Clinical manifestations, treatment, and outcomes of children and adolescents with eosinophilic esophagitis

(1)

J Pediat r (Rio J). 2013;89(1):197î203

DOI se refere ao art igo: ht t p:/ / dx.doi.org/ 10.1016/ j .j ped.2013.03.001

☆Como cit ar est e art igo: Rodrigues M, D’ Amico MF, Pat iño FR, Barbieri D, Damião AO, Sipahi AM. Clinical manifestations, treatment, and out comes of children and adolescent s wit h eosinophilic esophagit is. J Pediat r (Rio J). 2013;89:197î203.

* Aut or para correspondência.

E-mail: maraci@uol.com.br (M. Rodrigues).

ARTIGO ORIGINAL

Clinical manifestations, treatment, and outcomes of children

and adolescents with eosinophilic esophagitis

☆

Maraci Rodrigues

a,

**_{*, Maria Fernanda M. D’Amico}**

b

_{, Fatima Regina Almeida Patiño}

c

_,

Dorina Barbieri

d

_{, Aderson Omar Mourão Cintra Damião}

a

e Aytan M. Sipahi

e

a_{Doutores em Medicina. Médicos Assistentes, Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia, Hospital das Clínicas,} Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

b_{Gastroenterologista Pediátrica, Coordenadora, Residência de Pediatria, Complexo Hospitalar do Mandaqui, São Paulo,} SP, Brasil

c_{Gastroenterologista Pediátrica, Complexo Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP, Brasil}

d_{Livre-docente, Departamento de Pediatria, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, USP, São Paulo, SP, Brasil} e_{Chefe, Grupo de Intestino, Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de} Medicina, USP, São Paulo, SP, Brasil

Recebido em 1 de fevereiro de 2012; aceit o em 28 de set embro de 2012

KEYWORDS Eosinophilic esophagit is; Gast roesophageal reàux Abstract

Objective: This st udy aimed t o describe t he clinical, endoscopic, and hist ologic charact erist ics, as well as t he response t o convent ional t reat ment of pediat ric pat ient s wit h t he classical form of eosinophilic esophagit is (EoE).

Methods: Study of clinical, laboratory, endoscopic, and histologic data and response to convent ional t reat ment of 43 previously followed pediat ric pat ient s wit h t he classical form of EoE.

Results: A total of 43 patients diagnosed with EoE were included in the study, of which 37 were males (86%), wit h a mean age of 8.4 years. The most common sympt oms were: nausea, vomit ing, and abdominal pain (100%) in children younger t han 7 years, and loss of appet it e (60%), heart burn (52%), and food impact ion (48%) in children older t han 7 years and adolescent s. Regarding t he endoscopic findings, 12 (28%) pat ient s had whit ish plaques on t he esophageal lining, 8 (18.5%) had longit udinal grooves, 2 (4.5%) had concent ric rings, 3 (7%) had longit udinal grooves and whit ish plaques, and t he remaining 18 (42%) had esophageal mucosa wit h normal appearance. Despit e t he init ial favorable response, 76.7% of pat ient s required more t han one course of cort icost eroid

(2)

PALAVRAS-CHAVE Esofagit e eosinofílica; Reàuxo

gast roesofágico

Manifestações clínicas, terapêutica e evolução de crianças e adolescentes com esofagite eosinofílica

Resumo

Objetivo: O obj etivo deste estudo foi descrever as características clínicas, endoscópicas e hist ológicas, assim como a respost a ao t rat ament o convencional de pacient es pediá-t ricos com a forma clássica de esofagipediá-t e eosinofílica (EEo).

Métodos: Levantamento de dados clínicos, laboratoriais, endoscópicos, histológicos e da respost a ao t rat ament o convencional de 43 pacient es pediát ricos acompanhados previa-ment e com a forma clássica de EEo.

Resultados: Foram incluídos 43 pacientes com diagnóstico de EEo, sendo 37 do sexo masculino (86%), com idade média de 8,4 anos. Os sint omas mais encont rados foram: náusea, vômit o e dor abdominal (100%) em crianças menores de set e anos; e inapet ência (60%), queimação ret roest ernal (52%) e impact ação aliment ar (48%) em crianças maiores de set e anos e adolescent es. Em relação aos achados endoscópicos, 12 (28%) pacient es apresent avam placas esbranquiçadas na mucosa do esôfago, oit o (18,5%) sulcos longi-t udinais, dois (4,5%) anéis concênlongi-t ricos, longi-t rês (7%) sulcos longilongi-t udinais e placas esbran-quiçadas, e os out ros 18 (42%) apresent avam aparência normal da mucosa esofágica. Apesar da respost a favorável inicial, 76,7% dos pacient es necessit aram realizar mais de um ciclo t erapêut ico com cort icot erapia (aerossol ou sist êmica) e diet a (de exclusão ou eliminação dos alérgenos aliment ares ou element ares). Persist ência do infilt rado eosi-nofílico foi encont rada em uma parcela dos pacient es, a despeit o da respost a clínica favorável.

Conclusões: A forma clássica da EEo apresenta sintomas diferentes segundo a faixa etá-ria. Parcela expressiva dos pacient es necessit ou de mais de um ciclo t erapêut ico para apresent ar remissão clínica. Observou-se melhora endoscópica e hist ológica; no ent ant o, a infilt ração eosinofílica persist iu em parcela dos pacient es.

Introdução

A esofagit e eosinofílica (EEo) foi descrit a no final da déca-da de 1970 por Landers et al.,1_{t endo sido ident ificada} como ent idade clínico-pat ológica desde 1993 por At t wood et al.2_{A produção cient ífica nacional em pediat ria} limi-t a-se a duas séries de casos descrilimi-t as por Cury elimi-t al.3_e Ferreira et al.4

Considerando a evolução rápida e recent e no ent endi-ment o dest a condição, um grupo de est udiosos at ualizou o últ imo consenso sobre EEo,5_{caract erizando-a como uma} doença esofágica imunológica de evolução crônica e recaí-das frequent es, cuj as manifest ações clínicas est ão relacio-nadas à disfunção esofágica e, hist ologicament e, à presença de acúmulo de eosinófilos na mucosa esofágica acima de 15 eosinófilos por campo de grande aument o (CGA), na ausên-cia de infilt ração eosinofílica na mucosa gást rica e

duode-nal. Os sint omas e os achados pat ológicos devem melhorar com o t rat ament o clínico, que envolve a exclusão de alér-genos (aliment ares ou aeroalérgicos), uso de cort icost eroi-de t ópico ou ambas as medidas t erapêut icas. Descreveu-se, t ambém, um subgrupo de pacient es responsivos ao inibidor de bomba de prót ons, denominado respondedores ao ini-bidor de bomba de prót ons, diferenciando-o do grupo de pacient es com EEo clássica, que são conhecidos como não respondedores ao inibidor de bomba de prót ons. Devem ser excluídas t odas as out ras causas reconhecidas de eosinofilia esofágica, pois não há sint omas, achados no exame físico, marcadores sorológicos ou dados endoscópicos pat ognomô-nicos da doença.5

O obj et ivo dest e est udo ret rospect ivo foi descrever as caract eríst icas clínicas, endoscópicas e hist ológicas e a res-post a ao t rat ament o convencional de pacient es pediát ricos com a forma clássica de EEo.

t herapy (syst emic or aerosol) and diet (exclusion or eliminat ion of food or element ary allergens). Persist ence of eosinophil infilt rat ion was found in some pat ient s despit e favorable clinical response.

Conclusions: The classic form of EoE typically shows different symptoms according age range. A significant number of pat ient s required more t han one t reat ment cycle t o show clinical remission. Endoscopic and hist ologic improvement was observed; however, eosinophilic infilt rat ion persist ed in some pat ient s.

(3)

Métodos

Trat a-se de um est udo ret rospect ivo realizado at ravés do levant ament o de dados de uma série de casos, abordando os dados clínicos, laborat oriais, endoscópicos e hist ológicos dos pront uários de 43 pacient es com o diagnóst ico de EEo at endidos ent re o período de fevereiro de 2004 e set embro de 2010 no ambulat ório de Gast roent erologia do Hospit al das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Critérios de inclusão

Todos os pacient es foram encaminhados ao serviço especia-lizado com o hit órico de j á t erem sido submet idos à endos-copia digest iva alt a nos respect ivos serviços de origem, com diagnóst ico inicial de esofagit e de refluxo resist ent e ao t rat ament o com inibidor de bomba de prót ons (IBP) por pelo menos t rês meses.

Todos os pacient es eram sint omát icos. Após a realização de hist ória clínica, exame físico e pesquisa de ant ece-dent es pessoais ou familiares de primeiro grau de at opia foram submet idos à nova endoscopia digest iva alt a. Foram obt idos dois fragment os de esôfago (um proximal e out ro dist al) e dois fragment os do est ômago e duodeno, at ravés da endoscopia digest iva alt a e fórceps de biópsias para est udo hist ológico. Foi quant ificado o número de eosinó-filos por campo de maior aument o (x400) em pelo menos 10 deles, considerando-se EEo quando encont rado 15 eosinófilos/ CGA5_{na mucosa esofágica em pelo menos dois} campos de grande aument o e mucosas gást rica e duodenal normais.

Foi solicit ada a pesquisa da imunoglobulina E (IgE) séri-ca específiséri-ca (ImmunoCap®)6_{para o aliment o suspeit o de} acordo com a hist ória clínica, para auxiliar na ident ifi-cação do alérgeno aliment ar envolvido no processo da EEo, segundo o mét odo padronizado, sendo considerado posit ivo quando est e era maior ou igual à classe II.

Critérios de exclusão

Foram consideradas t odas as out ras causas conhecidas de esofagit e eosinofílica, t ais como: doença do refluxo gas-t roesofágico (DRGE); doença celíaca; doença de Crohn; infecção; síndrome hipereosinofílica; acalasia; hipersen-sibilidade à droga; vasculit e; pênfigo veget ant e; doença do t ecido conect ivo;e doença do enxert o versus hospe-deiro.

Conforme recomendado no consenso de 2007,7_a possi-bilidade de DRGE foi descart ada pela falt a de respost a ao t rat ament o prévio com inibidor de bomba de prót ons.

A modalidade t erapêut ica adot ada nos pacient es dest e est udo foi est abelecida de acordo com os dados recen-t es da lirecen-t erarecen-t ura sobre EEo.5,7_{O IBP não é considerado} t rat ament o primário da EEo, mas pode ser usado como t erapia complement ar para aliviar part e dos sint omas. A cort icot erapia sist êmica foi ut ilizada em crianças menores de dois anos, e t ópica nos demais pacient es. No primeiro caso, foi ut ilizado prednisolona 1 mg/ kg/ dia dividida em duas doses, por quat ro semanas, com ret irada escalona-da at é a oit ava semana. No segundo caso, foi ut ilizado

propianat o de flut icasona deglut ido (crianças de dois a quat ro anos: 176 mcg ao dia; crianças de cinco a 10 anos: 444 mcg ao dia; adolescent es > 11 anos: 880 mcg ao dia). A dose t ópica indicada é administ rada na boca em forma de j at o na boca, duas vezes ao dia. O pacient e foi inst ruí-do a não ut ilizar o espaçaruí-dor, e deglut ir, e não aspirar, o cont eúdo do j at o, com o cuidado de não comer ou beber durant e pelo menos 30 minut os após a medicação. O t ra-t amenra-t o com flura-t icasona se esra-t endeu pelo período de ra-t rês meses.

A t erapia diet ét ica (remoção de ant ígenos específicos ou diet a element ar) foi orient ada para cada pacient e e consi-derada como part e efet iva do t rat ament o, com adequação de energia, vit aminas e micronut rient es da diet a recebida na admissão e no acompanhament o ambulat orial.7

Os pacient es foram seguidos no ambulat ório com visit as regulares a cada dois meses, quando os pais e os pacient es eram quest ionados sobre os sint omas, aderência ao t rat a-ment o e efeit os colat erais dos medicaa-ment os. Foi reco-mendada a monit orização da endoscopia digest iva alt a após nove a 12 meses do início do t rat ament o.

O present e est udo foi aprovado no Comit ê de Ét ica do Depart ament o de Gast roent erologia do HCFMUSP.

Resultados

Dos 43 pacient es, 37 eram do sexo masculino (86%), sendo 41 definidos por seus pais como pert encent es à raça bran-ca, e dois à raça negra. Com relação à faixa et ária, a idade variou de um mês a 17 anos de idade, com uma média de 8,4 anos. Cerca de 44% dos pacient es foram ident ificados pela hist ória clínica como alérgicos respirat órios e 23% dos familiares de primeiro grau apresent avam at opia respirat ó-ria, gast roint est inal ou cut ânea.

As manifest ações clínicas dos 43 pacient es est udados são apresent adas na Tabela 1. Náuseas, vômit os e dor abdomi-nal foram mais frequent es nos pacient es com idade infe-rior a set e anos, enquant o aversão aliment ar, impact ação e queimação ret roest ernal foram mais prevalent es nos pacient es com idade ent re set e e 17 anos.

Os result ados da pesquisa da IgE sérica específ ica (ImmunoCap®) est ão resumidos na Tabela 2. Dos 43 pacien-t es espacien-t udados, 18 (41,9%) apresenpacien-t avam sensibilização a mais de uma prot eína aliment ar ou aeroalérgenos, dois (4,6%) eram sensibilizados a uma prot eína pesquisada, e os demais 23 (53,5%) pacient es não apresent avam qualquer sensibilização.

Em relação aos achados endoscópicos dos 43 pacien-t es na admissão, predominavam em 12 (27,9%) deles as placas esbranquiçadas na mucosa do esôfago, e em oit o (18,6%) os sulcos longit udinais, sendo que em 18 (41,2%) pacient es o aspect o macroscópico esofágico era normal. Na microscopia, a quant ificação do número de eosinófilos/ CGA variou de 15 a 100 eosinófilos por CGA, com maior concent ração de eosinófilos nas lesões caract erizadas como placas esbranquiçadas, como most ra a Tabela 3. Observou-se, t ambém, que a proporção de pacient es com o número de eosinófilos ent re 15 e 30 por campo nas endoscopias normais (44,4%; 8/ 18) foi maior do que naqueles com acha-dos enacha-doscópicos sugest ivos de esofagit e eosinofílica que

(4)

apresent aram maior cont agem de eosinófilos (8,0%; 2/ 23; p = 0,009, t est e exat o de Fisher).

Os t rat ament os diet ét ico e medicament oso foram rea-lizados inicialment e durant e o período de t rês meses. O manej o aliment ar foi baseado na hist ória clínica e nos result ados dos t est es alérgicos, ut ilizando-se a exclusão do alergênico(s) ident ificado(s) na hist ória clínica e Rast Immunocap®, ou eliminando os seis principais alergênicos (leit e de vaca, soj a, ovo, peixe, amendoim e t rigo) nos

pacient es em que não foi possível ident ificá-los na hist ória clínica e/ ou pelo t est e alérgico aliment ar.

Em quat ro pacient es menores de dois anos foram ut ili-zadas fórmulas hipoalergênicas, hidrolisado prot eico (dois casos), fórmula de aminoácidos (dois casos); e em uma criança acima de dois anos ut ilizou-se a fórmula de ami-noácidos livres devido ao agravo nut ricional.

Dos 43 casos est udados, 41 receberam glicocort icoide t ópico e apenas dois receberam cort icoide via oral devi-Tabela 1 Dist ribuição dos sint omas dos 43 pacient es de acordo com a faixa et ária.

Manifest ação clínica Faixa et ária p

< 7 anos 7-17 anos Tot al 43

n = 18 n = 25 n = 43 Náusea/ vômit os 18 (100,0%) 5 (20,0%) 23 (53,5%) 0,000 Dor abdominal 18 (100,0%) 7 (28,0%) 25 (58,0%) 0,000a Inapet ência 10 (55,5%) 15 (60,0%) 25 (58,0%) 0,983a Perda de peso 1 (5,5%) 4 (16,0%) 5 (11,5%) 0,380b Aversão aliment ar 0 (0%) 10 (40,0%) 10 (23,0%) 0,002b

Impact ação aliment ar 0 (0%) 12 (48,0%) 12 (28,0%) 0,005b

Queimação ret roest ernal 0 (0%) 13 (52,0%) 13 (30,0%) 0,000a

Sibilância 7 (38,8%) 12 (48,0%) 19 (44,0%) 0,777a,b

Tosse 5 (27,7%) 6 (24,0%) 11 (25,5%) 1,000b

a_{Test e do Qui-quadrado com correção de Yat es.} b_{Test e exat o de Fisher.}

Tabela 2 Número de pacient es port adores de esofagit e eosinofílica com pesquisa de ant icorpos da classe IgE (RAST) posit ivo para alérgenos aliment ares e inalant es de acordo com a idade.

IgE especíÞca Faixa et ária p

< 7 anos 7-17 anos Tot al

n = 18 n = 25 n = 43

Leit e de vaca 8 (44,0%) 7 (28,0%) 15 (34,9%) 0,428a,b

Clara do ovo 1 (5,5%) 2 (8,0%) 3 (7,0%) 1,000b

Peixe 1 (5,5%) 1 (4,0%) 2 (4,5%) 1,000b

Amendoim 2 (11,0%) 1 (4,0%) 3 (7,0%) 0,562b

Soj a 2 (11,0%) 2 (8,0%) 4 (9,0%) 1,000b

Trigo 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Não analisável

Pó domiciliar 4 (22,0%) 12 (48,0%) 16 (37%) 0,159a

a_{Test e do Qui-quadrado com correção de Yat es.} b_{Test e exat o de Fisher.}

Tabela 3 Relação ent re a gravidade da lesão endoscópica e a int ensidade do inÞltrado eosinofílico em 43 pacientes port adores de esofagit e eosinofílica.

Cont agem de eosinóÞlos por campo de grande aumento

Tot al 15-30 31-50 > 50

Anéis concênt ricos 2 1 1 0

Sulcos longit udinais 8 0 4 4

Placas esbranquiçadas 12 0 0 12

Sulcos longit unais + placas esbranquiçadas 3 1 2 0

Normal 18 8 8 2

(5)

do à baixa faixa et ária. Todos os 43 pacient es receberam supressão ácida com inibidor da bomba de prót ons como t rat ament o coadj uvant e.

Exat ament e 33 (76,7%) dos 43 pacient es receberam pelo menos dois ciclos de t rat ament o, pois ao int errom-per a diet a e a medicação, os sint omas ret ornaram em um período de 4-8 semanas; no ent ant o, após o segundo ciclo de t rat ament o, t odos os pacient es ficaram assint o-mát icos.

Dos 43 pacient es, 28 concordaram em realizar a endos-copia digest iva alt a de cont role. A Tabela 4 most ra que os seis pacient es que apresent avam a endoscopia normal na admissão mant iveram esse result ado, enquant o que dos 22 que inicialment e apresent avam anormalidades endocópi-cas, oit o apresent aram mucosa esofágica normal na segun-da endoscopia (t est e de McNemar, p = 0,013). Com relação à cont agem de eosinófilos, inicialment e, t odos apresen-t avam aumenapresen-t o na conapresen-t agem de eosinófilos (10 pacienapresen-t es com 15 a 30 eosinófilos; 10 com 31 a 50; e oit o com mais de 50). Todos apresent avam menos de 15 eosinófilos na segunda biópsia realizada após o t rat ament o.

Discussão

A produção cient ífica nacional sobre EEo na população pediát rica limit a-se a duas séries de casos descrit as por Cury et al.3_{e Ferreira et al.,}4_{dest acando-se a refrat} arie-dade dos sint omas ao t rat ament o habit ual da DRGE em ambos art igos. Out ro relat o8_{dest acou a EEo como} diagnós-t ico diferencial da acalásia. Em nosso esdiagnós-t udo, são descri-t as as manifesdescri-t ações clínicas, endoscópicas e a resposdescri-t a à t erapia de 43 pacient es at endidos no período ent re feve-reiro de 2004 e set embro de 2010, e cuj o diagnóst ico final foi a forma clássica da EEo. Não incluímos o subgrupo de pacient es com EEo responsivos ao inibidor de bomba de prót ons, em relação aos sint omas e achados hist opat oló-gico, pois reunimos t odos os pacient es ant es da inclusão dest e subgrupo no crit ério at ualizado de EEo.5

Além disso, o consenso at ualizado incluiu um pequeno número de pacient es com menos de 15 eosinófilos/ CGA t rat ados com IBP, desde que apresent em out ros sinais de

inflamação eosinofílica, incluindo microabscessos eosin-ofílicos, acúmulo de eosinófilos na camada superficial da mucosa esofágica ou grânulos eosinofílicos ext racelulares. As j ust ificat ivas apont adas pelos est udiosos foram a possi-bilidade de biópsias inadequadas, erros da amost ra, se t ra-t ar de doença crônica ou resposra-t a parcial ao ra-t rara-t amenra-t o. Em nosso est udo não avaliamos est es achados hist ológicos, considerando apenas o infilt rado de, no mínimo, 15 eosi-nófilos/ CGA.5

Em relação à média da idade dos nossos pacient es ao diagnóst ico, est a foi de 8,4 anos (um mês a 17 anos), com predomínio do sexo masculino (86%), a maioria caucasiano. Embora pareça uma maioria absolut a, é cont roversa a clas-sificação de raça e cor, principalment e no nosso meio, onde a miscigenação é alt a. A média da idade de prevalência da doença foi consonant e com a da lit erat ura.9_{Também há} concordância ent re os aut ores quant o ao predomínio do sexo masculino.10-15

É int eressant e dest acar que est a doença j á foi descrit a em t odos os cont inent es, excet o na África, provavelment e devido à ausência do(s) gene(s) responsáveis pela doença ou ausência de fat ores ambient ais.16

Out ro aspect o que ressalt amos é que est es pacien-t es foram apacien-t endidos no período de seis anos, sendo que part e dos pacient es foram encaminhados do ambulat ório de gast roent erologia pediát rica do Complexo Hospit alar do Mandaqui, correspondendo à frequência de set e pacien-t es/ ano, porém não pacien-t emos dados do pacien-t opacien-t al de pacienpacien-t es at endidos com suspeit a de DRGE/ ano e respondedores ao IBP nest e período, ent re os quais poderíamos encont rar o subgrupo de EEo respondedores de IBP que não part icipa-ram dest e est udo.

De qualquer forma, alguns aut ores t êm chamado a at enção para o aument o da prevalência da EEo nas crianças e adolescent es.11,12,17

Quando comparamos a prevalência dos sint omas do nosso est udo com os de out ros aut ores, observamos a concordân-cia de variabilidade na apresent ação clínica de acordo com a idade, onde predominam os sint omas de náusea, vômi-t os e dor abdominal em crianças menores de sevômi-t e anos, e queimação, aversão e impact ação aliment ar em crianças maiores de set e anos e adolescent es.7,9,10,13,14

Tabela 4 Análise evolut iva dos achados endoscópicos de 28 pacient es com esofagit e eosinofílica que realizaram exame de cont role nove a 12 meses após o início do t rat ament o.

Ant es do t rat ament o

Depois do t rat ament o Anéis Sulcos Placas Sulcos longit udinais Normal Tot al concênt ricos longit udinais esbranquiçadas e placas

esbranquiçadas

Anéis concênt ricos 2 2

Sulcos longit udinais 6 6

Placas esbranquiçadas 5 5

Sulcos longit udinais e 1 1

placas esbranquiçadas

Normal 2 5 1 6 14

(6)

Em relação à presença de at opia, foram observados sin-t omas respirasin-t órios de repesin-t ição como sibilância (44%) e t osse (25,5%) que reforçaram a suspeit a de EEo, achados semelhant es aos encont rados por out ros aut ores.12,14

Encont ramos achados endoscópicos sugest ivos de EEo no momento do diagnóstico em 58% dos pacientes, porém, encontramos mucosa esofágica aparentemente normal em 42%. Os outros estudos apontaram alterações endoscópicas sugestivas de EEo em maior proporção, em torno de 73% dos casos.7,10,14_{Embora nenhum destes achados endoscópicos sej a} patognomônico de EEo, o encontro de pelo menos um deles é fortemente sugestivo de EEo. Chamamos a atenção, pois alguns dos nossos pacientes apresentaram o diagnóstico ini-cial de esofagite por monília, em virtude do achados endos-cópicos de placas esbranquiçadas na mucosa esofágica.

Em relação aos aspect os hist ológicos, foram obt idos pelo menos dois fragment os de mucosa esofágica para a quan-t ificação dos eosinófilos/ CGA. A liquan-t eraquan-t ura recomenda a obt enção de pelo menos um fragment o em cada segment o esofágico (proximal-médio e dist al), j á que a inflamação esofágica pode ser focal e envolver áreas aparent ement e sadias.5,7_{Est e procediment o aument a a sensibilidade} diag-nóst ica para 97% dos casos.18

Encont ramos infilt ração ent re 15-30 eosinofílica por CGA em 89% na mucosa aparent ement e normal, provavelment e devido ao infilt rado inflamat ório eosinofílico ainda não t er at ingido a mucosa e, assim, ainda não manifest ar alguma lesão sugest iva da doença.

A det erminação da IgE específica auxilia apenas na iden-t ificação da alergia alimeniden-t ar mediada por IgE do iden-t ipo I ou imediat a.6_{A det ecção de IgE específica t em sido} conside-rada como indicat ivo da sensibilização ao aliment o, confir-mado apenas após a sua exclusão, com a melhora de t odos os sint omas e a volt a mesmos após o t est e de provocação oral.19_{Em relação à pesquisa dos aeroalérgicos at ravés do} t est e envolvendo IgE específicos, há apenas relat os de casos em adult os most rando o seu provável papel no desencadea-ment o da EEo.20_{Ent re os pacient es avaliados nest e est udo,} encont ramos a presença de sensibilização pela prot eína do leit e de vaca em 15 (34,9%) pacient es, e aeroalérgeno em out ros 16 (37,0%), ident ificados at ravés do ImunoCap. A frequência de sensibilização (ImunoCap posit ivo) a inalan-t es e alimeninalan-t os nesinalan-t e grupo de pacieninalan-t es foi de 46,5%, que devem ser comparados com os dados nacionais previamen-t e publicados em crianças normais e apreviamen-t ópicos de 25,8% e 79%, respect ivament e.21

O t rat ament o dest es pacient es envolveu a t erapia die-t édie-t ica com a exclusão dos principais alérgicos alimendie-t ares (leit e de vaca, leit e de soj a, ovo, peixe, amendoim e t rigo), quando não foi ident ificado pela hist ória clínica ou pelo ImunoCap realizado, como indicado pela lit erat ura.5,7,22

O uso de fórmula element ar remove t odos os alérgenos aliment ares em pot encial, sendo especialment e indicado para os lact ent es, cuj a aceit ação por via oral é maior.23

Após confirmação histológica de EEo, além da terapia die-tética, os pacientes receberam corticoterapia tópico com inalador spray (41/ 43) ou oral para as crianças abaixo de dois anos (2/ 43). Os estudos demonstraram que o uso de cor-ticoide sistêmico ou tópico foram eficazes para a resolução das manifestações clínico-patológicas da EEo, mas deve-se reservar o uso sistêmico para os casos graves.14,24,25

O uso de cort icost eroide t ópico para a manut enção do t rat ament o da EEo em crianças e adult os ainda não foi est abelecido, assim como a dose, frequência e forma de administ ração, uma vez que essas formulações não foram proj et adas para uso no esôfago.5,7,24_{As doses sugeridas pela} lit erat ura at ual variam de 440 a 880 mcg/ dia para crianças e 880 a 1.760 mcg/ dia para adolescent es e adult os, cont i-nuament e por 6-8 semanas.

Foram submet idos à endoscopia digest iva alt a de con-t role 28 de 43 paciencon-t es, observando-se melhora clínica, endoscópica e hist ológica ent re seis e nove meses de t ra-t amenra-t o, com diminuição do número de eosinofilos/ CGA, para cerca de 0-12 eosinófilos/ CGA.

Aqui, podemos referir que 75% dos pacient es, ao t ermi-narem o primeiro ciclo de t rat ament o e com a suspensão das medicações, permaneceram t emporariament e assint o-mát icos; no ent ant o, após exposição aos alérgenos alimen-t ares volalimen-t aram a apresenalimen-t ar os mesmos sinalimen-t omas, neces-sit ando de um segundo ciclo de t rat ament o. A evolução clínica dos nossos pacient es com EEo, embora de carát er crônico, foi sat isfat ória. Não houve perdas de acompanha-ment o ambulat orial, no ent ant o, os pais ou responsáveis pelos pacient es nem sempre permit iram a realização da t erceira endoscopia digest iva alt a.

Não est ão est abelecidas a duração e import ância do t ra-t amenra-t o dos pacienra-t es assinra-t omára-t icos que permaneceram com sinais hist ológicos de EEo após o t rat ament o inicial e a frequência de cont roles endoscópicos no acompanhament o da doença.5

Os pacient es ganharam qualidade de vida t raduzida pela mudança do comport ament o aliment ar relat ado pelos pais, demonst rando maior alegria e comport ament o social, ret ornando ao hábit o de se aliment ar à mesa, com a famí-lia. Os familiares, por sua vez, sent iram-se grat ificados e às vezes const rangidos pelo sent iment o de t er achado que seus filhos eram erroneament e considerados selet ivos e possuidores de dist úrbio social.

Nos pacient es com EEo forma clássica, os sint omas varia-vam de acordo com a idade, sendo a náusea, os vômit os e a dor abdominal mais comument e encont rados em crianças pequenas, e a inapet ência, a queimação ret roest ernal e a impact ação em crianças maiores e adolescent es. Nos pacient es com suspeit a de EEo, foram realizadas as bióp-sias nas localizações proximal e dist al do esôfago, além do est ômago e duodeno, para concluir o diagnóst ico. A res-post a favorável ao t rat ament o do pont o de vist a clínico e hist ológico foi at ingida por t odos os pacient es, t endo sido necessários pelo menos dois ciclos de t rat ament o em 76,7% dos 43 pacient es.

Conàito de interesses

Os aut ores declaram não haver conflit o de int eresses.

Referências

1. Landres RT, Kust er GG, St rum WB. Eosinophilic esophagit is in a pat ient wit h vigorous achalasia. Gast roent erology. 1978;74: 1298-301.

(7)

2. At t wood SE, Smyrk TC, Demeest er TR, Jones JB. Esophageal eosinophilia wit h dysphagia. A dist inct clinicopat hologic syndrome. Dig Dis Sci. 1993;38:109-16.

3. Cury EK, Schraibman V, Faint uch S. Eosinophilic inÞltration of t he esophagus: gast roesophageal reàux versus eosinophilic esophagit is in children: discussion on daily pract ice. J Pediat r Surg. 2004;39:e4-7.

4. Ferreira CT, Vieira MC, Vieira SM, Silva GS, Yamamot o DR, Silveira TR. Eosinophilic esophagit is in 29 pediat ric pat ient s. Arq Gast roent erol. 2008;45:141-6.

5. Liacouras CA, Furut a GT, Hirano I, At kins D, At t wood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagit is: updat ed consensus recommendat ions for children and adult s. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20.

6. Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S284-96. 7. Furut a GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupt a SK, Just inich C,

Put nam PE, et al. Eosinophilic esophagit is in children and adult s: a syst emat ic review and consensus recommendat ions for diagnosis and t reat ment . Gast roent erology. 2007;133: 1342-63.

8. Silva Segundo GR. Acalasia do esôfago e esofagit e eosinofílica. J Pediat r (Rio J). 2005;81:185-6.

9. Assa’ ad AH, Put nam PE, Collins MH, Akers RM, Jameson SC, Kirby CL, et al. Pediat ric pat ient s wit h eosinophilic esophagit is: an 8-year follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:731-8. 10. Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Verma R, Mascarenhas M,

Semeao E, et al. Eosinophilic esophagit is: a 10-year experience in 381 children. Clin Gast roent erol Hepat ol. 2005;3:1198-206. 11. Liacouras CA. Eosinophilic esophagit is in children and adult s. J

Pediat r Gast roent erol Nut r. 2003;37:S23-8.

12. Noel RJ, Put nam PE, Rot henberg ME. Eosinophilic esophagit is. N Engl J Med. 2004;351:940-1.

13. Gill R, Durst P, Rewalt M, Elit sur Y. Eosinophilic esophagit is disease in children from West Virginia: a review of t he last decade (1995-2004). Am J Gast roent erol. 2007;102:2281-5. 14. Orenst ein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, Put nam PE, Sigurdsson

L, Mousa H, et al. The spect rum of pediat ric eosinophilic esophagit is beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gast roent erol. 2000;95:1422-30.

15. Fogg MI, Ruchelli E, Spergel JM. Pollen and eosinophilic esophagit is. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:796-7.

16. Beals JK. Eosinophilic esophagit is in children associat ed wit h TSLP gene. Medscape [acessado em 25 dez 2012]. Disponível em: ht t p:/ / www.medscape.com/ viewart icle/ 718089

17. Prasad GA, Alexander JA, Schleck CD, Zinsmeist er AR, Smyrk TC, Elias RM, et al. Epidemiology of eosinophilic esophagit is over t hree decades in Olmst ed Count y, Minnesot a. Clin Gast roent erol Hepat ol. 2009;7:1055-61.

18. Walsh SV, Ant onioli DA, Goldman H, Fox VL, Bousvaros A, Leicht ner AM, et al. Allergic esophagit is in children: a clinicopat hological ent it y. Am J Surg Pat hol. 1999;23:390-6. 19. Solé D, Silva LR, Rosário Filho NA, Sarni RO; Sociedade Brasileira

de Pediat ria; Associação Brasileira de Alergia e Imunopat ologia. Consenso Brasileiro sobre Alergia Aliment ar: 2007. Rev Bras Alerg Imunopat ol. 2008;31:65-89.

20. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Treatment of eosinophilic esophagitis with speciÞc food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:336-43. 21. Naspit z CK, Solé D, Jacob CA, Sarinho E, Soares FJ, Dant as V, et

al. Sensibilização a alérgenos inalant es e aliment ares em crianças brasileiras at ópicas, pela det erminação in vit ro de IgE t ot al e especíÞca - Proj eto Alergia (PROAL). J Pediatr (Rio J). 2004;80:203-10.

22. Kagalwalla AF, Sent ongo TA, Rit z S, Hess T, Nelson SP, Emerick KM, et al. Effect of six-food eliminat ion diet on clinical and hist ologic out comes in eosinophilic esophagit is. Clin Gast roent erol Hepat ol. 2006;4:1097-102.

23. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagit is at t ribut ed t o gast roesophageal reàux: improvement with an amino acid-based formula. Gast roent erology. 1995;109:1503-12.

24. Teit elbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, Nurko S, Ant onioli D, Gleich G, et al. Eosinophilic esophagit is in children: immunopat hological analysis and response t o àuticasone propionate. Gast roent erology. 2002;122:1216-25.

25. Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primary eosinophilic esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;26:380-5.