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ALEX PESSA PIO
PERCEPÇÕES DO IDOSO COM DOENÇA CRÔNICA NÃO
TRANSMISSÍVEL SOBRE SEU PROCESSO SAÚDE-DOENÇA A
PARTIR DO CENÁRIO DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
CAMPINAS
2014
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ALEX PESSA PIO
PERCEPÇÕES DO IDOSO COM DOENÇA CRÔNICA NÃO
TRANSMISSÍVEL SOBRE SEU PROCESSO SAÚDE-DOENÇA A
PARTIR DO CENÁRIO DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Orientadora: Profa. Dra. Marta Fuentes Rojas Co-Orientador: Prof. Dr. Flávio César de Sá
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Política e Gestão em Saúde da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP para obtenção do título de mestre em Saúde Coletiva, Política e Gestão em Saúde, na área de concentração Política, Gestão e Planejamento.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO ALEX PESSA PIO E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARTA FUENTES ROJAS Assinatura da orientadora
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CAMPINAS 2014
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Dedico este trabalho a todos aqueles que propiciaram meu crescimento, por estarem sempre ao meu lado.
Em especial:
À minha esposa Danielle e nossos preciosos frutos Guilherme e Giovanna, pela paciência, compreensão e amor, principalmente nos meus momentos de ausência.
Aos meus pais Dagmar e Nair por desde cedo, em minha vida, se dedicarem para que eu pudesse alcançar meus objetivos.
Aos meus finados tios Rafael e Élida, pessoas muitos importantes na primeira fase da minha vida.
Ao meu finado sogro Faouzi que sempre me dizia: “não tenha medo da vida”.
À minha sogra Gilda e meu cunhado Fauozi Jr., além da nossa querida Rita por cuidarem com muito amor e dedicação de meus filhos.
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AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profa. Marta Fuentes Rojas, que sempre se fez presente, atuante e muito dedicada, assumindo minha orientação, com ensinamentos muito afetivos e efetivos.
Ao meu co-orientador, Prof. Flávio César de Sá, que quando pode estar presente, se mostrou muito pontual em suas considerações, contribuindo muito com meu crescimento, em especial na finalização do texto.
Aos Professores Gastão Wagner e Gustavo Tenório pelos grandes ensinamentos da saúde coletiva e por suas contribuições muito generosas e valiosas na qualificação.
Ao Dr. Carlos Rodrigues por me abrir as portas ao ensino médico, pelos ensinamentos e apoio neste grande desafio de se fazer uma pós-graduação.
À Dra. Ieda Francischetti, que se disponibilizou prontamente em fazer parte da banca, com compromisso e muito afeto.
Ao Dr. Zamir por dar início a esta conquista, com incentivos à continuidade da pesquisa. À Dra. Marilda e Dr. Ribeiro pelo apoio aos estudos, dando a abertura necessária para minha ampliação no campo de estudos da saúde coletiva.
Aos Drs. Michelone, Ottaiano, Gilson, Ivan e Roberto Guzzardi pelo incentivo e apoio no desafio à gestão.
Aos professores da Clínica Médica, em especial os Drs. Pedro Capputti, Karlo Cappi e Amauri pelo apoio e incentivo, fazendo as coberturas das visitas médicas na minha ausência para aulas do mestrado.
Aos professores da disciplina da Endocrinologia, em especial o Dr. Hissachi, sendo um dos primeiros que ampliou a minha visão além do conceito biomédico.
À professora e assistente técnica Cristina Capel pela receptividade e assistência no Hospital São Francisco/HC III, contribuindo de forma valiosa com seu grande conhecimento de gestão.
À enfermeira Maristela pela dedicação e respeito aos pacientes e trabalhadores do nosso serviço.
À enfermeira Márcia Lamante, pela grande dedicação à sua profissão, além do auxílio na procura dos pacientes a serem entrevistados.
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Ao assistente técnico e enfermeiro Luís Carlos pelo apoio e dedicação na diretoria do Hospital das Clínicas/HC I.
À assistente administrativa Débora e secretária Adelaine pelo auxilio na diretoria do HC I.
Ao Jurandir (HC I) pelo auxílio nas transcrições das entrevistas.
À minha secretária Marileide pela dedicação e competência, organizando a clínica na minha ausência, quando das minhas viagens à Campinas.
À Helena por sua grande e incansável dedicação à correção bibliográfica do texto. À Aline, por sua disponibilidade em formatar e organizar a obra.
À Bel, por seus ensinamentos constantes no inglês e pelo cuidado com o abstract. Aos alunos da graduação e residentes da FAMEMA pelo comprometimento e responsabilização com nosso serviço.
Aos trabalhadores do Complexo FAMEMA, em especial, a Unidade III-HC, Hospital São Francisco, pelo apoio em todos os momentos da pesquisa.
Em especial, a todos os pacientes presentes neste estudo, minha toda gratidão pela atenção e colaboração, onde afirmo o amplo aprendizado que tive neste convívio.
xi RESUMO
Estudo exploratório-descritivo com abordagem qualitativa que objetivou identificar as percepções do idoso com doença crônica não transmissível sobre seu processo saúde-doença, a partir do cenário de um serviço de referência para média e alta complexidade. Foi realizado em uma Enfermaria de Clínica Médico-Cirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), Unidade III/São Francisco, por meio de entrevista semi-estruturada e posterior análise de conteúdo. Conhecer significados que a pessoa envolvida dá à saúde, à doença e ao autocuidado, enquanto prática e perspectivas sobre sua enfermidade tornam-se importantes objetivos ao dar atenção à fala do principal envolvido neste processo, em um ambiente no qual ainda prevalece o método cartesiano, centrado no biomédico, regido pela disciplina foucaultiana. Os temas emergentes foram: os significados opostos de saúde e doença; os significados associados à descoberta da doença; do cuidado ao autocuidado; perspectivas: melhora da saúde e da vida. Conclui-se que apesar de todos os avanços conquistados com a Reforma Sanitária, implementação do SUS, ainda permanecemos sendo um sistema de saúde de modelo cartesiano, flexneriano e, urge mudanças efetivas para que possamos ampliar o cuidado aos nossos doentes crônicos idosos.
xiii ABSTRACT
Exploratory descriptive qualitative study aimed to identify the perceptions of elderly patients with chronic non-communicable disease on their health-disease process, from the scenery of a tertiary care service. The study was performed in a ward of a Medical-Surgical Clinic of Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), through a semi-structured interview and subsequent content analysis. To know about the meanings that the involved person gives to health, to disease and to self-care, as practice and perspectives on their illness becomes an important goal in giving attention to the speech of the main involved in this process, in an environment in which the Cartesian method still prevails, focused on biomedical, governed by Foucault’s discipline. The emerging themes were: the opposite meanings of health and disease; the meanings associated with the discovery of disease; from care to self-care; perspectives: improving health and life. It is concluded that despite all the progress made with the Health reform implementation of SUS, we still have a Cartesian Flexnerian health system model and that effective changes are urged in order to extend our care to our chronically ill elderly patients.
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LISTA DE ABREVIATURAS
CAOIM Centro de Atendimento à Obesidade de Marília
CEO Centro de Especialidades Odontológicas
CEP Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
CFM Conselho Federal de Medicina
DNCTs Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DPOCs Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Famema Faculdade de Medicina de Marília
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pronto Atendimento
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PNSPI Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
SUS Sistema Único de Saúde
UBSs Unidades Básicas de Saúde
xvii SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 1 2 OBJETIVOS ... 8 2.1 Objetivo Geral ... ...8 2.2 Objetivos Específicos ... ...8 3 METODOLOGIA ... 9 3.1 Sujeitos ... ...9 3.2 Instrumentos ... ...10 3.3 Procedimentos ... ...10 3.4 Considerações éticas ... ...10
3.5 Considerações metodológicas do estudo ... ...11
3.6 Análise de contexto ... ...12
3.7 Análise dos dados ... ...15
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...17
4.1 Caracterização dos sujeitos ... ...17
4.2 Categorias temáticas ... ...18
4.2.1 Tema 1- Os significados opostos de saúde e doença ... 19
4.2.2 Tema 2 - Os significados associados à descoberta da doença ... 23
4.2.3 Tema 3 - Do cuidado e o autocuidado ... 26
4.2.4 Tema 4 - Perspectivas: melhora da saúde e da vida ... 32
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...36
REFERÊNCIAS ...39
APÊNDICES ...46
APÊNDICE A – Entrevista Semi-Estruturada ... ...46
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... ...47
ANEXO ...48
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1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um fenômeno mundial, sendo a população de idosos a que mais cresce no mundo. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), são consideradas idosas, nos países desenvolvidos, pessoas com idade igual ou superior a 65 anos e, nos países em desenvolvimento, acima de 60 anos (1).
Nas sociedades ocidentais é comum associar o envelhecimento com a saída da vida produtiva pela via da aposentadoria. São considerados velhos aqueles que alcançam 60 anos de idade, sendo difícil caracterizar uma pessoa idosa com o único critério da idade. Além disso, neste segmento conhecido como terceira idade estão incluídos indivíduos diferenciados entre si, tanto do ponto de vista socioeconômico como demográfico e epidemiológico (2).
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (2), a OMS avalia o envelhecimento da população quando a quantidade de pessoas idosas ultrapassa 7% da população. Dados atuais disponibilizados pelo IBGE e coletados em 2010, apresentam um salto na expectativa de vida dos brasileiros de 62,52 anos em 1980 para 73,76 anos em 2010, um acréscimo de 11,24 anos. Com este acréscimo o número de brasileiros acima de 65 anos deverá quadruplicar até 2060, o que confirma uma tendência significativa no envelhecimento da população, segundo dados publicados pelo órgão, ou seja, a população com essa faixa etária deve passar de 14,9 milhões (7,4% do total), em 2013 para 58,4 milhões (26,7% do total), em 2060 (3).
Em 2010, eram estimados 524 milhões de pessoas com 65 anos ou mais de idade - 8% da população mundial. Até 2050, é esperado triplicar este número em aproximadamente um bilhão e meio, representando 16% da população mundial. Embora a maioria dos países desenvolvidos tenha perfis de população mais envelhecidos, é nos países em desenvolvimento que se reflete mais esta mudança. Entre 2010 e 2050, o número de pessoas idosas em países em desenvolvimento está projetado a um aumento maior que 250% comparado com 71% em países desenvolvidos (4). A OMS chama a atenção que os países desenvolvidos levaram séculos para atingir este patamar, com tempo suficiente para se adaptar a esta realidade, ao contrário dos países em desenvolvimento que procuram se ajustar sem as mesmas condições socioeconômicas,
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trazendo sem dúvida demandas de maior número de serviços de saúde como já fora apontado por Chaimowics (5).
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2009, o país contava com uma população de cerca de 21 milhões de pessoas de 60 anos ou mais de idade. Com uma taxa de fecundidade abaixo do nível de reposição populacional, combinada ainda com outros fatores, tais como os avanços da tecnologia, especialmente na área da saúde. No período de 1999 a 2009, o peso relativo dos idosos no conjunto da população passou de 9,1% para 11,3%, ocupando um espaço significativo na sociedade brasileira (6). Com tudo isto, surge uma preocupação em relação ao aumento das doenças crônicas não transmissíveis, produto de fatores como a urbanização, o acesso à saúde, meios de diagnóstico e mudanças culturais ocorridas na última década (7).
Segundo Mercadante (8), em nossa sociedade, ser velho significa na maioria das vezes estar excluído de vários lugares sociais, dentre eles, relativo ao sistema produtivo, o mundo do trabalho. Mas, segundo o mesmo autor, é importante apontar que uma ampliação do significado de produtor está sendo discutida e, cada vez mais utilizada pelos profissionais, sejam os que diretamente trabalham com o segmento idoso, sejam aqueles que são responsáveis pelo desenho de uma política social para este mesmo segmento. Esta ampliação significa não mais somente medir a produtividade econômica e, consequentemente definir o produtor a partir desse único critério, mas alargar o seu significado na direção das outras esferas da vida social, passando assim a incluir o velho como produtivo e/ou produtor social.
Em oposição à visão alarmista dos impactos do aumento do tempo de vida sobre os sistemas previdenciários, à saúde pública e, mais recentemente, às configurações familiares, o idoso tem sido apontado como um apoio familiar da maior importância, não apenas pela renda de suas aposentadorias, mas também por contribuir na organização da família, como por exemplo, no apoio aos cuidados com o lar e com as crianças pequenas. Se antes o idoso era visto como um peso para a sociedade, alguém dependente social e economicamente, sem saúde e sem função, hoje essa condição ainda persiste, mas convive com idosos ativos e participativos, até mesmo imprescindíveis ao bem estar social (9).
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Ninguém é velho só porque nasceu há muito tempo ou jovem porque nasceu há pouco e, sim, muito mais em função de como pensamos o mundo, da disponibilidade com que nos damos, curiosos, ao saber, cuja procura jamais nos cansa e cujo achado jamais nos deixa satisfeitos e imobilizados (10).
O Brasil tem implementado várias políticas que atendam às necessidades dessa população e assegurado o atendimento integral conforme aparece no Estatuto do Idoso, que no seu capítulo IV (Do Direito à Saúde), Art.15, diz:
É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos (11).
A partir deste, foi promulgada a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) que tem por finalidade primordial recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do SUS (12).
Visando a operacionalização da Atenção Básica, definem-se como áreas estratégicas para atuação em todo o território nacional a eliminação da hanseníase, o controle da tuberculose, o controle da hipertensão, o controle do diabetes mellitus, a eliminação da desnutrição infantil, a saúde da criança, a saúde da mulher, a saúde do idoso, a saúde bucal e a promoção da saúde (13).
As Políticas Públicas de relevância para a saúde da pessoa idosa no SUS objetivam modos de viver mais saudáveis e seguros em todas as etapas da vida, favorecendo a prática de atividades físicas no cotidiano e no lazer, a prevenção às situações de violência familiar e urbana, o acesso a alimentos saudáveis e à redução do consumo de tabaco, contribuindo para um envelhecimento que signifique também um ganho substancial em qualidade de vida e saúde. Para que tal fato ocorra, é necessária uma mudança de paradigma que deixa de colocar as pessoas idosas como alvos passivos, e passa a ter uma abordagem que reconhece o direito dos idosos à igualdade de oportunidades e de tratamento em todos os aspectos da vida à medida que envelhecem e, essa abordagem apóia a responsabilidade dos mais velhos no exercício de sua participação nos processos políticos e em outros aspectos da vida em comunidade (14).
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Para a efetivação do Acolhimento da pessoa idosa, os profissionais (Equipes de Saúde) devem compreender as especificidades dessa população e a própria legislação vigente, estando preparados para lidar com as questões do envelhecimento, fortalecer a integração entre a rede básica e os sistemas de referências, bem como facilitar o acesso dos idosos aos diversos níveis de complexidade da atenção (14).
Em contraste à abordagem trágica que a epidemiologia do envelhecimento passa em relação a esta faixa etária, na prática, mesmo em um hospital público, onde a grande parcela desta população é de uma classe social que enfrenta todas as iniquidades possíveis, notamos uma mudança de paradigma: as pessoas, mesmo adoecidas, anseiam em ser protagonistas do seu destino, mantendo expectativas de se viver mais e com autonomia. Isto demonstra ser resultado das políticas de promoção e prevenção implementadas ao longo dos anos, sendo um dos resultados positivos do SUS.
À medida que a população vai envelhecendo aumentam a incidência e a prevalência das chamadas Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs), sendo este grupo de doenças caracterizado por longo período de latência, tempo de evolução prolongado, etiologia não totalmente elucidada e complicações e lesões irreversíveis que acarretam graus variáveis de incapacidade ou óbito. Além do diagnóstico, tratamento e monitoramento das DCNTs, torna-se fundamental conhecer o seu impacto no cotidiano dos idosos, através das atividades de vida diária, pois quanto maior número de atividades comprometidas, maior a gravidade das incapacidades e a necessidade de ajuda (15).
Neste contexto, há a necessidade do país se preparar de forma adequada para promoção de maior cuidado em relação às DCNTs, que naturalmente aumentam com a faixa etária. Segundo a Comission on Chronic Illness, na data de 1957, foi sugerida dentro da definição, uma ou mais das seguintes características: ser permanente, resultar em sequela, ser causada por uma alteração patológica irreversível, necessitar de reabilitação e necessidade de longo tempo de cuidado (16). Cabe ressaltar que essas doenças tornaram-se as principais causas de morte no mundo, 63% dos óbitos em 2008 e, aproximadamente 80% das mortes ocorrendo em países de baixa e média renda. Em nosso país, representa 72% das causas de morte, atingindo de forma significativa populações de baixa renda e vulneráveis (17).
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O Ministério da Saúde (MS) elaborou um Plano de Ação Estratégica para o enfrentamento das DCNTs no período de 2011 a 2022, abordando as doenças Cardiocirculatórias, o Diabetes Mellitus tipo Dois, o Câncer e a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), e seus fatores de risco, com o objetivo de promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis, baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNTs e seus fatores de risco, que se encontram diretamente relacionados com o comportamento e hábitos das pessoas afetadas, tais como tabagismo, consumo de bebida alcoólica, sedentarismo e alimentação inadequada, com a finalidade de aumentar o cuidado ao idoso, e reduzir a mortalidade prematura (<70 anos) por DCNT em 2% ao ano (17).
Há grande importância em se priorizar o cuidado desta população, visto que à medida que a pessoa envelhece, maiores são as chances de contrair uma doença crônica. Segundo pesquisa recente, 22,6% das pessoas de 60 anos ou mais de idade declararam não possuir doenças, sendo que na população de 75 anos ou mais, esta proporção cai para 19,7% (6).
No Brasil, mesmo com a existência do SUS, gratuito e universal, o custo individual de uma doença crônica ainda é bastante alto, em função dos custos agregados, afastamentos do trabalho e perda de produtividade, o que contribui para o empobrecimento das famílias (18). As DCNTs são doenças de longa duração, levando as pessoas a mudanças radicais no seu cotidiano e a uma situação que nem sempre está clara para o paciente conviver, lidar com as limitações da nova condição, provocando momentos de tensão, medo, angústia e algumas contradições geradas pela doença (19).
Muitos estudos revelam que os comportamentos de uma população diante de seus problemas de saúde, incluindo a utilização dos serviços médicos disponíveis, são construídos a partir de seu contexto sociocultural. A percepção do que é relevante e problemático, do que causa ou previne o problema, do tipo de ação que esse problema requer é, para os profissionais de saúde, determinada pelo corpo de conhecimentos biomédicos, mas, para os indivíduos de uma comunidade, é determinada pelas redes de símbolos que articulam conceitos biomédicos e culturais e determinam formas características de pensar e de agir frente à sua doença (20).
O desenvolvimento do modelo biomédico, centrado no profissional médico e na tecnologia, reduziu o campo de ação no cuidado do seu paciente. Há uma grande dificuldade de aplicação clínica de tal modelo, pois a vida humana ultrapassa as fronteiras do biológico e do
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mental, mergulhando em um meio social e cultural de maneira indissociável (21). O mesmo autor afirma que os doentes e suas famílias procuram ajuda com seus corpos e mentes, trazendo crenças, mitos e padrões de funcionamento. Esta é a grande questão dos profissionais de saúde em compreenderem o complexo processo Saúde-Doença e não apenas seu aspecto reducionista.
O processo Saúde-Doença, segundo Minayo (22), constitui metáfora privilegiada para a explicação da sociedade: engendra atitudes, comportamentos e revela concepção de mundo. Mediante a experiência do adoecer e do morrer, as pessoas falam de si, do que as rodeia de suas condições de vida, do que as oprime, ameaça e amedronta.
Considerando Percepção, segundo Rudio (23), na complexidade da Psicologia, como um significado próprio, pessoal, que cada indivíduo dá às coisas, pessoas e acontecimentos, pode se tornar um instrumento de auxílio aos profissionais de saúde para um maior conhecimento do seu paciente, favorecendo um cuidado humanizado, ampliando e compartilhando a Clínica para estabelecimento de um Projeto Terapêutico Singular.
A Clínica Ampliada busca se constituir numa ferramenta de articulação e inclusão dos diferentes enfoques e disciplinas, reconhecendo que, em um dado momento e situação singular, pode existir uma predominância, uma escolha, ou a emergência de um enfoque ou de um tema, sem que isso signifique a negação de outros enfoques e possibilidades de ação. E, em seu outro aspecto diz respeito à urgente necessidade de compartilhamento com os usuários dos diagnósticos e condutas em saúde, tanto individual quanto coletivamente, pois, quanto mais longo for o seguimento do tratamento e maior a participação e adesão do sujeito no seu projeto terapêutico, maior será o desafio de lidar com o usuário enquanto sujeito, buscando sua participação e autonomia em seu projeto terapêutico (24). Para que possamos atingir estes objetivos, necessitamos organizar as equipes de referência que serão responsáveis pelo cuidado de determinada comunidade ou enfermaria, além das equipes de apoio matricial que ampliam o mero papel da burocrática interconsulta, trabalhando conjuntamente na produção do cuidado, sendo de vital importância em pessoas idosas, muitas já dependentes de cuidados.
Assim, este trabalho parte das inquietações originadas no processo de trabalho do pesquisador, membro de uma equipe multiprofissional, com a responsabilidade e o desejo de uma assistência mais ampliada, diante do modelo biomédico vigente, num hospital terciário em uma
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enfermaria de média e alta complexidade composta de pacientes, em sua maioria idosos com DCNTs, com tendência a aumentar a demanda por atendimento.
Considerando que um dos princípios norteadores da Política Nacional de Humanização é o fortalecimento do trabalho em Equipe Multiprofissional, estimulando a transdisciplinaridade e a grupalidade (25) e, pensando nesta experiência, surgem várias questões que marcam o início deste estudo, entre estas: “O que as pessoas entendem de adoecimento? Como percebem o tratamento? Conhecer o que elas pensam, percebem e esperam pode ajudar a melhorar o atendimento?”.
Para responder estas e outras questões que surgiram no desenvolvimento do estudo, acredita-se que conhecer as expectativas da pessoa, o conhecimento que tem da sua doença, do autocuidado e do processo de tratamento pode orientar o serviço oferecido pela equipe na busca por um atendimento de qualidade que minimize os encargos físicos e psicológicos dos envolvidos, na busca por uma rede ampliada de cuidados e de corresponsabilização.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Identificar as percepções que o paciente idoso com doença crônica não transmissível tem de sua doença, com a pretensão de ampliar as possibilidades de conhecer seu universo, rompendo o modelo hegemônico e favorecendo um cuidado ampliado.
2.2 Objetivos Específicos
Identificar os significados de saúde e de adoecimento pelo próprio paciente. Compreender o seu entendimento sobre a sua doença e suas perspectivas. Identificar a percepção que o paciente idoso com DCNT tem do autocuidado.
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3 METODOLOGIA
3.1 Sujeitos
A pesquisa foi realizada em enfermaria de Clínica Médica Cirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (Famema), sendo esta uma autarquia do Governo do Estado de São Paulo, ligada à Secretaria de Desenvolvimento Econômico, Ciência, Tecnologia e Inovação do Estado de São Paulo que oferece os cursos de medicina e enfermagem. Funciona com acesso por procura direta ou por encaminhamento de outros serviços médicos de Marília e outras cidades da região (referência para municípios vizinhos). Serviço pertencente à IX DRS e que abrange uma população total de 1.200.000 habitantes, dividindo-se em Hospital das Clínicas Unidade I (Alta Complexidade-Clínica-Cirúrgica), Unidade II (Materno-Infantil), Unidade III (Saúde Mental, Clínica-Cirúrgica Média Complexidade, CAPS AD), Hemocentro, Ambulatório Mário Covas (26).
Participaram oito usuários internados nesta enfermaria com os seguintes critérios-idade maior ou igual a 60 anos, com DCNT (DPOC, Diabetes Mellitus tipo 2, doenças cardiocirculatórias, Hipertensão Arterial ou Câncer), sem maiores limitações físicas e cognitivas que inviabilizassem o contato efetivo verbal (estes usuários estavam internados em algum período específico).
A partir da anuência do Comitê de Ética em Pesquisa, no mês de abril de 2013, o pesquisador, na época Diretor de Divisão Administrativa do Hospital das Clínicas III-Unidade São Francisco, portanto sem vínculo direto de cuidados com os pacientes, foi a campo em busca dos sujeitos da pesquisa. De forma aleatória, seguindo os critérios acima mencionados, nas enfermarias, estando os pacientes internados no período referente ao mês de maio de 2013, com o tempo médio de trinta minutos a cada entrevista.
Para determinação do número de participantes utilizou-se o critério de saturação dos dados, ou seja, quando as informações se tornaram repetitivas encerrou-se a coleta de dados.
10 3.2 Instrumentos
Para a coleta de dados, foi utilizado um roteiro de entrevista semi-estruturada (APÊNDICEA), contendo dados de identificação (dados sócio demográficos) e uma questão disparadora. Para auxiliar o pesquisador no desenvolvimento da entrevista foi utilizado um roteiro que incluía identificar o significado Saúde-Doença, valorizando sua compreensão do processo, compreender seus entendimentos sobre a doença e suas perspectivas, e analisar aspectos relacionados ao seu autocuidado ou o que considerava no sentido de sua co-participação e/ou co-responsabilização neste segmento, de acordo com os objetivos do estudo, aplicado de forma individual no período de internação.
3.3 Procedimentos
A entrevista foi realizada após consentimento com relação à participação (ANEXO B), onde o sujeito respondeu à questão disparadora e abrangente: “O Sr(a). poderia me falar um pouco sobre qual o motivo de sua internação?”.
As entrevistas foram gravadas e transcritas para posterior análise.
3.4 Considerações éticas
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (CEP) da Famema, protocolado com o número de parecer 259.098, datado de 29/04/2013 (ANEXO C).
Considerando o que preconiza a Resolução 196/96 (27) e suas Complementares do Conselho Nacional de Saúde, os participantes foram esclarecidos sobre a finalidade da pesquisa, bem como sobre a manutenção do sigilo, do anonimato da sua pessoa e do direito de participação ou recusa em qualquer momento do estudo. Foram também orientados acerca da gravação, do uso da informação, de seus direitos a esse acesso e não prejuízo a qualquer tratamento institucional.
11 3.5 Considerações metodológicas do estudo
O método de escolha para o estudo foi o qualitativo, voltado à compreensão de fenômenos e experiências humanas. A investigação qualitativa requer como atitudes fundamentais a abertura, a flexibilidade, a capacidade de observação e de interação entre os investigadores e os atores sociais envolvidos. Parte de uma relação de intersubjetividade, de interação, de onde resultará um produto novo, em um processo mais amplo de construção de conhecimentos (22).
Numa busca qualitativa, a preocupação é menor com a generalização e maior com o aprofundamento e abrangência da compreensão (22). Dentro dos principais métodos de amostragem, salienta-se a amostragem por saturação, que na pesquisa qualitativa se trata de considerar os sujeitos em número suficiente para permitir uma reincidência de informações (22).
Ouvir e observar os sujeitos da pesquisa, bem como se auto observar e dar as interpretações, são os objetivos maiores desta abordagem, em que se procura entender os sentidos e as significações dos fenômenos (28).
A importância de voltar-se para o processo, observando a ocorrência dos fenômenos e a relação estabelecida entre eles, leva o pesquisador a penetrar na estrutura íntima e latente do objeto de estudo (28).
Minayo (22) descreve a entrevista semi-estruturada, como um instrumento que permite a combinação de perguntas fechadas e abertas, oferecendo ao participante a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou condições prefixadas pelo pesquisador. Relata que, pela finalidade da pesquisa, uma entrevista não será totalmente aberta, classificando-a como semi-estruturada, se houver espaço livre ao participante, de colocar sua experiência sobre o tema proposto.
Para esta autora, a entrevista é acompanhada de um roteiro que facilita a abertura, ampliação e aprofundamento da questão proposta. Este deve ser considerado como guia, nunca um obstáculo, não podendo prever todas as condições de trabalho de campo. Neste sentido, a entrevista pode não excluir outros procedimentos de investigação, considerados relevantes para iluminar a compreensão do objeto, estabelecer relações e generalizações.
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Este tipo de entrevista foi o instrumento utilizado para coletar as falas dos sujeitos, permitiu maior flexibilidade do pesquisador e abertura para o usuário poder colocar suas percepções de forma mais livre e, ao mesmo tempo cuidadosa.
3.6 Análise de contexto
Marília é referência regional em saúde, possuindo cinco hospitais e uma maternidade, além de inúmeras clínicas. Conta também com 33 Unidades de Saúde da Família (USFs), 12 Unidades Básicas de Saúde (UBSs), uma Policlínica e dois Pronto Atendimento (PAs), incluindo serviços diferenciados como o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), tratamento de obesidade infantil pelo Centro de Atendimento à Obesidade de Marília (CAOIM), 1 Clínica de Fisioterapia, 1 Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), 1 Clínica de Fonoaudiologia, além do atendimento do Programa Municipal de Ações Antitabágicas, que colabora na recuperação de pessoas viciadas (29).
As unidades de saúde, UBS/USF constituem-se, para sua área de abrangência, como maior porta de entrada do Sistema Municipal de Saúde, ficando claramente estabelecido que cada UBS/USF é responsável pelos riscos e agravos à saúde que ocorram em sua área, devendo ser capaz de identificar os problemas de saúde mais relevantes, quais os indivíduos ou grupos mais suscetíveis ao risco de adoecer e/ou morrer, assim como planejar e executar ações mais adequadas para o seu enfrentamento, considerando desde a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção.
Ainda é muito forte a relação de não cooperação entre os serviços de saúde existentes no município, o que colabora sobremaneira para a fragmentação do sistema, com predominância de uma lógica assistencial voltada hegemonicamente para enfrentamento de condições agudas ou crônicas agudizadas. Existe a necessidade de uma completa reorganização para o estabelecimento da coerência entre a situação de saúde encontrada no município e um Sistema Integrado de Saúde. O mesmo, voltado equilibradamente para a atenção às condições agudas e crônicas, ofertando ainda ações desde a promoção e a proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde, o que exige uma lógica cooperativa,
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solidária e integrada entre os pontos sistêmicos de atendimento, ou seja, a conformação de uma Rede de Atenção à Saúde no município.
Os Serviços de Pronto-Atendimento (PA Região Sul e o PA da Região Norte) têm cumprido um papel fundamental no atendimento de casos de urgência primária e secundária, referenciados ou não pelas unidades de saúde bem como referenciados pelo Pronto-Socorro quando identificada classificação de risco não pertinente para atendimento no hospital, proporcionando assim uma resolubilidade intermediária entre a atenção primária e terciária (30).
Quanto ao serviço onde se desenvolveu a pesquisa, trata-se do Hospital das Clínicas III-Unidade São Francisco, que constitui uma das unidades do Complexo Assistencial da Faculdade de Medicina de Marília-Famema. A proposta de incorporação da área física do Hospital São Francisco ao Complexo Assistencial Famema possibilitou: ampliar o acesso aos serviços de saúde para os usuários do SUS; ampliar a oferta de cenários de ensino e pesquisa aos estudantes e profissionais dos cursos de Medicina e Enfermagem da Famema; equacionar demandas reprimidas em cirurgias eletivas de média complexidade; ampliar a oferta de atenção à saúde mental e prestar cuidado integral com foco nas necessidades de saúde. Apresenta capacidade operacional planejada de 80 leitos e operacional de 70 leitos, a Unidade responsabiliza-se pelo desenvolvimento de ações de cuidado individual e coletivo, nas áreas de Atenção à Saúde Mental e Atenção Clínico-Cirúrgica (26).
A Atenção Clínico-Cirúrgica, em regime de internação, dirige-se à média complexidade e curta permanência, para adultos e idosos, integrando-se a esta Linha de Cuidado do Complexo Assistencial Famema com a disponibilização de 52 leitos operacionais a pacientes referenciados das unidades desse complexo. A Atenção em Saúde Mental está compreendida pela Internação Psiquiátrica com 18 leitos operacionais, Ambulatório Especializado de Saúde Mental, Oficina Terapêutica e Centro de Apoio Psicossocial a Usuários de Substancias Psicoativos (CAPS-AD).As atividades na Unidade de Atenção Clínico-Cirúrgica, onde foram aplicadas as entrevistas, são realizadas em conjunto, por toda equipe multidisciplinar, visando atender as necessidades de saúde nas dimensões física, psíquica e social das pessoas, para que tenham uma melhor qualidade de vida. Sempre buscando utilizar os princípios da Política Nacional de Humanização, a equipe tem como proposta um trabalho voltado para consolidação de vínculos e valorização dos diferentes profissionais implicados no processo de produção de saúde. Buscando
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então esta integralidade do cuidado, a Unidade contempla o apoio matricial e a equipe de referência. Os pacientes internados nos 52 leitos, disponibilizados pelas UP I, UP II e UP III são acompanhados por uma equipe de referência composta por Médicos, Enfermeiros e Auxiliares de Enfermagem. Esta equipe é responsável pela atenção integral do paciente, cuidando de todos os aspectos de sua saúde, estabelece o vínculo terapêutico e de integralidade na atenção à saúde, oferecendo um cuidado digno, respeitoso, com qualidade e acolhimento. Elabora projetos terapêuticos singulares e busca o apoio matricial, considerando as necessidades*.
Sua proposta parte do pressuposto que existe uma interdependência entre os profissionais da equipe e prioriza a gestão do time referenciado a uma clientela. Uma das funções importantes da coordenação da equipe é justamente cuidar da construção de uma interação positiva entre os profissionais, construindo objetivos e objetos comuns, apesar das diferenças (e não contra as diferenças) (31).
A equipe de apoio matricial é composta por Assistência Social (1), Fisioterapia (2), Psicologia (2), Nutrição (1), Farmácia (1) e Especialidades.
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência, apresentando duas dimensões: suporte assistencial e técnico-pedagógico. A dimensão assistencial é aquela que vai demandar uma ação clínica direta com os usuários e a ação técnica pedagógica vai demandar uma ação de apoio educativo com e para a equipe (31).
Segundo dados de Indicadores de internação por enfermaria relativa a setembro de 2013, do Sistema de Informação Hospitalar-Núcleo Técnico de Informações (NTI)†, a média de permanência incluindo todas as Unidades de Produção de Cuidados, inclusive a Psiquiátrica, foi de 6,68 dias. Cumpre ressaltar, usando dados do mesmo NTI, pacientes saídos de todo Complexo Assistencial da Faculdade de Medicina de Marília, Morbidade > 60 anos, entre 01/09/2012 e 31/08/2013 os seguintes diagnósticos em ordem decrescente de prevalência: Influenza e Pneumonia, doenças cerebrovasculares, doenças do coração, outras doenças bacterianas e
*Faculdade de Medicina de Marilia. Hospital das Clínicas. Unidade São Francisco. Relatório de gestão. Marília; 2010.
†
Fundação Municipal de Ensino Superior de Marilia. Hospital das Clínicas de Marilia. Núcleo Técnico de Informações. Sistema de Informação Hospitalar. Marília: Núcleo Técnico de Informações; 2013.
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Hipertensão Arterial Sistêmica. Estes dados justificam ainda mais a importância da pesquisa em busca de um conhecimento maior do universo do paciente a fim de um cuidado ampliado.
Cumpre ressaltar que os pacientes clínico-cirúrgicos internados nesta unidade provêm da Unidade de Urgência/ Emergência e Ambulatório Mário Covas (estes internados de forma eletiva), respeitando o grau de complexidade da Unidade. Há um clínico pertencente à Equipe Multidisciplinar que faz a horizontalização das Unidades de Cuidado com responsabilidade principalmente aos pacientes da Clínica Médica, mas que também dão o suporte aos cirúrgicos e, quando necessário, o apoio matricial das especialidades médicas.
Desde o primeiro dia da internação há o acompanhamento de toda a Equipe Multidisciplinar, isto favorecendo uma maior qualidade até o momento da alta hospitalar, onde, na verdade, há a grande responsabilidade da Equipe em garantir a continuidade do cuidado em seus lares e Unidades Primárias.
Consideramos muito importante esta ação, principalmente em se tratando de pacientes idosos, com doença crônica não transmissível e, em algumas situações, dependentes no auxílio às atividades de vida diárias.
Convém ressaltar ainda a presença dos acadêmicos e residentes de medicina e acadêmicos de enfermagem, que fazem o estágio no internato nestas unidades, proporcionando um novo olhar ao ensino e assistência.
Na busca por pacientes, fomos auxiliados pela enfermeira gerente que nos avisava da presença dos mesmos nas Unidades de Cuidado e, quando da minha apresentação, sempre como médico pesquisador e não como gestor local. A equipe foi informada sobre a pesquisa, seus objetivos e o que poderia beneficiar para uma melhora futura do cuidado, além do local adequado para a entrevista, reservado, silencioso dentro da Unidade de Cuidado.
3.7 Análise dos dados
Os depoimentos foram analisados individualmente, extraindo as unidades de significado, que emergiram da própria descrição e dos objetivos do estudo. Estas unidades de significado foram identificadas a partir das falas individuais dos sujeitos. Após a obtenção das unidades de significado analisou-se cada situação, os conteúdos latentes e manifestos, com elucidação e
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reflexão global do depoimento e do local onde se encontravam os significados. Analisada cada situação, agruparam-se as unidades de significado que possuíam um tema comum, conforme a similaridade do conteúdo.
Os conteúdos expressos pelos entrevistados foram avaliados metodologicamente, utilizando-se a análise de conteúdo temática categorial proposta por Bardin (32). Segundo essa autora, a categorização é uma operação de classificação de elementos constitutivos de um conjunto por diferenciação e, seguidamente, por reagrupamento segundo o gênero (analogia), com os critérios previamente definidos. As categorias são rubricas ou classes, as quais reúnem um grupo de elementos (unidades de registro, no caso da análise de conteúdo) sob um título genérico, agrupamento esse efetuado em razão das características comuns destes elementos.
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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Caracterização dos sujeitos
Os oito sujeitos que compuseram a presente pesquisa se caracterizaram por estar na faixa etária entre 60 e 80 anos, com média de idade de 71 anos, 50% deles do sexo masculino e 50%feminino. No período de 2001 a 2011, o crescimento do número de idosos de 60 anos ou mais foi marcante: passou de 15,5 milhões de pessoas para 23,5 milhões de pessoas, significando um aumento na participação relativa deste grupo na estrutura populacional de 9,0% para 12,1% no período(3).
A maioria cursou o primeiro grau incompleto (75%), sendo que dois apontaram serem analfabetas. Uma das características significativas da população idosa é apresentar 3,9 anos de estudo em média, sendo que 32% têm menos de um ano de estudo (3), verificados em nossa pesquisa.
Em relação à ocupação, as mulheres apontam desenvolver atividades dentro do lar. Em relação ao sexo masculino, dois deles ainda desenvolvem atividades de trabalho e dois apontaram serem aposentados. Mesmo aposentados, desenvolvem alguma atividade laboral, não estando totalmente parado, o que demonstra a necessidade pela remuneração devido à baixa aposentadoria, inclusive muitos sendo arrimos de família (33).
Em relação ao estado civil, dos quatro sujeitos do sexo masculino, três deles manifestaram estar casados e um deles ser viúvo. Quanto às mulheres, duas eram viúvas e duas divorciadas e, este é um dado importante porque de alguma forma reflete no autocuidado dos sujeitos, pela ausência do apoio de um companheiro.
Um importante aspecto relacionado aos idosos refere-se ao tipo de arranjo domiciliar no qual estão inseridos, pois segundo pesquisa recente, 85,5% dos idosos viviam em arranjos em que havia presença de outra pessoa com quem estabelecesse alguma relação de parentesco, seja cônjuge, filho, outro parente ou agregado (3). Portanto estes dados demonstram importância da inserção da família no cuidado a esta população.
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Chama a atenção às condições de renda dos sujeitos, o que pode indicar os aspectos sociais e econômicos como um fator determinante para o cuidado da doença (Tabela 1). Ainda que insuficiente, percebe-se, que os idosos têm uma situação relativamente melhor do que as crianças, adolescentes e jovens, pois enquanto 53,6% das pessoas de menos de 25 anos de idade estão nos dois primeiros quintos da distribuição de rendimento, no grupo de idosos de 60 anos ou mais de idade, 17,9% encontram-se nesta situação, fruto das políticas sociais e previdenciárias que garantem benefícios mínimos de um salário mínimo para os idosos carentes do País (3).
Tabela 1 - Caracterização de idosos da pesquisa
4.2 Categorias temáticas
A partir da leitura e releitura dos relatos individuais emergiram algumas categorias temáticas, com base nos agrupamentos de conteúdos similares, trazidos pelos pacientes entrevistados.
SUJEITO E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8
Idade 76 a 60 a 80 a 73 a 73 a 72 a 76 a 64 a
Sexo Fem. Fem. Masc. Masc. Masc. Masc. Fem. Fem.
Escolari-dade 1
0
grau Analfabeta 1 0 grau Não
declarado 1
0
grau 10grau Analfabeta 10grau
Profissão Do lar Do lar Pedreiro Aposentado Aposentado Pedreiro Do lar Do lar
Religião Católica Católica Católico Evangélico Católico Católico Evangélica Católica
Estado
civil Viúva Divorciada Casado Casado Viúvo Casado Viúva Divorciada
Renda Um salário mínimo Sem renda própria Dois salários mínimos Um salário mínimo Dois salários Mínimos Um salário mínimo Dois salários mínimos Sem renda própria
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Foram descritos e analisados os temas emergentes e seus respectivos desfechos, revelando as divergências e convergências encontradas. Os pacientes foram identificados com a letra E, seguida de um número (1 a 8), para garantir o caráter confidencial ou segurança do anonimato.
O roteiro utilizado a partir da questão disparadora foi importante auxiliar para percorrer conteúdos relevantes da experiência desses sujeitos, com emergência de temas nomeados:
- Os significados opostos de saúde e doença;
- Os significados associados à descoberta da doença; - Do cuidado ao autocuidado;
- Perspectivas: melhora da saúde e da vida
4.2.1 Tema 1- Os significados opostos de saúde e doença
A maioria dos entrevistados definiu saúde e doença de maneiras opostas, com o significado de saúde como “tudo” e doença como o “fim de tudo”. Condicionaram o significado de saúde à capacidade de produção, ter disposição, ou seja, ter a capacidade de trabalhar ou realizar atividades de lazer, como definem os entrevistados:
“Para mim é tudo, é vida, eu com saúde, eu tenho disposição para tudo, né?(...) Ah, eu fico em casa e faço tudo, eu lavo o quintal, eu bordo muito para fora, porque eu bordo e faço trabalho artesanal (...). Eu bordo e vendo, eu preencho todo o meu tempo(...)” (E1).
“(...) É tudo né, é tudo, porque sem saúde a gente não pode fazer nada igual não pode trabalhar, fica uma pessoa impossibilitada de tudo, porque o que adianta dinheiro sem saúde (...)” (E8).
As duas falas anteriores justificam uma das maiores preocupações dos idosos que é a perda da autonomia, pois, para essa população, saúde está relacionada diretamente com independência, capacidade de fazer as coisas, trabalhar, ir e vir, mesmo portando algumas doenças crônicas e, com isso, as dificuldades serão menores (34).
O que está em jogo na velhice é a autonomia, ou seja, a capacidade de determinar e executar seus próprios desígnios, pois, qualquer pessoa que chegue aos oitenta anos capaz de gerir sua própria vida e determinar quando, onde e como se darão suas atividades de lazer,
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convívio social e trabalho, certamente será considerada uma pessoa saudável, pouco importando esta ser hipertensa, diabética ou cardíaca (35).
“(...) Porque a pessoa que não tem saúde, não tem disposição, não é certo”? Porque isso daí, na vida, nunca me faltou, eu sempre tive disposto a trabalhar a vida inteira e, de fato, eu trabalhei demais, a minha vida foi trabalhar a vida inteira” (E3).
O ser humano cresce preparando-se para o trabalho e necessita dele, não só por uma questão de sustentabilidade, como de crescimento pessoal. Para o homem, o trabalho representa a própria vida, ainda mais em uma sociedade capitalista em que o homem sem trabalho é considerado improdutivo, sendo excluído socialmente (36). O controle da sociedade sobre os indivíduos não se opera simplesmente pela consciência ou pela ideologia, mas começa no corpo, com o corpo (37). Segundo Marx (38), quanto mais o trabalhador se apodera do trabalho mais se priva dos meios de existência, torna-se escravo do objeto do trabalho como único meio de subsistência e objetivo de vida. Isto pode explicar porque a doença gera na pessoa um sentimento de fraqueza, inutilidade quando esta o impede de realizar uma atividade e receber por ela.
Como afirma Mendes et al. (39), a aposentadoria é o momento onde o indivíduo se distancia da vida produtiva, ocorrendo uma descontinuidade, uma ruptura com o passado e o mesmo deve ajustar-se a uma nova condição que lhe traz certas vantagens, como o descanso, o lazer, mas também graves desvantagens como desvalorização, desqualificação e diminuição da renda.
Apesar do envelhecimento populacional se constituir numa das maiores conquistas do presente século dado o aumento da expectativa de vida da população em geral, as sociedades não tem conseguido acompanhar estas mudanças demográficas. Veloz et al. (40), apontam que as sociedades continuam atribuindo valor à competitividade, a capacidade para o trabalho, à independência e a autonomia funcional, fato que diminui com a idade e com as perdas sociais, econômicas e afetivas próprias da velhice, conforme relatado pelos sujeitos.
Para tratar desse aspecto é preciso que o idoso tenha o apoio da família para o sustento, percebendo que ele ainda tem o seu valor e, a partir disto, sentir que tem um papel relevante na sociedade, fazendo o que gosta, mantendo sua vida social ativa como a participação em grupos da Terceira Idade para sua ressocialização (41). Estes grupos podem tornar-se um importante suporte para a mudança do atual cenário.
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A avaliação de saúde também foi identificada como ter felicidade, ter amigos, ainda associada à saúde mental, o que mostra de acordo com Capra (42) que a saúde é um estado de equilíbrio entre o ambiente, o modo de vida; é a relação dinâmica entre o humor e as paixões, entre o corpo e a mente.
“(...) É uma felicidade da gente, então sei lá, é bom a gente ter saúde (...). É você ter amizade com todo mundo, você ser uma pessoa que não seja mal para os outros, você ser uma pessoa paciente, eu acho que a minha felicidade é essa(...)” (E2).
(...) Eu tenho que ser saudável precisa ser, não pode ter depressão, não pode ter nervosismo, tem que ser bom com a gente mesmo e com o próximo e, com os irmãos também e tem que tratar todo mundo bem e não tratar ninguém mal, né”? Ser educado com todo mundo, com grande, velhos e crianças e adultos. Eu acredito que é isso aí que seja saúde(...) (E6).
Os relatos acima mostram uma maneira ampliada de contextualizar saúde, saindo do binômio biomédico presente na grande maioria dos relatos. Este binômiose dá principalmente pelo enquadramento da Medicina dentro das Ciências Naturais e, com isso, produzindo e sendo produto da primazia da anatomopatologia na leitura e enunciação dos adoecimentos, em detrimento da justaposição do corpo com as dimensões humanas do emocional, do subjetivo e do interativo (43).
Alguns descrevem a saúde como ausência de dor e de doença:
“Aquilo que a pessoa não está sentindo nada, que não dói em lugar nenhum, não dói a barriga, não dói a cabeça, come bem, faz xixi bem, vai ao banheiro fazer as necessidades bem(...)”(E2).
Saúde: “(...) quando está bom é bom, quando como hoje, não é bom não”(E7).
Doença:“(...) estou com desgaste, com essa pedra no rim, dor de estomago e, isso não é
bom para a saúde não, se não tivesse nada, aí sim a saúde é ótimo, para mim é, agora eu não sei se estou errada ou certa aí eu não sei(...)” (E7).
Os relatos denotam o conceito que a população ainda preserva sobre o significado da doença e que define inclusive seu estado, isto pode levar a compreender e de alguma forma questionar o conhecimento que as pessoas possuem em relação à doença e ao estar doente, assim
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como, a relação que estabelecem com o seu cotidiano, mesmo porque estar doente significa fragilidade, estar impedido de trabalhar, de produzir.
Pode se perceber que as pessoas descrevem sentimentos provocados pela condição de estar doente, que não podem ser identificados no corpo físico, mas que são determinantes na adesão ao tratamento. Associam a doença a perdas, desânimo/ tristeza e invalidez, como referem alguns entrevistados:
“Doença acaba com a gente, acaba com o prazer de viver né, dá desânimo, dá tristeza, dá preocupação de ficar inválida e prejudica os filhos, dar trabalho para os outros, então eu procuro me cuidar(...)” (E1).
(...) A definição que eu dou é que não enxergo quase que nada e, a perna tem má circulação(...) Não adianta a gente querer se irritar e lutar contra a maré, não adianta, porque se o médico já proibiu mexer com tudo, eu tenho que obedecer e, o médico que me operou mesmo do coração disse que não posso pegar mais que cinco quilos, então, o que eu faço? Eu tenho um quintal grande lá e, toda vez de carpi, ao invés de carpi, eu tenho que pagar né?(...) (E3).
Dois entrevistados ainda trazem o evento súbito e inesperado, o aparecimento da doença, relacionando com o fim da vida, como uma forma de obter explicação.
“(...) É aquela que acaba levando, às vezes, a gente vive a vida inteira e não fica doente e, aí, chega no fim, fica doente e, acabou(...)” (E4).
“(...) Eu acho que é uma coisa inesperada é uma coisa que vem de súbito, de repente você está bom, de repente você cai, aí e pronto, e vem a falecer, às vezes, quinem eu estava bom e aconteceu comigo, e estava bom(...) E veio de repente(...)” (E5).
Nos depoimentos, se percebe, conforme Minayo (44) aponta a doença, como sinônimo de infelicidade individual e coletiva, representando o rompimento do homem com seus limites estabelecidos pelas normas e regras da sociedade que de alguma forma exclui, inutiliza. Em relação à saúde como bem-estar e felicidade, é a harmonia e o equilíbrio entre o indivíduo, a sociedade e seu ecossistema.
A doença relatada por alguns entrevistados se aproxima do modelo biomédico, quando associam à dependência de um médico, de um tratamento, de um remédio:
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“(...) mas quando nós temos alguém competente para ajudar em alguma coisa que socorre a gente, é muito bom, muito bom, um remédio, faz uma consulta” (E4).
(...) a doença a gente tem que enfrentar e a única coisa que tem que fazer, eu acho, é procurar um médico por que eu acho que a gente nunca deve se medicar por conta própria (...) eu acho que tem que se passar por um médico para ele avaliar, ver certinhas quantas miligramas é o remédio, como toma quantas vezes toma por dia, né, para poder cuidar da saúde e quem sabe e só pode cuidar da saúde da gente é o médico(...) (E6).
Segundo Andrade (45), a rigorosa divisão entre corpo e mente preconizada pela filosofia de Descartes, levou a medicina a concentrar-se no corpo como uma máquina e a desconsiderar os aspectos psicológicos, sociais e ambientais do processo saúde-doença, reduzindo a possibilidade de compreendê-lo como fenômeno multidimensional, pois revela que a concepção da racionalidade científica privilegia apenas as variáveis biológicas.
Por outro lado, segundo Ballint (46), durante a fase inicial de uma doença crônica, o paciente passa por vários estados até conseguir organizar na sua mente, o que pode estar acontecendo. O doente passa pelo estado de choque e, neste momento de desorganização, o médico constitui geralmente um importante apoio para que o mesmo possa compreender a sua situação e colaborar com o tratamento. Neste contexto, surge a importância da Equipe Multiprofissional, desde o início no diagnóstico e na continuidade do cuidado, independente do nível de atenção à saúde.
4.2.2 Tema 2 - Os significados associados à descoberta da doença
Quando indagados sobre o aparecimento da doença, apontam a descoberta desta e, a partir do momento em que os sintomas foram se agravando, na busca por alívio, encontraram um profissional médico que fez o encaminhamento a exames e confirmou o diagnóstico, dando início ao tratamento. Igualmente, mostram a falta de uma escuta cuidadosa para a prevenção destas doenças, mesmo porque os sujeitos só confirmaram sua doença após esta se instalar e requerer tratamento.
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Olha, já faz uns quatro a cinco anos, agora que se agravou foi desde 2011 que foi feito o exame e, que Graças a Deus, achei um médico que na primeira consulta que ele fez, ele me pediu um checkup da cabeça aos pés (...). Aí, no primeiro exame que ele abriu ele falou: Dona F., nunca nenhum médico disse para a senhora que estava com perda de sódio? Eu falei: não, nunca ninguém me disse. Nunca ninguém me disse nada. Aí, quando foi agora, esses dias eu passei mal, a minha pressão começou a subir, a minha cabeça cada vez pior e, eu pensava e até falava para os meus filhos: O dia que forem descobrir o que eu tenho na cabeça não tem mais cura (...). Foi o que descobriu e, eles falaram: então esta aí a charada. Aí ele foi tirar o sangue, fizeram os exames e já me internaram.(E1).
(...) Foi de repente, aconteceu e, eu falei: eu vou ao médico por que não tem condições de ficar desse jeito né, com aquela tontura, com dor de cabeça, moleza nas pernas e pronto (...). E agora, começou com uma dor aqui e parou aqui. Já está com dez dias e, agora está aí a hérnia também e, agora eu vou tentar fazer uma, tentei fazer agora, mas com a minha pressão arterial estava 24 não deu para fazer. Vou tentar fazer de novo, segunda-feira agora, que vem fazer a cirurgia(...)(E5).
A partir do momento em que o usuário adere ao tratamento por causa dos agravos da doença, ele vai compreendendo o processo da doença e vai identificando os sintomas, o que de alguma forma contribui com a minimização dos agravos. Pelos depoimentos, o médico passa informação e conhecimento para o paciente e ele descreve o processo de acordo com o seu nível de compreensão, aparentemente pode ser um fator favorável para a aceitação da doença e do tratamento.
(...) Eu tenho arritmia do coração e, meu coração é inchado(...)gripe eu não posso ter e, eu tive gripe na semana passada, eu estive hospitalizado por que eu espirrei muito e isso força a parte do abdômen, força muito e me dá desânimo, vontade de deitar e ficar sossegado e, é um problema muito grave. Agora eu não fiz nada, só fiz cateterismo no coração, não mexeu em nada(...)(E4).
(...) Eu tô agora com essa veia aqui que parece que está entupida, né, então eu estou ai para fazer esse exame e diz o médico que falou para mim no Mário Covas que segunda feira eles vão fazer um cateterismo, vai pelo braço e enfia um aparelho aqui e enfia uma agulha, uma mola dentro da veia que está entupida para abrir(...)(E6).
(...) Ele dá na veia esplênica e está com dois centímetros, dilatado, daí eu perguntei para o médico que veio me visitar, ele falou: você viu o exame? (...) ele falou assim que iam cortar aquele pedaço que está ele me explicou que é que
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nem uma camada de ar que está para estourar que está daquele jeito, né, “(...) ele falou assim, que só na hora da cirurgia que vai ver (...)(E8). (Aneurisma)
Estes relatos coincidem com resultado de recente pesquisa realizada por Guedes et al. (47), onde justificam tais respostas devido a esta população conviver a maior parte de suas vidas com um sistema de saúde curativista, tendo como principal foco a cura da doença e, a inversão deste modelo para um que enfoca a promoção de saúde é algo recente, e que sugere as respostas com ênfase em atendimentos e procedimentos.
Nota-se que as respostas deveriam ser mais complexas, pois saúde não se aprimora somente com atenção à doença, mas, sim, responder às necessidades de saúde deveria significar programar ações que incidissem nos determinantes, e não só na doença, que já é o resultado do desgaste expresso no corpo biopsíquico individual (48).
Na busca por compreender o que acontece com a sua saúde os sujeitos buscam associar situações da vida cotidiana que podem dar resposta a sua condição e o aparecimento da doença:
(...) Eu passei muito nervoso, muito e, eu não sei se veio do nervoso o diabetes ou não, tenho muito nervoso com um neto que eu tenho, ele tem problema de drogas e, ele vivia sempre internado na FEBEM (...) porque meus filhos nunca me deram trabalho, então eu me acostumei com aquele impacto, sabe com ele é, não me entrava na minha cabeça que era eu que tinha que passar aperto(...)(E2).
“(...) É eu acho que é algum problema de, às vezes, você trabalha muito, excesso de trabalho (...)” (E5).
Campos e Bataiero (48) citam que os diferentes padrões ou características de saúde-doença que se concretizam no corpo biopsíquico dos indivíduos têm sua gênese nas condições materiais da vida cotidiana, ou seja, nos perfis de reprodução social em que se desenvolvem como seres sociais.
Alguns autores nos seus estudos buscam uma relação entre o estresse da vida diária e as doenças crônicas, especialmente no início da doença e a influência deste nos efeitos em longo prazo(16).
Pitta (49) afirma que embora não sejam consideradas as transposições mecânicas das induções e deduções físico-biológicas para a discussão da participação dos fatores psicossociais
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na produção do adoecer, há evidências, tanto de experiências em animais como em seres humanos, indicando que variações no meio social estão certamente associadas a alterações endócrinas significativas nas pessoas expostas.
Foi possível identificar nos relatos das pessoas entrevistadas alguns hábitos e vícios apontados, por eles, como fatores desencadeantes da doença. Conforme se observa nos seguintes depoimentos:
“(...) às vezes, você não tem e extrapola na comida é uma carne muito salgada, aquela comida salgada né, e isso daí influem muito e eu acho que é (...)” (E5).
“(...) Todos os médicos que eu passo, sempre falam isso, que foi resultado do cigarro, entupimento da veia, coração, da perna, tudo(...)” (E3).
Para Minayo (44), as concepções da origem da doença por causas exógenas estão ligadas a fatores sociais e ao estilo de vida das pessoas, como possíveis fatores de risco para o aparecimento de doenças.
Com esse novo paradigma, busca-se a necessária compreensão do envelhecimento como um processo biológico e não patológico, mas com a necessidade que equipes da rede básica não percam de vista que o estresse de agravos físicos, emocionais e sociais, com o passar do tempo e, consequentemente, com o aumento da idade, representa uma efetiva e progressiva ameaça para a saúde da pessoa idosa (50).
4.2.3 Tema 3 - Do cuidado e o autocuidado
O relato de uma participante desmistifica a ideia de uma população assistida pelo SUS, como sendo eminentemente ignorante pouco participativa ou resistente às prescrições e ao tratamento em saúde. Ao contrário, traz a dificuldade em ser ouvida, ou melhor, vista em suas queixas, com a clara percepção de que havia “algo errado” com relação à conduta que vinha sendo dada diante de seu estado de saúde. Portanto, a dependência de um “bom médico” é apresentada em alguns relatos como estímulo à promoção de um maior autocuidado:
“(...) Cansei de ir no médico, cansei de ir no médico, mas todos me davam antidepressivos, depressão e, aí eles me davam o rivotril e, eu falava: mas não é o rivotril que eu preciso para dormir, eu preciso é descansar a minha cabeça(...)” (E1).
