Continuação da aula: Lombalgia/Ciatalgia 1. Turma A1 e A2

Continuação da aula: Lombalgia/Ciatalgia 1

Anamnese

• A coleta de dados a partir da investigação

da história do paciente, juntamente com o

exame físico ortopédico, neurológico e,

quando necessário, radiológico, é

fundamental para o diagnóstico correto

das lombalgias e lombociatalgias.

Os seguintes itens devem ser questionados :

a) Intensidade e horário da dor

Na hérnia discal e nas lombalgias inflamatórias a dor pode ocorrer de manhã.

Na estenose de canal vertebral a dor piora com o decorrer do dia.

No osteoma osteóide a dor piora durante a noite e madrugada.
Na lombalgia mecânico-degenerativa, a dor piora no final da

tarde, após o trabalho.

Nas espondiloartropatias a dor é matinal, melhorando ao longo do dia

b) Relação existente entre a dor e a atividade

corporal e repouso

Na lombalgia mecânico-degenerativa , a dor piora com os movimentos, acentuando-se com atividades físicas e trabalho

c) Associação da lombalgia e lombociatalgia

com queixas sistêmicas

d) Tipo de irradiação da dor

Nas espondiloartropatias a dor se irradia para as nádegas.
Nas síndromes facetárias a dor pode irradiar para as coxas,

sem ultrapassar os joelhos.

Nas compressões radiculares, a dor obedece quase sempre um trajeto dos dermátomos.

As hérnias discais podem causar dor lombar sem irradiação para os membros inferiores, principalmente quando são

centrais.

e) Fatores psicossomáticos

O estresse emocional pode agravar a dor na lombalgia mecânico-degenerativa.

Exame Físico (examinar objetivamente)

• Inspeção:

- Avaliar postura:

- Curvas e marcha - Triângulo de Talhe - Altura dos ombros

- Se paciente apresenta claudicação

- Com paciente despido: - avaliar:

- linha espondiléia

- desnivelamento da bacia - dismetria dos membros inferiores

• Palpação: diferenciar se a lesão da coluna é óssea, ligamentar ou muscular.

- Palpar para avaliar contratura muscular, retificação da

lordose lombar e restrições funcionais;

- Realizar as manobras e procurar os sinais com a finalidade de pesquisar e avaliar as alterações

Na artrose zigoapofisária a dor lombar agrava-se com a

extensão.

Na estenose de canal vertebral lombar a dor agrava-se com a extensão, podendo após alguns minutos, manifestar ciatalgia

bilateral.

No comprometimento discal a dor piora geralmente com a flexão, devido ao aumento da pressão intradiscal, durante este movimento.

O aumento da dor com esta manobra, ou irradiação até o pé, sugerem compressão

radicular.Com o paciente na posição sentada é solicitado a realização de expiração forçada com a boca fechada e esforço semelhante ao ato de evacuar. O aparecimento ou agravamento da dor indica aumento da pressão intratecal.

A manobra é considerada positiva se houver

exacerbação da dor irradiada quando o membro inferior fizer um ângulo de 35 a 70 graus com o plano

horizontal, estando o

paciente em decúbito supino completo com extensão do quadril e joelho,

configurando a compressão radicular.

4. Manobra de Bragard

É uma sensibilização do Lasègue pela dorsiflexão do tornozelo. Positivo

quando há aumento do quadro álgico.

Sigard

5. Manobra de Romberg

É considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal.

Colocamos o paciente em decúbito dorsal e ao flexionarmos o quadril contra o abdome a coxa contralateral vai se manter apoiada sobre a mesa ( manobra de Thomas foi negativa).

O limite normal para a flexão do quadril é de 135°. Ao flexionarmos o

lado são elimina-se a lordose

compensatória, aparecendo a flexão da coxa do lado contralateral.

Quando ocorrer a flexão da coxa contralateral dizemos que a manobra

é positiva.

A gravidade da contratura em flexão pode ser determinada avaliando-se o

ângulo entre a mesa e a coxa do paciente.

Compressão das jugulares e pede-se que o paciente respire fundo, com isso aumenta a pressão do líquido

cefaloraquídiano (LCR) e o paciente refere dor irradiada para o(s) membro(s) superior(es) ou inferior(es).

8. Sinal das pontas.

Se o paciente não consegue andar apoiando com os calcanhares (um deles) indica compressão da raiz L5.

Se o paciente não consegue andar apoiando com as ponta dos pés (uma delas) indica compressão da raiz S1.

9. Sinal do arco de corda

Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasègue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Positivo para hérnia discal quando há redução e/ou

desaparecimento da dor.

10.Sinais relacionados às lombalgias psicossomáticas
Sensibilidade de distribuição não anatômica.

Simulação de dor lombar, realizando compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação dos ombros, evitando movimentar a região lombar.

Discrepâncias no sinal de Lasègue, quando pesquisado sentado ou deitado.

São dispensáveis em pacientes
com lombalgia mecânica aguda.
Nas situações de persistência,
além da quarta semana do início
da sintomatologia estão indicadas

radiografias nas incidências em
PA e perfil.

Se houver suspeita da presença
de um processo infamatório,

infeccioso, neoplásico ou fratura
deve-se realizar radiografias na
1ª consulta em PA e perfil.

Pode ser solicitada nas

lombalgias agudas com

evolução atípica, ou se

houver evolução

insatisfatória, sem

determinação da causa

após 6 semanas de

tratamento clínico.

Permite avaliar as

alterações discais,

alterações degenerativas

dos planaltos vertebrais e

facetas articulares.

Pode ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou se houver evolução insatisfatória, sem determinação da causa após 6

semanas de tratamento clínico.

É o exame de escolha para visualizar hérnias discais e processos

degenerativos precocemente. Demonstra com precocidade alterações estruturais da medula óssea.

São exames invasivos, que devem ser utilizados em casos em que a tomografia e a ressonância

magnética não foram

esclarecedoras em processos de compressão radicular.

A mielografia associada às radiografias dinâmicas permite informações adicionais nas estenoses do canal vertebral e foraminais, principalmente quando há o acometimento de mais de um nível.

5. Discografia

É um método invasivo, de indicação restrita, que pode

ser indicado para a determinação do disco que

determina o processo álgico, quando a ressonância

magnética demonstrar o acometimento de 2 ou mais

disco lombares

6. Eletroneuromiografia

Não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas,

nem nas lombocialgias agudas.

Tem indicação restrita, podendo ser indicada nas

patologias do sistema nervoso periférico, fornecendo

informações sobre a presença de compressões agudas

ou crônicas das raízes nervosas.

Não tem indicação na lombalgia mecânica aguda;

• Exame muito sensível para a detecção precoce da

espondilólise,

• Ineficiência do tratamento conservador;

• Instabilidades vertebrais (hérnias de disco

lombar e espondilolisteses)

• Artrodese vertebral

_{ fusão entre as}

vértebras acometidas (enxerto autógeno,

particularmente do ilíaco).

Uso de coletes no PO.

• Sínteses metálicas

_{ estabilização do}

segmento de forma mais rápida.

• Hérnia de disco

_{ laminectomia do}

seguimento acometido + retirada do

núcleo pulposo.

• Compressão por estenose do canal e

espondilolisteses

_{ liberação do canal}

nas estruturas ósseas ou discais.

Associar com artrodese nas de causas

discais.

• Queixas de origens tumorais ou

infecciosas

_{ abordagem direta nos}

corpos vertebrais acometidos.

Curetagem + drenagem + artrodese

vertebral.

Tratamento da doença de base deve ser

complementar ao tratamento cirúrgico.

• Iatrogênico

–Desestabilização da coluna vertebral,

acarretando problemas de dor crônica e até

mesmo o retorno das queixas dolorosas do

pré-operatório;

• Repouso: decúbito supino com joelhos e

quadris fletidos, de forma que a coluna lombar

se retifique, reduzindo a pressão sobre os

discos intervertebrais.

• Duração: 2 a 6 dias.

Posição de

Zassirchon.

• Medicamentos:

Analgésicos;

- Paracetamol 500mg 4 a 6 vezes ao dia

_{ dor de}

intensidade discreta e moderada.

- Dipirona 500mg 4 vezes ao dia.

Aines;

Glicocorticóides;

- O uso prolongado deve ser evitado pelos efeitos

colaterais adversos.

Antidepressivos;

- Atuam ajudando a baixar o limiar da dor.

Infiltração tópica com glicocorticóides.

Reabilitação física:

1. Dor lombar de causa mecânica

Fase aguda:

Aumento da temperatura;

Baixa da temperatura;

Acupuntura;

Uso de órteses;

Manipulação ou "massagem não

fisioterápica“;

Fase crônica:

Exercícios

2. Dor lombar de causa não

mecânica ou mecânicas de ordem

infecciosa, tumoral, congênita ou

psicossomáticas: tratar fatores

• 1)TRATAMENTO DA DOR

• O alívio é sintomático e o tratamento

da dor é uma questão de ética indicado

apenas num pequeno grupo de casos

selecionados pois a dor serve como

guia para orientar o grau de atividade e

a intensidade dos exercícios.

• Dispomos de numerosos métodos

para combater a dor como aplicação de

modalidades térmicas ou elétricas e

2)ALONGAMENTO DA MUSCULATURA

PARAVETEBRAL E

FORTALECIMENTO DE

MUSCULATURA ABDOMINAL OU

CERVICAL.

• Deve ser iniciada após fase aguda, pois

previne recorrências;

• Os dois métodos mais comuns para

tratar lombalgia são os métodos

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