La atención gerenciada en América Latina.
Transnacionalización del sector salud
en el contexto de la reforma
Manag e d care in Latin Ame rica:
transnatio nalizatio n o f the he alth se cto r
in a co nte xt o f re fo rm
1 Division of Com m u n ity M ed icin e, Un iv ersit y of N ew M ex ico, 2400 Tu ck er Ave. N .E., Albu qu erqu e, N M 87131, U SA. ciria rt @sa lu d .u n m .ed u 2 Dep artam en to d e Med icin a Prev en t iv a e Socia l, Fa cu ld a d e d e Ciên cia s M éd ica s, Un iv ersid a d e Est a d u a l d e Ca m p in a s. Cid a d e Un iv ersit á ria Prof. Z eferin o Va z , Ba rã o Gera ld o, Ca m p in a s, SP
13083- 970, Bra sil
em erh y@h ead .fcm .u n icam p.br Celia Iria rt 1
Em erson Elia s M erh y 2 How a rd W a it z k in 1
Abstract Th is a rt icle p resen t s t h e resu lt s of t h e com p a ra t ive resea rch p roject “M a n a ged Ca re in La t i n Am eri ca : It s Ro le i n H ea lt h Ref o rm ”. T h e p ro ject w a s co n d u ct ed b y t ea m s i n Argen t i n a , Bra z il, Ch ile, Ecu a d or, a n d t h e Un it ed St a t es. Th e st u d y’s ob ject iv e w a s t o a n a lyz e t h e p rocess b y w h ich m a n a ged ca re is ex p ort ed , esp ecia lly from t h e Un it ed St a t es, a n d h ow m a n a ged ca re is a d op t ed in La t in Am erica n cou n t ries. Ou r resea rch m et h od s in clu d ed qu a lit a t iv e a n d qu a n t it a -t iv e -t ech n iqu es. Ad op -t ion of m an aged care reflec-t s -t ran sn a-t ion aliz a-t ion of -t h e h eal-t h sec-t or. Ou r fin d in gs d em on st ra t e t h e en t ra n ce of la rge m u lt in a t ion a l fin a n cia l ca p it a l in t o t h e p riva t e in -su ra n ce a n d h ea lt h serv ices sect ors a n d t h eir in t en t ion of p a rt icip a t in g in t h e a d m in ist ra t ion of gov ern m en t in st it u t ion s a n d m ed ica l/socia l secu rit y fu n d s. W e con clu d e t h a t t h is b a sic ch a n ge in volv in g t h e slow a d op t ion of m a n a ged ca re is fa cilit a t ed by id eologica l ch a n ges w it h d iscou rs-es accep t in g t h e in ex orable n at u re of p u blic sect or reform .
Key words M an aged Care; M ed ical Serv ices; Healt h Policy; Lat in Am erica
Resumen Est e a rt ícu lo p resen t a resu lt a d os d e la in v est iga ción com p a ra t iv a “At en ción Geren -cia d a en Am érica La t in a : Su Pa p el en la Reform a d e los Sist em a s d e Sa lu d ”, rea liz a d a p or eq u i-p os d e Argen t in a , Bra sil, Ch ile, Ecu a d or y Est a d os Un id os. El ob jet ivo d el est u d io fu e a n a liz a r el p roceso d e ex p ort a ción d e la a t en ción geren cia d a , esp ecia lm en t e d esd e Est a d o Un id os, y su in -corp ora ción en los p a íses la t in oa m erica n os. Los m ét od os u t iliz a d os in clu yeron t écn ica s cu a lit a-t iv a s y cu a n a-t ia-t a a-t iv a s. La a d op ción d e la a a-t en ción geren cia d a m u esa-t ra el p roceso d e a-t ra n sn a cio-n a liz a ciócio-n d el sect or sa lu d . N u est ros h a lla z gos d em u est ra cio-n el icio-n greso d e los p ricio-n cip a les ca p it ales fin an cieros m u lt in acion aales en el sect or p riv ad o d e segu ros y d e p rest ad ores d e salu d , y su in -t en cion alid ad d e p ar-t icip ar en la ad m in is-t ración d e las in s-t i-t u cion es es-t a-t ales y d e los fon d os d e la segu rid a d socia l m éd ica . Con clu im os q u e est e p roceso d e ca m b io su st a n cia l, q u e im p lica la p au lat in a ad op ción d e la at en ción geren ciad a, es facilit ad o p or las t ran sform acion es op erad as a n iv el id eológico.
La atención gerenciada en América Latina
En este artícu lo p resen tarem os resu ltad os co-rresp on d ien tes a u n a p arte d e la in vestigación com p arativa realizad a p or eq u ip os d e Argen ti-n a , Bra sil, Ch ile, Ecu a d o r y Esta d o s Uti-n id o s:
“Aten ción Geren ciad a en Am érica Latin a: Su Rol en la Reform a d e los Sistem as d e Salu d ”.El ob
-jetivo d el estu d io fu e an alizar el p roceso d e ex-p ortación d e la aten ción geren ciad a (m an aged care), q u e se realiza p rin cip alm en te d esd e Es-tad os Un id os, y su in corp oración en los p aíses latin oam erican os estu d iad os. Los ob jetivos es-p ecífico s fu ero n : 1) a n a liza r en ca d a es-p a ís el p ro ceso d e d ifu sió n y exp o r ta ció n / im p o rta -ción d e p olíticas qu e favorecen la im p lan ta-ción d e la aten ción geren ciad a; 2) an alizar en cad a p aís la im p lan tación d e la aten ción geren ciad a; 3) an alizar en cad a p aís, m ed ian te casos selec-cion a d os d e servicios p erson a les orga n iza d os b ajo aten ción geren ciad a, las características d e las p rop u estas y su s efectos organ izacion ales; 4) co m p a ra r en tre lo s cu a tro p a íses lo s resu l-t a d o s esp ecífico s d e lo s o b jel-tivo s a n l-terio res cu m p lid os p ara cad a p aís. La in vestigación fu e fin a n cia d a p o r la Orga n iza ció n Mu n d ia l d e la Sa lu d (Sp ecia l Progra m m e for Resea rch a n d Train in g in Trop ical Diseases), Fogarty In tern a-tion al Cen ter of th e Naa-tion al In stitu tes of Health y Ded icat ed Healt h Research Fu n d s of t h e Un i-versity of N ew Mexico Sch ool of Med icin e.
La p arte d e los resu ltad os qu e p resen tam os a q u í se re fie re n ce n t ra lm e n t e a l p ro ce so d e tra n sn a cion a liza ción d el sector sa lu d , p rod u -cid o con el avan ce d e la reform a qu e im p u lsan lo s o rga n ism o s fin a n cie ro s in t e r n a cio n a le s, e sp e cia lm e n t e e l Ba n co Mu n d ia l. Pa ra e llo, m o stra rem o s lo s d a to s o b ten id o s so b re el in -greso d e lo s p rin cip a les ca p ita les fin a n ciero s m u ltin a cion a les en el sector p riva d o d e segu -ros y d e p restad ores d e salu d , y su in ten cion a-lid ad (con p rin cip io d e con creción en algu n os p a íse s) d e p a r ticip a r e n la a d m in istra ció n d e las in stitu cion es estatales y d e los fon d os d e la se gu rid a d so cia l m é d ica . En la se cció n d e sti-n a d a a la d iscu sió sti-n , a va sti-n za rem o s a lgu sti-n a s re-flexio n es d e ca rá cter teó rico q u e n o s p a recen im p o rta n tes, p a ra co m p ren d er el p ro ceso a c-tu a l d e reform a e in sta la r a lgu n os p u n tos q u e ab ren la reflexión h acia p en sam ien tos altern ativo s. Pa ra ello, p la n tea rem o s co m o este p ro -ce so d e ca m b io su sta n cia l p a ra e l siste m a d e salu d , q u e im p lica la p au latin a ad op ción d e la aten ción geren ciad a, está sien d o facilitad o p or la s tra n sform a cion es op era d a s a n ivel id eoló-gico, a las qu e con trib u yeron los d iscu rsos qu e a ce p t a ro n la in e xo ra b ilid a d d e la s re fo rm a s
d e n tro d e lo s lin e a m ie n to s d e la s p ro p u e sta s oficiales.
Com en zarem os con u n a caracterización d el con texto d on d e estos p rocesos se in stalan , p a-ra lo qu e realizarem os u n a sín tesis d e los resu ltad os d e in vestigacion es p rop ias y d e otros au -tores. Mu ch os d atos en este artícu lo rem iten al p ro ceso a rgen tin o y esto se d eb e a q u e es el p aís, d e los estu d iad os p or n osotros, d on d e la tran sn acion alización d el sector salu d está m ás avan zad a.
El contexto de la reforma
La in ten ción d e esta sección es con textu alizar los cam b ios sectoriales qu e se p rod u cen en los p aíses latin oam erican os, esp ecialm en te, a n i-vel econ óm ico e id eológico, p ara m ostrarlos en su carácter d e con stru cción social y n o d e p ro-ceso s n a tu ra les. Esta u b ica ció n co n textu a l d e la refo rm a d e lo s sistem a s d e sa lu d p er m ite com p rob ar qu e m u ch o, y en m u ch os p eríod os, se h a h a b la d o d e la n ecesid a d d e reform a r los sistem as d e salu d latin oam erican os. La m ayo-ría d e lo s co n cep to s h oy vigen tes (eficien cia , efica cia , co sto / b en eficio, lib re elecció n , d es-cen tralización , p articip ación com u n itaria, p ro-gram as locales, seguro de salud, etc.) fueron uti-lizad os en los 50s y 60s, p ara im p u lsar tran sfor-m acion es en la organ ización san itaria (Merh y, 1992; Iriart et al., 1994). Dos in form es d e con -su lto ría so b re la situ a ció n d e la o rga n iza ció n sa n ita ria d e la Argen tin a , rea liza d o s en 1957, p or exp ertos d e la Organ ización Pan am erican a d e la Salu d son claros ejem p los d e lo señ alad o (OPS, 1957; Ped ro so, 1957). En esto s exten so s in form es se recom ien d a al gob iern o reestru c-tu rar el sistem a san itario a p artir d e u n p roce-so d e d escen tralización , q u e p erm ita a los p o-d eres lo ca les a su m ir la resp o n sa b ilio-d a o-d en la con d u cción d e los p rogram as y d e los estab le-cim ien tos asisten ciales, y ab rirlos a la p artici-p ación d e la com u n id ad . Tam b ién argu m en tan en favor d e cap acitar al p erson al qu e se d esem -p eñ a en el ám b ito san itario en el u so d e técn i-ca s d e a n á lisis d e co sto s y d e a d m in istra ció n h o sp ita la ria . La id ea cen tra l es lo gra r in stitu -cion es m ás eficien tes, qu e m an ten gan u n a ad e-cu ad a relación costo/ b en eficio.
sis-tem as d e salu d en las d écad as an teriores esta-b an d efin id os p or u n m od elo d e acu m u lación cap italista b asad o en p rocesos p rod u ctivos d e p len a ocu p ación , q u e n ecesitab a d e u n estad o p rod u ctor d e b ien es y servicios, y p roveed or d e m an o d e ob ra san a y ed u cad a. En este con tex-to, los con cep tos u tilizados en la elaboración d e p ro p u esta s d e reo rga n iza ció n d e lo s sistem a s d e salu d estab an in scrip tos en u n a con cep ción d e la sa lu d co m o b ien p ú b lico y resp o n sa b ili-d aili-d ili-d e los estaili-d os. La actu al reform a sectorial se in scrib e en u n p roceso ab solu tam en te d iferen te, m arcad o p or la crisis d el m od elo d e acu -m u la ció n ca p ita lista d e -m ed ia d o s d e lo s 70s, q u e p ro d u jo : recesió n m u n d ia l, p ro fu n d a s tran sform acion es en las form as d e p rod u cción , d o m in io d el ca p ita l fin a n ciero en el sistem a econ óm ico m u n d ial, crecien te en d eu d am ien to in tern o y extern o d e los p aíses, crecim ien to d el d éficit fisca l, a lta in fla ció n , p ro b lem a s d e b a -lan ce d e p agos y d esem p leo. En los p aíses latin oam ericalatin os, esta situaciólatin va a im p licar cam -b io s p ro fu n d o s en el p a p el d el Esta d o, ya q u e d esd e los organ ism os m u ltilaterales d e créd ito se les va a exigir la con tracción d el gasto p ú b li-co, el con trol d e la exp an sión m on etaria y la re-fo rm a d el Esta d o. Se id en tifica a éste co m o el ca u sa n te d e la crisis p o r su in eficien cia en el m a n ejo d e em p resa s p ro d u ctiva s (p etro lera s, sid erú rgicas, etc.) y d e servicios (com u n icacio-n es y tra icacio-n sp o rte), y p o r lo s crecieicacio-n tes ga sto s sociales (salu d , ed u cación y segu rid ad social). Estas exigen cias d e reform a d e los estad os en -cu b ren -cu atro elem en tos p rin cip ales: a) la n e-cesid a d d el ca p ita l d e co n tro la r la s á rea s d e p ro d u cció n y ser vicio s q u e a n tes esta b a n en m an os d e los estad os; b ) la n ecesid ad d e colo-car los gran d es exced en tes líq u id os d e cap ital, c) la d ism in u ció n en la d em a n d a d e m a n o d e o b ra p o r la tra n sfo rm a ció n d e la p ro d u cció n , d eb id o a los d esarrollos d e la in form ática y a su reo rga n iza ció n en b a se a u n co n su m o q u e se exp an d e p or la d iversificación y n o p or la m a -sivid ad , y d ) la n ecesid ad d e los p aíses cen tra-les d e salir d e la form a m en os trau m ática p osi-b le d e la crisis (Feletti & Lozan o, 1997).
La resp u esta d e la m ayoría d e los gob iern os latin oam erican os a esta crisis fu e, en los 90, la acep tación d e las p olíticas im p u lsad as p or los o rga n ism o s m u ltila tera les d e créd ito (Ba n co Mu n d ial, Ban co In teram erican o d e Desarrollo, Fon d o Mon etario In tern acion al), q u e im p lica-ro n el so b reen d eu d a m ien to, la a p ertu ra d e la econ om ía a los cap itales y a la p rod u cción in -tern acion ales, y la reestru ctu ración d el Estad o vía p rivatizacion es (p rod u cción y servicios), y d ism in u ció n d e ga sto s (en esp ecia l lo s so cia-les) (IDEP, 1992, 1993). Esto d a origen a los p
lan es d e aju ste estru ctu ral, d e cu yo cu m p lim ielan -to d ep en d erá el a cceso a n u evo s recu rso s fi-n a fi-n ciero s ifi-n terfi-n a cio fi-n a les (Ga rcía -Delga d o, 1994; Iriart et al., 1995). En el ám b ito san itario im p lica rá la a cep ta ció n , p o r p a r te d e lo s go -b iern os, d e los p royectos d e reform a d el sector im p u lsad os p or estos organ ism os, en esp ecial el Ba n co Mu n d ia l, co m o fo rm a d e a cced er a p résta m o s q u e p erm itiría n fin a n cia r la a gu d a crisis d e lo s ser vicio s esta ta les y d e la segu ri-d a ri-d so cia l en lo s p a íses la tin o a m er ica n o s. En Argen tin a, p or ejem p lo, a fin es d e 1991 se in i-cia la reform u lación d e los p royectos d e salu d , qu e ten ían fin an ciam ien to d el Ban co Mu n d ial. El p réstam o h abía sido acordado en 1985 (Prés-tam o 2.984) y estab a d estin ad o a cu atro áreas: d escen tra liza ció n h o sp ita la ria , d esa rro llo d e lo s recu rso s h u m a n o s, red d e in fo rm a ció n en salu d , y p rom oción y p rotección . La reform u la-ción im p licó q u e los p royectos se cen traran en la refo rm a d e la s in stitu cio n es esta ta les d e aten ción m éd ica (au togestión h osp italaria) y la d esregu lación d e las ob ras sociales (Iriart et al., 1993; Iriart & Leon e, 1993; MSAS, 1996). Se m an -tu vo u n p rogram a en el área m atern o-in fan til, p e ro co n o b je t ivo s m u y d ife re n t e s a l in icia l q u e esta b a co o rd in a d o p o r UNICEF (Un ited Nation s Ch ild ren’s Em ergen cy Fu n d ).
reso lver la crisis. Esto s ca m b io s req u ieren la p riva tiza ció n d e em p resa s y ser vicio s, y la re-d u cción re-d e gastos sociales. Esta situ ación está p o sib ilita d a p o r la d ra m a ticid a d d e la crisis q u e golp ea a la p ob la ción (en Argen tin a la h i-p erh in fla ció n d e fin a les d e 1988 y co m ien zo s d e 1989 fu e u n elem en to d iscip lin ad or en este sen tid o). Las p erson as en cu en tran , en la firm eza de los discu rsos oficiales em itidos, u n a fu en -te d e esp era n za y reen cu en tra n el sen tid o d e u n p royecto so cia l co m p a rtid o, q u e se h a b ía p erd id o d u ran te los m om en tos m ás agu d os d e la crisis. Las situ acion es retom an su con sisten cia , y se viven co m o n ecesa ria s, in clu so a u n -q u e a n ivel in d ivid u al resu lten in ju stas y d olo-rosas. Así el sen tid o com ú n tran sform ad o reto-m a su carácter d e coreto-m p on en te cen tral d el ce-m en to social qu e colce-m a las b rech as, su aviza ar-tificia lm en te la s co n tra d iccio n es, p o sib ilita qu e los en u n ciad os an tagón icos coexistan “n atu ralm en te”. De esta m an era d eterm in a la su b jetivid ad d e la situ ación com p artid a p or el con ju n to d e los in terlocu tores, au n si están en lu -gares distin tos de la estru ctu ra social. Es social-m en te u n verd ad ero sen tid o cosocial-m p artid o, en la acep ción d e u n a d irección com ú n al con ju n to d e la socied ad (Ben asayag & Ch arlton , 1993).
En el á m b ito sa n ita r io u n im p o rta n te n ú -m ero d e lo s d en o -m in a d o s “exp erto s” va n a con trib u ir a la con stru cción d e este n u evo sen tid o com ú n , al sosten er las sigu ien tes id eas co -m o lo s “fu n d a -m en to s” d esd e d o n d e rep en sa r el sistem a: a) la crisis en salu d ob ed ece a cau -sas fin an cieras; b ) el geren ciam ien to in trod u ce u n a “n u eva” racion alid ad ad m in istrativa in d isp en sab le isp ara salir d e la crisis; c) es im isp rescin -d ib le su b or-d in a r la s -d ecision es clín ica s a esta n u eva racion alid ad , si se qu ieren d ism in u ir los costos; d ) la eficien cia au m en ta, si se sep ara el fin an ciam ien to d e la p restación y se gen eraliza la com p eten cia en tre tod os los su b sectores (es-tatal, segu rid ad social y p rivad o); e) se d eb e d sarrollar el m ercad o d e salu d p orq u e es el m jor regu lad or d e la calid ad y costos; f ) n o se d e-b e su e-b sid iar a la oferta sin o a la d em an d a; g) la flexib ilización d e las relacion es lab orales es el m ejo r m eca n ism o p a ra lo gra r eficien cia , p ro -d u ctivi-d a-d y cali-d a-d ; h ) la a-d m in istración p ri-vad a es m ás eficien te y m en os corru p ta q u e la p ú b lica ; i) lo s p a go s a la segu r id a d so cia l so n p rop ied ad d e cad a trab ajad or; j) la d esregu la-ción d e la segu rid ad social p erm itirá al u su ario la lib ertad d e elección , p ara p od er op tar p or el m ejor ad m in istrad or d e su s fon d os; k) el p asaje d el u su ario/ p acien te/ b en eficiario al d e clien te o con su m id or es la garan tía p ara qu e exija qu e sus derechos sean resp etados; l) la garan tía de la calidad está dada p or la satisfacción del clien te.
Los cam b ios con textu ales e id eológicos reseñ ad os h asta aq u í, p or la n ecesid ad d e sín te sis, reflejan las exp erien cias d e los p aíses d on -d e esto s p ro ceso s se in sta la ro n co n m á s fu er-za , b ásicam en te Argen tin a y Ch ile. En Brasil y Ecu ador, estos p rocesos son m ás recien tes y en cu en tra n a u n a socied a d civil con m á s p oten cia p a ra cu estio n a r la s p ro p u esta s n eo lib era -les. Sin em b argo, en lín eas gen erales, com o ve-rem os en los resu ltad os, en tod os los p aíses d e n u estro estu dio existen distin tos grados de con -creción d e la tran sn acion alización d el sector.
M étodos
re-sen tacion es d e los organ ism os in tern acion ales d e créd ito y coop eración , em p resarios y ejecu -tivos d el sector p rivad o n acion al y m u ltin acio-n al, d irigeacio-n tes grem iales y p olíticos, asesores y con su ltores. Se d esarrolló u n a lista d e resp on -d en tes con -d iversi-d a-d -d e p ersp ectivas.
Com o m étodos com p lem en tarios, se usaron técn ica s cu a n tita tiva s en el a n á lisis d e d a to s secu n d a rio s p a ra estim a r la p a rticip a ció n d e cad a sector – estatal, p rivad o y segu rid ad social – en la ad m in istración , fin an ciam ien to y p res-tación d e servicios b ajo aten ción geren ciad a.
Resultados
La atención gerenciada como eje de la reforma
Las solu cion es qu e están p red om in an d o en las reform as d e los sistem as d e salu d latin oam eri-ca n o s se cen tra n en la im p la n ta ció n d e la d e-n o m ie-n a d a a tee-n ció e-n geree-n cia d a . Esta p o lítica im p lica reform as d e tip o ad m in istrativofin an -ciera s, ya q u e co n sid era n co m o la ca u sa d e la crisis d el sector el crecim ien to d e los costos d e la s p resta cio n es. Po r ello, p la n tea n la n ecesi-d aecesi-d ecesi-d e u n a in term eecesi-d iación en tre p restaecesi-d ores y u su arios, p ara sep arar la ad m in istración fin an -ciera d e la p restación d e servicios. La p rop u es-ta im p lica la in trod u cción d e em p resas (eses-taes-ta- (estata-le s, p r iva d a s o m ixt a s) q u e a d m in ist re n b a jo e l con cep to d e riesgo com p a rtid o el fin a n cia-m ien to (sistecia-m a s ca p ita d o s), y co n tr a ten co n p resta ta ria s d e la s q u e lo s ser vicio s esta ta les p od rá n form a r p a rte (OPS, 1996; Merh y et a l., 1998). En lo q u e h a ce a l p resu p u esto esta ta l, esta s so lu cio n es p la n ea n q u e d eb e esta r d efin id o p o r la d em a efin d a (p resta cio efin es efectiva -m en te realizad as) y n o p or la oferta p restacio-n al. Esto p erm ite u restacio-n a red u cciórestacio-n d e costos y u restacio-n m an ejo m ás eficien te d e los recu rsos, ya qu e se con trola la sob rep restación y se d irije el fin an -ciam ien to h acia los p restad ores d e m ayor cali-d acali-d . Los p restacali-d ores, a su vez, segú n esta lógi-ca, p ara ob ten er el fin an ciam ien to, se ven ob li-ga d o s a d ism in u ir lo s co sto s y b r in d a r m a yo r ca lid a d en su s ser vicio s. En lo q u e h a ce a la con d u cta d e la p ob lación , estos d iscu rsos p o -n e-n é-n fa sis e-n q u e, si ésta se sie-n te d u eñ a d e su a p o rte o p a ga p o r la a ten ció n , será u n a re-gu lad ora “n atu ral” d e los costos y la calid ad , ya q u e esta rá en co n d icio n es d e elegir el p resta -d o r q u e le b rin -d e lo s m ejo res servicio s a l m e-n or costo (Bresser-Pereira, 1995; MSAS, 1997).
Esta p rop u esta d e reform a, cu yo m arco d e referen cia so n lo s p ro ceso s q u e se está n o p e-ra n d o en el sistem a d e sa lu d d e lo s Esta d o s
Un id os, tien d e a p rod u cir cam b ios fu n d am en -tales en la p ráctica clín ica. En el actu al p roceso se esta n p ro d u cien d o la su b o rd in a ció n d e lo s p ro fesio n a les d e sa lu d a la ló gica a d m in istra -t ivo -fin a n ciera y la d rá s-tica red u cció n d e la p ráctica p rofesion al in d ep en d ien te, ya q u e los p rofesion ales d eb en ofrecer su s servicios a las a segu ra d o ra s o a lo s p ro p ieta rio s d e gra n d es cen tros p restacion ales (Waitzkin , 1994; Waitz-kin & Fish m an , 1997).
M odalidades de ingreso de los capitales financieros
La a ctu a l a rticu la ció n en tre lo s su b secto res cam b ió d e eje d eb id o a qu e el cap ital fin an cie-ro m u ltin acion al se está u b ican d o en el sector d e segu ros p rep agad os, d esd e d on d e se p rop o-n e op erar com o ad m io-n istrad or d e foo-n d os d e la segu rid a d so cia l m éd ica y d el secto r esta ta l, q u e está n en p ro ceso d e d esregu la ció n . Esta u b icación se está realizan d o d esd e h ace p ocos a ñ os – n o m á s d e cin co en los p a íses d e n u estro estu dio, a excep ción de Ch ile don de com en -za ro n a o p era r u n p o co m á s tem p ra n a m en te. En algu n os casos, se con stitu ye tam b ién com o p resta d o r d e lo s servicio s, en u n a in tegra ció n vertica l, a l estilo d e la s MCOs (Ma n a ged Ca re Orga n iza t io n s) d e Est a d o s Un id o s. La s p rin -cip ales m od alid ad es con las qu e op era el cap i-tal fin an ciero m u ltin acion al son : a través d e la com p ra d e em p resas ya estab lecid as d ed icad as a ven ta d e segu ros o d e p lan es p rep agos d e sa-lu d , d e la asociación con otras b ajo la m od ali-d aali-d ali-d e “join t ven tu re”y/ o d e acu erd os p ara d e-sarrollar el geren ciam ien to d e las in stitu cion es d e la segu rid ad social y d el sector p ú b lico. Para este n u evo a cto r, la s in versio n es en este á rea con stitu yen u n ám b ito m ás d on d e ob ten er lu -cro. Esta ca ra cterística es ta n cen tra l q u e, se-gú n se d esp ren d e d e la lista d e in versores d e las m ás gran d es asegu rad oras d e Estad os Un id os, h a cen in versio n es cru za d a s en tre ella s (p o r ejem p lo Aetn a tien e en tre su s a ccio n ista s a otras asegu rad oras, en las q u e ella a su vez tie-n e acciotie-n es) (Stocker et al., 1999).
Mu ch a s d e la s em p resa s q u e está n in vir-tien d o en Latin oam érica son rep resen tan tes d e la s gra n d es co m p a ñ ía s d e segu ro d e lo s Esta -d o s Un i-d o s y -d e lo s p a íses eu r o p eo s, y o tra s so n fo n d o s co m u n es q u e ca p ta n el ca p ita l d e in versión d e u n iversid a d es, fu n d a cion es, em -p resas, etc. d e d iversos -p aíses, y lo colocan en cu alq u ier sector d e la econ om ía d e alta ren ta-b ilid ad . Los d atos recogid os a través d e en trvistas y d e p u b licacion es d e las em p resas am e-rican as, p or el equip o de Estados Un idos, m u es-tran q u e el ob jetivo exp lícito d e estas corp ora-cio n es en Am érica La tin a es exp a n d ir su s n e-gocios al sector d e la segu rid ad social m éd ica y al p ú b lico, d ad o qu e la d im en sión d el m ercad o p riva d o es lim ita d o (Stocker et a l., 1999). Esta es, p or otra p arte, la p ráctica q u e sigu ieron en Esta d o s Un id o s. En este p a ís, cu a n d o la s em -p resas llegaron a su tech o d e crecim ien to, en el m ercad o d e los segu ros d e salu d d e los gru p os lab orales y d e los in d ivid u os, p resion aron p ara lo gra r ca m b io s en la s p o lítica s so cia les. Esto s cam b ios les p erm itieron im p lem en tar p
rogra-m as d e aten ción geren ciad a, p ara ad rogra-m in istrar los gigan tescos fon d os d e Med icarey M ed icaid
(Waitzkin , 1994).
Los m otivos q u e la s em p resa s m u ltin a cio-n ales d e origecio-n estad ou cio-n id ecio-n se exp resacio-n p ara ju stificar su in terés d e in vertir en Am érica Lati-n a soLati-n : a) la red u ccióLati-n d e las p osib ilid ad es d e exp an dir sus n egocios en el m ercado de Estados Un idos, ya que estim an que, p ara el 2000, el 80% de la p oblación total de ese p aís estará asegu rada, y dado qu e el 70% de las em p resas de geren -ciam ien to de la aten ción son de lucro, n ecesitan n u evos m ercados; b) el crecim ien to en Latin oa-m érica d e la p ob lación sin segu rid ad social; c) la m en or cob ertu ra qu e el Estad o está b rin d an -do a la p oblación n o asegu rada; d) la desregu la-ción qu e en m u ch os p aíses se está op eran d o en los sectores estatal y d e la segu rid ad social, qu e p erm ite la actu ación del cap ital p rivado; y e) las fa cilid a d es p a ra op era r en tre p a íses q u e b rin -d an los trata-d os -d e lib re com ercio estab leci-d os en algu n as region es. En esp ecial, en los p aíses d e n u estra in vestiga ció n , el Merca d o Co m ú n d el Su r (MERCOSUR) (Ba rb eito & Lo Vu o lo, 1992; Min u jin , 1992, 1993; Stocker et al., 1999).
Principales capitales multinacionales
El p roceso d e p en etración d el cap ital m u ltin a-cion al es m u y acen tu ad o en Argen tin a y Ch ile, se h a in iciad o en Brasil y está en p roceso d e d i-fu sión en Ecu ad or. En esta etap a se ob serva la ten d en cia a la con cen tración d el sector p riva-d o riva-d e segu ros y p rep agos riva-d e salu riva-d , y riva-d e p resta-d o res, en b a se a in versio n es p roven ien tes resta-d e gra n d es gru p o s fin a n ciero s in tern a cio n a les. Estos gru p os com p ran varias em p resas d e este sector y las fu sion an . Estas fu sion es p u ed en in -clu ir la p articip ación d e cap itales d e origen lo-ca l, d ep en d ien d o fu n d a m en ta lm en te, d e la s trab as legislativas qu e p u ed en im p ed ir la com -p ra d e la totalid ad d e las em -p resas -p or ca-p ita-les d e origen extran jero. Esto su ced e en Brasil, d o n d e el ca p ita l d e o rigen lo ca l d eb e ten er la m ayoría accion aria.
En Ch ile, tien e u n a su b sid iaria, Aetn a Ch ile Segu ros Gen erales S.A., y, p ara op erar en salu d , co n stitu yó , en 1993, u n a In stitu ció n d e Sa lu d Previsio n a l – ISAPRE (n o m b re d a d o a la s em p resa s p riva d a s a u to riza d a s a ca p ta r el fin a n cia m ien to d e la segu rid a d so cia l m éd ica ), lla -m ad a Aetn a Salu d , q u e tien e u n os 60.000 ase-gu rad os (Stocker et al., 1999). Con esta em p re-sa , en el p rim er trim estre d e 1998, se u b icó q u in ta en el ra n k in gd e la s ISAPRES. Actu a
l-m en te, está en tratativas p ara ad q u irir el total d e la s a ccio n es d e Cru z Bla n ca ISAPRE S.A., con u n a in versión a p roxim a d a d e 90 m illon es d e d ó la res. Esta ISAPRE o cu p a el segu n d o lu -gar en el sector, con lo cu al, d e con cretarse esta op eración , Aetn a se p osicion aría en tre las em -p resas líd eres (Estrad a et al., 1998). En Argen ti-n a , o p era a tra vés d e iti-n versio ti-n es eti-n el Exxel Grou p y, segú n in form ación p eriod ística, firm ó u n a carta d e in ten ción p ara com p rar el m ayor y m ás an tigu o p rep ago d e la Argen tin a, llam a-d o Asisten cia Méa-d ica Social Argen tin a (AMSA). Este p rep a go tien e u n a tra yectoria d e 36 a ñ os en el m ercad o, cu en ta con 240.000 afiliad os d e in gresos m ed ios y m ed io-b ajos en su s p rop ios p lan es, y geren cia p or con ven io las p restacio-n es d e d iez irestacio-n stitu ciorestacio-n es d e la segu rid ad social m éd ica (ob ras sociales) m an ejad a p or el sin d i-calism o (Berm ú d ez, 1998). En Brasil, com p ró el 49% d e las accion es d e Su l Am érica Segu ros. El 40% d e la factu ración d e esta em p resa es en el ru b ro salu d y cap ta el 35% d el m ercad o d e se-gu ro s d e sa lu d b ra silero, co n d o s m illo n es d e p erson as asegu rad as (Nassif, 1998).
• Cign a : Op era en tres d e lo s p a íses la tin o a -m erica n o s p a rticip a n tes en la in vestiga ció n , En Ch ile, Brasil y Ecu ad or, m ien tras qu e, en Ar-gen tin a, in form ación p eriod ística in d icab a qu e estaría en tratativas p ara in vertir en la ob ra so-cia l So lid a rid a d , q u e p erten ece a l sin d ica to b an cario (Martín ez, 1998).
En Ch ile, o p era a tra vés d e Cign a ISAPRE d esd e 1991. Provee co b ertu ra a a p roxim a d a -m en te 100.000 p erson as, con trolan d o el 5% d e este sector (Stocker et al., 1999). En Brasil, está a socia d o b a jo la m od a lid a d d e “join t v en t u re”
a l Ba n co Excel Eco n ô m ico p a ra el geren cia -m ien to d e Gold en Cross, u n a gran e-m p resa d e segu ro s p rep a go s m éd ico s, q u e cu en ta co n 2.500.000 a filia d os, u n a red d e 14 h osp ita les y 35 a m b u la to rio s, 1.400 h o sp ita les in d ep en -d ien tes, 10.500 m é-d icos, y 3.800 clín icas. Cign a in virtió 48 m illo n es d e d ó la res (Sto cker et a l., 1999). Gold en Cross atravesab a, en el m om en -to d e realizarse la op eración , u n a p rofu n d a cri-sis fin an ciera, y la in corp oración d e Cign a sig-n ificó la reestru ctu raciósig-n d e los p lasig-n es ofreci-d os y ofreci-d e las m oofreci-d aliofreci-d aofreci-d es ofreci-d e con tratación , p ara
con vertirla a la aten ción geren ciad a. El p roce-so se in ició con Assistên cia Méd ica In d u strial e Com ercial Ltd a. (AMICO) qu e p erten ece al h ol-d in gGold en Cross y, a u n a ñ o d e la im p la n ta -ció n d el n u evo m éto d o, se o b serva u n a va n ce con sid erab le en la región d e San Pab lo, con 17 am b u latorios en la región m etrop olitan a y 440 m il a so cia d o s a l n u evo m éto d o. Mien tra s q u e en la zon a d e Río d e Jan eiro la im p lan tación es m á s len ta , p ero, en tod os su s con ven ios, p a ga p o r ca p ita ció n y b a jo el co n cep to d e r iesgo com p artid o. La id ea d e los d irectivos d e Cign a/ Excel era q u e, en el p rim er sem estre d e 1998, tod a la red d e Gold en Cross estu viera ad ap tad a a l m o d elo d e a ten ció n geren cia d a . Está o p e -ran d o en Ecu ad or, au n qu e m ás circu n scrip ta a los segu ros gen erales, en los qu e p articip a en el 31% d el total d e esta activid ad (Cam p añ a et al., 1998).
• Exxel Gro u p : Este gru p o, p o r el m o m en to, sólo op era en Argen tin a p ero, p or su p articu lar m od a lid a d d e d esa rrollo, el veloz crecim ien to qu e tu vo y su s p lan es d e exp an d ir su s n egocios h a cia o tro s p a íses co m o Bra sil, Ch ile y Uru -gu ay, con sid eram os qu e es im p ortan te m ostrar su op eratoria.
El Exxel es u n a d m in istra d o r d e fo n d o s d e in versió n a rgen tin o s y extra n jero s. Su sed e se en cu en tra en la s Isla s Ca im a n y, p o r ello, es a tra ctivo p a ra lo s ca p ita les esta d o u n id en ses q u e, d e esta m an era, p u ed en in vertir sin ten er el co n tro l d e la s a gen cia s regu la to ria s d e su p aís (Stocker et al., 1999). La sigu ien te in form a-ció n fu e extra id a , b á sica m en te, d e u n a en tre-vista q u e el Presid en te d el Exxel Gro u p, Lic. Ju an Navarro, con ced ió a la revista N oticiasd e
la ed itorial Perfil, en d iciem b re d e 1997, d e u n a en trevista co n u n fu n cio n a rio d e n ivel geren -cial d e este gru p o, d e las b ases d e d atos d e los d iarios Claríny La N ación, y d e Arce (1997). El
gru p o in icia su s activid ad es en 1994, cu an d o el b a n co esta d o u n id en se Op p en h em ier & Co. lo eligió p ara q u e le ad m in istrara in version es en la Argen tin a. Lu ego, otros fon d os d e in versión lo im ita ro n . El in greso d e esto s fo n d o s d e in -versión al Gru p o Exxel, d en om in ad os “p rivate equ ity”, se realiza a p artir d el ap orte d e och o a d iez m illon es d e d ólares y con el com p rom iso d e ren u n cia d el p o d er d e veto d e la s a d q u isi-cion es d el fon d o. Por esta m od alid ad , qu e ad e-m ás ie-m p id e a los in versores reclae-m ar su d in ero a n tes d e tra n scu rrid os los p rim eros d iez a ñ os d e la in versión , el Gru p o Exxel p u ed e ser d efi-n id o com o u efi-n a socied ad d e iefi-n versioefi-n es a largo p lazo: com p ra em p resas, las aju sta, y las reven -d e o la s co n ser va . Lo s p riv a t e eq u it yn a ciero n
ra-d o ra s y fo n ra-d o s ra-d e p en sio n es, m u even u n o s 115.000 m illon es d e d ólares p or añ o en los Es-ta d o s Un id o s, co n u n ren d im ien to p ro m ed io d el 28% an u al. Exxel ju n to con el Ban co d e Ga-ra n tía BGa-ra sileñ o so n lo s ú n ica s em p resa s la tin oam ericatin as qu e cotin sigu etin ditin ero de los fotin -d os in stitu cion ales esta-d ou n i-d en ses. Las in version es qu e h a realizad o el gru p o d esd e 1994 in -clu ye la com p ra d e em p resas p or m ás d e 1.000 m illon es de dólares. Hoy cu en ta con casi 13.000 em p lea d o s y u n a fa ctu ra ció n a n u a l cerca n a a los 2.000 m illon es, qu e le p erm ite figu rar en tre la s d iez em p resa s m á s gra n d es d e Argen tin a . En su d irectorio p articip an tan to em p resarios lo ca les co m o in tern a cio n a les d e ren o m b re y cu en ta en tre su s a seso res co n d o s ex em b a ja -d ores -d e USA en Argen tin a. De la larga lista -d e in versores, tom am os los m ás con ocidos: Aetn a, Allsta te, Brown Un iversity, Co lu m b ia Un iversity, Gen eral Electric Pen sion Tru st, Massach u -setts In stitu te of Tech n ology (MIT), Mem oria l Slo a n Ketterin g Ca n cer Cen ter, Op p en h eim er a n d Co., Prin ceto n Un iversity, Ro ckefeller & Co., Th e Fo rd Fo u n d a tio n ,Th e Getty Fa m ily Tru st, Th e Riversid e Ch u rch o f th e City o f N. York, Th e Travelers.
Su s in version es ab arcan ru b ros m u y varia-d os: salu varia-d , varia-d istrib u ción varia-d e en ergía, cavaria-d en as varia-d e resta u ra n tes, ser vicio s d e ta rjeta s d e créd ito, cad en as d e locales d e ven ta d e m ú sica, em p re-sa s q u e ven d en m a teria l d e con stru cción , co-rreo p rivad o, con cesion es d e d ep ósitos fiscales en lo s a ero p u erto s, co n cesio n es d e lo ca les d e ven ta d e p rod u ctos sin im p u estos en los aerop u ertos, em aerop resas d e tran saerop orte d e carga, y su -p erm ercad os. En salu d , el Exxel Grou -p se -p osi-cion ó en los tres su b sectores (p rivad o, segu ri-d ari-d social m éri-d ica y estatal): a) com p ró tres ri-d e los p rep agos m ás p restigiosos qu e reú n en ap ro-xim a d a m en te 190.000 a segu ra d o s y tien e u n a fa ctu ra ció n d e ca si 260 m illo n es d e d ó la res a l añ o. Tam b ién com p ró tres im p ortan tes cen tros d e in tern ación y u n ificó tod as las em p resas b a-jo el n o m b re d e SPM – Sistem a d e Pro tecció n Méd ica –, con stitu yén d ose d e este m od o en el segu n d o p rep ago d e Argen tin a; b ) com p ró u n a ob ra social resid u al, Witcel, q u e era d el p erso-n al d e la em p resa d el m ism o erso-n om b re q u e d ejó d e op erar. El in terés p or esta ob ra social p rovi-n o d e ver qu e, a través d e esta op eratoria, terovi-n ía la p o sib ilid a d d e so licita r la a p ro b a ció n d e la Su p erin ten d en cia d e Servicios d e Salu d (SSS), p ara actu ar com o ob ra social “ab ierta”, y recib ir a filia d o s d e la s o b ra s so cia les sin d ica les a l a b rirse la lib re elección en la segu rid a d socia l m éd ica . El p ro ceso d e lib re elecció n , es d ecir, qu e los afiliad os d e u n a ob ra social p u ed an d e-cid ir q u e su ap orte vaya a otra, fu e ap rob ad o a
través d e u n d ecreto d el Pod er Ejecu tivo Nacio-n al a fiNacio-n es d e 1996. Witcel fu e au torizad a a op e-ra r recib ien d o a filia d o s y, d u e-ra n te el p rim er tra sp a so, q u e se rea lizó en tre m a yo y ju n io d e 1997, la o b ra so cia l d el Excel Gro u p q u e só lo co n ta b a co n 300 b en eficia r io s, recib ió ca si 10.000 (ANSES, 1997). Witcel está b ajo la ad m i-n istraciói-n d e Sistem a d e Protecciói-n Méd ica; c) el gru p o tam b ién geren cia los 19 h osp itales es-tatales d e la p rovin cia d e San Lu is.
Los d atos p resen tad os son sólo algu n os d e los q u e n os p erm iten llam ar la aten ción sob re la im p orta n cia q u e está a d q u irien d o el sector salu d d e los p aíses d e Am érica Latin a, com o u n á m b ito d e a lta ren ta b ilid a d p a ra el ca p ita l fin a fin ciero ifin terfin a cio fin a l. A esto es ifin d isp efin sa -b le agregar qu e el resu ltad o d e la im p lan tación d e la reform a en Esta d os Un id os m u estra cre-cien tes d ificu lta d es d e a cceso a la a ten ció n , ta n to p a ra lo s a segu ra d o s co m o p a ra lo s n o asegu rad os, y crisis cad a vez m ás p rofu n d as d e lo s h o sp it a le s e st a t a le s y u n ive rsit a r io s q u e fo r m a n la s red es d e p resta d o res d e la s MCOs (Ku ttn er, 1998).
Discusión
Desd e esta p ersp ectiva , lo s d ia gn ó stico s q u e h ab lan d e falta d e eficien cia en el m an ejo d e las in stitu cion es estatales y d e la segu rid ad so cia l, d e e sca se z d e re cu rso s q u e lim it a n la accesib ilid ad , d e su p resión d e servicios, d e ex-cesiva b u ro cra tiza ció n , d e b a ja ca p a cid a d d e a co ger y d a r reso lu ció n a la s d em a n d a s d e la p o b la ció n , d e crecim ien to d e lo s co sto s, etc., so n vera ces, y p o r ello co m p a rtid o s p o r lo s u su arios y el con ju n to d e los actores d el sector, p o rq u e h a cen p a rte d e su exp erien cia co n lo s ser vicio s. Esta s exp erien cia s co n stitu yen u n su strato facilitad or, p ara la acep tación d el d iscu rso q u e la s to m a co m o b a se en la ela b o ra -ció n d e su s p royecto s d e refo rm a , p o rq u e la s exp erien cias se in tegran en los razon am ien tos rea liza d o s p o r la s p ro p u esta s, m o strá n d o la s co m o n a tu ra les y evid en tes. Esto p o sib ilita la m od ificación d el sen tid o com ú n sob re el p ro-ceso salu d / en ferm ed ad / aten ción , p oco a p oco se n a tu ra liza u n a co n cep ció n q u e p reten d e m ercan tilizar tod as las relacion es q u e se esta -b lecen en d ich o p roceso.
Las d iscu sion es q u e p or añ os fu eron soste-n id as, au soste-n p or la salu d p ú b lica d esarrollista, y q u e co m p o rta b a n la id ea d e q u e la sa lu d era u n a resp on sab ilid ad d e estad o y u n b ien p ú b li-co, fu eron d ejan d o lu gar a los “com p lejos” d is-cu rsos econ om icista, d on d e la gen te y su s p ro-b lem a s d esa p a reciero n , y to d o p a só a ser u n a cu estión d e recu rsos fin an cieros y su escasez, o m a la a d m in istra ció n . Desd e esta p o sició n , lo ú n ico im p o rta n te es la reo rga n iza ció n d e la s in stitu cion es, p ara q u e actú en eficien tem en te y m an ten gan u n a ad ecu ad a relación costo-b n eficio. La cu estión cen tral p asa a ser la m an era d e geren ciar in stitu cion es estatales y los fon -d os -d e la segu ri-d a-d social.
Co n la certid u m b re d e la im p rescin d ib ilid ailid ilid e los cam b ios en el sistem a ilid e salu ilid , m u -ch os actores ligad os a la reform a acep taron los in stru m en to s d esa rro lla d o s p o r la s o rga n iza -cio n es d e a ten ció n geren cia d a y ela b o ra ro n d iscu rso s q u e, en m u ch o s ca so s, a p esa r d e q u erer d iferen cia rse d el p royecto n eo lib era l, q u ed a ro n en tra m p a d o s en su ló gica . Su s p ro -p u esta s técn ica s q u ed a ro n en m a rca d a s en el p o sib ilism o p ro p io d el p en sa m ien to p o sm o -d ern o. Éste sostien e q u e n o h ay m ás altern ati-va s q u e gestio n a r la rea lid a d ta l co m o se p re-sen ta (Iriart & Sp in elli, 1994; Ben asayag, 1996). De esta form a estos d iscu rsos q u e, in sistim os, en m u ch o s ca so s, n o tien en u n co m p ro m iso con el p royecto en su con ju n to son facilitad o -res d e la p ro fu n d iza ció n d e la refo rm a b a jo el lid erazgo d el cap ital fin an ciero m u ltin acion al. La in serción d el ca p ita l fin a ciero m u ltin a -cio n a l, en lo s p a íses la tin o a m er ica n o s, está
p rovo ca n d o u n ca m b io su sta n cia l en la co m -p o sició n d el secto r sa lu d . Po r ello, -p en sa m o s qu e es im p ortan te reflexion ar sob re estas cu es-tion es, a la lu z d e los d atos qu e m u estran el rá-p id o crecim ien to d e la rá-p articirá-p ación d el cará-p i-ta l fin a n ciero m u ltin a cio n a l en la s refo rm a s secto ria les la tin o a m erica n a s. Así co m o el h e-ch o d e qu e esta p en etración se está realizan d o a p a rtir d e su u b ica ció n en el secto r p r iva d o, d esd e el q u e gen eran d iferen tes accion es q u e, com o vim os, lo van p osicion an d o com o ad m i-n istrad or d e foi-n d os d e la segu rid ad social m éd ica y éd e in stitu cio n es esta ta les. In éd u éd a b le -m en te, este es el p u n to a con sid erar, p orqu e las exp erien cias en Estad os Un id os, d on d e in icialm en te op eraron e in stalaron la aten ción geren -ciad a, n o m u estran resu ltad os satisfactorios, n i p ara la p ob lación n i p ara los p restad ores esta-tales y u n iversitarios.
A lo s d ia gn ó stico s vera ces, a lo s q u e se a grega n so lu cio n es en n o m b re d el in terés ge-n eral, p ero q u e sólo rep resege-n tage-n a los sectores m á s co n cen tra d o s d el ca p ita l, p a rece im p o r-ta n te o p o n erle u n p en sa m ien to crítico. Mo s-trar q u e esta form a d e in terp retar la situ ación n o co n stitu ye la verd a d , sin o la gestió n d e la n orm a d efin id a p or d ich os sectores. El p en sa-m ien to crítico, lo a su sa-m isa-m o s d esd e u n a p ers-p ectiva q u e lo con sid era u n m ovim ien to reflexivo d e la con cien cia sob re su s p rop ios en u n -ciad os p ara p od er “d en u n ciarlos” com o con s-tru id os. No es op u esto, n i u n esta d io su p erior al sen tid o com ú n , sin o otro registro d el p en sa-m ien to. El sen tid o cosa-m ú n se p ercib e cosa-m o u n sexto sen tid o cap az d e ap reh en d er el ord en d el m u n d o exterior, y en u n ciar lo qu e es “n orm al y n a tu ra l”, m ien tra s q u e el p en sa m ien to crítico se vu elve h a cia eso s en u n cia d o s “d en u n ciá n -d olos” com o con stru i-d os; p rob lem atiza aq u e-llo qu e p arece evid en te en u n a situ ación d eter-m in ad a (Ben asayag &aeter-mp; Ch arlton , 1993).
servicio s d e sa lu d , a o rga n iza servicio n es n o gu b ern a -m en tales y a p artid os p olíticos. En Argen tin a y Ch ile, la resisten cia es m en or, p ero se está p rofu n d izan d o a m ed id a q u e se p on en en evid en -cia los resu ltad os d e la reform a com an d ad a p or el p royecto n eo lib era l. Se está n p ro d u cien d o articu lacion es en tre gru p os ligad os a u n iversi-d a iversi-d es, o rga n iza cio n es n o gu b ern a m en ta les y asociacion es d e trab ajad ores. En Ch ile, el Colegio Méd ico y la s o rga n iza cio n es n o gu b ern a -m en ta les h a n sid o u n n ú cleo d e p resió n p a ra co n ten er el a va n ce d el secto r p riva d o. En
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