Marília é referência regional em saúde, possuindo cinco hospitais e uma maternidade, além de inúmeras clínicas. Conta também com 33 Unidades de Saúde da Família (USFs), 12 Unidades Básicas de Saúde (UBSs), uma Policlínica e dois Pronto Atendimento (PAs), incluindo serviços diferenciados como o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), tratamento de obesidade infantil pelo Centro de Atendimento à Obesidade de Marília (CAOIM), 1 Clínica de Fisioterapia, 1 Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), 1 Clínica de Fonoaudiologia, além do atendimento do Programa Municipal de Ações Antitabágicas, que colabora na recuperação de pessoas viciadas (29).
As unidades de saúde, UBS/USF constituem-se, para sua área de abrangência, como maior porta de entrada do Sistema Municipal de Saúde, ficando claramente estabelecido que cada UBS/USF é responsável pelos riscos e agravos à saúde que ocorram em sua área, devendo ser capaz de identificar os problemas de saúde mais relevantes, quais os indivíduos ou grupos mais suscetíveis ao risco de adoecer e/ou morrer, assim como planejar e executar ações mais adequadas para o seu enfrentamento, considerando desde a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção.
Ainda é muito forte a relação de não cooperação entre os serviços de saúde existentes no município, o que colabora sobremaneira para a fragmentação do sistema, com predominância de uma lógica assistencial voltada hegemonicamente para enfrentamento de condições agudas ou crônicas agudizadas. Existe a necessidade de uma completa reorganização para o estabelecimento da coerência entre a situação de saúde encontrada no município e um Sistema Integrado de Saúde. O mesmo, voltado equilibradamente para a atenção às condições agudas e crônicas, ofertando ainda ações desde a promoção e a proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde, o que exige uma lógica cooperativa,
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solidária e integrada entre os pontos sistêmicos de atendimento, ou seja, a conformação de uma Rede de Atenção à Saúde no município.
Os Serviços de Pronto-Atendimento (PA Região Sul e o PA da Região Norte) têm cumprido um papel fundamental no atendimento de casos de urgência primária e secundária, referenciados ou não pelas unidades de saúde bem como referenciados pelo Pronto-Socorro quando identificada classificação de risco não pertinente para atendimento no hospital, proporcionando assim uma resolubilidade intermediária entre a atenção primária e terciária (30).
Quanto ao serviço onde se desenvolveu a pesquisa, trata-se do Hospital das Clínicas III- Unidade São Francisco, que constitui uma das unidades do Complexo Assistencial da Faculdade de Medicina de Marília-Famema. A proposta de incorporação da área física do Hospital São Francisco ao Complexo Assistencial Famema possibilitou: ampliar o acesso aos serviços de saúde para os usuários do SUS; ampliar a oferta de cenários de ensino e pesquisa aos estudantes e profissionais dos cursos de Medicina e Enfermagem da Famema; equacionar demandas reprimidas em cirurgias eletivas de média complexidade; ampliar a oferta de atenção à saúde mental e prestar cuidado integral com foco nas necessidades de saúde. Apresenta capacidade operacional planejada de 80 leitos e operacional de 70 leitos, a Unidade responsabiliza-se pelo desenvolvimento de ações de cuidado individual e coletivo, nas áreas de Atenção à Saúde Mental e Atenção Clínico-Cirúrgica (26).
A Atenção Clínico-Cirúrgica, em regime de internação, dirige-se à média complexidade e curta permanência, para adultos e idosos, integrando-se a esta Linha de Cuidado do Complexo Assistencial Famema com a disponibilização de 52 leitos operacionais a pacientes referenciados das unidades desse complexo. A Atenção em Saúde Mental está compreendida pela Internação Psiquiátrica com 18 leitos operacionais, Ambulatório Especializado de Saúde Mental, Oficina Terapêutica e Centro de Apoio Psicossocial a Usuários de Substancias Psicoativos (CAPS- AD).As atividades na Unidade de Atenção Clínico-Cirúrgica, onde foram aplicadas as entrevistas, são realizadas em conjunto, por toda equipe multidisciplinar, visando atender as necessidades de saúde nas dimensões física, psíquica e social das pessoas, para que tenham uma melhor qualidade de vida. Sempre buscando utilizar os princípios da Política Nacional de Humanização, a equipe tem como proposta um trabalho voltado para consolidação de vínculos e valorização dos diferentes profissionais implicados no processo de produção de saúde. Buscando
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então esta integralidade do cuidado, a Unidade contempla o apoio matricial e a equipe de referência. Os pacientes internados nos 52 leitos, disponibilizados pelas UP I, UP II e UP III são acompanhados por uma equipe de referência composta por Médicos, Enfermeiros e Auxiliares de Enfermagem. Esta equipe é responsável pela atenção integral do paciente, cuidando de todos os aspectos de sua saúde, estabelece o vínculo terapêutico e de integralidade na atenção à saúde, oferecendo um cuidado digno, respeitoso, com qualidade e acolhimento. Elabora projetos terapêuticos singulares e busca o apoio matricial, considerando as necessidades*.
Sua proposta parte do pressuposto que existe uma interdependência entre os profissionais da equipe e prioriza a gestão do time referenciado a uma clientela. Uma das funções importantes da coordenação da equipe é justamente cuidar da construção de uma interação positiva entre os profissionais, construindo objetivos e objetos comuns, apesar das diferenças (e não contra as diferenças) (31).
A equipe de apoio matricial é composta por Assistência Social (1), Fisioterapia (2), Psicologia (2), Nutrição (1), Farmácia (1) e Especialidades.
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência, apresentando duas dimensões: suporte assistencial e técnico-pedagógico. A dimensão assistencial é aquela que vai demandar uma ação clínica direta com os usuários e a ação técnica pedagógica vai demandar uma ação de apoio educativo com e para a equipe (31).
Segundo dados de Indicadores de internação por enfermaria relativa a setembro de 2013, do Sistema de Informação Hospitalar-Núcleo Técnico de Informações (NTI)†, a média de permanência incluindo todas as Unidades de Produção de Cuidados, inclusive a Psiquiátrica, foi de 6,68 dias. Cumpre ressaltar, usando dados do mesmo NTI, pacientes saídos de todo Complexo Assistencial da Faculdade de Medicina de Marília, Morbidade > 60 anos, entre 01/09/2012 e 31/08/2013 os seguintes diagnósticos em ordem decrescente de prevalência: Influenza e Pneumonia, doenças cerebrovasculares, doenças do coração, outras doenças bacterianas e
*Faculdade de Medicina de Marilia. Hospital das Clínicas. Unidade São Francisco. Relatório de gestão. Marília; 2010.
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Fundação Municipal de Ensino Superior de Marilia. Hospital das Clínicas de Marilia. Núcleo Técnico de Informações. Sistema de Informação Hospitalar. Marília: Núcleo Técnico de Informações; 2013.
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Hipertensão Arterial Sistêmica. Estes dados justificam ainda mais a importância da pesquisa em busca de um conhecimento maior do universo do paciente a fim de um cuidado ampliado.
Cumpre ressaltar que os pacientes clínico-cirúrgicos internados nesta unidade provêm da Unidade de Urgência/ Emergência e Ambulatório Mário Covas (estes internados de forma eletiva), respeitando o grau de complexidade da Unidade. Há um clínico pertencente à Equipe Multidisciplinar que faz a horizontalização das Unidades de Cuidado com responsabilidade principalmente aos pacientes da Clínica Médica, mas que também dão o suporte aos cirúrgicos e, quando necessário, o apoio matricial das especialidades médicas.
Desde o primeiro dia da internação há o acompanhamento de toda a Equipe Multidisciplinar, isto favorecendo uma maior qualidade até o momento da alta hospitalar, onde, na verdade, há a grande responsabilidade da Equipe em garantir a continuidade do cuidado em seus lares e Unidades Primárias.
Consideramos muito importante esta ação, principalmente em se tratando de pacientes idosos, com doença crônica não transmissível e, em algumas situações, dependentes no auxílio às atividades de vida diárias.
Convém ressaltar ainda a presença dos acadêmicos e residentes de medicina e acadêmicos de enfermagem, que fazem o estágio no internato nestas unidades, proporcionando um novo olhar ao ensino e assistência.
Na busca por pacientes, fomos auxiliados pela enfermeira gerente que nos avisava da presença dos mesmos nas Unidades de Cuidado e, quando da minha apresentação, sempre como médico pesquisador e não como gestor local. A equipe foi informada sobre a pesquisa, seus objetivos e o que poderia beneficiar para uma melhora futura do cuidado, além do local adequado para a entrevista, reservado, silencioso dentro da Unidade de Cuidado.