constituem as principais estruturas que formam o incompleto septo intercondilar, que divide a articulação em direita e esquerda e oferecem estabilidade lateral para o joelho nos planos frontal e sagital (RASCH et al., 1991;
GRABINER, 1991).
Embora intimamente relacionados com a cápsula articular, são estruturas extracapsulares localizados no centro da articulação do joelho dentro da fossa intercondiliana femoral e são responsáveis por reforçar a ocorrência dos movimentos de deslizamento das superfícies condilianas (SMITH, WEISS e LEHMKUHL , 1997).
O ligamento colateral anterior une-se com a extremidade anterior do menisco lateral, onde se dirigem para trás e lateralmente, indo fixar-se, na parte poster ior da face medial do côndilo lateral do fêmur. Este ligamento impede o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia ou o deslocamento anterior da tíbia sob o fêmur, impede também a hiperextensão excessiva do joelho, pois se contrai durante a extensão do mesmo (GOSS, 1977; LIPPERT, 2003).
Segundo Castro (1989) o ligamento colateral posterior tem sua inserção na área
intercondilar posterior da tíbia, atrás da eminência intercondilar, dirigindo-se para cima e
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 medial, em direção à depressão situada lateralmente no côndilo medial do fêmur.
Os ligamentos cruzados restringem o deslizamento do fêmur para frente e para trás sobre os platôs tibiais nos movimentos de flexão e extensão de joelho Quando o joelho está parcialmente fletido, o LCA impede o deslocamento da tíbia para frente, enquanto que o LCP bloqueia o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia ou a tíbia de ser deslocada posteriormente sob o fêmur (HALL, 2000; LIPPERT, 2003).
2.1.5 Ligamento Oblíquo
É uma porção do tendão do músculo semimembranoso que contribui para a estabilização da articulação do joelho, posteriormente (MIRANDA, 2001).
2.1.6 Ligamento Arqueado
É um estabilizador da cápsula fibrosa que se localiza na parte posterior do joelho, origina-se da fáscia do músculo semimembranoso que se posiciona em “arco”, inserindo- se no côndilo lateral do fêmur até a fíbula (MIRANDA, 2001).
2.1.7 Ligamento Adiposo
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 Entre a superfície pré-espinhal do platô tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróclea femoral encontram-se um espaço morto, ocupado pelo corpo adiposo do joelho, equivalente a uma faixa volumosa de gordura (KAPANDJI, 2000).
Este corpo adiposo tem a forma de uma pirâmide quadrangular, cuja base repousa na face posterior do ligamento menisco-patelar e sobressai da parte anterior da superfície pré-espinhal. A face superior do ligamento adiposo é reforçada por um cordão celular adiposo que se estende do ápice da patela ao fundo da incisura intercondiliana (KAPANDJI, 2000).
Durante a flexão do joelho, o ligamento adiposo fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da patela O ligamento adiposo é uma continuação do septo médio, que no embrião até a idade de quatro meses divide a articulação em dois, na idade adulta existe normalmente um hiato, porém, o septo médio pode persistir no adulto (KAPANDJI, 2000).
Para Kapandji (2000) esta formação também se denomina plica infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema plicae é composto por três pregas sinoviais:
A plica infrapatelllaris , presente em 65% dos casos, ela prolonga o corpo adiposo infrapatelar;
A plica supropatellaris, que forma um septo transversal quase completo, acima da
patela, pode separar o fundo de saco subquadriciptal da cavidade articular, está presente
em 55% dos casos, é patológica quando obstrui completamente o fundo de saco,
provocando um quadro de “hidrartrose suspensa”;
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 A plica mediopatellaris, existe em 24% dos casos, pode formar um septo incompleto estendido horizontalmente da margem interna da patela até o fêmur. Pode provocar dor devido ao atrito entre sua margem livre e a margem interna do côndilo interno.
2.1.8 Cápsula Articular
A cápsula articular é uma bainha fibrosa que envolve tanto a extremidade distal do fêmur como a extremidade proximal da tíbia, mantendo-as em contato entre si, na sua camada mais profunda está recoberta pelo líquido sinovial e constitui as paredes não ósseas da cavidade articular (KAPANDJI, 2000).
É uma das maiores cápsulas do corpo, reforçada por numerosos ligamentos e músculos, na parte anterior contém uma grande bolsa que oferece uma área patelar ampla, a cápsula é preenchida por tecido adiposo infrapatelar e a bolsa infrapatelar é revestida pela maior membrana sinovial do copo (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
A cápsula é formada embrionariamente por três bolsas separadas. Na face
anterior do joelho entre a patela e a pele está localizada a bolsa pré-patelar, a bolsa
suprapatelar encontra-se profundamente no tendão do quadríceps e a bolsa infrapatelar
está localizada superficialmente ao panículo adiposo infrapatelar e profundamente em
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 relação ao ligamento patelar (HAMILL e KNUTZEN, 1999; GRABINER, 1991).
Segundo Kapandji (2000) a inserção da cápsula articular é classificada da seguinte maneira:
Região anterior do fêmur, ela contorna a fosseta supratroclear por cima, onde forma um profundo fundo de saco chamado de fundo de saco subquadriciptal.
Regiões laterais do fêmur, a inserção ocorre ao longo das faces articulares da tróclea, onde forma os fundos de saco látero-patelares, prolonga-se até certa distância o limite cartilaginoso dos côndilos, em cujas superfícies cutâneas desenha as rampas capsulares de Chevrrier, no côndilo externo a inserção capsular passa por cima da fosseta onde se fixa o tendão do poplíteo, sendo a inserção deste músculo intracapsular.
Região posterior e superior do fêmur, a linha de inserção capsular contorna a margem póstero-superior da cartilagem condiliana, abaixo da inserção dos gêmeos, a cápsula recobre a face profunda destes músculos, separando-os dos côndilos.
Na incisura intercondiliana, a cápsula se fixa no fundo da incisura de modo que passa de um lado ao outro da cartilagem e pela face axial dos côndilos em contato com a cartilagem. Na face axial do côndilo interno a inserção capsular passa pela inserção femoral do ligamento cruzado póstero-interno e a inserção da face axial do côndilo externo se fixa com a inserção femoral do cruzado ântero-externo.
Os ligamentos contínuos com a cápsula são denominados ligamentos intrínsecos,
os ligamentos que reforçam a cápsula são: ligamento patelar, ligamento colateral fibular,
ligamento colateral tibial, ligamento poplíteo oblíquo e ligamento poplíteo arqueado. Estes
também são chamados de ligamentos externos para diferenciá-los do cruzados que são
internos à cápsula (SANTOS, 2002).
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 2.1.9 Cartilagem Articular
A água é o maior componente da cartilagem articular e corresponde a cerca de 70% a 80% de seu peso total em seu estado normal. A cartilagem é desprovida de tecido vascular, nervoso e linfático e como não recebe irrigação direta do osso subjacente, a nutrição e a viabilidade dos condrócitos dependem totalmente do fluido sinovial. A cartilagem é nutrida, em parte, por difusão, e em parte por transporte hidrocinético. Esse transporte é auxiliado pelo movimento que espalha e agita o fluido sinovial sobre a superfície da cartilagem (LEDERMAN, 2001).
O transporte de nutrientes para a cartilagem articular é realizado através de uma distância relativamente grande, e por meio de vários tecidos em um ambiente com pouca concentração de oxigênio. Os resíduos metabólicos são capazes de se difundir na direção oposta para entrarem em vasos que passam externamente a cartilagem. A osteoartrite impede este transporte devido as alterações na estrutura e na função da membrana e da cápsula sinovial. Isso pode levar à lesão e morte dos condrócitos, e a subseqüente degeneração da matriz hialina (LEDERMAN, 2001).
Na vida pós -natal, essas cartilagens são necessárias para manter o crescimento
até que as epífises atinjam o seu tamanho adulto. O crescimento destas células é
intersticial, pois não apresentam pericôndrio e dependem da proliferação dos condrócitos
que localizam-se abaixo da superfície articular (CORMACK, 1991).
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 A cartilagem hialina consiste em uma pequena população de condrócitos amplamente dispersos em uma matriz extracelular relativamente densa, que cobre as extremidades articulares do osso e protege a articulação de forças transarticulares e de lesões decorrentes. Sem essa função de absorção de choques e de lubrificação, as forças normais dos impactos do dia-dia excederiam os limites de compressão do osso subcondral, causando fraturas. A qualidade elástica da cartilagem articular diminui a taxa de compressão das superfícies articulares, assim como, dissipa a sobrecarga articular (NEUMANN, 1989).
Os componentes histológicos do tecido conjuntivo periarticular são os fibroblastos e as proteínas fibrosas, propriamente, o colágeno e a elastina, a matriz básica extracelular e a água. A matriz extracelular assemelha-se a um gel viscoso que consiste em moléculas de proteoglicanos grandes e ramificados. Estes consistem em dissacarídeos repetidos, cada um ligado a um carboxilato carregado negativamente e/ou ésteres de sulfato. Esse material e a água interagem como uma substância de preenchimento e cimentante para as proteínas fibrosas banhadas por ele (NEUMANN, 1989).
A associação de colágeno ou colágeno mais elastina com macromoléculas de proteoglicanos constituem a estrutura da matriz do tecido cartilaginoso. É necessário que a matriz seja mantida em estado normal e que haja uma renovação constante desta pelas células que a compõem, mesmo que de forma lenta, pois se houver uma morte muito rápida das células pode levar à degeneração da matriz (CAMANHO, 2001).
O colágeno é a proteína estrutural extracelular que fornece a maior parte da
estrutura e da resistência à distensão de todos os tecidos conjuntivos do organismo, além
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 de ser a mais abundante nos mamíferos. Pelo menos quatorze tipos de colágeno geneticamente diferentes foram identificados, a maior parte no tecido conjuntivo, sendo o colágeno do tipo I, o principal neste tecido (NEUMANN, 1989).
O metabolismo do colágeno pode ser influenciado por estímulos químicos e mecânicos, uma vez que as fibras colágenas são formadas, a sua taxa de renovação é muito baixa. O alinhamento físico e as proporções relativas entre o colágeno e a elastina determinam a capacidade do tecido conjuntivo periarticular de limitar, guiar e estabilizar o movimento articular. As fibrilas de colágeno dentro da matriz fornecem a armação básica da cartilagem, proporcionando tanto a forma quanto à resistência à tensão (NEUMANN, 1989).
O tecido conjuntivo periarticular inclui os ligamentos, a cápsula articular associada, as aponeuroses, os tendões, o tecido conjuntivo intramuscular e a pele. Todos esses tecidos estão fisicamente vinculados às articulações e, portanto, a sua extensibilidade influencia a amplitude de movimento de uma articulação (NEUMANN, 1989).
Uma das funções do tecido conjuntivo é revestir extremidades articulares e para isso é necessário que apresente uma consistência rígida, porém, menos rígida que o tecido ósseo. Para facilitar os deslizamentos sua superfície é ligeiramente elástica e muito lisa. A cartilagem contribui também de maneira significant e para a formação e o crescimento dos ossos longos (CAMANHO, 2001).
Na cartilagem profunda, os condrócitos estão dispostos em colunas longitudinais
orientadas perpendicularmente à superfície e na maior parte, estão dispostos
longitudinalmente os ninhos celulares. Eles assumem este arranjo porque a maioria das
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 fibrilas colágenas na parte mais profunda da matriz cartilaginosa apresenta uma orientação perpendicular em relação à superfície articular. Porém, próximo à superfície as fibrilas tornam-se arqueadas e correm paralelamente à superfície (CORMACK, 1991).
Segundo Camanho (2001) em torno dos condrócitos existem zonas ricas em proteoglicanos e pobres em colágeno. Os proteoglicanos ligam-se quimicamente ao colágeno e esta associação é responsável pela resistência da cartilagem às pressões, que dependem principalmente da interação entre o colágeno e os proteoglicanos, através das ligações entre os grupos sulfato dos glicosaminoglicanos e os grupos básicos de colágeno, além de intensa hidrofilia do glicosaminoglicanos. O alto teor de água ligada nos grupamentos negativos dos glicosaminoglicanos atua como uma mola biomecânica, amortecendo choques, o que é de grande importância funcional, especialmente em cartilagens articulares.
Estruturas avasculares, como a cartilagem articular, são criticamente dependentes de oxigênio presente no líquido sinovial para sua nutrição. Em articulações inflamadas cronicamente, mudanças no controle da microcirculação do liquido sinovial podem contribuir para degeneração desta ar ticulação (LEDERMAN, 2001).
A única fonte de nutrição é, provavelmente, o líquido sinovial quando a placa de crescimento epifisário é fechada, sendo o movimento articular o responsável pelo reforço da difusão. Uma superfície íntegra garante o suporte de carga da cartilagem articular (SNIDER, 2000).
A principal razão para que a cartilagem seja estudada em detalhe é que mais
cedo ou mais tarde ela começa a mostrar sinais de degeneração. A idade ou a lesão
pode levar ao desenvolvimento de alterações na cartilagem articular (CORMACK, 1991).
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 2.1.10 Bursas
Existem muitas bursas localizadas na área do joelho humano , estão ao redor da cápsula com o intuito de reduzir o impacto durante os movimentos do joelho.
Cada uma funciona para reduzir a fricç ão entre tendões, entre músculo e tendão, ou tendão e osso. As bursas suprapatelar, infrapatelar (superficial e profunda), pré-patelar e da pata anserina são rotineiramente envolvidas em processos inflamatórios, e geralmente lesadas como resultado de trauma direto, exceto a da pata anserina, que por sua vez é lesada como resultado de trauma repetitivo (WALLACE, MANGINE e MALONE, 1993).
2.1.11 Inervação do Joelho
A inervação da articulação é feita por ramos dos nervos obturatório, tibial, femoral e fibular comum (SANTOS, 2002).
2.1.12 Suprimento Sangüíneo
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 O espaço poplíteo localizado atrás do joelho é uma área preenchida pelos nervos tibial e fibular comum, possui irrigação sangüínea pela artéria poplítea. É limitado superiormente pelos músculos semitendíneo, semimembranáceo, na porção lateral pelo bíceps femoral e nos limites inferiores pelo gastrocnêmio (cabeça lateral e medial) (LIPPERT, 2003).
Em torno do joelho encontram-se as artérias articulares que são ramos dos vasos
que formam as anastomoses geniculares, estas artérias são responsáveis pelo
suprimento sanguíneo da articulação. A artéria genicular do joelho (um ramo da artéria
poplítea) penetra na cápsula fibrosa e supre os ligamentos cruzados, cápsula sinovial e
as bordas periféricas (espessas) dos meniscos (SANTOS, 2002).
Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265
Figura 01: Esquema da articulação do joelho.
Fonte: RADAM, 2004 .
