Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número4

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Impacto

do

declínio

cognitivo

pós-operatório

na

qualidade

de

vida:

estudo

prospectivo

Joana

Borges

a

_,

_Joana

_Moreira

a

_,

_Adriano

_Moreira

a

_,

_Alice

_Santos

a

e

Fernando

J. Abelha

a,b,∗

a_Centro_Hospitalar_de_São_João,_Servic¸o_de_{Anestesiologia,}_Porto,_Portugal

b_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_do_Porto,_Departamento_de_Cirurgia,_Unidade_de_{Anestesiologia}_e_Medicina

Perioperatória,Porto,Portugal

Recebidoem17desetembrode2015;aceitoem20dejulhode2016 DisponívelnaInternetem12deabrilde2017

PALAVRAS-CHAVE

Cuidado pós-operatório; Declíniocognitivo pós-operatório; Qualidadedevida

Resumo

Justificativaeobjetivo:Independentementedoprogressodotratamentonoperíodo periope-ratório,odeclíniocognitivo nopós-operatório(DCPO) éinequivocamente aceito como uma complicac¸ãoimportanteefrequentedacirurgiaempacientesmaisvelhos. Oobjetivodeste estudofoiavaliaraincidênciadeDCPOesuainfluêncianaqualidadedevidatrêsmesesapós acirurgia.

Métodos: EstudoprospectivoobservacionalconduzidoemSaladeRecuperaçãoPós-Anestesia (SRPA)compacientesdeidadesuperiora45anos,apóscirurgiaeletivadegrandeporte.Afunção cognitivafoiavaliadacomotestedeAvaliaçãoCognitivadeMontreal(MOCA)eaqualidadede vida(QV)comoQuestionáriosobreQualidadedeVida(SF-36).Asavaliaçõesforamfeitasno pré-operatório(T0)etrêsmesesapósacirurgia(T3).

Resultados: Foramavaliados41 pacientes.A incidênciadeDCPO trêsmesesapósacirurgia foide24%.EmT3,osescoresMOCAforammenoresnospacientescomDCPO(mediana20vs.

25, p=0,009).Ao compararas medianasdosescores para cadaum dos domíniosdo SF-36, não observamosdiferenc¸as entreospacientescomesemDCPO.Ao compararcadaum dos domíniosdoSF-36obtidosanteseapóstrêsmesesdecirurgia,ospacientescomDCPO apre-sentaramresultadossemelhantesparacadaumadasoitoáreasdoSF-36,enquantopacientes semDCPOapresentaramresultadosmelhoresemseisdomínios.EmT3,ospacientescomDCPO apresentaramníveismaiselevadosdedependêncianasatividadescotidianas.

Conclusão:Trêsmesesapósacirurgia,ospacientessemDCPOapresentaram melhoria signi-ficativados escoresMOCA. OspacientescomDCPOnão apresentaram aumentodos escores SF-36, mas os pacientessem DCPO apresentaram melhora em quase todos os domíniosdo

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](F.J.Abelha). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.07.007

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SF-36.OspacientescomDCPOapresentaramtaxasmaiselevadasdedependêncianarealizac¸ão deatividadescotidianasapósacirurgia.

licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Postoperativecare; Postoperative cognitivedecline; Qualityoflife

Impactofpostoperativecognitivedeclineinqualityoflife:aprospectivestudy

Abstract

Background: Regardless the progress in perioperative care postoperative cognitive decline (PCD)hasbeenacceptedunequivocallyasasignificantandfrequentcomplicationofsurgeryin olderpatients.Theaimofthisstudywastoevaluatetheincidenceofpostoperativecognitive declineanditsinfluenceonqualityoflifethreemonthsaftersurgery.

Methods:Observational,prospectivestudy inaPost-AnesthesiaCare Unit(PACU)inpatients agedabove45years,afterelectivemajorsurgery.CognitivefunctionwasassessedwithMontreal Cognitive Assessment (MOCA);Quality oflife(QoL) was assessed usingSF-36 HealthSurvey (SF-36).Assessmentswereperformedpreoperatively(T0)and3monthsaftersurgery(T3).

Results:Forty-one patientswere studied.The incidenceofPCD 3months aftersurgerywas 24%.AtT3MOCAscoreswerelowerinpatientswithPCD(median20vs.25,p=0.009).When comparingthemedianscoresforeachofSF-36domains,therewerenodifferencesbetween patients withandwithoutPCD.In patientswithPCD, andcomparingeachofSF-36domains obtained beforeandthreemonths aftersurgery,hadsimilar scoresforevery ofthe8SF-36 areaswhilepatientswithoutPCDhadbetterscoresforsixdomains. AtT3patientswithPCD presentedwithhigherlevelsofdependencyinpersonalactivitiesofdailyliving(ADL).

Conclusion: ThreemonthsaftersurgerypatientswithoutPCDhadsignificantimprovementin MOCAscores.PatientswithPCDobtainednoincreaseinSF-36scoresbutpatientswithoutPCD improvedinalmostallSF-36domains.PatientswithPCDpresentedhigherratesofdependency inpersonalADLaftersurgery.

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Independentementedoprogressodotratamentonoperíodo perioperatório, o declínio cognitivo no pós-operatório (DCPO) é inequivocamente aceito como uma complicac¸ão importante e frequente da cirurgia em pacientes mais velhos.1---12 _Porém, _ainda _não _há _um _consenso _sobre _a

definic¸ão de DCPO na comunidade médicae, lato sensu, oDCPOédefinidocomoumdeclíniotemporáriodacognic¸ão associadoàcirurgia.13_Se_durar_mais_de_três_meses_é_definido

comodeclíniocognitivoprolongadonopós-operatório13,14_e

umaproporc¸ão consideráveldepacientesnãoserecupera trêsmesesapósacirurgia(7-69%emcirurgiacardíaca).15

A etiologia exata do DCPO permanece incerta e pro-vavelmente é multifactorial.15,16 _Complicac_¸ões _no_período

perioperatório podem precipitar o DCPO precoce, mas demostrou-sequeoavanc¸odaidadeéumfatorderisco sig-nificativoeindependenteparaDCPO.AincidênciadeDCPO deveaumentaràmedidaqueapopulac¸ãodepacientes cirúr-gicosidososcresce.11,17

Ospacientessubmetidosàcirurgiacardíacatêmsido pro-fusamenteestudados,masaincidênciaeaprevalênciadessa complicac¸ãoapósoutrostiposdecirurgianãosãorelatadas tãoexaustivamente.16,18_O_grupo_de_estudo_ISPOCD₍

Interna-tionalStudyofPostoperativeCognitiveDysfunction)avaliou

1.218pacientesde60 anosoumaissubmetidos àcirurgia geraldegrandeporteerelatouincidênciade25,8%deDCPO emumasemanadepós-operatórioede9,9%emtrêsmeses apósacirurgia.6_No_entanto,_a_estimativa_da_frequência_de

DCPOaindavariade25%a80%.4

Odiagnóstico deDCPO requertestes neuropsicológicos precisoseválidosnopré-epós-operatórioeadeterminação deum pontode corteentre o DCPO e a variação normal nodesempenhocognitivo.OdiagnósticodeDCPOnãoéde fácilexecuçãoporquenãohásintomasclínicosaparentes ---ospacientespodemapresentarumadeficiênciaemumaou váriashabilidades cognitivas,como na memória,atenção, concentração, velocidade da resposta motora e mental, no processamento de informações e aprendizado após a cirurgiae aanestesia, que sãodiferentesde delírio.4,13,19

Amanifestac¸ãoésutil,geralmentemuitosdiasousemanas apósacirurgia.2,4_Grande_parte_dos_médicos_não_consegue

reconhecer o declínio cognitivo do paciente logo após a cirurgia; os próprios pacientes podem não estar cientes deseu DCPO ourelutarem em relatar qualquer alterac¸ão devido à falta de atenc¸ão ou constrangimento.4 _Até

(3)

Emboraasalteraçõescognitivas nãosemanifestem cli-nicamenteemalgunspacientes,estudosrecentesmostram queDCPOpoderesultareminternaçãoprolongada,despesas médicaselevadas,aumentodamorbidadeereadmissão hos-pitalar.DCPOtemconsequênciasemlongoprazoreferentes aoaumentodetodasascausasdemortalidadeediminuição daqualidadedevida(QV),juntamentecomdeficiênciasno desempenhocotidiano,saídaprematuradomercadode tra-balhoedependênciaeconômicaapósaaltahospitalar.2,8,9

OobjetivodesteestudofoiavaliaraincidênciadeDCPO earecuperac¸ãocognitivastrêsmesesapóscirurgianão car-díacaenãoneurológicaedeterminaroimpactododeclínio cognitivonaQVeadependêncianasatividadescotidianas.

Métodos

Ética

Aaprovac¸ãoparaesteestudo(n◦

127/12)foifornecidapelo ComitédeÉticaParaa SaúdedoCentroHospitalar deSão João,Porto,Portugal(Diretor:ProfessorFilipeAlmeida)em 25demaiode2012.Assinaturaemtermodeconsentimento foiobtidadetodosospacientes.

Coorte

Foramincluídos 221pacientes submetidosa cirurgias ele-tivas de grande porteno estudo, feito de 18 de junho a 15dejulhode2012,emSaladeRecuperac¸ãoPós-Anestesia (SRPA)multidisciplinar.Oscritériosdeinclusãoforam paci-entesadultosdelíngua portuguesa, submetidos àcirurgia eletivadegrandeportesobanestesia(definidacomo cirur-giaquerequerdoisoumaisdiasdeinternac¸ão)ecomidade

≥ 45 anos. Os pacientes não puderam ser incluídos duas

vezes,mesmo que fossemsubmetidos a um segundo pro-cedimentonãorelacionado. Foramexcluídos ospacientes comcomprometimento cognitivo(escoreinferior a24) na avaliac¸ão inicialfeitacom o Miniexame doEstado Mental (MMSE),22_que_não_entregaram_ou_não_conseguiram_entregar

otermodeconsentimentoassinado,nãoentendiamalíngua usadaoueramanalfabetos,nãoestavamdeacordocomo protocoloouprocedimento,foramsubmetidosàcirurgiade urgênciaouemergência,tinhamsidoadmitidospara cirur-giaobstétrica,neurológicaoucardíacaeaquelesqueforam admitidosemunidadesdeterapiaintensivaparavigilância pós-operatória.Todosospacientesforamentrevistadosna vésperaounodiadacirurgia(pelomenostrêshorasantes). Nessaentrevista,umapequenaconsultafoifeitaparaobter o consentimento, fazer o teste MMSE e a anamnese. Os pacientesconcluíram ostestesneuropsicológicos noinício do estudo (T0) e três meses após a cirurgia (T3). Essas avaliac¸õesneuropsicológicasincluíramotestedeAvaliac¸ão Cognitiva de Montreal (MOCA),23 _a _versão _resumida _dos

36itensdoQuestionáriosobreQualidadedeVida(SF-36),24

aescaladeavaliac¸ãodasatividades instrumentaisdavida diária(escaladeLawton)25_e_o_índice_de_{independência}_para

asatividadesdavidadiária(ÍndicedeKatz).26_Os

anestesi-ologistas eram cegados para a alocac¸ão dos pacientes no estudo.Acondutadaanestesia,inclusiveaescolhadotipo deanestesia,ficouacritériodoanestesiologista.

Avaliac¸ãodopaciente

As características registradas dos pacientesforam: idade, peso,estatura,índicedemassacorporal(IMC)eestadofísico deacordocom aclassificac¸ãodaSociedadeAmericanade Anestesiologistas(ASA).OÍndicedeRiscoCardíacoRevisado (RCRI)tambémfoicalculado,comosistemadeclassificac¸ão relatadopor Lee etal.,27 _que _inclui _cirurgia_de_alto_risco

(procedimento vascular intraperitoneal, intratorácico ou suprainguinal)efatoresderiscoclínicos(históriadedoença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíacacompensada ou anterior,doençacerebrovascular,diabetemelitoe insufici-ência renal).Essasvariáveis estão incluídasnas Diretrizes Práticas de Estratificação do Risco Cardíaco para Proce-dimentos Cirúrgicos não Cardíacos de 2007, na Avaliação CardiovascularPerioperatóriaenoTratamentoparaCirurgia nãoCardíacadoAmericanCollegeofCardiology/American HeartAssociationTaskForce.28

Os detalhes intraoperatórios, inclusive tipo e durac¸ão daanestesia e doprocedimentocirúrgico, tempode per-manêncianaSRPAequaisquereventoscardiorrespiratórios ocorridosnaSRPA,tambémforamdocumentados.

Avaliac¸ãodoDCPOedaqualidadedevida

Cadaparticipantefoisubmetidoatestesneuropsicológicos emdoistemposdeavaliac¸ão:nopré-operatório(T0)etrês mesesapósacirurgia(T3).

O funcionamento cognitivo global de todos os pacien-tesfoiavaliadoem T0comoMiniexamedoEstadoMental (MMSE),umtesteválidoereconhecidoqueéfeitoemcinco a dezminutos(min). OMMSEavaliaosaspectosgeraisda func¸ão cognitiva executiva, mede a orientac¸ão, cálculo, memória,capacidadedeleituraeescrita,linguageme habi-lidadevisuoespacial.Mesmoassim,osescoresdepacientes com formas leves de declínio cognitivo frequentemente estãonafaixanormalnoMMSE.22

O teste de avaliação cognitiva de Montreal (MOCA) é um questionário deuma página que leva 10min para ser aplicado e é adequado para avaliar a memória de curto prazo, as funções executivas, a memória de trabalho, concentração,ashabilidadesvisuoespaciais,aatenção, lin-guagem e orientação temporale espacial. As pontuações variam de zero a 30 e os escores mais altos indicam ummelhor desempenho cognitivo.Para ajustar para efei-tos educacionais, osindivíduos com 12 oumenosanos de educação recebem um ponto extra.23,29,30 _Vários _estudos

foramfeitos em Portugalcom a versãoexperimental por-tuguesa do MOCA e as conclusões dos estudos parecem confirmaravalidadeeutilidadeclínicadessaferramenta.30

Comaadoc¸ãodocritériousadoporBaracchinietal.,1_um

declíniodepelomenosdoispontosnotesteMOCAemT3foi consideradoclinicamenterelevanteedefinidocomoDCPO. OMedical Outcomes Study 36-ItemShort Form Health Survey24 _{(questionário} _SF-36) _visa _a _quantificar _o _estado

(4)

adaptadoculturalmenteparaoportuguêsevalidadoemum estudofeitoporFerreiraetal.31,32

Aavaliac¸ãodacapacidadefuncionalbaseou-sena capa-cidade do paciente de fazer as atividades instrumentais e pessoais do cotidiano. Para isso, doisquestionários que avaliamaindependênciafuncionaldoindivíduoparaas ati-vidades da vida diária (ADL) tanto instrumentais (I-ADL) quanto pessoais (P-ADL) foram usados: a escala I-ADL de Lawton25 _e _o _Índice _de _{independência} _de _Katz_em _ADL.26

AescalaI-ADLdeLawtonéfácildeaplicareproporcionao autorrelatodoconhecimentosobreashabilidadesfuncionais necessáriasparaviveremcomunidade,comoacapacidade deusarotelefoneelidarcomasfinanc¸as, fazercompras, cuidardacasa,prepararalimentos,usartransportepúblico eserresponsávelpelos própriosmedicamentos.25 _A_escala

de Katzavaliaas atividades básicas pessoais davida diá-riaeclassificaacapacidadededesempenhoemseisáreas: tomarbanho,vestir-se,iraobanheiro,transferir-sedacama paraa cadeira,continência e alimentac¸ão.25 _As _respostas

dospacientesforamcategorizadasemduas classes:capaz ouincapazdeexecutarcadaatividadeougrupode ativida-des.Ospacientesforamconsideradosdependentessenão conseguissemexecutarpelomenosumaADL,instrumental oupessoal.

Análiseestatística

Aanálisedescritivadasvariáveisfoiusadapararesumiros dados.Osdadosordinaisecontínuosquenãoapresentaram distribuição normal, com base no teste de Kolmogorov--Smirnovparanormalidadedapopulaçãosubjacente,foram expressos em mediana e intervalo interquartil (IQR). Os dadosqueapresentaramdistribuiçãonormalforam expres-sosemmédiaedesviopadrão(DP).Testesnãoparamétricos foramfeitosparaascomparações(testedesinaisde Wilco-xonetesteUdeMann-Whitney).Otestedoqui-quadradoou testeexatodeFisherfoiusadoparacompararasproporções entredois grupos deindivíduos. As amostras relacionadas dotestedesinaisdeWilcoxonforamusadasparacomparar osescoresdoSF-36antesdacirurgiae três mesesapós a cirurgia.Asdiferençasforamconsideradasestatisticamente significativasquandop<0,05.OprogramaestatísticoSPSS paraWindowsVersão20,0(SPSSInc.,Chicago,IL,EUA)foi usadoparatodasasanálisesestatísticas.

Resultados

Dos 221 pacientes admitidos consecutivamente na SRPA duranteoperíododeestudo,41foramincluídos.Deacordo comoscritériosdeexclusão,163foramexcluídos:21não puderam fazer aavaliac¸ão nopré-operatório, 112 tinham menos de 45 anos, 12 foram internados em unidade de terapia intensiva cirúrgica, oito não conseguiram forne-cer o consentimento informado ou apresentaram escore MMSE<24,doisnãoforamsubmetidosàcirurgia,doisforam submetidosàneurocirurgia,trêsnãofalavamoidioma por-tuguêse trêsrecusaram-se aparticipar. Dos57 restantes, apenas 41concluíram todasas avaliac¸ões cognitivas e de qualidadedevidaemtrêsmesesdeacompanhamento.

As características da populac¸ão estão resumidas na tabela 1. A mediana de idade foi de 64 anos; 78%

dos pacientes foram submetidos à anestesia geral ou combinaçãodeanestesiageralelocorregional,comtempo médiodeduraçãode 120min; cirurgiagastrointestinalfoi feitaem 49%dos pacientes;cirurgia plásticae reconstru-tiva em 15%; cirurgia ginecológica e ortopédica em 10% cada;urológicaem8%;vascularem45;cirurgiadecabeça epescoçoem 3%;otorrinolaringológicaem 1%.Nãohouve diferençaestatisticamentesignificativaentreospacientes comesemDCPOemrelaçãoàsvariáveisestudadas.

AincidênciadeDCPOtrêsmesesapósacirurgiafoide24% (n=10).EmT0,nãohouvediferenc¸aentreospacientescom esemcomprometimentocognitivonosescoresMOCA (medi-anade25vs.21,p=0,139).EmT3,noentanto,ospacientes comDCPOapresentaramescoresMOCApiores(medianade 20vs.25,p=0,009).Nacomparac¸ãocomosescoresMOCAdo pré-operatório,ospacientescomDCPOapresentaram esco-resMOCApioresemT3 (medianade20 vs.25,p=0,001), enquanto os pacientes sem DCPO apresentaram escores melhores(25vs.21,p<0,001).

As tabelas 2 e 3 apresentam os escores medianos nos domíniosdoSF-36paraosdoisgruposdepacientes, compa-ramosescoresemT0eT3.ParapacientescomDCPOena comparaçãodecadaumdosdomíniosdoSF-36emT0eT3, háresultadossemelhantesparacadaumdosoitodomínios doSF-36(tabela 2).OspacientessemDCPOapresentaram escoresmelhoresemT3emseisdomínios(tabela3): capaci-dadefuncionallimitadadevidoaproblemasfísicos(mediana de63vs.50,p=0,021),dor(medianade74vs.62,p=0,022), saúdegeral(medianade65vs.57,p=0,016),funçãosocial (medianade100vs.75,p<0,001),funçãoemocional limi-tadadevidoaproblemasemocionais(medianade92vs.67,

p=0,014)esaúdemental(medianade68vs.52,p<0,001); osescoresforamsemelhantesparaosdomíniosvitalidade (p=0,208)efunc¸ãofísica(p=0,289).

As tabelas4 e 5apresentamos escoresmedianospara todososdomíniosdoSF-36obtidosantesedepoisda cirur-gia,respectivamente,comparam os pacientescom e sem DCPO.Comoapresentado,todososescoresemT0eT3para osdomíniosdoSF-36foramsemelhantes.

A tabela 6 mostra que houve níveis semelhantes de dependênciaem T0 em P-ADL e I-ADL, quando compara-doscomospacientescomesemDCPO;emT3,noentanto, os pacientes com DCPO apresentaram níveis mais eleva-dosdedependênciaemP-ADL (50%vs.16%,p=0,030).Na comparação dos níveis de dependência em T0 e T3 dos pacientescomDCPOhouveumníveldedependênciamais elevadoemI-ADL(50%vs.10%,p=0,037)doqueemP-ADL (10%vs.10%,p=1,0).Namesmacomparação,ospacientes semDCPO nãoapresentaram diferença em I-ADL(29% vs. 29%,p=1,0)oudependênciaemP-ADL(3%vs.7%,p=0,572).

Discussão

RelatamosumaincidênciadeDCPOde24%trêsmesesapós a cirurgia. Na literatura, a incidência de DCPO não está claramente definida e pode variar entre 25% e 80%.4,13

(5)

Tabela1 Característicaseresultadosdospacientespré-admissão(n=41)

Variável---n(%)oumediana(IQR) Todos

n=41

SemDCPO

n=31(76)

DCPO

n=10(24)

p

Idade(anos) 64(57---70) 63(56---69) 67(60---73) 0,354a

Faixaetária(anos) 0,171b

<65 24(59) 20(64) 4(40)

>65 17(41) 11(36) 6(60)

Sexo 0,610b

Masculino 13(32) 10(32) 3(30)

Feminino 28(68) 21(68) 7(70)

ASA 0,642b

I/II 33(80) 25(81) 8(80)

III/IV 8(20) 6(19) 2(20)

Índicedemassacorporal(kg/m2₎ ₂₇_(25---30) ₂₇_(25---30) ₂₇_(26---31) _0,554a Durac¸ãodaanestesia(min) 120(90---166) 120(75---166) 124(108---169) 0,594a

Tipodeanestesia 0,181a

Geral/combinada 32(78) 24(77) 8(80)

Locorregional 9(22) 7(23) 2(20)

Localdacirurgia 0,453

Abdominal 24(59) 18(58) 6(60)

Musculosqueletal 13(32) 9(29) 4(40)

Cabec¸aepescoc¸o 4(10) 4(13) 0

Temperatura,admissãoSRPA(◦_C) _35,6_{(35,0---36,1)} _35,8_{(35,2---36,1)} _35,0_{(34,6---35,8)} _0,170a

Hipertensão 28(68) 23(74) 5(50) 0,150b

Hiperlipidemia 22(54) 16(52) 6(60) 0,463b

DCPO 4(10) 3(10) 1(10) 0,689b

STOP-Bang≥3 29(71) 23(74) 6(60) 0,316

Cirurgiadealtorisco 13(32) 9(29) 4(40) 0,390b

Cardiopatiaisquêmica 4(10) 4(13) 0 0,390b

Insuficiênciacardíacacongestiva 1(2) 1(3) 0 0,756b

Doenc¸acerebrovascular 1(2) 0 1(10) 0,244b

Insuficiênciarenal 2(5) 1(3) 1(10) 0,433b

Insulinoterapiaparadiabete 5(12) 4(13) 1(10) 0,647b

Benzodiazepínicos 11(27) 8(26) 3(30) 0,546

Benzodiazepínicos,medicac¸ãopré-anestésica 12(29) 9(29) 3(30) 0,302

PermanêncianaSRPA(min) 110(90---138) 110(90---140) 110(58---129) 0,670a

ASA,estadofísicodeacordocomaclassificaçãodaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas;DCPO,declíniocognitivopós-operatório; DPOC,doençapulmonarobstrutivacrônica;IQR,intervalointerquartil;SRPA,saladerecuperaçãopós-anestesia.

a_Teste_U_de_{Mann-Whitney.} b _Teste_do

2dePearson.

Tabela2 SF-36empacientescomDCPO

T0(mediana) T3(mediana) p

Func¸ãofísica 83 75 0,779

Capacidadefuncional 59 56 0,635

Dor 43 67 0,314

Saúdegeral 53 49 0,674

Vitalidade 40 44 0,905

Func¸ãosocial 75 69 0,918

Func¸ãoemocional 79 75 0,921

Saúdemental 52 58 0,818

DCPO, declínio cognitivo pós-operatório; SF-36, Questionário sobreQualidadedeVida(36-ItemShortFormHealthSurvey); T0,antesdacirurgia;T3,trêsmesesapósacirurgia.

A DCPO pode ter um impacto considerável sobre a qualidade de vida e resultar em isolamento do convívio social.11,13,15,17 _Nos _últimos _anos, _a _DCPO _após _cirurgias

não cardíacas tem sido sistematicamente avaliada. Um estudo em particular, o ISPOCD (Grupo Internacional de EstudodaDisfunc¸ãoCognitivanoPós-operatório)foi bem--sucedidoemdescobriraextensãodoproblemaedefiniros fatores derisco. A DCPO precoceocorre em aproximada-mente25%dospacientesumasemanaapósacirurgiae,em seguida,diminuiparamenosde10%apóstrêsmeses.6

DCPOrefere-se à deterioração temporária dacognição associada à operação; logo, o número crescente de pacientesidosossubmetidosàcirurgiadevealertar aneste-siologistasecirurgiõessobresuasgravesrepercussões.11_No

(6)

Tabela3 SF-36empacientessemDCPO

T0 (mediana)

T3 (mediana)

p

Capacidadefuncional 50 63 0,021a

Dor 62 74 0,022a

Saúdegeral 57 65 0,016a

Func¸ãosocial 75 100 <0,001a

Func¸ãoemocional 67 92 0,014a

Saúdemental 52 68 <0,001a

DCPO, declínio cognitivo pós-operatório; SF-36, Questionário sobreQualidadedeVida(36-ItemShortFormHealthSurvey); T0,antesdacirurgia;T3,trêsmesesapósacirurgia.

a _{Estatisticamente}_{significativo,}_p_<_0,05.

Tabela4 Comparac¸ãodosgruposcomesemDCPOantes dacirurgiaparaSF-36(T0)

SF-36domínios SemDCPO ComDCPO p

Dor 62 43 0,407

DCPO, declínio cognitivo pós-operatório; SF-36, Questionário sobreQualidadedeVida(36-ItemShortFormHealthSurvey); T0,antesdacirurgia.

masépossívelqueamedicac¸ãopré-operatóriacom anticoli-nérgicoecatecolaminasealgunseventoscomohipotensão, hipotermia,hipoxia,ateroembolismoouhipoperfusão cere-bral, controle glicêmico inadequado e endarterectomia carotídeapodemcontribuirparaníveiselevadosda incidên-ciadeDCPO.2_Em_nosso_estudo,_não_encontramos_diferenc_¸as

relacionadas às variáveis demográficas ou características cirúrgicasouanestésicasdospacientes.

Tabela 5 Comparac¸ãodosgrupos comesemDCPOpara SF-36trêsmesesapósacirurgia(T3)

SemDCPO (median)

ComDCPO (median)

p

Func¸ãofísica 65 75 0.749

Dor 74 67 0,267

DCPO, declínio cognitivo pós-operatório; SF-36, Questionário sobreQualidadedeVida(36-ItemShortFormHealthSurvey); T3,trêsmesesapósacirurgia.

Tabela 6 Independência em atividades da vida diária, antesedepoisdacirurgia

ADL SemDCPO

(n=31)

DCPO (n=10)

p

I-ADLemT0,n(%) 2(7) 1(10) 0,578 P-ADLemT0,n(%) 7(23) 1(10) 0,358 I-ADLemT3,n(%) 1(3) 1(10) 0,433 P-ADLemT3,n(%) 5(16) 5(50) 0,030

I-ADL,atividadesinstrumentaisdavidadiária;P-ADL,atividades pessoaisdavidadiária;T0,antesdacirurgia;T3,trêsmesesapós acirurgia.

Nos vários estudos de DCPO não houve uma metodo-logia padrão33 _e _a _escolha _dos _instrumentos _para _testes

neuropsicológicos,oscritériosaconsiderar,omomentodo teste e reteste e os critérios de inclusão e exclusão são variados.34

O uso de testes neuropsicológicos altamente sensíveis e específicos permite a identificac¸ão de déficits cogniti-vos sutis com excelente validade do teste/reteste, mas comriscomaiordeerrosTipoII(falhaemdetectarDCPO).

Para este estudo, o teste MOCA foi escolhido porque é fácilerápido deaplicare permiteavaliarvários domínios funcionaisdacognic¸ão.Mesmoassim,oMOCApodenão con-seguiridentificaralgunspacientescomformasmaislevesde DCPO.35,36

As intervenc¸ões no período perioperatório produzem efeitosemlongoprazosobreoindivíduo;portanto, estraté-giasparapreservarodesempenhocognitivoemlongoprazo eaqualidadedevidasãonecessárias.37

O risco de declínio cognitivo aumenta com a idade e é reforçado após a internação para procedimentos cirúr-gicos, resulta em morbidade e redução da qualidade de vida.38 _Na _verdade, _não _há _uma _abordagem _individual

paraevitar a deteriorac¸ão cognitiva,2 _mas _a _manutenc_¸ão

e/ourecuperac¸ão daindependênciafuncional,inclusive a cognic¸ão,nopacienteidosohospitalizadoéumgrande desa-fioparaosistemadesaúde.

O declínio cognitivo no pós-operatório pode impedir melhoriasnaqualidade devida eestratégias parareduzir odeclíniocognitivopodempermitiraospacientesomáximo demelhoriadaqualidadedevidaapósacirurgia.Essetem sidootemadeváriosestudos7_e,_semelhante_a_eles,_o

pre-senteestudo demonstrouqueodeclíniocognitivolimitaa melhoriadaQV.

Mesmo os déficits cognitivos leves antes da cirurgia podemserummarcadorparaoaumentodoriscodedeclínio cognitivo;39_além_disso,_é_consenso_que_o_DCPO_geralmente

desaparece dentro de 1-3 meses na maioria dos pacien-tesque desenvolvemnovos sintomascognitivos durante o períododepós-operatório.33,39,40

(7)

Esteestudotemváriaslimitac¸ões.Éobservacionalecom umapequena amostra de pacientes. Houve muitas desis-tênciaseperdasparao acompanhamento(explicadas,em parte, pelanecessidade deentrevistas completas antese depois dacirurgia para o acompanhamento). Além disso, nãoavaliamosasvariáveisclínicasapósacirurgia,inclusive complicac¸ões e medicamentos que poderiam ter afetado nãoapenasasperdasdoacompanhamento,mastambémos resultadosdodesempenhocognitivo,daqualidadedevida edaindependênciaemADL.

Conclusões

Osprincipaisachadosdesteestudoforamosseguintes:(1) a incidência de DCPO foi de 24%; (2) os pacientes com DCPOnãoapresentarammelhorianosescoresdequalidade de vida; (3) os pacientes sem DCPO apresentaram esco-res melhores em quase todos osdomínios do SF-36e um aumentonosdedependênciaapósacirurgia.

DCPOéumeventoreal,comcomplicac¸õesreaise com-prometimentodaqualidadedevida,querequerumamelhor compreensão,especialmente emrelac¸ãoaos fatores etio-lógicos para preveni-los. Não devemos subestimá-lo, pois oDCPOdiminui aqualidade devidae aumentao graude dependênciapara asatividades davida diáriae cuidados perioperatóriosdealtaqualidadeeapoiosocialefinanceiro sãoessenciais.

Autoria

Todososautoresconfirmamquelerameaprovaramo docu-mento.

Todososautoresconfirmamquepreencheramoscritérios deautoria, conforme estabelecido pelo ICMJE, acreditam queoestudorepresentaumtrabalhohonestoepodem ates-taravalidadedosresultadosrelatados.

Todasaspessoasdesignadascomoautoressão qualifica-dasparaaautoria.

Cadaautorparticipouosuficientementedotrabalhopara assumirresponsabilidade públicapelas partes apropriadas doconteúdo.

Todososautoresapresentaramcontribuições substanci-aisparaaconcepçãoeodesenhodoestudo,aquisiçãodos dados, análise e interpretação dos dados, elaboração do artigoourevisãocríticadoconteúdointelectual.

Todososautoresderamsuaaprovac¸ãofinalparaaversão aserpublicada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Ao pessoal da Unidade de Recuperac¸ão Pós-Anestesia do Centro Hospitalar deSão João pela assistência durante o estudo.

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